semiologia ocular

Leccin 1

Semiologa Oftalmol-

gica

Leccin 1

Semiologa Oftalmol-

gica

Curso 2006-2007Curso 2006-2007

Especialidad mdica relacionada con el diagnstico y tratamiento de enfermedades y alteraciones del ojo y de sus anexos. El oftalmlogo trata cualquier efecto adverso sobre la visin ya sea debido a fallo en el desarrollo, enfermedad, trauma, degeneracin, senilidad o refraccin .

El oftalmlogo emplea tests para la funcion sensorial de la visin y examina el interior del ojo en busca de fallos locales o formando parte de un proceso general, neurolgico o de otra ndole. Tambin practica una Oftalmologa cosmtica o superflua.

En resumen, realiza tratamientos mdicos, pticos y quirrgicos (*).

Especialidad mdica relacionada con el diagnstico y tratamiento de enfermedades y alteraciones del ojo y de sus anexos. El oftalmlogo trata cualquier efecto adverso sobre la visin ya sea debido a fallo en el desarrollo, enfermedad, trauma, degeneracin, senilidad o refraccin .

El oftalmlogo emplea tests para la funcion sensorial de la visin y examina el interior del ojo en busca de fallos locales o formando parte de un proceso general, neurolgico o de otra ndole. Tambin practica una Oftalmologa cosmtica o superflua.

En resumen, realiza tratamientos mdicos, pticos y quirrgicos (*).

Lmites de la Oftalmologa

ptica y Optometra

Profesiones paramdicas relacionadas con el examen de los ojos por defectos o vicios de refraccin .

El optometrista prescribe gafas, lentillas o cualquierayuda ptica y supervisa programas y ejercicios encaminados al tratamento de problemas visuales .

El ptico, hace, monta y vende artculos pticos prescritos por oftalmlogos y optometristas .

ptica y Optometra

Profesiones paramdicas relacionadas con el examen de los ojos por defectos o vicios de refraccin .

El optometrista prescribe gafas, lentillas o cualquierayuda ptica y supervisa programas y ejercicios encaminados al tratamento de problemas visuales .

El ptico, hace, monta y vende artculos pticos prescritos por oftalmlogos y optometristas .

--Sensorial : II par--Sensitiva : V par, trigmino--Motora : nervio facial (VII)

pares craneales III-IV-VI--Autonmica : simptico

parasimptico

--Sensorial : II par--Sensitiva : V par, trigmino--Motora : nervio facial (VII)

pares craneales III-IV-VI--Autonmica : simptico

parasimptico

Inervacin ocular muy rica :

1.Sensibilidad exteroceptiva a distancia (visin)(*)2.Sensibilidad exteroceptiva por contacto (dolor)3.Sensibilidad propioceptiva (msculos)4.Sensibilidad interoceptiva (vegetativo)

1.Sensibilidad exteroceptiva a distancia (visin)(*)2.Sensibilidad exteroceptiva por contacto (dolor)3.Sensibilidad propioceptiva (msculos)4.Sensibilidad interoceptiva (vegetativo)

AferenciasEl ojo enva informacin al cerebro.El cerebro enva rdenes al ojo.

Las formas desentirse enfermar

en Oftalmologa

Alarmas o formas de sentirse enfermarAlarmas o formas de sentirse enfermarAlarmas o formas de sentirse enfermarAlarmas o formas de sentirse enfermar

Dependientes de la expresividad del sujeto (subjetivismo):

--Dolores y molestias.--Alteraciones de la visin (por defecto o por exceso)

Dependientes de la alarma objetiva en los otros:

--Enrojecimiento ocular

Dependientes de la expresividad del sujeto (subjetivismo):

--Dolores y molestias.--Alteraciones de la visin (por defecto o por exceso)

Dependientes de la alarma objetiva en los otros:


El ojo es rgano par : tener en cuenta afectacin uni o bilateral !!.El ojo es rgano par : tener en cuenta afectacin uni o bilateral !!.

Los que dependen de la alarma objetiva :


--dolores y molestias--astenopa o fatiga--alteraciones de la visin--el ojo rojo

1. Las 1. Las 1. Las 1. Las sensacionessensacionessensacionessensacionesdolorosasdolorosasdolorosasdolorosas

Clases de sensaciones dolorosas.

1. Dolor referido al globo : --molestias --dolor superficial (arenilla)--dolor profundo

2. Astenopa (fatiga dolorosa)

3. Dolor general de cabeza (cefalea)

Causa : irritacin o compresin delas terminaciones del trigmino.Tiene distintas gradaciones.

--molestia poco definida--dolor ocular verdadero--dolor irradiado

Causa : irritacin o compresin delas terminaciones del trigmino.Tiene distintas gradaciones.

--molestia poco definida--dolor ocular verdadero--dolor irradiado

I.Dolores y molestias

A) molestias : picor,quemazn, sensacinde arenilla. Son superficiales

B) dolor ocular verda-dero : acompaandoa un ojo rojo. Es profundo

C) dolor ceflicoirradiado hacia el ojo

Ceden transitoriamen-te con anestesicosuperficial (prescana).

Ceden con anestesiainfiltrativa orbitaria(xilocana).

Cede con analgsicoo medicacinespecfica.

Gradaciones de dolor ocular.

Sensacin producida por roce mecnico, tpica de las conjuntivitis, ojo seco y cuerpos extraos reales.

Sensacin producida por roce mecnico, tpica de las conjuntivitis, ojo seco y cuerpos extraos reales.

A/ Sensacin mecnica : arenilla o cuerpo extrao bajo el prpado superior .

A/ Sensacin mecnica : arenilla o cuerpo extrao bajo el prpado superior .

Cuerpo extrao explcito no metlico enclavado en conjuntiva tarsalsuperior (*) . En este caso se extrae fcilmente con una torunda de gasa .

Erosiones puntiformes de la crnea producidas por el roce de papilas en las conjuntivitis.

Escozor y quemazn : cambios en el pH y osmolaridad de la lgrima, respectivamente .

--conjuntivitis irritativa--blefaritis

Picor : tpico de alergia conjuntival y palpebral degranulacin de los mastocitos: histamina

Escozor y quemazn : cambios en el pH y osmolaridad de la lgrima, respectivamente .

--conjuntivitis irritativa--blefaritis

Picor : tpico de alergia conjuntival y palpebral degranulacin de los mastocitos: histamina

Produce un reflejo de lagrimeo y frotacin con las manos .Produce un reflejo de lagrimeo y frotacin con las manos .

B/ Las sensaciones qumicas : quemazn, escozor y picor . B/ Las sensaciones qumicas : quemazn, escozor y picor .

Debida a alteraciones cuantitativas y cualitativasde la pelcula lagrimal.(osmolaridad, pH)OJO SECO

Debida a alteraciones cuantitativas y cualitativasde la pelcula lagrimal.(osmolaridad, pH)OJO SECO

Sensacin de sequedadSensacin de sequedad

Suele ser referido a un solo ojo .

--motivo de urgencia--motivo de angustia--diversos calificativos subjetivos:

insoportablesordolancinante

Suele ser referido a un solo ojo .

--motivo de urgencia--motivo de angustia--diversos calificativos subjetivos:

insoportablesordolancinante

Dolor ocularDolor ocular

a) Dolor ocular de origen externo.

Origen en los anexos: inflamacin+edemaGlobo ocular indemne : motilidad, visin

--celulitis preseptal--inflamaciones de la va lagrimal

Origen en los anexos: inflamacin+edemaGlobo ocular indemne : motilidad, visin

--celulitis preseptal--inflamaciones de la va lagrimal

Chalazion y orzuelo externo con material purulento. El orzueloes una forma menor de celulitis preseptal y es doloroso .

Dolor + Edema palpebral : dacriocistitis aguda

b) Dolor ocular de origen interno.

Origen en el globo ocular o nervio ptico. Indicauna gravedad mayor para la visin.

--localizado en parte anterior del crneo.--se irradia imprecisamente.--se asocia a enrojecimiento o hiperemia.--se puede asociar a edema de prpado.--la pupila puede estar bloqueada.

Origen en el globo ocular o nervio ptico. Indicauna gravedad mayor para la visin.

--localizado en parte anterior del crneo.--se irradia imprecisamente.--se asocia a enrojecimiento o hiperemia.--se puede asociar a edema de prpado.--la pupila puede estar bloqueada.

queratitis

iritis

escleritis

Glaucomaagudo

Neuritisptica endoftalmitis

Distintas procedencias del dolor ocular de origen interno .

Abceso corneal. La endoftalmitis produce un dolor ocular intenso.

Dolor ocular de origen ceflico :

LAS CEFALEAS

El ojo forma parte del crneo, pero nunca esresponsable, deuna cefalea.

Cefaleas y otras causas neurolgicas (sin responsabilidad ocular)

1. Cefaleas de tensin2. Cefaleas vasomotoras : cluster y migraas3. Hipertensin intracraneal4. Herpes zoster5. Sufrimiento facial : arteritis temporal (Horton)

neuralgia trigminosinusitis

6. Dolor de procedencia dental

1. Cefaleas de tensin2. Cefaleas vasomotoras : cluster y migraas3. Hipertensin intracraneal4. Herpes zoster5. Sufrimiento facial : arteritis temporal (Horton)

neuralgia trigminosinusitis

6. Dolor de procedencia dental

2. Fatiga o 2. Fatiga o 2. Fatiga o 2. Fatiga o cansancio cansancio cansancio cansancio ocular ocular ocular ocular ((((astenopastenopastenopastenopaaaa))))

a) de la musculatura facial periocularb) de la musculatura intrseca y extrnseca ocular

(lisa y estriada).c) de la musculatura de cuello o espalda .

Es una fatiga reivindicativa hipervalorada por el enfermo porque deteriora sus condiciones de trabajo y la calidad de vida. Referida a malas condiciones de trabajo (fatiga ergonmica). Debe existir una relacin causa/efecto.

--debe acentuarse al persistir el esfuerzo visual.--debe aliviarse al cesar el esfuerzo visual .

Traducen un exceso de contraccin muscular :

Astenopa por exceso de contraccin musculatura facial : deslumbramiento o fotofobia .Astenopia por contraccin de la musculatura cervical .

--espasmo del orbicular--espasmo pupilar por miosis persistente (musculatura lisa)

Es una indicacin no frvola de las gafas de sol.

Exceso de luz

Gafas de hueso de ballena de los inuits del Canad.

Astenopa por exceso de contraccin de la musculatura estriada del ojo :

--heteroforias (desequilibrios latentes)--insuficiencias de convergencia.

Durante la convergencia sostenida (v.g. lectura o trabajos de cerca) se contraen sobre todo los msculos rectos medios y oblicuos superiores. Si hay un dficit del reflejo de la convergencia, estos msculos deben sobreactuar y se cansan al poco tiempo.

Astenopa acomodativaMsculos lisos (ciliares). Esfuerzos al acomodar :

-- en mayores de 40 aos.-- en hipermtropes y astgmatas .

3.Alteraciones

sensoriales o

de la visin.

El ojo y el cerebro descomponen el universo visual en varios aspectos, tales como color, forma, movimiento o profun-didad. Esas piezas del panorama son procesadas, analizadas e interpretadas en una compleja red de centros nerviosos. Para formarse una figura coherente del mundo el ojo-cerebro toma las seales de la retina las enlaza en los cuerpos geniculados laterales y luego las pasa a las reas Vl y V2 del cerebro y otras especficas. Esas reas todava mantienen un dilogo con otras reas vecinas relacionadas sensorialmente con el universo que miramos (sonido, olor etc). Podemos imaginar cun diferentemente puede ser interpretada la informacin visual .

Movimiento

Forma

Profundidad

Color

Interpretacin sensorial : ver ms que la suma de las partes .

Cuerpo geniculadolateral

Nervio ptico

Retina

Papila

Color/forma

Movimiento/profundidad

V1 V2

--Unilateraleslas ms frecuentes (causa local).

--Bilateralesfactor gentico (degenerativo)factor txicofactor enfermedad general. factor ptico.

Alteraciones de la visin

Cmo se altera la visin

Por defecto o por exceso.

1.Disminucin o prdida de las sensibilidades .(es la razn de ser de la oftalmologa).2. Sensaciones visuales superfluas.3. Diplopa o visin doble.

--defectos de refraccin--opacificacin:

crneacristalinovtreo

--defectos de refraccin--opacificacin:

crneacristalinovtreo

Causa : 1) Localizacin pre-retiniana (tejidos transparentes)Causa : 1) Localizacin pre-retiniana (tejidos transparentes)

La prdida de visin de causa preretiniana produce visin borrosa .

Causa : 2) Localizacin neurolgica retiniana. Causa : 2) Localizacin neurolgica retiniana.

--maculopatas--desprendimiento de retina--maculopatas--desprendimiento de retina

--neuropatas pticas--atrofias de nervio ptico--accidente cerebral

--neuropatas pticas--atrofias de nervio ptico--accidente cerebral

Causa: 3)Localizacin neurolgica post-retiniana (tejidos transmisores)Causa: 3)Localizacin neurolgica post-retiniana (tejidos transmisores)

Las dos formas fundamentales de Prdida Visual neurolgica

Mancha vaca o escotoma negativo .

Mancha llena o escotoma positivo .

Visin en mancha vaca . En las lesiones de la retina (neuronas, epitelio pigmentario o coroides). El cerebro intenta rellenar el defecto a partir de la informacin que recibe de los bordes y del fondo del defecto. Si el defecto no es muy intenso o est perifrico puede pasar desapercibido.

Visin en mancha oscura. Se produce en las lesiones de nervio ptico (transmisin de la percepcin) y en algunas lesiones edematosas de la retina.

1. Cualidad de la Prdida sensorial1. Cualidad de la Prdida sensorial

--luz

--formas--colores

1 2 3

La visin con iluminacin dbil (nocturna) se realiza preferentemente con los bastones y tambin con los conos (1,3). Cuando fallan los bastones por alguna degeneracin gentica, se produce una hemeralopia o ceguera nocturna (2).

Sentido luminoso

Simulacin de prdida visual unilateral (*) (I).

Visin normal : nariz enfocada .

En la retinopata diabtica los vasos de la retina pueden romperse o filtrar lquido . Partes de la retina dejan de funcionar con prdida de visin (escotomas).

En la degeneracin macular senil la mcula se afecta produciendo un agujero negro o escotoma" justo donde se mira -en este caso la nariz del chico-impidiendo por tanto tambin la lectura .

Sentido de las formas

Una catarata es una nube en la lente del ojo y la luz que pasa a su travs es dispersada . Las imgenes son borrosas , la agudeza visual disminuye y hay fotofobia .

El glaucoma y la retinitis pigmentaria (RP) causan una prdida de la vision perifrica : visin en can de escopetal .


Formas de prdida visual unilateral (2)

Un escotoma en donut o en anillo. El paciente ve bien en el centro con un rea paracentralde visin reducida y visin perifrica normal . Degeneraciones de conos y bastones .

Hemianopsia homnima: prdida de las mitades derecha o izquierda de ambos ojos.


Formas de prdida visual uni/bilateral (3)

Metamorfopsia : cuando el mosaico de clulas retinianas se levanta por el edema, las imgenes se ven distorsionadas : ms grandes (macropsia) o ms pequeas (micropsia) .

Formas de prdida visual (4)

En un paciente con edema macular o cualquier otra patologia que separe los conos, la imagen retiniana se formar sobre un mosaico con menos conos y las lineas de la rejilla de Amsler sern vistas ms pequeas . Es lo que se conoce como "Micropsia".

Una patologa tal como un tumor, que empuje los conos unos contra otros producir una distorsin de la rejilla. La imagen retiniana se formar en un mosaico comprimido y las lineasde la rejilla de Amsler sern vistas ms grandes. Es lo que se llama Macropsia.

METAMORFOPSIAS

-- prdidas de campo visual :-unilaterales :escotomas-bilaterales : hemianopsias

ResumenSensibilidad de las formas-- prdidas de agudeza visual .-- visin deformada de las cosas (metamorfopsia):

-macropsia, micropsia

Sensibilidad luminosa : hemeralopa-- alteracin de la adaptacin luminosa (visin nocturna).

Sensibilidad cromtica (discromatopsias).-congnitas, adquiridas












Resumen

Sensibilidad de las formas-- prdidas de agudeza visual .-- visin deformada de las cosas (metamorfopsia):




Prdida de visin central Prdida de visin perifrica Prdida de transparencia

Prdidas binoculares o hemianopsias (izquierda y derecha)

Resumen de simulaciones de prdidas de visin (monoculares y binoculares).

Normal Protanopa(rojo)

Deuteranopia Tritanopia(verde) (azul)

Simulacin de ceguera a los colores (falta uno de los pigmentos).

Sentido cromtico

Qu pensar

ante una prdida

visual

aguda?

El presidente de la Repblica Francesa, Jacques Chirac, de 72 aos, fue ingresado de urgencia el viernes por la noche en el hospital militar de Val-de-Grce, en Pars. Segn el parte firmado por los mdicos del centro sanitario, Chirac ha sufrido "un pequeo accidente vascular que ha comportado trastornos de la visin . La hospitalizacin ha de comportar una serie de anlisis del sistema sanguneo del paciente y, en concreto, un escner cerebral (EL PAIS, septiembre 2005).

El presidente de la Repblica Francesa, Jacques Chirac, de 72 aos, fue ingresado de urgencia el viernes por la noche en el hospital militar de Val-de-Grce, en Pars. Segn el parte firmado por los mdicos del centro sanitario, Chirac ha sufrido "un pequeo accidente vascular que ha comportado trastornos de la visin . La hospitalizacin ha de comportar una serie de anlisis del sistema sanguneo del paciente y, en concreto, un escner cerebral (EL PAIS, septiembre 2005).

Qu le ha podido pasar al Sr. Chirac ?.

Diagnstico diferencial de las

prdidas agudas de visin .

Monoculares-binoculares-permanentes-transitorias

a) origen ocular : vascularno vascular

b) origen extraocular : vascularno vascular

Obstruccin vascular retiniana .

--arteria

Prdida visual aguda/ocular/vascular

--vena

Prdida visual aguda/neurolgica/vascular

--Infarto en el nervio ptico--Inflamacin en el nervio ptico--Infartos cerebrales (bilaterales)

Prdida visual aguda/sistmica/vascular

--estenosis carotdea (transitoria)--enfermedades cardiovasculares (mbolos)--diabetes--enfermedades hemorragparas--enfermedad de Takayasu (*)

Causa extraocular

Prdida visual aguda/ocular/no vascular

Causa traumticaCausa no traumtica

--desprendimiento de retina--hemorragia vtrea

Simulacin de una hemorragia vtrea .

Prdidas

visuales

crnicas

1. Comienzo lentamente progresivo2. Binocular, aunque cuantitativamente asimtrico.

1. Visin entptica : ver sombras generadasen el propio ojo vg. moscas volantes o miodesopsias .Ver sus propios vasos.

2. Visin iridescente : halos coloreados en eledema epitelial corneal.

3. Fotopsias : relmpagos o fosfenos.escotomas centelleantesalucinaciones

4. Cromatopsias : visin coloreada falsa.

2.Sensaciones visuales superfluas

Simulacin de visin iridescente en el edema de crnea : visin del arco iris en torno a las luces.

Visin de halos coloreados Visin normal

Visin iridescente

Moscas volantes o miodesopsias

Fotopsias (fosfenos)

Unilaterales : estimulacin retiniana no luminosa :--interna : desgarros, tracciones--externa : contusiones

Bilaterales : escotomas centelleantes (migraa)alucinaciones : drogas, psicosis

Unilaterales : estimulacin retiniana no luminosa :--interna : desgarros, tracciones--externa : contusiones

Bilaterales : escotomas centelleantes (migraa)alucinaciones : drogas, psicosis

Representacin simulada de un fosfeno (izquierda) y de un escotoma centelleante, que precede a la migraa.

Escotoma centelleante en la migraa con aura. Es binocular y simtrico .

Cromatopsias (*)

Intoxicaciones medicamentosas :

-Xantopsia (visin amarillenta): digital-Cianopsia (azul): digital, mescalina-Eritropsia (roja) : hemorragias vtreas.

Alucinaciones visuales.

Dibujo de alucinacin generada por marihuana

3. La Diplopia

Un objeto formado en la fovea del ojo fijador (no desviado) , se formar en un rea perifrica retiniana del ojo desviado; entonces ser visto dos veces al ser proyectado por el cerebro en distintos sitios del espacio. Resulta la diplopia binocular siempre que se desva un ojo.

DIPLOPIA.

La diplopia

CON LOS DOS OJOS ABIERTOS . Diplopiabinocular : es la ms corriente por parlisis de un msculo ocular .

CON UN SOLO OJO ABIERTO Diplopia monocular (*) :

subluxacin de cristalinoopacidad de cristalinoastigmatismo

4. El ojo rojo

Aspecto anormal del blanco de la conjuntiva . El ojo rojo es alarmante .

Es el enrojecimiento de la superficie blanca del ojo.

-Circulacin superficial o conjuntivalse ingurgita en las inflamaciones superficiales

-Circulacin profunda o ciliarse ingurgita en las inflamaciones profundas

Efecto de la inyeccin de dos circulaciones paralelas :

Vascularizacin del segmento anterior del ojo .

Circulacin conjuntivalCirculacin episcleral

Circulacin escleral

Circulacin ciliar(profunda)

Inyeccin conjuntival

Inyecin mixta

Inyeccin ciliar

Inyeccin conjuntival o superficial

-Coloracin rojo-ladrillo-Identificacin de las ramificaciones-Mayor intensidad en los fondos de saco (perifera)-Desaparece con instilacin de adrenalina-tpica de las conjuntivitis-no se acompaa de dolor-no hay cambios en la pupila.

Inyeccin ciliar o profunda

--coloracin rojo-vinoso--no se identifican las ramas--mayor intensidad en el limbo--no desaparecen con adrenalina --tpica en inflamaciones profundas--siempre acompaada de dolor--cambios significativos en la pupila

Enrojecimientopericonjuntival

Enrojecimientopericorneal

Inyeccin conjuntival

Inyeccin ciliar

Inyeccin mixta (conjuntivitis virsica)

Conjuntivitis epidmica

Inyeccin profunda sectorizada : botn de episcleritis .

Inyeccin mixta : hifema traumtico por contusin .

Inyeccin mixta : cuerpo extrao enclavado en crnea

Hemorragia (hiposfagma)

De procedencia conjuntival o ciliar . Se extiende homogneamente . Color rojo intenso.No dolor ni molestia.

La sangre se vierte debajo de la superficie conjuntival, que es transparente y laxa. Nunca en la crnea.

Hiposfagma . La sangre se acumulafcilmente debajo de la conjuntiva bulbar.

Ojo rojoy pupilaOjo rojoy pupila

Ojo rojo y reflejo pupilar conservado

ConjuntivitisEscleritis

Ojo rojo y pupila esttica en midriasis

Glaucoma agudo

Ojo rojo y pupila esttica en miosis

Uvetis anterior

Glaucoma agudo : dolor + ojo rojo + pupila en midriasis

Uvetis anterior : dolor + ojo rojo + pupila en miosis .

Situaciones Situaciones Situaciones Situaciones

diagndiagndiagndiagnsticassticassticassticas

frecuentes frecuentes frecuentes frecuentes

en las en las en las en las

Urgencias .Urgencias .Urgencias .Urgencias .

Situaciones Situaciones Situaciones Situaciones

diagndiagndiagndiagnsticassticassticassticas

frecuentes frecuentes frecuentes frecuentes

en las en las en las en las

Urgencias .Urgencias .Urgencias .Urgencias .

Situacin 1 : enfermo refiere dolor ocular + ojo blanco

--nunca de origen ocular--pensar en cefalea--pensar en mala expresividad del paciente (confunde molestia con dolor)--puede estar simulando

Situacin 2 : enfermo con ojo rojo + refiere dolor ocular

--segura causa ocular (nunca conjuntivitis)--diferenciar entre inyeccin ciliar, conjuntival o mixta.--juzgar reflejo pupilar fotomotor y tamao de la pupila

Situacin 3 : enfermo con ojo rojo que no refiere dolor ocular.

--pensar en conjuntivitis(pupila indiferente, secrecin, molestia)

--pensar en hemorragia subconjuntival

semiologia ocular

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