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RESUMEN: La maloclusión Clase III hiperdivergente asociada a una laterodesviación mandibular se caracteriza por la presencia de un plano oclusal canteado por la actividad de la discrepancia posterior unilateral , en la técnica MEAW en un tratamiento no quirúrgico se plantean como objetivos terapéuticos la resolución de la discrepancia posterior así como la normalización de la orientación del plano oclusal en los tres planos del espacio. El objetivo de este reporte de caso es mostrar los resultados faciales, oclusales y estructurales de un tratamiento de camuflaje de una maloclusión Clase III hiperdivergente asociada a una laterodesviación mandibular a través del uso de la técnica MEAW. El uso de arcos de ansa múltiple con activaciones de asimetría asociada al uso de elásticos intraorales y un dispositivo de expansión superior permitieron obtener relaciones oclusales compensatorias aceptables. La paciente expresó su satisfacción con los resultados faciales y dentarios. Se concluye que la alternativa no quirúrgica es una opción válida de terapéutica en este tipo de pacientes, que obliga a conocer los aspectos etiológicos y biomecánicos involucrados en el diagnóstico y tratamiento de dicha condición.TRANSCRIPT
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TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE UNA MALOCLUSIÓN C L A S E I I I H I P E R D I V E RG E N T E A S O C I A DA A U NA LATERODESVIACIÓN MANDIBULAR CON LA TÉCNICA MEAW
por Tany Cuba Espinoza*
INTRODUCCIÓN:Una maloclusión Clase III hiperdivergente asociada a una laterodesviación mandibular, esta relacionada con un resalte y sobremordida incisiva negativa, esto implica una alteración tanto estructural como alveolodentaria en los tres planos del espacio (anteroposterior, vertical y transverso)(1). Además se reconoce diferencias morfológicas de estructuras como las articulaciones temporomandibulares derecha e izquierda que
APUNTES EN ORTODONCIA
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RESUMEN: La maloclusión Clase III hiperdivergente asociada a una laterodesviación mandibular se caracteriza por la presencia de un plano oclusal canteado por la actividad de la discrepancia posterior unilateral , en la técnica MEAW en un tratamiento no quirúrgico se plantean como objetivos terapéuticos la resolución de la discrepancia posterior así como la normalización de la orientación del plano oclusal en los tres planos del espacio. El objetivo de este reporte de caso es mostrar los resultados faciales, oclusales y estructurales de un tratamiento de camuflaje de una maloclusión Clase III hiperdivergente asociada a una laterodesviación mandibular a través del uso de la técnica MEAW. El uso de arcos de ansa múltiple con activaciones de asimetría asociada al uso de elásticos intraorales y un dispositivo de expansión superior permitieron obtener relaciones oclusales compensatorias aceptables. La paciente expresó su satisfacción con los resultados faciales y dentarios. Se concluye que la alternativa no quirúrgica es una opción válida de terapéutica en este tipo de pacientes, que obliga a conocer los aspectos etiológicos y biomecánicos involucrados en el diagnóstico y tratamiento de dicha condición.
Palabras Clave: Maloclusión clase III, Laterodesviación mandibular, MEAW, Plano Oclusal
*Cirujano Dentista UNFVEspecialidad en Ortodoncia UNMSMMaestría en Docencia e Investigación en Estomatología UNFVDoctorando en Educación UNFV
CorrespondenciaAv. Antunez de Mayolo Nº 935 Los Olivos-Lima-PerúTelef: 015219171 / 993084890Email: [email protected]
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son asociadas a hiperplasias condilares unilaterlaes (2,3,4); donde los tratamientos ortodóncicos asociados a cirugía maxilofacial suelen ser de elección(5,6) y la alternativa ortodóncica de camuflaje o compensatoria ofrece resultados limitados y con pronóstico reservado dependiendo de la severidad de la deformidad dentofacial y la complejidad del caso.El crecimiento excesivo de uno de los cóndilos mandibulares condiciona la presencia de asimetría facial y alteraciones oclusales importantes como mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior unilateral(1,2,4), así como la predisposición a desordenes temporomandibulares (3).
El crecimiento anómalo y asimétrico de la mandíbula ha sido tipificado como hiperplasia condilar (4) y esta puede presentarse de tres formas según Obwegeser y Makek; el primer tipo denominado hiperplasia hemimandibular, condiciona una asimetría a nivel vertical de la comisura labial sin desplazamiento del mentón al lado opuesto; el segundo tipo esta asociada a una elongación mandibular y se registra un desplazamiento del mentón al lado opuesto; y el tercer tipo es una combinación de los dos tipos señalados. (7)En cualquiera de los tres casos un aspecto importante de la hiperplasia condilar es que se encuentra relacionada a un canteo del plano oclusal, que puede estar asociada a la
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Figura 01. Fotografías extraorales iniciales.
REPORTE DE CASO
acción unilateral de la discrepancia posterior (como punto etiológico fundamental) que en sujetos crecedores condiciona a interferencias oclusales en el lado canteado y que sirven de mecanismo retralimentador para el crecimiento anómalo de uno de los cóndilos mandibulares.(8) Es por ello que el enfoque terapéutico de las asimetrías esqueléticas asociadas a laterodesviaciones mandibulares, haciendo uso de los arcos MEAW, se dirige a la normalización de la orientación del plano oclusal en los tres planos del espacio fundamentalmente en plano transverso(1,8). Se presenta un caso de un tratamiento no quirúrgico de una maloclusión clase III hiperdivergente asociada a una laterodesviación mandibular a través del uso de arcos MEAW donde se analizan los aspectos clínicos y teóricos involucrados en el desarrollo del caso.
REPORTE DE CASO:Paciente de sexo femenino de 16 años de edad, con el antecedente que su progenitor fue tratado quirúrgicamente por una condición de protrusión mandibular durante su juventud, el cual tuvo complicaciones postquirúrgicas.La paciente refiere tener tratamiento ortodóncico previo de 4 años , durante el cual la condición de asimetría facial y dentaria se ha agravado, además señala que a través de un estudio de gammagrafía ósea se le ha diagnosticado hiperplasia condilar, indicándose la necesidad de un tratamiento quirúrgico. El motivo de consulta es “mejorar mi mordida, sin que me operen los maxilares”.Al examen clínico extraoral se presenta como una paciente dolicofacial, con un tercio inferior aumentado y con una asimetría del tercio inferior con desviación importante del mentón hacia la izquierda, hiperactividad de la borla mentoniana, en sonrisa se aprecia una sonrisa compleja y asimétrica con una acentuación del desvío del mentón a la izquierda comparado con la condición de reposo, ligera exposición gingival en sonrisa, un perfil total convexo, plano mandibular alto, el perfil del tercio inferior convexo, labios incompetentes, ángulo nasolabial disminuido, ángulo mentolabial disminuido y condición morfológica de los labios superiores “en alas de gaviota” (Figura 01).
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Figura 02. Fotografías intraorales iniciales.
Figura 03.Radiografías panorámica, análisis discrepancia posterior, radiografía lateral de cráneo y análisis cefalométrico lateral inicial.
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Intraoralmente presenta aparatología de ortodoncia fija, la arcada superior se encuentra alineado, con forma ovoidal, coincidencia de linea media dentaria con la linea media facial y ausencia de las primeras premolares superiores y mesiorotación de 1.6,2.6,1.5 y 2.5. La arcada inferior se presenta desalineada, espaciada, con un desvío de la linea media dentaria de 3mm respecto de la linea media facial, ausencia de 3.4 y 4.4 y lingualización importante de 3.7 y 4.7. En oclusión se observa una relación molar derecha de clase III y una relación molar izquierda de Clase I, la relación canina derecha es de Clase III y la relación canina izquierda es de clase I, un overjet de -3mm y un over bite de
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Figura 04. Radiografía frontal, cefalometría frontal y radiografía de mano y muñeca iniciales.
Figura 05. Fotografías intraorales del proceso de alineamiento.
REPORTE DE CASO
0mm, mordida cruzada anterior y posterior unilateral izquierda.Al examen radiográfico panorámico la mandíbula se presenta con cóndilos alargados con un predominio de tamaño de la rama derecha y asimetría mandibular, desarrollo vertical alveolar óseo mandibular, ausencia de primeras premolares superiores e inferiores, las piezas 1.8, 2.8 y 4.8 se encontraban incluidas mientras que la pieza 3.8 se hallaba incluida e impactada, además de inadecuado paralelismo radicular, así com la presencia de imágenes radiopacas en los dientes compatibles con dispositivos de ortodoncia fija.En la radiografía lateral de cráneo se encontró una relación esquelética de Clase I (APDI=78), relación esquelética según Steiner de Clase II (ANB=4º) con normoposición maxilar (SNA=82º) y retroposición mandibular (SNB=78º) y un crecimiento facial hiperdivergente (ODI=54) (FH-PM=40º), un crecimiento hiperdivergente del tercio inferior (PP-PM=44º), un plano oclusal empinado respecto de la base mandibular (PO-PM=29º), dentariamente se encuentra el ángulo intermolar normal (Intermolar=171º), ligualización de los incisivos inferiores (IMPA=83º), normoinclinación de los incisivos superiores
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Figura 06. Fotografías intraorales finalizando el proceso de alineamiento.
Figura 07. Fotografías intraorales del inicio con la mecánica de arcos MEAW.
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( P P - 1 = 1 1 3 º ) , á n g u l o i n t e r i n c i s i v o n o r m a l(Interincisivo=120º), protrusión labial (Figura 03).En la radiografía frontal se encontró relación molar derecha con tendencia a mordida cruzada vestibular (A6B6=5mm) y relación molar izquierda con mordida cruzada lingual (A6B6=-3mm), normognatia posterior (diámetro intermolar=57mm), normognatia anterior (diametro intercanino=33mm), asimetría dentaria de 4mm,
mordida cruzada lingual esquelética derecha (J/ZR-GA=15mm), mordida cruzada lingual esquelética izquierda (J/ZL-AG=13mm), asimetría ósea=3º, distancia mandíbulo molar izquierda=18mm necesidad de expansión, distancia mandíbulo molar derecha=24mm necesidad de expansión, línea media ósea dental coincidente, canteamiento del plano oclusal derecha= 2 m m , a s i m e t r í a p o s t u r a l = 4 º , a n c h o n a s a l
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Figura 08. Fotografías intraorales de seguimiento con los arcos MEAW.
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aumentado=37mm, altura nasal disminuido=48, ancho maxilar aumentado, exognatia=70mm, ancho mandibular a u m e n t a d o - e x o g n a t i a = 9 9 m m , a n c h o f a c i a l braquifacial=140mm.En la radiografía de mano y muñeca a través del indicador de Fishman se determinó que se encontraba en el estadio 11, compatible con la etapa final del crecimiento puberal (Figura 04).
PLAN DE TRATAMIENTO:Se presentó dos alternativas de tratamiento al padre de la paciente, la primera de ellas implicaba un procedimiento ortoquirúrgico, alternativa que fue tipificada como ideal dado los beneficios a nivel facial, oclusal y funcional, el cual incluía una osteotomía Lefort I para corrección del canteamiento del
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Figura 09. Fotografías extraorales finales.
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Figura 10. Fotografías intraorales finales.
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plano oclusal y corrección de la condición vertical del maxilar superior combinada a una osteotomía sagital bilateral de rama mandibular OSBRM y mentoplastía. La segunda alternativa, de ortodoncia compensatoria de la maloclusión Clase III hiperdivergente con laterodesviación mandibular, a través de la normalización de la orientación del plano oclusal y eliminación de la discrepancia posterior con un pronóstico reservado y con resultados limitados.
Figura 11.Radiografías finales: panorámica, análisis de discrepancia posterior, lateral de cráneo y análisis cefalométrico lateral.
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Figura 12. Superposición total en S y superposiciones parciales.
Figura 13Radiografía frontal, análisis cefalométrico frontal y superposición total frontal.
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TRATAMIENTO:Los padres y la paciente descartaron la terapéutica ortoquirúrgica por aspectos relacionados al temor del procedimiento quirúrgico, dadas las limitaciones económicas de la paciente se decidió usar la aparatología que tenía puesta, el sistema de brackets usados era edgewise estandart ranura 0.022”x0.028”, sin embargo se reposicionaron algunos dispositivos ortodóncicos entre brackets y bandas en primeras y segundas molares superiores e inferiores que estaban adheridos, para el proceso de alineamiento se usaron arcos multiansa de 0.016”, arco continuo SS 0.016”, SS 0.018” para la arcada superior y un arco coaxial de acero 0.0175”, arco continuo anterior con ansas posteriores en SS 0.16” y 0.018” para iniciar el control del plano oclusal en la arcada inferior.
Para normalizar las relaciones transversales interarcada (corregir la mordida cruzada posterior) se uso un arco expansor en SS 1.2 mm enganchados en los tubos para extraoral y un arco Quadhelix en alambre SS 0,8mm enganchado en segundas molares superiores, para el control transversal de estas piezas dentarias, así como el control de torque y de rotación (Figura 06).Para la gestión del canteo del plano se usó arcos MEAW con helicoides en SS 0.018” y SS 0.017”x0.025” con dobleces de asimetría en la arcada superior y arcos MEAW SS 0.016”x0.022” y MEAW SS con helicoides 0.018”el para control de inclinación mesial de las molares inferiores e intrusión inferior, con dobleces de asimetría e eliminación de interferencias; durante esta etapa se acompañó con el
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uso de elásticos intermaxilares de 1/4 “ de 3.5 onzas (Figura 07)Durante la etapa de finalización se usó el arco MEAW SS 0.017”x0.025” superior (Figura 08) y arcos continuos SS 0.016” y SS 0.018” inferior.
RESULTADOSClínicamente se observa una paciente dolicofacial, tercio inferior aumentado y con una asimetría del tercio inferior con desvío del mentón hacia la izquierda, hiperactividad de la borla mentoniana, en sonrisa se aprecia una sonrisa compleja que comparada con las iniciales se refleja una menor asimetría, ligera exposición gingival en sonrisa, disminución del canteamiento del plano oclusal, un perfil
Figura 14. Registro del cambio de orientación del plano oclusal y cambio de torques del sector posterior.
total convexo, plano mandibular alto, el perfil del tercio inferior convexo, labios incompetentes, ángulo nasolabial disminuido, ángulo mentolabial disminuido; es decir las características estructurales biotípicas del paciente están conservadas (Figura 09). Intraoralmente se observan arcos alineados superior e inferior, resalte y sobremordida incisiva adecuada, desvió de la linea media dentaria inferior en 1mm a la izquierda, relaciones oclusales a nivel de caninos, premolares y molares de Clase I en el lado derecho e izquierdo (Figura 10).En la radiografía panorámica final se observan cóndilos alargados con un predominio de tamaño de la rama derecha y asimetría mandibular, desarrollo vertical alveolar óseo mandibular, ausencia de primeras premolares superiores e inferiores y cordales superiores e inferiores, así como un nivelamiento del plano oclusal.En la radiografía lateral de cráneo se encontró una relación esquelética de Clase I (APDI=78), relación esquelética según Steiner de Clase I (ANB=3) con normoposición maxilar (SNA=82º) y retroposición mandibular (SNB=79º) y un crecimiento facial hiperdivergente (ODI=54, FH-PM=41º, SNGoMe=48º) un crecimiento hiperdivergente del tercio inferior (PP-PM=43º), un plano oclusal empinado respecto de la base mandibular (PO-PM=30º) dentariamente se encuentra el ángulo intermolar normal(Intermolar=173º), ligualización de los incisivos inferiores(IMPA=76º), normoinclinacion de los incisivos superiores( P P - 1 = 1 1 4 º ) , á n g u l o i n t e r i n c i s i v o n o r m a l(Interincisivo=127º), protrusión labial (Figura 11).En la radiografía frontal se encontró relación molar derecha con tendencia a mordida cruzada vestibular (A6B6=3mm) y relación molar izquierda con mordida nor mal (A6B6=1mm), nor mognatia posterior (diámetro
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Figura 15. Esquema de contención en pacientes con laterodesviación mandibular.
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tiene un componente horizontal(7), en el tratamiento compensatorio ortodóncico obliga a expandir el maxilar superior con el objeto de corregir la mordida cruzada teniendo cuidado de no sobreexpandir el lado sin mordida cruzada, que en el caso se resolvió aplicando una fuerza expansiva de baja intensidad por un arco auxiliar vestibular de acero y que fue acompañada por la acción de un quadhelix removible en segundas molares superiores fabricada en alambre de acero de 0.8mm, que tuvo como objetivo acompañar la expansión y un control de rotación y torque de las segundas molares superiores (Figura 06). El seguimiento realizado por Sato a sujetos asimétricos respecto a su crecimiento destaca el canteamiento del plano oclusal en el lado hiperplásico mandibular, que es una expresión de la actividad de la discrepancia posterior como elemento etiopatogénico de esta condición craneofacial (8), que en el caso reportado el alivio de la discrepancia posterior fue posible por la eliminación de las terceras molares superiores e inferiores (Figura 11); la biomecánica interceptiva sugerida por Clark del crecimiento en sujetos asimétricos incluye un control del canteamiento del plano oclusal a través del control de erupción del lado canteado y estímulo vertical del lado no canteado y un centramiento de la linea media dentaria, a través del uso de aparatología ortopédica funcional (9), es por ello que el esquema de contención del caso presentado, restringe la erupción dentaria del lado derecho (Figura 15). Se ha señalado que la presencia de ansas múltiples en los arcos MEAW permite aumentar la flexibilidad de los alambres así como reducir el
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intermolar=57mm), normognatia anterior (diametro intercanino=33mm), simetría dentaria de 1mm, mordida cruzada lingual esquelética derecha (J/ZR-GA=12mm), mordida cruzada lingual esquelética izquierda (J/ZL-AG=12mm), asimetría ósea=3º, distancia mandíbulo molar izquierda=21mm necesidad de expansión, distancia mandíbulo molar derecha=23mm necesidad de expansión, línea media ósea dental coincidente = 1mm, normoinclinación del plano oclusal = 0mm, simetría postural=1º, ancho nasal aumentado=37mm, altura nasal d i s m i n u i d o = 4 8 , a n c h o m a x i l a r a u m e n t a d o , exognatia=70mm, ancho mandibular aumentado-exognatia=99mm, ancho facial braquifacial=140mm (Figura 13)
DISCUSIÓN:Los tratamientos de elección de la maloclusión severa clase III esquelética hiperdivergentes asociadas a laterodesviación mandibular son ortoquirúrgicos, y se ha reportado una adecuada estabilidad post tratamiento (5,6); sin embargo esta alternativa de tratamiento es muchas veces rechazada por parte de los pacientes por el temor a procedimientos propios de la cirugía, este fue el caso de la paciente que reportamosUna característica de la laterodesviación mandibular dependiendo de la severidad de hiperactividad unilateral del cóndilo mandibular es la tendencia o presencia de mordida cruzada en el lado contrario al lado hiperactivo (4), sobre todo en aquellos casos donde la hiperplasia condilar
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Figura 17. Comparativo de la sonrisa inicial y final. Obsérvese el comportamiento de los tejidos blandos en sonrisa.
Figura 16. Guía canina derecha e izquierda.
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ratio de carga/deflexión(10), característica biomecánica importante cuando se desea hacer movimientos de intrusión, que en el caso tratado se procuró la intrusión dentaria posterior del lado hiperplásico mandibular, a través de la inclusión de dobleces compensatorios tipo tip back y escalera en los arcos MEAW en el lado correspondiente al lado oclusal canteado y dobleces compensatorios que estimulen la migración vertical del lado no canteado, dobleces MEAW de asimetría (8). En el caso que presentamos se uso un arco de ansas múltiples con helicoides en alambre 0.018” en una buena parte del tratamiento de la corrección sagital y vertical del caso porque cualitativamente hemos observado que desarrollada niveles de fuerza biológicamente aceptables. El control posicional tridimensional de los dientes a través del uso de arcos redondos esta determinado a través de los dobleces compensatorios en los alambres, los elásticos intermaxilares y la propia oclusión del paciente (Figura 07), tal como Jarabak lo preconizara en la técnica de alambres ligeros.(11)La normalización de la orientación del plano oclusal, a través del nivelamiento del canteamiento permite la compensación dentaria mandibular y acercamiento de las lineas medias dentarias, que en nuestro caso se ve reflejado en las superposiciones totales de los cefalogramas frontales, un aspecto resaltante es el cambio posicional compensatorio de las molares superiores e inferiores evidenciado en los cefalogramas frontales inicial y final, fundamentalmente en lo referido al cambio de orientación
del plano oclusal en aproximadamente 2º, por una discreta intrusión del segmento posterosuperior derecho y un cambio de toque a nivel de las piezas posterosuperiores y posteroinferiores (Figura 13 y 14), estas movimientos dentarios explican la corrección de la mordida cruzada posterior y el acercamiento de las líneas medias dentarias superior e inferior. Los dobleces compensatorios asimétricos en los arcos MEAW y el efecto diferencial de los elásticos en ambas hemiarcadas, permiten el movimiento en masa en dirección (12) sagital sobre todo en el lado hiperplásico mandibular. En el caso que se reporta se evidenció gran desplazamiento dentario en masa de la hemiarcada mandibular derecha hacia distal por acción conjunta de los elásticos intermaxilares y los arcos MEAW tal como se evidenciara en la superposición a nivel de mandíbula, este desplazamiento en masa permitió la corrección de la clase III y de la mordida cruzada anterior, a pesar del crecimiento tardío mandibular (Figura 12), El muy discreto aumento de las medidas verticales totales reconocido en las superposiciones totales de los cefalogramas laterales y frontales no puede ser considerado puramente por acción terapéutica, podría tener una explicación en el crecimiento tardío del paciente (Figura 12 y 13), en todo caso en un paciente clase III la configuración esquelética posicional de la mandíbula resultante favorece a la compensación dentaria sagital, aunque reconocemos un detrimento del aspecto vertical, que en nuestro caso consideramos clínicamente impercptible.
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Figura 18. Sonrisa final.
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Los resultados oclusales finales evidencian aun aceptable engranaje dentario, a pesar del movimiento importante compensatorio dentario (Figura 10), que actuará como mecanismo protector de la estabilidad del caso y un comportamiento adecuado de las guías caninas como punto de protección a los elementos que integran el aparato masticatorio (Figura 16). La paciente expresó su satisfacción por los resultados faciales y dentarios, resultados que son evidenciados en el registro final del caso, así como en el registro final de su sonrisa (Figura 18).
CONCLUSIONES:
El tratamiento no quirúrgico de una maloclusión Clase III hiperdivergente severa asociada a una laterodesviación mandibular con la técnica MEAW, es una alternativa terapéutica compensatoria válida para pacientes rechacen los procedimiento quirúrgicos, sin embargo es necesario reconocer sus limitaciones a nivel estructural, así como vigilar su estabilidad en el tiempoLos resultados terapéuticos a través del uso de la técnica MEAW reflejan cambios posicionales compensatorios a nivel dentario sin efecto a nivel estructural, el aspecto más importante es la resolución de la discrepancia posterior y el cambio de orientación del plano oclusal que permiten armonizar las arcadas dentarias hasta condiciones oclusales que catalogamos como no ideales pero aceptables.La versatilidad en las activaciones de los arcos MEAW y el uso de un sistema de fuerza diferencial a través de las ligas intermaxilares asociadas a las múltiples posibilidades de activación permiten realizar el movimiento tridimensional dentario.
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APUNTES EN ORTODONCIA Nº06
01 de Mayo del 2012por Tany Cuba Espinoza
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