trauma pediatrico

1PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA MEDICOS ATLS

TINTINALLI MEDICINA DE URGENCIAS

EPIDEMIOLOGIA

• El trauma es la causa mas frecuente de muerte e incapacidad pediátrica.

• Los accidentes automovilísticos causa de la mayor parte de las muertes en la infancia, le siguen de orden descendente, ahogamientos, incendios y homicidios.

• Las caídas son las causas mas frecuentes de lesión.

• A causa de la anatomía del niño se deben considerar lesionados todos los sistemas orgánicos hasta no demostrar lo contrario

CARACTERISITICAS A TOMAR EN CUENTA EN UN NIÑO CON TRAUMA

• Tipo de lesiones

• Patrones o características de las lesiones

• Estado psicológico

• Diferencias anatómicas y fisiológicas

• Efectos de las lesiones a largo plazo

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Enfoque-Manejo inicial

• Las prioridades de evaluación y tratamiento en el niño traumatizado son las mismas que en el adulto, ABCDE.

• Sin embargo hay que tener en cuenta las características fisiológicas y anatómicas, únicas de los niños.

MANEJO DEL NIÑO A DIFERENCIA DEL ADULTO POR SUS CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS

• Manejo de la vía aérea y ventilación

• Choque

• Termorregulación

• Manejo de líquidos

• Medicamentos y dosificaciones

• Diferencias en tórax, abdomen, cráneoencéfalo, columna vertebral y musculoesqueléticas.

• Apoyo psicológico

• Diferencias en edad

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Diferencias Anatómicas-Fisiológicas

TAMAÑO Y FORMA

• Cabeza

• Cuello

• Vía Aérea

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• Esqueleto

• Tórax

• Abdomen

Diferencias

Vía aérea: evaluación y tratamiento

• La incapacidad para establecer una via aereapermeable, la falta de oxigenación y ventilación son las causas mas frecuentes de paro cardiaco en el niño.

• ANTES DE CUALQUIER INTENTO PARA ESTABLECER VIA AEREA MECÁNICA, EL NIÑO DEBE SER OXIGENADO.

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Vía aérea abrir

también con:

-Maniobra de

elevación del

mentón.

-Levantamiento

de mandíbula

combinada con

elevación

espinal

bimanual en

línea.

Cánula orofaríngea

Se coloca con niño inconsciente, porque puede desencadenar vómito

Colocar con cuidado ya que los tejidos blandos, son mas frágiles.

El uso de abatelenguas es de mucha utilidad.

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Intubación orotraqueal Indicaciones: niño con lesión

craneoencefálica, niño que no puede mantener una vía aérea o el q sufre hipovolemia

Es el método mas confiable de establecer una vía aérea y ventilar al niño

Se deben utilizar tubos de tamaño adecuado.

*Método de elección con el uso de protección para columna.

*Cinta de Broselow es de mucha utilidad.

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Cricotiroidotomia

Cuando los anteriores métodos no son posibles, es el de elección.

Insuflación de aire a presión a través de la aguja introducida en la membrana cricotiroidea es una técnica de oxigenación apropiada y temporal

No buena ventilación --> hipercapnia progresiva

La forma quirúrgica realizarse en forma segura en niños mayores (12 años)

VENTILACION: EVALUACION Y TX

• Tener en cuenta las variantes de la FR

• Se debe recordar la naturaleza frágil del arbol traqueobronquial al ser manipulado.

• La causa mas frecuente de paro cardiaco es la hipoventilación

• Pero antes existe acidosis respiratoria

Hay que evitar corregir la acidosis con bicarbonato cuando haypresencia de ventilación o perfusión inadecuadas para evitarhipercapnia y empeoramiento de la acidosis.

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Circulación y choque

Reanimación con líquidos:

El volumen sanguíneo en un niño se estima de 80 mL/kg

Cuando se sospecha choque, se requiere un bolo de 20 mL/kg de solución cristaloide caliente, puede ser necesario dar 3 bolos para conseguir un remplazo del 25% perdido

El paquete de glóbulos rojos es administrado como bolos de 10 mL/kg

Meta es reemplazar rápidamente el volumen circulante

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La presión sistólica de un niño debe ser de 70mmHg + doble de la edad en años y la presión diastólica debe

ser de 2/3 de la presión sistólica

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La presión sistólica de un niño debe ser de 70mmHg + doble de la edad en años y la presión diastólica debe

ser de 2/3 de la presión sistólica

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Un regreso hacia la normalidad hemodinámica estará indicado por:

1.↓ de la frecuencia cardiaca <130 l/min con mejoría de otros signos fisiológicos

2.Mejoría del estado de conciencia

3.Regreso de los pulsos periféricos

4.Regreso del color normal de la piel

5.↑ de la temperatura de las extremidades

6.↑ de la presión sanguínea sistólica

7.↑ de la presion del pulso (> 20 mmHg)

Diuresis de 1 a 2 mL/kg/hora

Existen niños respondedores, respondedores transitorios y no respondedores….. Considerar qx y transfusión sanguinea

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Accesos Venosos

Los sitios periféricos para acceso venoso en niños son:

Choque hipovolemico grave ocurre generalmente como resultado de la

ruptura de órganos intratoracicos o intraabdominales

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Accesos Venosos

Infusión intraosea:

Canulacion de la cavidad medular

Segura, eficaz y mas rápida

Indicaciones:

Imposibilidad de obtener una vía venosa periférica

Canulacion de venas periféricas ha fallado dos veces

Trauma de tóraxa) 8% lesiones involucran al tórax

b) Marcador para lesiones de otros órganos y sistemas

c) Mayoría por trauma cerrado (vehículos de motor)

d) Elasticidad de la pared torácica- causa contusiones pulmonares

e) La movilidad de estructuras mediastinales- sensible a neumotórax a tensión

f) Incidencia de trauma penetrante aumenta a los 10 años de edad. Manejo mismo que adulto

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Trauma de abdomen

Trauma cerrado (vehículos de motor o caídas)

Niño hipotenso con trauma penetrante- cx inmediata

Evaluación:

Preguntar sobre la existencia de dolor abdominal y se evalúa en forma gentil el tono de los músculos abdominales

Evitar palpación profunda dolorosa al inicio del examen

Aliviando la distensión gástrica disminuye la tensión abdominal ayuda a la exploración

Descompresión de vejiga mejora la evaluación

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Trauma de abdomen

Auxiliares diagnósticos:1.Tomografia computarizada (TC)

Niños que han sufrido trauma cerrado y se encuentran hemodinámicamente estables

Requiere sedación

2. Lavado peritoneal diagnostico (LPD)

Detectar hemorragia intraabdominal

Solución tibia de ringer lactato 10 mL/kg (hasta 1000 mL)

Utilidad únicamente para diagnosticar lesiones de las vísceras intraabdominales

3. Ultrasonido

Sangre intraabdominal

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Trauma de abdomenLesiones viscerales especificas, comunes de niños a

diferencia de adultos1. Hematoma duodenal:

Tono muscular no desarrollado+ manubrio bicicleta, codo golpea cuadrante superior derecho, maltrato

tratamiento,: succión nasogastrica y nutricion parenteral

2. Trauma cerrado páncreas

3. Ruptura de vejiga (pelvis angosta)

4. Perforaciones intestino delgado

5. Lesiones penetrantes del periné o lesiones en silla de montar

(lesion intraperitoneal-cercanía peritoneo a perine)

6. Ruptura entérica por cinturón de seguridad pélvico o por fractura de

la columna lumbar por flexión (fractura de Chance)

6. Ruptura o lesión de hígado, bazo y riñones

Mecanismo de Fractura de

Chance o Sx del cinturon de

seguridad, por flexión-

distracción

L2

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Trauma craneoencefálico Choque vehicular, accidentes de ciclismo y

caídas

Diferencias anatomías del cerebro:

Duplica su tamaño en los primeros 6 meses de vida

Adquiere 80% del tamaño del cerebro adulto a la edad de 2 años.

FSC al año=adulto, a los 5 años= 90ml/100g/min

Mayor cantidad de agua hasta los 2 años

Plasticidad neuronal ocurre después del nacimiento

Espacio subaracnoideo es mas pequeño, menor protección al cerebro

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Trauma craneoencefálico: Diferencias principales en la respuesta al

traumatismo entre niños y adultos1. Susceptibles a la lesión cerebral secundaria

causada por hipovolemia con disminución de la perfusión cerebral, hipoxia, convulsiones o hipertermia.

2. Lactantes pueden tener hipotensión por perdida sanguínea en espacio epidural

3. Mas tolerantes a la expansión de una lesión intracraneana, por lo cual los signos pueden estar ocultos hasta que ocurre una descompresión rápida

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traumatismo entre niños y adultos1. Vómito y amnesia, son comunes. Importante descompresión

gástrica

2. Convulsiones frecuentes-TAC

3. Tienen menos lesiones focales, la elevación por aumento de la PIC por edema cerebral es mas frecuente

4. Aplicar la escala de coma de Glasgow, modificando el componente de calificación verbal para niños <4años

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traumatismo entre niños y adultos

8. monitoreo de la PIC en el proceso de la reanimación de niños

con:

Un Glasgow de 8 o menor o calificación motora de 1 a 2

Lesiones múltiples que requieren reanimación con grandes volúmenes, cirugía de salvamiento inmediata de tórax o abdomen

TC cerebral

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traumatismo entre niños y adultos

9. Dosis de medicamentos ajustarse al tamaño del niño, fármacos

mas usados en niños con trauma de cabeza son:

Fenobarbital: 10-20 mg/kg

Diazepam: 0.1mg/kg en Ivbolos IV lentos

Fenitoina: 15-20mg/kg. Impregancion 0.5-1.5mL/kg/min. Mantenimiento 4-7 mg/kg/dia

Manitol: 0.5-1.0 g/kg

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Trauma craneoencefálico

Tratamiento:1. Evaluación rápida e inmediata de los ABCDE

2. Involucración neuroquirurgica

3. Evaluación y tratamiento de la lesión cerebral dirigida hacia la prevención de lesión secundaria

4. Reevaluación continua de todos los parámetros

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Lesiones de medula espinal

5% de todas las lesiones de medula espinal ocurren a la edad pediátrica

Para Menores de 10 años los Accidentes vehículares causa mas frecuente

Niños entre 10-14años los vehículos de motor y las actividades deportivas producen el mismo numero de lesiones

Diferencias anatómicas:

1. Ligamentos interespinoso y los capsulares articulares son mas flexibles

2. Los cuerpos vertebrales tienen forma de cuña

3. Facetas articulares son planas

4. Cabeza mas grande…….movimiento de cuello mas brusco.

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Lesiones de medula espinal

Consideraciones radiológicas 40% menores 7 años y 20% de los niños hasta 16 años años muestran

desplazamiento anterior de C-2 sobre C-3

Los centros de crecimiento pueden semejar fracturas

Una serie radiográfica normal se puede encontrar hasta en 2/3 de los niños que tienen una lesión de medula espinal.

La metilprednisolona se debe de utilizar para las lesiones de medula espinal no penetrantes en las mismas dosis para adultos

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Trauma musculoesquelético

Historia

Perdida sanguínea

Consideraciones especiales sobre el esqueleto inmaduro:

Huesos crecen en longitud

La naturaleza elástica e inmadura pueden causar la fractura en tallo o rama verde

Principios de inmovilización

Ferulización

Las extremidades lesionadas con compromiso vascular requieren evolución urgente

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Niño maltratadoCualquier niño que presente una lesion intencional como resultado

de actos realizados por sus padres, guardianes o amistades

El medico debe sospechar abuso si:

1. No hay relación entre la historia y el grado de lesión física

2. Ha pasado un intervalo de tiempo prolongado entre la lesión y la búsqueda de atención

3. Los padres responden en forma inadecuada o no cumplen las indicaciones medicas

4. La historia de la lesión es diferente o cambia entre ambos padres

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Niño maltratado

Hallazgos durante la exploración física que nos sugieren abuso.

1. Hematomas subdurales múltiples

2. Hemorragia retiniana

3. Lesiones periorales

4. Vísceras internas rotas

5. Trauma en la zona perianal o genital

6. Evidencia de lesiones frecuentes tipificadas mediante cicatrices o fracturas consolidadas

7. Fx huesos largos en menores de 3 años

Lesiones raras como mordeduras, quemaduras de cigarrillo o marcas de cordones

1. Quemaduras de segundo y tercer grado en sitios extraños

BIBLIOGRAFIA

• PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA MEDICOS ATLS

• TINTINALLI MEDICINA DE URGENCIAS

trauma pediatrico

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