ventilacion mecanica prolongada

VENTILACIÓN MECÁNICA

PROLONGADA

Dr. Carlos Avendaño

Residente medicina

Ventilación Mecánica Prolongada

40% pctes ingresado a UCI necesitan VMI.

Extubados 2-4 día.

25% permanecen igual al día 7

7-13% permanecen en VM prolongadaRevista chilena de medicina intensiva. 2010; vol 25(1): 7-14

El síndrome de inmovilizaciónes la principal causa VMP en UCI

Definición en función del ámbito de su utilización

Más de 21 días durante al menos 6h/ día

medicare o medicaid-chest. 2005;128(6):3937.

Más de 72h – 96h.

Crit care med. 2008;36:724---30.

Más de 21 días, más de 4 días si se coloca una TQT.Crit care & shock 2009. Vol 12, no. 4

Retiro exitoso de VMP cuando se alcanza a 7 días con menos de 4 horas de ventilación diaria

Revista chilena de medicina intensiva. 2010; vol 25(1): 7-14


7 o más días y libre de VM cuando permaneció enventilación espontánea más de 48 horas tras laextubación

Med Intensiva. 2012;36(7):488---49

La posibilidad de predecir la duración de VM

podría ser una herramienta de ayuda.

Son pocos los análisis en este tema

limitaciones importantes: estudios retrospectivos,

muestras escasas


En un estudio prospectivo que reclutó 5.915 pacientes,

las principales variables que llevaron a VMP fueron:

Neumonia, SDRA, enfermedades neuromusculares,

TEC y ACV

incidencia 44%

Score APACHE III elevado

Incidencia 25% ( relación lineal de incremento de

VMP con valores hasta 75%

Seneff MG, Zimmerman JE, Knaus WA et al. Predicting the duration of mechanical ventilation.

The importance of disease and patient characteristics. Chest 1996; 110: 469-74

Admisión a UCI : desde otra UCI, hospital o sala 6.1 %

En contraste, salas de cirugía y recuperación se asoció con <

duración de la VM.

PaCO 2, BUN, creatinina, pH arterial, WBC, o la temperatura

del cuerpo 4,8 %

Taquipnea: 3,5 %

Albúmina baja: 2,9%

EPOC o restrictiva: 2,4%

Pafi02: 2%, La duración aumento a medida cuando <=150

Edad avanzada: 1,1%, pero aumento si >85 años

OBJETIVO: modelo de probabilidad VMP con variables

clínicas obtenidas a las 24 h.

DISEÑO: cohorte, observacional, prospectivo, multicéntrico:

13 UCI

VARIABLES DE INTERÉS: APACHE II, SOFA, variables

clínicas y demográficas, motivo de VM, comorbilidad y estado

funcional.

Modelo de riesgo multivariante 3 opciones: 1.- Muerte precoz.

2.- Retirada precoz de la VM.

3.- VMP.

RESULTADOS: 1.661 pacientes.

APACHE II y SOFA fueron > en ventilados ≥ 7 días (p =

0,04 y p = 0,0001 respectivamente).

El fracaso de la ventilación no invasiva (VNI) se asoció a

VMP (p = 0,005)

La exactitud del modelo global fue de: 0,763 (95% IC: 0,729-

0,804) para la muestra de diseño y 0,751 (95% IC: 0,672-

0,816) para la muestra de validación.

CONCLUSIONES: El modelo propuesto podría constituir una herramienta de ayuda

para la toma de decisiones .

Aunque debido a la moderada exactitud del mismo se debe

considerar como una primera aproximación y los resultados deberán

ser corroborados en estudios futuros con muestras más amplias y

criterios de estandarización.

No hay factores predictivos basados en laevidencia que pueden identificar de formafiable los pacientes que requerirán VMP

Traqueostomía

Tubo endotraqueal


Respiratory care • november 2013 vol 58 no 11

1. Agosto del 1952, cuando Bjorn Ibsen, frente a la

epidemia de polio. La TQT disminuye mortalidad 80% a

20%. Ese fue el "certificado de nacimiento" de la UCI.

2. 1970, la TQT disminuye, en comparación con la

intubación. Quedo como una opción medica

3. 1980, refinamiento de la técnica de la TQT: enfoques

percutáneos que actualmente están completamente

aceptados en la comunidad en la UCI.

Intubación:

Instalación fácil y rápida al inicio, bajo costo, y la evitación de

complicaciones quirúrgicas agudas y tardías.

Traqueotomía:

Reducción: daños orolaringeos, sinusitis, resistencia de las vías

respiratorias.

Mejor: higiene oral, comodidad del pacte, comunicación con el

pacte, aspiración de secreciones, cuidado de enfermería, retirada

de VMI

Tragar, competencia glotis, seguridad de reinserción.

Respiratory care • november 2013 vol 58 no 11

Se tiene la tentación de sacar conclusiones sobre las

ventajas de cada procedimiento médico.

COMPLICACIONES TRAQUEOSTOMIA:

Infección y la hemorragia del estoma

estenosis traqueal

la muerte: rotura de la arteria innominada

La evidencia reciente sugiere que la técnica de dilataciónpercutánea es cada vez más la primera opción paratraqueotomía UCI, en comparación con la técnica quirúrgicaabierta

Crit Care. 2006;102

Laryngoscope. 2007;1173:447-454

Cuando la ventilación mecánica es de corta duración,

la intubación se utiliza exclusivamente hasta la

extubación.

VMP, la traqueotomía se hace preferible.

Por lo tanto, 3 preguntas requieren respuestas.

¿Qué tiempo se considera corta duración de intubación?

¿Es posible prever la duración de VM?

¿Qué pruebas médicas tenemos a la mano?

No se alteró la mortalidad (RR 0,79, IC del 95% 0,45 a 1,39, P =

0,42).

Es recomendado hacer traqueostomía (TQT) precozmente parafacilitar el retiro, cuando se piensa que la patología haráexceder el tiempo promedio de VM, que es entre 7 y 14 días

MacIntyre N. Discontinuing Mechanical Ventilatory Support. Chest 2007; 132: 1049-56.

Bigatello L, Stelfox H, Berra L and Gettings E. Outcome of Patients Undergoing Mechanical Ventilation After

Critical Illness. Crit Care Med 2007; 35 (11): 2491-7

Chest / 140 / 6 / december, 2011 1.044 pacientes

RESULTADOS PRIMARIOS: Mortalidad

incidencia NAV a corto plazo (90 días )

RESULTADOS SECUNDARIOS: Mortalidad a largo plazo (1 año)

Duración de la VM

Duración de la sedación

Duración de la estancia en la UCI

Duración de la estancia hospitalaria y complicaciones.

From: The Timing of Tracheotomy in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical VentilationEarly

Tracheotomy in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled

Trials

Chest. 2011;140(6):1456-1465. doi:10.1378/chest.11-2024

Comparison of the short-term mortality between the ET group and the LT group. df = degrees of freedom; ET = early tracheotomy; LT =

late tracheotomy; M-H = Mantel-Haenszel.

Comparison of the incidence of ventilator-associated pneumonia between the ET group and the LT group. See Figure 1 legend for

expansion of abbreviations.



TrialsChest. 2011;140(6):1456-1465. doi:10.1378/chest.11-2024



Trials

Chest. 2011;140(6):1456-1465. doi:10.1378/chest.11-2024

Comparison of the long-term mortality between the ET group and the LT group. See Figure 1 legend for expansion of abbreviations.

Meta-analysis of 5 randomized controlled trials on the impact of early versus late tracheotomy on mortality.

Shan, L. et al. Respir Care 2013;58:1856-1862

la traqueotomía precoz( 3er y 7mo), disminuye la mortalidad,reduce el tiempo de recuperación en UCI y se acorta el tiempo deVMI

26,1% vs 29,8%

Chief Characteristics of Studies Included in the Meta-analysis.


MECHANICAL VENTILATION.


ICU STAY.

HOSPITAL STAY.


VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA.

11,6% vs 11,0%,

CONCLUSIONES:

El gran descubrimiento: traqueotomía temprana tiene una tasa

de mortalidad 12% más bajas que traqueotomía tardía..

Con respecto a la NAVM, ni esta investigación basada en

estudios observacionales ni meta-análisis basados en ECAs

encontró pruebas de que la traqueotomía temprana puede

influir en la tasa de NAVM.

Gracias

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