universidad centroccidental “lisandro...
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1
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
COINDUCCIÓN ANESTESICA: COMPARACIÓN DE
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS EN PACIENTES
TRATADOS CON MIDAZOLAN-TIOPENTAL SÓDICO VS
MIDAZOLAN- PROPOFOL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARIA PINEDA”
2001-2002
JOSELVY ALEXANDRA RODRÍGUEZ PINTO
BARQUISIMETO, 2003
2
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
COINDUCCIÓN ANESTESICA: COMPARACIÓN DE
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS EN PACIENTES
TRATADOS CON MIDAZOLAN-TIOPENTAL SÓDICO VS
MIDAZOLAN- PROPOFOL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARIA PINEDA”
2001-2002
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
Por: JOSELVY ALEXANDRA RODRÍGUEZ PINTO
Barquisimeto, 2003.
3
CONDUCCIÓN ANESTESICA: COMPARACIÓN DE
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS EN PACIENTES
TRATADOS CON MIDAZOLAN-TIOPENTAL SÓDICO VS
MIDAZOLAN- PROPOFOL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARIA PINEDA”
2001-2002
Por: JOSELVY ALEXANDRA RODRÍGUEZ PINTO
Trabajo de grado aprobado
_______________________ _________________________
Dr. Rafael Eloy Agüero P. Dr. Elias Valera Valera
____________________
Dr. Luis E. Rebolledo
Barquisimeto,___ de ______________ de 2003
4
DEDICATORIA
A Dios, nunca faltaras en mi vida...
5
AGRADECIMIENTOS
A Dios, por que puedo ver todos los días y en cada detalle que
soy simplemente una mas de tus hijas predilectas. Especialmente
infinitas gracias por darme mi hermosa familia noble, autentica,
incondicional... por que me permites contar con ellos... y la eterna
bendición de mis padres. A Javier por tu compañía e incomparable paciencia.
A Dani por recordarle a “tutia” como se siente ser niño.
A mis pacientes por permitir el aprendizaje
A mis compañeros de grado, queridas amigas de periplos y aventuras....
Mi equipo de guardia siempre solidario. Aquellos que alguna vez vi ... oyendo,
compartiendo, amando entendiendo y respetando...queda un estigma de su luz en
mi.
Aída por que entiendes y alimentas con el corazón; Dilcia por tu apoyo y
complicidad...
A Rafael Eloy excelente tutor ... gracias por tu singular manera de
demostrar lo que se puede alcanzar cuando verdaderamente se quiere algo.
Al Dr. Pérez por su solidaridad en aquellos momentos tan duros de mi
inicio
A la Dra. Sulbarán y a todas las personas que han tenido la buena
intención y el sincero empuje por mejorar la calidad de este hospital y postgrado...
Dr. Jorge, Dr. Mauro, Dra. Saida gracias por la palabra o sonrisa
oportuna.
Al alegre personal de enfermería de anestesia
A todas aquellas personas de esta hermosa tierra larense que con su
ejemplo negativo o positivo me han ayudado a aprender anestesia, vida y
mundo...
6
INDICE
DEDICATORIA......................................................................................................
ÍNDICE DE CUADROS ..........................................................................................
ÍNDICE DE GRÁFICOS .........................................................................................
RESUMEN................................................................................................................
INTRUDUCCIÓN....................................................................................................
iv
viii
ix
x
1
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA.................................................................
Objetivos........................................................................
Generales...............................................................
Específicos............................................................
2
5
5
5
II MARCO TEÓRICO............................................................
Definición de Terminología........................................
7
12
III MARCO METODOLÓGICO..............................................
Tipo de Investigación.....................................................
Muestra...........................................................................
Procedimiento ...............................................................
Análisis Estadístico.......................................................
14
14
14
14
16
IV RESULTADOS .................................................................. 18
V DISCUSIÓN........................................................................ 30
VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................ 33
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...................................................................... 34
ANEXOS.................................................................................................................. 37
7
A. Currículum Vitae del Autor.......................................................................
B. Estadios de Guedel.....................................................................................
C. Sinergismo Tiopental Sódico....................................................................
D. Clasificación del Estado Físico del Paciente según la Sociedad
Americana de Anestesiología(ASA)..........................................................
E. Consentimiento del Paciente......................................................................
F. Instrumento de Recolección de Datos....................................................
38
39
40
41
42
43
8
INDICE DE CUADROS
Cuadro Pág.
1 Análisis de la Comparabilidad de la muestra estudiada en el
Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda” 2001-
2002 según variables Peso y Edad......................................................
18
2 Parámetros hemodinámicos basales en los grupos de estudio en el
Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda” 2001-
2002..................................................................................................
22
10
INDICE DE GRAFICOS
Gráfico Pág.
1 Edad de los pacientes en los grupos estudiados en el Hospital
Central Universitario “ Antonio María Pineda” 2001- 2002..............
19
2 Comparación del Peso de los pacientes en los grupos estudiados en
el Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda” 2001-
2002....................................................................................................
20
3 Comparación del Sexo de los pacientes en los grupos estudiados en
el Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda” 2001-
2002.....................................................................................................
21
4 Variación de la Presión Arterial Sistólica durante la coinducción
anestésica en los grupos estudiados en el Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” 2001- 2002. ..........................
23
5 Variación de la Presión Arterial Diastólica durante la coinducción
anestésica en los grupos estudiados en el Hospital Central
Universitario “ Antonio María Pineda” 2001- 2002...........................
24
6 Variación de la Presión Arterial Media durante la coinducción
anestésica en los grupos estudiados en el Hospital Central
Universitario “ Antonio María Pineda” 2001- 2002..........................
25
7 Variación de la Frecuencia Cardiaca durante la coinducción
anestésica en los grupos estudiados en el Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” 2001- 2002............................
26
8 Variación de la Saturación de Oxígeno durante la coinducción
anestésica en los grupos estudiados en el Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” 2001- 2002............................
27
11
9 Efectos Adversos presentados durante la coinducción anestésica en
los grupos estudiados en el Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda” 2001- 2002.................................................
28
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COINDUCCIÓN ANESTESICA: COMPARACIÓN DE
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS EN PACIENTES
TRATADOS CON MIDAZOLAN-TIOPENTAL SÓDICO VS
MIDAZOLAN- PROPOFOL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARIA PINEDA”
2001-2002
Autor: Joselvy Alexandra Rodríguez
Pinto
Tutor: Rafael E. Aguero
RESUMEN
Para evaluar el comportamiento de los parámetros hemodinámicos durante la coinducción anestésica se realizó un estudio de tipo ensayo clínico controlado ciego simple con un muestreo probabilístico de 42 pacientes ASA I –II sometidos a cirugía de emergencia. Se dividió en dos grupos de 21 pacientes al azar simple. Se administró fentanyl a 3 µcg/Kg. Un minuto después del fentanyl se administró Midazolam 0.03mg/Kg. Dos minutos después del Midazolam el primer grupo recibió tiopental sódico a una concentración de 2.5% administrando 1 cc cada 3 segundos hasta la presencia de signos clínicos de inducción. Al segundo grupo se administró propofol a una concentración del 1 % administrando 1cc cada 3 segundos hasta la presencia de clínica de inducción. En el grupo tratado con Tiopental Sódico presentó variaciones abruptas hacia el alza de presión arterial sistólica, diastólica y media especialmente en el momento de la intubación. Con respecto a la frecuencia cardiaca presenta un aumento progresivo que llega a ser superior al 40% en el momento de la intubación comparado con la basal . Se presentaron efectos adversos de tipo movimientos anormales en 7 de 21 y lagrimeo en 1 de 21. No se evidenció disminución de la saturación de oxígeno de manera significativa. En el grupo tratado con Propofol presentó variaciones de presión arterial sistólica diastólica y media con tendencia al descenso no mayores del 10% con respecto a la basal. La frecuencia cardiaca se mantuvo con tendencia al descenso sin variaciones que superen el 10% de la basal. No se presentaron efectos adversos en ningún paciente de la muestra. No se evidenció disminución de la saturación de oxígeno de manera significativa en
13
ninguno de los dos grupos. Conclusión: La coinducción midazolam-propofol ofrece mayor estabilidad hemodinámica que el midazolam-tiopental sódico en la inducción anestésica por lo cual se recomienda Palabras Claves: Coinducción-Midazolam-Tiopental Sódico-Propofol.
14
INTRODUCCION
La inducción anestésica tiene como objetivo provocar la pérdida de la
conciencia con una función cardiovascular estable para asi progresar hasta un estado
de anestesia con inhibición de los reflejos autonómicos, relajación muscular y
analgesia.
Durante la inducción anestésica se utilizan múltiples fármacos que incluyen:
opioides, hipnóticos, halogenados y relajantes musculares. Su adecuada combinación
puede obtener un mínimo de perturbaciones hemodinámicas. Los hipnóticos usados
tienen importante responsabilidad en los cambios cardiovasculares. Las
benzodiacepinas, barbitúricos, etomidato y halogenados se usan frecuentemente.
La co-inducción anestésica ( administración simultanea de dos o mas drogas
intravenosas para lograr la inducción anestésica) ha sido ampliamente estudiada,
demostrando beneficios importantes, involucrando múltiples drogas: midazolam,
tiopental sódico, fentanilo, propofol, etomidato y alfentanil. Algunas investigaciones
han revelado el sinergismo del midazolam con otras drogas hipnóticas, incluyendo el
Tiopental sódico y el propofol. Su uso combinado durante la co-inducción anestésica
reduce las dosis de los agentes requeridos y disminuye la variación entre pacientes en
la respuesta ante los agentes anestésicos.
El objetivo del presente estudio es comparar los parámetros hemodinámicos en la
coinducción anestésica de pacientes tratados con Midazolam- Propofol y Midazolam
– Tiopental Sódico sometidos a cirugía de emergencia en el Hospital Central
“Antonio Maria Pineda”.
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CAPITULO I
PROBLEMA
Los estadios de la anestesia general fueron introducidos por Guedell en los años
40 definiendo varios estadios, tras una cuidadosa observación de las respuestas de los
pacientes durante la inducción con dietileter (Hurford, 1999). (Anexo B)
Actualmente se utilizan medicamentos con inicio de acción muy corto de manera
que los estadios de Guedel muchas veces no pueden ser apreciados, además se
utilizan relajantes musculares que enmascaran muchas respuestas; Sin embargo
todavía proporcionan una terminología útil para describir la progresión desde la
vigilia hasta la anestesia. (Hurford, 1999).
La anestesia general tiene objetivos principales que son proporcionar hipnosis,
amnesia, analgesia, relajación muscular e inhibición de reflejos autónomos para así
proporcionar unas condiciones quirúrgicas optimas para el paciente teniendo en
cuenta su homeostasis. Para esto se establecen planes perioperatorios que deben ser
flexibles a las posibles variaciones fisiológicas o cambios transoperatorios
imprevistos; tendremos entonces como componentes de la anestesia general: una
preparación preoperatoria, inducción, mantenimiento, emergencia (despertar del
paciente) seguida del control postoperatorio.
La inducción anestésica es el paso del estado vigil a la inconciencia al inicio de la
anestesia general.(Duke, 1999). Durante la inducción anestésica se usan múltiples
fármacos que incluyen analgésicos opioides, drogas hipnóticos, anestésicos
inhalatorios y relajantes musculares. Su adecuada combinación y titulación ayudan a
obtener un mínimo de perturbaciones hemodinámicas. Los hipnóticos utilizados
tienen importante responsabilidad en los cambios cardiovasculares. Las
benzodiacepinas, barbitúricos, propofol, etomidato y anestésicos inhalatorios se usan
frecuentemente.
Las técnicas de inducción se establecen en función de las condiciones médicas del
paciente.
16
Inducción intravenosa: generalmente utilizada en el adulto, se administra
un agente intravenoso mas: un hipnótico potente de acción corta y un
relajante muscular, precedida de la administración de oxigeno por
mascarilla con respiración espontánea y luego asistida.
Inducción por inhalación: generalmente utilizada en pediatría se emplea
para mantener la ventilación espontánea. Posterior a la preoxigenación se
administrarían agentes anestésicos inhalatorios realizándose incrementos
progresivos de 0,5% cada tres o cuatro respiraciones hasta obtener buena
profundidad anestésica.
Intramuscular e intrarectal: son menos frecuentes también se utilizan en
pediatría y en pacientes con retraso mental.
Mixtas: cuando se utilizan mas de una técnica para obtener ventajas de
una u otra.
El fármaco inductor a utilizar debe poseer ciertas características que permitan
definirlo como ideal(reduciendo el estadio II de Guedel), dentro de las cuales
tenemos: inicio de acción rápido (tiempo brazo- cerebro); sin movimientos
indeseables ni efectos cardiovasculares o neurológicos impredecibles, poseer
propiedades anticovulsivantes, antieméticas, analgésicas, hidrosolubles, con
estabilidad química, compatible con líquidos intravenosos , mantener función
hepática, renal síntesis de esteroides, no teratógeno y recuperación pronta.
Actualmente se dispone de diferentes hipnóticos para la inducción de la
anestesia intravenosa, sin embargo no hay uno ideal, según Barash (1999) algunas
propiedades físicas y farmacológicas del Tiopental Sódico y del Propofol (hipnóticos
mas usados actualmente) los caracterizan como el anestésico ideal siendo de mucha
utilidad en situaciones clínicas especiales; aunque tienen importante responsabilidad
en los efectos indeseables cardiovasculares principalmente hipotensión, depresión
miocárdica directa y taquicardia refleja a la venodilatación cuando son utilizados
como agentes inductores únicos.
La adecuada combinación de fármacos permite obtener un mínimo de
perturbaciones hemodinámicas, estas son de vital importancia para evaluar la calidad
17
anestésica y objetivar parcialmente la homeostasis en la transición de un paciente
despierto con reflejos protectores intactos a un paciente inconsciente que depende por
completo del anestesiólogo; quien someterá al individuo a una laringoscopia e
intubación donde existe una respuesta simpática pronunciada (hipertensión –
taquicardia) siendo este uno de los mas altos estímulos en el stress quirúrgico.
En la actualidad se disponen de muchos medicamentos anestésicos intravenosos
ninguno es ideal por eso se utiliza la asociación de estos fármacos con la finalidad de
minimizar todas los efectos secundarios; así llegamos al término coinducción
anestésica que no es mas que la administración simultanea de dos o mas drogas
intravenosas para lograr la inducción anestésica. Hay diferentes grados de aceptación
en la práctica clínica de esta técnica pero con la mejora de los métodos de
administración, aumento del número y calidad de los compuestos hacen que su uso
siga incrementándose .
Según Miller (1998) quien expone los resultados de sus trabajos realizados
donde se estudio la mortalidad en 100000 anestesias reveló que la práctica de
anestesia combinada puede ser mas segura que el empleo de uno o dos fármacos
como anestésicos únicos; el riesgo relativo de muerte en siete días postoperatorio eran
2 a 9 veces mas elevado cuando se utilizaban tres o menos anestésicos
La coinducción ha sido muy estudiada, demostrando beneficios importantes al
involucrar múltiples drogas como midazolam, tiopental sódico, fentanyl, propofol,
etomidato y alfentanil. Otras investigaciones han demostrado específicamente
sinergismo del midazolam combinado con otras drogas hipnóticas el tiopental sódico
y el propofol durante la coinducción anestésica, donde se evidencia reducción de las
respuestas indeseadas ante los agentes anestésicos, disminución de requerimientos
anestésicos, minimización de los costos por uso de menores dosis, pronta
recuperación de la vigilia postoperatoria, seguridad y bienestar del paciente. (Short et
al, 1991; Mclunes et al, 1992; Tighe et al, 1997; Barash, 1999; Agüero, 1999; Ong
LB et al, 2000; Menichetti, 2002)
La combinación del propofol con el midazolam (Mclunes et al, 1992; Tighe et al,
1997; Short et al, 1991) y tiopental sódico con Midazolam (Miller, 1998; Agüero,
18
1999; Wilder-Smith, 1999 y T.A Lim-K. Inbasegaran, 2000) han sido estudiadas
individualmente por ser medicamentos ampliamente utilizados en varias situaciones
clínicas; así tomando en cuenta los parámetros hemodinámicos como fiables y
objetivables para la valoración de la profundidad anestésica y homeostasis del
paciente. Se planteó comparar los parámetros hemodinámicos en la coinducción
anestésica de pacientes tratados con Midazolam-Propofol Vs Midazolam-Tiopental
Sódico sometidos a cirugía de emergencia en el Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”.
Objetivos
General
Comparar los parámetros hemodinámicos en la coinducción anestésica de
pacientes tratados con Midazolam- Propofol Vs. Midazolam – Tiopental Sódico
sometidos a cirugía de emergencia en el Hospital Central “ Antonio Maria
Pineda”.
Específicos
Evaluar los parámetros hemodinámicos en la coinducción anestésica de
pacientes tratados con Midazolam- Propofol.
Evaluar los parámetros hemodinámicos en la coinducción anestésica de
pacientes tratados con Midazolam- Tiopental Sódico.
Establecer comparación de los parámetros hemodinámicos entre los
grupos de pacientes tratados con Midazolam- Propofol Vs Midazolam-
Tiopental Sódico.
20
CAPITULO II
MARCO TEORICO
En general todos los medicamentos anestésicos intravenosos tienen un
mecanismo de acción común al interactuar con el sistema neurotransmisor inhibidor
principal del sistema nervioso central el GABA (ácido gamma amino butírico) que
contrarresta la acción de los neurotransmisores excitatorios.
Las benzodiacepinas se unen a los sitios específicos que son parte del complejo
receptor GABA; Esto incrementa la eficiencia de la unión y el canal de cloro. El
grado de modulación del funcionamiento del receptor GABA es limitado por lo que
se explica el “efecto techo” de la depresión en el sistema nervioso central.
El Tiopental y el Propofol interactúan con estructuras específicas de las
membranas que parece reducir el índice de disociación entre el GABA y su receptor
lo cual aumenta la apertura del canal de cloro activado por el GABA. Los
Barbitúricos pueden simular un efecto GABA por estimulación directa de los canales
de cloro.
Se proporciona información básica de los medicamentos propuestos en esta
investigación:
Propofol
Es un alquilfenol insoluble en soluciones acuosas preparado en una
emulsión de lecitina de huevo, aceite de soja, glicerol y fosfátido de huevo. En un
alto porcentaje hay dolor a la inyección intravenosa lo cual se puede disminuir
con la toma de una vena mas gruesa, la administración de opioides y/o 20-40 mg
de lidocaína antes de la inyección.
Lipofílico lo que confiere capacidad para atravesar la barrera
hematoencefálica.
La dosis de inducción es de 2- 2,5 mg/Kg con pérdida de la conciencia en
aproximadamente 30-45 seg con una duración de 4-8 min con despertar mas
21
rápido y menos resaca que los barbitúricos. Se elimina rápidamente por
redistribución al tejido graso con metabolismo hepático y excreción renal de
metabolitos inactivos; también hay indicios de metabolismo extra hepático
(posiblemente pulmonar)por lo que la depuración de propofol (1,5-2,2 l/min)
supera el flujo hepático y se han determinado pocos cambios en la
farmacocinética del propofol en pacientes con hepatopatías y nefropatías
(Paladino, 1999). Debe usarse con precaución en pacientes con dislipidemia y
pancreatitis. Por debajo de la dosis de inducción produce sedación conciente y
propiedades antieméticas (Zeng, 2002). Se utiliza en el mantenimiento de la
anestesia general a dosis de 100-150 µg/Kg/min no se ha demostrado por
completo su poder analgésico. En el sistema nervioso central reduce el
metabolismo y flujo sanguíneo cerebral así como la presión intracraneal con un
efecto protector que pudiera relacionarse en parte con el potencial antioxidante
del anillo fenol. Parece tener propiedades anticonvulsivantes (Barash,1999). A
nivel respiratorio hay disminución del volumen corriente y frecuencia respiratoria
con disminución de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia. En la esfera
cardiovascular posterior a una dosis de inducción se observa una reducción de la
tensión arterial sistémica por un efecto depresor miocárdico directo y
vasodilatación arterio venosa dosis dependiente (Miller, 1998). La vasodilatación
parece depender de una disminución del tono simpático, por acción directa sobre
el músculo liso vascular que se atribuye a la movilización del calcio intracelular
y/o aumento del óxido nítrico (Miller, 1999). La depresión miocárdica en estudios
aislados de miocardio sugiere que el efecto inotrópico negativo es debido a un
descenso de la disponibilidad intracelular de calcio a través del sarcolema. El
propofol altera el mecanismo barométrico lo que conduce a modificaciones poco
significativa de la frecuencia cardiaca (Miller, 1999) esto puede explicar la
reducción mas profunda de la presión sanguínea en comparación con una dosis
equivalente de Tiopental.
22
El Tiopental Sódico
Es el prototipo de los derivados del ácido barbitúrico es un tiobarbitúrico
disponible en las sales de sodio que debe disolverse en solución 0.9% (precipita
con ringer y obstruye la vía venosa) dando al llevarlo a 20cc tiopental sódico al
2,5% con pH >9. Puede ser levemente irritante por vía intravenosa pero por vía
arterial forman cristales que obstruyen la misma. Tiene una dosis de inducción de
3-6mg/Kg peso con inicio de acción corta (brazo-cerebro 15-30 seg) y
recuperación en 5-10 min, lo que nos indica su liposubilidad con redistribución
rápida del compartimiento central a los tejidos grasos. Cuenta con metabolismo
hepático (10-15 % por hora), una vida media de eliminación larga (6-12 horas)
por su baja depuración hepática lo que contribuye a la recuperación lenta y
sensación de “resaca”.
En los pacientes con hepato o nefropatía aumenta su actividad depresora
sobre el sistema nervioso central por mayor porcentaje de fármaco libre. Las dosis
altas y prolongadas podría producir una sedación e inconciencia prolongada
alcanzándose equilibrio de concentraciones entre los diferentes compartimientos;
Por desulfuración se produce pentobarbital que también contribuye con este
efecto. A dosis sub-hipnóticas producen hiperalgesia. Hay disminución del
metabolismo y flujo sanguíneo cerebral con electroencefalograma isoeléctrico a
dosis altas. En el sistema respiratorio la depresión es dosis dependiente con
diminución del volumen corriente y frecuencia respiratoria hasta la apnea; los
reflejos laringeos y traqueales son mas activos con el tiopental que con dosis
equivalentes del propofol; la respuesta a la hipoxemia e hipercapnia están
deprimidas. En la esfera cardiovascular con una dosis de inducción de
barbitúricos disminuye la tensión arterial y gasto cardiaco dosis dependiente, no
hay alteración del calcio en el retículo sarcoplásmico, se presenta taquicardia por
baroreflejo aumentando el consumo miocárdico de oxígeno que es compensado
por dilatación coronaria. Están completamente contraindicados en pacientes con
23
porfirias ya que inducen al ácido delta-amino-levulínico paso limitante en la
síntesis de porfirinas y en historias alérgicas a los barbitúricos.
El Midazolam
Pertenece al grupo de las benzodiacepinas que junto con el diacepan y el
Loracepan son las de uso mas frecuente en anestesia causando ansiolisis en la
premedicación, sedación intravenosa, amnesia, supresión de la actividad
convulsiva y con dosis suficientes es inductor causando inconciencia y depresión
respiratoria (Goodman, 1991). Es un derivado imidazobenzodiacepínico de
elección para la inducción anestésica soluble tanto en agua como en lípidos; la
preparación comercial es muy soluble en agua, al entrar al organismo el pH
modifica la estructura del fármaco y lo hace muy liposoluble, esta propiedad
única del Midazolam brinda comodidad al paciente ya que no hay dolor a la
inyección. La dosis inductiva es de 0,1-0,2 mg/Kg con inicio rápido y duración
corta 17 minutos aproximadamente con dos horas de amnesia anterógrada, podría
ser una desventaja la tardanza en el despertar.(Miller, 1998) En el sistema
nervioso central son amnésicos, anticonvulsivantes, hipnóticos, relajantes
musculares dosis dependiente, no son analgésicos y disminuyen el flujo
sanguíneo y metabolismo cerebral. Reducen en grado mínimo la tensión arterial,
gasto cardiaco y resistencia vascular periférica; no tiene efectos cardiacos
directos pero en combinación con opiaceos hay disminución de parámetros
mencionados por posible disminución del tono simpático (Barash, 1999). Como
efectos adversos hay reacción psicótica en pacientes tratados con valproato,
también se ha asociado con malformaciones congénitas al ser administrado en el
primer trimestre del embarazo, puede haber depresión neonatal ya que atraviesa la
barrera placentaria.
24
Interacciones farmacológicas
Por largo tiempo el temor a la interacción de fármacos ha sido causa de
rechazo del uso combinado de los fármacos. En anestesia se ha tenido la
percepción de que el efecto específico de un medicamento potencia el efecto de
otro, pero solo recientemente se ha empezado a cuantificar los efectos. Las
interacciones pueden ser de tipo farmacodinámicas y farmacocinéticas.
El efecto sinérgico consiste en la obtención de una respuesta superior a la
esperada por efectos aditivos simples, al dar dos o mas fármacos de forma
conjunta.(Torres, 2001)
El análisis del sinergismo esta bien descrito en diagramas isobolográficos se
presentan puntos en el eje de las X e Y de una dosis efectiva 50 (DE50) de un
medicamento. Luego se unen los puntos por una diagonal. Si la combinación en
distintas proporciones de los medicamentos logra que el efecto permanezca sobre
esta misma línea, este será un efecto aditivo. En cambio si se desplaza la línea
hacia la izquierda tendremos un efecto sinérgico. Es decir el uso combinado de
dos medicamentos nos permite lograr un mismo efecto clínico usando menos de
la DE50 en cada uno de ellos por separado. El antagonismo estaría reflejado en
una desviación a la derecha. (Anexo C)
Los fármacos inhalatorios al administrarlos de forma simultanea tienen un
comportamiento aditivo (2+2=4) En cambio los fármacos intravenosos opioides,
benzodiacepinas o hipnóticos, administrados en forma conjunta tienen efectos
sinérgicos (2+2>4).(Torres, 2001)
Sinergismo opioide N2O: La concentración para abolir la respuesta a la
incisión (CE50) se puede homologar al CAM. Entonces podemos
analizar cuanto reduce la CE50 de un fármaco una interacción
determinada. Los opioides reducen ella CAM del nitroso a valores
cercanos al 70%.
Sinergismo midazolam-tiopental sódico: En el ámbito de los fármacos
intravenosos, Vinik demuestra que la administración simultanea de
25
midazolam con dosis hipnóticas reducen de 5,75 a 2,37 mg/Kg. Es
evidenciado al utilizar dosis subhipnóticas fijas de midazolam de 0,02
mg/ Kg. Este efecto sinérgico permite disminuir la masa de fármaco
total requerida, disminuyendo así el potencial impacto hemodinámico de
las dosis altas. Aparentemente el mecanismo farmacodinámico
involucrado es aumentar en forma halostérica la unión de
benzodiacepinas a su receptor.
Sinergismo midazolam-propofol: Al igual que con el tiopental, la
combinación midazolam 0,02 mg/Kg con propofol se comportan
sinérgicamente reduciendo la dosis para la pérdida de la conciencia de
1,88 a 1,03 mg/Kg. Hay discrepancia en la velocidad de recuperación
post anestésico. El efecto sinérgico esta dado por un mecanismo fármaco
dinámico el cual facilita el efecto inhibidor del GABA.
Sinergismo midazolam-opioide: Este extraordinario sinergismo
disminuye ciertamente los riesgos de (recuerdo intraoperatorio) memoria
explícita y también la implícita, al administrar incluso a dosis sub
analgésicas de opioides se potencia el efecto hipnótico del midazolam.
Incluso se evidencian disminuciones de hasta 74% de cada fármaco
Sinergismo triple: se ha estudiado con el uso de
midazolam/propofol/alfentanilo disminuyendo dosis totales, permitiendo
efectos mas fugaces, específicos y predecibles. Reduciendo a un 15% la
DE50 de cada fármaco y a 0,42% la suma de los fármacos por
separados.
Definición de Términos
Depuración: mecanismo por el cual el organismo elimina sustancias nocivas o
inútiles.
Hipnótico: Aquel fármaco capaz de producir inconciencia (hipnosis ).
26
Homeostasis: Tendencia al equilibrio o estabilidad orgánica en la conservación
de las constantes fisiológicas.
Analgesia: ausencia de dolor.
Amnesia: Incapacidad de recordar un evento.
27
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación
Se realizó un ensayo clínico controlado ciego simple
Muestra
La muestra estuvo constituida por 42 pacientes sometidos a cirugía de
emergencia en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Con edades
comprendidas entre 20 y 53 años, se dividió en dos grupos de 21 pacientes al azar
simple con los siguientes criterios de inclusión:
ASA I –II. ( Anexo D)
Niega alergias a medicamentos.
Pacientes sin previa utilización de narcóticos, AINES, hipnóticos,
antieméticos.
Disposición y aceptación previamente firmado a participar en el estudio.
(Anexo E)
Parámetros hemodinámicos: Presión arterial sistólica: 95-140mm Hg.
Presión arterial diastólica: 55 - 85 mm Hg.
Frecuencia cardiaca: 65-120 l/min.
Procedimiento
Se obtuvieron los valores hemodinámicos basales (previos a la intervención).
(Anexo F)
28
Se calibraron los equipos para tomar Presión arterial cada minuto durante
todo el procedimiento. La monitorización de frecuencia y ritmo cardíaco es
constante.
Se administró al paciente durante toda la inducción oxigeno al 100% con
mascara facial.
Se administró fentanyl a 3 µcg/Kg. (Tighe JE et al, 1997)
Un minuto después del fentanyl se administró Midazolam 0.03mg/Kg. (Tighe
JE et al, 1997)
Dos minutos después del Midazolam el primer grupo recibió tiopental sódico
a una concentración de 2.5% administrando 1 cc cada 3 segundos hasta la
presencia de todos los signos clínicos de inducción tomados en este trabajo
(pérdida del reflejo palpebral, presencia de apnea, caída de la inyectadora y
cese de la cuenta numérica (Tighe J.E et al, 1997), si se completaba la dosis
de 4 mg/kg y no había clínica de inducción se esperó 30 seg , si aún no había
signos de inducción se procedió a administrar nuevamente 1cc/seg hasta
lograr la clínica completa de inducción.
Al segundo grupo se administró propofol a una concentración del 1 %
administrando 1cc cada 3 segundos hasta la presencia de todos los signos
clínicos de inducción tomados en este trabajo (pérdida del reflejo palpebral,
presencia de apnea, caída de la inyectadora y cese de la cuenta numérica (J.E
et al, 1997), si se completaba la dosis de 1 mg/kg y no había clínica de
inducción se esperó 30 seg , si aún no había signos de inducción se procedió a
administrar nuevamente 1cc/seg hasta lograr la clínica completa de inducción.
Se administró bromuro de Rocuronio 0.8 mg/Kg y se practicó intubación
orotraqueal 90 seg después.
Posterior a la intubación se administró Isofluorane a 1%+ N2O 50%+ O2 50%.
Se reportaron observaciones clínicas adicionales.
29
Se consideraron cuatro momentos operatorios:
1. Correspondiente a la toma de presión arterial , frecuencia cardiaca,
saturación de oxígeno antes de recibir la inducción anestésica.(nivel
basal)
2. Correspondiente a la toma de presión arterial, frecuencia cardiaca,
saturación de oxígeno realizada posterior a recibir la inducción
anestésica (presencia de todos los signos clínicos de inducción).
3. Correspondiente a la toma de presión arterial, frecuencia cardiaca,
saturación de oxígeno realizada posterior a la intubación orotraqueal.
4. Correspondiente a la toma de presión arterial, frecuencia cardiaca,
saturación de oxígeno realizada 5 minutos posterior a la intubación
orotraqueal con Isofluorane al 1%+ N2O 50% +O2 50%.
Análisis Estadístico
Para asegurar que las características básicas de ambos grupos fueran las mismas y
las diferencias obedecieran a las variables en estudio, la muestra se distribuyó por
azar.
La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables
bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) y Porcentajes.
Para asegurar la comparabilidad de los grupos, a pesar de los criterios de
exclusión considerados, se contrastaron las diferencias que pudiesen existir con
respecto a la edad, peso, sexo y parámetros hemodinámicos basales entre los
pacientes de ambos grupos, a través de la prueba t de Student, a excepción del Sexo
que fue analizado a través del Test Exacto de Fisher.
Las variables se llevaron a gráficos, según las características presentes.
Para analizar los parámetros hemodinámicos se utilizó el análisis de Varianza de
Dos Vías (two-way ANOVA), también conocido como análisis de dos factores,
30
correspondiendo los dos factores en este caso al Grupo y al Momento. También se
tomó en cuenta la Interacción.
Por último, se analizó la aparición de Efectos Adversos utilizando el Test Exacto
de Fisher para analizar los valores encontrados.
Este análisis determinó el efecto aislado de la droga.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0; Statistix, versión 1.0 y
Microsoft ® Excel 2002 para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante
valores de p<0,05.
31
CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1
Análisis de la Comparabilidad de la muestra estudiada en el Hospital Central
Universitario “ Antonio María Pineda” 2001- 2002 según variables Peso y Edad.
GRUPO
Propofol Tiopental
Promedio DE Promedio DE p
Edad 34,81 14,55 38,95 12,06 0,3206
Peso 66,00 9,48 61,76 8,34 0,1317
DE: Desviación Estándar
Se caracterizan las variables bajo la forma de desviación estándar.
32
Propofol Tiopental0
5
10
15
20
25
30
35
40
Grupo
Edad
(año
s)
Gráfico 1. Edad de los pacientes en los grupos estudiados en el Hospital Central
Universitario “ Antonio María Pineda” 2001- 2002.
Con respecto a la Edad al practicar la prueba t de Student no se encontró
diferencia estadísticamente significativa (p = 0,3206).
33
Propofol Tiopental0
10
20
30
40
50
60
70
Grupo
Peso
(kg)
Gráfico 2. Comparación del Peso de los pacientes en los grupos estudiados en el
Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda” 2001- 2002.
Con respecto al Peso al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,1317)
34
Propofol Tiopental0
2
4
6
8
10
12
14
16MasculinoFemenino
Grupo
n
Gráfico 3. Comparación del Sexo de los pacientes en los grupos estudiados en el
Hospital Central Universitario “ Antonio María Pineda” 2001- 2002.
Con respecto al Sexo tenemos que el Grupo Propofol está conformado por 13
pacientes de sexo femenino (61,90%) y 8 pacientes de sexo masculino (38,10%)
mientras el Grupo Tiopental está conformado por 15 pacientes de sexo femenino
(71,43%) y 6 pacientes de sexo masculino (28,57%). Al aplicar el Test Exacto de
Fisher no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,7442).
35
Cuadro 2
Parámetros hemodinámicos basales en los grupos de estudio en el Hospital Central
Universitario “ Antonio María Pineda” 2001- 2002.
CARACTERÍSTICAS Propofol Tiopental p
GENERALES Promedio DE Promedio DE
Presión Arterial
Sistólica 126,86 8,54 126,52 6,89 0,8900
Diastólica 74,05 6,76 72,86 8,06 0,6071
Media 91,65 6,59 90,75 6,69 0,6612
Frecuencia Cardiaca 76,14 8,42 72,81 7,19 0,1754
Saturación de Oxígeno 98,76 0,62 98,52 0,60 0,2157
Las características basales de la muestra fueron comparadas a través de la prueba t
de Student, los resultados están expuestos en el cuadro. Observando que no hay
diferencia significativa entre ambos grupos.
36
Basal Inducción Intubac 5'PostInt0
PropofolTiopental
100
110
120
130
140
150
Momento
PAS
(mm
Hg)
Gráfico 4. Variación de la Presión Arterial Sistólica durante la coinducción
anestésica en los grupos estudiados en el Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda” 2001- 2002.
En relación con la Presión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza de
dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente
significativa respecto al Momento (p < 0,0001), respecto al Grupo (p < 0,0001) y
respecto a la Interacción (p < 0,0001).
37
Basal Inducción Intubac 5'PostInt0
PropofolTiopental
60
65
70
75
80
85
90
Momento
PAD
(mm
Hg)
Gráfico 5. Variación de la Presión Arterial Diastólica durante la coinducción
anestésica en los grupos estudiados en el Hospital Central Universitario
“ Antonio María Pineda” 2001- 2002.
En relación con la Presión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza de
dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente
significativa respecto al Momento (p < 0,0001), respecto al Grupo (p = 0,0408) y
respecto a la Interacción (p = 0,0001).
38
Basal Inducción Intubac 5'PostInt0
PropofolTiopental
75
80
85
90
95
100
105
110
Momento
PAM
(mm
Hg)
Gráfico 6. Variación de la Presión Arterial Media durante la coinducción anestésica
en los grupos estudiados en el Hospital Central Universitario “ Antonio
María Pineda” 2001- 2002
En relación con la Presión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de dos
vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa
respecto al Momento (p < 0,0001), respecto al Grupo (p = 0,0004) y respecto a la
Interacción (p < 0,0001).
39
Basal Inducción Intubac 5'PostInt0
PropofolTiopental
65
70
75
80
85
90
95
100
105
Momento
FC (x
')
Gráfico 7. Variación de la Frecuencia Cardiaca durante la coinducción anestésica en
los grupos estudiados en el Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda” 2001- 2002.
En relación con la Frecuencia Cardiaca se realizó un análisis de varianza de dos
vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa
respecto al Momento (p < 0,0001), respecto al Grupo (p < 0,0001) y respecto a la
Interacción (p < 0,0001).
40
Basal Inducción Intubac 5'PostInt0
PropofolTiopental
98.00
98.25
98.50
98.75
99.00
99.25
Momento
SaO
2 (%
)
Gráfico 8. Variación de la Saturación de Oxígeno durante la coinducción anestésica
en los grupos estudiados en el Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda” 2001- 2002.
En relación con la Saturación de Oxígeno se realizó un análisis de varianza de dos
vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa
respecto al Grupo (p = 0,0447) y no presenta diferencia estadísticamente significativa
respecto al Momento (p = 0,2321) ni respecto a la Interacción (p = 0,8486).
41
Propofol Tiopental02468
10121416182022
AusenciaPresencia
Grupo
n
Gráfico 9. Efectos Adversos presentados durante la coinducción anestésica en los
grupos estudiados en el Hospital Central Universitario “ Antonio María
Pineda” 2001- 2002.
Con respecto a la Aparición de Efectos Adversos tenemos que en el Grupo
Propofol ningún paciente (0%) presento efectos adversos, mientras en el Grupo
Tiopental 7 pacientes (33,33%) presentaron efectos y 14 pacientes no presentaron
efectos (66,67%). Al aplicar el Test Exacto de Fisher se encontró diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,0086). Los efectos adversos fueron movimientos
anormales en 6 (28,56%) y lagrimeo en 1 ( 4,76%).
42
Si realizamos un resumen de los resultados obtenidos en los diferentes cuadros y
gráficos podríamos concluir que:
En el grupo tratado con Tiopental Sódico presentó variaciones de presión arterial
sistólica, diastólica y media en el momento de la inducción con tendencia al descenso
y elevación abrupta especialmente el momento de la intubación. Con respecto a la
frecuencia cardiaca presenta un aumento progresivo que llega a ser superior al 40%
en el momento de la intubación comparado con la basal. Se presentaron efectos
adversos de tipo movimientos anormales en 7 de 21 y lagrimeo en 1 de 21. No se
evidenció disminución de la saturación de oxígeno de manera significativa.
En el grupo tratado con Propofol presentó variaciones de presión arterial sistólica
diastólica y media con tendencias generales al descenso no mayores del 10% con
respecto a la basal. La frecuencia cardiaca se mantuvo con tendencia al descenso sin
variaciones que superen el 10% de la basal. No se presentaron efectos adversos en
ningún paciente de la muestra. No se evidenció disminución de la saturación de
oxígeno de manera significativa.
43
CAPITULO V
DISCUSIÓN
La variación de los parámetros hemodinámicos mesuran el acto anestésico
especialmente durante la inducción que es uno de los momentos de mayor stress
quirúrgico para el paciente los fármacos utilizados en este estudio repercuten en la
esfera cardiovascular. El propofol en dosis de 2-2,5mg/Kg produce una reducción de
la presión arterial sistémica por un efecto depresor miocárdico directo y
vasodilatación arterio-venosa a dosis y velocidad de infusión dependiente. (Miller,
1998). El tiopental sódico a dosis de 3-5 mg/kg disminuye la presión arterial y gasto
cardiaco dosis dependiente simultáneamente hay taquicardia por baroreflejo
aumentando el consumo miocárdico de oxígeno que es compensado por dilatación
coronaria. (Barash, 1999).
El midazolam puede ser usado para la inducción de la anestesia. A dosis de
sedación reduce los requerimientos de propofol como lo han demostrado varios
autores como Ai zeng et al (2002); Brunner et al (2002);Gill PS et al (2001); Cressey
et al (2001); Tighe JE et al (1997). Otros autores estudiaron el sinergismo del
midazolam/tiopental sódico Wilder- Smith (1999) y T.A Lim-K. Inbasegaran (2000)
sin encontrar evidencias de disminución franca de las dosis coincidiendo con el
presente estudio en donde la dosis estaba por encima de 4 mg/Kg(dosis- respuesta).
Agüero y col (1999) recomiendan la coinducción midazolam tiopental sódico por
conservar la homeostasis del paciente; ninguno de nuestros pacientes tratados con
TPS presentó hipotensión que comprometiera la perfusión hística o ameritara
vasoactivos; las crisis hipertensivas que se presentaron cedieron a los 5 min posterior
a la intubación orotraqueal con los anestésicos suministrados para el mantenimiento
de la anestesia (Isofluorane + N2O 50%).Sin embargo se difiere en la recomendación
por que los pacientes tratados con Tiopental Sódico presentaron variaciones abruptas
de presión arterial sistólica, diastólica y media especialmente en el momento de la
44
intubación y un aumento de la frecuencia cardiaca por encima del 40% de la basal
alcanzando valores para calificarlos como taquicardia sinusal sin evidencia de
isquemia en la monitorización cardiaca.
Al comparar la coinducción anestésica Midazolam Propofol vs Midazolam
tiopental sódico se demostró mayor estabilidad hemodinámica en la coinducción
Midazolam- Propofol.
Los efectos adversos en el grupo Midazolam/Tiopental Sódico se presentaron
como movimientos anormales en 7 pacientes de 21 y lagrimeo en 1 paciente de 21
paciente. El grupo de pacientes tratados con Propofol/ Midazolam no presentaron
efectos adversos.
Paladino (1999) no recomienda el uso de coinducción Midazolam/propofol por
que evidenció una disminución franca de la frecuencia cardiaca y presión arterial,
estos resultados son contradictorios a los del presente estudio quizás por la cuidadosa
dosificación y titulación de los fármacos aquí empleados.
Cressey y col (2001) recomienda la reducción de la dosis de Midazolam a 0,025
mg/Kg para ancianos y utilizar la coinducción Midazolam/Fentanyl/Propofol con
precaución ya que la disminución de los requerimientos de propofol es
significativamente mayor en el anciano. En el presente trabajo la muestra fue
constituida por pacientes relativamente jóvenes (promedio 34,81 años) donde se
utilizaron dosis(0,03mg/Kg) cercanas a las recomendadas por Cressey para ancianos
obteniéndose aún así excelente estabilidad hemodinámica.
Menichetti et al (2002) recomienda de rutina para procedimientos en cirugía
cardiovascular la utilización de la coinducción Midazolam/fentanyl/Propofol por la
estabilidad hemodinámica que ofrece siempre y cuando se respeten los tiempos de
inicio de acción en cada uno de los fármacos utilizados. Coincidiendo con los
resultados y recomendaciones del presente estudio donde se obtuvieron mínimos
cambios cardiovasculares.
Adams HA et al (2000) y (2002) no demostró diferencias significativas en cuanto
a la respuesta simpática al stress quirúrgico mesurada en los niveles plasmáticos de
cortisol, ADH, ACTH en pacientes con coinducción midazolam-propofol y propofol
45
como única droga. Esta importante consideración es un dato adicional a los
parámetros hemodinámicos para considerar esta coinducción de buena calidad para
el paciente.
Los grupos en estudio incluyeron a pacientes ASA I –II; incluso aquellos que
tenían antecedentes de fumadores o asmáticos para ambas muestra apoyados por los
estudios de Arain SR (2000) en su prueba piloto no documentó diferencias en la
resistencia de la vía aérea entre pacientes fumadores y asmáticos tratados con
Tiopental Sódico y Propofol.
Se utilizó como relajante muscular el Rocuronio ya que no presenta alteraciones
en la esfera cardiovascular ni tampoco se prolonga la relajación neuromuscular con el
uso en conjunto con Midazolam. (Hepaguslar H y col, 2002).
Aunque no fue objeto de este estudio los pacientes que presentaron coinducción
anestésica con Midazolam –Propofol utilizaron menores dosis de propofol con una
reducción de los costos por paciente (Anis AH et al, 2002; Mc Cluskey A et al,
2001) aunque otros autores no consideran una reducción absoluta de
costos.(Edomwonyi et al, 2000).
Adicionalmente se obtuvo un despertar suave con una actitud serena del
paciente.(J.E et al, 1997; Edomwonyi NP et al, 2000)
46
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La utilización de la coinducción anestésica Midazolam- propofol se recomienda
como método de inducción por brindar variaciones mínimas en los parámetros
hemodinámicos y además disminuye los costos al utilizar dosis inferiores a las de
inducción como fármaco único.
Al comparar la coinducción anestésica Midazolam Propofol vs Midazolam
tiopental sódico se demostró mayor estabilidad hemodinámica en la coinducción
Midazolam- Propofol.
Para la utilización de esta técnica de inducción se debe ser muy estricto en cuanto
al tiempo, titulación y dosificación entre cada fármaco para obtener en la practica
clínica rutinaria los mismos resultados a los obtenidos en este trabajo.
Se debería corroborar con el índice biespectral los resultados obtenidos en este
trabajo como medición adicional de pérdida de la conciencia.
Esta técnica debe utilizarse en pacientes que tengan asegurado un estomago vacío
y si están premedicados posiblemente las dosis a utilizar sean menores a las utilizadas
en este trabajo.
47
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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48
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49
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50
ANEXOS
51
ANEXO A
CURRÍCULUM VITAE DEL AUTOR
Joselvy Alexandra Rodríguez Pinto
Médico Cirujano. Universidad de Carabobo. 1996.
Médico Rural. Ambulatorio Urbano Tipo III La Isabelica. 1997-1998.
Postgrado en Anestesiología. Universidad Centroccidental Lisandro
Alvarado. 2000-2003.
52
ANEXO B
ESTADIOS DE GUEDEL
Estadio I : (Amnesia) comienza con la inducción anestésica y se continua
con la perdida de la conciencia, durante el estadio I no hay
reducción del umbral del dolor.
Estadio II: (Delirio) Hay excitación desinhibida y respuestas
potencialmente peligrosas a estímulos nocivos incluyendo
vómitos, laringoespasmo, hipertensión arterial, taquicardia y
movimientos incontrolados, pupilas dilatadas, mirada
divergente, respiración irregular con periodos de apnea. Los
fármacos inductores preferibles son los que aceleran la
trasición por esta fase.
Estadio III : (Anestesia quirúrgica) Es la profundidad deseada para la
intervención, mirada central, miosis respiración regular, se
considera suficiente cuando no hay reflejos a la estimulación
dolorosa o respuestas autosómicas indeseables.(hipertensión
arterial, taquicardia).
Estadio IV: (Sobre dosis) Estadios demasiados profundo respiración muy
superficial o ausente, midriasis areactiva a la luz, hipotensión,
insuficiencia circulatoria. En este punto debería procurarse
superficializar al paciente.
Fuente: Barash 1999
53
ANEXO C
SINERGISMO TIOPENTAL SODICO Fuente : Torres 2001
54
ANEXO D
CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE SEGÚN LA
SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA(ASA)
ASA I: Paciente normal y sano.
ASA II: Paciente con un proceso sistémico leve.
ASAIII: Paciente con un proceso sistémico grave que limita su
actividad, pero no es incapacitante.
ASAIV: Paciente con un proceso sistémico incapacitante que es
incapacitante para la vida.
ASAV: Paciente moribundo cuya sobrevivencia probablemente no
supere las 24 horas, con o sin intervención.
ASAVI: Un donador de órganos.
NOTA: Si el procedimiento se lleva a cabo como una urgencia, se añade la
letra “U” de urgencia al estado físico ASA definido previamente.
Fuente: Duke 1999
55
ANEXO E
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA PABLO ACOSTA ORTIZ
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIOMARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA
BARQUISIMETO- ESTADO LARA
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Barquisimeto___________de_________del 200___
Yo________________________________, de_______años de edad, portador de la
cédula de identidad No ____________________, autorizo por medio de la presente a
participar y ser incluido en el trabajo de grado titulado COINDUCCIÓN
ANESTESICA: COMPARACIÓN DE PARÁMETROS HEMODINÁMICOS EN
PACIENTES TRATADOS CON MIDAZOLAN-TIOPENTAL SÓDICO VS
MIDAZOLAN- PROPOFOL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARIA PINEDA” 2001-2002 cuyo autor es Joselvy Rodríguez, Médico
residente de anestesiología quien me ha explicado el contenido del mismo y sus
riesgos implicados.
_____________________________ _____________________________
Paciente Médico
CI SAS
56
ANEXO F
COINDUCCIÓN ANESTESICA: COMPARACIÓN DE PARÁMETROS
HEMODINÁMICOS EN PACIENTES TRATADOS CON MIDAZOLAN-
TIOPENTAL SÓDICO VS MIDAZOLAN- PROPOFOL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” 2001-2002
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
Nombre:
Edad: ASA:
Peso:
Intervención:
Dosis: Fentanyl:
Midazolam:
TPS:
Rocuronio:
Observaciones:
* Isofluorane 1% + N2 O 50% + O2 50%
posterior a la intubación.
*No estimulo quirúrgico.
T/A F.C SAT O2
BASAL
INDUCCIÓN
INTUBACIÓN
5 MIN POST
INTUBACIÓN