UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA DE CIENCIA Y

TECNOLOGÍA

POSGRADO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA

FUNCIONAL

MONOGRAFÍA SOBRE EL TRATAMIENTO ORTO-

QUIRÚRGICO DE CANINOS SUPERIORES RETENIDOS

RESIDENTE: DRA. VERÓNICA AGÜERO S

DOCENTE: DR. BRILY PORRAS

2011

RESUMEN

Es común encontrar pacientes que se presentan a la consulta ortodóncica debido

a que algunas piezas dentarias permanentes nunca hicieron erupción. La

radiografía panorámica es capaz de mostrar no solamente la pieza retenida, sino

la causa de esta retención además de estructuras anatómicas adyacentes. Suele

verse muy comúnmente afectados los caninos superiores, quizá probablemente

por ser la última pieza en hacer erupción en esa arcada. Antes de realizar

cualquier intervención se debe estudiar cuidadosamente si la tracción de la pieza

resulta viable o no, y con esto valorar cual será la técnica quirúrgica utilizada para

su movilización y el tratamiento posterior para reubicar o reemplazar la pieza en el

arco dentario de manera funcional.

PALABRAS CLAVE: pieza retenida, caninos superiores, tracción.

ABSTRACT

Is very common to attend or found patients on the orthodontic practice due to

permanent teeth that never erupted. The panoramic X-Ray is capable to show us

the retentive tooth plus anatomical structures near it. The upper canines are one of

the most affected teeth, probably because they are the last ones to appear in the

upper dental archs. It is very important to study carefully every case before any

intervention is done, to see if the treatment will be successful, and decide what

surgical procedure or orthodontic management will be the most appropriate to

replace or place back the tooth on the archade in a functional way.

KEY WORDS: retentive tooth, upper canines, traction.

Introducción

Una de las patologías encontradas frecuentemente en maxila es la retención de

caninos permanentes, por desviaciones en su trayecto eruptivo. Ésta puede

deberse a factores de tipo hereditario ó etiológico, que impiden su erupción

ocasionando la reabsorción, pérdida y desviación de piezas vecinas. Un correcto

diagnóstico basado en estudios clínicos y radiográficos realizado a una edad

temprana, es la clave para desarrollar un plan de tratamiento exitoso que ubique

los caninos en su correcta posición y evite en la medida de lo posible la afectación

de otras piezas dentarias. La exposición quirúrgica junto a la tracción ortodóncica,

se convierten en el tratamiento de elección cuando el canino no erupciona de la

manera esperada. Se debe estudiar cuidadosamente la viabilidad del canino con

el fin de realizar el tratamiento más adecuado para cada caso.

Caninos retenidos

La retención de dientes se refiere a aquellas piezas dentarias que se encuentran

alojadas en el hueso alveolar de manera que no pueden erupcionar, durante su

período cronológico normal. Cualquier diente puede quedar retenido, pero los

afectados con mayor frecuencia son las terceras molares superiores e inferiores,

segundos premolares inferiores, los caninos superiores e incisivos centrales

superiores.

Los caninos superiores poseen el período más largo de desarrollo. Comienzan su

etapa de calcificación entre los 3-5 meses de edad y el germen se forma en una

posición alta en la pared anterior del antro nasal por debajo de la órbita, en la fosa

piriforme. Conforme pasan los años, éste se desplaza hacia el plano oclusal en

sentido distal del incisivo lateral superior. Es aquí cuando toma una posición más

vertical y emerge dentro de la cavidad bucal con cierta inclinación de la corona

hacia mesial, siendo el último diente en hacer erupción. Las raíces de los caninos

temporales son reabsorbidas por sus sucesores, comienza la erupción de éstos y

en el momento que terminan su proceso de formación radicular alcanzan su

máxima oclusión en boca. (Canut, 2000)

La impactación suele atribuirse en muchos casos a factores hereditarios, pero más

comúnmente encontramos factores de tipo etiológico como algún germen dental

en mal posición que imposibilita la salida de la pieza al exterior. Se presenta uni o

bilateral, y suele localizarse por detrás de las raíces de los incisivos en superior.

Puede poner en riesgo la integridad de las raíces vecinas llegando a desvitalizar

las piezas dentales.

Algunos signos clínicos que se asocian con la presencia de dientes incluidos son:

Ausencia de movilidad y persistencia de un diente temporal en la arcada.

Agenesia y/o microdoncia de uno o ambos incisivos laterales superiores

permanentes.

Diastema entre centrales y laterales.

Incisivos laterales cónicos.

Incisivos laterales inclinados o rotados.

Pérdida prematura de dientes temporales y cierre de espacios por deriva de

las piezas dentales.

Rotación labial.

Clasificación expuesta por Uribe (2010)

o Caninos ectópicos: hacen erupción en un sitio diferente al habitual.

o Caninos incluidos: se quedan atrapados dentro de los maxilares,

manteniendo la integridad del saco periocoronario. Pueden estar rodeados

por tejido óseo o mucosa gingival.

o Caninos impactados: se mueven de un sitio a otro por fuerzas externas,

como el trauma.

o Caninos retenidos: no hacen erupción debido a obstáculos o a falta de

fuerza eruptiva.

o Caninos transmigrados: tienen vías de erupción que los desvían,

atravesando las líneas medias.

o Caninos desplazados hacia palatino (CDP): tienen suficiente espacio para

hacer erupción, pero se quedan atrapados en el paladar por factores

genéticos.

En el manejo de caninos retenidos un correcto diagnóstico será la base para

plantear los objetivos necesarios del tratamiento a seguir. La valoración clínica y

radiográfica resultan indispensables para definir el espacio que el canino

necesitará para poder ubicarse dentro del arco dentario.

Realizada una valoración completa, se considera de poca o dudosa viabilidad

cuando la posición del canino se encuentre muy horizontal y paralela al seno

maxilar. Cuando el diente se encuentra muy alto y la corona se sitúa en el vértice

de la raíz de los incisivos, ó si ésta se centra en el proceso alveolar cerca del rafé

medio palatino sobrepasando el eje axial de los incisivos laterales y/o centrales. La

tracción es muy riesgosa, no existe el espacio disponible y por ende la tracción no

sería el tratamiento a indicar. (Uribe, 2010)

Se considera viable cuando el análisis completo requiere de su presencia en el

arco y el pronóstico es favorable, la erupción no representa una pérdida de control

mecánico y la cirugía no tendrá ninguna consecuencia dañina sobre estructuras

vecinas. Su posición debe ser media, palatina o vestibular y su reposición en el

arco será la solución funcional al problema oclusal. (Uribe, 2010)

Luego de analizar, justificar y lograr este espacio es cuando el cirujano realiza la

exposición quirúrgica, en dónde se coloca un aditamento tipo botón para poder

traccionar la pieza retenida. Una vez erupcionada, el botón puede ser

reemplazado por un bracket convencional. Estos casos requieren de una

adecuada unidad de anclaje, esto con el fin de evitar al máximo efectos colaterales

indeseables, como el movimiento mesial ó intrusión de dientes posteriores.

Cuando el canino retenido se encuentra anquilosado, y por ende el tratamiento va

a ser la extracción quirúrgica, el ortodoncista debe de planear si el canino será

reemplazado por un implante, con una prótesis o si la primera bicúspide tomará su

posición. Las interferencias de cúspides antagonistas y discrepancias en el

tamaño dentario deben ser cuidadosamente examinadas para cada caso antes de

iniciar cualquier tratamiento. Aunque en muchas ocasiones debe extraerse la

primera premolar para poder movilizar los caninos, no se recomienda la extracción

previa a la exposición de las piezas retenidas para evitar que disminuya la fuerza

con que se planea traccionar el diente.

Resulta ideal colocar aparatos ortodóncicos tanto en el arco superior como en

inferior, esto para mantener un control absoluto y proporcionar la mecánica

deseada para obtener los resultados esperados. Movimientos hacia mesial en el

caso de laterales y hacia distal en premolares, crean el espacio necesario para la

correcta ubicación de los caninos.

La fuerza utilizada para traccionar un diente no debe exceder los 60g /2onzas.

También se recomienda mantener los espacios para situar los caninos, con

ligaduras o resortes metálicos cerrados. Para esto se debe utilizar un arco rígido

que resista la deformación de fuerzas. (Bishara, 1992)

Tratamiento Preventivo

La radiografía panorámica junto a exámenes clínicos de rutina, resultan el único

método para determinar este tipo de sucesos, evitando en la medida de lo posible

la exposición quirúrgica. De esta manera ni la encía ni la estética dental se verán

afectadas, debido al patrón de erupción normal.

La panorámica permite realizar un estudio detallado de la dentición pudiendo

detectar la presencia de supernumerarios, quistes y otras malformaciones

dentarias. Es posible establecer cuál es la relación del diente con estructuras

adyacentes y calcular la altura de la inclusión, no se puede definir si la retención

es por palatino o vestibular. Es aquí donde la palpación en el exámen clínico

puede ser de gran utilidad al determinar la exacta localización.

Cuando la retención es detectada de manera temprana el tratamiento a seguir

consiste en extraer los caninos deciduos para normalizar la posición de los

permanentes. Esto trae secuelas exitosas según Uribe (2010) en un 91% (si la

corona del canino permanente esta distal a la línea media del incisivo lateral) y en

un 64% (si esta mesial).

Otra opción de tratamiento, es realizar exodoncias de 53, 54, 63 y 64 en el maxilar

superior entre los 8-9 años, y exodoncias de 73,74,83 y 84 en el maxilar inferior

entre los 7-8 años para guiar los caninos hacia su correcta posición. Este rango de

edad puede variar de paciente a paciente, debido a que las exodoncias deben

realizarse hasta que la raíz del canino permanente se encuentre formada en sus ¾

partes para su pronta erupción. Se debe colocar en conjunto mantenedores de

espacio para evitar el colapso en las zonas de extracción.

1. Canino retenido a nivel de las raíces de los incisivos superiores. (Uribe,

2010)

Tratamiento Orto-Quirúrgico

La fenestración clásica consiste en eliminar tejido óseo y mucosa alrededor del

diente retenido, esto para liberar y visualizar la corona, con el fin de colocar el

sistema ortodóncico que permita la tracción. Este tipo de tratamiento es indicado

en aquellos pacientes que presenten un acceso más favorable por palatino y en

dónde el diente retenido no se encuentre muy profundo. (Macías-Escalada, 2005)

2. Exposición, y eliminación de tejido óseo para una posterior tracción.

(Macías-Escalada, 2005)

El colgajo vestibular de reposición completa consiste en exponer mediante

osteoctomía la corona de un diente impactado. Colocar el sistema ortodóncico

para traccionar y reposicionar el colgajo a su posición inicial, lo único que queda

expuesto es el alambre o ligadura utilizado para el movimiento. Este tratamiento

se recomienda para aquellos pacientes en que algún supernumerario u odontoma

por ejemplo, hubiese estado reteniendo la erupción del diente. El supernumerario

u odontoma deberán ser removidos previo a la exposición (Macías-Escalada,

2005)

3. Exposición de la pieza retenida, con el fin de colocar el sistema ortodóncico,

para luego reposicionar nuevamente el colgajo y proveer de encía adherida

al diente. (Macías-Escalada, 2005)

En el colgajo vestibular de reposición apical se realiza una incisicón gingival

vestibular mucoperióstica en forma de U, se procede a suturar más hacia apical

para que la corona del diente quede expuesta para poder adherir el mecanismo

ortodóncico con el que se pretende traccionar hacia oclusal. Suele indicarse para

dientes que se encuentren en vestibular, con una posición no muy alta. (Macías-

Escalada, 2005)

4. Incisión en forma de U que se realiza , quedando expuesta parcialmente la

corona del canino retenido. (Macías-Escalada, 2005)

El colgajo vestibular de reposición y translación apical, consiste en realizar la

incisión por vestibular y distal del diente retenido. Se retrae mediante un

movimiento apical y de translación mesial, para después suturarlo a la corona del

diente retenido que se encuentra en este caso expuesto. Dejando libre la corona

clínica sobre la que se cementará el sistema de tracción escogido. Sistema

indicado para caninos que se encuentren muy vestibularizados, con mucha encía

libre y poca encía adherida. Con esta técnica se trata de dotar de encía adherida a

los caninos retenidos, antes de realizar la tracción. (Macías-Escalada, 2005)

5. Exposición completa del canino retenido, posterior se reposiciona el colgajo

para únicamente visualizar la corona clínica en dónde irá adherido el botón

ó el sistema de tracción. (Macías-Escalada, 2005)

La alveoloctomía conductora es la famosa técnica de “tunelización”, en dónde se

expone la corona del diente retenido, se elimina el factor supresor pudiendo ser

mucosa gingival o cómo se expuso anteriormente un supernumerario, y se crea

mediante osteoctomía un pasillo intraóseo que permitirá la tracción ortodóncica del

canino retenido para su colocación dentro de la arcada dentaria. Indicado para

aquellos pacientes que por el grado de profundidad de los caninos, requieran de

una osteoctomía para acelerar y facilitar la tracción ortodóncica. (Macías-

Escalada, 2005)

.

6. Acceso creado a través del hueso para la colocación del sistema de

tracción. (Macías-Escalada, 2005)

La tracción ortodóncica se hace con cadenetas e hilos elásticos que se insertan

directamente al arco con fuerzas no mayores a los 50 g. Esta técnica puede

ocasionar efectos colaterales como inclinación de las premolares hacia vestibular

e inclinación de incisivos hacia palatino. De aquí la importancia de la utilización de

un arco rígido de acero para evitar la deflexión, ya que funcionará como una

unidad de anclaje que distribuirá las fuerzas a un gran número de dientes para

minimizar estos efectos adversos. Los resortes comprimidos se utilizan para

guardar el espacio en donde se posicionará el canino. (Uribe, 2010)

7. Cadeneta que sale del sistema de tracción hacia el arco. Uribe (2010)

También es posible utilizar segmentos de arco rectangular de titanio/molibdeno,

aquí se aisla el canino del resto de dientes y se realiza un sistema de fuerza

deseado por medio de un cantiléver. Éste se extiende desde el tubo auxiliar de la

molar hasta el bracket del canino. Aquí es posible que la pieza que sirve de

anclaje sufra una inclinación hacia bucal y una fuerza intrusiva, por esto se

requieren fuerzas entre 25 a 30g para poder mantener un control sobre estos

movimientos. (Uribe, 2010)

8. Cantiléver que sale de la molar hacia el canino retenido. (Uribe, 2010)

Los resortes cerrados de níquel/titanio al no absorber fluidos poseen un mayor

rango de trabajo, esto proporciona fuerzas continuas y ligeras que resultan

necesarias para la tracción. Estos aditamentos , se ligan a los botones o brackets

de adhesión directa.

9. Diferentes tipos de resortes disponibles para la tracción. (Uribe, 2010)

CONCLUSIONES

La retención de caninos es una condición que regularmente se observa en la

práctica ortodóncica. Éstos obstaculizan en algunos casos los movimientos

deseados durante el tratamiento, al encontrarse cerca de las raíces de piezas

dentales.

El primer paso debe ser la examinación clínica-radiográfica para poder establecer

un diagnóstico y un plan de tratamiento favorable. El plan de tratamiento debe ser

viable, y debe ayudar a que las piezas vecinas no se vean afectadas.

Si la tracción del canino no resulta viable y su tratamiento va a ser la extracción

quirúrgica, antes de realizar cualquier intervención considerar si la pieza va a ser

reemplazada por la primera premolar o por medios protésicos.

Las diferentes técnicas quirúrgicas tienen como propósito la exposición del canino

retenido, y para esto se debe valorar las características clínicas con el fin de

traccionar y llevar esta pieza a oclusión con el resto de la arcada.

La tracción ortodóncica resulta un proceso muchas veces lento pero satisfactorio

cuando es posible llevar a los caninos a su correcta posición.

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