URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS EN PEDIATRIAEN PEDIATRIA

Dra. Silvia Sarabia

Centro Salud Fuente San Luis

I. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA.

II. MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE.

III. ALTERACIONES FUNCIONALES.

IV. TRAUMATISMOS Y HERIDAS.

V. OTROS.

I. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

a) RECIÉN NACIDO:

1) Valoración de antecedentes familiares y personales: detección de retinopatía en menores de 35 semanas o 1500 gr de peso.

2) Inspección de los ojos: Tamaño ocular, asimetrías tanto del globo ocular como de la córnea.

3) Fulgor pupilar: Lo normal es el reflejo rojo.4) Reflejos que indican funcionalismo visual:

• reflejo fotomotor: cierre de la pupila con la luz directa.

• cierre palpebral a la luz.

b) LACTANTE:1) Anamnesis.

2) Inspección de los ojos.

3) Presencia o no de epífora, (lagrimeo, secreción).

4) Fulgor pupilar.

5) Exploración de seguimiento con la mirada.

6) Funcionalidad: reflejo fotomotor, cierre palpebral, de huida…

7) Motilidad ocular: nistagmus, opsoclonias.

8) Prueba de Hirschberg: lactante de más de 6 m.

9) Cover Test: Descarta estrabismo. Difícil realización por no colaboración.

10) Tapar ambos ojos alternativamente, cuando existe un problema de refracción o falta de visión: el niño llora o cambia de actitud cuando se tapa el ojo sano.

c) NIÑOS:1. Anamnesis: Preguntar a los padres sobre sospecha

de problemas visuales.

2. Inspección de los ojos.

3. Cover Test.

4. Prueba de Hirschberg.

5. Optotipos de E de Snellen o el alfabético o de Pigasssu.

TÉCNICAS DE VALORACIÓN OFTALMOLÓGICA

• Fulgor pupilar.

• Prueba de Hirschberg (reflejo corneal a la luz).

• Cover Test (Prueba del ojo cubierto-descubierto).

• Prueba de tapar el ojo alternativamente.

• Optotipos.

INDICADORES DE RIESGO DE PATOLOGÍA VISUAL

• Prematuridad: descartar retinopatía.• Administración prolongada de oxigeno en etapas

neonatales.• Enfermedad hemorrágica neonatal.• Antecedentes de infección intrauterina.• Malformaciones o alteraciones importantes del SNC.• Familiar de primer grado con trastorno ocular hereditario • Enfermedades metabólicas y endocrinas.• Cromosomopatías.• Osteopatías y sdr. polimalformativos.• Enfermedades hematológicas.• Traumatismos.

II. MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE

a) RECIEN NACIDO.1. Leucocoria: Pupila blanca o reflejo blanco

pupilar. Causas:

– Retinoblastoma.– Vítreo primario hiperplásico persistente: producido

por la regresión incompleta del árbol vascular fetal.– Retinopatía del prematuro.– Catarata congénita.– Otras: Toxocariasis, Enfermedad de Norrie,

Incontinentia Pigmenti.

2. Microftalmía: 40% suelen tener otro tipo de malformaciones.

3. Ptosis palpebral: relacionada con afectación secundaria a un traumatismo obstétrico del tercer par craneal.

4. Dacriocistitis neonatal: Lagrimeo. Obstrucción congénita de la vía lagrimal:

epífora. Tratamiento: Masajes de la fosa lacrimal.

Antibioterapia tópica. Resolución espontánea en los 6-12 meses. Más de 12 meses oftalmólogo para sondaje

5. Glaucoma congénito: lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo.

Remitir de urgencia al oltalmólogo.

6. Ojo rojo: oftalmía del RN. Conjuntivitis aguda durante el primer mes de vida.

Hiperemia conjuntival bulbar, exudación e inflamación palpebral.

Conjuntivitis químicas.Conjuntivitis bacterianas.Conjuntivitis víricas.

Conjuntivitis químicas: Primeras 24 horas, se resuelve en pocos días sin tratamiento.

Tratamiento: lavar los ojos con suero fisiológico. Si edema conjuntival: añadir colirio corticoide.

Conjuntivitis bacterianas:• Gonococcicas: Si se sospecha se deben

remitir urgentemente al hospital.• No gonococcicas: Staphylococus aureus,

S. epidermidis, estreptococo y hemophylus influenza. Requiere tratamiento oral con Amox-Clavulánico oral.

• Por clamidias: inflamación leve con intenso edema y tumefacción palpebral. Se puede acompañar de neumonitis de mal pronóstico.

Conjuntivitis herpética: virus herpes simple tipo 2. Comienza en las dos primeras semanas después del parto. Exudación serosa con inyección conjuntival y vesículas palpebrales.

Tratamiento: aciclovir al 3% cada dos horas durante los tres primeros días.

b) LACTANTE Y NIÑO. 1. Ojo rojo: causa más frecuente de

urgencia oftalmológica. • Equimosis: color rojo intenso,

homogéneo con límites claros entre la sangre y la conjuntiva sana. Causas: traumatismos, conjuntivitis víricas, tos.

• Hiperemia: vasodilatación de los vasos conjuntivales.

• Conjuntivitis bacteriana: Secreción mucopurulenta que pega las

pestañas.El tratamiento consiste en antibióticos

tópicos cada dos tres horas durante el día y pomada por la noche durante 5-7 días y hasta 72 horas después de desaparecer la clínica.

• Conjuntivitis alérgica: Intenso picor ocular, lagrimeo, edema de la

conjuntiva bulbar e hipertrofia papilar.Tratamiento: eliminar el alergeno.

Casos leves: compresa de agua fría. Moderados antihistamínicos tópicos (1-2

gotas cada doce horas). Casos severos se pueden utilizar colirio

corticoideo suave (fluorometolona).

NO OCLUIR NUNCA UN OJO QUE PRESENTE

SECRECIÓN PUES PUEDE CONSTITUIR UN CALDO DE

CULTIVO

2. OTRAS INFLAMACIONES

• Blefaritis:

Seborreica: higiene palpebral con un champú suave y un bastoncillo dos veces al dia.

Estafilococcica: gentamicina o eritromicina en forma de pomada en borde palpebral.

•Orzuelo: calor local y antibiótico tópico. Su cronificación chalacion. Debe ser extirpado quirurgicamente

• Celulitis preseptal: Edema palpebral y febrícula.

Diferenciar de la celulitis orbitaria siempre que se acompañe de proptosis, restricción de los movimientos oculares, disminución de la sensibilidad, descenso de la visión y dolor al mover los ojos.

III. ALTERACIONES FUNCIONALES• Estrabismo: NO ES UNA URGÉNCIA

OFTALMOLÓGICA, PERO SI CAUSA FRECUENTE DE CONSULTA.

Estrabismo concomitante: Ejes oculares no paralelos. Desviación constante en todas las posiciones. Evaluación por oftalmólogo si persiste más de 12 semanas.

Estrabismo incomitante: La desviación aumenta en alguna posición de la mirada. Descartar patológia neurológica urgente (pares craneales III,IV,VI alteración del tronco encefálico o miopatías).

• Falsos estrabismos: procesos que simulan un estrabismo: epicantus pronunciado y un hiperterolismo.

• Pérdida aguda de la vista: Remitir siempre al oftalmólogo con carácter de urgencia (tumores, desprendimiento de retina secundarios a traumatismos o a trastornos de la coagulación)…

• Diplopia: traumáticas, tumores, infecciones.Siempre se debe realizar examen neurológico.Remitir rápidamente al oftalmólogo.

IV. TRAUMATISMOS, HERIDAS QUEMADURAS

Segunda causa que requiere atención oftalmológica urgente en pediatría.

• Más frecuenten en varones.• Se asocian actividades como juegos, ocio y accidentes

domésticos.• Especialmente frecuentes las lesiones causadas por

pelotas, tirachinas, palos, petardos etc.• En niños especial relevancia por su potecial

ambliogénico, contra más pequeño es el niño más rápida y profunda puede ser la ambliopía.

• Ante todo traumatismo o herida siempre se debe explorar en primer lugar la agudeza visual de cada ojo realizando oclusión contralateral.

TRAUMATISMOS 1. TRAUMATISMOS PALPEBRALES:EQUIMOSIS: no son importantes salvo si se asocian a

hemorragia subconjuntival descartar fractura del suelo o techo orbitario.

LACERACIONES PALPEBRALES:

i. Sin afectación del borde libre: comprobar integridad del globo ocular y enviar al oftalmólogo para sutura, se puede aplicar previamente povidona yodada.

ii. Con afectación del borde libre: alinear los bordes palpebrales y enviar al oftalmólogo para sutura.

2. TRAUMATISMOS CON AFECTACIÓN DE CONJUNTIVA:

LACERACIÓN CONJUNTIVAL: descartar hemorragia retiniana: explorar fondo de ojo. Tratar con ungüento antibiótico tres veces al día y oclusión opcional compresiva las primeras 24 horas.

HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL: descartar rotura del globo ocular, hay que explicar al paciente que tardará unas dos semanas en reabsorberse.

3. TRAUMATISMOS CON AFECTACIÓN CORNEAL.

ABRASIÓN CORNEAL: Dolor, lagrimeo, fotofobia blefaroespasmo, sensación de cuerpo extraño.Tratamiento: oclusión y ungüento antibiótico, los corticoides se utilizan en un primer momento para bajar la inflamación y más tardíamente para regular el proceso cicatricial. CUERPO EXTRAÑO CORNEAL: Sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, antecedente de traumatismo.Tratamiento: lavar con suero fisiológico, hay que revertir el párpado superior para descartar cuerpo extraño en el fondo de saco.Debe hacerlo el oftalmólogo con sedación y eliminación bajo microscopio en quirófano.Tras la extracción se debe aplicar un ungüento antibiótico tres veces al día durante unos días.

4. HIPEMA TRAUMÁTICO: acumulo de sangre en la cámara anterior que en la mayor parte de los casos proviene del iris o de la parte anterior del cuerpo ciliar.

Ante todo hipema debemos descartar en primer lugar rotura o perforación ocular.

Todo niño con un hipema debe ser enviado al hospital para su ingreso.

5. FRACTURA ORBITARIA:Fracturas directas: Se palpa un escalón en el reborde

orbitario. Ha de haber un traumatismo importante.

Fracturas indirectas por estallamiento: Suelen ser producidas por pequeñas pelotas, balines etc.Sospechar cuando se observa dificultad en la mirada vertical y enoftalmos. Verificar la conservación de la sensiblidad de la mejilla y del labio superior del paciente para descartar lesiones del nervio infraorbitario.

Tratamiento: antibióticos orales, descongestivos nasales, aplicación de hielo y esteroides orales.

• Requieren tratamiento quirúrgico.

ENVIAR AL OFTALMÓLOGO

HERIDASHERIDAS EN PÁRPADO:Requieren exploración oftalmológica y profilaxis

antitetánica.Traumatismos penetrantes:Signos clínicos a tener en cuenta: Hipema, hemorragia

subconjuntival, limitación de la motilidad ocular con dolor al mirar en la posición de la ruptura, salida del contenido ocular.

Enviar al oftalmólogo urgentemente.• No usar pomadas, ni fluoresceína, ni tratamiento

tópico en gotas.• Tapar el ojo sin presionar solo para protegerlo.• Cobertura antibiótica.• Valorar estado vacunación antitetánica.

QUEMADURAS

Por exposición a álcalis (cementos, plásticos) ácidos, solventes, pegamentos, detergentes.

El tratamiento debe ser realizado inmediatamente:• Irrigación copiosa con solución Ringer Lactato al menos

durante 30 minutos teniendo en cuenta exponer el fórnix conjuntival tirando del párpado superior y evertiendo el párpado inferior.

• Colirio ciclopléjico: una gota cada 6-8 horas.• Antibiótico tópico: tobramicina colirio o pomada (4-6 h).• Oclusión compresiva de 24 horas.

REMITIR URGENTEMENTE AL OFTALMÓLOGO.

V. OTROS i. SÍNDROME DEL BEBÉ SACUDIDO

Secundario a sacudidas violentas que producen fuerzas de aceleración-desaceleración que pueden causar hemorragias oculares e intracraneales en niños de hasta tres años de edad.

Las más frecuentes son hemorragias pre e intrarretinianas.

• Ante la sospecha de un maltrato o de un accidente de tráfico, la valoración se debe hacer siempre por un oftalmólogo.

ii. CELULITIS ORBITARIA

Ojo rojo, visión borrosa, cefalea y diplopía.

Signos críticos: Edema palpebral, eritema, aumento de la temperatura, hipersensiblidad, quemosis e inyección conjuntival.

• Si el niño es menor de 13 años se debe hospitalizar para dar tratamiento por vía intravenosa.

• En niños mayores y según el estado general se puede dar antioterapia oral con amoxicilina-clavulánico o cefuroxima acetilo.

iii. DACRIOCISTITIS:Síntomas: dolor y zona de inflamación localizada sobre el párpado inferior.Tratamiento ambulatorio: Antibióticos orales y calor seco.

iv. DACRIOADENITIS: La afectación de la glándula lacrimal.A niños y adolescentes.Síntomas: Dolor, fiebre, adenopatía preauricular y tumoración inflamatoria unilateral en el párpado superior.Tratamiento: Ambulatorio con antibioterapia oral.

CONCLUSIONES LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS PEDIÁTRICAS SON: OJO ROJO, TRAUMATISMOS Y CUERPOS EXTRAÑOS.

NUNCA SE DEBE OCLUIR UN OJO QUE PRESENTE SECRECIÓN.

ENVIAR AL OFTALMÓLOGO:

• PÉRDIDAS AGUDAS DE VISIÓN.

• DIPLOPIA.

• HIPEMA

• QUEMADURAS, FRACTURAS Y TRAUMATISMOS OCULARES..