tesis: cambios hemodinÁmicos y anestÉsicos en …
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS SUPERIORES
SERVICIOS DE SALUD DE SONORA
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO
“DR. ERNESTO RAMOS BOURS”
DEPARTAMENTO DE ANESTESIA
TESIS “CAMBIOS HEMODINÁMICOS Y ANESTÉSICOS EN PACIENTES
SOMETIDAS A CESÁREA CON BLOQUEO NEUROAXIAL: BUPIVACAÍNA
HIPERBÁRICA 6MG I.T. + FENTANILO 25MCG I.T. VS BUPIVACAÍNA
HIPERBÁRICA 10MG I.T.”
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN
ANESTESIA
PRESENTA:
DR. DAVID IGOR VÁSQUEZ RUSSO.
ASESOR:
DR. ARTURO PÉREZ BLAS.
HERMOSILLO, SONORA FEBRERO 2014.
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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FIRMAS DE AUTORIZACIÓN:
DR. FRANCISCO RENE PESQUEIRA FONTES
DIRECTOR GENERAL
________________________________________
DR. JORGE ISSAC CARDOZA AMADOR
DIRECTOR MÉDICO
________________________________________
DR. RAMÓN HUMBERTO NAVARRO YANES
JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
________________________________________
DRA. CARMEN ZAMUDIO REYES
JEFA DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
________________________________________
DR. ARTURO PÉREZ BLAS
ASESOR DE TESIS
________________________________________
DR. DAVID IGOR VÁSQUEZ RUSSO.
MÉDICO RESIDENTE DE 3ER. AÑO DE ANESTESIOLOGÍA
________________________________________
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AGRADECIMIENTOS Y RECONOCIMIENTOS:
Quiero agradecer primeramente a Dios por haberme dado fuerzas
para llevar a cabo estos 3 años de especialidad y no dejarme doblegar ni
vencer por las adversidades que se sucitaron en ese lapso.
A mis padres David Vásquez Vega y Leticia Russo Olea por su apoyo
incondicional y por haber sido siempre comprensivos ante la falta de horario y
tiempo para estar con ellos en estos años, pese a todo ello siempre
respaldaron mi situacion y me dieron su cariño a cambio, lo cual no tiene
precio.
Por otra parte quiero agradecer a mi esposa Yesenia B. Felix Tucarit
por brindarme su amor, paciencia y apoyo incondicional ante estos años de
estudio. Gracias por existir y hacer de mi camino algo mucho mas placentero.
Por ultimo pero no menos importante quiero agradecer a mi asesor de
tesis, el Dr. Arturo Perez Blas quien ayudo a rellenar los espacios teoricos y
tecnicos del estudio, siempre con disponibilidad de tiempo y accesibilidad
para todo tipo de dudas y al Profesor Jose Miguel Norzagaray, asesor
metodologico, por su ayuda en el proceso de organizacion y estructura de
esta tesis.
"La mejor forma de agradecerle a nuestros maestros es no
permanecer siempre discipulos".
Anonimo.
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DEDICATORIA: Este trabajo es dedicado a mi familia, pero sobre todo a mis padres por su
continuo apoyo.
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INTRODUCCIÓN: La cesárea es una de las cirugías más frecuentes en el mundo, y
seguramente la cirugía obstétrica más frecuente, con una incidencia que
varía entre países, centros hospitalarios e incluso entre grupos obstétricos1
entre el 23% y más del 50% de los embarazos.6
El tipo de anestesia que se emplea depende de múltiples factores,
entre otros: disponibilidad de anestesiólogo, urgencia del procedimiento,
estado preoperatorio materno, indicación de la cesárea, preferencia personal,
etc. Actualmente, el tipo de anestesia más usado para este tipo de
procedimientos es la anestesia regional neuroaxial (epidural y/o
subaracnoidea), que ofrece como ventajas el mantener a la madre despierta,
lo que le permite un contacto precoz con el recién nacido; minimizar el riesgo
potencial de aspiración del contenido gástrico; evitar la depresión neonatal
por drogas de la anestesia general y asociarse a un riesgo 16 veces menor
de mortalidad materna por causas anestésicas, si se lo compara con el de la
anestesia general.18
Debido a la anestesia regional, la mortalidad materna por causas
anestésicas ha disminuido. En una revisión realizada por Brown y Russell en
hospitales maternales de Gran Bretaña, las cesáreas en 1982 se realizan en
un 77% bajo anestesia general, un 21% anestesia peridural y un 2%
anestesia intradural, mientras que en 1992 sólo el 45% son con anestesia
general, el 26% anestesia peridural y el 30% anestesia intradural. La
tendencia en estos años sigue en esta línea ya que aun observandose pocas
diferencias entra la amnestesia general endovenos y la regional, la espinal se
relaciona con menos niveles de hormonas de estrés y mejora del dolor
posoperatorio.7
Es por estos motivos y por un mejor manejo ante el advenimiento de
las complicaciones maternofetales que se mostró interes en la busqueda de
resultados al comparar dosis de anestesicos locales a menor volumen
aunado a un opiode para potencializar su efecto analgesico y disminuir las
complicaciones derivadas de su uso por si solo.
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INDICE CAPITULO I MARCO TEÓRICO 1.1 Historia de los anestésicos locales!!!!!!!!!!!!!!!!!8
1.2 Generalidades de los anestésicos locales!!!!!!!!!!!!!...8
1.3 Fisiología de la conducción nerviosa!!!!!!!!!!!!!!!!9
1.4 Estructura química y mecanismo de acción!!!!!!!!!!!!..10
1.5 Farmacocinética y farmacodinamia!!!!!!!!!!!!!!!!.12
1.6 Toxicidad y efectos adversos de los anestésicos locales!!!!!!!13
1.6.1 Neurotoxicidad!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.14
1.6.2 Miotoxicidad!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.14
1.6.3 Toxicidad sistémica!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!14
1.7 Relato del 1er. Bloqueo espinal y primera cefalea pospunción dural!!16
1.8 Ropivacaína en el mercado!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..18
1.9 Ventajas de los bloqueos neuroaxiales!!!!!!!!!!!!!!..19
1.10 La hipotensión materna en la cirugía obstétrica!!!!!!!!!!.19
1.11 Pequeñas dosis de opioide y anestésico local brindan mejor calidad
anestésica!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..20
CAPITULO II MATERIALES Y MÉTODOS 2.1 Planteamiento del problema!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.22
2.2 Hipótesis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..22
2.3 Objetivos!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..22
2.3.1 Objetivos secundarios!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!22
2.4 Justificación!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.22
2.5 Diseño!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..23
2.6 Grupos de estudio!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..23
2.6 Tamaño de la muestra!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..23
2.7 Criterios de inclusion!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.23
2.8 Criterios de exclusion!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!23
2.9 Criterios de eliminación!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.!!24
2.10 Cédula de recolección de datos!!!!!!!!!!!!!!!!!24
2.11 Descripción general del estudio!!!!!!!!!!!!!!!!!24
2.12 Análisis de datos!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..27
2.13 Recursos!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!...27
2.14 Aspectos éticos. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..27
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2.15 Resultados!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!28
CAPITULO III. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 3.1 Discusión!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.30
3.2 Conclusiones!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..30
3.3 Recomendaciones!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.30
Anexos!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!...31
Bibliografía.
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CAPITULO I MARCO TEÓRICO 1.1 HISTORIA
Erythroxyion coca, el arbusto de la coca, ha sido utilizado desde hace
siglos por los nativos de los Andes. El efecto estimulante que se percibe al
mascar las hojas de coca se investigó a mediados del sigloXIX y llevó al
aislamiento de la cocaína por Albert Niemann en 1860. Sigmund Freud
examinó con entusiasmo el efecto de la cocaína sobre el estado de ánimo y
el comportamiento, y se percató en seguida de los efectos nocivos y adictivos
que ejercía sobre los usuarios. Carl Köller fue el primero en aplicar las
propiedades adormecedoras de la cocaína en 1884, utilizándolo como el
primer anestésico local en cirugía oftálmica. A medida que se fueron
conociendo mejor los efectos tóxicos de la cocaína, se investigaron otros
anestésicos locales menos tóxicos. En 1892, Einhorn sintetizó la cocaína, con
lo que nació la moderna era de la anestesia local. Los anestésicos locales
más utilizados en nuestra consulta son la lidocaína, la bupivacaína y la
prilocaína.8
1.2 Generalidades de los anestésicos locales El bloqueo de los impulsos nerviosos para abolir la sensación puede
producirse mediante el empleo de diferentes sustancias: aminas terciarias,
alcoholes, toxinas. Sin embargo, todos los fármacos actualmente disponibles
corresponden a aminoésteres o aminoamidas. Cuando son administrados en
concentración suficiente en el sitio de acción, estos agentes bloquean la
conducción a través de las membranas de nervios y músculos. Cuando se
administran sistémicamente, la transmisión en el sistema nervioso central y
periférico así como el sistema especializado de conducción del corazón
resultan afectados en magnitud dependiente de la dosis. Los anestésicos
locales pueden abolir la sensación en diferentes partes del cuerpo mediante
su aplicación en la vecindad de nervios periféricos, aplicación tópica o
administración neuroaxial, epidural o subaracnoidea (ver imagen 1) y
mediante la técnica regional intravenosa.17
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El empleo de los anestésicos locales ha revolucionado la práctica de la
cirugía y la anestesia desde la introducción de la cocaína en la práctica
clínica por Köller en 1884, al utilizarla con éxito en cirugía oftálmica. Desde
entonces, se emplean fundamentalmente para prevenir o tratar el dolor
agudo y se ha extendido su uso al manejo del dolor crónico, la inflamación
relacionada con el cáncer y para fines diagnósticos y pronósticos.17 Los
fármacos clasificados en este grupo actúan principalmente mediante el
bloqueo reversible de la propagación del potencial de acción mediante la
inhibición de la entrada de sodio que inicia los potenciales. Otros
mecanismos han sido dilucidados y tienen relevancia para explicar los
efectos antiinflamatorios y analgésicos en el contexto del dolor crónico. 16
Existen diversas estructuras químicas, formulaciones, rutas y métodos
de administración de los anestésicos locales. Teniendo en cuenta que se
emplean de forma liberal en un grupo amplio de procedimientos quirúrgicos
desde la cirugía menor en los escenarios de cirugía electiva ambulatoria y
procedimientos en los servicios de emergencias, hasta procedimientos
mayores en salas de cirugía por especialistas de diferentes áreas quirúrgicas,
se pretenden abordar en esta revisión narrativa, los aspectos farmacológicos
más relevantes de los anestésicos locales con el objetivo de optimizar su
empleo, mejorando la experiencia del paciente y minimizando las
complicaciones relacionadas.17
1.3 Fisiología de la conducción nerviosa Los impulsos son transmitidos a través del nervio en forma de ondas
eléctricas llamadas potenciales de acción. Este proceso es mediado por
modificaciones en la permeabilidad de la membrana neuronal a cationes,
fundamentalmente sodio y potasio. En el estado de reposo, las membranas
mantienen un gradiente químico y eléctrico, resultado del funcionamiento de
varios canales iónicos que pueden ser pasivos, activos o dependientes de
voltaje. La membrana nerviosa es relativamente impermeable al paso del
sodio, pero permeable al potasio. Además de esos movimientos pasivos, un
canal activo, la bomba sodio/potasio ATPasa, se encarga de movilizar potasio
al interior de la célula y sodio al exterior con una estequiometría 3:2. El
resultado neto de estos procesos, activos y pasivos, es crear un potencial de
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reposo en el cual el interior de la célula se encuentra negativamente cargado
(-70 a -90 mV). La membrana neuronal también contiene canales de sodio
dependientes de voltaje que se abren o cierran según el potencial de la
membrana. Estos canales, blanco fundamental de los anestésicos locales,
consisten en poros formados por subunidades, una alfa (") y dos beta (#). La
proteína funcional principal dentro del canal es la subunidad ", a su vez
compuesta por cuatro dominios, cada uno de ellos con seis segmentos
transmembrana. Estos canales tienen la capacidad de ciclar a través de
cuatro estados: reposo, inactivo, activo y desactivado. Funcionalmente, se
considera que el canal posee dos puertas, una interna m y una externa h. En
el estado de reposo, la puerta m está cerrada y la h abierta. Cuando el canal
está activo, la puerta m se abre y permite la entrada de sodio a favor de su
gradiente electroquímico, provocando una elevación en el potencial de
membrana. Si tiene la magnitud necesaria y alcanza el umbral de -60 mV, se
produce la apertura de otros canales de sodio incrementando la entrada de
este catión y alcanzando potenciales de membrana desde neutro hasta +20
mV. En este punto, los canales h se cierran, inactivando el canal e impidiendo
la entrada de sodio adicional. Este proceso de diferencia de potencial relativo
con respecto a las áreas circundantes de la membrana neuronal genera una
corriente que fluye a lo largo del nervio propagando el estímulo inicial. 14
Durante la fase inactiva del canal, no se presenta movimiento de sodio
a través del mismo y el potencial de membrana es restaurado por la fuga
pasiva de potasio y por la acción de la bomba sodio/potasio ATPasa. Cuando
el potencial de membrana alcanza -60 mV, la puerta m se cierra y el canal
queda en estado desactivado. Durante los últimos dos estados, el nervio es
refractario a estimulaciones subsecuentes con el objetivo de prevenir nuevas
despolarizaciones rápidas y la conducción retrógrada. 14
1.4 Estructura química y mecanismo de acción Todos los anestésicos locales tienen una estructura que consta de un
extremo lipofílico (aromático) y uno hidrofílico (amina terciaria), enlazados
mediante un éster o una amida. El tipo de enlace define el grupo
farmacológico, aminoamidas o aminoésteres. Los anestésicos locales son
bases débiles (pKa 7,6 a 8,9) poco solubles en agua y, debido a ello, se
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presentan en soluciones ácidas (pH 3 a 6) que incrementan su estabilidad.
En esta forma, los anestésicos locales son reducidos a su forma ionizada o
catiónica, limitando su capacidad para atravesar las membranas celulares.
Este proceso es reversible y las proporciones de base neutral y de forma
ionizada son dependientes del pH del medio donde son aplicados y del pKa
del fármaco, que representa la constante de disociación y el pH en el cual la
forma neutra y la ionizada se encuentran en iguales cantidades. Debido a que
el pKa de los anestésicos es un valor constante, la importancia clínica se
manifiesta en la velocidad de inicio del efecto o latencia; la forma ionizada
predomina al ser inyectado el medicamento puesto que la pKa de los
anestésicos excede el pH del líquido extracelular, retrasando la difusión hacia
el sitio de acción. Esto puede modificarse alcalinizando el pH de la solución
mediante la adición de bicarbonato de sodio, reduciendo de esta manera la
latencia, al favorecer la forma neutra, aunque reduce la estabilidad del
fármaco; cuando se administra en medios ácidos, como el tejido inflamado, la
efectividad anestésica se reduce. La liposolubilidad de los anestésicos
locales es una propiedad de la cadena hidrocarbonada y el grupo aromático;
ésta se expresa mediante el coeficiente de partición entre una fase acuosa y
una fase solvente no ionizada (octanol). Un coeficiente de partición elevado
implica una mayor liposolubilidad, significando que la concentración del
fármaco dentro de la membrana celular será mayor. La liposolubilidad es el
principal determinante de la potencia anestésica. La unión a proteínas
plasmáticas y tisulares de los anestésicos locales es significativa,
representando un reservorio de fármaco, aunque solo la fracción libre es
biológicamente activa. La afinidad por la glicoproteína "1-ácida es mayor, sin
embargo, la unión a la albúmina es más importante pese a la menor afinidad,
debido a la concentración elevada de la misma. Como los anestésicos locales
son absorbidos sistémicamente, los lugares de unión se saturan de forma
gradual; no obstante, cuando tales sitios son saturados, al emplear dosis
excesivas o con administración intravenosa inadvertida, pueden elevarse
rápidamente las concentraciones libres incrementando la posibilidad de
toxicidad. Debe tenerse precaución en pacientes con desnutrición,
críticamente enfermos y en la población pediátrica durante los primeros 6
meses de vida, grupos en los que la concentración de proteínas plasmáticas
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es menor. La quiralidad de las moléculas que contienen carbonos asimétricos
permite la existencia de imágenes en espejo o estereoisómeros. Estos se
identifican por la vía en la que rotan la luz polarizada y son R o L, o dextro o
levo respectivamente. La bupivacaína, ropivacaína, etidocaína, mepivacaína
y prilocaína tienen tales carbonos y son producidos como mezclas racémicas,
en las cuales existe igual proporción de isómeros dextro y levorrotatorios. Las
características físico-químicas de los estereoisómeros y las propiedades
farmacocinéticas son similares; la diferencia es farmacodinámica, teniendo
relación con su comportamiento en los sitios activos. La toxicidad es menor
para los isómeros levorrotatorios.17 La bupivacaína se presenta
comercialmente, además de la mezcla racémica, como el isómero levógiro
(levobupivacaína) y la ropivacaína solo se presenta en la forma levógira.4
El metabolismo de los anestésicos locales depende de su estructura.
Los ésteres son metabolizados de forma rápida por colinesterasas tisulares y
plasmáticas; tienen metabolitos biológicamente inactivos, dentro de los
cuales se encuentra el ácido paraaminobenzóico (PABA), relacionado con
reacciones alérgicas. Debido a que las concentraciones caen rápidamente en
relación con el rápido metabolismo, la probabilidad de toxicidad es menor que
con las amidas. La cocaína representa la excepción del grupo debido a que
presenta metabolismo hepático. Para las amidas, el metabolismo es hepático
e implica reacciones en el sistema microsomal de fase I y II. La tasa de
metabolismo depende del flujo sanguíneo hepático y difiere entre los agentes.
Para la prilocaína y la etidocaína es rápido; para la lidocaína y la
mepivacaína, intermedio; y para la bupivacaína y la ropivacaína, lento.17
1.5 Farmacocinética y farmacodinamia Los parámetros farmacocinéticos usuales como volumen de
distribución, vida media y eliminación describen de forma incompleta la
distribución de los anestésicos locales desde los sitios de aplicación hasta los
blancos farmacológicos y estructuras no objetivo. La absorción sistémica de
los anestésicos locales se correlaciona directamente con la vascularización
del sitio de inyección (intravenoso, traqueal, intercostal, paracervical,
epidural, plexo braquial, ciático, subcutáneo). La piel intacta constituye una
barrera para la penetración de los anestésicos locales, aunque preparaciones
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especiales como EMLA (Eutetic Mixture of Lidocaine and Prilocaine) o
métodos de administración como la electroforesis han sido empleados para
facilitar la transferencia cutánea, con aplicación clínica útil.12
Los anestésicos locales bloquean de forma reversible la conducción de
los potenciales de acción mediante la interacción con los dominios D4-S6 de
la subunidad " de los canales de sodio dependientes de voltaje. Este sitio de
acción tiene localización intracelular. Los anestésicos locales se administran
en una solución ácida, lo cual hace que la mayor cantidad del fármaco se
encuentre en estado ionizado, forma lipofóbica. Entonces, el medicamento
debe ser convertido a la forma no ionizada para difundir en forma significativa
al interior de la célula. Esto depende de la pKa y del pH del tejido: una vez
en el interior de la célula, el pH bajo favorece la conversión a la forma
ionizada que es finalmente la que interactúa con los canales de sodio,
evitando el flujo se sodio y consecuentemente la despolarización. Si un
número suficiente de canales de sodio es bloqueado, se impide que sea
alcanzado el potencial umbral y, en consecuencia, el desarrollo y
propagación del potencial de acción sin afectar el potencial de reposo,
independiente de los canales de sodio dependientes de voltaje. Los
anestésicos locales tienen diferentes afinidades por sus sitios de unión según
el estado del canal, dado que los cambios conformacionales pueden exponer
u ocultar el sitio de unión. La afinidad es mayor cuando el canal está abierto
(activo e inactivo) y disminuye cuando está cerrado (desactivado y en
reposo). Esto sugiere que el acceso del anestésico local a su sitio de acción
puede diferir de acuerdo a la frecuencia de la estimulación nerviosa; sin
embargo, no se ha demostrado que el bloqueo dependiente de fase o
frecuencia modifique la calidad del bloqueo.17
1.6 Toxicidad y efectos adversos de los anestésicos locales Las reacciones a los anestésicos locales pueden dividirse en efectos
sistémicos y locales, reacciones específicas secundarias a fármacos
particulares y reacciones alérgicas. Algunas reacciones tóxicas se deben a
los aditivos, como los preservativos, más que al anestésico local. Teniendo
en cuenta la extensión del empleo de estos fármacos alrededor del mundo y
la baja incidencia de reacciones tóxicas y alérgicas, la mayor parte de los
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eventos adversos son consecuencia del uso inapropiado, como sobredosis y
aplicación intravascular o subaracnoidea inadvertida.8
1.6.1 Neurotoxicidad Los anestésicos locales pueden causar daño al tejido nervioso, bien
por inyección directa o por exposición del tejido durante periodos prolongados
de tiempo, sobre todo cuando se emplean concentraciones elevadas del
fármaco.8
1.6.2 Miotoxicidad La inyección directa de anestésico local sobre el músculo puede
causar necrosis, consecuentemente fibrosis y contractura con la
correspondiente reducción de la función; esto es particularmente significativo
en grupos de músculos pequeños como los músculos periorbitarios y los
músculos de la mano. La adición de hialuronidasa puede reducir la toxicidad
al permitir la dispersión de los anestésicos locales fuera del músculo; no
obstante, su empleo no es rutinario. La neurotoxicidad y la miotoxicidad son
más probables con las técnicas de bloqueo continuas de nervio periférico,
siendo menor con la ropivacaína comparado con la bupivacaína.8
1.6.3 Toxicidad sistémica Aunque las reacciones sistémicas no son frecuentes, su relevancia
radica en que pueden ser letales. Pueden estar relacionadas con dosis
inapropiadamente elevadas, inyección intravascular de dosis habituales o
excesiva y rápida absorción sistémica. Las manifestaciones clínicas
dependen de la dosis y particularmente de la velocidad de incremento de la
concentración plasmática y están relacionadas con efectos cardiovasculares
y sobre el sistema nervioso central. Cuando las concentraciones se elevan de
forma lenta, la secuencia de eventos comprende parestesias periorales y
linguales, sabor metálico y mareo, seguidos por disartria, diplopía, tinitus,
confusión y convulsiones. Pese a esta secuencia, los efectos pueden ser
únicamente depresores conduciendo al deterioro del nivel de conciencia
hasta llegar a coma y muerte.8,13
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Las manifestaciones cardiovasculares dependen de la concentración
plasmática y del fármaco empleado, siendo más probable con bupivacaína.
Puede evidenciarse bradicardia con prolongación del intervalo PR (tiempo
desde el inicio de la despolarización auricular hasta el inicio de la
despolarización ventricular, desde el inicio de la onda P hasta el inicio del
complejo QRS), prolongación del intervalo QRS (despolarización ventricular),
bloqueos de conducción auriculoventricular avanzados, extrasístoles
ventriculares, taquicardia y fibrilación ventricular.16
La metahemoglobinemia hace parte de las reacciones tóxicas
sistémicas y es atribuida a la prilocaína principalmente, pero ha sido descrita
con anestésicos de empleo menos común como articaína y benzocaína.
Consiste en una reacción idiosincrática en la cual los metabolitos de los
anestésicos oxidan el hierro de la hemoglobina normal a estado férrico,
impidiendo el transporte de oxígeno. La mejor estrategia de manejo es
siempre la prevención y en relación con esto deben considerarse técnicas de
neurolocalización (estimulación nerviosa o ecografía) que guíen el
posicionamiento de la aguja, aspiración previa a la inyección (aunque una
aspiración negativa no excluye la posibilidad de una inyección intravascular,
sobre todo en el paciente pediátrico), uso de dosis de prueba, dosis
fraccionadas, adecuado tiempo entre dosis, empleo de anestésicos menos
tóxicos y adición de otros agentes que reduzcan los requerimientos de
anestésico (opioides, epinefrina, clonidina, bicarbonato). La adición de
epinefrina (1:200 000 - 1:400 000, 5-2,5 $g/mL) reduce la captación sistémica
reduciendo la velocidad de incremento de la concentración plasmática,
además de incrementarla disponibilidad del anestésico en el lugar del
efecto.17
Los reportes de paro cardiaco refractario y mortalidad en relación con
el uso de bupivacaína racémica en modelos animales, con dosis ascendentes
de anestésico local, son del 50%. Reportes similares han sido descritos en
humanos. Teniendo en cuenta la toxicidad cardiaca y la limitada respuesta a
las medidas de reanimación básicas y avanzadas, las emulsiones de lípidos y
el soporte cardiovascular mecánico (circulación extracorpórea) aparecen
como una alternativa y han sido reportados como útiles en reportes de casos
y en modelos animales. El mecanismo de la reanimación con lípidos está en
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investigación, pero puede ser debido a la migración de moléculas de
anestésico local desde los sitios de unión en el corazón hacia las moléculas
de lípidos circulantes en el plasma. Si la toxicidad sistémica aparece, deben
iniciarse medidas de soporte basadas en las pautas de reanimación
cardiocerebropulmonar básica y avanzada. Para la detección temprana de las
manifestaciones es fundamental emplear una monitoría básica:
electrocardiograma (ECG), oximetría de pulso y presión arterial no invasiva
cuando se recurra a técnicas locales o regionales para procedimientos dentro
y fuera de salas de cirugía. 16,17
1.7 Relato del 1er. Bloqueo espinal y primera cefalea pospunción dural. Casi dos años después de que August KG Bier (1861-1949), en
Alemania, describiera la primera anestesia espinal y la primera cefalea
pospunción dural, cuando el 16 de agosto de 1898 después de experimentar
en animales, la emplea en un joven de 34 años al que se le practicó
debridamiento de un absceso isquial tuberculoso, para practicar una
resección de pie, el cirujano doctor Enrique Núñez la lleva a cabo en Cuba.
Realiza el 6 de diciembre de 1900 su primera anestesia espinal, pero no es
hasta 1901 que publica su artículo con una casuística de 14 intervenciones
medianas y pequeñas en El Progreso Médico Nº 11. En él señala que: "...
según mi juicio, los pequeños inconvenientes que se advierten con este
método pueden deberse al aumento de la tensión del líquido cefalorraquídeo
cuando la cantidad de solución inyectada es mayor que el líquido extraído y
creo que en el estado actual de nuestros conocimientos éste método por su
inocuidad, sencillez y resultados, autorizó a utilizarlo en la práctica al lado de
la anestesia local y de la anestesia general; aunque sus indicaciones y
contraindicaciones no pueden claramente definirse". Hablar tan certeramente
en los "comienzos" de una técnica, de cuáles serían sus indicaciones y
contraindicaciones; aún por definir, y que esto sería lo que marcaría la pauta
de su uso, no muestra más que la genialidad de este cirujano de principios
del siglo XX.14
Con motivo de haberse señalado en algunos trabajos que fue el doctor
José A. Presno Bastiony quien primero la practicara, se han suscitado
discusiones al respecto. 11 José A. López Sánchez en su excelente libro
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sobre la Historia de la Medicina deja definido: "... que fue el doctor Enrique
Núñez el primero que la usó, como se comprueba por las lecturas de las
Memorias de los trabajos realizados por la Sociedad de Estudios Clínicos de
1900-1902, presentada por el doctor Jorge Le Roy Cassa", además de la
discusión que motivó la comunicación llegada a esta sociedad por el doctor
Presno titulada "La analgesia quirúrgica por inyección subaracnoidea lumbar
con clorhidrato de cocaína", en la cual el mismo doctor Presno plantea: "...
felicito al doctor Núñez por ser el primero que ha utilizado entre nosotros este
género de analgesia.", y deja así de manera elegantemente despejado el
camino para plantear, sin dudas, que fue el doctor Enrique Núñez el primero
que utilizó la técnica de la anestesia espinal en Cuba. 4,14
Después de estas primeras prácticas la anestesia espinal fue casi
abandonada hasta la aparición de la estovaína, un anestésico local para el
uso de la anestesia regional, no obstante haberse señalado por el doctor
Enrique B. Barnet, en la sesión donde se ofrecieron los primeros resultados
de este proceder, que Schwarz estaba usando con éxito la tropacocaína,
aislada por Giesel. Forneau introdujo en 1903 la estovaína y el doctor Donato
González Mármol publicó en 1907 un artículo con una casuística de 100
intervenciones obstétricas con anestesia espinal por estovaína, con lo que
señaló el empleo de la técnica en Obstetricia, dejando claro que: "a pesar del
efecto oxitócico que se le atribuye, en 6 casos de inercia uterina no evitó el
tener que recurrir a la aplicación de fórceps". 14
En el VI Congreso Médico Nacional efectuado en 1924 se le otorgó al
procedimiento su verdadero valor y se concluyó que no podía constituir un
método generalizado de anestesia, porque no era un método seguro y que
requería, en las intervenciones algo prolongadas el "auxilio" de la anestesia
general; además, por sus múltiples contraindicaciones. No obstante, en las
intervenciones abdominales, particularmente las ginecológicas, tenía una
indicación preciosa por el "silencio" abdominal que provoca. El Congreso
Médico Nacional de 1927 induce a considerarse la anestesia espinal en los
trabajos presentados por el doctor Jaime de la Guardia.14 En 1928, el doctor
Juan Oscar Hernández da a conocer la anestesia espinal bajo control, según
técnica de Pitkin, año en el que el doctor Porfirio Verdes publica su artículo
sobre la anestesia transsacra unida a la anestesia epidural. No es hasta 1933
! ")!
que vuelven a aparecer artículos de relevancia sobre el tema, cuando el
doctor González Mármol publica una estadística de 280 casos con anestesia
espinal por percaína; la casuística incluía 108 casos por infiltración troncular,
22 epidural y 140 anestesias espinales. En su trabajo manifiesta: "... este
agente anestésico no produce síntomas de intoxicación, irritación, inflamación
de los tejidos y la cirugía del abdomen producida con esta anestesia era
perfecta." Debemos recordar que todos estos "practicantes" de la anestesia
en sus albores eran "cirujanos" y como tal, la calidad o perfección de la
técnica anestésica era sinónimo de campo quirúrgico "óptimo". En esta fecha
aparece también el artículo del doctor Ricardo de la Flor que muestra sus
valoraciones sobre la anestesia espinal en cirugía infantil.14
1.8 Ropivacaína en el mercado Los anestésicos locales son fármacos que inhiben la conductancia
nerviosa en forma reversible y limitada en una parte del cuerpo. La
ropivacaína es uno de los recientes anestésicos locales introducidos en el
arsenal terapéutico de los anestesiólogos, pertenece a la familia de las
aminoamidas como la bupivacaína y posee una larga duración de acción.1,2 A
principios de los 70 se introdujo la utilización de ropivacaína, pero se pensaba
que no había diferencia en el perfil farmacodinámico con otros anestésicos
locales de larga duración como la bupivacaína. En 1984, la FDA prohibió la
utilización del fármaco en pacientes embarazadas, ya que se reportaron
datos de cardiotoxicidad en analgesias obstétricas; pero, a pesar de esto, se
siguió administrando. En 1994 se vuelve a tomar en cuenta por las
propiedades que demostró tener: larga duración, mayor margen de
seguridad, menor cardiotoxicidad y menor disociación motora.4
Finalmente, este fármaco fue puesto a disposición del anestesiólogo
en un congreso mundial celebrado en Australia. Existen trabajos que
comparan a la ropivacaína con otros anestésicos locales como fármaco
alternativo en anestesia subaracnoidea. Sin embargo, se han realizado pocos
estudios que comparen el uso de bajas dosis de ropivacaína más fentanilo.5
1.9 Ventajas de los bloqueos neuroaxiales
! "*!
La anestesia espinal o subaracnoidea es una técnica usada a nivel
mundial en la realización de procedimientos quirúrgicos que comprometen
hemiabdomen inferior y las extremidades inferiores. Desde hace algunos
años, las técnicas anestésicas regionales se han empleado en la realización
de procedimientos quirúrgicos del hemiabdomen superior, tales como la
colecistectomía laparoscópica, en los cuales han demostrado excelentes
resultados anestésicos y analgésicos.9 La anestesia regional (espinal y
epidural) ofrece múltiples ventajas anestésicas, analgésicas y disminuye
algunas complicaciones de la anestesia general. Entre estos pueden incluirse
eventos tales como dolor, desorientación, náusea, vómito, depresión
respiratoria, infarto de miocardio, bronconeumonía (especialmente, en
pacientes geriátricos), trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, y
falla renal postoperatoria. 12
Los anestésicos locales (AL) son fármacos que, aplicados en
concentración suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción de
impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo de forma
transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del
cuerpo. Hay algunos anestésicos locales con capacidad de producir un
bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectación motora. El
ejemplo clásico es la bupivacaína, que utilizada a bajas concentraciones (<
0,25%), mientras que a concentraciones del 0,5% pierde esta característica.
Se debe a que por su alto pKa, pocas moléculas en forma no iónica están
disponibles para atravesar las gruesas membranas lipídicas de las fibras
mielinizadas, mientras que es suficiente para atravesar la membrana de las
fibras amielínicas. 15
1.10 Hipotensión materna en cirugía obstetrica La hipotensión materna ocurre en 60 a 82% de las cirugías obstétricas
y existe evidencia de que esta puede resultar en deterioro fetal. A pesar de
las medidas profilácticas tales como prehidratación y premedicación, la
hipotensión materna continúa como efecto colateral principal en la anestesia
espinal para cesáreas, causando náusea, vómito y aún acidosis fetal.9,10 La
limitación de la dosis de anestésico vía espinal puede reducir tales
complicaciones, desafortunadamente, la disminución de la dosis de
! #+!
bupivacaina espinal puede resultar en dolor en el transoperatorio.12 La
adición de pequeñas dosis de opioide a dosis menores de bupivacaina puede
proveer buena calidad anestésica sin causar hipotensión.13
La hipotensión arterial secundaria al procedimiento anestésico, está
definida como la disminución de las cifras tensionales entre 20 y 25% o cifras
de presión sistólica menores a 90 mmHg.10
1.11 Pequeñas dosis de opioide y anestésico local brindan mejor calidad anestésica.
En un estudio realizado por Gregori L. Bryson y col. Se observó que
dosis comparativas de bupivacaína intratecal a 4.5 mg y 12 mg
proporcionaban similar boqueo motor, aunque con dosis menores de
bupivacaína disminuían los efectos adversos en el transoperatorio. Los
pacientes que recibieron dosis de 4.5 mg de bupivacaína, experimentaron
recuperación motora significativamente menor a quienes recibieron 12 mg del
anestésico.1 S. Leo y col. Concluyeron que menor dosis de bupivacaína
hiperbárica (7 mg) provee rápida instalación y anestesia efectiva en cesáreas,
mientras reducen la incidencia de hipotensión comparada con 8 y 9 mg del
mismo anestésico.2 Marc Van de Velde y Col. analizaron los efectos
hemodinámicos de diferentes dosis de bupivacaína espinal combinada con
opioides en cesáreas utilizando anestesia espinal y colocación de catéter
epidural, evitando el uso profiláctico de efedrina o soluciones coloides.3 En
este estudio, el uso de 6.5 mg de bupivacaína se asoció con menor
incidencia de hipotensión que en grupo en el fue utilizado 9.5 mg del mismo
anestésico.3 En otro estudio Fan y col. compararon directamente dosis
menores de bupivacaína con conclusiones similares desafortunadamente, no
adicionaron opioides a la solución anestésica.4 Por otra parte Hortsman y col.
Sugieren que dosis menores de bupivacaína en combinación con anestesia
espinal y epidural es innecesaria comparadas con dosis espinal única.5
Existen diversos estudios que han reportado incidencia poco frecuente
de hipotensión cuando dosis menores de bupivacaína intratecal han sido
utilizadas.6,7,8
El descubrimiento de mecanismos opioides en los sistemas aferentes
específicos de la sensibilidad dolorosa, particularmente en las astas
! #"!
posteriores, promovió el desarrollo de la aplicación epidural y espinal de
fármacos opioides, también con la finalidad de conseguir una insensibilidad
dolorosa restringida a determinadas zonas.16
! ##!
CAPITULO II MATERIAL Y MÉTODOS 2.1 Planteamiento del problema
Las pacientes que son sometidas a cesárea bajo anestesia
subaracnoidea a dosis elevadas de anestésico local tienen un mayor riesgo
de cambios hemodinámicos, por lo que se puede plantear el siguiente
problema:
¿Existen diferencias significativas en la disminución de efectos
adversos en la hemodinamia materna al aplicar bupivacaína hiperbárica 6mg
+ fentanilo 25mcg vs bupivacaína hiperbárica 10mg?
2.2 Hipótesis La bupivacaína hiperbárica 6mg + fentanilo 25mcg I.T. presenta mayor
eficiencia que la bupivacaína hiperbárica a dosis de 10mg I.T. para la
disminución de efectos adversos en la hemodinámica materna.
2.3 Objetivos
Comparar dosis de bupivacaína hiperbárica 6mg + fentanilo 25mcg I.T
vs bupivacaína hiperbárica 10mg I.T. en la hemodinámica materna.
2.3.1 Objetivos secundarios Anticipar la reducción de efectos colaterales en la hemodinámica
materna y valorar la recuperación motora y analgesia posoperatoria mediata
en las pacientes embarazadas posoperadas de cesárea.
2.4 Justificación
Entre las complicaciones de la analgesia subaracnoidea en la cirugía
obstétrica la más frecuente es la hipotensión arterial materna secundaria al
bloqueo simpático. En el presente estudio se pretende anticipar la reducción
de efectos colaterales en la hemodinámica materna y de forma secundaria
valorar la recuperación motora y analgesia posoperatoria mediata en las
pacientes embarazadas posoperadas de cesárea.
! #$!
2.5 Diseño Tipo de investigación: experimental, comparativo, prospectivo y
abierto.
2.6 Grupos de estudio
Grupo A experimental: pacientes programadas para cirugía electiva de
cesárea a las que se les administró bupivacaína 6mg + fentanilo 25mcg vía
intratecal.
Grupo B control: pacientes programadas para cirugía electiva de cesárea
a las que se les administró solo bupivacaína 10mg vía intratecal.
2.6 Tamaño de la muestra
A partir de un informe de 485 cirugías de cesárea en un año, el cual es
de ± 1.069 que implica una confianza del 95% en la curva de distribución
normal, se seleccionó una muestra aleatoria de 72 pacientes, distribuyendose
39 pacientes para el grupo A (n1 ) y 33 pacientes para el grupo B (n2 ), la cual
equivale al 14.8%, en un lapso de cuatro meses, de marzo a junio del año
2013, siendo la selección de número para ambos grupos la adecuada para la
aplicación de un modelo estadístico inferencial no paramétrico.
2.7 Criterios de inclusión ASA II, pacientes embarazadas sin datos de sufrimiento fetal o cuadro
de urgencia obstétrica, estatura 1.60-1.70 mts, peso corporal de 60-70 kgs,
laboratoriales prequirúrgicos dentro de rangos normales, programadas para
cirugía electiva y consentimiento informado firmado.
2.8 Criterios de exclusión
Alergias al anestésico local, pacientes con deformaciones óseas o
problemas de columna, alteraciones psicopáticas, paciente con un ASA
mayor a II, con datos de sufrimiento fetal agudo o urgencia obstétrica,
estatura y peso fuera de rango, laboratoriales prequirúrgicos fuera de
parámetros normales, no electivas, y pacientes que no quisieron participar en
el estudio.
! #%!
2.9 Criterios de eliminación
Pacientes que presentaron alteraciones metabólicas transoperatorias,
pacientes en las cuales se tuvó que cambiar la técnica anestésica una vez
realizado el bloqueo espinal.
2.10 Cédula de recolección de datos
En esta cédula se contemplaron tres tipos de variables: demográficas
(edad, peso, estatura), clínicas (antecedentes personales patologicos,
laboratoriales,) y variables de interés (hipotensión, prurito, temblor, ansiedad,
nausea, vomito, bradicardia, dolor, respuesta motora muscular).
2.11 Descripción general del estudio Posterior a la autorización por parte del comité de investigación del
Hospital General de Navojoa, Sonora y la firma de consentimiento informado,
72 pacientes fueron sometidas a este estudio durante los meses de marzo a
junio 2013. Se incluyeron en este estudio 72 pacientes a someterse a cirugía
cesárea no complicada, con valoración preanestésica ASA II (Ver tabla 1),
estatura entre 1.60-1.70 mts, y 70 y 90 kgs de peso Corporal, laboratoriales
prequirúrgicos dentro de parámetros normales y sin evidencia de sufrimiento
fetal.
Se manejó carga hídrica a las pacientes con soluciones cristaloides a
10 ml/Kg. y se administró medicación preanestésica con ranitidina 50 mg IV,
excluyéndose pacientes con alergia conocida al medicamento. Técnica
anestésica: Bloqueo mixto (bloqueo espinal más colocación de catéter
peridural). Se colocó a la paciente en decúbito lateral derecho, se realizaron
técnicas habituales de asepsia y antisepsia de región dorsolumbar con
solución de yodopividona y colocación de campos estériles, posteriormente
! #&!
se identificó espacio intervertebral L2-L3 o L3-4 y se infiltró con anestésico
local lidocaína simple 2% 6-7 CC piel y tejido celular subcutáneo; con aguja
tipo Tuohy calibre 16 G se localizó el espacio peridural con técnica de pérdida
de resistencia de Pitkin (Ver imagen 2 y 3). Una aguja espinal Whitacre 27 G
se introdujo en misma punción con técnica aguja a través de aguja; después
de obtenerse líquido cefalorraquídeo la solución anestésica fue aplicada.
Posteriormente se colocó catéter peridural calibre 20 G 4 cm en el espacio
peridural orientado cefálicamente, la correcta colocación del catéter se realizó
aplicando dosis de prueba con 5 ml de solución salina (ver imagen 3). Las
pacientes fueron divididas en dos grupos: el grupo A (n1=39) recibió 6 mg de
bupivacaína hiperbárica +25 mcg de fentanilo, el grupo B (n2= 33) recibió 10
mg de bupivacaína hiperbárica. Las pacientes fueron colocadas a 15º en
posición de Trendelemburg hasta alcanzar niveles anestésicos adecuados,
estos fueron evaluados al primer minuto, a los cinco y diez minutos. Se
define la anestesia adecuada como pérdida de sensación al frío hasta el
dermatoma T4 sin requerir dosis suplementaria vía epidural tras 15 minutos
de administración del anestésico. El bloqueo motor se valoró utilizando la
escala de Bromage (Ver tabla 1) al minuto, cinco y diez minutos tras la
administración de la solución intratecal, donde el grado 0 corresponde a
movimientos de la pierna y el pie, grado 1: los pacientes son capaces de
flexionar la rodilla, Grado 2: Los pacientes no son capaces de flexionar la
rodilla, pero presentan movimientos de los pies y finalmente en el Grado 3:
No es posible ningún movimiento.
! #'!
Fueron registrados el nivel al cual fue realizado la punción, tiempo en
alcanzar el nivel del dermatoma T3, y nivel de bloqueo motor. En todas las
pacientes se llevó cabo monitoreo tipo 1 contínuo con baumanómetro,
cardioscopio y oximetría de pulso cada 3 minutos los primeros 15 minutos y
cada 5 minutos el tiempo restante de la cirugía así como cambios
hemodinámicos presentes, fue administrado efedrina en bolos repetidos de 5
mg si la tensión arterial disminuía 20% de las cifras basales o bien la tensión
arterial disminuía por debajo de los 60 mmHg. La frecuencia cardiaca fue
registrada también como variables hemodinámicas probables,
administrándose atropina a dosis de 10 mcg por Kg. de peso corporal en
dosis única si la FC disminuía 20% de la cifra basal o bien esta disminuía por
debajo de los 50 latidos por minuto. Se registró el tiempo quirúrgico, así
como efectos adversos presentes, los principales fueron hipotensión,
bradicardia, náusea, vómito, temblor y frío intensos, prurito y ansiedad. Se
evaluó el nivel de bloqueo motor al término de la cirugía así como a los 30
minutos del postoperatorio inmediato. La escala de dolor fue evaluado
durante el transanestésicos así como a los 30 minutos inmediatos al término
de la cirugía con la utilización de la escala visual análoga (VSA) donde al
paciente se le muestra una escala numérica de 10 cm rotulada con los dígitos
cero al 10 donde la persona seleccionó un número entre 0 y 10, donde el 0
corresponde a nada de dolor y el 10 al pero dolor imaginable, con el fin de
identificar que tanto dolor esta sintiendo. (Ver tabla 2 Escala visual análoga
de dolor) . Los resultados se midieron como 0 sin dolor, 1-3 dolor leve, 4-6
dolor moderado y 7-10 dolor severo. (Ver cuadro 1) . Si durante el
! #(!
transanetésico mostraban algún tipo de dolor se administraron dosis
complementarias de fentanilo intravenoso en dosis de 50mcg, o midazolam
1.5 mg iv o la combinación de ambos. Además de evaluar la necesidad de
dosis subsecuentes de anestésico por el catéter peridural con solución
anestésica de lidocaína 2% hasta alcanzar el nivel deseado y el bienestar y
comodidad de la paciente.
2.12 Análisis de datos
Se dio un tratamiento con estadística descriptiva a las variables
demográficas y a las clínicas con medias, desviaciones estándar,
proporciones, porcentajes, cuadros de frecuencia y gráficas. Para efecto de
comparar las variables de interés entre ambos grupos se aplicara la “U de
Mann-Whitney” ya que todas estas variables son categóricas, son muestras
pequeñas y de libre distribución.
2.13 Recursos
Recursos humanos: anestesiólogo investigador, personal de
enfermería, asesor metodológico y pacientes embarazadas.
Recursos materiales: quirófanos, equipo de bloqueo peridural, agujas
espinales, equipo de venoclisis, solución Hartman, material de asepsia,
equipo de monitorización Datascope Trio modelo MC24296-J9
(electrocardiograma, baumanometro, oximetría de pulso), hojas de registro
anestésico, pluma, oxímetro portatil, medicamentos (bupivacaína, fentanilo,
efedrina, atropina, midazolam) , equipo de computo Macbook pc portátil.
Recursos financieros: En cuanto los recursos financieros del estudio
estos fueron propios de la SSA.
2.14 Aspectos éticos
El principio básico de toda investigación con seres humanos, es el de
respeto por el individuo, y su derecho a tomar decisiones informadas. Se
revisaron los documentos de Helsinki, Tokio y Buenos Aires y a todas las
pacientes se les solicitó firmar la carta de consentimiento informado y se les
! #)!
explico los riesgos y beneficios de los medicamentos por aplicar, así como
también se solicitó la aprobación por el Comité de Investigación del HGN.
2.15 Resultados
Los datos demográficos fueron similares en ambos grupos, esta
información es relevante ya que permite suponer con alto grado de confianza
que en éstas variables ambos grupos tienden a la homogeneidad, se evaluó
el nivel de punción y el tiempo en alcanzar el nivel anestésico adecuados
(Gráfica 1) en donde el nivel en el que se realizó la punción difiere en ambos
grupos en donde el 53.8% (n1=21) se realizó en L2-L3 y 46.1% (n1=18) en
L3-L4 en el grupo A (experimental) en comparación con 36.3% (n2=12) en L2-
L3 y 58.3% (n2=21) en L3-L4 en el grupo B (control). El tiempo en alcanzar el
nivel anestésico requerido, es decir Bromage de 3 puntos y pérdida de
sensación al frío hasta el nivel del dermatoma T4 fue similar en los dos
grupos (Gráfica 2) donde en el grupo A el 61.5% (n1=24) tuvo nivel
anestésico adecuado a los cinco minutos tras administrarse el anestésico y el
38.4% (n1=15) a los diez minutos. Mientras que en grupo B el 63.5% (n2=21)
lo alcanzó en los primeros cinco minutos, y 24.2% (n2=8) al minuto diez, en
este grupo sin embargo el 12.1% (n2=4) tuvo Bromage de 3 y bloqueo
sensitivo hasta T4 en el primer minuto inmediato a la administración del
medicamento.
En cuanto a los cambios hemodinámicos (Gráfica 3), en el grupo A el
28.2% (n1=11) presentó hipotensión y de estos el 81.8% (n1=9) requirió de
dosis de efedrina en bolos de 5 mg para el tratamiento de la hipotensión
mientras que el 19% restante (n1=2) solo requirió de bolos de solución
Hartmann para la corrección, también en éste grupo el 5.1% (n1=2) presentó
bradicardia, administrándose en ambos casos atropina IV en dosis de 10 mcg
por Kg. En el grupo B la presentación de hipotensión fue más significativa
con el 54.4% (n2=18) y en cuyo caso el 100% requirió de dosis de efedrina en
bolos sumados a soluciones cristaloides, también en este grupo el 12.2%
(n2=4) presentó bradicardia administrándose en todos los casos atropina
intravenosa.
En el análisis de presentación de reacciones adversas (Gráfica 4), en
el grupo A el 12.8% (n1=5) presentó prurito intenso, mientras que en grupo B
! #*!
el 30.3% (n1=10) presentó efectos sumados a la hipotensión, en forma de
ansiedad y temblor intenso. Al final de la cirugía (Gráfica 5) en el Grupo A el
15.3% (n1=6) presentó Bromage de 0, con recuperación motora de las
extremidades, el 51.2% (n1=20) obtuvo puntaje de 1, 25.5% (n1=10) 2 puntos,
y el 7.6% (n1=3) 3 puntos en la misma escala. En este rubro en el grupo B el
90.9 % (n2=30) obtuvo puntaje de 3 puntos, es decir, sin ninguna
recuperación motora de las extremidades, y el 9.09% (n2=3) 2 puntos en esta
misma escala.
Cuando se evaluó la calidad analgésica adecuada, las pacientes
fueron catalogadas utilizando la Escala Visual Análoga, donde un puntaje
menor a 4 puntos se consideró analgesia adecuada y mayor a 4 sin analgesia
con necesidad de analgésico adicional. En grupo A el 94.8% (n1=37) obtuvo
puntaje menor a 4, sin necesidad de fármacos de rescate, y solo en el 5.1%
(n1=2) fue necesario adicionar analgésico. Mientras que en grupo B en el
84.4% (n2=28) la analgesia fue inadecuada tras treinta minutos de
recuperación anestésica y solo el 15.5 % (n2=5) mostró comfort
postoperatorio. (Gráfica 6)
Durante el transanestésico, sólo una paciente perteneciente al grupo A
necesitó dosis adicional por el catéter peridural de lidocaína + epinefrina al
2% tras mostrar dolor antes del término de la cirugía. En el mismo grupo A el
5.1% (n1=2) necesitaron dosis de fentanilo 50 mcg IV y midazolam 1.5 mg IV
tras la obtención del producto, tras mostrar alguna molestia, mientras que en
el grupo B el 27.7% (n2=9) necesitó fentanilo 50 mcg IV y el 30.3% (n2=10)
midazolam 1.5 mg IV por el mismo motivo. (Gráfica 7)
! $+!
CAPITULO III DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. 3.1 Discusión Bajo las condiciones del presente estudio, el uso de bupivacaína
hiperbárica a dosis de 6 mcg intratecal sumado con fentanilo 25 mcg, fue
asociado con menor incidencia de hipotensión y menor necesidad de
vasopresores intravenosos comparado con Bupivacaína hiperbárica a dosis
de 10 mg. Provee además niveles anestésicos de rápida instalación y de
calidad para cirugía obstétrica. Permite también una pronta recuperación
motora. Esto resulta en un mayor bienestar para la paciente, disminuyendo la
incidencia de náusea y vómito, así como la ansiedad que trae consigo el
bloqueo motor prolongado y el temblor intenso de las dosis mayores de
bupivacaína. El adicionar pequeñas dosis de opioide intratecal proporciona
analgesia más prolongada y de mayor calidad sin afectar la hemodinámica
materna. Sin embargo, el disminuir la dosis del anestésico es sólo factible si
es posible la colocación de catéter peridural para anestesia continua en caso
de prolongarse el tiempo quirúrgico.
3.2 Conclusiones El presente estudio concluye entonces, que pequeñas dosis de
bupivacaína hiperbárica intratecal sumadas a 25 mcg de fentanilo, permiten
mantener mayor estabilidad en la hemodinámica materna, mientras que
resultan en una anestesia de calidad y de rápida instalación y proporciona
además buena analgesia postoperatoria.
3.3 Recomendaciones Debido a que la duración de un adecuado bloqueo motor es limitada,
sugerimos usarse tales dosis cuando el bloqueo espinal pueda ser reforzado
con la colocación de un catéter peridural para anestesia continua. También
de la misma forma se recomienda una adecuada hidratación previa, y buen
control de líquidos en las pacientes que son sometidas a cesárea bajo
bloqueo espinal dados los efectos colaterales tan marcados como la
hipotensión y sus datos clínicos agregados.
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ANEXOS
Imagen 1. Tomada de
neuroanatomíainfo2012.blogspot
Imagen 3 y 4.
Tabla 1.
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Grafica 1. Grafica 2.
Grafica 3. Grafica 4.
Grafica 5. Grafica 6.
Grafica 7
Tabla 2. Tomada de licenciadoenanestesia.blogspot
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5/64+)+)178#!5/643)9)1788!
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Cuadro 1. Tomado de evaluación del dolor licenciadoenanestesia.blogspot
Tabla 1. Tomada revista Elsevier Vol. 28. Núm. 06. 15 Octubre 2001
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Monitor Datascope Trio modelo MC24296-J9. Fotografía 3 y 4.
Consentimiento informado. Fotografía 5.
! $&!
Consentimiento informado (Norma oficial mexicana-consentimiento informado
HGN)
HOSPITAL GENERAL DE NAVOJOA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE ANESTESIA
NOMBRE DEL PACIENTE:______________________________EDAD___SEXO___FECHA________
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL_______________________________________________
RELACIÓN CON EL PACIENTE________________________________________________________
MEDICO ANESTESIOLOGO: DR. ARTURO PEREZ BLAS MEDICO ADSCRITO DE
ANESTESIOLOGIA DEL HIMES. DR. DAVID IGOR VASQUEZ RUSSO RESIDENTE DE TERCER
AÑO DE ANESTESIOLOGÍA
Yo____________________________________________________________, en pleno uso de mis
facultades mentales y en mi calidad de paciente, o representante legal de este:
DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE:
1. Se me ha informado y entiendo que el propósito principal de la sedación para punción lumbar,
toma de líquido cefaloraquídeo, aspirado de médula ósea, biopsias con agujs fina, es
proporcionarle un equilibrio entre comodidad y seguridad, al tiempo que sus funciones respiratorias
o cardiovasculares y reflejas permanecen intactas. Existen varios grados de sedación, desde la
consciente, en la que el objetivo es mantenerle cómodo, calmado, sin dolor y comunicativo, hasta
un estado próximo a la anestesia general. El anestesiólogo dispone de signos y síntomas para
medir cualitativa y cuantitativamente estos grados, decidiendo en cada momento la profundidad de
la sedación.
2. El procedimiento consiste en administrarle medicamentos, llamados anestésicos generales por vía
intravenosa o inhalada, de forma individualizada según el grado de molestias, sus antecedentes
médicos y farmacológicos. Dado que la preparación y vigilancia deben ser idénticos que los
empleados para la anestesia general, la función cardíaca y respiratoria serán controlados mediante
la monitorización pertinente según la situación clínica, y el médico anestesiólogo se encargará de
controlar todo el proceso de principio a fin, así como de tratar las posibles complicaciones que
pudieran surgir. Si fuera necesario, se le trasladaría después del procedimiento a la Unidad de
Recuperación postanestésica para que permanezca controlado hasta que se recupere
completamente.
3. Acepto participar como paciente en el protocolo de investigación: “Cambios hemodinámicos y
anestésicos en pacientes sometidas a cesárea con bloqueo neuroaxial: bupivacaína hiperbárica 6mg i.t. +
fentanilo 25mcg i.t. vs bupivacaína hiperbárica 10mg i.t.”
4. Las complicaciones, aunque poco probables, son posibles, y pueden ser desde leves, tales como:
hipotensión (baja de la tensión arterial) o depresión respiratoria que en algún caso requieren de
anestesia general. Flebitis y / o tromboflebitis (inflamación de las venas). Durante algunas horas,
pueden aparecer algunas molestias como ronquera (en caso de instrumentación de la vía aérea),
nauseas, vómitos, picores, dolor muscular y dificultad para orinar. Durante las maniobras de
intubación o colocación de dispositivos supraglóticos, si fueran necesarias, puede dañarse algún
diente a pesar de realizarse con cuidado, siendo más frecuente según el estado de salud dental o
! $'!
si las maniobras resultan dificultosas. Es posible que por la existencia de un sangrado excesivo
durante el procedimiento, o por mi situación clínica, sea necesario transfundir derivados
sanguíneos. Estos provienen de personas sanas y ha sido sometida a controles muy rigurosos,
pero a pesar de ello existe un riesgo mínimo de transmisión de infecciones (hepatitis, VIH, etc). Al
igual que muchos medicamentos, la sangre puede producir reacciones adversas como fiebre,
aumento de la frecuencia cardiaca, etc, y mucho más raramente, complicaciones severas.
5. Entiendo también que todo acto médico implica una serie de riesgos que pueden deberse a mi
estado de salud, alteraciones congénitas o anatómicas que padezca, mis antecedentes de
enfermedades, tratamientos actuales y previos, a la técnica anestésica o quirúrgica, al equipo
médico utilizado y/o a la enfermedad que condiciona el procedimiento médico o quirúrgico al que
he decidido someterme.
6. El Médico Anestesiólogo ha respondido mis dudas y me ha explicado en lenguaje claro y sencillo
las alternativas anestésicas posibles y ACEPTO anestesia tipo sedación, que es de carácter
electivo y he entendido los posibles riesgos y complicaciones de esta técnica anestésica.
7. Se me ha explicado que en mi atención pudieran intervenir médicos en entrenamiento de la
especialidad de Anestesiología, pero siempre bajo la vigilancia y supervisión de mi Médico
Anestesiólogo.
8. Se me ha informado que de no existir este documento en mi expediente, no se podrá llevar a cabo el procedimiento planeado.
9. En virtud de estar aclaradas todas mis dudas, DOY MI CONSENTIMIENTO para que mi persona o
representado, pueda ser anestesiado con los riesgos inherentes al procedimiento y autorizo al
anestesiólogo para que de acuerdo a su criterio, cambie la técnica anestésica intentando con ello
resolver cualquier situación que se presente durante el acto anestésico-quirúrgico o de acuerdo a
mis condiciones físicas y / o emocionales. _______________________________________ _______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O
REPRESENTANTE LEGAL
_______________________________________ _______________________________
NOMBRE Y FIRMA TESTIGO NOMBRE Y FIRMA TESTIGO
NEGACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por la presente, NIEGO el consentimiento para que sean practicados en mi o en mi representado el
manejo de la técnica anestésica y lo que derive de ella, conciente de que he sido informado de las
consecuencias que resulten de esta negativa.
______________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por la presente, REVOCO el consentimiento otorgado en fecha___________________________ y es
mi deseo no proseguir el manejo anestésico que se indica en mi o en mi representado a partir de esta
fecha______________, relevando de toda responsabilidad al anestesiólogo, toda vez que he entendido
los alcances que conlleva esta revocación.
______________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
! $(!
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
HOSPITAL GENERAL DE NAVOJOA!
“Efecto de la sedación endovenosa versus inhalatoria durante procedimientos ambulatorios en pacientes pediátricos con Leucemia Linfoblástica Aguda”!
NOMBRE DEL PACIENTE:_________________________________________________________FECHA_________ NUMERO EXPEDIENTE:__________
EDAD:_________________________ ASA: ___________________
PESO: _________________________ PROCEDIMIENTO:____________________________________________
ALTURA:_______________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:_____________________________________________________
TECNICA ANESTESICA: BSA + CPD
MEDICAMENTOS: BUPIVACAINA 6MG I.T. + FENTANILO 25MCG I.T.______________
BUPIVACAINA 10MG I.T.___________________________________
NIVEL DE PUNCION:________
ANESTESIA ADECUADA 1MIN______ ANESTESIA ADECUADA 5MIN_____ ANESTESIA ADECUADA 10MIN_____
PARAMETROS
Y
GRUPOS
HIPOTENSION BRADICARDIA PRURITO
NAUSEA
VOMITO
BROMAGE
INICIO
QX
BROMAGE
PO
EVA
MENOR
4 PO
EVA
MAYOR
4 PO
DOSIS
CPD
FENTANILO
O
MIDAZOLAM
Grupo
bupivacaina +
fentanilo
Grupo
bupivacaina
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