tratamiento de secuelas de quemadura en miembro superior

RCCP Vol. 24 núm. 2Diciembre de 2018

Javier Caicedo Rosero, MD; Natalia Reyes Gutiérrez, MDTratamiento de secuelas de quemadura en miembro superior con la utilización de matriz dérmica acelular

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Recibido: diciembre 11 de 2017.Revisado: agosto 20 de 2018.

* Cirujano plástico. Unidad de Quemados, Hospital Simón Bolívar.* Residente. Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva. Quinto año. Fundación Universitaria San Martin.

Tratamiento de secuelas de quemadura en miembrosuperior con la utilización de matriz dérmica acelular

Management of severe hand burn sequels with dermal regenerationtemplate

JAVIER CAICEDO ROSERO, MD*; NATALIA REYES GUTIÉRREZ, MD**

Palabras clave: quemaduras, mano, sustitutos dérmicos, matriz dérmica acelular, miembro superior.Key words: burn, hand, acellular dermal matrices, skin substitute, upper extremity.

INVESTIGACIÓN

Rev Col Cirugía Plástica y Reconstructiva • 2018;24(2):9-13http://www.ciplastica.com • ISSN 0120-2729

ResumenObjetivo: el uso de piel artificial ha sido establecido en el manejo dequemaduras en el paciente agudo. Sin embargo, existen pocos casosreportados con respecto al tratamiento de secuelas en miembrosuperior.Materiales y métodos: experiencia clínica obtenida en la unidad dequemados del Hospital Simón Bolívar, con 12 pacientes que ingresa-ron en un periodo de 2 años, del 2011 al 2013, cuyo diagnóstico deingreso fue: en 6 casos, quemaduras producidas por líquido hirvien-te; 4 casos de quemadura por llama y 2 casos por quemadura eléctri-ca. En la mayor parte de los casos con quemaduras grado 3. Seutilizó en el manejo agudo el tratamiento convencional: escarectomíatangencial e injertación precoz, en 1 caso se realizó cobertura concolgajos fasciocutaneos y matriz dérmica acelular simultáneamente,obteniéndose buenos resultados funcionales. La edad de los pacientesfue de 9 a 50 años.Resultados: se presentó un caso de infección por pseudomona el cualfue tratado, obteniéndose una integración del 80%. Se realizó manejopor fisioterapia y terapia ocupacional.

AbstractPurpose: the use of skin substitutes has been fully established in theacute management of the burned patient. However, there are few casereports regarding the treatment of upper limb burns sequels. The aimof this study was to evaluate the outcomes among patients with full-thickness burns of the upper extremity.Methods: experience in the management of twelve patients treated inthe Burn Unit of the Hospital Simón Bolivar from 2011 to 2013. In sixcases the burns were caused by hot water, in four cases were causedby flame and in two cases were caused by electrical burns. The patient´sburns were full thickness and were initially managed with tangentialescharectomy and early grafting. The ages of the patients were from 9to 50 years old.Results: the functional results were adequate. Only one patientpresented infection with pseudomona and after receiving treatmentthe patient had a graft intake of 80%. All the patients needed physicalas well as ocupational therapy.

IntroducciónLa mano cumple un rol funcional y social importan-

te. La mayoría de quemaduras se localizan en el dorsode mano cuya piel es muy delgada, elástica y con esca-so panículo adiposo, lo cual permite un adecuado fun-cionamiento de tendones y articulaciones, por lo tantoes necesaria una cobertura cutánea que tenga las mis-mas características de la piel lesionada. El éxito de lareconstrucción se mide en términos del grado de función

restaurada y está determinado por: la severidad deldaño inicial, su profundidad, el manejo quirúrgico asícomo el tratamiento realizado por fisioterapia y terapiaocupacional.

Un correcto balance entre movilización, coberturaprecoz y utilización de férulas, evitará retracciones y dañosarticulares logrando minimizar las secuelas funcionalesque podrían presentarse. Es bien conocido que la utili-zación de injertos de piel parcial en esta zona produce



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adherencias y bridas fundamentalmente por el déficit dedermis en el mismo, llevando a secuelas funcionales. Enesta experiencia, las secuelas más comunes presentadasen miembro superior son: brida axilar, brida antecubital.,retracción dorsal de mano y sindactilia. La deformidadde mano en garra se presenta con: las articulacionesmetacarpofalángicas en hiperextensión, las articulacio-nes interfalangicas proximales en flexión, la muñeca enretracción dorsal y el pulgar en aducción.

Existen otros procedimientos quirúrgicos que puedenutilizarse en la cobertura de áreas cruentas por quema-duras en mano, tales como; colgajos fasciocutaneos,colgajos libres, colgajos pediculados. Sin embargo, enel paciente con grandes quemaduras, generalmente noexisten zonas donantes disponibles. La utilización deexpansores cutáneos para cobertura en mano tiene unaindicación muy limitada y un alto índice de complicaciones.

La fabricación de piel artificial se ha enfocado en eldiseño de una nueva matriz dérmica regeneradora, la cualse realiza a partir de la construcción de una dermis arti-ficial con características químicas y físicas similares a ladermis normal, un ejemplo es Integra®.

El primer estudio clínico en el uso de piel artificial enpacientes quemados fue realizado por Burke and Yannasen 19811. Danzer et al publica en 2003, su experienciaclínica en el tratamiento de quemaduras en mano en 11pacientes con la utilización de matriz dérmica acelular2,3.Verolino. et al en 2008 publica un caso de reconstruc-ción de una mano quemada con compromiso óseo ytendinoso.4

Integra®, es un sustituto de piel compuesto por: unacapa bilaminar de colágeno bovino y condroitin 6sulfato, que proporciona un armazón biodegradable elcual promueve la migración de fibroblastos y célulasendoteliales y capilares para formar una neodermis. Lacapa superior es una membrana delgada, de silicona,que protege la matriz celular y cumple las funciones delepitelio. Actúa como una barrera mecánica para com-batir la invasión bacteriana y regula el intercambio delíquidos.

Cuando la dermis se ha integrado al lecho receptoren un lapso de 15 a 21 días, la capa de silicona se retiray se procede a colocar un injerto de piel parcial delgado.4

El mecanismo por el cual la matriz dérmica acelularse integra al lecho receptor, implica 4 fases similares a laintegración de un injerto de piel autólogo:

1. Imbibición plasmática: la matriz dérmica se ad-hiere por medio de la fibrina y se nutre a través delexudado plasmático del lecho receptor en los pri-meros días; la dermis se edematiza y cambia decoloración de rojo a amarillo claro.

2. Migración de fibroblastos: se produce a partirdel día 7.

3. Neovascularización: inicia en la segunda semanadonde se presenta migración de células endotelialesy formación de nuevos vasos sanguíneos.

4. Remodelación y maduración: es similar a la fasede maduración de una cicatriz normal y comienzacuando la matriz dérmica ha sido invadida porfibroblastos y existe una nueva formación decolágeno5,6, sin embargo el proceso de maduraciónde la cicatriz es más lento que una cicatrización nor-mal; dura aproximadamente hasta los 18 meses7-9.

Material y métodosEl procedimiento implica dos tiempos quirúrgicos con

un intervalo de 15 a 21 días. Se operaron un total de 12pacientes a los que se les realizó 25 procedimientos, delos cuales, 2 eran bridas antecubitales, 5 retraccionesdorso de mano, 4 cicatrices queloides en antebrazo, 1caso sindactilia primer espacio interdigital.

Se efectúa en un primer tiempo quirúrgico undebridamiento exhaustivo y hemostasia rigurosa, poste-riormente se fija la matriz dérmica acelular, se cubre congasas furacinadas, se inmoviliza la mano en posición fun-cional. Se realizan curaciones cada 48 horas y en 15 a21 días, cuando se obtiene una adecuada integración dela matriz dérmica se ejecuta el segundo tiempo quirúrgico.

Este consiste en el retiro de la capa superficial desilicona y la colocación de un injerto de piel parcial delga-do; se considera que existe una adecuada integración cuan-do la matriz dérmica presenta una coloración anaranjada.

Al igual que con los injertos de piel convencionaleslos factores que influyen en la no integración son: hema-toma, cuando no se realiza una adecuada fijación de ladermis, e infección.

Casos clínicos: figuras 1, 2 y 3.

DiscusiónDesventajas: matriz dérmica acelular bicapa, necesita

2 tiempos quirúrgicos, experiencia del cirujano para iden-tificar su proceso de integración y su costo es elevado.



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Figura 1A. Paciente masculino de 25 años con quemadura grado 3 por accidentede trabajo en dorso de mano derecha. Cicatriz queloide.

Figura 1C. Se realiza resección completa de cicatriz hasta exposición detendones extensores y cobertura inmediata con matriz dérmica acelular. 21 díasdespués se retira capa de silicona y se realizan autoinjertos de piel parcial.

Figura 1B. Resección cicatriz.

Figura 1F. Posoperatorio, 5 meses de evolución.

Figura 1E. Segundo tiempo quirúrgico: retiro de lámina de silicona y colocaciónde injerto de piel parcial.

Figura 1D. Adecuada integración. Tiempo de evolución, 21 días.



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Figura 1G. 5 meses de posoperatorio.

Figura 2A. Paciente de 6 años con secuela de quemadura miembro superiorizquierdo, brida antecubital y dorso de mano. Se realiza en un primer tiemporesección de cicatrices y cobertura con colgajos abdominales pediculados máscorrección de brida primer espacio interdigital con matriz dérmica acelular.

Figura 2B. Posoperatorio de 1 año de evolución.

Figura 3A. Secuela de quemadura que compromete brazo, antebrazo y dorsode mano.

Figura 2C. Utilización de matriz dérmica acelular en primer espacio interdigital ydorso dedo pulgar.

Figura 2D. Posoperatorio, segundo tiempo para cobertura de primer espaciointerdigital.



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Ventajas: mejor resultado estético, menor incidenciade cicatriz queloide, ya que el número de miofibroblastosque migran dentro de la nueva dermis es menor. Puedeser colocada para cobertura de exposición tendinosa, encasos complejos de quemadura en mano cuando no hayla posibilidad de realizar colgajos cutáneos. Se puede con-seguir una mejor integración de matriz dérmica utilizandoel sistema de presión negativa como curación inicial, conlo cual se disminuye el tiempo de combinación de la der-mis y aumenta la vascularización del lecho receptor.

Es una buena alternativa a la utilización de injertosconvencionales. Se puede utilizar asociada a cultivo dequeratinocitos donde las zonas donantes de injertos son

Figura 3C. Primer tiempo cobertura con integra. Fijación de metacarpofalángicascon clavo de Kirschner. Resección de brida de antebrazo y dorso de manoderecha. Cobertura con matriz dérmica acelular. 21 días después se retira láminade silicona y se realizan autoinjertos de piel parcial.

Figura 3B. Debridamiento quirúrgico.

Figura 3D. Integración 100%.

Datos de contacto del autorNatalia Reyes Gutiérrez, MDCorreo electrónico: [email protected] - Centro de trabajo: Hospital Simón Bolívar.

Figura 3E. Posoperatorio, 9 meses con adecuado resultado funcional.

Figura 3F. Posoperatorio 9 meses.

limitadas. No produce adherencias, por lo tanto, permi-te el libre movimiento de tendones y articulaciones.

Referencias

1. Burke JF, Yannas IV, Quinby WC Jr, Bondoc CC and Jung WK.Successful use of a physiologically acceptable artificial skin in thetreatment of extensive burn injury. ANN. Surg. Octubre1981;194(4):413-28

2. Taras JS, Sapienza A, Roach JB, Taras JP. Acellular dermalregeneration template for soft tissue reconstrution of the digitis: JHand Surg Am. Mar 2010; 35(3): 415-21.

3. Danzert E, Queruel P, Alinier L, Palmier B and Quinot JF. Dermalregeneration template for deep hand burns. Br. J. Plast. Surg 2003;56(8):764-774.

4. Verolino P, Casoli V, Masia D, Delia G, Isacu C and Castede JC. A skinsubstitute (Integra) in a successful delayed reconstruction of severeinjure hand. Burns 2008;34:284-287.

5. Herlin C, Louhaem D, Bigorre M, Dimeglio A and Captier G. Use ofintegra in a pediatric upper extremity degloving injury. Hand SurgEur Apr 2007;32(2):179-84.

6. Smock ED, Barabas AG, Geh JL. Reconstrucction of a thumb defectwith integra following wide local excision of subungual melanoma.Plast. Reconstr. Surg. 2010;63:e36-e37.

7. Lou RB, Hickerson WL.The use of skin substitutes in hand burns.Hand Clin. 2009;25(4):497-509.

8. van Zuijlen et al. Dermal substitucion in acute burns andreconstructive surgery: a subjective and objetive long term follow-up. Plast. Reconstr. Surg. 2001. Dec;108(7):1938-46.

9. Moiemen N et al. Reconstructive surgery with a dermal regenerationtemplate: clinical and histologic study. Plast Reconstr Surg.2001;108(1):93-103.

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