CASO CLÍNICOADRIANACASTILLO.

ANAMNESIS NOMBRES: NN EDAD: 19 años SEXO: Masculino ESTADO CIVIL: Soltero L. NACIMIENTO: Malacatos L. RESIDENCIA: Malacatos INSTRUCCIÓN: Secundaria completa OCUPACIÓN: “Destilador de alcohol” GRUPO SANGUÍNEO: A Rh + RAZA: mestizo RELIGIÓN: Católico

Heridas por quemadura térmica en cara, tórax, brazos.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente que ingresó a la Unidad de Quemados el 13-08-2013 por el servicio de emergencia por presentar heridas por quemadura causada con alcohol etílico hace 7 horas a nivel de cara, tórax anterior y posterior, abdomen, miembros superiores e inferiores, produciéndo dolor de gran intensidad, es llevado al Hospital de Vilcabamba donde realizan primeros auxilios para posteriormente transferir a esta casa de salud.

REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

Lo referido en la enfermedad actual, resto de sistemas aparentemente normales

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

No antecedentes de enfermedades crónicas. Intervenciones Qx: Ninguna Alergias: Ninguna Hábitos: Paciente con antecedentes de consumo

de alcohol y sustancias ilegales.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

No refiere

Fuente de Información: Directa e Indirecta

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES: T.A.: 100/60 mmHg F.C.: 78 x´ F.R.: 20 x´ Tº: 37 ºC Peso: 55 kg

Paciente en estado etílico. Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.

Cabeza: Normocefálica. Cara: Herida por quemadura con flictenas, fondo eritematoso, doloroso a la palpación. Labios con edema por quemadura. Oídos: Herida por quemadura en pabellones auriculares con flictenas, dolorosos a la palpación.

Cuello: Móvil. Simétrico. Herida por quemadura con flictenas eritematoso, en toda su extensión.

Tórax: Simétrico. A nivel de tórax anterior y posterior heridas por quemadura, con flictenas, eritematosa, en algunas zonas con coloración blanquecina, piel acartonada. Corazón: R1-R2 rítmicos. Pulmones: Murmullo vesicular conservado.

R. Lumbar: Piel color marrón acartonada.

Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes. Suave, depresible, doloroso. Heridas por quemadura color marrón, piel acartonada.

Extremidades: Miembros Superiores: Derecho: Flictenas, Eritema, en algunas zonas con coloración blanquecina. Izquierdo: Región interna eritematoso, doloroso a la palpación. A nivel de cara posterior de muslos coloración blanquecina en región superior. Control neurovascular distal conservado en todas las extremidades.

Imp. Dg. Quemadura Térmica Grado III con el 49% de SCT

RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

1. Medidas generales2. Hidratación según esquema de Parkland

(INGRESO), posterior según necesidades basales.

3. Ceftriaxona 1g IV c/12h (6 días al ingreso)4. Ciprofloxacino 500 mg VO c/12h (7 días)5. Vancomicina 500 mg IV QD (5 días)6. Imipenem 500 mg IV c/8h (5 días)

7. DOLRAD 1 g IV c/6h, c/8h8. Ibuprofeno 600 mg VO c/8h9. Paracetamol 1 g VO c/8h10. Ranitidina 50 mg IV c/12h11. Omeprazol 20 mg VO c/12h12. Vitamina C 1 g VO QD13. Multivitaminas 1 cap VO QD14. Complejo B 1 cap VO QD15. Carbamazepina 400 mg ½ tableta VO c/12h

16. Fluconazol 200 mg IV QD (5 días) (inicia 05/07/2012)17. Plasma Fresco Congelado 240 ml IV18. Albumina Humana 1 amp IV c/8h 19. Paquete

Globular 3 Unidades

EVOLUCIÓN DE HERIDAS

Se realizan curaciones de las heridas según protocolos establecidos en la Unidad de Quemados, se realiza curaciones con Sulfadiazina de Plata, MEBO en cara TID y BEPANTHOL en labios TID.

Es valorado por Psiquiatría por presentar periodo de alucinaciones.

Fisiatría realiza ejercicios para prevenir formación de contracturas.

Colocación de Injertos Parciales en miembros superiores.

Zonas donantes: Muslos