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Variaciones Eritrocitarias

Dra. Karen Navarrete M.V. Patologa Diagnstica 2010

Eritrocitos

Eritrn: masa de celulas eritroides, incluye eritrocitos circulantes, progenitores y clulas de Mdula Osea (M.O). Gracias a la molcula de hemoglobina, el eritrocito transporta gases. (O2 y CO2). La membrana del eritrocito es fundamental para que este cumpla con su funcin (Deformabilidad). Glicoprotenas de membrana son determinantes antignicos (grupos sanguneos). Eritrocito mamfero es anucleado y biconcavo. Eritocitos de camelidos sudamericanos elipticos. Aves y reptiles tienen eritrocitos nucleados.

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Caninos: Dimetro promedio 7m, de tamao uniforme con zona plida central.

Felinos: Dimetro medio de 5,8 m, moderada variacin en el tamao (anisocitosis) y un centro muy poco plido. En el 1% se encuentran Howell-Jolly (remanentes nucleares)

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Metabolismo EritrocitarioDespus del estado de reticulocito el metabolismo es limitado porque el eritrocito maduro carece de mitocondrias (Metabolismo oxidativo).Ingreso de glucosa es independiente del estmulo de insulina.

Via Glucoltica de Embden-Meyerhof (65%): Genera ATP (esencial para la funcin e integridad de membrana) y NADH (se utiliza en la reduccin de la Metahemoglobina). Enzimas: Piruvato Kinasa (PK) y fosfofructokinasa (PFK). Deficiencias: anemias hemolticas.

Metabolismo Eritrocitario

Via de la Pentosa Fosfato (5%):

La Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (Limitante). Anemi hemoltica, Cuerpos de Heinz. NADPH ppal. Agente reductor, cofactor para glutatin oxidado, el cual neutraliza oxidantes que pueden desnaturalizar la hemoglobina. Permite mantener la Hb a estado reducido (Oxihemoglobina Fe+2). Necesario para el transporte de O2. La def. enz. Prod acumulacin de metahemoglobina (Fe+3), que no puede transportar oxgeno. Cuerpos de heinz, Cianosis.

Va Metahemoglobina Reductasa:

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Metabolismo Eritrocitario

Via de Rapoport-Luebering (30%):

Formacin de 2,3-difosfoglicerato (2.3 DPG), favorece la liberacin del O2 a los tej. por disminucin de la afinidad con la hemoglobina. Dependiendo de la especie es su [ ] y reactividad. Canino, Equino; Porcino > Felino; Bovino.

ALA Sintetasa Ac Succinico + Glicina

FORMACIN DEL GRUPO HEMPorfobilingeno Uroporfibilingenos

Ac. aminolevulnico

HEM Fe+2 Uroporfibilingeno III Protoporfirina III Coproporfibilingeno

Mitocondria

Citoplasma

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FORMACIN DE LA HEMOGLOBINA Hb:

El grupo HEM abandona la mitocondria y se une en el citoplasma a cuatro cadenas de globina. Un par de cadenas alfa y un par no alfa (, , ) El tipo de Hb depende del tipo de cadena de globina (Diferencia en su secuencia aminoacdica).Ej: embrionaria, fetal y adultas. Tienen diferencias por la afinidad del oxgeno. La presencia y nmero de cada Hb es diferente en cada especie.

Via de destruccin Fagoctica (Extravascular) de los eritrocitos

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Va de destruccin Intravascular de eritrocitos

Hematina

Hematina

POLICITEMIA/ERITROCITOSIS Incremento en VGA, concentracin de Hb y/o cuanta total de eritrocitos (CTE)Tipos: - Relativa Deshidratacin (Ej: vmitos, diarrea, desrdenes poliricos). Incremento en CTE debido a que disminuye el volumen plasmtico. Ejercicio, miedo, excitacin (ej. equinos). Incrementa la secrecin de adrenalina, contraccin esplnica y redistribucin transitoria de eritrocitos desde bazo a la circulacin.

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-AbsolutaSecundaria: hipoxia crnica tisular: enfermedadescardacas/pulmonares, alturas sobre 2.500 m.s.n.m. tumor o quistes renales que aumentan la secresin de EPO.

Primaria: policitemia vera (neoplasiamieloproliferativa en los precursores megacariocticos)

IMPLICANCIA CLNICA

-Aumento del pulso y la frecuencia respiratoria:

signos cardiovasculares debido a hiperviscosidad ehipoxia perifrica. -Sincope y letargia: signos neurolgicos debido a baja perfusin cerebral y tendencia a hemorragias.

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RESULTADOS DE LABORATORIO

-Relativa Deshidratacin: albmina.

aumenta protena total y

-Absoluta Secundaria a hipoxia crnica: pO2 arterial Tumores o quistes renales: EPO* Policitemia vera: EPO*Inmunoensayos humanos deben validarse antes de ser utilizados para las mediciones de eritropoyetina canina y felina.

ANEMIA

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Algunas DefinicionesAnemia: disminucin del VGA, Hb y recuento eritrocitario. ndices Hematimtricos de Wintrobe: indicadores hematolgicos cuyo objetivo es la clasificacin morfolgica de las anemias. Reticulocito: precursor inmaduro anucleado que contiene malla reticulada (colorante vital). Se observa como policromtico con colorantes corrientes. Eritrocito Nucleado: precursor inmaduro nucleado que comprende desde Eritroblasto hasta Normo o Rubriblasto ortocromtico (metarubricito).

Algunas DefinicionesPolicromasia: estimacin de la cantidad de eritrocitos policromticos (color) presentes en un frotis sanguneo. Anisocitosis: estimacin de la diferencia de tamao de los eritrocitos presentes en un frotis sanguneo. Poiquilocitosis: estimacin de la diferencia de forma de los eritrocitos presentes en un frotis sanguneo. Howell-Jolly: remanente nuclear que se puede observar en eritropoyesis acelerada dentro del eritrocito. Roulaux: apilamiento en moneda de eritrocitos.

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TIPOS DE ANEMIA

hemorragica

regenerativahemolitica

Anemia no regenerativadesordenes MO primarios desordenes MO secundarios

ANEMIADisminucin en VGA, concentracin de Hb y/o CTE

VGA disminuido

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IMPLICANCIAS CLNICAS

-Oxigenacin tisular

inadecuada

membranas mucosas

plidas debilidad, inapetencia, anorexia

- Mecanismos compensatorios

taquipnea (ejercicio

forzado) taquicardia, pulso alterado

IMPLICANCIAS CLNICAS

-Signos asociados a causas de anemia ictericia sangramientos (petequias,equimosis, melena, hematuria, hematomas) fiebre esplenomegalia

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TIPOS DE ANEMIA

hemorragica

regenerativahemolitica

Anemia no regenerativadesordenes MO primarios desordenes MO secundarios

ANEMIA REGENERATIVA

Se caracteriza por un aumento en el nmero de RETICULOCITOS producidos en la mdula sea

para compensar la anemia.

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SIGNOS DE ANEMIA REGENERATIVALa Reticulocitosis produce: - VCM , CHCM - En frotis con tincin corriente se observa: policromasia anisocitosis

SIGNOS DE ANEMIA REGENERATIVA

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Adicionalmente:

aumento en E. Nucleados basofilia aumento en cuerpos de Howell-Jolly

Efectos secundarios:

leucocitosis, neutrofilia y desviacin a la izquierda trombocitosis

TIPOS DE ANEMIA

hemorragica

regenerativahemolitica

Anemia no regenerativadesordenes MO primarios

desordenes MO secundarios

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ANEMIA HEMORRGICA

Protena Plasmtica Total (protena se pierde con eritrocitos) Plasma claro

ANEMIA HEMORRGICA

-PRDIDA AGUDA DE SANGRE La respuesta de reticulocitos slo es observable en sangre luego de 3-4 dasCausas: Trauma, ciruga Desrdenes de la coagulacin Otros: ulceracin abomasal o

intestinal, infestacin parasitaria aguda, ruptura de hemangiosarcoma esplnico.

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ANEMIA HEMORRGICA

-PRDIDA CRNICA DE SANGRE- Externa: Ulceraciones gastrointestinales y tumores (carcinoma) Parasitismos (internos o externos) En muchos casos se observa regeneracin de la serie roja, pero al ser progresivo, las reservas de fierro decrecen lo que puede llevar a ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FIERRO.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FIERRO

Signos: Normocitosis a microcitosis hipocromasia cuenta de plaquetas reticulocitos pueden disminuir

-Interna: prdida de sangre hacia abdomen o trax.

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ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FIERRO

Aumento plaquetas y eritrocitos hipocrmicos y microcticos

TIPOS DE ANEMIA

hemorragica

regenerativahemolitica

Anemia no regenerativadesordenes MO primarios

desordenes MO secundarios

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ANEMIA HEMOLTICA

Protena plasmtica total dentro del rango o Plasma ictrico o hemolizado Morfologa eritrocitos anormal (Cuerpos de Heinz , parsitos intraeritrocitarios, esferocitos) pueden sugerir una causa hemoltica de la anemia

En anemias regenerativas:: PPT y el color del plasma se pueden utilizar para diferenciar hemlisis y hemorragia

Anemia hemorrgica

Anemia hemoltica

PPT < 6,0 mg/dL PLASMA CLARO

PPT > 6,0 mg/dL Plasma ictrico/hemolizado

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ANEMIA HEMOLTICA Signos clnicos asociados con un incremento en el catabolismo de la hemoglobina: Hemoglobinemia y hemoglobinuria Ictericia

Suero ictrico bilirrubinas >20mol/L

Mucosas ictricas bilirrubinas >50mol/L

ANEMIA HEMOLTICA

La lisis de los eritrocitos ocurre por 2 mecanismos: 1. INTRAVASCULAR 2. EXTRAVASCULAR

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HEMOLISIS INTRAVASCULAR

CAUSAS:-Parsitos/infecciosas: Babesia, Mycoplasma haemofelis, toxinas (Leptospira, Clostridium) -Lesiones vascular endoteliales: hemangiosarcomas, DIC, torsin esplnica. -Dao oxidativo: vegetales (red maple), toxinas y drogas (cebollas, venenos serpientes, azul de metileno, acetaminofeno).

- Otros: intoxicacin con Cu y Zn, deficiencias genticas (pyruvato kinasa/phosphofructokinasa), hipofosfatemia severa

Resultados de laboratorioAdems de VGA, PPT en rango referencial o Plasma ictrico/hemolizado - Parsitos/causas infecciosas: frotis sanguneos, Serologa/PCR -Lesiones vasculares endoteliales: esquistocitos en frotis sanguneos - Dao oxidativo: Cuerpos de Heinz en frotis sanguneos

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Heinz bodies

Schistocyte

HEMOLISIS EXTRAVASCULAR

-Fisiolgica. (envejecimiento) eritrocitos sonremovidos por el sistema monocito-macrfago en el bazo.

-Patologica. (Auto)anticuerpos se producen contraeritrocitos normales y son fagocitados por el bazo. - ANEMIA HEMOLTICA INMUNOMEDIADA

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ANEMIA HEMOLTICA INMUNOMEDIADA

- Idioptica (mecanismo desconocido) - Secundaria a: agentes infecciosos Drogas/insecticidas/vacunas/isoeritrolisis neonatal

CAUSAN LA APARICIN DE ANTGENOS ANORMALES EN LA MEMBRANA DEL ERITROCITO

Resultados de laboratorioAdems de VGA, PPT= en rango de referencia o plasma amarillo Esferocitosis (caninos pierden centro plido) Autoaglutinacin

Autoaglutinacin macroscpica en un portaobjeto

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Esferocitosis Autoaglutinacin

Pruebas adicionales para caracterizar la Anemia Hemoltica Inmunomediada

-COOMBS TEST -PRUEBA DE FAGILIDAD ERITROCITARIA

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Detecta Ac dirigidos a la membrana del eritrocito. Utiliza Antisueros IgG, IgM y C3 los detecta en la membrana.

COOMBS TEST

Falsos +: -infecciones crnicas - parasitarias (haemobartonella) -drogas (trimethoprim-sulfa) Falsos -: en algunos casos de inadecuada produccin de AcEl test es especie-especfico

Prueba de Fragilidad de EritrocitosSangre entera en solucin hipotnica (0,55% NaCl) Normal absorbe agua de la

solucin hipotnica para el equilibrio osmtico y se distiende pero no se hemoliza.

Frgiles (esferocitos y aquellos condeficiencias enzimticas o daados) no pueden soportar la distensin y se hemolizan. Util en especies que no se diferencias los esferocitos.

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TIPOS DE ANEMIAhemorragica

regenerativahemolitica

Anemia no regenerativadesordenes MO primarios desordenes MO secundarios

ANEMIA NO REGENERATIVA

Se caracteriza por la ausencia o reduccin en la respuesta de reticulocitos en un animal anmico. Esto producir: Anemia normoctica-normocrmicaVCM y CHCM dentro de los rangos de referencia Al frotis con tincin corriente: - reduccin o ausencia de policromasia y anisocitosis

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CAUSAS

- Desordenes primarios en MO: Desordenes mielodisplsticos, linfo y mieloproliferativos virus (FeLV/ Parvovirus canino) Drogas: estrgenos, agentes inmunosupresores, antinflamatorios no esteroidales Irradiaciones

- Desordenes secundarios en MO:Enfermedad inflamatoria crnica IRC con baja en la produccin de eritropoyetina

Resultados de Laboratorio

Adems de VGA Signos ausentes/reducidos de regeneracin de eritrocitos (reticulocitos) evaluacin de MO + pruebas especficas. Puede haber tambin leucopenia/ trombocitopenia. laboratorio concordantes con enfermedad primaria (e.g. IRC: urea y creatinina)Desordenes secundarios en MO: resultados de Desordenes primarios en MO diagnstico por

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ANEMIA NO REGENERATIVA SE PUEDE OBSERVAR EN HEMORRAGIA O HEMLISIS SI: - La prdida o destruccin de eritrocitos ha ocurrido dentro de los primeros 4 das - Hemorragia crnica ha conducido a anemia por deficiencia de fierro - Animales con baja respuesta de reticulocitos: bovinos, y especialmente equinos. nico signo que est ocurriendo respuesta es un pequeo incremento en el VCM.

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS BASADOS EN LOS INDICES HEMATIMTRICOS DE WINTROBE

- Macrocitica-hipocromica (regenerativa)FeLV, deficiencia de Vit B12 y cido flico, quimioterapia (metotrexato)

- Normocitica-normocromica (no regenerativa) - Microcitica-hipocromica o normocromica (deficiencia de fierro)

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Aproximacin diagnstica a las anemias

Las siguientes preguntas deben ser respondidas: 1. Regenerativa o no-regenerativa?

2. Si es regenerativa: hemolitica o hemorrgica?3. Si es no-regenerativa: primaria o secundaria a un desorden medular?

Respuesta Medular a la AnemiaVGA 45% 30% 6 x 106 N eritrocitos 4 x 106 2 x 106 N reticulocitos Valor absoluto 60.000 60.000 60.000 15%

% reticulocitos

1,0 %

1,5 %

3,0 %

Willard, 1994

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ndice de Produccin de Reticulocitos IPRCORRECCIN POR GRADO DE LA ANEMIA a.- Reticulocitos % x VGA paciente/ VGA promedio especie b.- Reticulocitos % x Hemoglobina paciente/ Hb promedio especie EJEMPLO Caso =

VGA 15; Reticulocitos 15%

1.- Correccin por grado Anemia 15 X 15/ 45 = 5%

Estimacin de la Produccin de ReticulocitosCORRECIN POR LIBERACION ANTICIPADA DE RETICULOCITOS

VGA 45 Factor correccin 1.0 (Tiempo maduracin/das)

35 1.5

25 2.0

15 2.5

EJEMPLO Caso = VGA 15; Reticulocitos 15% 2.- Correccin por liberacin anticipada (II) 5% / 2.5 = 2

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Morfologa de las AnemiasMETA RETICULO RUBRICITO CITO ERITRO CITO LEPTO CITO POIKILO CITO MICRO CITO

Normalidad Hemorragia Aguda Hemorragia Crnica No regenerativa Hipo ferremia presente presente

presente presente presente

presente presente presente presente presente presente presente presente presente Presente presente presente presente

Kaneko, 1980

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