¿con qué combino el tratamiento antihipertensivo en el ... · en pacientes con diabetes y...
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Carlos CalvoUnidad de Hipertensión y Riesgo VascularHospital Clínico Universitario de Santiago
¿Con qué combinoel tratamiento antihipertensivo
en el paciente resistente?
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Pacientes que mantienen en la consulta cifras de PA Pacientes que mantienen en la consulta cifras de PA ≥≥140/90 mmHg a pesar de un tratamiento con tres 140/90 mmHg a pesar de un tratamiento con tres drogas antihipertensivas a dosis adecuadas y que drogas antihipertensivas a dosis adecuadas y que incluya un diurincluya un diuréético.tico.
JNC. VII JAMA 2003; 289: 2560-72ESH-ESC 2007
En pacientes con En pacientes con diabetes y enfermedad renal diabetes y enfermedad renal crcróónicanica, pacientes con cifras de PA , pacientes con cifras de PA ≥≥130/80 mmHg, 130/80 mmHg, a pesar de llevar un tratamiento con tres drogas a pesar de llevar un tratamiento con tres drogas antihipertensivas a dosis adecuadas y que incluya antihipertensivas a dosis adecuadas y que incluya un diurun diuréético. tico.
Moser M, Setaro JF. Resistant or Difficult to Control Hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92
Hipertensión Arterial ResistenteDefiniciDefinicióónn
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Effects of Antihypertensive Drug Treatment on SBP in Essential Hypertensive Patients
Adapted with permission from Mancia G, Grassi G. J Hypertens. 2002;20:1461-1464.
HOPE
PROGRESS
CAPP
INSIGHT
NORDIL
HOT
STONE
STOP-2
ALLHAT
LIFE
Sys
tolic
Blo
od P
ress
ure
(mm
Hg)
200
180
160
140
At Trial Entry During Treatment
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Effects of Antihypertensive Drug Treatment on SBP in Hypertensive Patients With Diabetes
Adapted with permission from Mancia G, Grassi G. J Hypertens. 2002;20:1461-1464.
Micro HOPE
IDNT
CAPPP
INSIGHT
UKPDS
HOT
VALUE
STOP-2
FACET
LIFE
IRMA
ABCD
RENAAL
Sys
tolic
Blo
od P
ress
ure
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180
160
140
At Trial Entry During Treatment
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Medida incorrecta de la PAObeso, Sindrome metabObeso, Sindrome metabóólicolicoAnciano: PseudoAnciano: Pseudo--hipertensihipertensióónn
Sobrecarga de volumen Ingesta excesiva de sodio, ERC, tto diurIngesta excesiva de sodio, ERC, tto diuréético inadecuadotico inadecuadoPseudotoleranciaPseudotolerancia
Relacionado con la terapéuticaIncumplimiento (no adherencia): 10Incumplimiento (no adherencia): 10--70%70%Tto inapropiado: 20Tto inapropiado: 20--40%40%Interferencias medicamentosasInterferencias medicamentosas
Inducida por drogas: 5-10%HTAR secundaria: 10-20%Otras causas: Alcohol, Apnea Obstructiva SueñoAuténticamente refractaria
Causas de Hipertensión Arterial Resistente
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Diferencias entre PA clínica y PA ambulatoria en HTA resistente
Soares C. J Clin Epidemiol 2008
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Diferencias entre PA clínica y PA ambulatoria en HTA resistente
Soares C. J Clin Epidemiol 2008
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↑ PA Interferencia con el Tratamiento
MecanismosMixtos
• Anticonceptivos• Ciclosporina• EPO• Simpáticomiméticos• Esteroides anabólicos• Etanol• Cafeína• Nicotina• Suplementos de Medicina Natural (Ginseng y Yohimbina)
• AINE• Corticoides• Cocaína
• Antidepresivostricíclicos
Moser M, Setaro JF. Resistant or Difficult-to-Control Hypertension. N Engl J Med 2006;355:385-92
Hipertensión Arterial ResistenteSecundaria a la Ingesta de Fármacos
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Causas de HipertensiCausas de Hipertensióón Arterial Resistenten Arterial Resistente
RAS = Renal artery stenosis; OSA = Obstructive sleep apnea.Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988.
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PREVALENCE OF PRIMARY ALDOSTERONISM PREVALENCE OF PRIMARY ALDOSTERONISM IN SUBJECTS WITH RESISTANT HYPERTENSIONIN SUBJECTS WITH RESISTANT HYPERTENSION
Gallay BJ, et al. Am J Kidney Dis. 2001;37:699-705. Calhoun DA, et al. Hypertension. 2002;40:892-896. Eide IK, et al. J Hypertens. 2004;22:2217-2226. Strauch B, et al. J Hum Hypertens. 2003;17:349-352.
Pre
vale
nce
of P
A, %
PA = Primary aldosteronism.
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Prevalence of OSAS and frequency of AHI by hypertension defined by the combination of measurements at the office and by ABPM.
Gonçalves S C et al. Chest 2007;132:1858-1862
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¿SIEMPRE CONLLEVA ALTO RIESGO??
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Prevalencia de LOD en la HTA Resistente
Cuspidi et al. J Hypertension 2001, 19:2063-2070
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Valor Pronóstico de la PA nocturna en la HTA resistente
Muxfeldt ES. Arch Inter Med 2009;169:874-880
556 PacientesDiagnóstico: HTAR4,8 años seguimiento
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Sarafidis, P. A. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757
Actitud terapéutica en la HTA Resistente
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Ventajas del tratamiento de mecanismo múltiple: Eficacia
Los componentes con un mecanismo de acción diferente pueden interaccionar sobre las rutas complementarias de control de la PA1
Cada componente puede, potencialmente, neutralizar los mecanismos contrareguladores, p. ej.,• Los diuréticos reducen el volumen plasmático, lo que a su vez estimula el
sistema renina-angiotensina (SRA) y, por tanto, aumenta la PA; la adición de un bloqueante del SRA atenúa este efecto1,2
El tratamiento de mecanismo múltiple puede dar lugar a reducciones de la PA que son aditivas2
1Sica. Drugs 2002;62:443−622Quan y col. Am J Cardiovasc Drugs 2006;6:103−13
El tratamiento de mecanismo múltiple tiene como resultado una mayor reducción de la PA que la que se observa con sus componentes de un sólo mecanismo
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Sistema nervioso simpSistema nervioso simpááticoticoSistema reninaSistema renina--angiotensinaangiotensina--aldosteronaaldosteronaVolumen plasmVolumen plasmáático (agua y sodio corporal)tico (agua y sodio corporal)
Hipertensión Arterial ResistentePatogenia
Al igual que sucede con la HTA esencial, la patogenia de la HTAresistente es compleja y posiblemente sea consecuencia de una
“alteración conjunta”de cualquiera de los mecanismos que regulan el control de la presión arterial
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Las diferentes clases de fármacos tienen diferentes puntos de acción
Beevers, y col. BMJ 2001;322:912–6; McGhee, y col. Crit Care Nurse 2002;22:60–4;
Goodman & Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics. 9ª ed. 1995.
IECA= inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; ARAII = antagonista de los receptores de tipo II de la angiotensina; BCC = bloqueante de los canales de calcio
Mecanismos de acción diferentes pero complementarios
=
=
Resistenciaperiférica
total
β-bloqueantes BCCDiuréticos ARAII IECA
X
Volumensistólico
Frecuenciacardíaca
X
Gastocardíaco
Presión Post-capilar
PA
Presión Pre-capilar
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Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
“El aumento en la eficacia antihipertensiva estáprobablemente relacionado con el bloqueo simultáneo de los diferentes mecanismos contrarregulatorios involucrados en
la elevación anormal de la PA.”Waeber B.
“El aumento en la eficacia antihipertensiva estáprobablemente relacionado con el bloqueo simultáneo de los diferentes mecanismos contrarregulatorios involucrados en
la elevación anormal de la PA.”Waeber B.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS IMPLICADOS EN LA GÉNESIS Y MANTENIMIENTO DE LA HTA
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HTA-R
Sobrecarga de volumen
Diuréticos
Sobre actividad Simpática
BB o AB
Aumento RVP consobreactividad del SRA
IECA y ARA-IIo ambos
Contracción fibra vascular lisa
BCC, AB y Vasodilatadores
Garg JP, Elliott WJ, Folker A, Izhar M, Black HR. Resistant hypertension revisited:a comparison of two university-based cohorts. Am J Hypertens 2005;18:619-26.
Hipertensión Arterial ResistenteTratamiento basado en el Mecanismo
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Combinaciones de fármacos para la hipertensión
ARAII
BCC
IECA
β-bloqueantes
α-bloqueantes
Combinaciones preferidasCombinación utilizada con menos frecuencia/utilizada según sea necesario
Grupo de trabajo de la ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87;
Diuréticos
Las recomendaciones de la ESH-ESC incluyen
ARAII + diurético
ARAII + BCC
BBC + diurético
IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARAII = antagonista del receptor tipo II de la angiotensina; BCC = bloqueante de los canales de calcio
ANTI-ALDOSTERONICOS
B. ENDOTELINAVASODILATADORES
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En su práctica clínica diaria, en la evaluación de un paciente con HTA resistente, ¿qué considera más importante?
1: Objetivar lesión en diferentes órganos diana2: Descartar HTA secundaria3: Monitorización Ambulatoria de la PA4: Reducir la ingesta de sal5: Cumplimiento terapéutico
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¿En un paciente con HTA resistente, ¿Cuál de las siguientes combinaciones a dosis fijas considera menos efectiva?
1: ARA-II + Diurético2: Betabloqueante + Diurético3: ARA-II + Calcioantagonista4: IECA + Alfabloqueante5: Calcioantagonista + Diurético
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En un paciente de 74 años tratado con Diurético tiacídico, ARA-II y Calcioantagonista dihidropiridínico y con cifras de Presión Arterial de 155/88 mmHg, ¿qué
opción terapéutica añadiría al tratamiento previo?
1: IECAs2: Betabloqueantes3: Alfabloqueantes4: Inhibidor Directo de Renina5: Espironolactona
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En este mismo paciente, ¿Plantearía algún esquema crono-terapéutico?
1: Toda la medicación en administración matutina2: Toda la medicación en administración nocturna3: Diurético siempre por la mañana, el resto no
importa la hora4: IECAS/ARA-II por la noche, el resto no importa la hora
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Hipertensión Resistente y CronoterapiaHipertensiHipertensióón Resistente y Cronoterapian Resistente y Cronoterapia
Estudiamos 578 pacientes con Estudiamos 578 pacientes con hipertensihipertensióón arterial n arterial esencial (295 hombres y 283 mujeres), de 59,2esencial (295 hombres y 283 mujeres), de 59,2±±11,311,3 aañños os de edad, de edad, que ya estaban recibiendo que ya estaban recibiendo tres ftres fáármacosrmacosantihipertensivos todos ellos en antihipertensivos todos ellos en dosis matutinadosis matutina..AsignaciAsignacióón aleatoria a 2 grupos de acuerdo con la n aleatoria a 2 grupos de acuerdo con la modificacimodificacióón de su esquema terapn de su esquema terapééutico:utico:
Cambiar un fCambiar un fáármaco por otro con efecto sinrmaco por otro con efecto sinéérgico, en rgico, en dosis matutina (dosis matutina (3 f3 fáármacos al levantarsermacos al levantarse).).Cambiar la hora de administraciCambiar la hora de administracióón de uno de los n de uno de los ffáármacos a la noche rmacos a la noche (2 al levantarse y 1 al acostarse).(2 al levantarse y 1 al acostarse).
Hermida R, Calvo C. Hypertension 2005;46:1053-59
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p-valor paracomparación deMESOR 0.744Amplitud 0.470Ortofase 0.982
Administración de 3 fármacos al levantarse
B B ANTESDEL TRATAMIENTOA A DESPUÉSDEL TRATAMIENTO
0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE)
127
132
137
142
147
152
0
-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°FASE (360° = 24 HORAS)
MESOR=137.85
B B
B
BB
B
B
B
B
B
B
B B
B
B
B
B
B
B
B B
B
B
B
A
PR
ES
IÓN
AR
TER
IAL
SIS
TÓLI
CA
(mm
Hg)
MESOR=137.23
A
A
AA
A
A A
A
A
A
AA
AA
A
A A
A
A
AA
A
A
Hermida R, Calvo C. Hypertension 2005;46:1053-59
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p-valor paracomparación de:MESOR < 0.001Amplitud <0.001Ortofase 0.384
2 f2 fáármacos al levantarse y 1 frmacos al levantarse y 1 fáármaco al acostarsermaco al acostarse
B B ANTESDEL TRATAMIENTOA A DESPUÉSDEL TRATAMIENTO* P<0.05 ENTREGRUPOS
0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE)
116
122
128
134
140
146
0
-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°FASE (360° = 24 HORAS)
MESOR=136.64
B
BB
BB
B
BB
B
B
BB B
BB
B
B
B B BB
B
B
B
* * * * * * * * * *
PR
ES
IÓN
AR
TER
IAL
SIS
TÓLI
CA
(mm
Hg)
MESOR=129.34
A
AA A
AA
AA
A
A A
A
A
A
A
A
A
A AA
AA
A
A
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.
-2
0
2
4
6
8
10
Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica
3 fármacos al levantarse2 al levantarse, 1 al acostarse
Cam
bio
en p
rofu
ndid
ad
P=0.936 P=0.532P<0.001 P<0.001
P<0.001P<0.001
Cambios en la profundidad despuCambios en la profundidad despuéés des deCronoterapia en HTA resistenteCronoterapia en HTA resistente
Hermida R, Calvo C. Hypertension 2005;46:1053-59
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.
-60
-40
-20
0
20
40
-100 -50 0 50 100
Cam
bio
en m
edia
noc
turn
a de
la P
AS
Reducción en eliminación de albúmina (% del basal)
Correlación entre el % de reducción en eliminación urinariadealbúminay el cambio en media nocturnade laPAS después de
Cronoterapia en pacientes con hipertensión resistente
y = -7.125 + 0.093x; R=0.443; P<0.001
Hermida R, Calvo C. Hypertension 2005;46:1053-59
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.
-20
-10
0
10
20
30
40
-100 -50 0 50 100
Cam
bio
en p
rofu
ndid
ad d
e la
PA
S
Reducción en eliminación de albúmina (% del basal)
y = 3.583 + 0.079x; R=0.616; P<0.001
Hermida R, Calvo C. Hypertension 2005;46:1053-59
Correlación entre Profundidad de PAS y EUA
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Cronoterapia en pacientes con HTA resistente “no-dipper”
Hermida RC, Calvo C, Hypertension 2007;51:69-76
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EDAD E HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE:
PERFIL CIRCADIANO Y CRONOTERAPIA
José Enrique López Paz, Alvaro Hermida, María Pazo, María Luisa Romero, Gaila Calvo, Antonio Pose, Marta Pena, Carlos Calvo.
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Valores de MAPA basalValores de MAPA basal
PAS (mmHg)
PAD (mmHg) PP (mmHg) FC (lpm)
24-horas 145.2±12.9 76.9±9.6 68.3±13.9 65.8±10
Período-Día 143.5±12.7 77.9±10.2 65.6±12.5 68.5±11.3
Período-Noche
148.5±14.2 74.6±8.9 73.9±16.9 59.5±8.2
ProfundidadPA -- 3.48%3.48% 76.9% RISER (100% no76.9% RISER (100% no--dipper)dipper)
Calvo C, Congreso SEMI 2009
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Valores MAPA despuValores MAPA despuéés de s de ““todo al acostarsetodo al acostarse””Cambios en laPAS (mmHg)
Cambios en PAD (mmHg)
Cambios enPP (mmHg)
Cambios enFC (lpm)
24-horas - 14.1* - 5.2* - 8.9* + 1,9
Período-Día - 8.2* - 2.6** - 6.2* + 1.6
Período-Noche
- 24.7* - 9.2* - 13.8* + 2.3
ProfundidadPA
+ 11.9*+ 11.9* ++ 8.9*8.9* + 15.3*+ 15.3*
* p<0.001; ** p<0.05 Calvo C, Congreso SEMI 2009
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--3.483.48
Pro
fund
idad
(%)
Pro
fund
idad
(%)
PPPP
p<0.001p<0.001
Cambios en la Profundidad: PAS y PPCambios en la Profundidad: PAS y PP
PAS: presión arterial sistólica; PP: presión de pulso Calvo C, Congreso SEMI 2009