tratamiento de los factores de riesgo vascular en el paciente mayor de 80 años
DESCRIPTION
caracteristas en px mayores de 80 añosTRANSCRIPT
-
Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11Conferencia de consenso
Tratamiento de los factores de riesgo vascular en el paciente mayorde 80 anos
Ricardo Gomez-Huelgas a,*, Manuel Martnez-Selles b, Francesc Formiga c, Jose Juan Aleman Sanchez d,Miguel Camafort e, Enrique Galve b, Pedro Gil c y Jose Mara Lobos d
a Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI), Espanab Sociedad Espanola de Cardiologa (SEC), Espanac Sociedad Espanola de Geriatra y Gerontologa (SEGG), Espanad Sociedad Espanola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Espanae Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI), Espana
I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O
Historia del artculo:
Recibido el 9 de marzo de 2014
Aceptado el 24 de abril de 2014
On-line el 5 de junio de 2014
Palabras clave:
Riesgo vascular
Riesgo de muerte cardiovascular
Anciano
R E S U M E N
Los sujetos muy ancianos, de 80 o mas anos de edad, constituyen el grupo etario de mas rapido
crecimiento demograco en los pases desarrollados. Las enfermedades cardiovasculares son la principal
causa de muerte, representan una importante causa de discapacidad y generan una enorme carga
economica en este grupo de edad. Sin embargo, son muy escasas las evidencias cientcas disponibles
que respaldan la toma de decisiones sobre prevencion cardiovascular en dichos sujetos. Las escalas de
riesgo actualmente disponibles no son aplicables en los ancianos, y, ademas, estan centradas en el riesgo
de muerte cardiovascular y no aportan informacion sobre factores que han mostrado ser de capacidad
pronostica relevante en esta poblacion (incapacidad funcional, demencia). Los ancianos forman un grupo
muy heterogeneo de pacientes, con diferentes grados de comorbilidad y de capacidad funcional y
cognitiva. Ademas, los cambios siologicos propios del envejecimiento y la frecuente presencia de
polimedicacion incrementan el riesgo de efectos adversos medicamentosos en los ancianos, por lo que la
indicacion de farmacos en esta poblacion debe considerar siempre la relacion riesgo/benecio. Por tanto,
la toma de decisiones terapeuticas en pacientes muy ancianos debe ser un proceso individualizado
basado en un adecuado juicio clnico y en una valoracion geriatrica integral. El presente documento de
consenso tiene como objetivo proponer unas pautas de actuacion practicas de prevencion cardiovascular
primaria y secundaria en la poblacion de 80 y mas anos de edad, realizando una serie de
recomendaciones sobre la modicacion del estilo de vida y el tratamiento farmacologico de los
principales factores de riesgo cardiovascular.
2014 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
Management of vascular risk factors in patients older than 80
Keywords:
Vascular risk
Risk of cardiovascular mortality
Elderly
A B S T R A C T
The number of patients older than 80 years is steadily increasing and it represents the main basis for
increasing population gures in developed countries. Cardiovascular diseases are the leading causes of
mortality and disability causes result in a huge burden of disease in elderly people. However, available
scientic evidence to support decision-making on cardiovascular prevention in elderly patients is scarce.
Currently available risk assessment scales cannot be applied to elderly people. They are focused on
cardiovascular mortality risk and do not provide information on factors with a proven prognostic value
in the very old (functioning disability, dementia). Elderly people are a highly heterogeneous population,
with a variety of co-morbidities, as well as several functional and cognitive impairment degrees.
Furthermore, aging-associated physiological changes and common use of multiple drugs result in an
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected] (R. Gomez-Huelgas).
ww w.els evier .es /med i c in ac l in i c a
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.04.001
0025-7753/ 2014 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
-
Un reciente estudio espanol10, basado en una cohorte de octoge-narios, observo que la mortalidad fue maxima en los ancianos conpresion arterial sistolica < 130 mmHg y > 180 mmHg. Por otro lado,existe una acentuada variabilidad del colesterol serico en las ultimas
rug reactions. Thus, drug use should always be based on a risk/benet
. Therefore, therapeutic decision-making in the very old must be an
ased on an appropriate clinical judgement and a comprehensive geriatric
sensus report aims to present a proposal for clinical practices in the primary
ar prevention in the very old and to provide a number of recommendations
ug therapy for the management of major cardiovascular risk factors.
2014 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11134.e2convierten en indicadores de buena salud7. Tambien es posibleque una presion arterial mas elevada pueda ser necesaria parasuperar la rigidez arterial y as asegurar la perfusion en organosdiana. Hay estudios que encuentran que la asociacion de la presionarterial baja con una mayor mortalidad en ancianos se mantieneincluso despues de ajustar por la funcion y las diversascomorbilidades8. Gracias a los estudios prospectivos de la cohortede Leyden es conocido que en los mayores de 85 anos los valores depresion arterial alta no se correlacionan con una mayor mortalidad9.
de HTA conocida tratada controlada
70-79 anos Total 71,7 65,9 85,3 30,2
Hombres 69,6 61,3 81,3 30,0
Mujeres 73,5 69,2 88,1 30,3
80 anos Total 70,8 59,8 88,3 25,7Hombres 68,1 51,8 88,6 20,0
Mujeres 72,2 63,9 87,7 27,9
HTA: hipertension arterial.
Datos expresados en porcentajes.
Modicada de Banegas et al.14.Introduccion
Justicacion
Las personas mayores de 80 anos, debido al incremento de laesperanza de vida, son el grupo de mayor y mas rapido crecimientoen las sociedades desarrolladas. Actualmente representan el 1,3%de la poblacion mundial, y en 2050 se preve que seran el 4,4%, masde 370 millones de personas. Espana sera uno de los pases de laUnion Europea con mayor aumento de este grupo poblacional1.
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa demorbimortalidad en los pases industrializados, y determinan masdel 45% de todos los fallecimientos en personas mayores de65 anos2. La mayor carga de morbimortalidad coronaria ycerebrovascular se produce en individuos de edad avanzada.Ademas, las enfermedades cardiovasculares son causa de deteriorofuncional y/o cognitivo, y, por ello, generadoras de dependencia24.
Existe una clara evidencia cientca, basada en estudios deintervencion, sobre los benecios del tratamiento de los factoresde riesgo cardiovascular en el anciano mas joven5. No obstante, laextrapolacion de estos resultados y sus objetivos terapeuticos ala poblacion mayor de 80 anos no es tan evidente debido a la mayorheterogeneidad de estos pacientes y a la complejidad de su estadode salud. Se trata de un grupo de sujetos que podramos denircomo supervivientes, con predominio de mujeres, que presentancaractersticas siopatologicas y epidemiologicas diferenciales yrequieren objetivos terapeuticos distintos6. Las personas muymayores con hipertension arterial y/o dislipidemia suelen pre-sentar comorbilidades asociadas, algunas de ellas muy relevantespara el pronostico global del paciente, como puede ser lainsuciencia renal. Ademas, es frecuente la polimedicacion, conel consiguiente riesgo de interacciones farmacologicas.
El presente consenso se centrara en este grupo de ancianos de80 o mas anos de edad, al que denominaremos muy ancianos,dada la escasez de evidencias disponibles sobre como tratar losfactores de riesgo vascular sobre la base de ensayos clnicosespeccos, especialmente en pacientes en los que coexistepluripatologa, o deterioro funcional o cognitivo. Resultan nece-sarios nuevos estudios que analicen la relacion riesgo/benecio deltratamiento intensivo o a corto-medio plazo en esta poblacion, yque tengan en cuenta especialmente las caractersticas y necesi-dades del paciente.
Un dato importante a la hora de valorar el tratamientofarmacologico en los sujetos muy ancianos es que tanto para lahipertension arterial como para la dislipidemia existen datosepidemiologicos paradojicos respecto a su asociacion con lamortalidad, probablemente porque en edades muy avanzadas de lavida las cifras elevadas de presion arterial y colesterol se
increased risk of adverse d
assessment in the elderly
individually tailored and b
assessment. The current con
and secondary cardiovascul
on lifestyle changes and drdecadas de la vida, y la relacion de causalidad entre los niveles decolesterol plasmatico y las enfermedades cardiovasculares sedebilita con la edad11.
El objetivo de este consenso es proporcionar unas directricessobre el tratamiento de los factores de riesgo vascular en laspersonas muy mayores (80 o mas anos) con el objetivo de facilitarla toma de decisiones en la practica clnica. Se ha excluido de formaintencionada el abordaje de la diabetes, ya que se ha publicadorecientemente un consenso espanol especco12. En dichodocumento se recomendaba que en ancianos fragiles con diabetesel objetivo prioritario debera ser el mantenimiento de lafuncionalidad y de la calidad de vida, y se recomendaban unosobjetivos de control glucemico mas laxos (HbA1c < 8,5%), remar-candose la importancia de evitar tanto las hipoglucemias como lashiperglucemias sintomaticas12.
Prevalencia de la hipertension arterial y la dislipidemiaen ancianos
Hipertension arterial
La prevalencia de hipertension arterial aumenta con la edad,sobre todo a partir de los 60 anos. En los pases desarrollados se haconvertido en una enfermedad de proporciones epidemicas. EnEuropa la prevalencia global es del 30-45%13. En Espana, laprevalencia de la hipertension arterial en sujetos mayores de80 anos es del 70,8% (68,1% en hombres y 72,2% en mujeres)14
(tabla 1).En las personas ancianas, la hipertension arterial tiene unas
caractersticas siopatologicas diferenciales1517, y existen tam-bien peculiaridades clnicas. El mecanismo basico que origina elprogresivo aumento de la presion arterial con la edad es la perdidade la elasticidad y distensibilidad de las arterias grandes ymedianas: el aumento de la rigidez arterial y la consiguienteelevacion de la velocidad de la onda de pulso causan un incrementode la presion arterial sistolica y de la resistencia vascularperiferica17. Ademas, el dano endotelial que ocurre con elenvejecimiento altera la secrecion de factores relajantes y anti-agregantes plaquetarios, favoreciendo la vasoconstriccion y el
Tabla 1Prevalencia de hipertension arterial, conocida, tratada y controlada, en ancianos
espanoles
Edad Sexo Prevalencia HTA HTA HTA
-
como para plantearse el tratamiento antihipertensivo e hipolipi-demiante, y que en los mayores de 80 no habra ganancias conel tratamiento superiores al ano31. Futuros estudios deberanaportar informacion sobre la utilidad de anadir marcadores deaterosclerosis subclnica, como el ndice tobillo-brazo, la estenosiscarotdea o la hipertroa del ventrculo izquierdo, o de parametroscomo la homocistena32. Se ha descrito que la velocidad de lamarcha puede ser una medida sencilla para identicar a los adultosde edad avanzada que estan en mayor riesgo de resultadosadversos relacionados con la hipertension arterial33.
Esperanza de vida
La esperanza de vida al nacer es una estimacion del promedio deanos que vivira un grupo de personas nacidas el mismo ano si losmovimientos en la tasa de mortalidad de la region evaluada se
R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11 134.e3incremento de la resistencia vascular periferica. La disfuncion renalprogresiva propia del envejecimiento, debida a glomeruloesclero-sis y a brosis intersticial renal, contribuye tambien a la mayorprevalencia de hipertension arterial en los ancianos. Asimismo,debemos tener en cuenta que las alteraciones en la regulacionautonomica propias de la edad contribuyen a la aparicion tanto dehipotension ortostatica (factor de riesgo para cadas, sncope yepisodios cardiovasculares) como de hipertension ortostatica(factor de riesgo para la hipertroa ventricular izquierda, lacardiopata isquemica y la enfermedad cerebrovascular)18.
Mas de las dos terceras partes de los sujetos muy ancianospresentaran hipertension sistolica aislada. Por el contrario, lapresion arterial diastolica aumenta hasta los 50 anos y tiendea decrecer a partir de dicha edad, especialmente a partir de los60 anos19, con el consiguiente incremento de la presion de pulso.En un subanalisis del estudio Systolic Hypertension in the ElderlyProgram, realizado en sujetos de edad avanzada con hipertensionsistolica aislada, se observo que por cada 10 mmHg de aumento dela presion de pulso se incrementaba un 11% el riesgo de ictus20.
Dislipidemia
A medida que avanza la edad, aumenta la carga de placasateroscleroticas, lo que justica que este grupo poblacional tenga lasmas elevadas incidencias y prevalencias de enfermedades cardio-vasculares. No obstante, no existen estudios disenados especca-mente para determinar cuales debieran ser los objetivos del controllipdico en el paciente muy anciano.
Los estudios epidemiologicos han observado que los niveles decolesterol ascienden desde la pubertad hasta los 55 anos en loshombres y los 65 en las mujeres, para luego ir descendiendopaulatinamente. Esta reduccion puede deberse a que el hgadosintetiza menos colesterol, o bien a un sesgo de supervivencia en elque los sujetos con menores niveles de colesterolemia viven mastiempo. Pese a ello, en los pases occidentales, incluido Espana,existe una alta prevalencia de hipercolesterolemia a edadesavanzadas. En nuestro pas, un colesterol LDL superior a 130 estapresente en el 56% de los hombres y el 69% de las mujeres mayoresde 65 anos21. Sin embargo, los estudios no informan sobre queocurre a edades superiores a los 80 anos.
La relacion entre el colesterol total y la mortalidad cardiovas-cular esta bien establecida en la poblacion general, pero en losancianos existe una curva en J o en U, pues tanto los niveles muyaltos como tambien, y especialmente, los muy bajos se asocian amayor mortalidad global22. En cuanto a la mortalidad especca-mente cardiovascular, los resultados no son concordantes en lossujetos mayores de 80 anos22. Las razones de este comportamientoson varias: por un lado, los sujetos ancianos mas fragiles estan malnutridos y presentan enfermedades consuntivas que se asocian adescensos de colesterol; existe, ademas, la teora de que nivelesbajos de colesterol total se asocian a niveles bajos de colesterolHDL, con la consiguiente perdida del poder protector de este23.
Valoracion global del paciente anciano con factores de riesgovascular
Valoracion geriatrica global del paciente anciano con factores de riesgo
vascular
Los sujetos de edad avanzada presentan una serie departicularidades clnicas (tabla 2) que nos obligan a centrarnosmas en la persona que en la enfermedad, por lo que es basicorealizar una valoracion geriatrica global para la toma individua-lizada de decisiones en el tratamiento.
La valoracion geriatrica global es un proceso multidimensionale interdisciplinar que pretende cuanticar las capacidades y losproblemas medicos (fsicos y mentales), funcionales y sociales delanciano, con la intencion de elaborar un plan exhaustivo para eltratamiento y seguimiento a largo plazo. La valoracion geriatricaconstituye la herramienta esencial para la correcta atencion a losancianos por parte de los profesionales de todas las especialidadesmedicas que atienden a pacientes de este grupo de edad. Aunque ladescripcion en profundidad de la valoracion geriatrica integralexcede de los objetivos de este consenso, se debe enfatizar laimportancia que tiene en pacientes ancianos, para asegurar unaadecuada toma de decisiones, realizar un cribado de funcionalidad(Short Physical Performance Battery, ndice de Barthel)24,25,deterioro cognitivo (Short Portable Mental Status Questionnaire)26,depresion (Yesavage)27 y malnutricion (Mini Nutritional Assess-ment)28. Los profesionales de enfermera deben tener un impor-tante protagonismo en la realizacion de estos test, para poderoptimizar los tiempos asistenciales. Por otro lado, a la hora deestablecer un plan terapeutico, siempre debe realizarse un procesode decisiones compartidas, teniendo en cuenta las preferencias,valores y necesidades del propio paciente29.
Valoracion del riesgo cardiovascular en el paciente anciano
La estimacion del riesgo vascular en ancianos resulta de pocautilidad con las escalas actualmente disponibles. Hay que tener encuenta que las escalas de riesgo estan basadas en la probabilidad depresentar un episodio coronario (Framingham) o en la mortalidadcardiovascular (SCORE) a 10 anos, y que no estan calibradas enmayores de 75 anos (Framingham) o de 65 anos (SCORE), niconsideran otras dianas de riesgo cardiovascular, de funcion o decognicion. La escala de Framingham tiene un baja capacidadpredictiva en ancianos30. Recientemente se han publicado, con lasmismas limitaciones, unas tablas de Shefeld adaptadas que,extrapolando datos, muestran que en mayores de 90 anos laganancia de anos de vida saludable sera sucientemente baja
Tabla 2Peculiaridades de los pacientes ancianos con factores de riesgo vascular
Cambios siopatologicos propios del envejecimiento
Evidencia epidemiologica de una relacion paradojica
Frecuente pluripatologa asociada
Alta prevalencia de polifarmacia, con el consiguiente riesgo de interacciones
farmacologicas. Necesidad de ajuste de dosis en muchas ocasiones
Frecuente presencia de sndromes geriatricos
Frecuentes situaciones de dependencia fsica y cognitiva previa
Diferentes esperanzas de vida segun edad y sexo (mayor numero de mujeres
en edades muy avanzadas de la vida)
Posible insuciencia social
Estilos de vida muy denidos, mas difciles de cambiar. Posibles problemas
nutricionales
Cambios en la composicion corporal
Diferentes objetivos terapeuticos. Balancear calidad de vida con estrategias
terapeuticas a largo plazo
-
R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11134.e4mantuvieran constantes. En el ano 2013 la esperanza de vida alnacer en Espana es de 79,2 anos para los hombres y de 85 anos paralas mujeres, lo que representa un incremento de 8,2 anos desde1975. Por otro lado, la esperanza de vida para los que han llegado alos 80 anos es de 8,4 anos para los hombres y de 10 anos para lasmujeres, y para los que llegan a los 90 anos, de 4,4 y 4,7 anos parahombres y mujeres, respectivamente34. Esta expectativa de vidadebe considerarse a la hora de establecer los objetivos terapeu-ticos, dado que los benecios asociados al control lipdico y de lapresion arterial requieren un perodo de varios anos.
Objetivos generales del tratamiento de los factores de riesgocardiovascular en el anciano
Los ancianos mayores de 80 anos son un grupo muyheterogeneo en el que existen grandes lagunas de conocimiento.El objetivo prioritario es mantener las expectativas de vida libre dediscapacidad, con la maxima capacidad funcional y cognitiva, yasegurar la mejor calidad de vida posible19.
A la hora de decidir la indicacion de farmacos para la prevencioncardiovascular sera importante tener en cuenta la relacion riesgo/benecio y la posibilidad de que el paciente presente complica-ciones con el tratamiento, como hipotension ortostatica, insu-ciencia renal o alteraciones musculares.
Modicacion del estilo de vida
Tabaco
Aunque el riesgo relativo de morbimortalidad asociado altabaquismo en el anciano se ve atenuado por el importanteincremento del riesgo absoluto de mortalidad a estas edades, losriesgos atribuibles continuan siendo altos y candidatos a unabordaje para su reduccion35.
El Bronx Aging Study, un estudio prospectivo en sujetos mayoresde 75 anos sin evidencia de enfermedad cardiovascular previa,demostro que el tabaquismo continua siendo un predictorindependiente de morbimortalidad cardiovascular a estas edades36.Un reciente metaanalisis senala que el riesgo relativo de mortalidadde los fumadores activos con 80 anos o mas de edad es de 1,6637.
Los fumadores ancianos que abandonan el habito reducen elriesgo de muerte por enfermedad coronaria, enfermedad pulmonarobstructiva cronica y cancer de pulmon, de tal forma que elabandono de este habito, a cualquier edad, aumenta la esperanzade vida37. Ademas, se reduce la dependencia fsica y psicologica, yse promueve una recuperacion mas rapida de enfermedades que seagravan con el tabaquismo38.
Aunque se dispone de menor evidencia, los tratamientos que seconsideran ecaces en el abordaje del tabaquismo en los pacientesadultos han mostrado tambien ecacia en los fumadores de masedad, especialmente tras sufrir un episodio vascular39.
La edad avanzada, por s misma, no ha de ser un criterio para nodar consejo antitabaquico ni para no aplicar una intervencionfarmacologica. Desde hace anos se sabe que los benecios delabandono del tabaco se presentan en un corto plazo de tiempo, detal forma que el riesgo de infarto de miocardio e ictus se reduce a lamitad en el primer ano tras el abandono del habito tabaquico, ypracticamente se iguala al del individuo que nunca ha fumadotranscurridos 3-4 anos del cese40. Estos benecios a corto plazotambien se observan en los pacientes ancianos37.
La relacion dosis/respuesta tambien ha sido establecida en losfumadores ancianos, por lo que ante un fracaso reiterado en elabandono del habito, a estas edades puede ser aceptable conseguiruna reduccion en el consumo del numero de cigarrillos37.
La intervencion farmacologica (nicotina, bupropion y vareni-clina) se realizara atendiendo a la situacion clnica de cada paciente,valorando especialmente la funcion renal en el caso de la vareniclina,y las funciones hepatica y renal para el bupropion. Estos 2 ultimosfarmacos han suscitado dudas de seguridad por sus efectos negativosa nivel neuropsiquiatrico y cardiovascular, por lo que se ha de sermuy selectivo en su utilizacion, especialmente en sujetos de edadavanzada. Dada la poca experiencia de uso de estos farmacos ensujetos muy ancianos, su empleo se limitara a casos seleccionados yvalorando cuidadosamente la relacion riesgo/benecio.
Dado que los pacientes ancianos acceden frecuentemente a losservicios de atencion primaria, los profesionales de este ambitoestan en una situacion de privilegio para abordar con mayoresposibilidades de exito a este grupo de poblacion.
Alimentacion
La calidad de los indicadores de alimentacion constituye unpredictor util de longevidad41.
La adopcion de un estilo de vida que incluya unas pautas dealimentacion adecuadas puede posponer la morbimortalidad porenfermedad cardiovascular y fomentar el envejecimiento saluda-ble. As, la American Heart Association ha centrado en la nutricionuno de los ejes principales en la prevencion cardiovascular en losancianos, reconociendo que la dieta mediterranea, o equivalente,tiene efectos notables sobre el pronostico de las enfermedadescardiovasculares 42,43. En un reciente metaanalisis de 18 estudiosprospectivos de cohortes, la dieta mediterranea se asocio a unmenor riesgo de mortalidad por cualquier causa, mortalidad porcancer, mortalidad cardiovascular, enfermedad de Parkinson yenfermedad de Alzheimer44. El envejecimiento conlleva una menornecesidad de aporte energetico en la dieta, debido principalmentea la perdida de tejido metabolicamente activo y al descenso de laactividad fsica. Las necesidades de protenas, vitaminas yminerales continuan siendo practicamente las mismas, o inclusoestan aumentadas en determinadas enfermedades, de ah laimportancia de una adecuada densidad de nutrientes en la dietadel anciano.
No hay evidencias de que la perdida de peso sea beneciosa enpacientes ancianos con sobrepeso; incluso el sobrepeso seha asociado en edades avanzadas a una mayor supervivencia. Laperdida de alrededor de un 5% del peso corporal solamente estaraindicada en ancianos con obesidad, especialmente si hay comor-bilidad asociada a la misma (sndrome de apnea obstructiva delsueno, hipoventilacion, limitacion de la movilidad). En cualquiercaso, deben evitarse dietas muy restrictivas (decit calori-co < 500 kcal/da), asegurando siempre un buen aporte proteico(1 g/kg/da) y de calcio y vitamina D. Debemos recordar que lasarcopenia es frecuente en ancianos, incluso en presencia deobesidad (obesidad sarcopenica).
La modicacion del estilo de vida es esencial en el tratamientode la hipertension arterial en el anciano. Puede ser el unicotratamiento necesario en los casos mas leves, y, asimismo, puedeayudar a reducir las dosis de medicacion antihipertensiva. Lareduccion de peso combinada con la restriccion de sodio resulta enun mayor benecio. La restriccion dietetica del sodio producedescensos en la presion arterial generalmente mayores que en losadultos jovenes45.
Actividad fsica
La respuesta positiva al ejercicio en los pacientes ancianos hasido ampliamente evidenciada, y su practica regular contribuye auna clara mejora de la calidad de vida, repercutiendo no solo enla esfera fsica, sino tambien en la psicologica, social y funcional, sinque exista una edad lmite en la que las personas dejen de obtenerun benecio con el ejercicio fsico. Actualmente existen datos quedemuestran que el ejercicio fsico continuado ayuda a controlar
-
R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11 134.e5algunos factores de riesgo cardiovascular y contribuye decisiva-mente al mantenimiento de niveles adecuados de masa corporalmagra, densidad osea y potencia muscular. Incluso las personasque superan los 90 anos responden al ejercicio fsico regular con unaumento del volumen de los musculos y de la fuerza, a la vez queincrementan su masa osea46.
Debemos tener presente que el objetivo primordial de lapromocion de la actividad fsica y del ejercicio fsico en estasedades es lograr que se mantenga la independencia y la mejorcapacidad funcional por el mayor tiempo posible. Los ancianosdeben mantenerse tan activos fsicamente como sus capacidades lespermitan, realizando actividades fsicas que sean apropiadas para sunivel de condicion fsica. Para ello, se ha de planicar, preferente-mente en el ambito de la atencion primaria, un programa deactividad fsica que incluya ejercicios de resistencia cardiovascular,exibilidad, fortalecimiento y equilibrio47.
Hipertension arterial
Medicion y evaluacion de la presion arterial en el anciano
La hipotension postural o posprandial es muy frecuente enancianos, y puede ser exacerbada por la medicacion antihiperten-siva o por otros farmacos (neurolepticos o antidepresivos). Por ello,debe valorarse sistematicamente la existencia de ortostatismo enestos pacientes y, si se considerase necesario, se debe realizar unamonitorizacion ambulatoria de la presion arterial (MAPA)48. Eldiagnostico de hipotension ortostatica o posprandial es importanteporque el inicio de un tratamiento antihipertensivo se asocia a unmayor riesgo de fractura de cadera en estos casos49.
La seudohipertension (falso aumento de la presion arterialsistolica por la existencia de arterias escleroticas y no compresi-bles) es mas frecuente en los ancianos, por lo que su identicaciones necesaria para evitar un tratamiento excesivo. Debe sospecharseen ancianos con hipertension arterial resistente al tratamiento, sindano organico y que desarrollan hipotension con los farmacosantihipertensivos.
Debido a la alta prevalencia de hipertension clnica aislada(fenomeno de bata blanca) en el anciano, puede ser importantedescartar su existencia mediante MAPA o la automedicion de lapresion arterial ante la existencia de sospecha clnica de estefenomeno. La hipertension clnica aislada debe sospecharseen ancianos con elevacion persistente de la presion arterial enconsulta sin evidencia de dano organico, y ante la presencia desncope o hipotension farmacologica18. Aunque un recientesubestudio del Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET)evidencia que en las personas muy mayores puede ser util tratar lahipertension de bata blanca50, son necesarias mas evidencias parapoder establecer una recomendacion al respecto. La MAPA tambiennos servira para diagnosticar hipertension arterial enmascarada.
La evaluacion de los pacientes ancianos con hipertension arterialconocida debe necesariamente incluir los siguientes objetivos:1) identicar las causas reversibles y/o tratables, frecuentes en estospacientes; 2) evaluar el dano organico, de forma similar a lo queocurre en pacientes jovenes; 3) evaluar otros factores de riesgocardiovascular y comorbilidades que pudieran afectar al pronostico,debiendose prestar especial interes al efecto que la hipertensionarterial per se o el tratamiento antihipertensivo puedan producirsobre aspectos tan relevantes en el anciano como son la calidad devida y el deterioro cognitivo, y 4) identicar las barreras a laadherencia al tratamiento.
Objetivos terapeuticos en el anciano hipertenso
La hipertension arterial es una importante causa de enfermedadcardiovascular, muerte y discapacidad, aunque la fuerza de estaasociacion disminuye a medida que aumenta mucho la edad. Sinembargo, el riesgo absoluto del paciente anciano es muy elevadodebido a su mayor riesgo global51. Ademas, la contribucion de laenfermedad vascular a la demencia es importante52, y este aspectotiene gran relevancia en este grupo poblacional. Diversos estudiosrealizados en ancianos octogenarios y nonagenarios, e inclusocentenarios, muestran que la hipertension arterial es un factor deriesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares ytrastornos cognitivos5356.
Aunque el tratamiento antihipertensivo ha demostrado suecacia en la reduccion de las enfermedades cardiovasculares enel anciano57, la necesidad de tratamiento antihipertensivo y losobjetivos terapeuticos en los ancianos son un tema controvertido.Con base en las escasas evidencias existentes5760, las guasde las sociedades europeas de Hipertension y de Cardiologarecientemente publicadas13 recomiendan que en sujetos ancianosmayores de 80 anos que presenten una presion arterial sistoli-ca 160 mmHg, esta se reduzca a niveles de entre 150 y 140 mmHg,siempre que esten en buenas condiciones fsicas y mentales(recomendacion de clase I, nivel de evidencia B).
Ecacia del tratamiento antihipertensivo en la edad avanzada
En 1999 se publico un metaanalisis que inclua los datosprocedentes de 7 ensayos clnicos sobre el tratamiento anti-hipertensivo en mayores de 80 anos, donde se observo unareduccion en la morbilidad, pero no en la mortalidad, cardiovas-cular y global61. Mas recientemente, el estudio HYVET s hademostrado los efectos beneciosos del tratamiento antihiperten-sivo sobre morbimortalidad en este grupo poblacional, si bien setrataba de una poblacion muy anciana con baja comorbilidad57.
Existe una amplia evidencia sobre la asociacion de los factoresde riesgo vascular, especialmente la hipertension arterial, con eldeterioro cognitivo. No obstante, tambien se ha descrito la falta deasociacion entre hipertension arterial y trastorno cognitivo en losmayores de 85 anos62, y que en los pacientes muy ancianos quedesarrollan demencia se produce un descenso de las cifras depresion arterial63. Tampoco existen datos sobre la ecacia deltratamiento antihipertensivo en la reduccion del deteriorocognitivo en ancianos. Algunos estudios recientes indican que laeleccion del farmaco antihipertensivo puede ser importante parala prevencion del deterioro cognitivo64,65.
Tratamiento farmacologico en el anciano hipertenso
Las recomendaciones de las guas de las sociedades europeas deHipertension y de Cardiologa13 respecto al tratamiento de lahipertension arterial en los ancianos se resumen en los siguientespuntos: 1) en pacientes ancianos fragiles, las decisiones sobre eltratamiento antihipertensivo debe tomarlas el medico que trate alpaciente sobre la base de la tolerancia al tratamiento (recomen-dacion de clase I, nivel de evidencia C); 2) cuando un pacientehipertenso llega a octogenario debe considerarse continuar con eltratamiento antihipertensivo segun su tolerancia (recomendacionde clase IIa, nivel de evidencia C), y 3) todos los agentesantihipertensivos pueden recomendarse y utilizarse en ancianos,aunque los diureticos y los antagonistas del calcio pueden serpreferibles en la hipertension sistolica aislada (recomendacion declase I, nivel de evidencia A).
Hasta la publicacion del estudio HYVET57 no se dispona desuciente evidencia sobre los benecios del tratamiento farma-cologico de los ancianos mayores de 80 anos. Por otra parte, elimpacto de los farmacos en la calidad de vida y el mayor riesgo deefectos adversos medicamentosos en el anciano justican que eltratamiento antihipertensivo se utilice con una mayor precaucionen estos pacientes.
-
Debemos tener en cuenta especialmente los posibles efectosadversos que los diferentes farmacos antihipertensivos puedenproducir en los ancianos18. Los diureticos tiazdicos han mostradosu ecacia hipotensora y reducen los episodios cardiovasculares yrenales en un grado similar al de otras clases de antihipertensi-vos. Aunque generalmente son bien tolerados, pueden causarhipotension ortostatica; producir alteraciones ionicas que causenarritmias ventriculares y muerte subita en pacientes conhipertroa de ventrculo izquierdo; agravar alteraciones meta-bolicas como la hiperuricemia, la intolerancia a la glucosa y ladislipidemia; y desencadenar incontinencia urinaria. La indapa-mida aumenta la glucosa en la sangre, pero no el acido urico. Losdiureticos del asa tambien aumentan la glucemia y pueden causartrastornos electrolticos. La amilorida y el triamtereno, as comolos antagonistas de los mineralocorticoides, aunque no estanasociados a efectos metabolicos adversos, pueden causarhiperpotasemia.
Los betabloqueantes se han asociado con depresion, disfuncionsexual, dislipidemia y alteraciones del metabolismo de la glucosa.No existen evidencias claras de su benecio en ancianos, por lo quesolo se recomienda utilizarlos en pacientes con indicacion para eluso de betabloqueantes por otra enfermedad.
Dislipidemia
Ecacia del tratamiento hipolipidemiante en la edad avanzada
La informacion disponible respecto al tratamiento farmacolo-gico de la dislipidemia en pacientes mayores de 80 anos es escasa,siendo practicamente nula para aquellos distintos de las estatinas.Es cuestionable si los resultados de los ensayos clnicos confarmacos hipolipidemiantes efectuados en sujetos mas jovenespueden extrapolarse a los ancianos. Paradojicamente, la aplicacionde la medicina basada en la evidencia en la poblacion muy ancianaes mucho mas pobre que en la mas joven, pese a que los ancianostienen una tasa de sucesos mucho mas elevada. Pese a ello, unatercera parte de los sujetos mayores de 80 anos recibe estatinas enlos pases desarrollados67, sin que se sepa si ese tratamiento esnecesario. Dentro de pocos anos, los ancianos jovenes (entre 65 y75 anos) que ya estan recibiendo estatinas entraran en el rango deoctogenarios, pero se ignora si hemos de seguir tratandolos.
No existen estudios aleatorizados con estatinas especcos ensujetos mayores de 80 anos. El PROspective Study of Pravastatin inthe Elderly at Risk (PROSPER) se realizo en sujetos de entre 70 y82 anos (media de 75) con elevado riesgo vascular o enfermedad
V
p
M
y
M
y
M
v
v
M
M
y
M
R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11134.e6Basandose en los hallazgos del estudio ALLHAT66, se cree que losalfabloqueantes no deben considerarse como tratamiento deprimera lnea para la hipertension arterial.
Los antagonistas del calcio han mostrado seguridad y ecacia enancianos con hipertension en diferentes ensayos clnicos contro-lados. Sus principales efectos adversos son debidos a la vasodila-tacion (edema maleolar, cefalea postural e hipotension). Debido alriesgo de hipotension ortostatica deben evitarse las dihidropiri-dinas de liberacion rapida en los ancianos. Asimismo, debenevitarse el verapamilo y el diltiazem en pacientes con trastornos dela conduccion cardiaca o con disfuncion sistolica. El estrenimientopuede agravarse con el uso de verapamilo.
En cuanto a los inhibidores de la enzima de conversion (IECA),sus efectos adversos principales incluyen hipotension, tos secacronica y, en raras ocasiones, angioedema. Los antagonistas de losreceptores de la angiotensina II (ARA-II) presentan un excelenteperl de tolerancia. El tratamiento con IECA y ARA-II en ancianosdebe iniciarse con dosis bajas, siendo recomendable monitorizarperiodicamente la funcion renal y los niveles de potasio. Estosfarmacos estan contraindicados si se sospecha estenosis de laarteria renal.
Tabla 3Estudios aleatorizados y observacionales con estatinas en sujetos de edad avanzada
Autor Ano Diseno Numero
de pacientes
(edad)
Anos de
seguimiento
Shepherd et al.68 2002 Aleatorizado 5.804 (70-82 anos) 3,2
Heart Protection
Study Collaborative
Group97
2002 Aleatorizado 1.263 (75-80 anos) 5
Heart Protection
Study Collaborative
Group98
2005 Aleatorizado 5.806 (70-80 anos) 5
Foody et al.71 2006 Observacional 8.452 ( 80 anos) 3
Kjekshus et al.99 2007 Aleatorizado 2.064 ( 75 anos) 3
Shah et al.100 2008 Observacional 3.779 ( 85 anos) 3
CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; IC: insuciencia cardiaca.vascular previa: la pravastatina durante 3 anos disminuyo losaccidentes coronarios, pero no el ictus ni la mortalidad global68. Unmetaanalisis de mas de 170.000 pacientes69 concluyo que lostratamientos mas intensos con estatinas obtienen un benecio encuanto a episodios cardiovasculares en sujetos por debajo de65 anos similar al que se obtiene en la franja de entre 65 y 75 anos,siendo tambien signicativo (aunque en un grado menor) porencima de los 75 anos. Sin embargo, una limitacion importante deestos estudios es que los pacientes incluidos en los ensayos clnicostienen un perl clnico mas favorable por el hecho en s de poderser incluidos, lo que impide extrapolar los resultados a pacientesmas enfermos, mas seniles o mas fragiles.
En cuanto a los estudios observacionales en sujetos mayores de80 anos, la ecacia de las estatinas tras un infarto de miocardio haarrojado resultados dispares70,71. Un problema anadido es que losregistros no identican bien los factores de confusion, por lo que esposible que en pacientes con situaciones clnicas mas avanzadas selimite el esfuerzo terapeutico. La tabla 3 resume los resultados delos principales estudios aleatorizados y observacionales.
Las guas europeas de prevencion cardiovascular indican quelos sujetos ancianos (considerados genericamente) son un grupo
ariable
rincipal
Hallazgos Comentarios
ortalidad total
cardiaca
El tratamiento con estatinas
no redujo la mortalidad total,
solo la coronaria
Incluidos solo sujetos
de alto riesgo
ortalidad total
CV
El tratamiento con estatinas
se asocio a una mortalidad
total y CV signicativamente
inferiores
Incluidos sujetos con DM
o enfermedad CV
ortalidad total,
ascular y no
ascular
Las estatinas redujeron la
mortalidad total y vascular,
pero no la no vascular
Incluidos sujetos con DM
o enfermedad CV
ortalidad total Ausencia de asociacion entre
estatinas y mortalidad total
Incluidos tras alta por infarto
de miocardio
ortalidad total
CV
Las estatinas no se asociaron
a reduccion de mortalidad
total o CV
Incluidos pacientes con IC
ortalidad total El tratamiento con estatinas
redujo la mortalidad total
Pacientes incluidos tras
ingreso por IC
-
R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11 134.e7de alto riesgo que puede beneciarse de tratamientos hipolipide-miantes para reducir la morbimortalidad cardiovascular72. Noobstante, senalan especcamente que la evidencia para tratar a lossujetos de mas de 80-85 anos es muy limitada, y que el juicioclnico debe guiar las decisiones en los muy mayores.
Las recientes guas norteamericanas, en relacion con el trata-miento de la hipercolesterolemia en los ancianos, coinciden con laseuropeas en destacar el benecio de las estatinas en prevencionsecundaria y la falta de evidencias para su indicacion en prevencionprimaria, por lo que resulta fundamental analizar individualmente elriesgo/benecio del tratamiento. A diferencia de las guas europeas,las norteamericanas no establecen unos niveles objetivos especcosde colesterol LDL73.
Seguridad y efectos adversos del tratamiento hipolipidemianteen la edad avanzada
Los datos provienen sobre todo de registros, ya que lospacientes incluidos en los distintos ensayos clnicos tenan unaedad maxima de 82 anos74, y la baja frecuencia absolutade acontecimientos adversos con estatinas comparada con la deplacebo en estos ensayos puede no ser extrapolable a losoctogenarios. Incluso a la hora de interpretar los registrosdebemos ser cautos, ya que los ancianos que reciben estatinasson enfermos muy seleccionados, habiendose observado unareduccion de la probabilidad de recibir estatinas del 6,4% por anoen poblacion anciana75. No esta claro si esto se debe a lacomorbilidad76, e incluso parece que, paradojicamente, lospacientes con mayor riesgo son los que menos estatinas reciben75.Por otro lado, la mayora de los octogenarios que recibe unaestatina lo hace como prevencion primaria77, en la que los datos detolerancia y seguridad son, si cabe, mas importantes, dada lamenor evidencia existente sobre el benecio de las estatinas enesta circunstancia. Esto es particularmente cierto si tenemosen cuenta que en los pacientes con mas de 80 anos tratadoscon estatinas en prevencion primaria, los niveles medios de LDLson de tan solo 84 26 mg/dl77.
Existen varios motivos que explican por que los ancianos tienenun mayor riesgo de presentar reacciones adversas con eltratamiento hipolipidemiante. Con el envejecimiento se produceuna disminucion del metabolismo de los farmacos y una alteracionen los volumenes de distribucion, la reserva siologica estadisminuida, se altera la farmacodinamia, y son frecuentes lapolifarmacia y los trastornos psicocognitivos. Esta mayor frecuen-cia de efectos secundarios podra explicar la interaccion edad-estatinas, que se traducira en una ausencia de benecio con estosfarmacos a partir de los 80 anos71. Posiblemente el factor masdeterminante sea la polifarmacia, ya que el riesgo de interaccionesfarmacologicas aumenta exponencialmente con el numero detratamientos74, y se producen mas errores de medicacion. En unregistro frances de pacientes con 80 o mas anos que recibanestatinas, la media de farmacos prescritos fue de 6,478. Otro factorrelevante es la frecuente insuciencia renal de los octogenarios. Enlos ancianos con insuciencia renal no se requiere un ajuste dedosis de atorvastatina, pero, con las demas estatinas, se reco-mienda usar un 50% de la dosis, o menos, en pacientes con ltradosglomerulares por debajo de 30 ml/min.
Los efectos adversos mas comunes de las estatinas son laelevacion asintomatica de las transaminasas y la miotoxicidad, quepuede variar de leve mialgia a rabdomiolisis potencialmentemortal. El riesgo de desarrollar problemas musculares aumentacon la edad74 y con farmacos comunmente recetados en ancianos,como por ejemplo, amiodarona, verapamilo o macrolidos queinhiben el citocromo P450 3A4. No todas las estatinas utilizan estecitocromo, y el riesgo de las interacciones farmacologicas puedevariar entre los distintos farmacos de esta clase. Tanto el aumentode las transaminasas como la miotoxicidad parecen ser depen-dientes de la dosis y rapidamente reversibles al suspender elfarmaco79. Existen otros efectos secundarios de las estatinas. Lasensacion de fatiga podra ser relativamente frecuente80, y se hadescrito un ligero incremento en enfermedades musculoesquele-ticas y osteoarticulares 81, que de por s ya son muy frecuentes enancianos. Tambien se ha demostrado un pequeno aumento en laincidencia de la diabetes82, efecto este ultimo mas patente enpacientes de mayor edad74, y que podra ser mas marcado con lasestatinas mas potentes83. Respecto al cancer, el aumento del 25%en la incidencia observada en el grupo de tratamiento activo delestudio PROSPER68 parece fruto de la casualidad, ya que estarelacion no se ha conrmado ni en metaanalisis posteriores69,82 nien un amplio registro en octogenarios70. Un metaanalisisrecientemente publicado sobre el uso de estatinas en prevencionprimaria en ancianos84 no mostro una reduccion de la mortalidadtotal ni cardiovascular, ni tampoco puso de maniesto ningunaumento en la aparicion de cancer. De forma similar, otros efectosdescritos en estudios con escaso numero de pacientes, como elaumento de las hemorragias intracraneales o las alteracionesconductuales, no han sido conrmados79.
En denitiva, muchos pacientes mayores de 80 anos son tratadoscon estatinas, a pesar de que la ecacia de estos farmacos es inciertaen esta franja de edad, en la que niveles bajos de colesterol se asocianepidemiologicamente a mayor mortalidad. Ademas, en estospacientes son mas frecuentes algunos efectos secundarios de lasestatinas, si bien el riesgo de reacciones adversas graves es pequeno.Es preciso llevar a cabo estudios prospectivos aleatorizados paraestablecer la idoneidad de los tratamientos en este tipo especco depacientes.
Antiagregacion plaquetaria
Prevencion primaria
Debido a la ausencia de evidencia cientca, no hay directricesen relacion con la antiagregacion en personas asintomaticas de 80o mas anos de edad85,86.
La recomendacion de antiagregacion con acido acetilsaliclico(AAS) estara indicada en los pacientes en los que el beneciopotencial (en terminos de reduccion de infarto agudo de miocardioe ictus) supere el riesgo hemorragico. El problema estriba en ladicultad de estimar estos riesgos en los pacientes de edadavanzada. Por ejemplo, el US Preventive Services Task Force85 no sepronuncia en mayores de 80 anos.
El riesgo cardiovascular aumenta de forma continua yprogresiva con la edad, que es el principal factor de riesgo nomodicable. El envejecimiento se asocia a diversas alteraciones dela hemostasia, incluyendo los factores de la coagulacion y laactivacion plaquetaria, con un aumento de los mecanismosprotromboticos y una disminucion de los brinolticos87. Por otrolado, el riesgo hemorragico tambien aumenta con la edad. Se hadocumentado un aumento del riesgo de hemorragia gastrointesti-nal y de ictus hemorragico en pacientes ancianos tratados conAAS88,89, lo que limita el benecio de la antiagregacion enprevencion primaria en esta poblacion85,87.
En conclusion, en sujetos muy ancianos de riesgo cardiovascu-lar particularmente alto puede ser razonable plantear el uso de AASa dosis bajas (75-100 mg/da) si el riesgo de hemorragia no es alto,especialmente si el control de otros factores de riesgo no essatisfactorio (con la excepcion de la hipertension arterial no biencontrolada).
Segun las guas clnicas vigentes90, el uso de AAS deberaacompanarse de un inhibidor de la bomba de protones en lospacientes con edad > 60 anos y/o enfermedades cronicas conco-mitantes u otros factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal.
-
Prevencion secundaria
Aunque la antiagregacion con AAS en prevencion secundaria,salvo contraindicacion, es una recomendacion de clase I/A sinlmite de edad en las guas de prevencion cardiovascular86, se hadocumentado un menor uso del tratamiento antiagregante en laenfermedad cardiovascular cronica y estable asociado a la edadavanzada91. La dosis recomendada de AAS en ancianos es tambiende 75-150 mg/da, puesto que es igual de ecaz y presenta menosefectos adversos que dosis mas altas. Clopidogrel puede usarsecomo alternativa en pacientes con contraindicaciones formalespara el uso de AAS86.
Doble antiagregacion
En pacientes ancianos con un sndrome coronario agudo y/osometidos a una intervencion coronaria percutanea se recomiendala combinacion de clopidogrel y AAS durante un ano86,92, si bien eltiempo puede ser menor (6 meses) en pacientes con alto riesgo dehemorragia (por ejemplo, pacientes anticoagulados) o si se haimplantado un stent no recubierto o de segunda generacion. Dadoque el riesgo de hemorragia es especialmente alto en los ancianos,
es importante no alargar la doble antiagregacion mas alla delperodo recomendado93.
Aunque prasugrel (una tienopiridina de tercera generacion) encombinacion con AAS ha demostrado mayor ecacia antitrombo-tica que la combinacion de clopidogrel y AAS en pacientes consndrome coronario agudo e intervencion coronaria percutanea94,su uso en pacientes mayores de 75 anos no se recomiendageneralmente por su mayor riesgo hemorragico.
Ticagrelor, un nuevo antiagregante no tienopiridnico, antago-nista reversible del receptor P2Y12, ha mostrado mayor ecacia queclopidogrel (ambos, en combinacion con AAS), sin mayor riesgode hemorragia95, en pacientes mayores de 75 anos con sndromecoronario agudo.
Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular enpacientes ancianos de 80 o mas anos de edad. Resumende recomendaciones
La tabla 4 resume las principales recomendaciones sobre eltratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en pacientesmuy ancianos. Dichas recomendaciones se basan en el sistema
Tabla 4Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes muy ancianos
Pacientes 80 anos con todos los siguientes criterios:expectativa de vida > 3 anos; escasa comorbilidad;
buena capacidad funcional; ausencia de trastorno
cognitivo importante
Pacientes 80 anos con cualquiera de los siguientes criterios: expecta-tiva de vida < 3 anos; comorbilidad grave (fallo de organo avanzado:
insuciencia cardiaca grado funcional NYHA III-IV, enfermedad pulmo-
nar obstructiva cronica dependiente de oxgeno, cirrosis hepatica,
insuciencia renal cronica estadio III-IV, cancer metastasico); demencia
moderada-grave; deterioro funcional importante
Modicacion del estilo de vida
Indicar cambios en el estilo de vida (eliminar el consumo de tabaco, incluir
recomendaciones individualizadas sobre dieta y ejercicio fsico) (C)
Valorar el impacto de la modicacion del estilo de vida (tabaquismo,
dieta, ejercicio) en la calidad de vida (E)
Hipertension arterial
Objetivo general de presion arterial 150/90 mmHg (A) Objetivo general de presion arterial 160/90 mmHg (E)Objetivo de presion arterial en pacientes con intolerancia a la medicacion
antihipertensiva 160/90 mmHg (E)Evitar presion arterial sistolica < 120 mmHg y presion arterial
diastolica < 80 mmHg (C)
El tratamiento antihipertensivo estara indicado si no se consiguen alcanzar los
objetivos con modicacion del estilo de vida (dieta sin sal, ejercicio, perdida de
peso), siempre que sea bien tolerado (vigilar ortostatismo, insuciencia renal y
alteraciones electrolticas) (A)
Si se indica medicacion antihipertensiva, es prioritario evitar los efectos
adversos (ortostatismo, insuciencia renal, alteraciones
hidroelectrolticas, incontinencia urinaria) (E)
No hay evidencias de la superioridad de diureticos, inhibidores del eje renina-
angiotensina o antagonistas del calcio en esta poblacion (E)
Evitar descensos de la presion arterial sistolica y diastolica < 120 mmHg
o
s
a
l
s
)
n
s
n
R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11134.e8y < 80 mmHg, respectivamente (C)
Valorar siempre la presencia de ortostatismo (A)
Valorar la comorbilidad asociada y los posibles efectos secundarios del tratamient
antihipertensivo (E)
Dislipidemia
Objetivo de colesterol de lipoprotenas de baja densidad: prevencion
primaria < 130 mg/dl; prevencion secundaria < 100 mg/dl (< 70 mg/dl en
pacientes de muy alto riesgo) (A)
El tratamiento con estatinas estara indicado en todos los casos de prevencion
secundaria si la tolerancia es buena (vigilar sntomas de miopata) (A)
El tratamiento con estatinas estara indicado como prevencion primaria en sujeto
de muy alto o alto riesgo (diabetes o > 2 factores de riesgo) si la tolerancia es buen
(vigilar sntomas de miopata) y no se consiguen objetivos con modicacion de
estilo de vida (dieta, ejercicio) (C)
Antiagregacion
La antiagregacion con AAS a dosis bajas (75-100 mg) esta indicada en todos los caso
de prevencion secundaria, siempre que el riesgo hemorragico no sea elevado (A
La antiagregacion con AAS a dosis bajas (75-100 mg) esta indicada como prevencio
primaria en sujetos de muy alto riesgo (diabetes, multiples factores de riesgo,
enfermedad vascular subclnica) (C)
La doble antiagregacion (AAS mas clopidogrel) estara indicada durante 6-12 mese
en pacientes con sndrome coronario agudo y/o intervencion coronaria
percutanea (A)
Clopidogrel solo estara indicado en pacientes con intolerancia o contraindicacio
al AAS (C)
AAS: acido acetilsaliclico; NYHA: New York Heart Association.En general, el uso de estatinas no esta indicado y debe valorarse su
retirada (E)
En general, los antiagregantes no estan indicados (E)
-
enda
rea
cion
nad
bien
cion
ue i
rea
ado
reali
lado
os m
esgo
ue r
R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11 134.e9de grados de evidencia de la American Diabetes Association derecomendaciones para la practica clnica (tabla 5)96.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
Bibliografa
1. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: Thechallenges ahead. Lancet. 2009;374:1196208.
2. Saez T, Suarez C, Blanco F, Gabriel R. Epidemiologa de las enfermedadescardiovasculares en la poblacion anciana espanola. Rev Esp Cardiol. 1998;51:86473.
3. Murray CJ, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al.Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21regions, 1990-2010: A systematic analysis for the Global Burden of DiseaseStudy 2010. Lancet. 2012;380:2197223.
4. Wang H, Dwyer-Lindgren L, Lofgren KT, Rajaratnam JK, Marcus JR, Levin-Rector A, et al. Age-specic and sex-specic mortality in 187 countries, 1970-2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.Lancet. 2012;380:207194.
5. Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, Algert C, Arima H, Barzi F, et al. Effects ofdifferent regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events inolder and younger adults: Meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2008;336:11213.
6. Bulpitt CJ. Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly. Heart.2005;91:396400.
Tabla 5Sistema de grados de evidencia de la American Diabetes Association para las recom
Nivel de
evidencia
Descripcion
A Evidencia clara basada en ensayos controlados y aleatorizados, bien
Evidencia de un ensayo multicentrico bien realizado
Evidencia de un metaanalisis que incorpora en el analisis evalua
Evidencia no experimental concluyente, es decir, la regla del todo o
Evidencia de apoyo basada en ensayos controlados y aleatorizados,
Evidencia de un ensayo bien realizado en uno o varios centros
Evidencia de un metaanalisis que incorpora en el analisis evalua
B Evidencia de apoyo basada en estudios de cohorte bien realizados, q
Evidencia de un estudio de cohorte o registro prospectivo y bien
Evidencia de un metaanalisis de estudios de cohorte, bien realiz
Evidencia de apoyo basada en un estudio de casos y controles bien
C Evidencia de apoyo basada en estudios no controlados o mal contro
Evidencia de ensayos clnicos controlados, con uno o mas defect
Evidencia de estudios observacionales con un alto potencial de s
Evidencia de series de casos o presentaciones de casos
Evidencia contradictoria respecto a la mayor parte de la evidencia q
E Consenso de expertos o experiencia clnica
Tomada de la American Diabetes Association96.7. Abdelhaz AH, Loo BE, Hensey N, Bailey C, Sinclair A. The U-shaped relation-ship of traditional cardiovascular risk factors and adverse outcomes in laterlife. Aging Dis. 2012;3:45464.
8. Rastas S, Pirttila T, Viramo P, Verkkoniemi A, Halonen P, Juva K, et al. Associa-tion between blood pressure and survival over 9 years in a general populationaged 85 and older. J Am Geriatr Soc. 2006;54:9128.
9. Van Bemmel T, Gussekloo J, Westendorp RG, Blauw GJ. In a population-basedprospective study, no association between high blood pressure and mortalityafter age 85 years. J Hypertens. 2006;24:28792.
10. Badia Farre T, Formiga Perez F, Almeda Ortega J, Ferrer Feliu A, Rojas-FarrerasS, Grupo Octabaix. Relacion entre presion arterial y mortalidad a los 4 anos deseguimiento en una cohorte de individuos mayores de 80 anos. Med Clin(Barc). 2011;137:97103.
11. Brea Hernando A. Tratamiento de la dislipemia en grupos especiales: ancianosy embarazadas. Clin Invest Arterioscl. 2011;23:319.
12. Gomez Huelgas R, Dez-Espino J, Formiga F, Lata Tejedor J, Rodrguez ManasL, Gonzalez-Sarmiento E, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el pacienteanciano. Documento de consenso. Med Clin (Barc). 2013;140:134.e1134.e12.
13. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: The taskforce for the management of arterial hypertension of the European Society ofHypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hyper-tens. 2013;31:1281357.
14. Banegas JR, Rodrguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, de la Cruz-Troca JJ, et al. Hypertension magnitude and management in the elderlypopulation of Spain. J Hypertens. 2002;20:215764.
15. Oliva RV, Bakris GL. Management of hypertension in the elderly population. JGerontol A Biol Sci Med Sci. 2012;67:134351.16. Mateos-Caceres PJ, Zamorano-Leon JJ, Rodrguez-Sierra P, Macaya C, Lopez-Farre AJ. New and old mechanisms associated with hypertension in theelderly. Int J Hypertens. 2012;2012:150107.
17. Sierra C, Lopez-Soto A, Coca A. La hipertension arterial en la poblacion anciana.Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 Suppl 2:539.
18. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT, Bakris G, Brown AS, et al. ACCF/AHA2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: A report ofthe American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical ExpertConsensus documents developed in collaboration with the American Academyof Neurology, American Geriatrics Society, American Society for PreventiveCardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrol-ogy, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension.J Am Coll Cardiol. 2011;57:2037114.
19. Herrera J, Gonzalez-Miranda M, Robles NR, Alvarez-Gregori J, Musso CG,Macas-Nunez JF. La hipertension arterial en los pacientes octogenarios.Reexiones sobre los objetivos, el tratamiento y sus consecuencias. NefroPlus.2011;4:1828.
20. Domanski MJ, Davis BR, Pfeffer MA, Kastantin M, Mitchell GF. Isolated systolichypertension: Prognostic information provided by pulse pressure. Hyperten-sion. 1999;34:37580.
21. Guallar-Castillon P, Gil-Montero M, Leon-Munoz LM, Graciani A, Bayan-BravoA, Taboada JM, et al. Magnitude and management of hypercholesterolemia inthe adult population of Spain, 2008-2010: The ENRICA Study. Rev Esp Cardiol(Engl Ed). 2012;65:5518.
22. Petersen LK, Christensen K, Kragstrup J. Lipid-lowering treatment to the end?A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in80+-year olds. Age Ageing. 2010;39:67480.
23. Weverling-Rijnsburger AW, Jonkers U, van Exel E, Gussekloo J, WestendorpRG. High-density vs low-density lipoprotein cholesterol as the risk factor forcoronary artery disease and stroke in old age. Arch Intern Med. 2003;163:154954.
ciones para la practica clnica
lizados y generalizables, con la potencia estadstica adecuada, que incluye:
es de la calidad
a desarrollada por el Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford
realizados, con la potencia estadstica adecuada, que incluye:
es de la calidad
ncluye:
lizado
zado
s, que incluye:
etodologicos mayores, o 3 o mas menores, que podran invalidar los resultados
(como las series de casos con comparacion con controles historicos)
espalda la recomendacion24. Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, et al. Ashort physical performance battery assessing lower extremity function: Asso-ciation with self-reported disability and prediction of mortality and nursinghome admission. J Gerontol. 1994;49:M8594.
25. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. A simpleindex of independence useful in scoring improvement in the rehabilitation ofthe chronically ill. Md State Med J. 1965;14:615.
26. Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessmentof organic brain decit in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1975;23:43341.
27. Martnez de la Iglesia J, Ons Vilches MC, Duenas Herrero R, Aguado Taberne C,Albert Colomer C, Arias Blanco MC. Abreviar lo breve. Aproximacion a ver-siones ultracortas del cuestionario de Yesevage para el cribado de la depresion.Aten Primaria. 2005;35:1421.
28. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: TheMini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev.1996;54:S5965.
29. Institute on Medicine. Crossing the quality chasm: A new health system for the21st century. Washington, DC: The National Academies Press; 2001.
30. Rodondi N, Locatelli I, Aujesky D, Butler J, Vittinghoff E, Simonsick E, et al.Framingham risk score and alternatives for prediction of coronary heartdisease in older adults. PLoS One. 2012;7:e34287.
31. Weatherley ND, Jackson PR. The new Shefeld risk and benet tables for theelderly. QJM. 2011;104:312.
32. De Ruijter W, Westendorp RG, Assendelft WJ, den Elzen WP, de Craen AJ, leCessie S, et al. Use of Framingham risk score and new biomarkers to predictcardiovascular mortality in older people: Population based observationalcohort study. BMJ. 2009;338:a3083.
-
R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11134.e1033. Odden MC, Peralta CA, Haan MN, Covinsky KE. Rethinking the association ofhigh blood pressure with mortality in elderly adults: The impact of frailty.Arch Intern Med. 2012;172:11628.
34. Instituto Nacional de Estadstica de Espana. Esperanza de vida [Internet]. 2013[consultado 24 Dic 2013]. Disponible en: http://www.ine.es/ss/Satellite?L=es_ES&c=INESeccion_C&cid=1259926380048&p=1254735110672&pagename=ProductosYServicios/PYSLayout
35. Lam TH. Absolute risk of tobacco deaths: One in two smokers will be killed bysmoking: Comment on Smoking and all-cause mortality in older people.Arch Intern Med. 2012;172:8456.
36. Nadelmann J, Frishman WH, Ooi WL, Tepper D, Greenberg S, Guzik H, et al.Prevalence, incidence and prognosis of recognized and unrecognized myo-cardial infarction in persons aged 75 years or older: The Bronx Aging Study.Am J Cardiol. 1990;66:5337.
37. Gellert C, Schottker B, Brenner H. Smoking and all-cause mortality in olderpeople: Systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2012;172:83744.
38. Suskin N, Sheth T, Negassa A, Yusuf S. Relationship of current and past smokingto mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction. J AmColl Cardiol. 2001;37:167782.
39. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smokingcessation in patients with coronary heart disease: A systematic review. JAMA.2003;290:8697.
40. Lightwood JM, Glantz SA. Short-term economic and health benets of smokingcessation: Myocardial infarction and stroke. Circulation. 1997;96:108996.
41. McNaughton SA, Bates CJ, Mishra GD. Diet quality is associated with all-causemortality in adults aged 65 years and older. J Nutr. 2012;142:3205.
42. Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, St Jeor S, Bazzarre TL. AHA ScienceAdvisory: Lyon Diet Heart Study. Benets of a Mediterranean-style, NationalCholesterol Education Program/American Heart Association Step I DietaryPattern on Cardiovascular Disease. Circulation. 2001;103:18235.
43. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, Mozaffarian D, Appel LJ, van Horn L, et al.Dening and setting national goals for cardiovascular health promotion anddisease reduction: The American Heart Associations strategic impact goalthrough 2020 and beyond. Circulation. 2010;121:586613.
44. So F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benets ofadherence to the Mediterranean diet on health: An updated systematic reviewand meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2010;92:118996.
45. Appel LJ, Espeland MA, Easter L, Wilson AC, Folmar S, Lacy CR. Effects ofreduced sodium intake on hypertension control in older individuals. ArchIntern Med. 2001;161:685.
46. Fiatarone MA. Physical activity and functional independence in aging. Res QExerc Sport. 1996;67:S70.
47. USA.gov. Physical Activity Guidelines for Americans. U. S. Department ofHealth and Human Services 2008. [consultado 15 Feb 2014]. Disponible en:http://www.health.gov/PAGuidelines/
48. OBrien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al. European Societyof Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. JHypertens. 2013;31:173168.
49. Butt DA, Mamdani M, Austin PC, Tu K, Gomes T, Glazier RH. The risk of hipfracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly. Arch Intern Med.2012;172:173944.
50. Bulpitt CJ, Beckett N, Peters R, Staessen JA, Wang JG, Comsa M, et al. Does whitecoat hypertension require treatment over age 80?: Results of the hypertensionin the very elderly trial ambulatory blood pressure side project. Hypertension.2013;61:8994.
51. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specic relevance ofusual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual datafor one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:190313.
52. Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, Decarli C, Greenberg SM, Iadecola C, et al.Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: A statementfor healthcare professionals from the American Heart Association/AmericanStroke Association. Stroke. 2011;42:2672713.
53. Guzik HJ, Ooi WL, Frishman WH, Greenberg S, Aronson MK. Hypertension:Cardiovascular implications in a cohort of old old. J Am Geriatr Soc.1992;40:34853.
54. Shimizu K, Hirose N, Takayama M, Arai Y, Gondo Y, Ebihara Y, et al. Relation-ship between physical and cognitive function, blood pressure and serum lipidconcentration in centenarians. Geriatr Gerontol Int. 2008;8:3002.
55. Jachymczyk T, Cwynar M, Zyczkowska J, Klich-Raczka A, Wizner B, Grodzicki T.Arterial stiffness is increased in hypertensive centenarians. Blood Press.2006;15:3626.
56. Arakawa M, Miyake Y, Taira K. Hypertension and stroke in centenarians,Okinawa, Japan. Cerebrovasc Dis. 2005;20:2338.
57. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al.Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med.2008;358:188798.
58. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimalsystolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). HypertensRes. 2008;31:211527.
59. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, et al.Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in theelderly: Valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hyperten-sion. 2010;56:196202.
60. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al.Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patientswith hypertension: Principal results of the Hypertension Optimal Treatment(HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351:175562.
61. Gueyfer F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T, Fagard R, et al. Anti-hypertensive drugs in very old people: A subgroup meta-analysis of rando-mised controlled trials. INDANA Group. Lancet. 1999;353:7936.
62. Euser SM, van Bemmel T, Schram MT, Gussekloo J, Hofman A, Westendorp RGJ,et al. The effect of age on the association between blood pressure and cognitivefunction later in life. J Am Geriatr Soc. 2009;57:12327.
63. Molander L, Gustafson Y, Lovheim H. Longitudinal associations between bloodpressure and dementia in the very old. Dement Geriatr Cogn Disord.2010;30:26976.
64. Sierra C, Domenech M, Camafort M, Coca A. Hypertension and mild cognitiveimpairment. Curr Hypertens Rep. 2012;14:54855.
65. Hajjar I, Hart M, Chen YL, Mack W, Milberg W, Chui H, et al. Effect ofantihypertensive therapy on cognitive function in early executive cognitiveimpairment: A double-blind randomized clinical trial. Arch Intern Med.2012;172:4424.
66. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazo-sin vs chlorthalidone: The antihypertensive and lipid-lowering treatment toprevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA. 2000;283:196775.
67. Hjemdahl P, Allhammar A, Heaton C, Hulting J, Kahan T, Malmstrom R, et al.SBU should investigate what is an evidence-based and cost-effective use ofstatins. Lakartidningen. 2014;106:19924.
68. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al.;PROSPER study group. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk.Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): Arandomised controlled trial. Lancet. 2002;360:162330.
69. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et al. Efcacyand safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: A meta-analysis ofdata from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet.2010;376:167081.
70. Gransbo K, Melander O, Wallentin L, Lindback J, Stenestrand U, Carlsson J, et al.Cardiovascular and cancer mortality in very elderly post-myocardial infarc-tion patients receiving statin treatment. J Am Coll Cardiol. 2010;55:13629.
71. Foody JM, Rathore SS, Galusha D, Masoudi FA, Havranek EP, Radford MJ, et al.Hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibitors in older persons with acutemyocardial infarction: Evidence for an age-statin interaction. J Am Geriatr Soc.2006;54:42130.
72. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al.ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force forthe management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J.2011;32:1769818.
73. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclero-tic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardi-ology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]. PMID: 2422201.doi:10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a.
74. Blom DJ. Statin therapy for the octogenarian? JEMDSA. 2012;17:3742.75. Ko DT, Mamdani M, Alter DA. Lipid-lowering therapy with statins in high-risk
elderly patients: The treatment-risk paradox. JAMA. 2004;291:186470.76. Jimenez-Candil J, Daz-Castro O, Barrabes JA, Garca de la Villa B, Bod Peris V,
Lopez Palop R, et al. Actualizacion en cardiopata isquemica y cuidados crticoscardiologicos. Rev Esp Cardiol. 2013;66:198204.
77. Chokshi NP, Messerli FH, Sutin D, Supariwala AA, Shah NR. Appropriateness ofstatins in patients aged 80 years and comparison to other age groups. Am JCardiol. 2012;110:147781.
78. Manckoundia P, Lorenzini M, Disson-Dautriche A, Petit J-M, Lorcerie B, DebostE, et al. Assessment of the use of hypolipidemic agents (HAs), mainly statins, inelderly subjects aged 80 years and more in Burgundy: Analysis of 13,211patients. Arch Gerontol Geriatr. 2012;55:1015.
79. Tomlinson B, Chan P, Lan W. How well tolerated are lipid-lowering drugs?Drugs Aging. 2001;18:66583.
80. Golomb BA, Evans MA, Dimsdale JE, White HL. Effects of statins on energy andfatigue with exertion: Results from a randomized controlled trial. Arch InternMed. 2012;172:11802.
81. Mansi IA, Mortensen EM, Pugh MJ, Wegner M, Frei CR. Incidence of muscu-loskeletal and neoplastic diseases in patients on statin therapy: Results of aretrospective cohort analysis. Am J Med Sci. 2013;345:3438.
82. Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of individualstatins: A study-level network meta-analysis of 246 955 participants from135 randomized, controlled trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:3909.
83. Carter AA, Gomes T, Camacho X, Juurlink DN, Shah BR, Mamdani MM. Risk ofincident diabetes among patients treated with statins: Population basedstudy. BMJ. 2013;346:f2610.
84. Savarese G, Gotto AM, Paolillo S, DAmore C, Losco T, Musella F, et al. Benets ofstatins in elderly subjects without established cardiovascular disease: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013;62:20909.
85. Wolff T. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: Anupdate of the evidence for the U. S. Preventive Services Task Force. Ann InternMed. 2009;150:405.
86. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al.European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
-
(version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiologyand Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice(constituted by representatives of nine societies and by invited experts). EurHeart J. 2012;33:1635701.
87. Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic therapy in the elderly. J Am CollCardiol. 2010;56:168392.
88. Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, et al. Arandomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovas-cular disease in women. N Engl J Med. 2005;352:1293304.
89. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of rando-mised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardialinfarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:7186.
90. Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, Bhatt DL, Bjorkman DJ, Clark CB, et al.ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document on the concomitant useof proton pump inhibitors and thienopyridines: A focused update of theACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastro-intestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID. J Am Coll Cardiol.2010;56:205166.
91. Stafford RS. Aspirin use is low among United States outpatients with coronaryartery disease. Circulation. 2000;101:1097101.
92. OGara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, de Lemos JA, et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardialinfarction: A report of the American College of Cardiology Foundation/Amer-ican Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.2013;61:e78140.
93. Brotons Cuixart C, Lobos Bejarano JM, Martn Rioboo E, Galan AM. Evidenciasdel tratamiento antiagregante. Recomendaciones PAPPS. Aten Primaria.2012;44:7346.
94. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S,et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes.N Engl J Med. 2007;357:200115.
95. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. NEngl J Med. 2009;361:104557.
96. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2014.Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S1480.
97. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Studyof cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: Arandomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360:722.
98. Heart Protection Study Collaborative Group. The effects of cholesterol loweringwith simvastatin on cause-specic mortality and on cancer incidence in 20,536high-risk people: A randomised placebo-controlled trial [ISRCTN48489393].BMC Med. 2005;3:6.
99. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JG, Cornel JH, et al. Rosu-vastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med. 2007;357:224861.
100. Shah R, Wang Y, Foody JM. Effect of statins, angiotensin-converting enzymeinhibitors, and beta blockers on survival in patients >or=65 years of age withheart failure and preserved left ventricular systolic function. Am J Cardiol.2008;101:21722.
R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11 134.e11
Tratamiento de los factores de riesgo vascular en el paciente mayor de 80 aosIntroduccinJustificacin
Prevalencia de la hipertensin arterial y la dislipidemia en ancianosHipertensin arterialDislipidemia
Valoracin global del paciente anciano con factores de riesgo vascularValoracin geritrica global del paciente anciano con factores de riesgo vascularValoracin del riesgo cardiovascular en el paciente anciano
Esperanza de vidaObjetivos generales del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en el ancianoModificacin del estilo de vidaTabacoAlimentacinActividad fsica
Hipertensin arterialMedicin y evaluacin de la presin arterial en el ancianoObjetivos teraputicos en el anciano hipertensoEficacia del tratamiento antihipertensivo en la edad avanzadaTratamiento farmacolgico en el anciano hipertenso
DislipidemiaEficacia del tratamiento hipolipidemiante en la edad avanzada
Seguridad y efectos adversos del tratamiento hipolipidemiante en la edad avanzadaAntiagregacin plaquetariaPrevencin primariaPrevencin secundariaDoble antiagregacin
Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes ancianos de 80 o ms aos de edad. Resumen de recomendacionesConflicto de interesesBibliografa