trastornos hipertensivos en el embarazo
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
JESSICA RIVERA
LAURA CORREA
CARLOS BUSTILLO
GINECOLOGÍA ROTACIÓN A-5
UNIVERSIDAD DEL SINÚ – ELÍAS BECHARA ZAINÚM
SECCIONAL CARTAGENA
Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
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PRECLAMPSIA
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3La hipertensión en el embarazo como causa de morbilidad y mortalidad materna y fetal
Complicación medica más frecuente. Relación entre hipertensión –estado nutricional previo
Hipertensión única caracteristica comúnentre los trastornos, 5-15% asociado a proteinuria
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4FISIOPATOLOGÍA
Semana 10-16 primera etapa de migración trofoblástica
Semana 16-22 segunda etapa de migración trofoblástica
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Las arterias espirales y utero-placentarias
tienen rica inervación drenergica
En la preeclampsia persiste esta inervasión
Niveles de norepinefrina 5 veces
más altos en pctes con preeclampsia
Norepinefrina inhibe producción de Pg12
sin afectar producción de TxA2
La placenta tiene receptores
adrenergicos (Pueden ser
estimulados por norepinefrina); Estos estimulan producción de progesterona placentaria
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DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Endotelio: Barrera mecanica entre medio vascular-
espacio intersticial
Endotelio y organos blancos más sensitivos en el embarazo por activacion cascada de inflamación
Pg12: vasodilatador
a TxA2:
vasocontrictor
a; se rompe
el equilibr
io a favor del
TXA2
Vasocontricción Aumento agregación plaquetaria Activación de la coagulación
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7Óxido nítrico (NO) Gas hidro y liposoluble
Sintetizado aa L-arginina por acción NOS=óxido nítrico
sintetasa
NO activa guanidil ciclasa
Cataliza producción de GMPc* relajación musculatura lisa
En el embarazo, NOS 4 veces aumentada (animales-experimento) infusión de inhibidor del NOS HTA
*Monofosfato cíclico de guanidina
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*CID: Coagulación intravascular diseminada
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9DEFINICIÓN
La Preeclampsia se define como la aparición de hipertensión y proteinuria después de la semana 20 del embarazo.
Se suele acompañar de edemas pero no es necesaria la presencia de éstos para ser diagnosticada.
Se pueden tratar los síntomas, pero sólo se cura con la finalización del mismo y si no se trata adecuadamente puede ser causa de graves complicaciones tanto para la mujer embarazada como para el feto
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10EPIDEMIOLOGÍA
Complica 1/10 embarazos
Incidencia del 7% total de embarazos
Complican del 5-7% de todos los embarazos
En Colombia, según en información del DANE, la PREECLAMPSIA se constituye en la principal causa de mortalidad materna con más del 42% de fallecimientos atribuibles a esta causa; además, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor.
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11CLASIFICACIÓN
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12MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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13EXAMEN FÍSICO
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14DATOS DE LABORATORIO
Sirven para diferenciar la preeclampsia de la HTA crónica y la transitoria.
BUN
Creatinina >1,5mg%Calcio <12mg/dl en
24 hrsTransamin
asas séricas
elevadas
Acido úrico 24-28 : 3.02 y
4,03mg/dl 37-40: 4.4 y 5,28mg/dlElevación hemoglobinemia
y hematocrito
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15DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La Preeclampsia-eclampsia pueden imitar y ser confundida con muchas otras enfermedades, incluida la hipertensión crónica, enfermedad renal crónica, trastornos de vesícula biliar y páncreas, patologías inmunológicas o del colágeno (síndrome antifosfolípido) por lo que debe tenerse en cuenta siempre la posibilidad de preeclampsia ante cualquier mujer embarazada, más allá de 20 semanas de gestación.
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16PLAN TERAPÉUTICO
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17PLAN TERAPÉUTICO
Manejo de paciente ambulatorio.
De preferencia debe considerarse el manejo de la preeclampsia independiente de su severidad como patología hospitalaria, pero en algunos casos muy específicos se podría esperar hasta completar estudios que permitan clasificar el trastorno hipertensivo, soportar el diagnostico de preeclampsia y su clasificación.
Manejo farmacológico.
En pacientes con preeclampsia leve y embarazo pre término se debe tratar de llevar a la mayor viabilidad posible siempre que haya una buena respuesta al tratamiento, sin embargo debe interrumpirse si hay mala respuesta o mucho riesgo materno. En todo embarazo pre término con preeclampsia leve debe aplicarse esquema de maduración pulmonar cuando sean embarazos menores de 34 semanas de gestación con betametasona 12 mg intramuscular por 2 dosis con intervalo de 24 horas ente ellos. Por último la recomendación en estas gestantes es no dar tratamiento anti-hipertensivo y dar parto por cesárea solo por razones obstétricas
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18PLAN TERAPÉUTICO PREECLAMPSIA LEVE
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19PLAN TERAPÉUTICO PREECLAMPSIA SEVERA
Los objetivos del tratamiento son:
1. Evaluar la oportunidad de efectuar el parto lo antes posible, de acuerdo con la condición
fetal, dado que la enfermedad se resuelve con la finalización del embarazo.
2. Controlar la hipertensión arterial.
3. Prevenir las convulsiones.
4. Tratar la repercusión de la hipertensión arterial sobre órganos blancos: isquemia y hemorragia cerebral, necrosis centrolobulillar hepática, glomeruloendoteliosis, necrosis subendocárdica.
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20PLAN TERAPÉUTICO PREECLAMPSIA SEVERA
La terminación del embarazo es en ultimas el tratamiento curativo de la preeclampsia; no obstante, el objetivo final es prolongar la gestación lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la vida materna, fetal o neonatal.
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21Plan terapéutico Preeclampsia Severa
El uso de drogas para el control de la presión arterial deberá contemplar: la inocuidad del fármaco para el feto, mantener el flujo sanguíneo úteroplacentario, cerebral y renal; evitando la caída brusca de los valores hipertensivos iníciales, los valores tensiónales sistólicos menores de 140-150 mmHg y los diastólicos por debajo de 90 mmHg.
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22PLAN TERAPÉUTICO PREECLAMPSIA SEVERA
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ECLAMPSIA
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24ECLAMPSIA
Episodios nuevos de convulsiones durante el embarazo o posterior al parto.
Cuadros mas graves de la patología obstétrica.
Tasas de 1 en 2000 a 1 en 3000 partos en el mundo occidental.
La patogenia permanece discutible y se atribuye a coagulopatía y la deposición de fibrina.
Vasoconstricción es muy selectiva y la vasoconstricción cerebral puede ocurrir cuando la vasoconstricción periférica es menos evidente.
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25CUADRO CLINICO
Cuadro de convulsiones y coma
Tres fases, seguido de coma
Fase de invasión(< 30 segundos)
Fase de contracción
clónica(15 a 20
segundos)
Fase de contracciones
clónicas(> 2 min)
Fase de coma(Al cesar la convulsión)
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26ECLAMPSIA SEGÚN SEVERIDAD DEL COMPROMISO NEUROLÓGICO
Ecl
ampsi
a Tí
pica
- Uno o dos episodios de convulsiones tónico clónicos.- Embarazo >24 semanas.- No hay relajación de esfínteres.- No hay signos neurológicos de focalización.- Fondo de ojo: edema generalizado de la retina.
Ecl
ampsi
a Atípica
- Eclampsia de segundo trimestre (antes de la semana 24).-Eclampsia tardía post-parto.- Aparición súbita sin signos de inminencia.
Ecl
ampsi
a Complicada
- Edema cerebral- Hipertensión endocraneana.- Coma prolongado- Signos de lateralización neurológica.- Signos meníngeos.- Babinski +
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DX DIFERENCI
AL
Epilepsia
Encefalopatia Hipertensiva
Hemorragia subaracnoidea
Neurocisticercosis
Neurosis conversiva
Hiponatremia
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28TRATAMIENTO
Soporte vital (vía aérea, constantes, vía intravenosa...)
Oxigeno húmedo por mascara nasal, a 6 L/min
Estabilizar la tensión arterial: Nifedipina sublingual cada 40 min hasta alcanzar una TAM de 100 mmHg. Se puede usar captopril sublingual o nitroprusiato de sodio.
Tratamiento anticonvulsivante con SO4Mg (4-6 g iv en 5-20 mm., y 1,5-2g/hora de mantenimiento para prevenir nuevas convulsiones, ajustando los niveles a 4,8-9,6 mg/dL de magnesemia, siendo necesario mantener los controles clínicos continuados.
Acabar la gestación en cuanto la situación clínica materna esté estabilizada y lo permita.
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SÍNDROME DE HELLP
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30SÍNDROME DE HELLP
El nombre viene del acrónimo compuesto por la abreviación en ingles de los signos que lo caracterizan: hemólisis (HE) elevación de los enzimas hepáticos (EL), y bajo recuento de plaquetas (LP).
Síndrome grave de comienzo insidioso
Forma temprana de la preclampsia severa
Suele presentarse en un gestante antes de las 36 semanas
Mayor frecuencia en mujeres de raza blanca
Incidencia de un 2 al 12%
Incidencia mayor en multíparas
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31CUADRO CLINICO
Epigastralgia, nauseas, vómitos en 30-90%
Al examen físico:
Dolor a la palpación en hipocondrio derecho (80% de los casos).
Edema o aumento de peso reciente (60% de los casos).
Hipertensión arterial es grave en un 50%, pero leve en un 30% e inexistente en un 20%.
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32DIAGNOSTICO
HEMOLISIS
Equistocitos o equinocitos
Bilirrubinas > 1,2 mg/100cc
LDH > 600 UI
ENZIMAS HEPATICAS
Transaminasas GOT > 70 UI
LDH > 600 UI
Plaquetas
< 100.000/MLClasificación de
acuerdo al recuento de plaquetas
Clase I < 50.000/ml
Clase II 51.000 – 100.000/ml
Clase III 100.001 – 150.000/ml
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33DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hepatitis PTI
Gastroenteritis Sindrome Uremico Hemolitico
Litiasis Biliar Glomerulonefritis Aguda
Litiasis Renal Encefalopatia
Pielonegritis Apendicitis
Ulcera Gastrica Brote de LES
Trombocitopenia Idiopatica
Higado Graso del Embarazo
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34TRATAMIENTO
La prioridad es asegurar y estabilizar la condición materna particularmente las anomalías de las coagulación.
El mismo manejo de la preeclampsia severa.
SIBAI recomienda dosis de carga de sulfato de magnesio de 6 gr y dosis de mantenimiento de 2gr/hora.
Labetalol 20-40 mg I.V 15 min/hora (max: 220 mg).
Nifedipina 10-20 mg V.O. 30 min/hora (max: 50 mg).
Transfusión de plaquetas si el recuento es < 40.000
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GRACIAS…