La ética en(de) la psicoterapia en los trastornos mentales de infancia y adolescencia

José Luis Pedreira MassaHospital de Día Psiquiátrico de Adolescentes

Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares)

Victoria Camps(Una vida de calidad, 2001)

Las religiones siempre tienen respuestas. Desde la ética láica, tenemos que ir construyéndolas

Jorge Wagensberg(¿Qué es un indivíduo?, 2002)

Un buen esquema conceptual no cambia las respuestas, sino las preguntas

Bases éticas profesionales de partida Formación y acreditación de psicoterapeutas:

– Tener un título no es equivalente a dominar las técnicas específicas

– Tener un título no equivale a poder ejercer directamente, al menos en Ciencias de la Salud

Fundamentos formativos:– Legislaciones en UE: Austria, Alemania e Italia, en fase

de tramitación en los Países Nórdicos– En España: Catálogo de Psicoterapeutas (se precisa re-

certificación cada 5 años), editado por FEAP– Tiempo y contenidos mínimos pactados a nivel europeo

y asumidos por FEAP Otras “lindezas”:

– La ley de prestaciones del SNS: donde dice y no define– La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias

Principios generales de bioética

Respeto de autonomía (Respetar capacidad de tomar decisión de las personas autónomas)

No maleficencia (Evitar causar daño) Beneficencia (Proporcionar beneficios que

compensen los riesgos) Justicia (Imparcialidad en distribución de

beneficios y riesgos)Fuente: Tom L. Beauchamp & James Childress (Principles of Biomedical Ethics, 1994)

Diego Gracia (Bioética en Medicina, 1994)

Principio de beneficiencia

No perjudicar más con la investigación que dejando la libre evolución de los procesos

La posibilidad de riesgo debe minimizarse, en proporción a los beneficios supuestos

En ensayos clínicos: ¿quién es el grupo control? Obtención datos clínico-epidemiológicos: No

hacer estudios epidemiológicos sino existen recursos asistenciales para dar cobertura a los posibles casos detectados

Principio de autonomía

Protección de sujetos más vulnerables Consentimiento informado: No sólo es la

firma de un documento, sino que se obtenga la adecuada comprensión adaptada al nivel cognitivo de aquél a quien se le solicita

La confidencialidad: ¿hasta dónde la confidencialidad en las psicoterapias?

Principio de justicia

Equilibrio entre beneficios y efectos desagradables

Depende del diseño y de los investigadores Informar de las diferentes posibilidades

existentes de forma equitativa Cuidar los posibles efectos yatrogénicos

Principio de maleficiencia

Mejorar lo ya existente Balancear lo ya existente, los beneficios de

lo nuevo y que éstos sean mayores que los presumibles perjuicios

Compromiso del investigador para que los avances beneficien a los pacientes

Para no diagnosticar mal y evitar los diagnósticos erróneos no intencionados

•Darse cuenta de las limitaciones del proceso diagnóstico•Las teorías, perspectivas y escuelas diagnósticas influyen

y modelan la percepción psiquiátrica del comportamiento*Existen “tentaciones” que encierra realizar el diagnóstico y que

invitan a su utilización

Máxima atención de los maestros y esfuerzo de losprofesionales para no dejarse dominar por la

tentación del diagnóstico.... e incluso para darsecuenta que tal tentación existe

Water Reich (2001)

Francisco Calvo Serraller(Los vencidos y los convencidos, 2001)

La moderna tolerancia supone aceptar al otro incluso cuando no se comparte nada con él

Etica en Psicoterapias/1

Características de un buen servicio de psicoterapia:– Integral (desde el counseling hasta las psicoterapias

especializadas y para todos los procesos)

– Coordinado

– Acogedor para los usuarios

– Fiable

– Efectivo clínicamente

– Efectivo económicamente

Fuente: A. Roth & P. Fonagy: What works for whom? A critical review of psychotherapy research (New York: Guilford Press, 1996)

Etica en Psicoterapias/2

Abusos en psicoterapia:– Uso y manejo de la

información (p.e. Para publicaciones)

– Carácter económico

– Carácter sexual

Valores en psicoterapia:– Autonomía

– Religión

– Neutralidad terapéutica

– Práctica de psicoterapia

Fuente:Jeremy Holmes (2001)

Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/5

Etica y tratamiento psicoterapéutico– Psicodinámicas:

• Clásicamente consideran irrelevante la adaptación social y los criterios sintomáticos de cambio

• Privacidad de contenidos de sesiones

– Cognitivo-conductuales.• “Son reduccionistas y no reflejan la amplia gama de

factores que influyen y enriquecen la conducta humana” (Marcus & Schoppler, 1994)

Fuente: Philip Graham (2001)

Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/6

Etica y tratamiento psicoterapéutico– Terapia familiar:

• Puede comprometer estructura de la familia• Puede menoscabar el rol y autoridad parental• Figuras parentales reacios a criticar a sus hij@s en

presencia de éstos• Utilización de procedimientos (escultura familiar,

prescripción paradógica, ...) poseen un grado de manipulación paternalista

Problemas comunes:– Consentimiento del niñ@– Evaluación poco adecuada (algunas son francamente

ineficaces)– Evitar exageraciones sobre probabilidades de éxito

Fuente: Philip Graham (2001)

Confidencialidad con niñ@s A los 7-12 años: alcanzan el sentido de

responsabilidad para comprender la confidencialidad y para abordar y comprender las áreas que son de práctica habitual

Avisar el alcance concreto del “secreto”, tranquiliza al niñ@: Aclara y tranquiliza tanto al niñ@ como a las figuras parentales al señalar que depende del juicio clínico del psiquiatra y que avisará aquello que no se puede quedar en secreto

Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)

Confidencialidad con adolescentes

Definir los límites de la confidencialidad al inicio del tratamiento

Derecho a dar el consentimiento para iniciar el tratamiento

Antes de romper la confidencialidad: conversación previa con el adolescente sobre la situación creada

Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)

Límites a la confidencialidad /1

• Casos de conflictos o colisión de derechos:

Se considera que los Servicios de Salud, en general tienen la obligación de proporcionar los datos que se les soliciten respecto a la salud de sus pacientes, siempre que se recaben con el objeto de ser empleados en expedientes de protección de menores seguidos respecto a hijos o familiares de los pacientes, pues el derecho de los menores a recibir de los poderes públicos la asistencia adecuada es más digno de protección que el derecho de los pacientes a la confidencialidad de sus asuntos sanitarios.

Conclusión Letrado Defensor del Menor Asturias

Límites a la confidencialidad en EE.UU.

Caso Tarasoff (Sentencia T. Supremo California, 1974)

Se plantea la obligación de los profesionales de alertar a las posibles víctimas de la agresión de un paciente, con la consiguiente aparición de dificultades éticas, legales y clínicas

La Confidencialidad en Niñ@s y Adolescentes/1

• Los menores pueden solicitar que no se revele cierta información• Los padres pueden solicitar acceso a toda información• Criterio general:

Respetar la confidencialidad

• Excepciones:

Peligro evidente para la salud del propio adolescente o de terceros Malos tratos o agresiones

La Confidencialidad en Niñ@s y Adolescentes/2

Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)

“Toda persona o autoridad, y especialmente aquellos quepor su profesión o función, detecten una situación de riesgoo posible desamparo de un menor, lo comunicarán a laautoridad o sus agentes más próximos, sin perjuicio de prestarle el auxilio inmediato que precise”

“Cualquier persona que tenga conocimiento de que un menorno esté escolarizado o no asiste al centro escolar de formahabitual y sin justificación, durante el periodo obligatorio,deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades públicas”

Tratamiento involuntario en la infancia y adolescencia Éxito de la coacción en el inicio de los

tratamientos de trastornos mentales de la infancia y adolescencia: – “Una coacción inicial puede llevar a una mayor

libertad... Hay que verlo no en grado de presencia o ausencia, sino de grado y origen”

(* Group for the Advancement of Psychiatry: Focused into treatment: The role of coercion in clinical practices. Washington: American Psychiatric Press, 1994)

* Kansas Vs. Hendrickson. STS-CT, 1997)

EL C. INFORMADO EN ESPAÑARegulación actual:

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de Autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de Información y documentación clínica

Definición

“La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente manifestada en el pleno uso de sus facultades despues de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”

Consentimiento Informado en Niñ@s y Adolescentes/1

• Hay escasas publicaciones, al menos en

España

• Aplicación limitada

• Presunción de incapacidad en el menor

• En muchos paises, los niños y adolescentes

están ganando una cierta autonomía en

decisiones relativas a su salud

Consentimiento Informado en Niñ@s y Adolescentes/2

• Surge en los EE.UU, en los años setenta,

donde se acuñó el concepto “menor maduro”

• Razones:

Aportaciones de la Psicología Evolutiva

Decisiones de los Tribunales de Justicia

Conflictos de intereses padres/hijos

• El los últimos 40 años, ninguna condena a médicos

Consentimiento Informado en Niñ@s y Adolescentes/3

• Criterios para aplicar el C. Informado Mayor de 14 años Competencia Procedimiento en beneficio del paciente Ausencia de riesgos

• Derecho a rechazar el tratamiento

Precisa el acuerdo de los padres Asesoramiento del Comité de Etica Decisión Judicial

Consentimiento Informado en Niñ@s y Adolescentes/4

Regulación del C. Informado

En muchos paises, a partir de los 14 años En España (Ley de Autonomía)

NORMATIVAS:

Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)

“Los Menores tienen derecho a recibir Información adecuada a su desarrollo”

Consentimiento Informado en Niñ@s y Adolescentes/5

Carta Europea de los Niños hospitalizados (1986)

“ El Niño tiene derecho a recibir una información adaptada a su edad, su desarrollo mental, su Estado afectivo y psicológico, con respecto al tratamiento”

Convenio sobre Derechos Humanos, Consejo de Europa

“A partir de los 12 años debe oirse al Menor, y su opinión tenida en cuenta. El consentimiento del Menor debe ser necesario, o al menos suficiente, para algunasintervenciones”

Groucho Marx(Atemporal, como él)

¿Qué hay que hacer para tener poder y ser aceptado? Deja de lado la honestidad, cuando lo consigas, ya está.

Dilemas éticos de la Psiquiatría comunitaria

Privacidad Confidencialidad Coerción Conflictos entre el deber hacia el

paciente y deber hacia terceros Cuidadores no profesionales

Fuente: George Szmuker (2001)l

Enfoque ético de la Psiquiatría comunitaria

Incrementar la participación del paciente en su propia asistencia

Razones para el paternalismo Conflicto de deber: Riesgo de lesiones

a terceros Derechos de los cuidadores

Fuente: George Szmuker (2001)l

D. W. Winnicott(1951)

Resulta inútil que nos pidan que estudiemos un caso de un niño si la dirección cae en un barrio sumamente alejado, a no ser, claro está, que el viaje resulte fácil o el niño pueda asistir sin necesidad de que lo acompañen. Y, además, por supuesto, raramente hay plazas

Federico Mayor Zaragoza(2000)

Me preocupa el silencio de la ciencia. Los científicos deben ser los portavoces de los sin voz (*)

(*) Etimológicamente infante/infancia significa: Los que no tienen voz