UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE

MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

ENFERMERIA EN EL PROCESO REPRODUCTIVO

TEMA: CHOQUE HIPOVOLEMICO

INTRODUCCIÓN.

“Un rudo desquiciamiento de la maquinaria de la vida”

Sammuel D. Gross 1870.

El término hipovolemia significa disminución del volumen, en este caso,

sanguíneo. La hemorragia es la causa más común por la que un individuo

puede caer en hipovolemia y luego en choque, ya que disminuye la

presión arterial media de llenado del corazón por una disminución del

retorno venoso. El choque hipovolémico, a menudo llamado shock

hemorrágico, es un síndrome complejo que se desarrolla cuando el

volumen sanguíneo circulante baja a tal punto que el corazón se vuelve

incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Es un estado clínico en el

cual la cantidad de sangre que llega a las células es insuficiente para que

estas puedan realizar sus funciones. Este tipo de shock puede hacer que

muchos órganos dejen de funcionar, por lo tanto, el choque hipovolémico

es una emergencia médica.

Desde tiempos muy remotos ya los primeros médicos se preocupaban por

la reacción que observaban ante la pérdida masiva de sangre, la alteración

nerviosa que esto causaba y la perfusión inadecuada que impactaba en los

tejidos de sus pacientes. Ya en el siglo XVIII, época enmarcada por la gran

Revolución Industrial en Inglaterra, el área médica en su esfuerzo

evolucionista y en su afán de descubrir y atribuir los factores que

determinaban el desencadenamiento de cada patología, tomaban

encuentra desde un punto crítico y de acuerdo a sus recursos físicos,

experimentales y científicos la manera de determinar aquellas

características definitorias que permitieran explicar la manifestación de

cada enfermedad en el Cuerpo Humano.

En este caso y haciendo referencia al tema de la presente investigación ya

Sammuel D. Gross en 1870 mencionaba que, el Shock Hipovolemico era

“un rudo desquiciamiento de la maquinaria de la vida” ya que de acuerdo a

sus observaciones en pacientes se daba cuenta el impacto que se tenía a

nivel orgánico de acuerdo al desencadenamiento de esta reacción

corporal. No obstante, y a partir de estos argumentos no tardo

GerogeCrile en el año de 1888 determinar los posibles signos de alarma

que tenia este estado en el cuerpo: “la piel está sudorosa, fría y pálida; el

pulso es débil con frecuencia alta; los ojos están hundidos, aunque con

pupilas dilatadas.

Retomando estos aspecto es por ello que a través de la presente

investigación se da a conocer el panorama actual a través de la

información que se ofrece con una estructura por apartados donde se

podrá encontrar los tópicos relacionados con este como su definición, su

cuadro clínico signos y síntomas, diagnóstico médico, tratamiento

farmacológico por mencionar algunos. En el último apartado se ofrece al

profesional de Enfermería intervenciones reales y potenciales sobre el

actuar en la manifestación de este cuadro.

Siendo una investigación de aspectos multidisciplinarios de diversas

áreas espero tenga utilidad para el personal que por el sea revisado.

DEFINICIÓN Shock: es un estado de perfusión sanguínea insuficiente de los órganos vitales con desequilibrio conectivo entre la oferta y la demanda de oxigeno. El Shock hipovolémico, a menudo llamado shock hemorrágico, es un

síndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguíneo

circulante baja a tal punto que el corazón se vuelve incapaz de bombear

suficiente sangre al cuerpo. Es un estado clínico en el cual la cantidad de

sangre que llega a las células es insuficiente para que estas puedan

realizar sus funciones. Este tipo de shock puede hacer que muchos

órganos dejen de funcionar, por lo tanto, el choque hipovolémico es una

emergencia médica.

El término hipovolemia significa disminución del volumen, en este caso,

sanguíneo. La hemorragia es la causa más común por la que un individuo

puede caer en hipovolemia y luego en choque, ya que disminuye la

presión arterial media de llenado del corazón por una disminución del

retorno venoso. Debido a esto, el gasto cardiaco, es decir, la cantidad de

sangre que sale del corazón por cada minuto, cae por debajo de los

niveles normales. Es de notarse que la hemorragia puede producir todos

los grados del choque desde la disminución mínima del gasto cardiaco

hasta la supresión casi completa del mismo.

Clasificación Por hemorragias • Internas: Traumáticas, rotura de vasos o vísceras macizas, complicaciones del embarazo (Ectópico), alteraciones de la coagulación • Externas: Pulmonares, gastrointestinales (úlceras, várices), traumatológicas, renal (infecciones, tumores) Por depleción de fluidos • Pérdidas externas: Vómitos, diarreas, cutáneas por quemaduras, poliurias (diuréticos, Diabetes) • Pérdidas internas: Pancreatitis, oclusión intestinal,

Dependiendo del volumen perdido se pueden clasificar en: • Shock compensado: Los reflejos simpáticos, locales y otros factores son suficientes para prevenir el deteriodo adicional de la circulación. • Shock Progresivo: en este los mecanismo y reflejos que deberían detener el shock terminan empeorándolo debido a que con el tiempo dejan de ser efectivos o deterioran los órganos como el corazón y el hígado. • Shock Irreversible: Es cuando la transfusión de sangre o cualquier otro tratamiento es insuficiente y el paciente muere.

Grados de hipovolemia Usualmente se establecen tres categorías o grados de hipovolemia: Hipovolemia leve (grado I): Corresponde a una pérdida menor de 20% del volumen circulatorio; los fenómenos compensatorios mantienen la PA, pero hay hipotensión postural. La hipoperfusión afecta sólo a ciertos órganos que la toleran bien, como piel, grasa, músculo esquelético y huesos. Hipovolemia moderada (grado II): Corresponde a una pérdida de 20-40% del volumen circulatorio. Se afectan órganos que toleran mal la hipoperfusión: hígado, páncreas, bazo, riñones. Aparece la sed como manifestación clínica; puede haber hipotensión en la posición de decúbito dorsal; la hipotensión postural es manifiesta, y hay oliguria y taquicardia leve o moderada. Hipovolemia severa (grado III): El déficit del volumen circulatorio es 40%, las manifestaciones de shock son claras y hay hipoperfusión del corazón y del cerebro. Se observan hipotensión, marcada taquicardia, alteraciones mentales, respiración profunda y rápida, oliguria franca y acidosis metabólica. Si el estado de franco colapso cardiovascular no es atendido, el cuadro evoluciona hacia la muerte.

ETIOLOGIA. El choque hipovolémico es consecuencia de pérdidas de líquidos internos o externos por la disminución de la masa de hematíes y de plasma sanguíneo por hemorragia o por la pérdida de volumen plasmático como consecuencia del secuestro de líquido en el espacio extravascular o de pérdidas digestivas, urinarias o pérdidas insensibles. Las pérdidas internas pueden deberse a una desviación al tercer espacio, escape de líquidos de los capilares del intestino hacia la luz intestinal, hemorragia interna y deterioro del retorno venoso por obstrucción de la vena cava. Dos causas comunes de la rápida pérdida de sangre interna son las lesiones de órganos sólidos y rotura de un aneurismaaórtico abdominal. Un choque hipovolémico significativo puede ser el resultado

de pérdida de fluidos, diferentes a la sangre. Dos ejemplos son la gastroenteritis y las quemaduras extensas. Las pérdidas externas de líquidos se refieren al escape de líquidos, plasma o líquidos del cuerpo, por hemorragia debido a heridas externas. La cantidad de sangre circulante en el cuerpo puede disminuir cuando se pierde demasiada cantidad de otros líquidos corporales, como en las quemaduras, diarrea y vómitos.

Las pérdidas agudas de sangre externa secundaria a trauma penetrante y trastornos de sangrado gastrointestinal graves son las dos causas más comunes de choque hemorrágico. El choque hemorrágico también puede resultar de gran pérdida interna súbita de sangre en las cavidades torácica y abdominal

Choque por pérdida de plasma La pérdida de plasma del sistema circulatorio puede ser tan intensa como para reducir el volumen total de la sangre causando de este modo, un choque hipovolémico típico. Se puede producir una pérdida intensa de plasma sanguíneo por estas tres condiciones: Obstrucción intestinal. La distensión del intestino origina la salida de líquido desde los capilares intestinales hacia las paredes y la luz. Esto origina un aumento de la presión capilar y el líquido contiene una gran cantidad de proteínas plasmáticas, por lo que se disminuye el volumen plasmático. Heridas o quemaduras. Las personas que han sufrido quemaduras u otros procesos que dejan desnuda la piel, pierde tanto plasma a través de las zonas expuestas que el volumen plasmático cae considerablemente. En esta condición la viscosidad de la sangre se incrementa haciendo más lenta la circulación. Deshidratación. La pérdida de líquido en todos los compartimentos vitales del organismo puede disminuir el volumen de la sangre y causar choque de manera muy parecida al causado por una hemorragia. Entre las causas se encuentran la sudoración, diarrea, vómito, pérdida de líquido por riñones nefróticos, ingreso inadecuado de líquidos y electrolitos,

destrucción de las cortezas suprarrenales, con las consiguiente insuficiencia renal para reabsorber el sodio, cloruros y agua. Choque por traumatismos Los traumatismos también pueden ser causa de choque. Aunque muchas veces la pérdida de sangre es derivada de la hemorragia, también puede ocurrir sin pérdida de sangre. La contusión del cuerpo puede lesionar los capilares hasta el grado de permitir una pérdida excesiva de plasma hacia los tejidos promoviendo una disminución del volumen plasmático. Este tipo de choque por traumatismo también puede incluir un cierto grado de choque neurogénico causado por el dolor, que es así mismo, un factor agravante de este tipo de choque al inhibir el centro vasomotor, con lo que se eleva la capacidad vascular y disminuye el retorno venoso Choque hipovolémico hemorrágico

a) Internas: Rotura de vasos: aorta, etc. Rotura de viseras: bazo, hígado, etc Traumatismos Alteraciones de la coagulación: – Congénitas. – Adquiridas

b) Externas:

Pulmonar: infecciones, tumores, etc Gastrointestinal: – Sangrado tubo digestivo alto y bajo, tumores, divertículos, pólipos,

etc. Renal: infecciones, tumores Traumatologías.

Choque hipovolémico no hemorrágico

a) Plasma Quemados Distribuciones a tercer espacio: – Obstrucción intestinal

– Pancreatitis aguda

b) Líquidos, electrolitos Renal: – Diuréticos, diuresis osmótica – Diabetes Mellituse insípida.

Gastrointestinal: – Vómitos, diarrea.

FISIOPATOLOGIA. La inadecuada perfusión ocasiona la falta de productos esenciales a nivel celular y el sustrato más crítico es el Oxígeno, porque los tejidos no tienen reserva de O2. La consecuencia es la isquemia tisular y orgánica La perdida de volumen puede deberse a varias causas. La más frecuentes son la hemorragia digestiva alta, la hemorragia traumática por lesión de grandes vasos o bien las hemorragias postquirúrgicas. Otras causas son las pérdidas de grandes volúmenes de líquidos por diarreas, vómitos y grandes quemaduras. La disminución de la volemia produce una disminución del retorno venoso, con el consiguiente descenso del gasto cardiaco. El organismo responde produciendo una vasoconstricción generalizada que a su vez eleva las resistencias, y disminuye la presión arterial media. Esta vasoconstricción generalizada se debe a la liberación excesiva de catecolaminas en las terminaciones del sistema simpático cardiovascular y en la medula suprarrenal.

CUADRO CLINICO. La deshidratación causada por la pérdida de líquidos del organismo se refleja en una serie de síntomas:

Respiración rápida Palpitaciones por aumento de la frecuencia cardiaca Confusión y mareos por alteración del nivel de conciencia Sequedad de mucosas (lengua y ojos secos) por falta de liquidos Piel fría por vasoconstricción y palidez cutánea. Baja presión arterial debida a escaso volumen sanguíneo circulante Disminución de la diuresis

Ansiedad, inquietud, o estado mental alterado debido a baja

perfusión cerebral y consiguiente hipoxia. Baja presión arterial debida a escaso volumen sanguíneo circulante Pulso débil y rápido Piel fría por vasoconstricción y palidez cutánea. Respiraciones rápidas por estimulación del sistema nervioso

simpático y acidosis

Hipotermia Fatiga por falta de oxigenación Piel fría, especialmente extremidades, por insuficiente perfusión

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE. La traducción hemodinámica del choque hipovolémico incluye: PVC baja menor 8cm/H2O PCP baja menor de8mm/Hg RVS elevadas ó normales (mayor 1500 dinas/min/cm) PAM baja menor 70 mm/Hg Trabajo sistólico de Ventrículo izquierdo bajo. Los estudios de laboratorio están encaminados a la identificación de complicaciones orgánicas como: injuria Renal, Hepática, Hematológica, Rabdomiolisis, siendo estas las más frecuentes, por lo tanto es importante solicitar Biometría Hemática, Química Sanguínea completa, Tiempos de Coagulación y marcadores de CID.Estudios de gabinete se solicitan de acuerdo a la pericia del médico tratante en busca de la causa principal del choque entre los cuales se menciona, Rayos “X”, Tomografía, ultrasonidos, ecocardiograma, medición de parámetros hemodinámicas invasivos por lo tanto se recomienda línea arterial, medición de PVC, colocación de catéter SwanGanz. DIAGNOSTICO. El diagnóstico se basa en la historia clínica y los signos que el paciente presenta y que incluyen:

Frecuencia cardiaca alta: taquicardia Frecuencia respiratoria alta: taquipnea Hipotensión arterial. Oliguria: disminución del volumen de orina emitido

El examen físico permite detectar estas alteraciones y el interrogatorio médico averiguar las posibles causas de shock. Otras exploraciones complementarias útiles son:

Analítica (hemograma y bioquímica) que permite determinar la pérdida de sangre, plasma y electrolitos (sodio y potasio).

Pruebas de imagen como ecografías, TAC (tomografía axial computarizada) y RM (resonancia magnética). Especialmente útiles en aquellos casos en los que existan hemorragias internas o lesiones de órganos.

Analítica (hemograma y bioquímica) que permite determinar la pérdida de sangre, plasma y electrolitos (sodio y potasio). TRATAMIENTO. Shock hemorrágico: Lo fundamental es localizar y controlar el foco de sangrado. Se deben colocar 2 angiocatéteres de grueso calibre e infundir rápidamente 2 L de Ringer lactato. Si a pesar de ello persiste la inestabilidad hemodinámica se debe administrar concentrado de hematíes, previa realización de pruebas cruzadas o en caso de extrema gravedad usar sangre 0 Rh negativo; en hemorragias graves se debe transfundir 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de concentrado de hematíes para reponer factores de la coagulación y 1 unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 Kg de peso si el recuento plaquetario es < 100.000/mm3. Recientemente se ha estudiado que si se aumenta de manera prematura la presión arterial cuando el foco hemorrágico no está controlado se puede provocar mayor perdida de sangre; así, la reposición enérgica de fluidos solo debe realizarse cuando el foco hemorrágico está o va a estar controlado de manera inminente. Shock hipovolémico no hemorrágico La elevación de las extremidades inferiores es una medida general que se debe aplicarinicialmente para aumentar el retorno venoso. En cuanto a la administración de volumen, sepuede comenzar administrando 1 ó 2 L de cristaloides en aproximadamente 10 minutos yvalorando con frecuencia la situación clínica. Continuar con la administración de cristaloidesa un ritmo de 1 ó 2 L en 20 minutos hasta que se alcance una PAM mayor de 70 mmHg o aparezcan signos de sobrecarga de volumen. No se deben emplear fármacos vasoactivos hasta que la volemia esté controlada. COMPLICACIONES.

Daño renal Daño cerebral

Gangrena de brazos o piernas, que algunas veces lleva a la amputación

Ataque cardíaco

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

1.- Hipotermia (00006)

Domino 11. Seguridad/Protección.

Clase 6: Termorregulación.

DX: Hipotermia r/c enfermedad (shock hipovolemico) m/p Temperatura

Corporal por debajo de lo normal, palidez, enlentecimiento de llenado

capilar y cianosis.

Hipotermia (00006) Domino 11. Seguridad/ Protección. Clase 6: Termorregulación. DX: Hipotermia r/c Enfermedad (shock hipovolemico) m/p Temperatura Corporal por debajo de lo normal, palidez, enlentecimiento de llenado capilar y cianosis.

ACTIVIDADES: Tratamiento de la Hipotermia (3800) Regulación de la temperatura (3900)

1. Monitorizar la temperatura del paciente con un termómetro de registro bajo si fuera necesario.

2. Instaurar un dispositivo de monitorización continua de la temperatura corporal.

3. Observar si se presentan síntomas asociados con la hipotermia: fatiga, debilidad, confusión, apatía, deterioro, de la coordinación, habla con mala articulación, escalofríos y cambio del color de la piel.

4. Monitorizar y tratar la desfibrilación ventricular. 5. Instaurar medias activas de calentamiento externo (inmersión en agua

caliente, aplicación de bolsas de agua caliente y colocación e mantas térmicas.

6. Monitorizar el color y la temperatura de la piel. 7. Valorar el estado de la piel de forma rutinaria. 8. Quitar ripa fría, mojada y cambiarla por otra cálida y seca. 9. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. 10. Controlarla presión sanguínea, el pulso y la respiración.

Riesgo de Desequilibrio Electrolítico.

Dominio: 2 Nutrición.

Clase 3: Hidratación.

Dx: Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vomito.

Riesgo de Desequilibrio Electrolítico. Dominio: 2 Nutrición. Clase 3: Hidratación. Dx: Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vomito.

RESULTADO ESPERADO: Equilibrio Hídrico/ Control del vomito.

ACTIVIDADES: Manejo de líquidos/Electrolitos (2080). 1. Administrar líquidos si esta indicado. 2. Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de

líquidos. 3. Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM,

PAP Y PCPE. 4. Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones. 5. Vigilar signos vitales. 6. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos. 7. Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si

hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrolitos.

8. Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos. 9. Observar si existe perdida de líquidos (vomito, hemorragia, diarrea,

transpiración y taquipnea.)

Déficit del volumen de líquidos (00027)

Dominio 2: Nutrición.

Clase 5: Hidratación.

D: Déficit del volumen de líquidos r/c perdida activa del volumen de

líquidos m/p aumento de la frecuencia del pulso, disminucion del llenado

venoso y debilidad.

Déficit del Volumen de Líquidos (00027) Dominio 2: Nutrición. Clase 5: Hidratación. Dx: Déficit del volumen de líquidos r/c perdida activa del volumen de líquidos m/p aumento de la frecuencia del pulso, disminucion del llenado venoso y debilidad.

RESULTADO ESPERADO: Equilibrio Hídrico, Signos Vitales e Hidratación.

ACTIVIDADES: Manejo de la Hipovolemia (4180) 1. Comprobar el estado de líquidos. 2. Vigilar la perdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea,

transpiración y taquipnea). 3. Vigilar signos vitales. 4. Observar si hay indicios de deshidratación(poca turgencia de la piel,

retraso del llenado capilar, pulso débil/suave, sed intensa, sequedad de membranas y mucosas, disminucion de la diuresis e hipotensión)

5. Vigilar estado hemodinámica del paciente. 6. Mantener la posición adecuada que asegura la perfusión periférica. 7. Vigilar por si hubiera signos de insuficiencia renal aguda.

Riesgo de perfusión renal ineficaz (00200)

Dominio 4: Actividad Reposo.

Clase 4: Respuesta cardiovascular pulmonar.

Dx: Riesgo d perfusión renal ineficaz r/c hipovolemia e hipoxia.

Riesgo de Perfusión renal Ineficaz (00200) Dominio 4: Actividad Reposo. Clase 4: Respuesta cardiovascular pulmonar. Dx: Riesgo dePerfusión Renal Ineficaz r/c Hipovolemia e Hipoxia.

RESULTADO ESPERADO: Control del equilibrio Hídrico.

ACTIVIDADES: Manejo de líquidos/ Electrolitos (2080) 1. Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de

líquidos. 2. Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM,

PAP Y PCPE. 3. Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones. 4. Vigilar signos vitales. 5. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos o

alteraciones en su eliminación.

Deterioro del Intercambio gaseoso 00030

Dominio 3 Eliminación e intercambio.

Clase 4 Función Respiratoria.

Dx: Deterioro del Intercambio gaseoso r/c ventilación perfusión m/p

diaforesis respiración anormal (hipoxia) confusión.

Deterioro del Intercambio Gaseoso (00030) Dominio 3 Eliminación e intercambio. Clase 4 Función Respiratoria. Dx: Deterioro del Intercambio gaseoso r/c ventilación/perfusión m/p diaforesis respiración anormal (hipoxia) confusión.

RESULTADO ESPERADO: Estado Respiratorio.

ACTIVIDADES: Monitorización de la Respiración (3350). 1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiraciones. 2. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o

ronquidos. 3. Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las aéreas de

disminucion/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

4. Vigilar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. 5. Observar si hay respiración anormal (hipoxia). 6. Colocar al paciente en decúbito lateral, según s indique para evitar la

aspiración.

Disminucion del Gasto Cardiaco (00029)

Dominio 4: Actividad/Reposo

Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar.

Dx Enfermería: Disminucion del gasto cardiaco r/c alteración de la

frecuencia cardiaca m/p disminucion de la presión venosa central,

taquicardia, oliguria y prolongación del tiempo de llenado capilar.

Dx Enfermería: Disminucion del gasto cardiaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca m/p disminucion de la presión venosa central, taquicardia, oliguria y prolongación del tiempo de llenado capilar.

RESULTADO ESPERADO: Perfucción tisular celular y cardiaca.

ACTIVIDADES: Cuidados Cardiacos. 1. Registrar disrritmias cardiacas. 2. Observar signos vitales con frecuencia. 3. Monitorizar el estado vascular. 4. Reconocer alteraciones en la presión sanguínea. 5. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de los sonidos

cardiacos. 6. Auscultar los sonidos cardiacos.