TUBERCULOSIS OCULAR

DRA. BETTY CAMPOS DAVILA.

DEPARTAMENTO DE UVEA

Tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis

Epidemiología Mundial:TBC

1/3 de la población mundial infectado con TBC:1 infección cada segundo

1:10 con infección latente van a desarrollar enfermedad

<5% están asociadas a HIV(+),en algunas regiones aumenta a 70%

Incremento de TBC multi-droga resistente (aprox. 0.5 millón)

Problema de salud publica en países en desarrollo.

Tuberculosis en el Perú

• Incidencia 101.9%

• Pulmonar 79.7%

• Extra-pulmonar 20.2%

• Ocular (estimado) 0.2-0.4%

• INO: 3ra causa de Uveítis Infecciosa

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis 2014 - MINSA

Patofisiologia ocular:Hipotesis

Infección directa con Micobacterium

Reacción de hipersensibilidad retardada a las proteínas tuberculosas

Micobacterium secuestrado en el EPR

Varma D et al. Tuberculosis: an under-diagnosed aetiological agent in uveitis with an effective treatment. Eye. 2006;20:1068–1073

Mecanismos inmunológicos : TBC ocular

Mecanismo Manifestación clínica

Reacción inmune a los Flictenuela, queratitis intersticial, uveítis anterior, Ag de la TBC vitreitis, vasculitis retinal.

Invación tisular Endoftalmitis, coriorretinitis, escleritis nodular,granuloma.

Reacción inmune y Ciclitis ,coroiditis, coroiditis multifocal,coriorre-tinitis.

Invación tisular

Tabbara,K .Tuberculosis .Current Opinion in Ophthalmology 2007, 18:493–501

TBC ocular:Manifestación externa

Parpados

Conjuntiva

Cornea

Esclera

Parpados

LUPUS VULGAR

GRANULOMA EN PARPADO

Conjuntiva

Conjuntivitis folicular

Flicténula

Cornea

Queratitis intersticial

Esclera

Escleritis

Escleroqueratitis

TBC ocular :Manifestación interna

Uveitis anterior

Uveitis intermedia

Uveitis posterior

Panuveitis

Gupta A, Bansal R, Gupta V, Sharma A, Bambery P. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2010 Apr;149(4):562-70

Servicio de Uvea INO (1990 – 2008)

0

100

200

300

400

500

600

700

U Ant U Post U Dif. U Int.

1766 685 586 388 107

174 98 51 16 9

9.80% 14.30% 8.70% 6.90% 8.40%

TBC ocular interna

• Produce inflamación ocular severa.

• Causal de ceguera irreversible.

• Diagnóstico difícil y tardio.

• Iridociclitis crónica presentación mas común.

Iridociclitis

Escleroqueratouveítis

Uveítis Intermediate

Tubérculos de coroides

Tuberculoma de Coroides

Tuberculoma de coroides

Tuberculoma de Coroides

Panuveitis tuberculosa

Uveítis TBC : Coroiditis Serpiginosa

Uveítis TBC : Coroiditis Serpiginosa

Neuroretinitis

Tuberculoma del Nervio Óptico

Vasculitis Retinal

TBC interna : Dx. Diferencial

• Coroiditis multifocal y panuveítis

• Coroiditis multifocal

• Sarcoidosis

• Brucellosis

• Sífilis

• Vogt Koyanagi Harada

• Retinocoroiditis herpética

TBC Intraocular : Diagnóstico difícil

• Presentación polimorfa .• Escasa confirmación histopatológica .• TBC ocular con estudio histológico (+) en enfermedad

sistémica(-) y test cutáneo (-) .• TBC ocular en 1.4 a 2% de pacientes con TBC pulmonar

asintomática.

Sarvananthan N, Wiselka M, Bibby K: Intraocular tuberculosis without detectable systemic infection.Arch Ophthalmol 116:1386--8, 2004.

Criterios de diagnóstico :TBC ocular

Diagnóstico definitivo (confirmado)

• Cuadro clínico ocular característico. • Identificación del agente infeccioso en fluido/tejido ocular.• Cultivo de bacilo TBC: Fluido/tejido ocular .

• P.C.R (+) en fluidos oculares.

Gupta A, Gupta V: Tubercular posterior uveítis. Int Ophthalmol Clin 45:71--88, 2005.

Criterios de diagnóstico :TBC ocular

Diagnóstico probable

• Cuadro clínico ocular característico.• PPD (+)y/o Quanti-feron TBC (+).• Presencia de lesión pulmonar/ extra-pulmonar activa o

cicatrizada.• Contacto (+).• Exclusión de otras entidades uveíticas.• Prueba terapéutica positiva.

Gupta A, Gupta V: Tubercular posterior uveítis. Int Ophthalmol Clin 45:71--88, 2005.

Diagnóstico TBC intraocular

• Cuadro clínico .• Contacto(+).• PPD(+) y/oQuanti-feron TBC (+).• Rx. y Tomografía de pulmones.• Exclusión de otras causas. • PCR en fluido ocular.• ADA en humor acuoso.• Respuesta (+) al tratamiento específico.•

Oréfice F, Campos WR, Fernández LC, Azevedo JF. Tuberculose. En: Orefice F. Uveíte, clínica e cirúrgica. São

Paulo: Cultura Médica; 2000. p.431-41.

Cerrate A. Adenosina deaminasa en humor acuoso para el diagnóstico de tuberculosis intraocular(Tesis de Ma-

gister en Medicina)Lima(Pe):UPCH;2006.

Pruebas de diagnóstico TBC ocular

• PCR: ADN, rápida, S (37%), costosa.

• ELISA: Ac., rápida, S (81%) y E (96%)

• ADA-HA :6 -34 UI/L (p < 0.05),rápida y económica

Kimble M et al .Correlation between clinical diagnosis and PCR analysis of serum, aqueous, and

vitreous samples in patients with inflammatory eye disease Arq Bras Oftalmol. 2007;70(1):109-14.

Cerrate A, Palacios H, Campos B, Morales J. Adenosina en humor acuoso para el diagnóstico de

tuberculosis intraocular. Rev. Per. Oftalmol. 2007; 1; 123-127.

TRATAMIENTO:TBC ocular

• Esquema de tratamiento : Similar a tuberculosis del SNC .

• Usar cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina,pirazinamida y etambutol) por 2 meses, seguida de diferentes opciones en los próximos 4 a 7 meses .

• Esteroides sistémicos para controlar daño

ocasionado por la hipersensibilidad.

Kuruvilla A: Ocular tuberculosis. Lancet 361:260--1, 2003.

Programa Nacional de Control de la tuberculosis

• Tratamiento:T.B.C pulmonar y Extratrapulmonar confirmado.

• Duración 6 meses.

Fases Duración frecuencia Medicamentos y dosis

1ra 2 meses

(50 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg .2 caps.

Isoniacida x100 mg .3 tabls

Pirazinamida x 500 mg. 3 tbls

Etambutol x 400 mg .3 tbls

2da 4 meses

(32 dosis)

Dos veces por semana

Rifampicina x 300mg.2 caps

Isoniacida x 100 mg.8 tabls

TBC Ocular: Conclusiones

El compromiso ocular por la tuberculosis se divide en infeccioso y no infeccioso.

La infección puede ser primaria por inoculación directa o más comunmente por diseminación hematógena.

El compromiso no infeccioso es por una reacción de hipersensibilidad.

TBC Ocular: Conclusiones

La enfermedad externa puede afectar la conjuntiva produciendo flictenas, la esclera desarrollando escleritis y la córnea dando una queratitis estromal.

La enfermedad intraocular afecta la coroides en la forma de granulomas únicos o múltiples y la retina produciendo vasculitis oclusiva sectorial. También puede ser causa frecuente de uveítis anterior.

TBC Ocular: Conclusiones

• Gran simuladora: Dx. difícil.

• Produce uveítis crónica refractaria al tx .

• Dx. temprano :PCR en fluidos intraoculares.