Trastornos mentales de la infancia y la adolescenciaJ.L. Pedreira MassaHospital Universitario Prncipe de AsturiasAlcal de Henares

Atencin a la salud mental de infancia y adolescencia?*Coordinacin* ProfesionalesLa intervencinRehabilitacinSostn/apoyoTratamientoVigilanciaRecursosInformacinEducarEnsearTerciariaPrevencinProblemaPrevencin SecundariaPrevenirPromocinPrevencin PrimariaProhibido baarseSocorro!Vooy!

Caractersticas generalesLos procesos clnicos son similares, se modifica la forma de expresinLas diferentes etapas del desarrollo conforman las formas clnicas y los sntomas y signos de cada procesoCaractersticas principales:La plasticidad del psiquismo infantil La mutabilidad de los procesos de presentacin clnica La multifactorialidad en la etiologa de las formas clnicas

Rasgos del enfermar mental en infanciaCo-causalidadInespecificidad sintomatolgica y organizacin en estructuras psicopatolgicasCapacidad autorregulacin, reversibilidad y mutabilidadPsicopatologa cronodependienteIndividualidadCo-morbilidad/multiaxialidadPsicopatoplastia de contextoMultimodalidad en intervencin teraputicaFuente: J.L. Pedreira & F. Menndez Osorio (1981 y 1991)J. Rodrguez-Sacristn (1998)

Proceso comprensivo en psicopatologa del desarrolloProceso en desarrolloDesarrollo en expresin procesoVulnerabilidad: PsicobiolgicoTemperamentoConductas apegoRiesgo: PsicosocialProceso vinculacinAVEPsicopatologa (personal y familiar)

Procedimientos para evaluacin multiaxial en psicopatologa infanciaFuente: Achenbach (1999)

Eje I

Informes de los padres

Eje II

Informes profesores

Eje III

Evaluacin cognitiva

Eje IV

Evaluacin fsica

Eje V

Evaluacin directa ni@

Cuestionarios estndar

Historia desarrollo

Entrevista padres

Cuestionarios

Historia escolar

Entrevista profesores

Test habilidades

Test realizaciones prxicas

Test motores

Test lenguaje

Talla y peso

Examen mdico

Examen neurolgico

Observacin directa

Entrevista ni@

Cuestionarios autoadministrados adolescentes

EscalaspadresEscalasNi@sEntrevistaclnicaEscalasPares ysocialesEscalasprofesoresAlguna escala enrango clnico?Conclusin:No evidencia de Desviacin clnica.Buscar otros items,p.e. ConductasuicidaLa desviacinse confirma entodos los informantes?Conclusin:El problemase corresponde consndrome simplep.e. agresividadHay sndromesparecidosen todos losinformantes?Conclusin:Los problemascomprenden mltiples Sndromes o perfilesEl comportamiento difiere mucho en laactualidad en diferentes contextos?FuentespotencialesdatosScreeninginicialDiagnsticodiferencialConclusin:Comportamientos diferentes pueden ser detectados por cambiosSucesivos de contextosConclusin:Algunos informantespueden tener mayorsensibilidad para ladeteccin de cambiosSno123456789SnoSnoSnoDecisin taxonmica usando datos cuantitativos de multiinformantes para decisiones categorialesAchenbach (1993) (modificada)

Quin da ms?.... Es tico?

84-94%:* Comorbilidad?* Deficiente capacidad de discriminacin?* Deficiencias metodolgicas?TCA: 1-2%TC: 2-3%T. Depresivos: 8-10%Psicosis: 1%TDAH: 5-7%T.psicosom: 5-8%T. Fobia social: 4-6%T. Ansiedad: 20%TOC: 0,7-2%Adems:tics: 7%enuresis:15%encopresis:5%dis...:10%

Goldberg & Huxley, 1980(adaptada infancia: Pedreira, 1996)ComunidadConsulta At. PrimariaDetectados At.1Acuden SMI-JIngresosConducta enfermarConducta diagnsticaConducta derivacinConducta decisin25-29%23%11,5%3%0,3%Accin positiva interconsulta

Deteccin/derivacin a SMI-J: Filtro 3 de la Pirmide de Goldberg & Huxley (*) Slo el 50% de los trabajos epidemiolgicos en Atencin Primaria reflejan la tasa de derivacin a SMI-J

Autores/ao/pasTasa prevalenciaTasa de derivacin(*)Costello & al., 1988USA22%3,8%Goldberg & al., 1984New York (USA)5,21%(1,4-11,9)2,5%Pedreira & Sardinero, 1996, Asturias (Espaa)30,2%8%Kelleher & cols., 2000,Monroe (USA)1979: 7.6%996: 26.4%1979: 3.5%1996: 6.9%

Trastornos identificados: Estudio Monroe 1979 y 1996Fuente: K.J. Kelleher & cols. (2000)

TrastornoPediatras 1979Pediatras 1996Reacciones adaptacin2.3%3.9%TDAH1.4%7.6%Retrasos especficos1.5%3.5%Trast. comportamiento1%4.4%Psicosis00Somatizaciones0.1%2.9%Retraso mental1.1%0.2%Trastornos emocionales0.2%2%Otros01.9%

Comparacin longitudinal de problemas psicosocialesFuente: k.j. Kelleher & cols. (2000)

Estudio MonroePediatras-1979N=9612Estudio MonroePediatras-1996N=1387Problemas identificados6.8%16.1%Pr. Severo0.7%1.3%Pr. moderado2.8%7%Counseling por Pediatra5.6%7.1%Psicofarmacologa0.8%6.3%

Psicopatologa del desarrollo/1

EdadProblemas prevalentesNeonatos y bebsProblemas de alimentacin, sueo y llantoPrimera infancia (1-3 aos)Actividad motora, lenguaje, control esfinteriano, rabietasPreescolares (3-5 aos)Miedos y fobias, hbitos alterados, dificultades en comida y sueo

Psicopatologa del desarrollo/2

EdadProblemas prevalentesEscolares (5-7 aos)Ansiedad de separacin, trastornos generalizados del desarrollo7-8 aosTrastornos especficos del aprendizaje, TDAH8-11 aosDepresin, ansiedad

Psicopatologa del desarrollo/3

EdadProblemas prevalentesPreadolescencia y adolescencia precozDificultades con los pares, conflictos con figuras parentales, depresin, alteraciones de la identidad sexual, conductas suicidas, TCA, fobia socialAdolescencia media y tardaDepresin, trastornos bipolares, primeros brotes esquizofrnicos, bulimia, abuso de sustancias

Fuente: B. Lask, S. Taylor & K. Nunn: Practical Child Psychiatry. London: BMJ, 2003, pg. 6

Trastornos especficos del desarrollo/1Retraso mental:Es un concepto mixto cuantitativo (CI < 70) y cualitativo (dificultad adaptacin social y relacional)Tipos:Lmite: CI 70-89Leve: CI 50-69Moderado: CI 35-49Grave: CI 20-34Profundo: CI < 20No es extrao la presencia de trastornos de comportamiento asociados, ante la menor elaboracin mental

Trastornos especficos del desarrollo/2Trastornos del lenguaje:Se aplica a partir de los tres aos de edad, con preferencia el nivel intelectual debe estar conservado y no existir lesiones anatmicas demostrablesTipos:Trastornos de la pronunciacin (Dislalia, farfulleo)Trastornos de expresin (disfasias del desarrollo expresivo)Trastornos de la comprensin (disfasias del desarrollo comprensivo, sordera verbal)Afasia adquirida (sndrome de Landau-Kleffner)Trastornos inespecficos del hablaEl diagnstico diferencial fundamental se establece:Retraso mentalSordera/hipoacusiaTrastornos generalizados del desarrollo

Trastornos especficos del desarrollo/3Trastornos del aprendizaje:Se aplica a partir de los 7-8 aos de edad, con preferencia el nivel intelectual debe estar conservado, en ausencia de causa orgnica que lo justifiqueTipos:Trastornos de la lectura (Dislexia)Trastornos de la ortografa (disortografa)Trastornos del clculo (discalculia)Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolarTrastornos inespecficos del aprendizajeEl diagnstico diferencial fundamental se establece:Retraso mentalCuadros psicopatolgicos ms graves

Trastornos especficos del desarrollo/4Trastornos del desarrollo psicomotor:Se aplica para trastornos cuyo dato ms significativo es la alteracin en la coordinacin de los movimientos, unido a dificultades viso-espaciales y un cierto grado de dficit en la resolucin de tareas cognitivas de tipo espacio, tiempo y movimiento, siempre en ausencia de retraso mental y lesin orgnica demostrableTipos:Sndrome del nio torpeDispraxia del desarrolloEl diagnstico diferencial fundamental se establece:Retraso mentalCuadros psicopatolgicos ms graves

Tasas prevalencia TDAH en Espaa

Autor/ao

Origen muestra

Mtodo

Tasa

Benjumea & Mojarro (1992)

Poblacin general escolar

Epidemiolgico en doble fase

4,7%

San Sebastin & cols. (2003)

Poblacin escolar

Epidemiolgico descriptivo

3-3,5%

Pedreira

(1990)

Clnica SMI-J

RACP

1,5%

Gutirrez-Bengoechea; Cueto; Pedreira (1992)

Poblacin general 6-11 aos consultada

Epidemiolgico en doble fase

1,2% (+0,8)

Id.

Id. No consultada

Id.

3,2% (+1)

Gmez-Beneyto; Carrasco; Catal (1995)

Poblacin general 10 aos

Epidemiolgico en doble fase

8%

Pedreira; Sardinero (1996)

Atencin Primaria 6-11 aos

Epidemiolgico en doble fase

5,1% (+0,4)

Id.

Id. Co-morbilidad

Id.

5,5%

FactoresgenticosFactorespsicosocialesFactoresneuroanatmicosFactores biolgicosambientalesTDAHFactoresneuroqumicos

Haciendo semiologa/1Dficit atencinCuantitativo vs. cualitativo?Dficit de comprensin vs. dficit de atencin?Dficit cognitivo vs.dficit de atencin?

INATENCINDificultades con la persistencia del esfuerzo o el sostenimiento de la atencin respondiendo a tareasProblemas frente a tareas con escaso inters intrnseco o mnimas consecuencias inmediatasDficit atencional o dficit en la inhibicin frente a estmulos extraos?

Haciendo semiologa/2ImpulsividadCuantitativo vs. cualitativo?Accin primaria vs. reaccin a estmulo?Impulsividad vs.agresividad?

IMPULSIVIDADIncapacidad para inhibir conductas en respuesta a demandas coyunturales

Dficit para retrasar la respuesta, diferir la gratificacin o inhibir las respuestas prepotentes

Fracaso ante la evaluacin de las consecuencias negativas asociadas a ciertas conductas: riesgos innecesarios

Haciendo semiologa/3HiperactividadCuantitativo vs. cualitativo?Inquietud/nerviosismo vs. hiperactividad?Agitacin vs.hiperactividad?

HIPERACTIVIDADIncapacidad para autorregular o inhibir ciertas conductas

Inquietud innecesaria para la tarea propuesta

Reactividad en infancia segn etapa del desarrolloDepende del desarrollo y precisin del lenguaje y del contexto socio-cultural etapa prelingstica: reactividad psicomotora y corporal2 etapa lenguaje de desarrollo incipiente: Permanece el lenguaje corporal y aparece la descarga comportamental3 etapa el lenguaje est desarrollado: aparece el reconocimiento emocional

PROBLEMAS ASOCIADOSMala respuesta acadmicaDificultades en el aprendizajeDiscrepancias capacidad-rendimientoProblemas en el desarrollo del lenguaje expresivoMayor control externo de la conductaRetraso en el desarrollo del lenguaje internoDficits en la planificacin de conductasDesorganizacin en el tiempoPobre coordinacin motoraDificultades en la autorregulacin y motivacinNO OLVIDAR: TODOS ESTOS DATOS SON COMUNES A LOS TRASTORNOS MENTALES EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA EN GENERAL

Uso diagnstico de las escalas de evaluacinRecogen signos sntomasSe basan en criterios categoriales preestablecidosNo deben sustituir a la observacin clnicaSon pruebas complementarias, no son diagnsticas de forma directaMs valor cuando se recogen los datos en la entrevista clnica y se rellenan al terminar la entrevista por personal clnico entrenadoLas ms utilizadas: La serie de Conner y la de Taylor

Comorbilidad en TDAHTrastornos de ansiedad:Ensombrece resultado de tratamientoIncrementa los sntomas y los mantieneTrastornos depresivos:Disforia vs. hiperactividadCausa vs. efectoTrastornos del comportamiento:TDAH como precursor de los TC (?)

Continuidad vs. discontinuidadContinuidad isotpica:TDAH en otras etapas de la vida: Nuevas publicaciones en esta lneaContinuidad heterotpica:TCT. personalidad antisocialTrastorno oposicionista desafianteAbuso de sustancias (alcohol y drogas)

TRASTORNOS DISOCIALES/ DESAFIANTES OPOSICIONISTAS

DIFERENCIAR:SOBREACTIVIDAD: exceso cantidad de movimiento.HIPERACTIVIDAD:Mov. Desorganizado, catico+dficit de atencin.HIPERCINESIA: Hiperactividad + otros sntomas,etiopatognia comn, pronostico,

Diagnstico diferencialRetraso Mental: Sobre todo con CI lmiteLmites educativos insuficientesAbuso moral por pares (Bullying)Retrasos especficos del desarrolloTrastornos del comportamiento infantilTrastornos del humor (disforia)(Pre-)Psicosis infantilAfecciones neurolgicas y psicomotorasTrastornos emocionales menoresTVISntomas psicolgicos en procesos somticos

La encopresis en la infanciaRetentivaNo retentivaOrigen somticoOrigen emocionalContinuaNo continuaRegresivaAgresivaPrimariaSecundariaFuente: Ph. Baker (1986) (modificada y ampliada)

Diagnstico de encopresis en infanciaEnsuciarse repetidamente en el curso de un mes con una edad superior a los 4-5 aosAnomala fsica o enfermedad subyacenteTratamiento pertinente de afeccin bsicaAlteracin psiquitrica (p.e. RM, TDAH, psicosis)Pautas correspondientes de tratamiento del trastorno psiquitricoEncopresisDescartarSNoSNoFuente: C. Climent (1984) (modificada)

EncopresisPoblacin general 6-11a.

Atencin primaria peditrica

CBCL, Item 6

Abordaje de la encopresis en infancia/11 medidaConsejos generales Ayudar a las figuras parentales a comprender que otr@s ni@s tienen problemas similares Comunicar comprensin por tener situacin difcil2 medidaIntervencin con el ni@Ayudar al ni@ a darse cuenta que el estar manchad@es un problema que puede solventarse- Aliviar la culpa si, a pesar de todo, se manchaFuente: C. Climent (1984) (modificada)

Abordaje de la encopresis en infancia/23 medidaIntervencin con figuras parentales Ayudar a abordar y superar frustracin, angustia y culpa Estar manchad@ no es algo intencional (habitualmente) Explicar que conductas punitivas no ayudan a superarlo Aportar nuevos mtodos higinicos y su entrenamiento Valorar existencia de conflictos e impacto (5 medida)4 medidaUsar refuerzos Otorgar privilegio especial (no desproporcionado) por defecacin en lugares apropiados Dar al ni@ pequeas responsabilidades para cuidarse y limpiarse, si aparece manchadoFuente: C. Climent (1984) (modificada)

Abordaje de la encopresis en infancia/35 medidaDerivar a Salud Mental Infanto-juvenil Sin mejora tras 4-6 semanas desde inicio medidas precedentesLa encopresis pasa a ser voluntaria:El ni@ se ensucia para provocar a las figuras parentalesPresencia de conflictos familiaresDificultades relacionales

Fuente: C. Climent (1984) (modificada)

Diferenciar megacolon congnito y funcionalCaractersticasMegacolon funcionalMegacolon congnitoAparicinTrascurso primeros aosPrimeras semanas EntrenamientoPrecoz y rigurosoNo es significativo Signos y sntomas-Clicos abdominalesIntenta usar inodoro-Evita usar inodoro Evacuacin involuntaria-ModeradaMasivas/ 8-10 das-Episodios encoprticos EvolucinBenigna somticamentePosible sndrome oclusivoPalpacin rectalLlenoVacoRadiologaDilatacin uniformeVisualizacin segmento hipoplsicoe hipotnico

EstreimientoPoblacin general 6-11a.

Atencin primaria peditrica

CBCL, Item 49

La enuresis en la infanciaPor la causaPor la aparicinOrgnicasPsquicasPrimariaSecundariaMadurativaRegresivaRelacionalPor la presentacinNocturnaMixtaDiurna

Diagnstico de enuresis en infanciaNi@ mojado involuntariamente ms de 5 veces en los dos ltimos meses con edad superior a 6aos; o en un nico mes en edades superioresAnomala fsica o enfermedad subyacenteTratamiento pertinente de afeccin bsicaAlteracin psiquitrica? (p.e. RM, TDAH, psicosis)Pautas correspondientes de tratamiento del trastorno psiquitricoEnuresisDescartarSNoSNoFuente: C. Climent (1984) (modificada y ampliada)Factores psicosociales?(deficiente entrenamiento)SAportar consejos educativos, como soporte y contencinNoAbordaje clnico adecuado

Enuresis diurnaPoblacin general 6-11a.

Atencin primaria peditrica

CBCL, Item 107

Enuresis nocturnaPoblacin general 6-11a.

Atencin primaria peditrica

CBCL, Item 108

Abordaje de la enuresis en infancia/11 medidaAportar contencin:Hacia ni@: estar mojado no es ser maloHacia padres: proceso madurativo con ritmo diferenteReafirmar que no es conducta hostil ni es intencionalAliviar culpa cuando ni@ se sienta mojadoNO castigar al ni@ cuando est mojadoFuente: C. Climent (1984) (modificada)

Abordaje de la enuresis en infancia/22 medidaSugerir aproximacin con sentido comn Limitar (nunca prohibir)ingesta lquidos antes de acostarse (evitar culpabilizar) Invitar al ni@ (no obligar) a acudir al servicio antes de acostarse3 medidaEntrenamiento funcionamiento vejigaFuente: C. Climent (1984) (modificada)4 medidaNO utilizar psicofrmacos ni aparatos desensibilizantes(p.e. Pi-p-stop o similares)5 medidaAnticipar posibles recadas breves asociadas al sobreesfuerzoAvisar de la progresividad en estar seco, se necesita tiempo

Abordaje de la enuresis en infancia/36 medidaDerivar a Salud Mental Infanto-juvenil Deteccin psicopatologa infantil Empeoramiento relaciones parentales y/o hacia el ni@ Fracaso medidas precedentes tras 4-8 semanas Inundacin del pediatra

Fuente: C. Climent (1984) (modificada y ampliada)

Actitud teraputica en trastornos esfinterianos en infancia/1Anamnesis y exploracin fsicaSecuenciar los pasos de la dependencia a la autonoma (tcnicas de consulta teraputica con madre y ni@)Orientaciones de mnimos en cuanto a cuidados, hbitos alimenticios e higinicosEvitar manipulaciones y re-re-re-exploraciones (evitar enemas repetidos, re-pensar las mediciones de presiones esfinterianas)No culpabilizar a las figuras parentales (utilizar los aspectos ms positivos y progresivos)

Actitud teraputica en trastornos esfinterianos en infancia/2No descalificar, con comentarios tipo no es nada, todo normal, ya se pasar...Fomentar juegos sucios: pinturas de dedos, barro, agua, ...Esperar y escucharEvitar como primera medida frmacos y/o aparatos mgicosPosibilitar espacios comunes con salud Mental Infantil (grupos tipo Balint, supervisiones, interconsulta, elaborar guas clnicas)

Orientaciones preventivas en trastornos esfinterianos en infancia/1Que un ni@ adquiera la sedestacin, no debiera implicar que es para sentarse en el orinalPotenciar procesos de separacin y autonoma, adecundolo a etapa evolutivaEnsear conocimiento de esquema o imagen corporal de forma ldica y activa, para ir asumiendo comportamientos de autocuidadoJuegos sucios entre 18-36 meses con participacin de figuras parentales para desdramatizar el valor de la suciedad en esta etapa

Orientaciones preventivas en trastornos esfinterianos en infancia/2El control corporal es una adquisicin paulatina de los ni@, tambin debe ser reconocido por figuras parentalesPotenciar responsabilidad progresiva en ni@s (higiene, orden habitacin, cuidado y eleccin de ropa): hacerlo de forma ldica, respetando y potenciando la participacin, sin imponerNO culpabilizar, ni a figuras parentales ni a ni@s, utilizando las aspectos ms progresivos de toda relacin

Orientaciones preventivas en trastornos esfinterianos en infancia/3No precipitarse en obtener metas rpidas con los ni@, se evita cagarse de rabia o mearse de miedoTiene ms valor la fase madurativa y evolutiva que la edad cronolgicaNo taponar con medidas como amenazas vs. premios desproporcionados, frmacos u alarmas de tres al cuartoEscuchar, esperar, ayudar a la limpieza y evacuacin de la rabia, de los malos humores y... ms

Criterios para derivar a Salud Mental Infantil los trastornos esfinterianos/1Presencia detectable de psicopatologa infantil: psicosis, trastornos del desarrollo severos, neurosis, trastornos de ansiedad relevantes, funcionamiento psicosomticoEmpeoramiento relaciones parento-filiales por la presencia del sntomaFracaso de las tentativas de minorizar el impacto desde Atencin Primaria Peditrica

Criterios para derivar a Salud Mental Infantil los trastornos esfinterianos/2Alteracin relacin con figuras parentales o con actividades habituales de su etapa evolutivaTipo de trastorno y pronstico: Depende de tolerancia del contexto, existencia de antecedentes, pero...:Ms severidad: EncopresisSeveridad media: EstreimientoBastante banal: enuresisEdad:Enuresis: Nunca con anterioridad a los 6-7 aosEncopresis: Nunca con anterioridad a los 5 aosEstreimiento: En torno a los 3-4 aos

Leon KreislerTan legtimo e indispensable es estar atento para no dejar pasar una afeccin orgnica, como lamentable es el querer descubrirla a toda costa

Trastornos con clnica somatoforme PreeminenciafactoresorgnicosPreeminenciafactoresintencionalesPreeminenciafactorespsquicosEnfermedad orgnica verdaderaAfecciones fingidasTrastornos facticiosFactores psquicos que influyen en curso de afecciones orgnicasTrs. Psicosomticos/somatoformes (p.e. Hipocondra, somatizaciones)Garfinkel et al., 1991

Cuadro de decisinSntomas y signos asociados con trastornos orgnicosConsciencia en produccin sntomasAlguna motivacin diferentea precipitar intervencin mdicaSndrome de MunchausenMotivado por deseo de precipitar intervencin mdicaInfligido deliberadamentePsicosomtica/SomatopsquicaAutomutilacin crnica*Simulacin*Neurosis de rentaAveriguar:*Histeria conversin*Hipocondra*Dolor psicgeno (somatizacin)SNoNoNoSNoSSSNo

Multicausalidad (Frmula de Albee)

I = LE + Fo H+A+SI= Incidencia de problemas y procesos mentalesLE= Estrs, acontecimientos vitales estresantesFo= Factores orgnicos y constitucionalesH= Habilidad para solventar problemasA= Respeto por s mismo, autoestimaS= Soportes afectivos y sociales

Estrs y enfermedadClaudicacin oAgotamiento defensasDeclinacin actividadhomeostticaAlteracin mediointernoEstrsDepleccin cerebralcatecolaminas> CatecolaminasFijacin receptoresmembrana Linfocitos TParlisis defensivaEnfermedadDepresinFuente: JL. Pedreira & L. Kreisler (1998)

Pensamiento operatorio y alexitimia en la psicosomticaPensamiento operatorioMarty y Huzan (1963)Concepto dinmicoModelo central de funcionamiento mental en pacientes psicosomticosPensamiento desconectado de vida afectiva y fantasas. Traduciendo lo ms evidente, concreto y prctico de la realidadEl sntoma psicosomtico adquiere valor econmico de descarga para equilibrio intrapsquico, apenas contenido simblico y escasa relacin con vida del sujetoNo posee instrumentos de medidaAlexitimiaSifneos y Nemiah (1972)Constructo fenomenolgicoEstado afectivo-cognitivo: perturbacin especfica de funciones afectivas y simblicasEstilo de comunicacin improductiva y apagada, no expresa la actividad interna del individuo, sus sentimientos, emociones, deseosPensamiento utilitario, prosico, mltiples detalles de acontecimientos externosDificultad para discernir estados emocionales y sensaciones corporalesHiperadaptacin social y conformismo socialPosee instrumentos de medida (TAS, SSPS, BIQ)

M.J. Borrero; J.L.Pedreira (1994)

Afecciones psicosomticas y respuesta familiarFactorestresante Definicinfamiliar delproblemaAtribucin de un sentidoMagnitud dela tensinEstilo de respuestaClimaemocionalConflictos interpersonalesGrado dedesorganizacinsistemaCapacidad dereorganizacindel sistemaRecursosSostn emocional

Desarrollo y evolucin del rol enfermoSujeto enfermoSntomasRol enfermoReduccin actividadesBsqueda cuidadosConsultaAceptacin consejosTratamientosCronicidadSaludAceptar incapacidadAdopcin gratificaciones alternativasDesaparicin rol enfermo

Somatizacin de forma agudaConcepto:Manifestaciones agudas por malestar psicosocialPacientes con funciones premrbidas previas a presentacin del cuadroManejo clnico:Identificar: AVE, temores a enfermedades...Evaluacin fsica: Breve, asegura descartar causa mdicaEnlazar, de alguna forma, el sntoma con el malestarReasegurar la inexistencia de afeccin mdicaAproximacin al malestar subyacente

Somatizacin de forma crnicaConcepto:Manifestaciones somatizadas persisten y el paciente no desea trabajar otras alternativasCuando las formas de ayuda que se establezcan pueden resultar contrarias al proceso interpersonal que se desarrollo con ese pacienteManejo clnico:Nadie es tan injusto como para denegar ayudaLos sntomas son de malestar y ante situaciones relacionalesRelacin mdico-paciente:Exigencia al mdico de complacenciaMdico elude desafo, hay un problema a identificar y sus dificultadesInformar de evaluacin:No precipitarse en identificar lo emocional Explicitar evitando rechazoGraduar el manejo del estrs

Planteamiento generalUn diagnstico orgnico NO CURARA al pacienteEvitar decir no es nada o todo es normal, cierra posibilidades de abordajeConsultas con horario fijo y peridicasComunicacin normalizada para evitar yatrogeniaLimitar la realizacin de pruebas diagnsticas