UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

APENDICITIS, COMPLICACIONES EN EDADES COMPRENDIDAS

ENTRE 6 A 14 AÑOS DE EDAD.

TRABAJO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO

DURANTE EL PERIODO 2014 – 2015.

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA

OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO GENERAL

AUTORA:

JAZMIN VANNELLY PROAÑO GARCES

TUTORA:

DRA. FATIMA ALAMOS ENCALADA

GUAYAQUIL-ECUADOR

2015- 2016

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: APENDICITIS, COMPLICACIONES EN EDADES

COMPRENDIDAS ENTRE 6 A 14 AÑOS DE EDAD.

TRABAJO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DURANTE

EL PERIODO 2014 – 2015.

AUTORA: Jazmin

Vannelly Proaño Garcés. TUTORA: Dra. Fatima Alamos Encalada

INSTITUCIÓN:

Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Medicas

CARRERA: Medicina

FECHA DE

PUBLICACIÓN: 2016 No. DE PÁGS: 58

TÍTULO OBTENIDO: Medico

ÁREAS TEMÁTICAS: Medicina

PALABRAS CLAVE: apendicitis, complicaciones, factores de riesgo, examen clínico,

niños,

RESUMEN: La apendicitis (AP) constituye un proceso inflamatorio agudo iniciado por

la obstrucción de la luz apendicular cecal. Es probablemente tan vieja como el hombre.

En momias egipcias de la era Bizantina se observaron adhesiones en el cuadrante inferior

derecho, sugestivas de AP antiguas. Considerada como la patología abdominal

quirúrgica de urgencia más frecuente en el niño. Desde 1886 en que Fitz acodó el

nombre de apendicitis, describió su fisiopatología y propuso la apendicetomía, quedaron

atrás los diagnósticos de tiflitis, peritiflitis y paratiflitis. Resultados: de los 152 casos

estudiados en la investigación 58 presentaron apendicitis aguda es decir el 38.15%, de

los 58 casos de apendicitis aguda 18 casos tuvieron alguna complicación es decir el 31%

y el restante 69% no tuvieron ninguna complicación. Conclusión: aproximadamente el

31% de los casos en niños con apendicitis aguda se complica, siendo más frecuente la

apendicitis en niños con un 61.5 % que en niñas con 38.5%. Presentándose como

complicación más frecuente la peritonitis aguda y apendicitis aplastronada con un 8.6%

de los casos.

No. DE REGISTRO: No. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL:

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO Teléfono:

0996255690 E-mail: vannellitap36@outlook.com

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil – Facultad de Ciencias

Medicas

Teléfono: 0422390311

E-mail: www.ug.edu.ec

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR: DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR

EL TITULO DE MEDICO GENERAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS

MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN

DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA JAZMIN VANNELLY PROAÑO

GARCES CON C.I. 1206700682 CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN

ES:

APENDICITIS, COMPLICACIONES EN EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 6

A 14 AÑOS DE EDAD.

TRABAJO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DURANTE

EL PERIODO 2014 –2015.

REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE

APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

______________________________________

DRA. FATIMA ALAMOS ENCALADA

TUTORA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

ESTE TRABAJO DE GRADUACIÓN CUYA AUTORÍA CORRESPONDE A LA

SRTA JAZMIN VANNELLLY PROAÑO GARCES HA SIDO APROBADO,

LUEGO DE SU DEFENSA PUBLICA, EN LA FORMA PRESENTE POR EL

TRIBUNAL EXAMINADOR DE GRADO NOMINADO POR LA ESCUELA DE

MEDICINA COMO REQUISITO PARCIAL PARA OPTAR EL TÍTULO DE

MÉDICO.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA

DEDICATORIA

El presente trabajo está dedicada primeramente a Dios, ya que gracias a él he logrado

concluir mi carrera.

A mis padres Miguel Proaño y Camila Garcés, por ser el pilar fundamental en mi vida,

darme la educación y ser mi mayor motivación siempre brindándome su apoyo y sus

consejos para hacer de mí una mejor persona.

A mis hermanos por su apoyo incondicional y por la paciencia que me tienen.

Familiares y amigos que de una u otra manera me brindaron su apoyo.

AGRADECIMIENTO

Primero agradezco a Dios por darme la salud y la vida, por darme la oportunidad de

llegar a este momento especial en mi vida, porque ha estado conmigo en cada paso que

doy, cuidándome y guiándome.

A mis padres que con su esfuerzo, trabajo, dedicación y apoyo moral e incondicional

han permitido cumplir mis sueños y metas que me he propuesto.

A mis hermanos quienes estuvieron motivándome cada momento de mi carrera.

Al Hospital Universitario de Guayaquil por la contribución para el desarrollo de esta

tesis y enriquecer mis conocimientos.

Agradezco a mi tutora Dra. Fátima Álamos Encalada que con su ayuda he logrado la

culminación de la presente tesis.

RESUMEN

La apendicitis (AP) constituye un proceso inflamatorio agudo iniciado por la

obstrucción de la luz apendicular cecal. Es probablemente tan vieja como el hombre. En

momias egipcias de la era Bizantina se observaron adhesiones en el cuadrante inferior

derecho, sugestivas de AP antiguas.

Considerada como la patología abdominal quirúrgica de urgencia más frecuente en el

niño. Desde 1886 en que Fitz acodó el nombre de apendicitis, describió su

fisiopatología y propuso la apendicetomía, quedaron atrás los diagnósticos de tiflitis,

peritiflitis y paratiflitis.

Objetivo: determinar la frecuencia de las complicaciones de la apendicitis en niños de 6

a 14 años de edad en el Hospital Universitario de Guayaquil desde enero del 2014 a

diciembre del 2015.

Materiales y metodos: Estudio trasversal, descriptivo y retrospectivo en que se revisó

las historias clínicas de niños que tuvieron apendicitis del hospital, donde se incluyó 152

pacientes y se excluyeron a los pacientes que no entran en el rango de edad.

Resultados: de los 152 casos estudiados en la investigación 58 presentaron apendicitis

aguda es decir el 38.15%, de los 58 casos de apendicitis aguda 18 casos tuvieron alguna

complicación es decir el 31% y el restante 69% no tuvieron ninguna complicación.

Conclusión: aproximadamente el 31% de los casos en niños con apendicitis aguda se

complica, siendo más frecuente la apendicitis en niños con un 61.5 % que en niñas con

38.5%. Presentándose como complicación más frecuente la peritonitis aguda y

apendicitis aplastronada con un 8.6% de los casos.

Palabras claves: apendicitis, complicaciones, factores de riesgo, examen clínico, niños.

ABSTRACT

The appendicitis (AP) is an acute inflammatory process initiated by the cecal appendix

obstruction light. It is probably as old as man. Egyptian mummies in the Byzantine era

adhesions were observed in the lower right quadrant, suggestive of AP old.

Considered the abdominal surgical pathology most frequent in children urgency. Since

1886 when Fitz layered appendicitis name, described the pathophysiology and proposed

appendectomy, left behind tiflitis diagnostics, peritiflitis and paratiflitis.

Objective: To determine the frequency of complications of appendicitis in children 6 to

14 years old at the University Hospital of Guayaquil from January 2014 to December

2015.

Materials and methods : transversal , descriptive and retrospective study of the

medical records of children who had appendicitis Hospital , where 152 patients were

reviewed and included patients who do not fall within the age range were excluded.

Results: Of the 152 cases studied in the research showed 58 acute appendicitis is 38.15

% of the 58 cases of acute appendicitis 18 cases had complications is 31 % and the

remaining 69 % had no complications.

Conclusion: approximately 31 % of cases in children with acute appendicitis is

complicated, being more frequent in children with appendicitis 61.5 % to 38.5 % in

girls. Appearing as the most frequent complication of acute appendicitis with peritonitis

and aplastronada 8.6% of cases.

Keywords: appendicitis, complications, risk factors, clinical examination, children.

ÍNDICE

INTRODUCCION…………………………………………………………...................12

CAPITULO

1………………………………………………………………………………………...15

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………15

JUSTIFICACION………………………………………………………………………17

DETERMINACION DEL PROBLEMA……………………………………………..........18

FORMULACION DEL PROBLEMA…………………………………..………….....18

OBJETIVO GENERAL………………………………………………..……………...18

OBJETIVOS ESPECIFICOS………………………………………………..………..18

CAPITULO II……………………………………………………………………….....19

MARCO TEORICO…………………………………………………………………...19

EPIDEMIOLOGIA…………………………………………………………………….19

EMBRIOLOGIA…………………………………………………………………….....20

DESARROLLO DEL INTESTINO MEDIO…………………………………………..21

HISTOLOGÍA………………………………………………………………………….22

ANATOMÍA…………………………………………………………………………...23

GENERALIDADES DE LA APÉNDICE CECAL…………………………………....23

IRRIGACIÓN………………………………………………………………………….24

INERVACIÓN…………………………………………………………………………25

LINFÁTICOS…………………………………………………………………………..25

FISIOLOGÍA…………………………………………………………………………...25

FISIOPATOLOGIA……………………………………………………………………26

APENDICITIS AGUDA……………………………………………………………….27

CAUSAS DE LA APENDICITIS……………………………………………………...27

MANIFESTACIONES CLINICAS…………………………………………………....27

GRADOS DE GRAVEDAD………………………………………………...…………28

COMPLICACIONES…………………………………………………………………..28

FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES…………………………………...…..28

DIAGNOSTICO………………………………………………………………………..29

EXAMEN CLÍNICO DEL NIÑO……………………………………………………...29

ESTUDIOS POR IMAGEN……………………………………………………………30

PRUEBAS DE LABORATORIO……………………………………………...……....32

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL……………………………………………………...33

TRATAMIENTO………………………………………………………………………34

OPINION DEL AUTOR……………………………………………………………….35

HIPOTESIS…………………………………………………………………………….35

VARIABLE INDEPENDIENTE………………………………………………………35

VARIABLE DEPENDIENTE…………………………………………………………35

VARIABLE INTERVINIENTE……………………………………………………….35

CAPÍTULO III…………………………………………………………………………36

MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………………………..36

UBICACIÓN GEOGRÁFICA…………………………………………………………36

UNIVERSO…………………………………………………………………………….38

MUESTRA……………………………………………………………………………..38

VIABILIDAD…………………………………………………………………………..38

CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION………………………………………39

MÉTODOS……………………………………………………………………………..39

RECURSOS……………………………………………………………………….........40

CONSIDERACIONES BIOÉTICAS…………………………………………………..40

CAPÍTULO IV…………………………………………………………………………41

RESULTADOS Y DISCUSIÓN…………………………………………………..…..41

CAPÍTULO V……………………………………………………………………….....47

CONCLUSIONES……………………………………………………………………..47

CAPÍTULOVI………………………………………………………………………….48

RECOMENDACIONES……………………………………………………………….49

ANEXOS……………………………………………………………………………….50

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………….53

INTRODUCCION

La apendicitis (AP) constituye un proceso inflamatorio agudo iniciado por la

obstrucción de la luz apendicular cecal y que, librado a su evolución espontánea, puede

originar la perforación con la consiguiente peritonitis. Se estima que 5% de la población

la padecerá en algún momento de su vida. En 1886 fue reconocida como entidad clínica

y anatomopatológica por Reginald Heber Fitz (1843-1913) El apéndice fue descripto

por Berengario DaCarpi (1460-1530) en el año 1521, aunque se observó claramente en

las descripciones de anatomía de Leonardo Da Vinci (1452-1519), hechas en 1492, pero

fueron publicadas en el siglo 18 También se encuentran en ilustraciones de Andreas

Vesalius (1514-1564) en su libro "De Humani Corporis Fabrica" publicado en 1543,.

(YOUNG, 2014)

La inflamación aguda del apéndice vermiforme es probablemente tan vieja como el

hombre. En momias egipcias de la era Bizantina se observaron adhesiones en el

cuadrante inferior derecho, sugestivas de AP antiguas. Si bien se ha adjudicado su

descripción a Jean Fernel y Von Hilden, fue Lorenz Heister (1683-1758) discípulo de

Hermann Boerhaave (1668-1738) quien describió una AP perforada con absceso en

1711. La descripción de un fecalito dentro de una AP perforada fue publicada por James

Parkinson (1755-1824) en el año 1812. En 1824, Louyer-Villermay (1707-1770)

describió la AP gangrenosa en un artículo presentado ante la Real Academia de

Medicina de Paris y así estimuló el interés de Francois Melier, médico parisino, quien

en 1827 propuso la remoción del apéndice como tratamiento de esta entidad. Se dice

que el artículo de Melier fue ignorado durante mucho tiempo por la confrontación que

tenía con el gran cirujano parisino Barón Guillaume Dupuytren (1777-1835). (YOUNG,

2014)

La apendicitis considerada como la patología abdominal quirúrgica de urgencia más

frecuente en el niño. Desde 1886 en que Fitz acodó el nombre de apendicitis, describió

su fisiopatología y propuso la apendicetomía, quedaron atrás los diagnósticos de tiflitis,

peritiflitis y paratiflitis.

Si bien su morbilidad y mortalidad han disminuido significativamente, aún en nuestros

tiempos de evidencia médica bien fundamentada, existen controversias y resistencia

frente a la incorporación de nuevas propuestas diagnósticas y terapéuticas: "Es un

modelo de vanidades humanas en tiempos de poca base científica y mucha

interpretación observativa" (Williams 1983); "La historia de la apendicitis presenta

ejemplos de gran resistencia al cambio de conceptos, de tempranas y brillantes

observaciones no aceptadas, y de apoyos emocionales para posturas no defendibles. Del

momento adecuado y del desarrollo de una muy satisfactoria solución" (Williams 1983).

(KOHAN, 2012)

Se estima que es la causa de 1% al 8% de los niños se presentan en el servicio de

emergencias con dolor abdominal. En algunos estudios se han demostrado una mayor

incidencia de apendicitis en adolescentes y adultos jóvenes. Con una tasa anual de 1 a 2

casos cada 10 000 niños entre el nacimiento y los 4 años hasta 19 a 28 casos cada 10

000 niños de hasta 14 años. (SAKELLARIS, 2015)

Afecta a los niños con una frecuencia ligeramente mayor que a las niñas. (NELSON,

2010)

Se ha descrito que en los niños con apendicitis aguda el 12 al 17% presenta apendicitis

perforada. Los índices de perforación son más altos a edades tempranas, larga duración

de los síntomas y retrasos en el tratamiento. Aproximadamente el 80% de las

perforaciones ocurren entre las primeras 48 horas de la instauración de los síntomas.

El cuadro clínico clásico presente en 33% de los pacientes inicia con dolor en el

epigastrio, que posteriormente irradia a fosa iliaca derecha. El diagnóstico de

apendicitis aguda se basa en el cuadro clínico, los datos de la exploración física y el

apoyo de métodos de diagnóstico auxiliares. Se han descrito síntomas en prescolares y

adolescentes en el siguiente orden de frecuencia: marcha antialgica, dolor en cuadrante

inferior derecho, nausea, dolor a la percusión o al toser, anorexia, vómito, fiebre y

diarrea. De acuerdo con la observación macroscópica de los hallazgos quirúrgicos y se

divide en cuatro estadios.

En el estadio I el apéndice se aprecia con hiperemia y congestión, en el II es flegmonosa

con erosiones de la mucosa, supuración y exudados fibrinopurulentos, en el grado III

está gangrenosa y con necrosis de la pared y el grado IV es cuando está perforada.

Algunos autores utilizan otras clasificaciones: apendicitis aguda complicada o no

complicada. (GARCIA, 2013)

Se realiza este trabajo para identificar las complicaciones de la apendicitis agudas en

niños de 6 a 14 años, con el fin de ayudar a prevenirlas a través de un diagnóstico

temprano y terapéutica a tiempo y así disminuir o por que no evitar la morbimortalidad

de estos pacientes, ya que los estudios demuestran que las complicaciones tienen una

alta tasa de mortalidad , por ende esta investigación es para dar a conocer cuál es la

complicación más frecuente, los factores de riesgo que llevan a complicar una

apendicitis. Se desarrollara un estudio de tipo retrospectivo.

CAPITULO I

EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El diagnostico de apendicitis por examen clínico sigue siendo difícil de alcanzar , y las

tasas de apendicitis perforada en la población pediátrica son altas debido a que su

presentación se superpone con muchas otras enfermedades de la infancia, que causan

dolor abdominal. (SAUCIER, 2014)

Se determina que mientras más se retrase el diagnóstico de la apendicitis existe mayor

probabilidad que ocurra alguna complicación siendo la más frecuente y reciente la

perforación del apéndice tal como demuestra la revista Pediátrica de Panamá;

Publicación Oficial de la Sociedad Panameña de Pediatría en su artículo agosto 2011 en

su volumen 40; Cappendijk y Hazebroek estudiaron el impacto del retraso diagnóstico

en la apendicitis aguda, encontrando que la tasa de perforación resultaba en un

24% cuando el diagnóstico se realizaba en las primeras 48 horas, mientras que si

el diagnóstico se retrasaba más allá de este período, la tasa de perforación

prácticamente se triplicaba (71%). En otra serie, Bickel et , estudiaron el riesgo de

perforación en función del tiempo de intervención, el cual es del 2% en los pacientes

con menos de 36 horas de síntomas no tratados y cuando el período sintomático

excede las 36 horas, el riesgo de perforación aumenta 5% por cada 12 horas sin

tratamiento. (CASTAÑO, 2011)

Debido al desconocimiento de las medidas de prevención y a la falta de importancia a

los factores de riesgo que predisponen a la apendicitis aguda en niños de entre 6 a 14

años y más aún las complicaciones que esta puede tener si no se da una atención

médico – quirúrgica dentro de las primeras 48 horas de evolución de la apendicitis.

Así como la formación del personal médico que debe estar capacitado y dar con el

diagnostico lo más precozmente para de esta manera prevenir alguna complicación

como la perforación de la apéndice o una peritonitis.

De esta manera además cumpliendo con el plan del buen vivir objetivo 3, política 1 en

su alineamiento A: Promover el mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios

de atención que componen el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad social.

Con el presente trabajo retrospectivo incentiva las prioridades de investigación del

Ministerio de Salud 2013 – 2017 que se fundamentan en demostrar que aun a pesar de

los avances médicos y diagnósticos se siguen dando complicaciones de apendicitis; El

retraso en el diagnóstico en la apendicitis aguda se asocia a: un aumento del número de

apendicitis perforadas, con el consiguiente incremento de la morbi-mortalidad y

aumento de días de hospitalización. Los errores diagnósticos en la primera consulta en

urgencias se deben sobre todo al menor tiempo de evolución de los síntomas.

También influyen la presencia de síntomas inespecíficos como la diarrea y la menor

edad de los pacientes. Las pruebas diagnósticas tienen un escaso valor en los casos poco

evolucionados. (FERNANDEZ T. , 2006)

Esto nos lleva a preguntarnos ¿quién es el responsable? Acaso el familiar del niño que

no lo lleva a tiempo al centro de salud a pesar de ser publica, o el personal médico que

atiende al niño y no es capaz de diagnosticar a tiempo y por lo cual vienen las

complicaciones que pueden ser mortales.

Motivo por el cual realizo este trabajo con fin de aportar información a la escuela de

medicina y al sistema nacional de salud.

JUSTIFICACIÓN

Las diferentes revisiones clínicas, han demostrado que a menor edad la presentación de

un cuadro de apendicitis aguda hay mayor probabilidad de un diagnóstico tardío y por

lo tanto aumenta el porcentaje de que se presente alguna complicación. El objetivo de

este trabajo es determinar la frecuencia con la que se complican la apendicitis aguda y

cuáles son estas complicaciones.

Se realizó un estudio retrospectivo longitudinal no experimental con el propósito de

recabar información de los expedientes clínicos de pacientes de 6 a 14 años del hospital

universitario de Guayaquil entre los años 2014 – 2015 determinando la frecuencia de las

complicaciones de la apendicitis aguda. La información de esta investigación se dará a

conocer a la facultad de ciencias médicas de la universidad de Guayaquil y a las

autoridades de la institución donde se está realizando la investigación, para que se

conozcan la frecuencia con la que se están presentado las complicaciones de la

apendicitis aguda en niños y de esta manera creen hincapié a la hora de examinar a

niños con cuadro de dolor abdominal, ya que en niños es más difícil el diagnostico por

las diversas presentaciones clínicas que pueden llegar a confundir o dar un diagnóstico

erróneo al personal de salud, llevando así a una demora del diagnóstico correcto por lo

que hay mayor posibilidades que se complique.

DETERMINACION DEL PROBLEMA

Naturaleza: Trabajo de medicina

Campo: Salud pública.

Área: pediatría

Aspecto: complicaciones de apendicitis aguda

Tema de investigación: apendicitis aguda, complicaciones, en pacientes de

edades comprendidas de 6 a 14 años.

Lugar: Hospital Universitario de Guayaquil.

Periodo: Enero 2014 a Diciembre del 2015.

FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cuáles son los factores de riesgos de la apendicitis?

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar las complicaciones de apendicitis en pacientes de edades

comprendidas de 6 a 14 en el hospital universitario periodo 2014 – 2015.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Describir los sustentos teóricos de las complicaciones de la apendicitis.

Identificar que porcentajes de pacientes con cuadros de apendicitis aguda

presentaron complicaciones.

Definir cuál es la complicación más frecuente en la apendicitis aguda

Señalar que sexo predomina en la apendicitis aguda

Definir el principal síntoma y signo de ingreso a la unidad hospitalaria en

cuadros de apendicitis aguda

CAPITULO II

MARCO TEORICO

EPIDEMIOLOGIA

La población general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin

embargo es raro encontrarla en los extremos de la vida, donde la mortalidad aumenta

por lo dificultoso del diagnóstico y porque el organismo no cuenta con un buen sistema

de defensa. La mayor incidencia se encuentra entre los 7 y 30 años, el sexo masculino

es comprometido mayormente en un 20% más con una relación hombre: mujer de 3:2 y

es innegable una tendencia hereditaria. (COLIN, 2012)

Europa la prevalencia de apendicitis aguda en la población española es de 20 casos por

100.000 habitantes y año. Puede presentarse en cualquier edad, aunque es más frecuente

en jóvenes de entre 18 y 25 años e infrecuente en niños. En décadas recientes se ha

observado una progresiva y constante reducción de su incidencia, así, cada vez son

menos los casos diagnosticados y tratados.

"Esta menor incidencia podría deberse a los cambios que ha habido en los hábitos de la

dieta en la sociedad occidental. Se ha observado una relación entre la epidemiología de

la apendicitis aguda, la diverticulitis de colon y el cáncer colorrectal. Ha aumentado

radicalmente la incidencia de cáncer y diverticulitis y se reduce progresivamente la

aparición de apendicitis", señala el cirujano del Hospital Príncipe de Asturias.

(ESPAÑA, 2014)

Estados Unidos aproximadamente 3.4 millones de pacientes con dolor abdominal

buscan atención medica en los departamentos de emergencias en los estados unidos.

(MENDEZ, 2014)

Latinoamérica en los últimos 50 años ha ocurrido un dramático descenso de la

mortalidad asociada a la apendicitis aguda (desde 26,0 hasta menos del 1,0 %). Sin

embargo, la morbilidad todavía hoy refleja una alta incidencia de perforaciones (17,0 al

20,0 %) a pesar de los diagnósticos realizados por imágenes y del desarrollo

biotecnológico alcanzado. (FERNANDEZ Z. R., 2010)

Ecuador, en la provincia en donde hay más prevalencia de apendicitis es en

Chimborazo y su capital Riobamba.

La apendicitis no se puede controlar porque es una enfermedad súbita y repentina que

puede ocurrir en cualquier etapa de la vida sobre todo desde los 4 hasta los 70 años y

es fortuita. Se habla de la incidencia de la ingesta de pepas pero está dentro de las

posibilidades etiológicas, para nosotros que llevamos años en esta práctica quirúrgica,

es una obstrucción por heces fecales, que es pequeña como una arveja, el proceso es

irreversible una vez que se taponó el conducto. (WILFRIDO, 2015)

A continuación vamos a detallar la formación del apéndice cecal abarcando la

embriología, histología y anatomía.

EMBRIOLOGIA

El intestino primitivo del hombre se forma durante la cuarta semana de gestación y

para propósitos descriptivos, los anatomistas lo han dividido en tres porciones:

anterior; medio de donde deriva el ciego y apéndice y el posterior. Los órganos que se

derivan del Intestino Primitivo son:

A) Intestino Anterior

1. Faringe y derivados

2. Aparato respiratorio distal

3. Esófago

4. Estómago

5. Duodeno hasta la desembocadura

del colédoco

6. Hígado y Páncreas

7. Vías biliares

B) Intestino Medio

1. Intestino delgado

2. Ciego y apéndice

3. Colon ascendente

4. Porción proximal del colon

transverso

C) Intestino Posterior

1. Porción distal del colon transverso

2. Colon descendente

3. Colon sigmoideo (Pélvico)

4. Recto

5. Porción superior del canal anal

6. Epitelio de la vejiga urinaria y mayor parte de la uretra.

(PARODI, 2002)

DESARROLLO DEL INTESTINO MEDIO.

La característica principal de los órganos derivados del intestino medio es que la

irrigación arterial la reciben en su totalidad de la arteria mesentérica superior4. Es a

partir de la sexta semana cuando el intestino medio se alarga formando un asa en forma

de Ì el mismo que se proyecta en el interior del cordón umbilical a manera de hernia. En

este momento, el intestino medio tiene un extremo llamado cefálico y otro caudal. El

extremo cefálico empieza a crecer con gran velocidad, mientras el extremo caudal

experimentas pocos cambios excepto la formación de una dilatación llamado divertículo

cecal. Dentro del cordón umbilical, en la formada hernia fisiológica, el intestino medio

realiza una primera rotación de 90° en sentido contrario a las agujas del reloj teniendo

como eje fijo a la arteria mesentérica superior. Este movimiento produce que el extremo

cefálico del intestino adopte una posición derecha y el extremo caudal con su

divertículo cecal una situación. Durante esta rotación el intestino medio derecho se

alarga y se curva para conformar las asas del yeyuno y del íleon4.

A partir de la décima semana, los intestinos regresan al abdomen reduciéndose así la

hernia fisiológica. El primero en entrar a la cavidad es el intestino delgado que se formó

a partir del extremo cefálico convertido en derecho pasando de esta manera a ocupar la

parte posterior. Pero a medida que el intestino regresa, se produce una segunda rotación

de 90° y una semana después la tercera rotación de 90° en sentido contrario a las agujas

del reloj, quedando ahora el futuro ciego y apéndice en contacto con el borde caudal del

hígado (subhepático). Luego empieza el alargamiento de la porción proximal del colon

originando el colon ascendente y el ángulo hepático.

El primordio del ciego y apéndice (brote cecal), aparece como se dijo en líneas

anteriores a partir de la sexta semana en forma de una evaginación cónica situada en el

borde antimesentérico de la región caudal del intestino primitivo medio. Durante su

desarrollo, el vértice de este saco no crece con la misma rapidez que lo hace el resto

conformándose de esta manera el apéndice A medida que se producen las rotaciones y

se alarga la parte proximal del colon, el ciego y apéndice se desplazan hacia la parte

más interna de la fosa iliaca derecha. Una vez en su situación normal, el apéndice

aumenta rápidamente de longitud de tal forma que al nacer ya se ha convertido en un

órgano largo, tubular, delgado y con una gran luz similar a un gusano. Después del

nacimiento, el ciego crece de manera desigual situando en forma general al apéndice

sobre su lado interno. (PARODI, 2002)

HISTOLOGÍA

La composición histológica de la pared del apéndice está constituida de igual forma que

el resto del colon:

Histológicamente tiene 4 capas:

1. Mucosa

2. Submucosa

3. Muscular

4. Serosa

La MUCOSA: Está formada por epitelio cilíndrico simple con cilios (chapa

estriada) con células caliciformes.

El corion o lámina propia está formada por tejido conectivo laxo con la

característica de infiltración de tejido linfoide.

La muscularis mucosae se ve deformada (interrumpida) por los folículos linfoides,

encontrados en mucosa y submucosa.

La SUBMUCOSA: Constituido principalmente por la presencia de folículos

linfoides, tejido adiposo además de la presencia de gruesos vasos

arteriovenosos conductos linfáticos y filetes nerviosos.

La MUSCULAR: Con 2 capas una circular interna y una externa longitudinal.

La SEROSA: Formada por tejido conectivo con un mesotelio que recubre.

(LARA, 2012)

ANATOMÍA

GENERALIDADES DE LA APÉNDICE CECAL

El apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del ciego

primitivo. Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso, implantado en la

parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo ileocecal, exactamente en

el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varían

desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del

órgano, la cual a veces (en niños) se continúa con la extremidad del ciego, sin línea de

demarcación bien precisa.

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central

que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se continúa

con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado

válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende,

impidiendo así hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular.

Aparentemente no desempeña ningún papel en la patogenia de la apendicitis (PUJADA,

2010)

Es una implantación del ciego implantada a unos 3 cm por debajo de la válvula

ileocecal, en las convergencias de las tres bandas longitudinales del intestino grueso.

Tiene la forma de un cilindro delgado y flexuoso cuya cavidad se abre en el ciego.

El término "vermiforme" viene del latín y significa "en forma de gusano" y es altamente

diversa en tamaño y forma. (GUTIERREZ F. Q., 2012)

El apéndice tiene una longitud media de 6 a 12 cm (extremos de 1 a 20 cm) por un

calibre de 0,8 mm normalmente es permeable es descendente en posición latero interna.

El meso apendicular es normalmente ancho y desplegado, extendido entre el apéndice y

la cara posterior del mesenterio de la última asa de delgado. (ORDUÑA, 2015)

El apéndice tiene una dirección muy variable que puede ser:

Descendente cuando se dirige a la fosa iliaca y a la pelvis menor en donde se encuentra

relacionada con el útero, la trompa uterina, el ovario, el recto y la vejiga;

Ascendente cuando continúa por la cara posterior del ciego y del colon ascendente;

Interna cuando sigue hacia dentro por arriba, por abajo o por delante de la terminación

del intestino delgado y

Externa cuando sigue hacia fuera, en relación con la fascia ilíaca pudiendo ser entonces

prececal, retrocecal o subcecal.

El apéndice guarda relación con:

Por fuera con la porción de la cara interna del ciego,

Por dentro y por delante, con las asas del intestino grueso.

Por atrás se relaciona con la fosa iliaca y los vasos iliacos externos.

Proyectando hacia la pared del abdomen, su base de implantación corresponde al

punto medio de la línea que va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior

(PUNTO DE MC BURNEY).

Las relaciones del apéndice varían con las del ciego cuando éste adopta una situación

baja o alta. (GUTIERREZ F. Q., 2012)

En un estudio realizado en la ciudad de Colombia del año 2009 en 100 especímenes

cadavéricos, determino que la posición predominante fue la retrocecal 41% posición

pélvica 28%; algunos autores han reportado porcentajes elevados de posición pélvica

especialmente en poblaciones de raza negra. La posición pélvica del apéndice cecal

puede producir dolor hipogástrico confundiendo los síntomas clínicos especialmente en

mujeres. (CORZO, 2011)

IRRIGACIÓN

La arteria ileocecal que es rama inferior de la arteria cólica derecha inferior; da ramas al

ciego y al apéndice. La arteria ileocecal da un ramo anterior que sigue por la cara

anterior del ciego y otra rama posterior que sigue por la cara posterior. De La arteria

apendicular nace el tronco ileocecal, que sigue por detrás de íleon y se continúa en el

mesoapéndice, para terminar en su vértice. El ciego da una rama a la vena apendicular;

y otra derivada del íleon que constituyen un tronco que drena en la vena mesentérica

superior. (GUTIERREZ F. Q., 2012)

INERVACIÓN

La inervación simpática del apéndice nace en los ganglios celíacos y mesentéricos

superiores, la inervación parasimpática nace del nervio vago. La inervación sensitiva del

apéndice es otorgada por el octavo nervio torácico espinal y en ocasiones el 10mo y

11ro. (Lloyd M. Nyhus, 2009)

LINFÁTICOS

Los linfáticos del ciego siguen la trayectoria de los vasos y desembocan en los ganglios

situados en el repliegue ileocecal o ganglios asociados a la arteria ileocólica, los

linfáticos del apéndice siguen igual trayecto que los vasos apendiculares y desembocan

en los ganglios apendiculares. (GUTIERREZ F. Q., 2012)

FISIOLOGÍA

El apéndice cecal, fue considerado como un vestigio evolutivo con ninguna función

importante. (NA X, 2011)

Aunque el apéndice en el principio de los tiempos, era necesaria para digerir la celulosa

encontrada en las plantas con el fin de generar energía, dado que los humanos,

consumíamos alimentos propios de los animales herbívoros.

Este proceso cambió con la evolución y por ende la apéndice es considerada por

muchos, un órgano vestigial ya que debido a la dieta actual de los humanos, no tenerla

no causa ningún efecto nocivo a nuestra salud. (PIMIENTA, 2013)

Por otra parte, se ha postulado que el apéndice puede cumplir una función inmune por

su cantidad sustancial de tejido linfoide, denominado tejido linfoide asociado al

intestino (GALT). (SMITH, 2010)

Estudios recientes han demostrado que el apéndice funciona como una reserva de

bacterias "buenas", necesarias para reemplazar a aquellas normalmente presentes en el

intestino sin son afectadas por alguna enfermedad. Según este estudio, los pacientes que

sufrieron la extracción de este órgano presentan un aumento en el riesgo de una nueva

infección causada por un patógeno conocido como Clostridium difficile, común en los

hospitales. (GUTIERREZ J. , 2012)

Se ha encontrado que la inmunoglobulina A (IgA) y mucina, proteínas que se

encuentran en abundancia en el GALT, ayudan en el crecimiento de colonias

bacterianas en forma de biopelículas. Más sorprendentemente, algunos grupos han

encontrado que las biopelículas están en concentraciones más altas en el apéndice que

cualquier otra área del colon humano. (SMITH, 2010).

FISIOPATOLOGIA

La disminución de fibra en los alimentos ha demostrado ser una causa en la

presentación del padecimiento en algunos países.

La frecuencia es mayor entre los meses de mayo a agosto comparada con noviembre a

febrero, esta variación obedece en parte al incremento de infecciones entéricas, como

gastroenteritis virales, bacterianas o parasitarias.

La lactancia disminuye el riesgo, al proveerle al niño una carga inmunológica necesaria

con lo cual la respuesta del tejido linfático en el apéndice es menos reactiva en edades

mayores

Existe predisposición genética familiar en parientes en primer grado.

El tamaño promedio apendicular en la edad neonatal es de 4.5 cm en comparación con

9.5cm de los adultos.

La obstrucción luminal es la principal causa de apendicitis, ocasionado por hiperplasia

folicular linfoide, fecalitos, cuerpos extraños o parasitosis.

De esta manera, podemos intuir, según informes, que se pueden identificar en promedio

de 3 a 10 diferentes organismos del líquido peritoneal de cada uno de los pacientes

intervenidos quirúrgicamente y con proceso de absceso o necrosis apendicular. Los más

comunes resultan ser E. coli, B. fragilis, Pepto-streptococcus y Pseudomonas.

(MENDOZA, 2010)

APENDICITIS AGUDA

La inflamación del apéndice es la urgencia quirúrgica abdominal más común. Es la

causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico. En niños y ancianos es menos

frecuente, pero tiene mayor tasa de complicaciones. (CTO, 2010).

CAUSAS DE LA APENDICITIS

No se conocen grandes causas concretas sobre por qué se produce la apendicitis ni hay

ningún tipo de gen hereditario que lo muestre. Aunque sí es verdad que suele producirse

más en hombres que en mujeres tampoco hay ningún estudio que muestre nada

relacionado con la apendicitis y las hormonas del ser humano. La apendicitis sucede por

la inflamación del apéndice, y lo que puede ocasionar esa hinchazón son dos cosas,

relacionadas entre sí:

1. Obstrucción de la luz que llega al apéndice, debido a la inflamación del mismo.

2. Infección, ya que a través del intestino grueso pasa toda la masa fecal que se

dirige por el colon hacia el ano. Las heces pueden salir del "camino marcado" y

ocluir esta entrada al apéndice. También la infección puede deberse a algún

cuerpo extraño que haya llegado al apéndice o algún parásito. (MEJIA, 2015)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los síntomas típicos son: dolor abdominal, fiebre, anorexia y vómitos. El dolor

abdominal suele ser el primer síntoma, es un dolor continuo, periumbilical y moderado

que después se localiza en la fosa ilíaca derecha y que aumenta de intensidad. El dolor

empeora con los movimientos, con la tos o al saltar. En la exploración presenta defensa

abdominal.

La anorexia y los vómitos suelen aparecer después del inicio del dolor abdominal. No

suelen producirse en gran número e, incluso puede ser que en paciente no presente

vómitos. En las fases tempranas, el paciente puede estar afebril o con febrícula. La

fiebre elevada debe hacer pensar en la posibilidad de perforación o de complicación. La

clínica típica solo se presenta en un tercio de los casos y, especialmente, en niños

mayores. En menores de 3 años, la presentación clínica, la mayoría de las veces, es

atípica por lo que el diagnóstico frecuentemente es tardío. (MORENO, 2013)

GRADOS DE GRAVEDAD

Apendicitis leve es el apéndice normal o apendicitis aguda inflamada en ausencia de

perforación, gangrena o absceso.

Apendicitis moderada: es la apendicitis aguda inflamada con gangrena, perforada o

con presencia de absceso periapendicular. También quedan incluidas en este grado las

apendicitis agudas con abundante líquido libre seropurulento.

Apendicitis grave: es la apendicitis aguda piriforme o aplastronada o la peritonitis

apendicular. (MORENO, 2013)

COMPLICACIONES

Perforación: caracterizada por dolor más intenso y fiebre mayor de 38° C. Puede llevar

a una peritonitis.

Absceso apendicular: cuando la perforación es localizada por adherencias del epiplón

y el efecto tapón del fecalito, se forma un absceso periapendicular localizado.

Peritonitis: si la contaminación se extiende, difunde por gravedad hacia el fondo de

saco de Douglas o por la gotiera cólica derecha, produciendo una peritonitis difusa.

Aumentan la hipersensibilidad y la rigidez abdominal, j u n t o con íleo adinámico y

fiebre elevada. Puede haber alivio del dolor por descompresión de la obstrucción.

Pileflebitis: es la tromboflebitis supurativa del sistema venoso portal. Se acompaña de

fiebre, escalofríos, ictericia leve y, posteriormente, abscesos hepáticos. La TC es el

mejor medio para descubrir la trombosis y el gas en la vena porta. (CTO, 2010)

FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES

En los niños son más frecuente las complicaciones ya que no es fácil su diagnóstico, lo

que explica la frecuencia de perforación en un 25 a 30 % de los casos y en el 50 a 70%

en niños de edad preescolar. Se calcula que la mitad de los niños con apéndice perforada

han sido atendidos por otro médico antes de establecer el diagnostico. (BARREDA,

2011)

DIAGNOSTICO

El niño con apendicitis entra al consultorio con cara de dolor, suele caminar despacio,

inclinándose hacia adelante y con ligera cojera y pude estar protegiéndose la zona de la

fosa iliaca con las manos. El dato más importante que sugiere la apendicitis al explorar

al niño es el dolor persistente a la palpación directa y la rigidez del músculo recto de la

pared del abdomen; también encontramos el llamado signo de rebote en el que al palpar

la fosa iliaca derecha y soltar bruscamente, el dolor es más intenso al soltar el abdomen

en forma súbita que al comprimir. (BARREDA, 2011).

El diagnóstico de apendicitis aguda se basa principalmente en el cuadro clínico, los

datos de la exploración física y en la actualidad tenemos el apoyo de métodos de

diagnóstico auxiliares tales como estudios por imagen y de laboratorio.

EXAMEN CLÍNICO DEL NIÑO

A la inspección, el niño suele permanece inmóvil y con postura antiálgica. Al andar, lo

hacen despacio e inclinados hacia el lado derecho. El peristaltismo suele estar

disminuido. A la palpación abdominal, suele haber defensa involuntaria localizada en

fosa iliaca derecha, con dolor de rebote (signo de Blumberg).

En los casos más avanzados suele haber defensa muscular generalizada. Otro signo que

se evidencia en la exploración es dolor: al flexionar la pierna derecha (signo del psoas),

a la flexión y rotación interna del muslo derecho (signo del obturador), en la fosa ilíaca

derecha al palpar la fosa ilíaca izquierda (signo de Rovsing), y al saltar.

La utilidad del tacto rectal en la evaluación del niño con dolor abdominal y sospecha de

apendicitis aguda es controversial; pero, en casos dudosos, puede ser de utilidad.

(MORENO, 2013).

ESTUDIOS POR IMAGEN

Radiografía

La utilidad de la radiografía de abdomen en la sospecha de AA es escasa. Lo habitual es

encontrarnos con una radiografía normal (80% de los casos). El único hallazgo objetivo

de AA en una radiografía de abdomen es la presencia de un apendicolito con clínica

sugestiva, que sólo se ve en aproximadamente un 10% de las radiografías. Los signos

indirectos de AA (con una clínica compatible) en la radiografía son:

Escoliosis antiálgica con concavidad hacia la derecha.

Sensación de masa.

La presencia de un asa de intestino delgado fija.

Niveles hidroaéreos.

Existe clara indicación de radiografía de abdomen ante la sospecha de litiasis renal,

obstrucción intestinal y la presencia de aire libre.

Las indicaciones de la radiografía de tórax son si tenemos dudas de que pueda tratarse

de una neumonía.

En un segundo escalón de pruebas de imagen se encuentran:

La ecografía abdominal.

La TAC abdominal.

Eco abdominal

Si con la historia clínica y la exploración física no podemos descartar ni confirmar la

AA, la eco abdominal es la prueba de imagen de elección en nuestro servicio con una

sensibilidad del 92.9%, especificidad del 95.9%, VPP 92.9% y VPN 95.9%. Los

hallazgos ecográficos son:

Diagnóstico de certeza:

Estructura tubular no compresible de diámetro transverso > 6 mm.

Apendicolito con clínica sugestiva.

Diagnóstico probable:

Hiperecogenicidad de la grasa periapendicular.

Colección, flemón o absceso apendicular.

Diagnóstico poco probable:

Adenopatías periapendiculares.

Presencia de líquido libre.

L: Aumento del lumen apendicular. M: hiperecogenicidad de mesenterio y grasa

periapendicular. Flecha larga: Apendicolito.

Además, con la ecografía se pueden descartar otras patologías con clínica parecida a la

AA: adenitis mesentérica, patología ovárica, etc. A pesar de la alta sensibilidad y

especificidad de la eco, continúan habiendo falsos positivos y negativos. Las causas del

error de la ecografía son no ver el apéndice por:

Interposición de aire, heces,

grasa (obesidad).

Rigidez abdominal.

Dolor.

No colaboración del niño.

Apéndice en otras localizaciones

(retrocecal, etc.).

Experiencia del ecografista

TAC abdominal

La TAC abdominal focalizada (limitada a la zona apendicular) es una prueba

radiológica de rendimiento superior al eco abdominal para el diagnóstico de AA, sobre

todo si se hace con contraste oral o rectal. Las desventajas con el eco abdominal son:

Mayor radiación.

Mayor costo.

Necesidad en ocasiones de

sedación (sobre todo en niños

pequeños).

Uso de contraste.

Mayor tiempo de realización

Por lo tanto, la eco es la prueba de imagen de elección inicial (no es invasiva, no radia

y no se usa contraste), y la TAC se reserva para casos de duda diagnóstica después de la

eco. Ni la historia clínica, exploración física ni pruebas complementarias solas o en

conjunto confirman al 100% la AA, por lo que la observación en el domicilio o en

Urgencias y la reevaluación continúan teniendo gran importancia.

(PEDIATROBLASTO, 2012).

PRUEBAS DE LABORATORIO

Analíticamente, destaca la existencia de leucocitosis con neutrofilia y desviación

izquierda, así como el aumento de proteína C reactiva (esta última aumenta

progresivamente con la inflamación). (CTO, 2010).

Tomamos el examen de orina sobre todo para descartar una infección de las vías

urinarias. (BARREDA, 2011).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Dolor abdominal inespecífico no quirúrgico. El cuadro clínico es inespecífico: dolor

difuso cambiante y no localizado, sin irritación peritoneal. No presenta fiebre y,

ocasionalmente, el paciente puede referir náuseas y vómito. No hay compromiso en el

estado general del paciente.

Gastroenteritis En esta patología, el vómito precede al dolor que se presenta como un

cólico intermitente y que se acompaña de deposiciones diarreicas abundantes. El dolor

cede al hacer deposiciones.

Estreñimiento oculto Generalmente el paciente y la familia no refieren un hábito de

estreñimiento, pero con una anamnesis cuidadosa se puede hacer evidente. Ante una

sospecha de estreñimiento, se puede pautar un enema y, generalmente, se observa que el

dolor disminuye marcadamente o desaparece. Si existe una sospecha alta de apendicitis

aguda, no debe administrarse ningún enema.

Infección urinaria y pielonefritis aguda Se manifiesta por disuria y polaquiuria

asociada a la presencia de fiebre por encima de 39° C, y leucocitosis de más de 16.000

células/mm3.

Diverticulitis de Meckel Generalmente, el dolor abdominal se localiza más hacia la

región umbilical y el cuadrante inferior izquierdo. Puede acompañarse de enterorragia.

El diagnóstico definitivo se realiza durante la intervención quirúrgica: al encontrar el

apéndice sano y al revisar el íleon terminal se encuentra el divertículo.

Neumonía Se aprecia un mayor deterioro del estado general del paciente (fiebre alta y

signos de dificultad respiratoria). A la auscultación, se encuentra hipoventilación del

área comprometida.

Peritonitis primaria Es difícil de diferenciar de la peritonitis secundaria a la

perforación apendicular. Solo la anamnesis y la asociación a enfermedades renales,

metabólicas y a otras enfermedades sistémicas pueden orientar hacia este diagnóstico.

(MORENO, 2013)

TRATAMIENTO

El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicetomía; en la actualidad suele

realizarse con laparoscopia. La apendicetomía inmediata no está indicada en los

siguientes casos: Paciente moribundo con peritonitis avanzada, en este caso el paciente

debe reanimarse de manera enérgica con líquidos, antibióticos y analgésicos

intravenosos, también pueden requerirse inotrópicos. La crisis ya se ha resuelto, en este

caso la apendicetomía se aconseja como un procedimiento programado, pero no hay una

urgencia inmediata. Cuando las circunstancias hacen la operación difícil o imposible, Se

administra profilaxis con antibióticos antes de la cirugía. Cuando se descubre peritonitis

en la cirugía, se continua el tratamiento con antibióticos; metronidazol y gentamicina o

cefalosporina, son eficaces para microorganismos intestinales anaerobios y aerobios,

pero talvez sea necesario complementar el esquema o cambiarlo cuando las

sensibilidades bacteriológicas del pus cultivado están disponibles en 24 a 48 h. después

de la apendicetomía, se inserta un dren cuando hay inflamación grave del lecho del

apéndice, en caso de un absceso local o cuando el cierre del muñón del apéndice no es

adecuado. En raras ocasiones, el apéndice inflamado y adherente no puede extirparse

con seguridad; en estas circunstancias, el área del apéndice requiere drenaje adecuado y

“apendicetomía de intervalo” subsiguientes en unos meses. (ELLIS, 2012).

A pesar de que en los últimos años más se está utilizando la apendicetomía

laparoscópica como indican diferentes estudios actuales y secciones de libros, en

Ecuador aún sigue siendo más utilizada la apendicetomía abierta no solo en apendicitis

graves sino también en las leves.

OPINION DEL AUTOR

La apendicitis aguda es una enfermedad que se puede dar en cualquier etapa de la vida,

según estudios se da en un mayor porcentaje entre los 7 y 30 años de edad. En niños es

más difícil el diagnostico de apendicitis aguda, por las diversas manifestaciones clínicas

y el mayor tiempo de evolución que pueden presentar, por lo cual realizo este trabajo

para demostrar la frecuencia de las complicaciones que se pueden dar en estos

pacientes.

HIPOTESIS

Todos los casos de apendicitis aguda se complican.

Todo dolor abdominal agudo es apendicitis aguda.

La principal complicación de la apendicitis aguda es la peritonitis.

VARIABLES.

VARIABLE INDEPENDIENTE

Complicaciones

Niños

Factores de riesgo

Diagnóstico clínico

VARIABLE DEPENDIENTE

Apendicitis aguda

Dolor abdominal

VARIABLE INTERVINIENTE

Tiempo de evolución de la enfermedad

CAPÍTULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

UBICACIÓN GEOGRÁFICA

El estudio se realizara en el Ecuador en la provincia del Guayas en la ciudad de

Guayaquil.

LOCALIZACIÓN

La ciudad de Santiago de Guayaquil se encuentra ubicada en la cuenca baja del río

Guayas, que nace en las provincias de Pichincha y Cotopaxi, y que desemboca en el

Golfo de Guayaquil en el Océano Pacífico. Localizada en la margen derecho del río

Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco. Por el sur con

el embocadura de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puná.

Los dos más importantes afluentes, son los ríos: Daule y Babahoyo, los cuales se

unen al norte de la ciudad formando un gran caudal que descarga en el Golfo de

Guayaquil, que es el principal río y accidente geográfico en la vertiente del Pacífico de

toda América, con un promedio anual de 30 000 millones de m³ de agua. De igual

manera existen otros ríos que son: el Tigre y Jujan.

Frente a ésta hermosa urbe nace una cordillera costanera, donde se encuentran los

cerros Santa Ana y del Carmen (ubicados prácticamente junto al río), su elevación más

alta se da en el sector donde se encuentran las ciudadelas Los Ceibos y se los denomina

cerro Azul, en su límite occidental, más adelante este sistema montañoso toma el

nombre de Chongón y luego Colonche. Esta urbe es en su mayor parte llana, con

elevaciones como el Cerro Santa Ana. En su ladera oriental se encuentra el Barrio Las

Peñas, el Cerro del Carmen, contiguo al cerro Santa Ana, donde se encuentra el

Monumento del Corazón de Jesús, el Cerro San Eduardo, en la zona noroccidental y

más hacia el oeste el Cerro Azul, máxima elevación de la ciudad junto a las ciudadelas

Los Ceibos y Los Olivos. (GUAYAQUIL, 2014)

CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

Guayaquil, conocida como la "Perla del Pacífico", es una ciudad que encierra historia y

tradición. Fue fundada en 1538 y, en la época de la Colonia, se convirtió en el astillero

más importante de América del Sur. Hoy, Guayaquil, capital económica del Ecuador es

el principal puerto del país, considerado como uno de los más importantes del mundo,

porque su ubicación e infraestructura brinda facilidades para el comercio marítimo

internacional. Guayaquil está llena de imponentes e importantes edificios comerciales,

parques convertidos en jardines, mansiones señoriales, gente cálida y hospitalaria,

cuenta con una excelente infraestructura hotelera, lo que le permite satisfacer las más

exigentes necesidades de sus visitantes. (ECOSTRAVEL, 2010)

Actualmente es una urbe moderna, con majestuosos edificios, con amplias calles,

artísticos monumentos, con un desarrollo industrial que poco a poco se agiganta y un

gran movimiento comercial, que la han convertido en la capital económica del Ecuador.

Desde la antigüedad la ciudad ha aportado grandemente a lo que la Patria necesita: con

dinero, en sus hombres, con su tierra que alberga a todos sus hermanos del Ecuador y

del extranjero que a ella acuden en busca de trabajo. Guayaquil, puerto principal del

Ecuador, la Perla del Pacífico, con sus hechos históricos que a través de la historia ya

conoces, sigue siendo la "MUY NOBLE Y LEAL CIUDAD DE GUAYAQUIL",

calificativo que nos dieron los españoles, porque los Guayaquileños de ayer y los de

hoy, si la Patria lo necesita, si los llama en su ayuda, todo lo dan, todo lo sacrifican por

el bienestar general; Porque en cada corazón Guayaquileño está grabado el lema

"GUAYAQUIL POR LA PATRIA". (EFEMERIDES, 2011)

LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

El estudio se realizara en el hospital universitario de Guayaquil en el área de pediatría.

PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN

Desde el 1 de enero del 2014 hasta el 31 de diciembre del 2015.

UNIVERSO

El universo del trabajo a realizar estará constituido por todos los pacientes pediátricos

de 6 a 14 años de edad que ingresaron con diagnóstico de apendicitis aguda al área de

hospitalización, del hospital universitario de Guayaquil desde 1 de enero del 2014 al 1

de junio del 2015.

MUESTRA

La muestra se la obtendrá aplicando el siguiente procedimiento estadístico:

N= _______m________

E² (m – 1) + 1

Cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión. Esta dada por el total de niños de 6 a

14 años con diagnóstico de apendicitis aguda. Cuyo número es de 58, que cumplieron

con los criterios de inclusión de la investigación del Hospital Universitario de

Guayaquil, durante el periodo de estudio.

VIABILIDAD

Es viable porque se acopla al Plan Nacional de Prioridades de Investigación del

Ministerio de Salud Pública del Ecuador y al plan nacional del buen vivir para los años

2013 – 2017.

CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes que estuvieron hospitalizados en el área de pediatría de cuidados intensivos.

Ambos sexos

Edad de 6 a 14 años

Haber presentado apendicitis aguda.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Paciente de menos de 6 años de edad y mayor de 14 años.

Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda complicada que hayan

ingresado antes del 2014.

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN

VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLE INDEPENDIENTE

APENDICITIS AGUDA COMPLICACIONES

La apendicitis es una causa muy común de

cirugía de emergencia. El problema

generalmente ocurre cuando el apéndice

resulta bloqueado por heces, un cuerpo

extraño o, en raras ocasiones, por un tumor.

Dificultad imprevista procedente de la

concurrencia de cosas diversas. Situación

que agrava y alarga el curso de una

enfermedad y que no es propio de ella.

MÉTODOS

TIPO DE INVESTIGACIÓN

El tipo de estudio será retrospectivo, longitudinal no experimental,

observacional y descriptivo

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

No experimental

RECURSOS

RECURSOS HUMANOS

Estudiante de pregrado

Personal de estadística.

Tutor

Revisor

RECURSOS FÍSICOS

Libreta de recolección de datos

Computador

Impresora

Papel Bond

Bolígrafos, libreta, Cds.

Plantillas para recolección de

datos

Historias clínicas formato

RECURSOS FINANCIEROS

Los recursos financieros de este estudio serán solventados por el autor.

CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

ASPECTO ÉTICO

El estudio a realizar no viola la privacidad de los pacientes, no se aplica ningún tipo de

maltrato físico ni psicológico ya que solo se revisara su historial médico.

ASPECTO LEGAL

El estudio se basa según las leyes y reglamentos de la nueva constitución:

Constitución Política del Ecuador

Ley de la infancia

Carta universal

METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON

ÉNFASIS EN EL USO DE ESTADÍSTICA)

Los datos obtenidos mediante la revisión de las historias clínicas están organizados en

tablas y gráficos; y para su análisis estadístico se emplearon porcentajes y promedios

que se realizó en Excel que brinda una mejor explicación de las variables estudiadas.

CAPÍTULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

TABLA 1.- FRECUENCIA DE CASOS DE APENDICITIS AGUDA

Realizado por Jazmín Proaño Garcés

Fuente: Historias clínicas

ANALISIS E INTERPRETACION

Se estudian 152 casos de dolor abdominal agudo que fueron hospitalizados en el

hospital Universitario de Guayaquil, entre el periodo de enero del 2014 a diciembre del

2015, los cuales cumplían los criterios de inclusión y exclusión de los cuales 58 fueron

diagnosticados como apendicitis aguda correspondiendo a un 38.15 %

0

50

100

150

200

250

300

350

DOLOR ABDOMINAL APENDICITIS AGUDA

PORCENTAJE 100% 38,15%

TOTAL 152 58

2015 99 35

2014 53 23

5323

99

35

152

58

100%

38,15%

PORCENTAJE

TOTAL

2015

2014

TABLA 2.- FRECUENCIA DE CASOS DE APENDICITIS AGUDA POR SEXO

Realizado por Jazmín Proaño Garcés

Fuente: Historias clínicas

ANALISIS E INTERPRETACION

Se estudian 152 casos de dolor abdominal agudo que fueron hospitalizados en el

hospital Universitario de Guayaquil, entre el periodo de enero del 2014 a diciembre del

2015, los cuales cumplían los criterios de inclusión y exclusión de los cuales 58 fueron

diagnosticados como apendicitis aguda correspondiendo a un 38.15 %, de los cuales un

61,5% son hombres y un 38,5 % son mujeres.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

CASOS

PORCENTAJE

152

100%

59

38,50%

93

61,50%

CASOS PORCENTAJE

TOTAL 152 100%

MUJERES 59 38,50%

HOMBRES 93 61,50%

TOTAL MUJERES HOMBRES

TABLA 3.- FRECUENCIA DE APENDICITIS AGUDAS COMPLICADAS

Realizado por Jazmín Proaño Garcés

Fuente: Historias clínicas

ANALISIS E INTERPRETACION

Se estudian 152 casos de dolor abdominal agudo que fueron hospitalizados en el

hospital Universitario de Guayaquil, entre el periodo de enero del 2014 a diciembre del

2015, los cuales cumplían los criterios de inclusión y exclusión de los cuales 58 fueron

diagnosticados como apendicitis aguda de los cuales un 69% no presento complicación

alguna, un 8,6% fue una apendicitis aplastronada, un 8.6% llego a una peritonitis aguda,

6.90 resulto una apéndice perforada, un 5.2% presento abscesos peri o apendicular, y

solo un 1.7% desarrollo una tiflitis.

0 10 20 30 40 50 60

CASOS

PORCENTAJE

40

69%

5

8,60%

5

8,60%

4

6,90%

3

5,20%

1

1,70%

58

100%

CASOS PORCENTAJE

TOTAL 58 100%

TIFLITIS 1 1,70%

ABCESO APENDICULAR 3 5,20%

PERFORACION 4 6,90%

PERITONITIS AGUDA 5 8,60%

PLASTRON 5 8,60%

SIN AFECCION 40 69%

TOTAL TIFLITIS ABCESO APENDICULAR PERFORACION

PERITONITIS AGUDA PLASTRON SIN AFECCION

TABLA 4.- PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO A LA UNIDAD

HOSPITALARIA

Realizado por Jazmín Proaño Garcés

Fuente: Historias clínicas

ANALISIS E INTERPRETACION

Se estudian 152 casos de dolor abdominal agudo que fueron hospitalizados en el

hospital Universitario de Guayaquil, entre el periodo de enero del 2014 a diciembre del

2015, los cuales cumplían los criterios de inclusión y exclusión de los cuales 58 fueron

diagnosticados como apendicitis aguda, considerando como principal motivo de

ingreso, con un 72.4% al dolor abdominal, seguido de un 13.9% a la fiebre, 6.9% a los

vómitos y nauseas, con un 1.7% al malestar general, artralgias, mialgias, y con un 0% a

la cefalea.

0 10 20 30 40 50

CASOS

PORCENTAJE

0

0%

1

1,70%

1

1,70%

1

1,70%

1

1,70%

4

6,90%

8

13,90%

42

72,40%

CASOS PORCENTAJE

DOLOR ABDOMINAL 42 72,40%

FIEBRE 8 13,90%

VOMITOS Y NAUSEAS 4 6,90%

MALESTAR GENERAL 1 1,70%

ARTRALGIAS 1 1,70%

MIALGIAS 1 1,70%

CONSTIPACION 1 1,70%

CEFALEA 0 0%

DOLOR ABDOMINAL FIEBRE VOMITOS Y NAUSEAS MALESTAR GENERAL

ARTRALGIAS MIALGIAS CONSTIPACION CEFALEA

TABLA 5.- TIEMPO DE EVOLUCION PREHOSPITALARIA

Realizado por Jazmín Proaño Garcés

Fuente: Historias clínicas

ANALISIS E INTERPRETACION

Se estudian 152 casos de dolor abdominal agudo que fueron hospitalizados en el

hospital Universitario de Guayaquil, entre el periodo de enero del 2014 a diciembre del

2015, los cuales cumplían los criterios de inclusión y exclusión de los cuales 58 fueron

diagnosticados como apendicitis aguda de los cuales la media y moda se determinó que

de cada 10 pacientes 3 llegaron de más de 24 horas, 1 llego a las 36 horas, 2 llegaron a

las 48 horas, 2 llegaron a las 72 horas, 1 llegaron a las 96 horas y 1 llego a las 168

horas.

HORAS

0

50

100

150

200

24 24 24 36 48 4875 75

96

168

HORAS 24 24 24 36 48 48 75 75 96 168

HORAS

TABLA 6.- FRECUENCIA DE PERITONITIS AGUDA EN APENDICITIS

AGUDA.

Realizado por Jazmín Proaño Garcés

Fuente: Historias clínicas

ANALISIS E INTERPRETACION

Se estudian 152 casos de dolor abdominal agudo que fueron hospitalizados en el

hospital Universitario de Guayaquil, entre el periodo de enero del 2014 a diciembre del

2015, los cuales cumplían los criterios de inclusión y exclusión de los cuales 58 fueron

diagnosticados como apendicitis aguda de los cuales 5 casos presentaron peritonitis

aguda representando un 8.6% de los casos.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CASOS PORCENTAJE

PERITONITIS AGUDA 5 8,60%

5 8,60%

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES

De los 152 casos de dolor abdominal agudo que fueron hospitalizados en el

hospital Universitario de Guayaquil, 58 fueron diagnosticados como apendicitis

aguda

De los 58 casos que fueron diagnosticados como apendicitis aguda

correspondiendo a un 38.15 %, de este porcentaje un 61,5% son hombres y un

38,5 % son mujeres

De los 58 casos que fueron diagnosticados como apendicitis aguda, un 69% no

presento complicación alguna, mientras que un 31% se complicó.

De los casos que se complicaron hay una frecuencia de un 8,6% fue una

apendicitis aplastronada, un 8.6% llego a una peritonitis aguda, 6.90 resulto una

apéndice perforada, un 5.2% presento abscesos peri o apendicular, y solo un

1.7% desarrollo una tiflitis.

El principal motivo de ingreso a la unidad hospitalaria con un 72.4%

corresponde al dolor abdominal, seguido de un 13.9% a la fiebre, 6.9% a los

vómitos y nauseas, con un 1.7% al malestar general, artralgias, mialgias, y con

un 0% a la cefalea.

De cada 10 pacientes 3 llegan de más de 24 horas, 1 a las 36 horas, 2 a las 48

horas, 2 a las 72 horas, 1 a las 96 horas y 1 a las 168 horas.

CAPÍTULO VI

RECOMENDACIONES

Todo niño con dolor abdominal de pocas horas de evolución lo primero que hay

que descartar es la apendicitis aguda.

Examinar con mayor cautela a estos pacientes pediátricos, no solo en caso de

dolor abdominal sino por cualquier otra causa clínica ya que los niños son más

vulnerables.

Ampliar los programas de prevención y de comunicación por los organismos

competentes para dar informes adecuados de esta patología, e informar a dónde

acudir en caso de presentarse un dolor abdominal agudo.

Fomentar con campañas de concientización sobre los peligros que se originan

por la automedicación, ya que aumentan las probabilidades de complicación al

no poder dar un diagnóstico de apendicitis aguda a tiempo.

ANEXOS

ANEXO 1.- HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

ANEXO 2.- VARIANTES DE POSICION DEL APENDICE CECAL

EDAD SEXO SINTOMA

DE

INGRESO

TIEMPO DE

EVOLUCION

COMPLICACIONES

Las desviaciones de la posición normal están influenciadas por la longitud del apéndice

y por la sujeción y movilidad del Ciego.

ANEXO 3.- ESCALA DE ALVARADO MODIFICADA

ANEXO 4.- ESTADIOS DE LA APENDICITIS AGUDA

BIBLIOGRAFÍA

BARREDA, P. (2011). APENDICITIS CUIDADO CON LAS COMPLICACIONES .

PEDIATRIA AL DIA , 4.

CASTAÑO, E. (2011). FACTORES DE RIESGO ASOCIADA A LA APENDICITIS

AGUDA PERFORADA . SOCIEDAD PANAMEÑA DE PEDIATRIA , 59.

COLIN, S. (2012). CORRELACION RADIOGRAFICA Y ECOGRAFICA DE

APENDICITIS AGUDA . ESPECIALIDADES MEDICO QUIRURGICAS

ISSSTE, 6.

CORZO, F. (2011). POSICION ANATOMICA Y LONGITUD DEL APENDICE

VERMIFORME EN POBLACION DE RAZA MESTIZA . MED UNAB, 6.

CTO, G. (2010). APENDICITIS . En G. CTO, MANUAL DE CTO (pág. 3).

MEXICO : CTO .

ECOSTRAVEL, G. D. (20 de FEBRERO de 2010). ECOSTRAVEL . Obtenido de

ECOSTRAVEL : http://www.ecostravel.com/ecuador/ciudades-

destinos/guayaquil.php

EFEMERIDES, G. (5 de ABRIL de 2011). EFEMERIDES . Obtenido de

EFEMERIDES : http://www.efemerides.ec/1/nov/can_11.htm

ELLIS, R. C. (2012). TRATAMIENTO DE APENCITIS . En R. C. ELLIS,

CIRUGIA GENERAL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (pág. 15).

MEXICO : MANUAL MODERNO .

ESPAÑA, L. N. (17 de SEPTIEMBRE de 2014). APENDICITIS ¿CUALES SON

SUS CAUSAS Y COMO DETECTAR SUS SINTOMAS? . LA NUEVA

ESPAÑA , pág. 2.

FERNANDEZ, T. (2006). Apendicitis aguda en la infancia. Factores asociados al

retraso diagnóstico. DIALNET, 4.

FERNANDEZ, Z. R. (2010). COMPLICACIONES DE APENDICECTOMIA POR

APENDICITIS AGUDA . SCIELO , 12.

GARCIA, I. (2013). APENDICITIS. REVSITA MEXICANA , 12.

GUAYAQUIL, G. D. (21 de ENERO de 2014). MUNICIPALIDAD DE

GUAYAAQUIL . Obtenido de MUNICIPALIDAD DE GUAYAQUIL :

http://guayaquil.gob.ec/guayaquil/la-ciudad/geografia

GUTIERREZ, F. Q. (2012). ANATOMIA DE LA APENDICE . En F. QUIROZ,

ANATOMIA HUMANA (pág. 20). MEXICO : PORRUA .

GUTIERREZ, J. (2012). ENCUENTRAN LA FUNCION QUE TIENE EL

APENDICE VERMIFORME . SALUD Y MEDICINA , 2.

KOHAN, R. (2012). APENDICITIS AGUDA EN EL NIÑO . REVISTA CHILENA

DE PEDIATRIA , 8.

LARA, C. (25 de MAYO de 2012). BLOG DE HISTOLOGIA. Obtenido de BLOG

DE HISTOLOGIA:

http://histologiablog.blogspot.com/2012/05/apendice-cecal.html

Lloyd M. Nyhus, R. J. (2009). ANATOMIA DEL COLON . En R. J. Lloyd M.

Nyhus, DOMINIO DE LA CIRUGIA (pág. 50). PANAMA :

PANAMERICANA .

MEJIA, M. D. (23 de SEPTIEMBRE de 2015). BEKIA PADRES . Obtenido de

BEKIA PADRES : http://www.bekiapadres.com/articulos/sintomas-

tratamiento-apendicitis-ninos/

MENDEZ, A. D. (2014). PREVALENCIA DE INFECCION DEL SITIO

QUIRURGICO EN. IMSS, 34.

MENDOZA, M. (2010). APENDICITIS EN EDADES PEDIATRICAS .

ASOCIACION MEXICANA DE CIRUGIA GENERAL , 7.

MORENO, G. M. (25 de MARZO de 2013). APENDICITIS AGUDA EN

PEDIATRIA. Obtenido de EL COMPRIMIDO :

http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionInfeccionesHUSD/D

ocumentos/Guias%20de%20tratamiento/infeccion%20en%20pediatria/

Apendicitis%20pediatrica%202013.pdf

NA X, K. C. (2011). THE VERMIFORM APPENDIX . PUBMED, 5.

NELSON. (2010). APENDICITIS EN EDAD PEDIATRICA . En NELSON,

TRATADO DE NELSON DE PEDIATRIA (pág. 5040). PHILADELPHIA:

ELSEVIERSAUNDERS.

ORDUÑA, J. H. (2015). ANATOMIA QUIRURGICA DEL APENDICE .

ANATOMIA QUIRURGICA , 20. Obtenido de DR JUAN HERNANDEZ .

PARODI, F. (2002). SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIRUGIA . GUAYAQUIL :

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA .

PEDIATROBLASTO, G. (5 de JUNIO de 2012). PEDIATROBLASTOS . Obtenido

de PEDIATROBLASTOS :

https://pediatroblastos.com/2012/06/05/apendicitis-aguda/

PIMIENTA, I. M. (22 de DICIEMBRE de 2013). EL APENDICE NO SOLO

SIRVE PARA INFLAMARSE . EL UNIVERSAL , pág. 2.

PUJADA, P. W. (2010). APENDICITIS AGUDA. SISBID CIRUGIA GENERAL,

12.

SAKELLARIS, G. (2015). APENDICITIS EN NIÑOS DE EDAD PREESCOLAR .

SALUD Y CIENCIA , 10.

SAUCIER, H. (2014). SOSPECHA DE APENDICITIS . INTRAMED , 6.

SMITH, F. (2010). Comparative anatomy and phylogenetic distribution of the

mammalian cecal appendix. PUBMED , 1.

WILFRIDO, G. (9 de MAYO de 2015). EL PROBLEMA DEL CANCER EN

CHIMBORAZO . A PRENSA CHIMBORAZO , pág. 3.

YOUNG, P. (2014). APENDICITIS Y SU HISTORIA. REVISTA MEDICA

CHILENA , 6.