trauma renal
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deficion, epidemiologia, clasificacion, diagnostico, pruebas diagnoticas y tratamiento quirúrgico y mortalidad del traumatismo renal.TRANSCRIPT
TRAUMA RENAL
DEFINICIÓN
Un traumatismo renal es cualquier lesión violenta ejercida sobre el riñón, por lo general, se presenta como resultado de un golpe contuso o una herida penetrante.
Los accidentes de transito
EPIDEMIOLOGIAUn traumatismo renal puede ser potencialmente mortal a
corto plazo, si bien la mayoría de las lesiones renales pueden tratarse de forma conservadora.
Se produce un traumatismo renal en cerca del 1 %‑5 % de todos los casos de traumatismos.
En los pacientes con traumatismos renales hay una proporción varones:mujeres de 3:1.
Desarrollo actividades de alto riesgo
MECANISMO DE LESIÓN
Las lesiones renales se clasifican en función de su mecanismo: contusos o penetrantes.
En entornos rurales, los traumatismos contusos representan el mayor porcentaje (90 ‑ 95 %)
Mientras que, en entornos urbanos, el porcentaje de lesiones penetrantes puede llegar al 20 % o más.
Trauma Renal Cerrado o Contuso
Los traumatismos cerrados suelen estar causados por accidentes de trafico, caídas, atropellos de peatones, deportes de contacto y agresiones.
Los accidentes de trafico son la causa principal de las lesiones renales cerradas.
Las laceraciones renales y las lesiones vasculares renales constituyen solamente el 10 %‑15 % de todas las lesiones renales cerradas.
Parénquima
Trauma Renal Penetrante
Las heridas por arma blanca y arma de fuego son las causas mas frecuentes de lesiones penetrantes.
Las lesiones renales por un traumatismo penetrante tienden a ser mas graves y menos previsibles que lasdebidas a traumatismos cerrados.
HilioPedículo
Pelvis
Clasificación de traumas renalASOCIACIÓN AMERICANA PARA LA CIRUGÍA DEL TRAUMA
AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA
Diagnostico
Anamnesis y Exploración física
Hematuria
Dolor en fosa renal
Abrasiones en la fosa renal
Fracturas costales
Distención abdominal
Masa abdominal
Dolor a la palpa abdominal
Evaluación de laboratorio
Análisis de orina
Hematocrito
creatinina basal
Micro: más de 5 eritrocitos por campo de gran aumento
Macro: Sangre visible en orina
La disminución del hematocrito y la necesidad de transfusiones de sangre son signos indirectos de la velocidad de pérdida de sangre y, junto con la respuesta del paciente a la reanimación
Afección renal antes de la lesión, como nefropatías prexistentes
Tiras reactivas.Tasa de falsos negativos de 3-10%
Estudios de imagen criterios de evaluación radiológica en adultos
Las indicaciones de la evaluación radiológica son:
hematuria macroscópica
hematuria microscópica y shock
presencia de lesiones asociadas graves
antecedentes de lesión por desaceleración rápida con indicadores clínicos de traumatismo renal
sospeche clínicamente una lesión renal a partir de una herida de entrada o salida
Ecografía
Ventajas.
Detecta liquido peritoneal
Detecta laceración renales
Para seguimiento de lesiones parenquimatosas y hematomas
Desventajas
Dificultad en pacientes traumatizados
No puede evaluar con precisión la profundidad y extensión de la laceración
No aporta información funcional sobre la excreción renal o extravasación de orina
Pielografia intravenosa (PIV)
Definir el contorno renal y visualizar la excreción del medio de contraste desde ambos riñones a la pelvis renal y los uréteres.
La falta de visualización del contorno o la extravasación del contraste indican una lesión renal
La falta de función.
traumatismo renal extenso, una lesión pedicular.
La extravasación del medio de contraste.
indica un grado importante de traumatismo, con afectación de la cápsula, el parénquima y el sistema colector.
PIV intraoperatoria con proyección única (one‑shot)
Trauma penetrante valor predictivo positivo tan solo fue del 20 %. El 80 % de los pacientes con datos normales
Los pacientes inestables que se someterán a intervención quirúrgica inmediata incapaces de someterse a TAC.
Proporciona información importante para tomar decisiones en el momento crítico de la laparotomía urgente en relación con el riñón afectado, así como la presencia de un riñón funcional normal en el lado contra lateral.
Tomografía axial computarizada
Define la lesión parenquimatosa con claridad
Extravasación de orina
Identifica lesiones asociadas en órganos adyacentes
Evaluar el grado de hemorragia retro peritoneal
Falta de captación de contraste, indica lesión del pedículo renal.
Ausencia de este signo, se puede observar un hematoma parahiliar central aumenta la posibilidad.
La lesión de vena renal.
Hematoma grande, medial al riñón y con desplazamiento de la vasculatura renal
Los hallazgos de la TC que sugieren una lesión mayor son:
•Extravasación de orina en la región medial, compatible con lesión por avulsión de la pelvis renal o la unión pieloureteral.
•Ausencia de realce por contraste en el parénquima, compatible con una lesión arterial
Resonancia magnética (RM)
Identificar hematomas perirrenales
evalua la viabilidad de fragmentos renales
detectar anomalías renales preexistente.
No logra visualizarla extravasación urinaria en la exploración inicial
No es de primera elección en la evaluación de los pacientes con traumatismos porque requiere un mayor tiempo de exploración
Angiografía
paciente inestable:•La indicación de la arteriografía es la falta de visualización de un riñón en la PIV tras un traumatismo renal cerrado importante cuando no se disponga de TC.
pacientes estables:•para evaluar lesiones del pedículo cuando no están claros los resultados de la TC
Falta de visualización de un riñón por:
• Avulsión total de los vasos renales (normalmente cursa con una hemorragia potencialmente mortal).
• Trombosis de la arteria renal.• Contusión grave que causa un espasmo vascular
importante
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico
MANEJO CONSERVADOR.
•Pacientes termodinámicamente estables.•Conservar las estructuras renales y disminuir los riesgos de una cirugía de urgencia.•Santucci: metaanalisis:•90% de 324 lesiones grado IV fueron manejadas de manera conservadora.•12,6% intervención quirúrgica.•4,6% nefrectomía.
Debe consistir en:
Tratamiento no quirúrgico
• El 98 % de las lesiones renales corresponden a Grados I a III se pueden manejar de manera no quirúrgica
• En pacientes con pérdida urinaria persistente, la colocación de un stent uretral endoscópico puede ser necesario
controlados en forma estricta con hematocritos seriados y TC de abdomen.
Cuando la hematuria remite se indica de ambulación y si reaparece se indica reposo de nuevo.
Tratamiento quirúrgico
•Evidencias de sangrado renal persistente. •Hematoma perirrenal en expansión.•Hematoma perirrenal pulsátil.
INDICACIONES ABSOLUTAS:
•Extravasación de orina. • Tejido no viable. • Diagnóstico tardío de lesión arterial. • Lesión arterial segmentaria. • Estadificación incompleta.
INDICACIONES RELATIVAS:
Las lesiones de grados IV y V requieren exploración quirúrgica
INDICACIONES DE EXPLORACION RENAL
La exploración quirúrgica del riñón con lesión aguda se
vía transabdominal,
permite una inspección completa
órganos intraabdominales.
Tratamiento quirúrgico
LOS PRINCIPIOS DE LA RECONSTRUCCIÓN RENAL DESPUÉS
DEL TRAUMATISMO ABARCAN:
el desbridamiento del tejido no viable.
la hemostasia con ligadura individual de los vasos sangrantes con suturas.
el cierre impermeable del sistema colector
La renorrafia es la reparación de una laceración parenquimatosa.
Preparación preoperatoria:
- Profilaxis antimicrobiana: tobramicina 100mg IM x 8h IRC : ceftriaxona 1g IM.
Posición del paciente: decúbito supino con ligera hiperextensión por encima del hueso iliaco.
Vía de acceso: laparotomía media infra y supraumbilical (HABITUALMENTE NO SUELEN SER LESIONES AISLADAS).
TÉCNICA QXIncisión mediante bisturí de hoja Por la línea medio abdominal. Sección del Tejido subcutáneo con bisturí eléctrico hasta alcanzar la fascia de los rectos.
• apertura de la fascia ampliar la incisión en sentido craneal y caudal con tijera de mayo.
• separan los vientres musculares del recto anterior un través de la línea blanca.Dejando expuesta la grasa preperitoneal y el peritoneo, que se incide con tijera de mayo entre dos pinzas de disección. Se accede a la cavidad abdominal.
realizar exploración del riñón o del retroperitoneo afecto mediante incisión latero-cólica de la línea de toldt y desplazamiento medial del colon. posteriormente se deben aislar los vasos del pedículo renal. si la hemorragia es severa se exponen estos como primera medida
para la exposición de los vasos, se realiza una incisión del peritoneo posterior sobre la aorta, medial a la vena mesentérica inferior. se diseca la vena renal izquierda que cruza por encima de la aorta y de las arterias renales subyacentes.
se procede entonces a la exploración completa del riñón se debe realizar una disección cuidadosa del mismo para exponer otras posibles lesiones
Lesiones del polo renal: resección del polo renal caudal con un bisturí nivel de parénquima sano, eliminando el tejido no viable (necrótico). la cápsula renal debe ser conservada para la reconstrucción renal posterior. ligan los vasos sangrantes del parénquima estafa puntos sueltos reabsorbibles y la vía urinaria abierta se repara con sutura continua de 4/0 de ac. poliglicólico (dexon)
El cierre del defecto la cápsula renal se reaproxima con puntos sueltos reabsorbibles de 3/0 dexon y suele ser definitiva para el control de la hemostasia.También se puede utilizar pegamentos biológicos como el adhesivo de fibrina aplicados sobre el lecho tras realizar el procedimiento hemostático descrito. otra posibilidad para aproximar el parénquima una sutura de colágeno simple
Indicaciones para la Nefrectomía
paciente inestable
temperatura corporal baja
trastornos de la coagulación
no es posible reparar el riñón
presencia de un riñón contralateral normal.
En lesiones renales extensas se debe indicar una nefrectomía total inmediatacuando la vida del paciente se ve amenazada por el intento de reparación del riñón.
COMPLICACIONES EXTRAVASACI
ON / URINOMA
HIPERTENSION
FISTULA ARTERIOVENO
SA
PSEUDOANEURISMA
SANGRADO TARDÍO
BIBLIOGRAFIA 1. Slater MS, Trunkey DD. Terrorism in America. An evolving threat. Arch Surg 1997 Oct;132(10):1059-66
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9336502
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3. Weighlt JA, Krantz BE, Ali J et al. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. American College of Surgeons Committee on Trauma, 6th edn. Chicago, 1997.
GRACIAS