farmacología ocular
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FARMACOLOGÍA OCULAR
Dra. Karina Soto Ortíz
Cirujana Oftalmóloga
Córnea y Cirugía Refractiva
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Conceptos básicos Sistema autonómico Hipotensores oculares Aines Esteroides Inmunosupresores Antialérgicos Anestésicos Antiinfecciosos Misceláneos
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Vías de administración
GotasPermiten actuar en el segmento anterior del
ojo sin los efectos adversos sistémicosDe la cantidad instilada, sólo un 17-20% es
absorbida○ Esperar 5-10 minutos entre medicamentos○ Ocluir conducto nasolagrimal○ Cerrar los ojos 5 minutos después de la
aplicación
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¿Cómo instilar la gota?
Lavarse las manos Cuidar que el frasco no toque el ojo ni
las pestañas Jalar párpado inferior hacia abajo Mirada hacia arriba No sobre la córnea Ocluir el ojo, el saco lagrimal, limpiar
exceso
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Farmacología ocular
Entrada del medicamentoA través de las membranas celulares de la
córnea (epitelio y endotelio)A través de la conjuntiva: mayor área de
absorciónConjuntiva perilímbica: vía trans-escleral
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Uniones intercelulares de la córnea
Hemidesmosomas
Epitelio
Estroma
Endotelio
Desmosomas
Zónula occludens
Uniones comunicantes
Uniones Comunicantes“Gap”
Mácula occludens
Uniones comunicantes
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ConjuntivaConjuntiva bulbar
Conjuntiva tarsal
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Vías de administración
UngüentosAumenta el tiempo de contacto con la
superficie ocularEfectivo para sustancias liposolubles:
○ Cloranfenicol, tetraciclinasAlcanzan mayor concentración en el humor acuoso,
que en gotas.
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Vías de administración
Inyecciones periocularesSubconjuntivalesSubtenonianasRetrobulbares
○ Permiten evitar las barreras conjuntivales y corneales y una mayor acción del medicamento por detrás del iris.
○ Ej: esteroides para edema macular quístico
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Subtenoniana
Subconjuntival
Retrobulbar
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Vías de administración
IntraocularIntracamerularIntravítrea
○ Cantidades pequeñas de medicamento○ Concentraciones bajas por riesgo de toxicidad
○ Indicaciones: endoftalmitis, edema macular diabético, membrana neovascular.
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Pars plana
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Vías de administración
SistémicaBarrera hematorretiniana
○ El endotelio vascular de la retina es no fenestrado y con uniones estrechas
○ El endotelio fenestrado de la coroides y cùerpo ciliar estàn unidos al epitelio pigmentario de la retina y al epitelio no pigmentado ciliar
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Barrera hematorretiniana
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Vías de administración
SistémicaLa absorción es poca, y mejor en
sustancias liposolublesSólo penetrarán las moléculas no- unidas a
proteínas plasmáticasLa administración en bolo es mejor para la
absorción intraocular
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Farmacología ocular básica
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Agentes colinérgicos
Afectan la actividad de los receptores de acetilcolina en las sinapsis de Placa neuromuscular (ms. extraoculares, m.
elevador del párpado)Ganglio cervical superior (simpático),
ganglio ciliar y esfenopalatino (parasimpático)
Efectores parasimpáticos: esfinter del iris, m. ciliar, glándulas lagrimal principal y accesorias y de Meibomio
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Agentes colinérgicos
MuscarínicosAgonistas directos
○ Miosis○ Contracción de fibras circulares del m. ciliar:
relajación de zónula, cristalino más esférico y anterior
○ Contracción de fibras longitudinales del m. ciliar: abre la malla trabecular con aumento del drenaje del humor acuoso
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Agentes colinérgicos - muscarínicos Acetilcolina 1% (ILOC), Carbacol 0.01%
(MIOSTAT)Uso intracamerular durante la cirugía de
catarata Pilocarpina 0.12% // 1%, 2%, 4% (PIL)
Para confirmar pupila de Adie (denervación)Glaucoma crónico de ángulo estrecho,
disminuye PIO, previene bloqueo angular*
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Agentes colinérgicos
MuscarínicosAntagonistas
○ Atropina (ATRO):Parálisis del esfínter del iris (midriasis)Reduce el contacto del iris con el cristalino
(iritis: sinequias posteriores)Parálisis del m. ciliar: inhibe la
acomodación (refracción en niños), y alivia el dolor en iridociclitis.
*Puede causar bloqueo angular (aumento de PIO)
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Agentes adrenérgicos
Agonista directo a1
Fenilefrina (NEFRIN)○ Estimula el m. dilatador del iris (el m. esfinter
es más fuerte)○ Puede aumentar la presión arterial
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Ciclopléjicos / Midriáticos
Duración Efecto
Atropina (ATRO) 7 – 14 días
Cicloplejia
Midriasis
Homatropina (HOM) 3 días
Ciclopentolato (REFRACTYL)
2 días
Tropicamida (MYRIACYL)
4 – 6 horas
Fenilefrina (NEFRIN) 3 – 5 horas
Tropicamida + Fenilefrina (TP)
6- 8 horas
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Hipotensores /Antiglaucomatosos
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Agentes adrenérgicos
Agonista indirecto a2
Apraclonidina (IOPIDINE)○ Disminuye la producción de humor acuoso y
la presión venosa epiescleral y aumenta flujo trabecular.
○ Uso a corto plazo, en procedimientos quirúrgicos.
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Agentes adrenérgicos
Agonista indirecto a2
Brimonidina (AGGLAD, ALPHAGAN, NORTENZ)○ Disminuye la producción de humor acuoso y
aumenta el flujo uveoescleral: disminuye PIO.
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Antagonistas b- adrenérgicosBeta-bloqueadores Disminuyen la PIO al disminuir la
producción de humor acuosoTimolol (IMOT, SHEMOL)Betaxolol (BTX-HA, BETOPTIC)
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Inhibidores de anhidrasa carbónica Disminuyen la producción de humor
acuoso bloqueando la Na-K-ATPasa en los procesos ciliares: disminución PIO
Sistémica: Acetazolamida (ACETA-DIAZOL)Tòpica: Dorzolamida (TRUSOPT, PIOBAJ)
• Brinzolamida (AZOPT)
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Análogos de prostaglandinas Aumenta el flujo uveoescleral:
disminuye PIO Primera línea de tratamiento glaucoma
primario ángulo abiertoLatanoprost (XALATAN)Travoprost (TRAVATAN)Bimatoprost (LUMIGAN)
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Agentes osmóticos
El aumento de la osmolaridad sérica disminuye el volumen vítreo
Usados en el corto plazo, y previos a cirugía.Manitol
Uso intravenoso, produce diuresis osmótica,
Precaución en pacientes cardiovasculares.
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Antiinflamatorios
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Glucocorticoides
Inhiben la liberación de ácido araquidónico, que se convertiría en prostaglandinas y otros mediadores de inflamación.Tópicos
○ Dexametasona (DEXAFRIN)○ Prednisolona (PREDNEFRIN, SOPHIPREN)○ Fluorometolona (FLUMETOL)○ Triamcinolona (SOFTRAM)○ Loteprednol (LOTEREX)
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Glucocorticoides
Subconjuntivales, perioculares, intravítreosDexametasona (ALIN)Betametasona (CELESTONE)Triamcinolona (KENALOG)
SistémicoPrednisona (METICORTEN)Metilprednisolona (SOLU-MEDROL)
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Glucocorticoides
Efectos adversos ocularesHipertensión ocular / GlaucomaCatarataExacerbación de virus, bacterias
Efectos adversos sistémicosHiperglucemia / DiabetesSupresión del eje adreno-pituitarioInsomnioEuforia / Psicosis
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Glucocorticoides
Hiperreactor a esteroides4% de la población tiene aumento de PIO
después del uso de esteroides, a corto o largo plazo (2 – 42 días)
Disminuyen el drenaje de humor acuoso por la malla trabecular.
La PIO puede volver a lo normal después de suspender el esteroide, a menos que se haya usado por un año o más.
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AINE´S
Inhiben la producción de PG´s por la vía de la ciclo-oxigenasaSalicilatos: aspirinaIndoles: indometacina, sulindacoÁcidos fenilalcanoicos: diclofenaco,
naproxeno, ketorolaco, ibuprofenoPirazolonas: fenilbutazona
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AINE´S TÓPICOS
Diclofenaco (VOLTAREN OFTA, 3-A) Ketorolaco (GODEK, ACULAREN) Nepafenaco (NEVANAC) Meloxicam (COXYLAN)
Uso en escleritis, pterigión, conjuntivitis alérgica, edema macular quístico.
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ANTIALÉRGICOS
Cromoglicato de sodio 2%, 4% (MAXICROM)Estabilizador de mastocitos, su acción es
profiláctica 4-8 semanas previas, qid. Olopatadina 0.1%, 0.2% (PATANOL)
Estabilizador de mastocitos, antihistaminico H1, bid, qd
Ketotifeno (ZADITEN)Estabilizador de mastocitos, antihistamínico H1,
tid.
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ANTIALÉRGICOS
Azelastina (AZ)Antihistamínico H1, bid
Epinastina (ELESTAT)Antihistamínico H1, bid
Ciclosporina tópica 1%, 2%Inmunosupresor / Inmunomodulador,
linfocitos T
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Antibióticos
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Antibióticos
Penicilinas y Cefalosporinas Sulfonamidas Tetraciclinas Cloranfenicol Aminoglicósidos Fluoroquinolónas Misceláneos
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Penicilinas y cefalosporinas Las penicilinas y cefalosporinas
penetran pobremente la barrera hematorretiniana.
Penicilina G sódica I.V.Sífilis ocular: Panuveitis, neuritis óptica,
vasculitis retiniana, etc.
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Cefalosporinas
Primera generación:Cefalotina (KEFLIN), cefalexina (KEFLEX)
○ Gram positivos y gram negativosStreptococcus pyogenes, viridans, pneumoniaeStaphilococcus aureus, epidermidisClostridium perfringens, Bacillus subtilis,
Corynebacterium diphtheriae.Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, Klebsiella,
Escherichia Coli.
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Cefalosporinas
Segunda generaciónCefuroxime (ZINNAT)
○ Gram negativosH. influenzae, Enterobacter aerogenes, Neisseria sp
Tercera generaciónCefotaxime.
○ Gram negativosPenetra la barrera hematorretiniana
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Sulfonamidas
BacteriostáticosSulfacetamida 10 – 30% gotas o ungüento
(SUL-10, BLEF- 10)○ Buena penetración corneal○ Gram negativos
S. pneumoniae, C. diphtheriae, H. influenzae, Actinomyces, C. trachomatis.
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Tetraciclinas
Bacteriostáticas de amplio espectroGram positivos y gram negativosRickettsiae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydiae,
○ Blefaritis anterior y posterior○ Rosácea ocular
Ungüento (TERRAMICINA) y sistémico (TERRAMICINA, MINOCIN, VIBRAMICINA)
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Cloranfenicol
Bacteriostático de amplio espectroH. influenzae, Neisseria meningitidis y
gonorrhoeae, anaerobiosS. pneumoniae, S. aureus, Klebsiella
pneumoniae, Serratia, P. mirabillis, P. aeruginosa.
○ Penetra bien el epitelio corneal.○ CLORAMFENI OFTENO y UNGENA
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Aminoglucósidos
Gentamicina*, tobramicina*, amikacina, kanamicinaP. mirabilis, P. aeruginosa, Klebsiella,
Enterobacter, SerratiaS. aureus, epidermidis
NeomicinaEnterobacter, Klebsiella, H. influenzae, N.
meningitidis, C. diphtheriae, S. aureus.
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Aminoglucósidos○ No penetran la barrera hematorretiniana○ Gotas, ungüentos
GARAMICINA gotas, OBRY gotas, ungûento,
TRAZIL OFTENO y UNGENA, TOBREX gotas
POLIXIN* OFTENO y UNGENA, MAXITROL*
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Fluoroquinolonas
Gram negativos y gram positivos Ofloxacin (OCUFLOX), Ciprofloxacina
(SOPHIXIN OFTENO y UNGENA, CILOXAN, Gatifloxacino (ZYMAR), Moxifloxacino (VIGAMOXI)Menos tóxicas al epitelio corneal que los
amiinoglucósidosBuena penetración ocular
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Fluoroquinolonas
Conjuntivitis y úlceras corneales por:S. aureus, S. epiermidis, S. pneumoniae,
S. aeruginosa, Serratia, Propionibacterium acnes, Enterobacter, H. influenzae, P. mirabilis,
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Misceláneos
Vancomicina (VANCOCIN)Gram positivos
○ Úlceras corneales, endoftalmitisPreparaciones especiales
Eritromicina (ILOSONE)Gram positivos: S. pyogenes, S.
pneumoniae, C. diphtheriae, listeria monocytogenes
Gram negativos: N. gonorrhoeae
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Misceláneos
Polimixina BGram negativos
○ Enterobacter, Klebsiella, P. aeruginosa
BacitracinaGram positivos
○ Neisseria, H. influenzae, Actinomyces
POLIXIN OFTENO y UNGENA(Polimixina, Bacitracina, Neomicina)
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Antifúngicos Polienos
Natamicina 5% suspensión tópica (MICONACINA)
Anfotericina B 0.25 – 0.50% preparación especial * (AMFOSTAT)
ImidazolesItraconazol (ISOXX) oralKetoconazol (NIZORAL) oral o preparación
tópica *Voriconazol (VFEND) oral, I.V. o preparación
tópica *
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Antivirales
Aciclovir ungüento (ZOVIRAX, SOPHIVIR, OPHTHAVIR) o sistémico
Queratitis herpética epitelial – tópicoQueratitis herpética estromal o endotelial,
Queratouveitis, Escleroqueratitis – sistémicoHerpes zóster oftálmico - sistémico
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Antivirales
Foscarnet, GanciclovirIntravenoso, implantes perioculares,
intravítreo○ Necrosis retiniana por CMV○ Necrosis retiniana aguda (NRA) y ○ Necrosis retiniana progresiva externa (PORN)
– Varicella zoster
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Anestésicos
Anestésicos localesBloquean los canales de Na en la
membrana celular aumentando el umbral de excitabilidad eléctrica.
Tópicos: Tetracaína (PONTI)Córnea y conjuntiva
Regional: Xylocaina, BupivacaínaBloqueo peribulbar, retrobulbar
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Anestésia regional
Peribulbar y regional○ Primero bloquean las fibras no
mielinizadas y las fibras parasimpáticas (dilatación pupilar) y simpáticas (vasodilatación)
○ Luego se bloquean las fibras sensoriales (dolor y temperatura)
○ Finalmente las fibras motoras mielinizadas (aquinesia)
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Anestésicos tópicos
Rompen las uniones intercelulares del epitelio cornealAumentan la permeabilidad
Interfieren con el metabolismo y reparación del epitelio cornealTOXICIDAD
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Toxicidad corneal por anestésico tópico
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Misceláneos
LubricantesAlcohol polivinílico (ACUAFIL, LUBRIK)Metilcelulosa y derivados (ARTELAC,
LACRIMA PLUS, REFRESH TEARS)
○ La preparación convencional tiene conservadores (ej. cloruro de benzalconio)
○ La preparación en monodosis no tiene conservadores.
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Misceláneos
Geles lubricantesPetrolato, lanolina, aceite mineral,
metilparabeno, dexpantenol (CORNEREGEL), carbómero (LIPOLAC, VISCOTEARS)
Aplicación menos frecuente, visión borrosa inicial.
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Misceláneos
AstringentesNafazolina (NAPHACEL)Oximetazolina (GRIMAL)Fenilefrina (NEFRIN)
○ Causan vasoconstricción temporal de la conjuntiva.
○ Efecto de rebote