Segn la OMS el Traumatismo ocasiona 5.2 millones de muertes al ao, siendo el TEC el causante del 17% de estas.

Segn el instituto Nacional de salud, El TEC en el Per representa la 3 parte de mortalidad por Trauma de origen violento.

En los nios menores de 2 aos, la cada de andadores es una causa frecuente de TEC.

En emergencia del Hospital Dos de Mayo (Lima-Per), el 20% de pacientes son atendidos por TEC la mayora leves.

Son ms frecuentes en adultos jvenes de 15 a 24 aos, ms frecuentes en el sexo masculino.

CUERO CABELLUDO

TENTORIO

CRANEO

ANATOMIALIQUIDO CEFALORR AQUIDEO

MENINGES

NCEFALO

Presin lntracraneana (PIC) Doctrina Monro-KellieFlujo Sanguneo Cerebral (FSC)

La PIC normal en estado de reposo es de aprox. 10 mm Hg. La PIC elevada puede reducir la perfusin cerebral y causar o exacerbar la isquemia.

Establece que el volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante

En adultos normales, el FSC es de 50 a 55 mL/100 g de cerebro /minuto Se recomienda mantener la presin de perfusin cerebral (PPC) (PAM - PIC) a niveles de 60 o 70 mm Hg para mejorar el FSC.

- Lesin estructural y funcional

FISIOLOGIA: LESION PRIMARIA

durante el trauma.

Tejido perdido.tratamiento prevencin.- Generalmente no explica el mal pronstico del TEC.

LESIN SECUNDARIAConsecuencia de procesos patolgicos que inicio la lesin primaria Dao neuronal por respuestas fisiolgicas activadas

Presentacin clnica retardada

HTEC + isquemia cerebral

Sensible a intervencin teraputica

LEVE No hay prdida de conocimiento ni amnesia. Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow de 15, memoria y estado de alerta normal sin dficit neurolgico focal. Sin fractura de crneo deprimida palpable.

MODERADO Prdida corta de la conciencia (< 5 min.). Amnesia para el evento. Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow de 14. Alteracin del estado de alerta o la memoria. Fractura de crneo deprimida palpable.

GRAVE Prdida prolongada de la conciencia (> 5 min.). Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow < de 14. Dficit neurolgico focal. Convulsin postraumtica. Lesin intracraneana

Rpta 60% de TEC severo. Mecanismo: por trauma directo. Tres tipos: Lineal Deprimida Basilar

No tiene manejo quirrgico Fracturas > 3mm de separacin. Fracturas sanan: Nios ~ 36 meses. Mas de tres aos en adultos

Mecanismo: Trauma directo con objeto contundente. Predispone a: Dao cerebral significativo. Convulsin. Infeccin. Tratamiento quirrgico: Si la parte interna de crneo sufre dao o depresin > 5 mm--Anticonvulsivante.

Signo de Raccoon(equimosis periorbital) Dficit de Nervios Craneales: Parlisis facial Disminucin de agudeza auditiva Mareos Tinnitus Nistagmus

HEMATOMA EPIDURALDiagnstico por imagen:

Patogenia:

Cuadro Clnico

aparicin precoz, la sangre se acumula en el espacio epidural. entre la superficie externa de la duramadre y la tabla interna sea.

Intervalo lcido. Somnolencia con disminucin progresiva del estado de conciencia. Hemiparesia Midriasis Coma Muerte.

hiperdensa, biconvexa, extradural. La densidad vara, dependiendo de la evolucin de la coagulacin. La presencia de gas se asocia a una fractura sea abierta. La densidad evoluciona hacia la disminucin, pero puede reaparecer la hemorragia.

( Hematoma Epidural)

HEMATOMA SUBDURALPatogenia: Cuadro Clnico Diagnstico por imagen: Coleccin extraparenquimatosa, hiperdensa, con forma de creciente lunar (fase aguda). Forma lenticular e isodensa al final de la 2da semana (subaguda). Coleccin de baja atenuacin ( fase crnica) la sensibilidad de la Resonancia es superior.

la sangre procedente de la rotura de las venas puentes ( 50%) o de contusiones corticales se acumula en el espacio subdural entre la cara interna de la duramadre y la hoja externa de la aracnoides.

Edad ms frecuente en ancianos. Pacienteshabitualmente en coma neurolgico, desde el comienzo del cuadro clnico. Evolucin aguda, subaguda y crnica

( Hematoma Subdural)

HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSOLa complicacin ms grave de la contusin, condicionando:

Dao axonal difuso.

Dao en el tronco del encfalo. Contusin cortical.

Dao de los ncleos grises subcorticales.

Pequeas hemorragias en la superficie (materia gris). Dao a vasos de parnquima. Mas comn: Lbulo Frontal y Temporal

Contusin del mismo lado

Contusin del lado opuesto

(Hematoma Intraparenquimatoso)

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

Hematoma Subdural agudo

Hematoma Subdural Crnico

Contusin cerebral

Contusin cerebral por arma de fuego

MANEJO

CUANDO OCURRI EL ACCIDENTE ? CMO OCURRI EL ACCIDENTE?

EVOLUCIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA

Es fundamental investigar los siguientes hechos: Fue un accidente o consecuencia de un sncope, crisis convulsiva u otras causas de prdida de la conciencia? Hubo prdida de la conciencia? Se despert tras el golpe o es capaz de relatar todos los hechos? (forma en que ocurri el accidente, quin lo recogi, traslado a urgencias, etc. ). Cunto tiempo estuvo inconsciente? Ha vomitado? Tiene cefalea global o slo dolor en la zona contusa? Ha tomado algn medicamento o alcohol?

Es el primer signo que se debe evaluar.Hipoxia: Causa importante del dao cerebral secundaria. SaO2 60mmHg. Lo ideal es SaO2 +90mmHg Su evaluacin puede indicar lesin del tallo cerebral: Resp. Cheyne Stokes Lesin Mesenseflica. Hiperventilacin Neurognica Central lesin protuberancial. Resp. De Biot Lesin del bulbo.

Hipotensin: Agrava el dao inicial ya q se produce edema cerebral y PIC PAS: - 95mmHg. Para obtener un funcionamiento neuronal ideal PPC 70mmHg PAM: 90mmHg PA: 130/70

FIEBRE Vasodilatacin e incremento de CO2

Dipironas AINES

Edema Cerebral

PULSO Lesin medular ( bradicardia) Prdida sangunea ( taquicardia)

Junto con el SCG determinan el tto.Debe ser realizado: Despus de reanimacin. Antes de la administracin de sedantes o agentes paralizantes.

-Se evala la simetra, calidad y respuesta al estmulo luminoso. Cualquier asimetra mayor de 1 mm ser atribuida a lesin intracraneal, con pocas excepciones el agrandamiento pupilar se produce en el lado de la lesin (hernia uncal). Lesiones cerebrales difusas pueden tambin producir asimetra pupilar.

- La falta de respuesta pupilar unilateral o bilateral es generalmente un signo de pronstico desfavorable en adultos con lesin cerebral severa.

La reactividad pupilar a la luz se considera reaccin (+) > 1mm de constriccin. Asimetra pupilar: La diferencia entre las dos pupilas es > 1mm.

Midriasis: > 4mm y Miosis: < 1 mm

Paciente inconciente y sin respuesta : Asimetra pupilar > 1mm Pupilas dilatadas > 4 mm ECG motor: 1 (flcido) 2 ( Postura de descerebracin) Requiere intervencin de EMG Hiperventilacin Disminuir la PIC

Triada de Cushing: HTA Bradicardia. Alteracin respiratoria

TEC grave ECG < 8Intubacin Resucitacin con fluidos Ventilacin Oxigenacin Sedacin Parlisis neuromuscular?

Evaluacin ATLSSI

Herniacin?D eterioro?NO

Hiperventilacin Manitol (1 g/kg)SI

TACLesin Quirrgica?NO

Resolucin?NO

SI

Ciruga

UTI / UCI Monitoreo de PIC

SCG de 12 o menos. Cefalea + 24 horas. Convulsiones independientes del Glasgow. Signos de focalizacin independiente del Glasgow. En todo trauma abierto (bala, machete, etc.)

Hematoma epidural grande, con severo efecto de masa, en paciente con TEC leve y una GCS de 15 al ingreso.

Hematoma subdural agudo hemisfrico derecho con efecto de masa moderado. Paciente que sufri una crisis convulsiva.

No tiene ninguna utilidad en el T.E.C. cerrado.En el trauma abierto ya no es tan til porque no informa lo mismo que una T.A.C. La rx simple de columna cervical (lateral) en especial si se presenta trauma facial, dolor a la palpacin de cuello o rigidez de cuello. Esta asociacin de T.E.C. y trauma cervical se presenta hasta en el 20% de los casos.

Radiografa de crneo simple preoperatoria en proyecciones Towne y lateral.

Debido a las drogas que se usan, a los traumas asociados y al estado de inconciencia se deben solicitar Hemoleucograma completo y sedimentacin. Creatinina y nitrgeno ureico. Ionograma. Gases arteriales. Pruebas de coagulacin.

Medidas generales:o Nada por VO. o Sonda nasogstrica. o Sonda vesical. o Cabeza levantada y centrada. o Reposo absoluto o Lquido EV.

Prevencin de complicacionesPulmonar:Control de signos vitales. Cambio postural. Nebulizacin c/sol. Salina No uso de ATB profilctico. AGA seriado. Uso de protectores de mucosa tipo Sulcralfate 1g cada 6h VO

Gstrico:

vasculares

Heparinizacin: 500 U cada 12h

osteomusculare s

Cambio de posicin.

Medidas AntiedemaCabeza elevada y centrada. Manitol: 0.5 a 2 g/kg/d Furosemida: 1-2mg/kg/d IV

repartido en dosis de cada 6 o 8h hiperventilacion

EL USO DE MANITOLGua: El manitol es efectivo para el control de la PIC aumentada luego del TEC grave. Datos limitados sugieren que es mejor su administracin en bolos ms que en infusin contnua. El rango efectivo de dosis es de 0.25 a 1 g/kg. Opciones: Las indicaciones para el uso de manitol antes del monitoreo de PIC son el deterioro agudo o los signos de hernicacin transtentorial, no atribubles a patologa sistmica. Debe evitarse la hipovolemia mediante el reemplazo de fludos. La osmolaridad debe mantenerse por debajo de 320 mOsm para evitar la IRA. Una sonda vesical es imperiosa en estos pacientes.

EL USO DE BARBITRICOSGUA: Se debe considerar el uso de altas dosis de barbitricos en los pacientes con TEC grave con HEC refractaria al mximo tratamiento mdico y/o quirrgico para controlar la PIC elevada, los cuales estn hemodinmicamente estables y con posibilidades de sobrevivir.

EL ROL DE LOS GLUCOCORTICOIDESNorma: No se recomienda el uso de glucocorticoides para mejorar la sobrevida o reducir la PIC en los pacientes con TEC grave.

SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON TEC GRAVEGuas:Reemplazar el 140% del metabolismo de reposo en los pacientes no paralizados, utilizando frmulas enterales o parenterales que contengan al menos un 15% de las caloras como protenas, despus del sptimo da del TEC.

Opciones:Se prefiere la utilizacin de la alimentacin yeyunal por gastroyeyunostoma, debido a que permite evitar la intolerancia gstrica y a la facilidad de uso.

PROFILAXIS DE LAS CONVULSIONES EN EL TEC GRAVENorma: No se recomientda la utilizacin profilctica de fenitona, carbamazepina o fenobarbital para prevenir la convulsiones postraumticas tardas. Opciones: Los anticonvulsivantes pueden ser utilizados para prevenir las convulsiones postraumticas tempranas en pacientes de alto riesgo. Sin embargo la evidencia disponible no indica que mejoren la sobrevida.

La mayora de los expertos coinciden con que los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnostico de muerte cerebral. Puntaje de la Escala de Coma de Glasgow = 3 Pupilas no reactivas Reflejos mesenceflicos ausentes (p. ej., oculoceflico, corneal, de ojos de mueca y ausencia del reflejo nauseoso) Sin esfuerzo ventilatorio espontneo

MUERTE CEREBRAL

Algunos estudios usan los siguientes mtodos diagnsticos para determinar el diagnostico de muerte cerebral. Electroencefalograma: sin actividad en alta ganancia Estudios de flujo sanguine0 cerebral: sin FSC (p. ej., istopos, Doppler, xenn) PIC (presi6n intracerebral): excede a la PAM por una hora o mas Sin cambio de la frecuencia cardiaca como respuesta a la atropina

Gracias