trastornos bipolares en esquemas 2009
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1
Trastornos bipolares
M. BousoñoM. T. BascaránG. FlórezC. ArangoM. P. G.-PortillaP. A. SáizJ. Bobes
2
Índice
1. Concepto...
.......................................................... 32. Epidemiología
.................................................... 243. Factores etiológicos y/o de riesgo
........................ 364. Criterios diagnósticos
.......................................... 645. Formas
tempranas..............................................
806. Manifestaciones
clínicas.....................................
1507. Trastorno bipolar y género.................................
1688. Evaluación
psicométrica.....................................
1799. Evolución y pronóstico.......................................
23210. Terapéuticas
biológicas......................................
24111. Impacto de la
enfermedad.................................
32312. Aspectos psiquiátrico-
legales..............................
34513. Bibliografía........................................................
359
3
1. Concepto
Antigüedad........................................................4, 5
Edad Media............................................................ 6
Siglos XIV-XVIII....................................................... 7
Siglo XIX............................................................8-11
Siglo XX...........................................................12-19
El espectro bipolar..........................................20, 21
Trastorno bipolar: fases...................................22, 23
4
FUEGOBilis amarilla
Manía
TIERRABilis negra
Enfermedad melancólica
AGUAFlema
Enfermedad flemática
Causa fundamental de la enfermedad: alteraciones en el equilibrio de los humores
Para «vaciar el cuerpo de humor desequilibrado» se prescribía un régimen de ejercicio y dieta
AIRESangre
Enfermedad sanguínea
Hipócrates (siglos V y IV a.C)
Antigüedad: hipótesis humoral
5
Areteo de Capadocia: el primero en relacionar manía y melancolía:«… , , » «El desarrollo de la manía es realmente un empeoramiento de la enfermedad (melancolía) más que un cambio a otra enfermedad.»
Antigüedad: siglo II
6
Edad Media
La enfermedad mental se percibía como un castigo por la maldad— En consecuencia, los pacientes fueron
muchas veces encadenados, flagelados y torturados
Tratamiento centrado sobre la idea de catarsis (p. ej., sangrado de los afectados para producir crisis)
7
Siglos XIV-XVIII: Bedlem
El Hospital de Bethlehem, fundado en Londres en 1247 por Enrique II, se utilizó como asilo para dementes desde el siglo XIV en adelante— A partir de 1377 acogió a enfermos
mentales, aunque hasta 1473 no se recibía en él asistencia propiamente médica
— Durante el siglo XVIII, había la costumbre de visitar «Bedlam» como entretenimiento
El Hospital de Bethlehem ha destacado por su modelo de cuidados de la enfermedad mental
8
Siglo XIX: Benjamin Rush En EE.UU., Benjamin Rush fue
uno de los primeros defensores del tratamiento humano para los pacientes con enfermedad mental— Su obra, Medical Inquiries
and Observations upon Diseases of the Mind, publicada en 1812, fue el primer libro de psiquiatría americano
Inventor de la silla tranquilizante, efectiva para calmar a pacientes maníacos
9
Philippe Pinel (1745-1826) fue de los primeros en declarar la importancia del tratamiento humano de los dementes— Se opuso a los tratamientos de
catarsis, favoreciendo el tratamiento moral (primer intento de psicoterapia individual)
Jean Etienne Esquirol (1772-1840) sucedió a Pinel y trabajó para establecer un funcionamiento adecuado de los manicomios— En 1838 publicó Des maladies
mentales, uno de los primeros libros de texto en psiquiatría
Siglo XIX: psiquiatría francesa
10
El concepto moderno de trastorno bipolar
En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue el primero en describir el trastorno bipolar como una entidad independiente — De la folie circulaire ou forme de maladie
mentale caracterisée par l’alternative réguliere de la manie et de la mélancholié
— Caracterizó la folie circulaire como un ciclo continuo de depresión, manía e intervalos asintomáticos
Continúa
11
En 1854, Jules Baillarger (1809-1890) presentó su teoría de la folie à double forme— Manía y melancolía cambian de una a otra
Ambos conceptos, folie circulaire y folie à double forme, fueron ampliamente difundidos por Europa — La folie circulaire tuvo gran aceptación en
Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX
El concepto moderno de trastorno bipolar (cont.)
12
1913: Psychiatrie (8.a ed.) Descripción clínica más completa y matizada Introdujo el concepto de locura maníaco-
depresiva Delimitó la esquizofrenia y el trastorno bipolar Argumentaba que las variables sociales y
psicológicas influyen en el inicio de las recaídas
Supuso la apertura de un nuevo campo nosológico:
Psicosis del humor (psicosis maníaco-
depresiva
Psicosis de la razón
(esquizofrenia-paranoia)
Emil Kraepelin
13
Manía depresiva o ansiosa
Depresión excitada o agitada
Manía con escasez de pensamiento
Estupor maníaco
Depresión con desorden de ideas
Manía inhibida
Violencia maníaca
Excitación depresiva
Manía improductiva con escasez de pensamiento
Estupor maníaco
Depresión y desorden de ideas
Inhibición maníaca
Estado maníaco con inhibición
Estado depresivo con excitación
Estupormaníaco
1913190418991893
Desarrollo del concepto de Kraepelin de «estados
mixtos»
14
Sigmund Freud
1915: S. Freud: Duelo y Melancolía
Describe la infraestructura metapsicológica de la manía y la melancolía
15
Terapia del coma insulínico:— La introducción de mejores terapias para la
esquizofrenia conllevó el declive de esta difícil terapia
Lobotomía:— Popular durante la década de 1930— Utilizada para trastornos afectivos,
trastorno obsesivo-compulsivo yestados de ansiedad
Terapia electroconvulsiva:— Utilizada como tratamiento para todo tipo de
psicosis — Actualmente es un tratamiento para la depresión, en
especial para la depresión grave— Continúa siendo una opción para los casos de manía
Siglo XX: tratamientos somáticos
16
Litio, primer fármaco introducido como antimaníaco (1949); posteriormente utilizado como estabilizador del humor
Descubrimiento de la clorpromazina como el primer neuroléptico (1952); precursora de una nueva era para la psiquiatría:— Fármaco poderoso y fácilmente manejable
para la esquizofrenia y las psicosis maníacas
Siglo XX: avances
Continúa
17
Descubrimiento de la imipramina (1957), otro gran paso en el tratamiento de la depresión
Desarrollo de hipótesis biológicas modernas de trastornos funcionales (p. ej., esquizofrenia, manía y depresión) — Dopamina para esquizofrenia — Noradrenalina/serotonina para depresión
Los resultados positivos obtenidos con las terapias farmacológicas iniciaron un movimiento de desinstitucionalización
Siglo XX: avances (cont.)
18
Locura maníaco-depresiva
Distinciónunipolar/bipolar
Concepto de trastorno bipolar:desarrollo moderno
Goodwin y Jamison, 1990; Angst y Marneros, 2001
1883-1927
Kraepelin
De síntomas afectivos leves
a trastorno psicótico extremo
1900-1957
Wernicke, Kleist, Leonhard
Distinción propuesta en oposicióna Kraepelin
1960
Angst, Perris,Winokur
Evidencia temprana provista para la
distinción
1980
CIE-10, DSM-III
Distinción incorporada en criterios
diagnósticos
1890 19901910 1930 1950 1970
19
Enfermedad maníaco-depresiva
MD
Unipolar Bipolar
Bipolar I
D
Trastorno ciclotímico de la personalidad (RDC y CIE-
9) (DSM-III-R)
Bipolar II (Bipolar
no especificado)
Md mD md
Constructo clínico Sistema diagnóstico
RDC(DSM-III-R)
RDCDSM-III-R
CIE-10
DSM-I y DSM-II CIE-6 a 9
Síntomas que conllevan hospitalización escritos en mayúsculas (p. ej., D, MD)
Evolución de la distinción unipolar/bipolar
Goodwin y Jamison, 1990
20
El espectro bipolar
Goodwin y cols., 1990 Continúa
Variación Personalidad CiclotimiaTrastorno Manía Trastornode ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar Inormal
Manía
Hipomanía
Depresión
Depresióngrave
Normal
21
El espectro bipolar (cont.)Manía
Hipomanía
Depresióngrave
Depresión breve
recurrente
Depresión
Normal
Depresión
mayor
Distimia
Personalidad
distímica
Ánimonorma
l
22
Fase maníaca— Hiperactividad— Euforia— Conducta desordenada— Ideas delirantes
Fase depresiva— Apatía— Sensación de tristeza o de vacío— Deseo de morir— Inhibición social
Trastorno bipolar: fases
Continúa
23
Trastorno bipolar: fases (cont.)
Fase mixta— Hostilidad— Cambios rápidos de humor— Comportamiento descontrolado— Insomnio
24
Incidencia y prevalencia...................................25-27
Cambios en la conceptualización............................ 28
Edad de inicio.................................................29, 30
Sexo....................................................................31
Marcadores de riesgo............................................ 32
Factores genéticos................................................33
Historia natural....................................................34
Variabilidad clínica................................................ 35
2. Epidemiología
25
Incidencia del trastorno bipolar
Crecimiento en los últimos años debido a:— Anticipación genética: aparición de
enfermedades genéticas con precocidad creciente en cada generación
— Extensión generalizada del uso de antidepresivos y del trastorno bipolar III
— Refinamiento de los criterios diagnósticos para el trastorno bipolar
26
Trastorno bipolar I — 0 – 1,7%
Trastornos del espectro bipolar— 2,6 – 6,5%
Angst, 1998
Prevalencia-vida
27
Prevalencia en pacientes con depresión mayor
Hantouche y cols., 1998
6%
72%
22%
Depresión Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II
28Cambios en la conceptualización del
trastorno bipolar
Maj, 2004
Pasado Presente
Prevalencia-vida en la comunidad
Baja: 1-1,6% Relativamente alta: 3-6,5%
Diagnóstico Fácil y fiable Difícil a veces
Resultados Buenos A menudo malos
Tratamiento farmacológico
Fácil, directo y efectivo
Complejo e inconsistente
Psicoterapia Sin papel Distintos tipos son útiles
29
Cada vez hay más indicios de inicio del trastorno bipolar en la pubertad o antes, aunque de forma inespecífica y sutil
Edad de inicio más frecuente: 20 años— Edad de inicio mayor para el trastorno
bipolar II respecto del trastorno bipolar I
Edad de inicio
30
Prevalencia-vida de trastorno bipolar: 1% Prevalencia-vida de trastorno bipolar
subsindrómico: 5% Caracterizado por:
— 55% episodios mixtos— 60% síntomas psicóticos— 87% cicladores rápidos— Elevadas tasas de comorbilidad con trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
Mejores resultados en los adolescentes que en los prepúberes
Trastorno bipolar infantojuvenil
DelBello, 2004
31
Sexo
Las mujeres presentan episodios depresivos, episodios mixtos y ciclación rápida con más frecuencia que los hombres
En los episodios depresivos, las mujeres experimentan síntomas atípicos con más frecuencia que los hombres
Dentro del trastorno bipolar, en las mujeres predominan los episodios depresivos, mientras que en los hombres los episodios maníacos igualan o superan a los depresivos
Rasgon, 2004
32
Marcadores de riesgo de bipolaridad
Presencia de episodios hipomaníacos inducidos por antidepresivos
Inicio en la etapa puerperal o juvenil Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor
en los episodios depresivos Historia familiar de trastorno bipolar
Akiskal y cols., 1995
33
Factores genéticos
0
2
4
6
8
10
12
14
Población general Familiares de primer grado con trastornobipolar
Trastorno bipolar Trastorno unipolar Esquizofrenia Enfermedad de Alzheimer
Rie
s go p
ara
la e
nfe
rmedad (
%)
Fañanás, 2002
34
Historia natural
Ghaemi y cols., 1999
Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la primera visita a psiquiatría: — Trastorno bipolar I: 7 años— Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años
El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno depresivo unipolar— El 37% de los pacientes seguían estando mal
diagnosticados de depresión unipolar tras haber presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco
Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía y son más frecuentes
Los pacientes están deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con síntomas maníacos o hipomaníacos
35
Variabilidad clínica
En general los trastornos bipolares I (TBP-I) y II (TBP-II) son estables a lo largo del tiempo— El 5% de TBP-II se convierte en TBP-I1
La mayor parte de las variaciones se producen en el trastorno bipolar III y en las variantes temperamentales— El 25% de ciclotimias se transforma en TBP-II
y el 6% en TBP-I2
1Coryell y cols., 1995; 2Akiskal y cols., 1977
36
Factores etiológicos.........................................37, 38
Comorbilidad...................................................39-46
Genética.........................................................47-63
3. Factores etiológicos y/o de riesgo
37
Etiología del trastorno bipolar
Sensibilización conductual y por kindling
Disfunción de la neurotransmisión
Anomalías en los canales iónicos voltaje-dependientes (Na+, Ca++)
General
Específico
38
MAO-A
MAO-B11.23-11.4
Cromosoma X
Gen de la enzima monoaminooxidasa A
Factores genéticos comunes en los trastornos bipolares y del
control de los impulsos
Xp
Xq
39
Trastornos comórbidos en los trastornos bipolares
Abuso y dependencia de sustancias Trastornos de ansiedad Trastornos de la conducta alimentaria Psicosis no afectivas Trastornos del control de los impulsos Trastornos de la personalidad Trastorno de Gilles de la Tourette Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD
40
Trastorno bipolar y comorbilidad
Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols., 1990; Kruger y cols., 1995
Trastornos comórbidos Prevalencia-vida (%)
Abuso/dependencia de alcohol 39-61
Abuso/dependencia de sustancias 18-60
Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35
Migraña 29
Trastorno del control de los impulsos 13-23
Trastorno de pánico 17-16
Bulimia nerviosa 12-15
41
Estudio de impulsividad, utilizando la Escala de Impulsividad de Barratt, en pacientes bipolares eutímicos (n = 39) comparados con controles (n = 35)
Las puntuaciones de los pacientes bipolares eutímicos y más recientemente maníacos fueron idénticas y significativamente superiores a las del grupo control
En este estudio la impulsividad no pareció relacionarse con los síntomas depresivos de los pacientes bipolares
Impulsividad y fase de la enfermedad
Swann y cols., 2003
42
Trastorno bipolar y comorbilidad
del eje I
McElroy y cols., 2001
Trastorno comórbido en el eje I% pacientes con trastorno bipolar (n =
288)
Cualquier abuso de sustancias 42
Alcohol 33
Trastornos de ansiedad 42
Trastornos de la conducta alimentaria
46
43Prevalencia del abuso/dependencia de
alcohol
Regier y cols., 1990; Goodwin y Jamison, 1990
%
13,816,5
21,024,0
28,733,7
39,2
46,2
0
10
20
30
40
50
Bipo
lar I
Bipo
lar II
Esqu
izofre
nia
Tras
torno de
ang
ustia
Tras
torno ob
sesiv
o-co
mpu
lsivo
(TOC)
Distim
ia
44
Comorbilidad y género en el trastorno bipolar
Mujeres Hombres
Trastornos de ansiedad Trastornos por consumo de alcohol
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos por consumo de sustancias
45
Trastorno bipolar y uso de sustancias
TBP-I TBP-II
% OR % OR
Uso de cualquier sustancia 60,7 17,9 48,0 4,7
Dependencia de alcohol 31,5 15,5 21,0 3,1
Abuso de alcohol 14,7 13,0 18,4 3,9
Dependencia de drogas 27,6 11,1 11,7 3,7
Abuso de drogas 13,0 15,9 19,3 3,9
Frye, 2004
46
Abuso de sustancias y trastorno bipolar
Bipolar II con abuso de sustanciasBipolar I con abuso de sustancias
TBP-II solo51%
TBP-I y alcohol + drogas 26%
TBP-I yalcohol
20%
TBP-I y drogas15%
TBP-IIy
drogas9%
TBP-II yalcohol
+ drogas12%
TBP-II y alcohol
28%
TBP-I solo39%
Weissman y cols., 1991
47
¿Es el trastorno bipolar una enfermedad genética?
Epidemiología genética— Estudios familiares— Estudios de gemelos— Estudios de adopción
Genética molecular— Estudios de ligamiento— Estudios de asociación
48
Probandos bipolares Número
Riesgo mórbido (%)
Bipolar Unipolar
Perris (1966) 627 10,2 10,5
Winokur y Clayton (1967) 167 10,2 20,4
Goetzl y cols. (1974) 212 12,8 13,7
Helzer y Winokur (1974) 151 14,6 10,6
Mendlewicz y Rainer (1974) 606 17,7 22,4
James y Chapman (1975) 239 16,4 13,2
Gershon y cols. (1975) 341 13,8 18,7
Smeraldi y cols. (1977) 172 15,8 17,1
Johnson y Leeman (1977) 126 15,5 19,8
Petterson (1977) 472 13,6 17,2
Angst y cols. (1979, 1980) 401 12,5 17,0
Taylor y cols. (1980) 601 14,8 14,2
Gershon y cols. (1981, 1982) 598 18,0 14,9
Prevalencia-vida de trastornos afectivos
en familiares de primer grado de pacientes bipolares
Nurnberger y Berrettini, 1998
49
Probandos unipolares Número
Riesgo mórbido (%)
Bipolar Unipolar
Perris (1966) 684 0,3 16,4
Gershon y cols. (1975) 196 2,1 14,2
Smeraldi y cols. (1977) 185 0,6 18,0
Angst y cols. (1979, 1980) 766 0,1 15,9
Taylor y cols. (1980) 196 4,1 18,3
Weissman y cols. (1984) (graves) 242 2,1 17,5
Weissman y cols. (1984) (moderados)
414 3,4 16,7
Gershon y cols. (1981, 1982) 138 2,9 16,6
Prevalencia-vida de trastornos afectivos
en familiares de primer grado de pacientes unipolares
Nurnberger y Berrettini, 1998
50Prevalencia-vida de trastornos
afectivos en familiares de primer grado
de controles
Probandos control Número
Riesgo mórbido (%)
Bipolar Unipolar
Gershon y cols. (1975) 518 0,2 0,7
Weissman y cols. (1984) 442 1,8 5,6
Gershon y cols. (1981, 1982) 217 0,5 5,8
Nurnberger y Berrettini, 1998
51Riesgo de trastorno bipolar y
unipolar en familiares de primer grado
y población general
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Poblacióngeneral
Familiar depaciente bipolar
Familiar depaciente unipolar
Trastorno bipolar Trastorno unipolar
Rie
sgo p
ara
la e
nfe
rmedad (
%)
52
Estudios en gemelos: tasas de concordancia
Autor Muestra Tasa de concordancia (%)
Kringlen (1967) 6 MZ BP-BP: MZ 67
Allen y cols. (1974) 5 MZ, 15 DZ BP-BP: MZ 20, DZ 0
Bertelsen y cols. (1977) 34 MZ, 37 DZ BP-BP: MZ 62, DZ 8BP-BP/UP: MZ 79, DZ 19
Torgersen (1986) 4 MZ, 6 DZ BP-BP: MZ 75, DZ 0BP-BP/UP: MZ 100, DZ 0
Kendler y cols. (1993) 13 MZ, 22 DZ BP-BP: MZ 39, DZ 5BP-BP/UP: MZ 62, DZ 14
Cardno y cols. (1999) 22 MZ, 27 DZ BP-BP: MZ 36, DZ 7
BP, bipolar; UP, unipolar; MZ, monocigótico; DZ, dicigótico.
Jones y cols., 2002
53
Jones y cols., 2002.
Riesgo-vida de trastorno bipolar en familiares de probandos
bipolares
Relación con probandoRiesgo de trastorno
bipolar (%)
Riesgo (adicional) de depresión unipolar
(%)
Gemelo monocigótico 40-70 15-25
Familiar de primer grado 15-10 10-20
Población general (sin relación)
0,5-1,5 15-10
Jones y cols., 2002.Jones y cols., 2002
54
Estudios de adopción
Riesgo de trastornos afectivos en familiares biológicos vs. adoptivos de pacientes bipolares adoptados: 31% vs. 2% (Mendlewicz y Rainer, 1977)
Aparte del componente genético existe una influencia ambiental
55
Heredabilidad de distintos trastornos mentales
Trastorno Heredabilidad (%)
Trastorno de ansiedad generalizada
30
Fobias 35
Depresión mayor 30-40
Trastorno de angustia 40
Suicidio 45
Alcoholismo 60
Esquizofrenia 60-80
Trastorno bipolar 70-80
56
Claro componente genético No presentan un patrón de herencia que se
ajuste al modelo mendeliano
No existe correspondencia genotipo-fenotipo— Mismo genotipo: distintos fenotipos— Diferentes genotipos: mismo fenotipo
Edad de inicio variable Posibilidad de cambio diagnóstico Validez de categorías diagnósticas
Enfermedades genéticamente complejas
Genes de susceptibilidad + Factores ambientales Enfermedad
57Umbral de susceptibilidad: modelo poligénico
multifactorial
Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad
Riesgo en población general Riesgo en familiares
58Mecanismos genéticos complejos del trastorno
bipolar
Mecanismo genético Autores
Heterogeneidad de locus Hodgkinson y cols. (1987)
Heterogeneidad alélica Sandkuyl y Ott (1989)
Epistasis Craddock y cols. (1995)
Mutación dinámica McInnis y cols. (1993)
Imprinting McMahon y cols. (1995)
Herencia mitocondrial McMahon y cols. (1995)
Jones y cols., 2002
59
Localización cromosómica Autor (año) Comentarios
4p16 Blackwood y cols. (1996)
Linaje único RU. Max. Lod = 4,8
Asherson y cols. (1998)
Linaje único RU. Max. Lod = 1,9
12q23-q24 Craddock y cols. (1994)
Linaje único RU en que cosegregan enfermedades de Darier y trastorno bipolarMax. Lod = 2,1
Dawson y cols. (1995)
29 linajes RU. Max. Lod = 2,0No evidencia en 16 familias alemanas
Barden y cols. (1996)
Linaje único francocanadiense.Max. Lod = 4,9
Ewald y cols. (1998) 2 linajes daneses. Max. Lod = 3,4
Jones y cols. (2002) Linaje único en que cosegregan trastorno afectivo y haplotipo en región de gen de enfermedad de Darier. Max. Lod = 3,6
RU, Reino Unido.
Estudios de ligamiento: regiones de interés
Jones y cols., 2002 Continúa
60
Estudios de ligamiento: regiones de interés (cont.)
Jones y cols., 2002
Localización cromosómica Autor (año) Comentarios
18 centrómero Berrettini y cols. (1994)
22 linajes EE.UU. Max. evidencia no paramétrica p < 0,0001
Stine y cols. (1995) 28 linajes EE.UU. Max. evidencia no paramétrica p < 0,0001
18q22 Stine y cols. (1995) 28 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001
18q22-q23 Freimer y cols. (1996)
2 linajes Costa Rica. Max. Lod = 4,1
21q22 Straub y cols. (1994) Linaje único EE.UU. Max. Lod = 3,4
Detera-Wadleigh y cols. (1996)
22 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001
Detera-Wadleigh y cols. (1997)
97 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001
Smyth y cols. (1997) 23 linajes RU e Islandia. Max. Lod = 2,2
Aita y cols. (1999) 40 linajes EE.UU. Max. Lod = 3,4
Morisette y cols. (1999)
1 rama de 1 linaje francocanadiense. Max. Lod = 1,6
RU, Reino Unido; Max. sib pair evidence, máxima evidencia en pares de hermanos.
61Transmisión de la esquizofrenia
y el trastorno bipolar
Cromosoma
Esquizofrenia
Trastornobipolar
Ligamiento
Asociación
Gen candidato
Xp24-28, p11
¿? Sí Sí Sí 5-HT2C, MAO
3p ¿? ¿? Sí Sí D3
4p16 q35 Sí Sí Sí Sí D5, 2C
5q31-35 p13-15
Sí Sí Sí Sí D1, 5-HT1, GABRA Transportador y dopamina
6p22-24 q21-22
Sí Sí Sí Sí HLA
8p21-22 Sí ¿? Sí
9p q34 ¿? ¿? Sí Sí Dopamina--hidroxilasa
10p11-14 Sí Sí Sí Sí
Vallés y cols., 2001 Continúa
62
Cromosoma
Esquizofrenia
Trastorno
bipolarLigamient
oAsociació
nGen candidato
11p15, q22-23
Sí Sí Sí Sí D2, D4, tirosina hidroxilasa, triptófano hidroxilasa
12q22-24 ¿? Sí Sí
13q14-21, 32
¿?, Sí Sí Sí Sí 5-HT2A
15q11, p15 Sí ¿?, Sí Sí Sí GABRA3
16p, q22 ¿? Sí Sí Sí Haptoglobina
17q11-12 ¿? Sí Sí Sí Transport. 5-HT
18p11, q22 Sí Sí Sí Sí D1
20p ¿? ¿? Sí
21q22 ¿? Sí Sí
22q11 Sí Sí Sí Sí COMT
Transmisión de la esquizofrenia y el trastorno bipolar (cont.)
Vallés y cols., 2001
63Genes candidatos de relevancia
en el momento actual
A pesar de que la mayoría de los trabajos se han realizado en pacientes esquizofrénicos, estudios recientes sugieren la posible implicación de los siguientes genes:— DISC 1— BDNF
64
4. Criterios diagnósticos
CIE-10............................................................65-67
DSM-IV................................................................68
Dificultades del diagnóstico...............................69-79
65
Trastorno bipolar: CIE-10
Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad del paciente están alterados— Hipomanía o manía: humor elevado y
aumento de la energía y la actividad— Depresión: humor bajo y disminución de la
energía y la actividad Los episodios se delimitan por el paso de un
episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisión
Continúa
66
Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.)
Incluye:— Enfermedad maníaco-depresiva— Psicosis maníaco-depresiva— Reacción maníaco-depresiva
Excluye:— Episodio maníaco único (F30.-)— Ciclotimia (F34.0)
Continúa
67
Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.) F31.0 T. bipolar, episodio actual hipomaníaco F31.1 T. bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas
psicóticos F31.2 T. bipolar, episodio actual maníaco con síntomas
psicóticos F31.3 T. bipolar, episodio actual depresivo leve o
moderado F31.4 T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin
síntomas psicóticos F31.5 T. bipolar, episodio actual depresivo grave con
síntomas psicóticos F31.6 T. bipolar, episodio actual mixto F31.7 T. bipolar, actualmente en remisión F31.8 Otros trastornos bipolares
— T. bipolar II— Episodios maníacos recurrentes
F31.8 T. bipolar sin especificación
68
Trastornos bipolares: DSM-IV Trastorno bipolar I
— Al menos un episodio de manía— Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos
Trastorno bipolar II — Episodios hipomaníacos y depresivos solamente
Ciclotimia— Numerosos períodos de síntomas depresivos y
síntomas hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de manía, mixto o depresivo, durante al menos 2 años
Trastorno bipolar no especificado— No reúne criterios para ningún trastorno bipolar
específico — Síntomas depresivos y períodos de elevación del
humor
69
Limitaciones de los criterios diagnósticos actuales
Muchos pacientes con enfermedad subclínica presentan rasgos de trastorno bipolar
Los síntomas no son lo bastante graves para cumplir criterios CIE-10 y DSM-IV
La precisión del diagnóstico debería mejorar:— Con medios más finos para la detección o
evaluación de los síntomas— Incluyendo un rango más amplio de
síntomas
70
Evidencias de la dificultad de diagnóstico
Actualmente, se cree que aproximadamente el 50% de los pacientes con trastorno bipolar I en EE.UU. no están en tratamiento1
El tiempo entre la aparición de los primeros síntomas y el inicio del primer tratamiento es de aproximadamente 10 años2
1 Kessler y cols., 1997; 2 Lish y cols., 1994
71Criterios para definir trastornos
del espectro bipolar
Angst y cols., 2003
DSM-IV Zurich (duros)
Zurich (blandos)
0,5%
0,4%
21,3%
1,2%
1,3%
0,5%
5,3%
17,1%
3,3%
1,3%3,2%
19,4%
0,5%
11,0%
11,4%
3,3%
0,7%9,4%
13,2%
Mayor
Menor
Depresión leveTBP-IITrastorno depresivo mayor
TBP menorDistimia
Hipomanía + ciclotimia
TBP-I
72
Reclasificación usando la Entrevista Semiestructurada para Depresión (SID)
0
10
20
30
40
50
Paci
ente
s (%
)
Bipolar I(n = 25)
Bipolar II(n = 107)
Bipolar III(n = 5)
Depresivo recurrente(n = 174)
Episodio único
(n = 94)
38% espectro bipolar
Reclasificando el episodio depresivo mayor en el espectro
bipolar
Cassano y cols., 1989
73
El uso de clasificaciones como el DSM-IV y la CIE-10 ha conducido al infradiagnóstico
La importancia de síndromes subclínicos como la hipomanía no debería infraestimarse
El aumento del conocimiento de síntomas subclínicos se refleja en el incremento de la prevalencia estimada en la población general:— De <1,0 al 6,5%
Problemas diagnósticos del espectro bipolar
Cassano y cols., 1999
74Factores que contribuyen al infrarreconocimiento de la manía
leve
Síntomas con buen funcionamiento, no angustiosos Raramente tratados, excepto con historia de manía
grave Los pacientes suelen ser testarudos y rechazar la
farmacoterapia Síntomas persistentes interpretados como
personalidad anormal Frecuentemente sin diagnosticar, como el TDAH en
niños Síntomas clínicos y estacionales pasan
desapercibidos
Cassano y cols., 1999
75
Estudio Bipolar 2000 NDMDA de 600 pacientes bipolares:
35% eran sintomáticos durante más de 10 años antes del diagnóstico correcto +10 años
Diagnóstico previo más frecuente
Depresión unipolar 60%
69%Inicialmente sin
diagnosticar
National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), Constituent Survey, 2001; Hirschfeld y cols., 2003
Tasas elevadas sin diagnosticar
76
El espectro bipolar
Casos típicos— Bipolar I: episodios maníacos (con humor
eufórico o irritable) y episodios de depresión mayor
Casos atípicos y complicados— Episodios mixtos (manía disfórica o
depresión agitada)— Curso continuo circular o cicladores
rápidos— Con síntomas psicóticos incongruentes con
el humor
Continúa
77
El espectro bipolar (cont.)
Fases seudounipolares— Bipolar II: episodios de depresión mayor y
episodios de hipomanía— Bipolar III: episodios de depresión mayor y
episodios de hipomanía secundarios a antidepresivos
— Bipolar IV: episodios de depresión mayor superpuestos a temperamento hipertímico
Casos subclínicos— Ciclotimia, hipertimia
78
Carencia de denominador común consistente a las distintas condiciones que se incluyen
Falta de validación científica convincente Puede disminuir la fiabilidad del diagnóstico de
trastorno bipolar Puede diluir el concepto de trastorno bipolar,
afectando al progreso de la investigación Puede conducir al sobrediagnóstico de
trastorno bipolar y la sobreutilización de fármacos eutimizantes
Objeciones al espectro bipolar
Maj, 2004
79
Trastorno esquizoafectivo Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad Trastorno límite de la personalidad Abuso de sustancias
Trastornos con límites difíciles
con el trastorno bipolar
80
5. Formas tempranas
Generalidades.................................................81, 82
Diferencias con el trastorno en adultos..............83-85
Epidemiología.................................................86-88
Manifestaciones clínicas...................................89-98
Diagnóstico...................................................99-104
Comorbilidad y diagnóstico diferencial............105-109
Curso y pronóstico.......................................110-119
Tratamiento.................................................120-149
81
Trastorno bipolar en niños y adolescentes
0,5%: 5-9 años; 7,5%: 10-14 años (Lish y cols., 1994) Efecto cohorte: anticipación (Ryan y cols., 1992) Un episodio depresivo en la adolescencia se asocia con
un riesgo tres veces mayor de trastorno bipolar que en la población adulta (20-30% vs. 10%) (Lewis, 2002)
Mayor carga genética (bidireccional) Clínica menos evidente No existen categorías diagnósticas específicas en los
criterios diagnósticos actuales Las diferencias entre las psicosis del adolescente y las
del adulto son principalmente cuantitativas; el diagnóstico se basa en los mismos síntomas
Presentan peculiaridades en la detección, el tratamiento, el pronóstico, las complicaciones, etc.
Continúa
82
Trastorno bipolar en niños y adolescentes (cont.)
Curso insidioso Puede comenzar con un episodio maníaco o con
depresión Mayor riesgo de trastornos de comportamiento Mayor riesgo de abuso de sustancias Factores de riesgo:
— Episodio depresivo con inicio rápido— Retardo psicomotor— Síntomas psicóticos— Historia familiar de trastorno afectivo— Historia de manía o hipomanía tras él — Tratamiento con antidepresivos
83
Formas tempranas: diferencias con los adultos
Síntomas inespecíficos (desarrollo del SNC) Diagnóstico diferencial con TDAH Inicio como la esquizofrenia y el trastorno
disocial Cicladores rápidos hasta el 80% Mayor prevalencia de fases mixtas Clínica:
— Irritabilidad: TOC, TDAH, depresión mayor, autismo, síndrome de Asperger
— Hiperactividad: TDAH (comorbilidad hasta en el 90% de los menores de 12 años1)
1Geller y cols., 2002
84
<10 años 12-25 años >25 años
Varones (%) 75 55-35 26
Comunidad (%) 0 0,1-1,1 1,4
Trastorno bipolar clásico (sin comorbilidad)
<10% 1/3 50%
Trastornos de conducta >90% 60-25% <10%
Abuso de sustancias No Muy frecuente Frecuente
Euforia prominente No Sí Sí
Inhibición psicomotriz No En ocasiones Frecuente
Prevalencia de trastornos comórbidos
Prevalencia de trastornos comórbidos
Carlson, 2002 Continúa
85
Carlson 2002
<10 años 12-25 años >25 años
Confusión con esquizofrenia
Raro Frecuente En ocasiones
Educación especial >90% 60-25% <10%
Graduado escolar <75% 87% 94%
Antecedentes familiares +++ ++ +
Cronicidad ++ + +/–
Respuesta a litio Pobre + ++
Carlson, 2002
Prevalencia de trastornos comórbidos (cont.)
Prevalencia de trastornos comórbidos (cont.)
86
Trastorno bipolar pediátrico: epidemiología
Muestras clínicas: 0,6-15% Muestras de la comunidad (adolescentes):
1,0% (mayoría ciclotimia y trastorno bipolar II) Síntomas por debajo del umbral diagnóstico en
adolescentes en la comunidad: 5,6% Casos diagnosticados con 4 años de edad Estudios de adultos: el 20-40% empieza antes
de los 20 años
Continúa
87
Trastorno bipolar pediátrico: epidemiología (cont.)
Los trastornos psicóticos representan aproximadamente un 5% de todos los trastornos psiquiátricos del adolescente y un 20% de los casos de adolescentes de las unidades de hospitalización
Aparecen síntomas hipomaníacos hasta en un 13% de los adolescentes (Carlson y Kashani, 1988)
Es posible que se infravalore la frecuencia del trastorno bipolar en la adolescencia, ya que el 70% de los casos comienzan como un episodio depresivo (Robertson, 1994)
Continúa
88
Trastorno bipolar pediátrico: epidemiología (cont.)
Diagnósticos psiquiátricos más frecuentes:— Esquizofrenia de inicio temprano 30%— Trastorno bipolar de inicio temprano 20%— Trastorno esquizoafectivo de inicio 10%
temprano— Episodios depresivo grave con síntomas 15%
psicóticos— Trastorno relacionado con abuso de 20%
sustancias— Trastorno psicótico agudo polimorfo 15%
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997
89
Trastorno bipolar de inicio precoz: presentación clínica
Geller y cols., 1998
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Episodio mixto Ciclación rápida Psicosis Suicidabilidad
Edad media = 10,9 ± 2,6 años
Caso
s
90
Trastorno bipolar en estudiantes de secundaria
Lewinsohn y cols., 1995
Trastorno bipolar en estudiantes de secundaria
Caso
s (%
)
Intentos de suicidio
44,4
1,2***
22,2*
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Trastornobipolar
Depresiónmayor
Nunca enfermo
s
Funciomaniento global (GAS)
74,9
87,5***
83,6***
68
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
Trastornobipolar
Depresión mayor
Nunca enfermos
91
Egeland y cols., 2000
Trastorno bipolar I: síntomas prodrómicos
0-6 años (n = 13) 7-10 años (n = 24) 11-12 años (n = 10)
Llanto: 23% Irritabilidad: 29% Ánimo depresivo: 50%
Exceso de energía: 23% Hipersensibilidad: 25% Anergia: 30%
Exigencias: 23% Llanto: 21% Exceso de energía: 30%
Impulsividad emocional: 15%
Exigencias: 21% Labilidad emocional: 30%
Ansiedad: 15% Impulsividad emocional: 21%
Ansiedad: 30%
Exceso de energía: 17% Llanto: 30%
92
Trastorno bipolar: síntomas prodrómicos
Los síntomas se inician en la adolescencia, entre los 13 y los 18 años
El inicio de los síntomas prodrómicos se adelanta en aquellos pacientes con antecedentes familiares positivos
Los síntomas prodrómicos más frecuentes son:— Alteraciones bruscas y episódicas del sueño, estado de
ánimo, niveles de energía y capacidad de tolerancia a la frustración
— Estos episodios se producen sobre una situación emocional basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta atencional exagerada, preocupaciones excesivas e hipersensibilidad emocional
Los síntomas prodrómicos se diagnostican con frecuencia como:— Trastorno por déficit de atención con hiperactividad— Trastorno de ansiedad
Egeland y cols., 2003
93
Trastorno bipolar versus esquizofrenia
No se han detectado factores precipitantes o predisponentes específicos para cada entidad, las diferencias son más cuantitativas que cualitativas:— Los antecedentes familiares de
esquizofrenia y las alteraciones en el neurodesarrollo se relacionan con inicios insidiosos, con la clínica negativa y con alteraciones cognitivas
— Los antecedentes familiares de trastorno afectivo y los sucesos vitales negativos se relacionan con inicios agudos y predominio de clínica afectiva
94
Trastorno bipolar:primeros episodios (DUP)
La DUP del trastorno bipolar es claramente inferior a la de la esquizofrenia, no superando su mediana el mes de duración
Estudio DUP (mediana) bipolar DUP (mediana) esquizofrenia
Craig (2000) N = 139DUP = 9 días
N = 219DUP = 98 días
Beiser (1993) N = 39DUP = 1,4 semanas
N = 72DUP = 8,2 semanas
Mojtabai (2000)
N = 72DUP = 13 días
N = 102DUP = 294 días
DUP, duration of untreated psychosis.
95
Estados mixtos
Disforia, agitación, hipomanía1
En estudios transversales, 55-65%2
Cicladores «ultradianos»: 77% Síntomas psicóticos no congruentes Eficacia del tratamiento farmacológico no
demostrada
1DeLong y Aldershof, 1987; 2Geller y cols., 2000
96
Estudios familiares:padres con trastorno bipolar
Chang y cols., 2001; DelBello y Geller, 2000; LaPalme y cols., 1994
Riesgo 4 veces mayor de padecer un trastorno bipolar
Mayor riesgo de padecer depresión mayor, trastornos de ansiedad, TDAH y trastornos de conducta
Problemas metodológicos de los estudios (muestras pequeñas, instrumentos, falta de grupo control, no se es ciego al diagnóstico de los padres, no hay evaluaciones directas de los niños)
Pocos estudios de seguimiento (un total de 20 niños durante un período de 1-3 años)
97
El trastorno bipolar de inicio precoz ocurre en familias con carga genética para trastornos afectivos
Cuanto antes comience el trastorno bipolar, mayores posibilidades de episodios mixtos, ciclación rápida, psicopatología no afectiva asociada y peor funcionamiento psicosocial y sociolaboral
La edad de inicio en adultos con trastorno bipolar y TDAH es menor que la edad de inicio de adultos con trastorno bipolar sin TDAH
Los trastornos de conducta y atencionales durante la infancia implican un alto riesgo de aparición de trastorno bipolar en la adolescencia y trastornos afectivos en la edad adulta
Muchos adultos con trastorno bipolar tienen trastornos atencionales persistentes durante las remisiones sintomáticas
Estudios en adultos con trastorno bipolar
Carlson y Weintrub, 1993; Cavanaugh y cols., 2002; Mendlewicz y cols., 1972; Lych y cols., 1994; Puls y cols., 1992; Rice y cols., 1987; Sachs y cols., 2000
Continúa
98
Estudios en adultos con trastorno bipolar (cont.)
Lish y cols., 1994
Entrevistas a 500 adultos con trastorno bipolar I y II El 60% presentaron primeros síntomas antes de los 20
años Síntomas prodrómicos:
— Depresión/desesperanza (33%)— Manía/hiperactividad (32%)— Problemas del sueño (24%)— Cambios del humor (13%)— Hostilidad/irritabilidad (9%)
99
Predictores de trastorno bipolar
Aumenta el riesgo si el menor tiene depresión mayor con:— Psicosis— Retardo psicomotor— Manía/hipomanía inducida por
psicofármacos— Historia familiar de trastorno bipolar
100
Trastorno bipolar pediátrico:dificultades diagnósticas
Variabilidad en la presentación clínica:— Gran número de fases mixtas, cicladores
rápidos, distinta gravedad Gran comorbilidad con otra patología
psiquiátrica (TDAH) Efecto del neurodesarrollo en la expresión de la
enfermedad Problemas de los niños en la expresión de su
afecto en síntomas Efectos de la medicación El contexto en el que se presenta el trastorno
bipolar difiere del adulto
101Primeros episodios de trastorno bipolar: estabilidad
diagnóstica
Los primeros episodios de trastorno bipolar presentan una gran estabilidad diagnóstica, con valores predictivos positivos entre el 70 y el 90% en los estudios realizados
En el estudio de Fennig (1994) a los 6 meses la estabilidad diagnóstica del trastorno bipolar era del 86%
Fennig y cols., 1994
102Primeros episodios psicóticos afectivos: estabilidad
diagnóstica
CIE-10 NúmeroValor predictivo
positivo
Psicosis afectivas 146 83
Psicosis no afectivas 115 88
Amin y cols., 1999 Continúa
103
Amin y cols., 1999
Diagnóstico inicial NúmeroValor predictivo positivo a los 3 años
(%)
Esquizofrenia F20 54 82
Trastorno delirante F22 13 39
Trastorno esquizoafectivo F25
15 20
Depresión F32/3 20 65
Manía F30/1 21 91
Psicosis agudas F23 30 37
Psicosis tóxicas F1– 13 69
Otras F21, 24, 28, 29 15 20
Primeros episodios psicóticos afectivos: estabilidad diagnóstica
(cont.)
104Psicosis en la adolescencia: evolución diagnóstica (a los 4
años)
Paillère-Martinot y cols., 2000
Diagnóstico final
Diagnóstico inicial
Esquizofrenia
(N = 4)
Trastornoesquizoafectiv
o(N = 12)
Trastorno bipolar
(N = 18)
Trastorno unipolar(N = 2)
Esquizofreniforme (N = 7)
2 3 2 0
Esquizoafectivo (N = 7)
1 5 1 0
Depresión psicótica (N = 8)
0 2 4 2
Manía psicótica (N = 12)
0 2 10 0
Trastorno bipolar mixto (N = 2)
1 0 1 0
105
Trastorno bipolar pediátrico: comorbilidad
Es la regla más que la excepción Aproximadamente el 50-90%:
— Trastornos de conducta— Trastornos de ansiedad— Abuso y dependencia de sustancias
(adolescentes)
106
Trastorno bipolar pediátrico: diagnóstico diferencial
Humor y comportamiento normal Comportamientos recurrentes explosivos, agresivos e
irritados: bipolar vs. depresivo mayor unipolar recurrente agitado vs. TDAH + oposicionista desafiante
Síndrome de Asperger TDAH vs. bipolar
— Inicio brusco del TDAH— Inicio tardío del TDAH— TDAH intermitente— Empeoramiento intermitente de los síntomas de
TDAH (tolerancia a los estimulantes) En adolescentes: trastorno límite de la personalidad
107
TDAH: diagnóstico diferencial
Edad media de inicio: 7,3 años Seguimiento de 6, 12, 18, 24 meses Grandiosidad, fuga de ideas, disminución del
sueño e hipersexualidad: trastorno bipolar Irritabilidad, falta de juicio, logorrea,
distraibilidad, energía: trastorno bipolar y TDAH Concurrencia de irritabilidad y expansividad:
80%
Geller y cols., 2002
108Trastorno bipolar versus déficit
de atención
Manía Déficit de atención
Euforia, elevación del ánimo No
Irritabilidad Se asocia con frecuencia
Aumento de la autoestima/grandiosidad No
Disminución de la necesidad de dormir Puede estar presente
Más hablador/verborreico Criterio DSM-IV
Fuga de ideas No
Aumento de la actividad intencionada Criterio DSM-IV
Implicación excesiva en actividades placenteras y de riesgo
Se asocia con frecuencia
Distraibilidad Criterio DSM-IV
109
Geller y cols., 2002
Trastorno bipolar en niños con euforia/grandiosidad vs.
TDAH
0
20
40
60
80
100
120
Fuga
de
idea
s/pe
nsam
ien
tos
rápi
dos
Eufo
ria
Gra
ndio
sida d
Tras
torn
o
del s
ueño
Prob
lem
as d
e ju
icio
Irrita
bilid
a d
Leng
uaje
Dis
trai
bilid
a d
Aum
ento
de
la
ener
gía
Euforia/grandiosidad n = 93TDAH n = 81
110
Trastorno bipolar: curso natural
Aproximadamente el 40-70% se recuperan Aproximadamente el 60-70% recaen Los pacientes con episodios mixtos y cicladores rápidos
tienen peor pronóstico Peor pronóstico del trastorno bipolar que de las
depresiones unipolares El trastorno bipolar comporta peor funcionamiento y más
intentos de suicidio, ansiedad comórbida, trastornos de conducta y utilización de servicios de salud mental que las depresiones unipolares
Los pacientes suelen tomar múltiples medicaciones (eutimizantes, antidepresivos, estimulantes) y utilizan más los servicios sanitarios
El trastorno bipolar produce conflictos familiares (p. ej., problemas de relación entre progenitores y problemas económicos en la familia)
111
Estudio COBY
Estudio multicéntrico (UPMC, UCLA, Brown University)
210 niños y 210 adolescentes con trastorno bipolar I, II y no especificado
Evaluaciones del afecto, la conducta, los acontecimientos vitales y el funcionamiento familiar y escolar (entrevistas con jóvenes y padres)
Seguimiento cada 6 meses durante 5 años
112
Estudio COBY: primera visitaEstudio COBY: primera visita
Trastorno bipolar II(n = 13)
Trastorno bipolar no
especificado (n = 45)
Trastorno bipolar I (n = 49)
42%
46%
12%
Continúa
113
Estudio COBY: primera visita (cont.)
*TBP-I < TBP NE (p = 0,001)
Bipolar I Bipolar II Bipolar NE
KSADS-MRS (Mania Rating Scale)
18,5 ± 12,1 19,3 ± 12,1 20,9 ± 11,5 *
CGI-S (depresión) 2,9 ± 1,3 2,8 ± 1,4 3,1 ± 1,2 *
CGAS (actual) 59 ± 12 65 ± 15 60 ± 13*
CGAS (más grave en el pasado)
31 ± 12 39 ± 90 40 ± 11*
114
Estudio COBY: datos demográficos
0
3
6
9
12
15
18
Edad (
años)
TBP-I
31
TBP-II39
TBPNE42
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Muje
res
(%)
TBP-I
13,4
TBP-II14,5
TBPNE12,7
115Estudio COBY: presencia de trastornos psicóticos a lo largo de
la vida
Bipolar I (%) Bipolar II (%) Bipolar NE (%)
TDAH 63 039 61
Oposicionista desafiante 57 031 42
Trastorno de la conducta 08 008 23
Ansiedad (TAG, fobia social)
47 054 51
Psicosis 38 023 25
Episodio depresivo mayor 67 100 67
TAG, trastorno de ansiedad generalizada.
116
166 pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar y un primer episodio de manía o mixto fueron evaluados tras dos años de evolución
El 98% se recuperaron plenamente de ese primer episodio. Un 50% se había recuperado al cabo de 5,4 semanas
A los dos años un 72% se mantenían asintomáticos, pero sólo un 43% había conseguido una recuperación sociolaboral completa
El 20% experimentaron un nuevo episodio de manía, otro 20% un episodio depresivo y un 19% un curso con varios episodios y sin recuperación
The McLean–Harvard First– Episode Mania Study
Tohen y cols., 2003 Continúa
117
The McLean–Harvard First–Episode Mania Study (cont.)
Factores asociados a una rápida recuperación en el primer episodio: sexo femenino, ingreso hospitalario más breve, clínica depresiva inicial menos grave
Factores asociados a una recuperación sociolaboral completa: edad más avanzada, ingreso hospitalario más breve
Factores predictores de recaída maníaca: síntomas psicóticos congruentes, nivel ocupacional premórbido más bajo, presentación inicial maníaca
Factores predictores de una recaída depresiva: nivel ocupacional más alto, presentación inicial mixta y comorbilidad
118
Trastorno bipolar: pronóstico
Meses N Recuperación Recaída
6 91 14,1 15,5
12 84 37,1 27,3
18 84 56,2 40,0
24 84 65,2 55,2
Trastorno bipolar: pronóstico
Geller y cols., 2002
Media de recuperación: 36 semanas
Media de recaída: 28 semanas Variable pronóstica: vivir con
familia normalizada
119
Trastorno bipolar pediátrico: aspectos diferenciales
Importancia de una buena derivación e información tras el alta
Hospital de día o seguimiento continuo tras el alta. Interferencia con la educación
La reincorporación al colegio produce gran estrés
Consumo de tiempo por demandas continuas Programas específicos de psicosis de inicio
temprano
120
Trastorno bipolar pediátrico: tratamiento farmacológico
Menos estudiado que en adultos Más efectos secundarios y de mayor
importancia Mayor rechazo a la medicación por los padres.
Presión para la retirada prematura Mayor incumplimiento terapéutico
121
Algoritmo terapéutico
Manía clásicaLitio
Manía disfórica o clásicaÁcido valproico
Ciclación rápidaÁcido valproico o carbamazepina
Si agitación + benzodiazepinas
Si psicosis + antipsicóticoNo respuesta en 4-5 semanas
Litio + ácido valproicoo
Litio + carbamazepina/oxcarbazepinao
Ácido valproico + carbamazepina/oxcarbazepina
James y Javaloyes, 2001; APA, 2002 Continúa
122
Algoritmo terapéutico (cont.)
James y Javaloyes, 2001
3 eutimizantes Terapia electroconvulsiva Clozapina
No respuesta
123Trastorno bipolar pediátrico: ensayos doble ciego
aleatorizados
Geller y cols., 1998
Trastorno bipolar pediátrico: ensayos doble ciego
aleatorizados
Orinas positivas para tóxicos cada semana (%)
0102030405060
3 4 5 6Semana del estudio
Posi
tivo
(%
)
Litio Placebo
20
30
40
50
60
0 1 2 3 4 5 6
Litio Placebo
Children Global Assessment Scale
C-G
AS
n = 25
N.º de ensayos
Litio Valproato Carbamazepina Atípicos
1 0 0 0
124
Estudio doble ciego controlado con placebo de 6 semanas— Adolescentes (n = 25)— Comorbilidad con abuso de drogas— Eficacia:
• Estudio por intención de tratar (ITT): 46% litio vs. 8% placebo
• Acaban el estudio: 60% litio (n = 10) vs. 9% placebo (n = 11)
— Medidas principales de eficacia: CGAS 65 y análisis toxicológico de orina
Trastorno bipolar: litio
125
Litio en adolescentes con manía aguda
85 adolescentes (12-18 años) con manía o fases mixtas— La mayoría hospitalizados que acabaron el estudio
de forma ambulatoria— Por lo menos 4 semanas abiertas de tratamiento con
litio— Los pacientes psicóticos recibieron antipsicóticos al
menos durante 4 semanas— Respuesta en el 59,2% de los casos (45/85)— Con psicosis: 28,6% (8/28)— Sin psicosis: 64,9% (37/57)— No eficacia en:
• Síntomas depresivos• TDAH comórbido• Abuso de sustancias
Kanfataris y cols., 2000
126
Trastorno bipolar: administración de litio
Ambulatoriamente:— Inicio en adolescentes: ½-0-½ (comp. 400
mg) Dosis: 10-30 mg/kg de peso/día Valorar niveles a los 5 días (tras 12 horas) Efecto evidente a los 10-14 días de alcanzar
niveles terapéuticos (se alcanzan a las 4-6 semanas de iniciar su administración)
127
Trastorno bipolar: ácido valproico
Población pediátrica: sólo casos clínicos— 30 adolescentes — Explosiones de agresividad y ánimo lábil: 10
casos en un estudio abierto, seguidos durante 5 semanas. Mejora en los accesos de agresividad y el estado de ánimo
— 20 en ensayo controlado con placebo y cruzado
— 8/10 frente a 1/10 respondieron en la primera fase
— 6/7 respondieron en la segunda faseDonovan, 1997
128
Trastorno bipolar: ácido valproico
Estudio multicéntrico (5 centros)— 40 niños y adolescentes (7-17 años)— 69% (16) diagnóstico comórbido— Primer estudio abierto (2-8 semanas)— Respondedores aleatorizados a ácido
valproico o placebo Fase abierta:
— 61% mejoría: ≥ 50% en la Escala de Manía de Young (YMRS)
— 58% (23) abandonan el estudio (ausencia de respuesta, efectos secundarios)
Wagner y cols., 2000
129
0
10
20
30
40
50
60
70
Inicio Semana 4 Semana 8
YMRS CDRS-R C-GAS
Cambios en escalas del humor
Trastorno bipolar: ácido valproico + litio
N = 102 (edad media 10,8 años) (5-17 años) Duración 20 semanas Remisión completa 44% (el doble que en adultos)
Findling y cols., 2000
Niveles Dosis mg/kg/día
Li 0,87 937,5 mg/día 22,5
VPA 80 876 mg/día 21,3
130Trastorno bipolar: litio vs. ácido valproico vs.
carbamazepina
42 pacientes ambulatorios (edad media: 11,4 años) con trastorno bipolar tipo I y II
Aleatorización abierta durante 6 semanas a litio, ácido valproico o carbamazepina
Análisis por intención de tratar (ITT) Medidas primarias de eficacia:
— Escala de Manía de Young ( 50%)— Escala de Impresión Clínica Global (ICG)
Kowatch y cols., 2000 Continúa
131Trastorno bipolar: litio vs. ácido valproico vs. carbamazepina
(cont.)
Respuesta:— 38% litio ( 0,8 mEq/l)— 53% ácido valproico ( 80 g/l)— 38% carbamazepina ( 7,0 g/l)
Pobre adherencia: 30% >50% necesitaron otros tratamientos
(antipsicóticos de nueva generación y/o estimulantes)
Kowatch y cols., 2000
132
Trastorno bipolar: ácido valproico vs. carbamazepina
35
Aleatorización1 2 3 4 5 6 7 8
30
25
20
15
10
5
0
Semanas
Esc
ala
de M
anía
de Y
oun
g
CarbamazepinaÁcido valproicoLitio
133Ensayo de eutimizantes en niños
y adolescentes
Tratamiento CGI-I de 1 o 2, % (n)≥ 50% cambioYMRS, % (n)
Respuesta (%)
Carbamazepina
31 (4/13) 38 (5/13) 34
Litio 46 (6/13) 38 (5/13) 42
Ácido valproico
40 (6/15) 53 (8/15) 46
Kowatch y cols., 2000
134
N = 42 adolescentes con trastorno bipolar 6-8 semanas de monoterapia aleatorizada
Eutimizantes:respuesta y tamaño del efecto
Kowatch y cols., 2000
05
10152025303540
4550
Ácido valproico Litio Carbamazepina
Ácido valproico Litio Carbamazepina
4642
34
Resp
uest
a (
%)
p = 0,66 NSTamaño del efecto 1,63 1,06 1,00
135
Litio vs. ácido valproico vs. carbamazepina
Efectos secundarios
Litio (n = 14)Carbamazepina
(n = 13)Ácido valproico
(n = 15)
Náuseas 21% (3) 46% (6) 20% (3)
Sedación 10% (3) 15% (2) 20% (3)
Exantema 10% (3) 18% (1) 10% (3)
Mareo 10% (3) 18% (1) 10% (3)
Aumento del apetito
14% (2) 10% (3) 10% (3)
Poliuria 17% (1) 10% (3) 10% (3)
Diarrea 17% (1) 10% (3) 10% (3)
136
Ácido valproico + placebo
(n = 15) (%)
Ácido valproico + quetiapina (n = 15) (%)
Mujer 17 (47), 17 (47) ,
Edad, años (±DE) 14,5 ± 2 14,1 ± 2
Caucasiano 13 (87) , 12 (80) ,
Episodio maníaco 12 (13) , 15 (33) ,
Episodio mixto 13 (87) , 10 (67) ,
Características psicóticas
17 (47) , 17 (47) ,
TDAH 18 (53) , 10 (67) ,
Quetiapina: terapia coadyuvante
DelBello y cols., 2001
137
05
10152025303540
Ácido valproico + placebo Ácido valproico +quetiapina
Inicial
Final
***p = 0,002***p = 0,0001
Remisión* **
Cambio en la puntuación de la YMRS
DelBello y cols., 2001
138
0
5
10
15
20
25
30
35
0 7 14 21 28 35 42
Día
YM
RS
VPA + placebo
VPA + quetiapina
**
*
*p < 0,02ANOVA F Global (1, 19) = 5,0, p = 0,05
DelBello y cols., 2001
Puntuación en la YMRS a lo largo del tiempo (de los que
completaron)
139
Trastorno bipolar pediátrico: antipsicóticos atípicos
Olanzapina N = 7 (12-17, media: 15 ± 1 años), 2 cicladores
rápidos, 4 psicóticos— Hospitalizados, resistentes a otros
tratamientos, olanzapina asociada. Estudio abierto
— 71% respuesta. Dosis: 11 + 6 mg/día N = 23, media: 10 años
— 8 semanas, abierto— 74% respuesta. Dosis: 9,6 mg/día
Soutullo y cols., 1999; Frazier y cols., 1999 Continúa
140
Trastorno bipolar pediátrico: antipsicóticos atípicos (cont.)
Olanzapina N = 23, 5-14 años
— Abierto, 8 semanas. Monoterapia— 61% respuesta (≥30% mejoría en YMRS)— Bien tolerada. Mínimos síntomas
extrapiramidales— Aumento de peso (media = 5 kg)
N = 3— Asociado a eutimizante— Mejoría en los 3 casos en 3-5 días— Efectos secundarios: sedación y aumento de
pesoFrazier y cols., 2001; Chang y Ketter, 2000 Continúa
141
Risperidona N = 28
— Dosis media 2 ± 1 mg/día, 6 meses— Mejoría = CGI-M ≤2
• 82% en síntomas maníacos y agresivos• 69% en psicosis• 8% en TDAH
— Aumento de la prolactina, síntomas extrapiramidales, ansiedad, síndrome neuroléptico maligno
Fras y Major, 1995; Mandoki, 1995; Frazier y cols., 1999
Trastorno bipolar pediátrico: antipsicóticos atípicos (cont.)
142
Efectos secundarios de los antipsicóticos por edad
0
10
20
30
40
50
60
70
10-19 años 20-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años
Distonía Parkinsonismo Acatisia
%
Nisse y cols., 1998
143
Tratamiento: primeros episodios
El litio es el eutimizante de elección en primeros episodios de trastorno bipolar. Carbamazepina/oxcarbazepina y ácido valproico deben considerarse en las siguientes situaciones:— Ausencia de respuesta o intolerancia al litio
y/o a los antipsicóticos— Presencia de síntomas psicóticos graves, de
disforia o de estados afectivos mixtos— Historia familiar de trastorno bipolar negativa— Presencia de alteraciones en el EEG— Presencia de abuso de sustancias comórbido
(usar ácido valproico)— Función renal alterada
Aitchison y cols., 1999; APA, 2002 Continúa
144
Tratamiento: primeros episodios (cont.)
Aitchison y cols., 1999 Continúa
Profilaxis y mantenimiento:— El tratamiento con un eutimizante debe
mantenerse al menos durante un año— El tratamiento profiláctico permanente con
eutimizantes en primeros episodios de trastorno bipolar debe recomendarse a pacientes con antecedentes familiares positivos o que hayan presentado un primer episodio grave y prolongado (especialmente los que inmediatamente después de un episodio de manía han virado a un episodio depresivo grave)
— La descontinuación del tratamiento debe ser gradual y lenta (15-30 días como mínimo)
145
Tratamiento: primeros episodios (cont.)
Goldberg y cols., 1996 Continúa
Causas clínicas que motivan una respuesta inferior al litio:— Formas no prototípicas de la enfermedad— Patrón cíclico de depresión, seguido de
manía, seguido de estabilización— Inicio tardío del eutimizante, más allá
del primer episodio— Psicopatología comórbida (trastorno de
personalidad, abuso de sustancias, etc.)
146
Tratamiento: primeros episodios (cont.)
Sipos y cols., 2001
Los primeros episodios bipolares con sintomatología maníaca precisan de un nivel de cuidados médicos que con frecuencia sólo puede alcanzarse mediante la hospitalización
Por esto, la sintomatología maníaca es el principal predictor de la necesidad de realizar con urgencia un ingreso psiquiátrico, para manejar un primer episodio de una enfermedad psiquiátrica grave
147
Objetivos de la intervención Comprensión de la naturaleza de la enfermedad Desestigmatización Identificación de posibles factores
desencadenantes Identificación precoz de los síntomas
prodrómicos de recaídas Planificación de estrategias de afrontamiento
— Ante los síntomas prodrómicos— Ante los episodios agudos— Ante los síntomas subclínicos
Contribución familiar al cumplimiento terapéutico Prevención y manejo del estrés familiar Fomento del bienestar y de la calidad de vida
148
Terapia psicoeducacional familiar
La psicoeducación familiar es un tratamiento eficaz cuando se utiliza de forma conjunta con la farmacoterapia en adultos con trastorno bipolar I
Los factores familiares se correlacionan con la recurrencia de trastornos afectivos en adultos y menores
Los trastornos afectivos y de conducta de inicio en la infancia se asocian con carga genética familiar para trastornos afectivos
Los eutimizantes pueden presentan complicaciones cuando se prescriben a pacientes con familias caóticas
149
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Supe
rviv
enci
a ac
umul
ada
FFT, N = 31
CM, N = 70
Test de Wilcoxon, c2 (1)=3.99, P = 0,046
Pretratamiento SeguimientoTratamiento
Supervivencia a un año: tratamiento psicoeducacional vs.
estándar
Miklowitz y cols., 2000
FFT, family focused treatment; CM, case management.
150
6. Manifestaciones clínicas
Características clínicas..................................151-154
Solapamiento de síntomas .................................. 155
Síntomas psicóticos......................................156-160
Trastorno esquizoafectivo.................................... 161
Trastorno límite de la personalidad...............162, 163
Abuso de sustancias.....................................164-167
151
Prevalencia estimada del 1-3% (dependiendo de los criterios diagnósticos)
Hombres = mujeres Aparece en todas las culturas y etnias Fuertemente heredable
Trastorno bipolar: una enfermedad común
152
Trastorno bipolar: características clínicas
Al menos un episodio de manía, hipomanía o mixto
Generalmente, asociado con episodio de depresión mayor
Cambio cíclico del humor En episodios de manía y depresión, pueden estar
presentes síntomas psicóticos Como media, se producen 4 episodios cada 10
años— Algunos pacientes experimentan más (p. ej.,
cicladores rápidos ≥4 episodios al año) Trastorno crónico que afecta de forma importante
la vida diaria y la calidad de vida del paciente Prevalencia: 0,5-7,5%1
1Montgomery y Cassano, 1996 Continúa
153
Trastorno bipolar: características clínicas (cont.)
Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio depresivo— Típicamente se presenta como manía
aguda, que requiere hospitalización o control equivalente
Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más depresiones; ausencia de manía — Típicamente se presenta como episodios
recurrentes de depresión e hipomanía
DSM-IV, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.
154
Bipolar I ciclador rápido
Bipolar tipo I «clásico»: manía y depresión secuencial
Bipolar I con manía mixta
Bipolar I con manía mixta
Tipos de episodios y curso longitudinal
155
Taquipsiquia Distraibilidad Escasa conciencia de
enfermedad (insight) Desorganización Inatención Confusión
Delirios Alucinaciones Hiperactividad sensorial
Síntomas Síntomas cognitivoscognitivos
Síntomas psicóticosSíntomas psicóticos
Euforia Grandiosidad Habla acelerada Impulsividad Libido excesiva Conducta imprudente Necesidad de sueño
disminuida
Depresión Ansiedad Irritabilidad Hostilidad Violencia o suicidio
Humor y Humor y comportamiento comportamiento maníacomaníaco
Disforia o humor Disforia o humor
y y comportamiento comportamiento negativonegativo
Manía y manía mixta: síntomas dominantes
156
Trastorno esquizoafectivo Trastorno
bipolarDepresión unipolar
Trastorno delirante
Esquizofrenia
Síntomas psicóticos en el trastorno bipolar
157
4753
23
8
0
10
20
30
40
50
60
Alucinacionesauditivas
Delirios Catatonía Síntomas deprimer rango de
Schneider
Cas
os (
%)
Taylor y cols., 1975
Trastorno bipolar I: síntomas psicóticos
158
Trastorno bipolar: síntomas psicóticos
1Goodwin y Jamison, 1990; 2Keck, 1998; 3Pope y Lipinski, 1978
El 58% de los pacientes tiene al menos un síntoma psicótico1
El 90% de los pacientes informa de al menos 1 síntoma psicótico2
En el trastorno bipolar tipo I pueden aparecer todo tipo de síntomas psicóticos, incluyendo humor incongruente, síntomas de primer rango, trastornos del pensamiento y catatonía3
159
Síntomas Trastorno bipolar Esquizofrenia
Psicóticos + +
Depresivos + +
Maníacosa + +
Neurovegetativos + +
Cognitivos + +
Negativosb + +a Síndrome maníaco relativamente específico del trastorno bipolar.b Síndrome negativo relativamente específico de la esquizofrenia.
Trastorno bipolar y esquizofrenia: síntomas
comunes
160
Primer episodio psicótico: estabilidad diagnóstica
Primer episodio de psicosis:— 10-15% cambio con grupos diagnósticos
amplios— Hasta el 30% cambio con diagnósticos
específicos Primer episodio de manía1
— 12% progresa hacia trastorno esquizofrénico o esquizoafectivo
Trastorno esquizofreniforme2
— 60% desarrolla esquizofrenia— 30% desarrolla trastorno afectivo— 10% mantiene el diagnóstico
1Strakowski, 1999; 2Strakowski, 2000
161
Trastorno esquizoafectivo
Esquizofrenia Trastorno bipolar
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno esquizoafectivo
¿Continuum?
162
Trastorno bipolar II Cambios de humor
espontáneos Síntomas psicóticos Taquipsiquia Hipomanía por antidepresivos Buena respuesta a litio Toleran antipsicóticos atípicos Respuesta a estímulos
internos Síntomas depresivos
matutinos Intentos de suicidio graves Cambios psicomotores Ideas de culpa
Trastorno límite de la personalidad Cambios de humor reactivos Síntomas disociativos Contradicción Respuesta parcial a
antidepresivos Respuesta pobre a litio Mala tolerancia de
antipsicóticos Hiperreactividad interpersonal Sin variación diurna del humor Autolesiones Sin síntomas psicomotores Extrapunición
Trastornos bipolar II y límite de la personalidad: variables
diferenciales
Continúa
163
Trastorno bipolar II Consumo de drogas errático Trastorno de conducta sin
objetivo Antecedentes familiares de
trastorno bipolar Infancia no traumática Trastorno del deseo sexual Alteraciones del sueño y
polisomnográficas Disfunción cognitiva
frecuente Indefinición ideológica Disforia Hipotiroidismo subclínico Respuesta al CRF alterada
Trastorno límite de la personalidad Adicciones Trastornos de conducta Antecedentes familiares de
adicciones y trastorno unipolar Abusos sexuales y malos
tratos Trastorno de la identidad
sexual Sin alteraciones
polisomnográficas Sin disfunción cognitiva Fanatismo/sectarismo Ira Eutiroidismo Respuesta al CRF normal
Trastornos bipolar II y límite de la personalidad: variables diferenciales
(cont.)
Vieta y cols., 2002
164Riesgo relativo de comorbilidad con abuso de
alcohol en el TBP
0
1
2
3
4
5
6
7
Hombres Mujeres
RR c
ompa
rado
co
n po
blac
ión
gene
ral
Frye y cols., 2000
165
Trastorno bipolar y abuso de sustancias
Más episodios mixtos y ciclación rápida1
Recuperación más lenta1
Más hospitalizaciones2
Edad de inicio precoz Más intentos de suicidio3
1Keller y cols., 1986; 2Brady y Sonne, 1995; 3Vieta y cols., 1997
166
Trastorno bipolar y abuso de sustancias: Estudio ECA
0
10
20
30
40
50
60
No abuso Alcohol Drogas Alcohol + drogas
%
Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II
Weissman y cols., 1991
167
Trastorno bipolar y abuso de sustancia: impacto
Suicidabilidad Manías mixtas o disfóricas Deterioro cognitivo/ejecutivo mayor Ciclados rápidos Mayor tasa de recaídas y hospitalización Cumplimiento terapéutico pobre Mayor riesgo de violencia Remisión sintomatológica más lenta Resultados del tratamiento subóptimos
Goldberg, 2003
168
7. Trastorno bipolar y género
Diferencias en función del género..................169-172
Ciclo menstrual...........................................173, 174
Embarazo....................................................175-177
Posparto............................................................178
169
Trastorno bipolar y género: diferencias fenomenológicas
Las mujeres respecto de los hombres:— Mayor representación en el subtipo II y
ciclación rápida— Episodios más frecuentemente depresivos y
mixtos El trastorno bipolar I afecta en la misma
proporción a mujeres y hombres
Rasgon, 2004
170
Trastorno bipolar y género: diferencias en el curso clínico
En las mujeres:— Predominan los episodios de depresión
mayor en el curso del trastorno bipolar— En los episodios depresivos, experimentan
con mayor frecuencia síntomas atípicos— Menos trastornos por uso de sustancias
En los hombres:— Los episodios de manía igualan o superan a
los episodios de depresión mayor
Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004
171Trastorno bipolar y género: diferencias en el trastorno
pediátrico
A diferencia del trastorno bipolar en adultos, en el trastorno bipolar pediátrico no se observan diferencias significativas en función del género en:— Número o tipo de síntomas— Tasa de psicosis o trastorno por uso de
sustancias— Tasa del primer episodio como depresivo— Presencia de estados mixtos / cronicidad— Tipo de tratamiento— Impacto educacional y sociofamiliar
Wozniak, 2004
172Trastorno bipolar: trastornos afectivos y hormonas
reproductivas
Las mujeres con trastorno bipolar presentan mayor vulnerabilidad a padecer episodios afectivos durante el embarazo, el período premenstrual y la menopausia
Blehar y cols., 1998
173
Trastorno bipolar y ciclo menstrual
Las mujeres con trastorno bipolar en tratamiento farmacológico presentan:— Elevada tasa de ciclos menstruales largos
(59%)• 18% oligomenorrea
— Cambios de humor significativos en relación con la fase del ciclo menstrual (65%)• Las que toman anticonceptivos orales no
experimentan cambios de humor significativos
Rasgon y cols., 2003
174Trastorno bipolar: prevalencia
de trastornos menstruales
Rasgon, 2004
Previo al tratamiento (%)
Tratamiento actual (%)
Sin trastornos 40 28
Menorragia 26 39
Polimenorrea 06 12
Sangrado intermenstrual 06 15
Oligomenorrea 18 20
Amenorrea 08 08
175
Trastorno bipolar y embarazo
El embarazo no es un factor protector de recaídas en el trastorno bipolar— Elevadas tasas de recaídas en mujeres con
trastorno bipolar recurrente que han discontinuado el litio durante el embarazo
La decisión de utilizar psicofármacos durante el embarazo debe sopesar el riesgo relativo de la exposición fetal y los riesgos para la madre y el feto de las recaídas del trastorno bipolar durante el embarazo
Las pautas-guía varían en función de la gravedad del trastorno bipolar
Cohen, 2004; Viguera y cols., 2000
176Trastorno bipolar: opciones terapéuticas durante el
embarazo
Trastorno bipolar leve-moderado:— ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes
del embarazo?— ¿Discontinuarlo una vez se conoce el
embarazo?• Problemático en el caso del ácido valproico
— Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo trimestre
Trastorno bipolar grave:— En mujeres con enfermedad altamente
recurrente considerar continuar con el eutimizante durante el embarazo
Cohen, 2004 Continúa
177Trastorno bipolar: opciones terapéuticas durante el embarazo
(cont.)
El litio se posiciona como la alternativa más segura para los casos que precisan eutimizantes en ausencia de episodios mixtos
Si no hay respuesta al litio, considerar:— Monoterapia con lamotrigina— Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos— Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)
Cohen, 2004
178
Trastorno bipolar y posparto
Las pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan un elevado riesgo de recaída durante el posparto— Episodios depresivos/disfóricos más
frecuentes— Riesgo de psicosis: 20-30%
La presencia de trastorno afectivo durante el embarazo se relaciona con un peor curso en el posparto
Viguera, 2004
179
8. Evaluación psicométrica
Evaluación psicopatológica............................180-200
Evaluación neuropsicológica..........................201-221
Evaluación del impacto de la enfermedad.......222-230
Recomendaciones...............................................231
180
Evaluación psicopatológica Depresión:
— Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS)— Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)
Manía:— Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS)— Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos
(EVMAC)— Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS)
General:— Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno
Bipolar-Modificada (CGI-BP-M) Constructos relacionados:
— Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS)
181
Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS)
17 ítems que evalúan el perfil sintomatológico y la gravedad del cuadro depresivo
Cuatro subescalas:— Melancolía: ítems 1, 2, 7, 8, 10 y 13— Ansiedad: ítems 9 a 11— Sueño: ítems 4 a 6— Vitalidad: ítems 1, 7, 8 y 14
Heteroaplicada:— Criterios operativos de puntuación
Marco de referencia temporal:— Momento de la entrevista, excepto para los ítems de
sueño (los 2 días previos) Criticada por su contaminación con síntomas de
ansiedad y somáticos La más utilizada en la actualidad
Continúa
182
Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS) (cont.)
Proporciona una puntuación global, suma de las puntuaciones en los 17 ítems, y puntuaciones en cada una de las subescalas
Puntos de corte de la puntuación global:— 0-7: compatible con no depresión— 8-12: compatible con depresión menor— 13-17: menos que depresión mayor— 18-29: depresión mayor— 30-52: más que depresión mayor
Puntos de corte de la subescala de melancolía (Bech, 1996)— 0-3: no depresión— 4-8: depresión menor— >8: depresión mayor
Puntos de corte de la subescala de vitalidad (Judge y cols., 2000)— <8: enlentecimiento bajo — ≥ 8: enlentecimiento elevado
Continúa
183
Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS) (cont.)
La versión de 6 ítems (Bech y cols., 1981) incluye los siguientes:— Humor deprimido (ítem 1 versión de 17 ítems)— Sentimientos de culpa (ítem 2)— Trabajo y actividades (ítem 7)— Inhibición (ítem 8)— Ansiedad psíquica (ítem 10)— Síntomas somáticos generales (ítem 13)
Continúa
184
Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS) (cont.)
Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1960; 23: 56-62
Ramos-Brieva JA, Cordero Vilafáfila A. Validación de la versión castellana de la Escala de Hamilton para la Depresión. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1986; 14: 324-334.
Bobes J, Bulbena A, Luque A, Dal-Ré R, Ballesteros J, Ibarra N. Evaluación psicométrica comparativa de las versiones en español de 6, 17 y 21 ítems de la Escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión. Med Clin (Barc) 2003; 120: 693-700.
185Escala de Depresión de Montgomery-Asberg
(MADRS) 10 ítems que evalúan la gravedad de la depresión Ventaja respecto a la HDRS: no está contaminada por
síntomas de ansiedad Heteroaplicada:
— Criterios operativos de puntuación— Escala de intensidad de 6 grados (0: normal; 6:
extremadamente grave) Puntuación global, suma de las puntuaciones en los 10
ítems Puntos de corte propuestos:
— 0-6: no depresión— 7-19: con depresión menor— 20-34: depresión moderada— 35-60: depresión grave Continúa
186Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)
(cont.)
Montgomery SA, Asbert MA. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979; 134: 382-389.
Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-Ré, Badía X, Baró E. Validación de las versiones en español de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluación de la depresión y de la ansiedad. Med Clin (Barc) 2002; 118: 493-499.
187
Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS)
11 ítems que evalúan la gravedad de los síntomas maníacos— Euforia, aumento de la actividad motora / energía,
interés sexual, sueño, irritabilidad, discurso (ritmo y cantidad), trastorno del lenguaje y del pensamiento, contenido del pensamiento, conducta alterada-agresiva, apariencia, insight
Heteroaplicada en el contexto de la entrevista clínica (15-30 min)— Escala de intensidad entre 0 (ausencia del síntoma) y 4
(gravedad extrema)• En los ítems 5 (irritabilidad), 6 (discurso), 8
(contenido del pensamiento) y 9 (conducta alterada/agresiva), la escala oscila entre 0 y 8 para compensar la cooperación escasa de estos pacientes
Continúa
188Escala de Young para la Evaluación
de la Manía (YMRS) (cont.)
Criterios operativos de puntuación Marco de referencia temporal: últimas 48 horas Puntuación total que oscila entre 0 y 60 puntos
— ≤ 6: eutimia— 7-20: episodio mixto— >20: episodio maníaco— A mayor puntuación, mayor gravedad del
episodio maníaco
Continúa
189Escala de Young para la Evaluación
de la Manía (YMRS) (cont.)
Young RC, Biggs JT, Ziegles VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatr 1978; 133: 429-435
Colom F, Vieta E, Martínez-Arán A, García-García J, Reinares M, Torrent C, Goikolea JM y cols. Versión española de una escala de evaluación de la manía: validez y fiabilidad de la Escala de Young. Med Clin (Barc) 2002; 119: 366-371
190Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos
(EVMAC) Derivada de la Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia (SADS) para valorar la gravedad de la sintomatología maníaca y psicótica. Sigue los criterios DSM-III-R
15 ítems que se agrupan en 2 factores:— Manía (10 ítems): humor elevado/euforia,
irritabilidad/agresividad, hiperactividad motora, presión del habla, fuga de ideas, distraibilidad, grandiosidad, necesidad de dormir, excesiva energía y juicio empobrecido
— Psicoticismo (5 ítems): pensamiento desorganizado, ideación delirante, alucinaciones, orientación y conciencia de enfermedad
Heteroaplicada— Intensidad de 0 (ausencia del síntoma) a 5 (gravedad
extrema)Continúa
191
Criterios operativos precisos de los ítems y de las puntuaciones. Sugiere preguntas para la evaluación
Marco de referencia temporal: última semana Proporciona 2 puntuaciones
— Manía: • 0-7: no manía o manía cuestionable• 8-15: sintomatología maníaca leve• 16-25: sintomatología moderada• ≥ 26: sintomatología grave
— Psicosis/desorganización— A mayor puntuación, mayor gravedad
Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC) (cont.)
Continúa
192
Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC) (cont.)
Altman EG, Hedeker DR, Janicak PG, Peterson JL, Davis JM. The clinician-administered rating scale for mania (CARS-M): development, reliability, and validity. Biol Psychiatry 1994; 36: 124-134
Livianos L, Rojo L, Guillem JL, Villavicencio D, Pino A, Mora R, Vila ML, Domínguez A. Adaptación de la escala para la valoración de la manía por clínicos (EVMAC). Actas Esp Psiquiatr 2000; 28: 169-177.
193
Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS)
11 ítems que evalúan la presencia e intensidad de los síntomas maníacos, según los criterios operativos DSM-IV y CIE-10 (excepto el criterio B8)— Estado de ánimo elevado, presión del habla,
intrusividad, actividad motora incrementada, alteraciones del sueño, actividad social, hostilidad, actividad sexual incrementada, autoestima incrementada, fuga de ideas, nivel de ruido
Heteroaplicada en una entrevista clínica semiestructurada— Intensidad de 0 (ausencia del síntoma) a 4
(gravedad extrema)Continúa
194
Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS) (cont.)
Existe una versión autoaplicada (Bech, 1993) Criterios operativos de puntuación Marco de referencia temporal: al menos los 3
días previos— En el caso de pacientes ambulatorios: hasta
los 7 días previos Proporciona una puntuación global:
— 0-5: no manía— 6-9: hipomanía (leve)— 10-14: probable manía— ≥ 15: manía definitiva
Continúa
195
Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS) (cont.)
Bech P, Rafaelsen OJ, Kramp P, Bolwig TG. The mania rating scale: scale construction and inter-observer agreement. Neuropharmacology 1978; 17: 430-431
196
Modificación de la CGI-BP (Spearing y cols., 1997), a su vez adaptación de la CGI de Guy (1976)
Evalúa:— Gravedad actual— Curso del trastorno a corto y largo plazo
3 subescalas, compuestas por 1 ítem, que evalúan la gravedad de la sintomatología aguda de:— Depresión— Manía— General (referida a la gravedad longitudinal del
trastorno) Heteroaplicada
— Intensidad de 7 grados (1: normal; 7: muy grave)
Continúa
Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno Bipolar Modificada
(CGI-BP-M)
197
Marco de referencia temporal— Subescalas de depresión y manía: la semana anterior— Subescala general: el año previo
Dependiendo del tipo de episodio agudo, la medida principal será:— Episodios maníacos e hipomaníacos: subescala de
manía— Episodio depresivo: subescala de depresión— Episodio mixto: subescala que más puntúe (manía o
depresión) Proporciona medida de:
— Gravedad actual— Cambio experimentado
• Resta entre la puntuación basal y la evaluación actual
• Puede ser positivo o negativo
Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M)
(cont.)
Continúa
198Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M)
(cont.)
Vieta Pascual E, Torrent Font C, Martínez-Arán A, Colom Victoriano F, Reinares Gabnepen M, Benabarre Hernández A, Comes Forastero M, Goikolea Alberdi JM. Escala sencilla de evaluación del curso del trastorno bipolar; CGI-BP-M. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 301-304
Spearing MK, Post RM, Leverich GS, Brandt D, Nolen W. Modification of the Clinical Global Impression (CGI) scale for use in bipolar illness (BP): the CGI-BP. Psychiatry Res 1997; 73: 159-171
199
10 ítems que evalúan las disfunciones alimentarias:— Regularidad de hábitos (ítems 1 y 10)— Influencia del estado de ánimo (ítems 2, 5, 6)— Alteraciones de la conducta alimentaria (ítems 3, 7)— Mecanismo regulador de la saciedad (ítem 4)— Compulsión por la comida (ítem 9)— Ansia de hidratos de carbono (ítem 8)
Autoaplicada— Frecuencia de 4 grados (0: nunca; 3: siempre)
No especifica marco de referencia temporal Puntuación global suma de las puntuaciones en los 10
ítems:— 0-12: conducta alimentaria normal— 13-30: conducta alimentaria patológica
Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno
Bipolar (BEDS)
Continúa
200Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS)
(cont.)
Torrent C, Vieta E, Crespo JA, González-Pinto A, del Valle J, Olivares JM, Rodríguez A, de Arce C, Sánchez-Planell L, Colom F. Una escala autoaplicada para las alteraciones de la conducta alimentaria en el trastorno bipolar: Bipolar Eating Disorders Scale (BEDS). Actas Esp Psiquiatr 2004; 32: 127-131.
201
Evaluación neuropsicológica Gran importancia pronóstica:
— Más relacionada con el funcionamiento del paciente que la sintomatología positiva. Al cabo de 1 año:• El 90% de los primeros episodios no presentan
síntomas psicóticos• Sólo una tercera parte muestran buen nivel de
funcionamiento Centrada en las funciones cerebrales dorsales:
— Funciones ejecutivas, lenguaje, memoria de trabajo, etc.
Falta de evaluación de las funciones cerebrales ventrales:— Respuestas a los cambios del entorno en el contexto
social, inhibición de respuestas, etc.
202
20 30 años
Funcionamiento cognitivo Síntomas psicóticos
Demencia precoz (Kraepelin)
Funcionamiento cognitivo y evolución de la psicosis
203
Evaluación neuropsicológica: dificultades metodológicas
Heterogeneidad de los grupos Estandarización de los instrumentos de
evaluación Evaluación de funciones globales y no de los
subprocesos intermedios Valoración inexistente/difícil de la motivación y
el esfuerzo Efectos indirectos de los secundarismos
204
Instrumentos de evaluación neuropsicológica
WAIS-R; Stroop Test; Trailmaking Test; Wisconsin Card Sorting Test; Continuous Performance Test; Reaction Time Test; Digit Span Test; Verbal Category and Letter Fluency Test; Rey Complex Figure; WMS Immediate and Delayed Verbal Memory; Rey Verbal Learning Test; Finger Tapping and Alternation Test; K-Test of Selective Attention; Word Recognition Test; Perceptual Maze Test; National Adult Reading Test; Standard Progressive Matrices
205¿Qué evalúan los instrumentos
neuropsicológicos?
Organización perceptiva y ejecutiva general
Digit span, WCST, fluencia verbal (categorías, letras), diseño de bloques, reproducción visual (inmediata y retardada)
Memoria y aprendizaje verbal
Memoria lógica (inmediata y retardada), test de aprendizaje verbal de Hopkins (inmediato y retardado)
Velocidad de procesamiento y atención
Trail making test A y B, dígitos y símbolos
Funcionamiento motor simple
Finger tapping test (mano derecha e izquierda)
Bilder y cols., 2002
206Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos, 3.ª ed.
(WAIS-III) Estructura jerárquica de 4 niveles
— I: CI total— II: CI verbal y CI manipulativo— III: Índices de:
• Comprensión verbal• Memoria de trabajo• Organización perceptiva• Velocidad de proceso
— IV: 13 tests Proporciona puntuaciones (X: 100; DE: 15) de:
— CI total (CIT)— CI verbal (CIV)— CI manipulativo (CIM)— Índice de Comprensión Verbal (CV)— Índice de Memoria de Trabajo (MT)— Índice de Organización Perceptiva (OP)— Índice de Velocidad de Proceso (VP)
207
WAIS-III: CI verbal
Índice de Comprensión Verbal (CV)— Vocabulario (V)— Semejanzas (S)— Información (I)
Comprensión (C) Índice de Memoria de Trabajo (MT)
— Aritmética (A)— Dígitos (D)— Letras y números (L)
208
WAIS-III: CI manipulativo
Índice de Organización Perceptiva (OP)— Figuras incompletas (FI)— Cubos (CC)— Matrices (MA)
Historietas (HI) Índice de Velocidad de Proceso (VP)
— Clave de números (CN)— Búsqueda de símbolos (BS)
209
WAIS-III: resumen
V
CV
CIV
CIT
S I C A D L FI CC MA HI CN BS
MT OP
CIM
VP
210
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
Desarrollado originalmente por Berg y Grant (1948) para evaluar el razonamiento abstracto y la capacidad para cambiar estrategias cognitivas en respuesta a los cambios del entorno— Medida de las funciones ejecutivas (Luria, 1973;
Shallice, 1982)• Planificación de estrategias• Búsqueda organizada• Utilización del feedback ambiental para cambiar
las pautas cognitivas• Conducta dirigida a obtener un objetivo• Modulación de las respuestas impulsivas
Continúa
211
4 tarjetas con 3 estímulos— Forma: triángulos, estrellas, cruces y círculos— Color: rojo y verde, amarillo y azul— Número de figuras: 1, 2, 3 y 4
2 juegos de 64 tarjetas de respuesta, también con las formas, colores y números, y numeradas en el reverso
No hay tiempo límite Finaliza cuando se han completado 6 categorías o
agotado los 2 juegos de tarjetas de respuesta
Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (cont.)
Continúa
212
Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (cont.)
Versión estandarizada y revisada con pautas de puntuación precisas (Heaton y cols., 1993)— Puntuaciones directas, típicas y percentil— Tablas normativas en función de:
• Edad: de año en año hasta los 20, de 10 en 10 desde los 20 hasta los 60, y de 5 en 5 a partir de los 60 años
• Nivel de estudios completado: desde 8 años hasta 18 años de educación
— Tablas de diferentes poblaciones con daño cerebral Aplicable desde los 6,5 hasta los 89 años
Continúa
213
C F N O
Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (cont.)
214
STROOP, Test de Colores y Palabras
Diseñado por Stroop (1935); versión normalizada de Golden (1975)
Administración:— Preferentemente individual— Población: entre 7 y 80 años
Tiempo de aplicación: 5 minutos Baremos de población general española (TEA, 1994) 3 láminas DIN-A4 Estímulos:
— Palabras (nombres de colores)— Colores (rojo, azul y verde)
Cada lámina: 5 columnas de 20 elementos Puntuación: N.o de elementos realizados en 45 segundos
Continúa
215
Lámina 1: lectura de las palabras «ROJO», «VERDE» y «AZUL» ordenadas al azar e impresas en tinta negra
Lámina 2: identificación de colores: «XXXX» impresas en tinta azul, verde o roja
Lámina 3: interferencia color-palabra: las palabras de la lámina 1 impresas en los colores de la lámina 2, mezclados 1 a 1
Los estímulos afectan a la capacidad del sujeto para clasificar información de su entorno y reaccionar selectivamente a ella— Mide la capacidad del individuo para separar los
estímulos de nombrar colores y palabras:• Suprimir la respuesta de lectura• Concentrarse en la tarea de nombrar colores
Factores correctores en función de la edad— Niños de 7 a 15 años— Adultos de 45 a 64 años— Adultos mayores de 65 a 80 años
Continúa
STROOP, Test de Colores y Palabras (cont.)
216
Puntuaciones directas (PD) y típicas (PT):
— Palabra (P)— Color (C)— Palabra-color (PC)— Interferencia
(resistencia a la interferencia) (PC – PC’)
STROOP, Test de Colores y Palabras (cont.)
P
C
PCP x C = PC ’P + C
PC – PC ’ = INTERF.
PD PT
217
STROOP: lámina 1
218
STROOP: lámina 2
219
STROOP: lámina 3
220
Evaluación de la atención y la flexibilidad mental Trail making test A
— Relacionar alternativamente en orden numérico 25 números dispersos en una hoja (1-2-3-4...)
Trail making test B— Relacionar alternativamente en orden
numérico y alfabético 13 números y 12 letras (A-L) dispersas en una hoja (1-A-2-B-3-C-4...)
Los resultados se expresan en función del tiempo
Trail making test A y B
221
Trail making test A y B: láminas
Inicio
Final
Final
Inicio
222
Evaluación del impacto de la enfermedad
Discapacidad— WHODAS-II
Calidad de vida— Cuestionario de salud SF-36— EuroQoL-5D
223
Conceptualmente compatible con la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (OMS, 2001)
http://www.who.int/icidh/whodas Evalúa el funcionamiento diario en 6 áreas de
actividad desde una doble perspectiva, cuantitativa y de interferencia con la vida— Comprensión y comunicación— Capacidad para moverse en su entorno— Cuidado personal— Capacidad de relacionarse con otras personas— Actividades de la vida diaria— Participación social
World Health Organization Disability Assessment Schedule II
(WHODAS-II)
Continúa
224World Health Organization Disability Assessment Schedule II (WHODAS-II)
(cont.)
Existen distintas versiones — Heteroaplicadas, autoaplicadas y para
informantes— 36 y 12 ítems
Marco de referencia temporal: último mes Proporciona un perfil de funcionamiento global
y en las 6 áreas— Las puntuaciones oscilan entre 0 y 100
225
Cuestionario de Salud SF-36 Evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud 36 ítems que se agrupan en 8 escalas: funcionamiento
físico (FF), rol físico (RF), dolor (D), salud general (SG), vitalidad (V), funcionamiento social (FS), rol emocional (RE), salud mental (SM)
Las 8 escalas se agrupan, a su vez, en 2 medidas sumarias:— Salud física: FF, RF, D, SG y V— Salud mental: SG, V, FS, RE y SM
Autoaplicado Marco de referencia temporal: momento actual
Continúa
226
Cuestionario de Salud SF-36 (cont.)
Proporciona un perfil de calidad de vida— Puntuaciones en las 8 escalas:
• Rango de 0 a 100• A mayor puntuación, mejor calidad de
vida• Existen puntuaciones normativas
españolas— Puntuaciones en las dos medidas sumarias:
• Rango de 0 a 100• Media 50 y DE 10
Continúa
227
Cuestionario de Salud SF-36 (cont.)
Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health-Survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473-483
Alonso J, Prieto L, Antó JM. La versión española del SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): Un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771-776
228
Cuestionario de Salud EuroQoL-5D
Evalúa la calidad de vida relacionada con la salud:— Evaluación de 5 dimensiones: movilidad, cuidado
personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión• Para cada dimensión se describen 3 estados:
ausencia de problemas, problemas moderados y problemas graves
— Evaluación del estado de salud global actual• Escala analógico visual de 0 (peor estado de
salud imaginable) a 100 (mejor estado de salud imaginable)
Autoaplicado Marco de referencia temporal: el día de la entrevista
Continúa
229
Cuestionario de Salud EuroQoL-5D (cont.)
Proporciona información:— Cualitativa sobre el estado del paciente en
las 5 dimensiones (243 estados de salud posibles, combinación de 3 elementos tomados de 5 en 5)
— Cuantitativa sobre el estado de salud global percibido por el paciente (de 0 a 100)
Continúa
230
Cuestionario de Salud EuroQoL-5D (cont.)
EuroQoL Group, EuroQoL – a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990; 16: 199-208
Badía X, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura A. The Spanish version of EuroQoL: A description and its applications. European Quality of Life scale. Med Clin (Barc) 1999; 112 (supl. 1): 79-85
231
Evaluación psicométrica: recomendaciones
Psicopatología— Fase maníaca: Escala de Young para la
Evaluación de la Manía— Fase depresiva: Escala de Hamilton para la
Depresión— Impresión clínica global: Escala de
Impresión Clínica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M)
Resultados— Funcionamiento/discapacidad: WHODAS-II— Calidad de vida: SF-36
232
9. Evolución y pronóstico
Problemas de la evolución................................... 233
Problemas diagnósticos....................................... 234
Prevalencia en la comunidad................................ 235
Variables predictoras........................................... 236
Estudios de seguimiento...............................237-238
Factores pronósticos.....................................239-240
233
Trastorno bipolar: problemas de la evolución y pronóstico
Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un trastorno bipolar— Trastorno afectivo estacional— Trastorno depresivo breve recurrente— Trastornos bipolares inicialmente mal
diagnosticados El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso
maligno, de agravamiento progresivo, con pérdida de respuesta a los eutimizantes (litio, carbamazepina etc.), aparición de ciclado rápido, desaparición de los períodos de eutimia, afectación cognitiva, etc.
234¿Cuantas «depresiones mayores» son en realidad
bipolares? En torno al 50% de los
diagnósticos de «depresión mayor» son en realidad trastornos bipolares
Los hipomaníacos no consultan. Es muy importante preguntar por antecedentes de hiperactividad, etc.0
10
20
30
40
50
60
70
Akisk
al
Bena
zzi
Allila
ireAn
gst
Caso
s (%
)
Angst, 2002
235
Sólo un 20% de los bipolares (Mood Disorder Questionnaire positivo) han sido diagnosticados previamente por un psiquiatra como bipolares
Un 31,2% han sido diagnosticados de depresión mayor
Gran parte de los bipolares no son adecuadamente diagnosticados ni tratados
0
5
10
15
20
25
30
35
MDQ + MDQ –
Bipolar Depresión mayor
Caso
s (%
)Prevalencia de bipolaridad
en la comunidad
Hirschfeld, 2002
236
Hipomanía farmacógena Historia familiar de bipolaridad Hipersomnia y enlentecimiento motor Depresión psicótica Transmisión familiar multigeneracional Inicio en el posparto Inicio precoz (antes de los 25 años)
Akiskal, 1983
Variables predictoras de evolución a la bipolaridad
237
0 10 20 30 40
Tsuang (1979)
Harrow (1990)
Goldberg y cols. (1995)
Tohen (1990)
Coryell (1993)
Gitlin (1995)
Pacientes con mal funcionamiento global (%)
Mala evolución del trastorno bipolar en estudios naturalísticos de más
de 1 año
238
Permitió definir tres subgrupos en cuanto a la evolución:— Buena evolución o remisión completa (15-
20%): tienden a estabilizarse con el tratamiento de litio y tienen pocas o ninguna recidiva
— Evolución variable (50-60%): presentan cierto grado de alteración, síntomas subsindrómicos o rehospitalizaciones
— Evolución pobre (10-15%): presentan múltiples episodios, frecuentes rehospitalizaciones y deterioro de su funcionamiento premórbido
Estudio de Seguimiento de Bipolares de Chicago
Goldberg y cols., 1995; Goldberg y cols., 1996; Harrow y cols., 1990
239
Factores que influyen en el pronóstico
A mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y cols., 1995)
La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols., 1996)
El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)
El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)
La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995) Continúa
240
Factores que influyen en el pronóstico (cont.)
Los estados afectivos mixtos tienen peor pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999)
El cumplimiento errático, la dosificación inadecuada o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999)
La suspensión del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y cols., 1993; Suppes y cols., 1991)
Nuevos ensayos con litio pueden ser menos eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y cols., 1997; Coryell y cols., 1998)
241
10. Terapéuticas biológicas
Eutimizantes................................................242-283
Antidepresivos.............................................284-295
Antipsicóticos...............................................296-314
Conclusiones...............................................315, 316
Consenso Internacional: pautas para el tratamiento de la depresión bipolar I.............314-318
Texas Consensus..........................................319-322
242
Eutimizantes
Generalidades..............................................243-256
Litio............................................................257-263
Topiramato y risperidona..............................264-269
Oxcarbazepina............................................270, 271
Lamotrigina.................................................272-283
243
Eutimizante ideal
Corrige las alteraciones fisiopatológicas subyacentes
Es de acción rápida (el litio es eficaz pero lento) Bien tolerado No induce depresión ni hipomanía No empeora el curso de la enfermedad (ciclado
rápido) Eficaz en todas las fases (manía, depresión) y
en la prevención de recurrencias, tanto maníacas como depresivas
244
Hay muchas formas de tratar el trastorno bipolar
El litio, los eutimizantes y los antipsicóticos son eficaces, pero...
Los pacientes bipolares son muy sensibles a los efectos secundarios
Y entonces dejan los tratamientos y recaen
Deben tratarse los episodios sin dejar de prevenir y tener en cuenta la posibilidad de recidivas a largo plazo
Por eso lo primero es el binomio SEGURIDAD-TOLERANCIA
Tratamiento de los trastornos bipolares: la seguridad es lo
primero
245
Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc.
Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina
Tipo 2
Tipo 1
Eutimizantes
246
Eutimizantes en el trastorno bipolar
Clásicos (acción preferentemente antimaníaca): — Litio— Valproato— Carbamazepina
Nuevos:— Lamotrigina (acción preferentemente
antidepresiva)— Topiramato (acción preferentemente
antimaníaca)— Oxcarbazepina (acción preferentemente
antimaníaca)
247
Eutimizantes: eficacia comparada
Maníaaguda
Depresión bipolar Profilaxis
Litio +++ ++ +++
Valproato +++ –/+ +++
Carbamazepina +++ + +++
Oxcarbazepina + ? +
Lamotrigina – ++ ++
Topiramato – –/+ +
248
Eutimizantes: mecanismos de acción
White, 2003
Sustancia Canal Na+ Canal Ca++
Lamotrigina
Gabapentina
Topiramato
Oxcarbazepina
249
Los medicamentos que regulan los canales voltaje-dependientes de Na+ o Ca++:— Normalizan la
liberación de neurotransmisores
en la manía— Previenen los
episodios estabilizando la liberación de neurotransmisores y su depleción
Influencia de los canales iónicos sobre el estado de
ánimo
Regulación del estadode ánimo
Canales de Na y Ca
Regulación de la liberación
de 5-HT, NA y DA
250
Aumento de Ca++ intracelular
Los eutimizantes reducen el Ca++ y la hipersensibilidad de los receptores del glutamato
Concentraciones de Ca++ intracelular en el trastorno
bipolar
0
10
20
30
40
50
60
Control DepresiónManía Eutimia
Ca
++ e
n p
laq
ueta
s
251
Problemas en el tratamiento con eutimizantes clásicos
Los tratamientos clásicos del trastorno bipolar tienen una eficacia parcial, sobre todo en la fase depresiva
Presentan numerosos efectos adversos y riesgo de incumplimiento (sobre todo por la sedación y la ganancia de peso)
Es conveniente monitorizar los fármacos por su estrecho margen terapéutico y posible toxicidad
252Escasa eficacia del valproato y del litio en la profilaxis del trastorno
bipolar I
Bowden y cols., 2000
P = 0,33 valproato vs. placebo; p = 0,31 litio vs. placebo; p = 0,06 valproato vs. litio
Semanas4
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,00 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Pro
porc
ión d
e p
aci
ente
sque s
e m
ant i
enen e
n e
l est
udio
Valproato (n = 187) Placebo (n = 92)Litio (n = 90)
Tiempo hasta cualquier episodio (curvas de supervivencia)
253
Eutimizantes: efectos secundarios
Valproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedación, temblor, ganancia de peso, teratogenicidad
Carbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia, fatiga, problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad
Topiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos renales
Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor, dispepsia e inestabilidad
Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia
Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y cols., 2001; Vieta, 2003
254
Eutimizantes: opción terapéutica importante
Los anticonvulsivantes son medicamentos de elección cuando: — No hay respuesta al litio— Hay intolerancia al litio— Hay respuesta parcial al litio
• Reaparición de síntomas maníacos (combinar con valproato u oxcarbazepina)
• Reaparición de síntomas depresivos (combinar con lamotrigina)
El valproato se recomienda como agente de primera línea para la manía— Mayor espectro de eficacia, incluyendo los estados mixtos
y el ciclado rápido— Mayor rapidez de acción que el litio— Algunos efectos secundarios se atenúan comenzando con
dosis bajas La lamotrigina es eficaz para la depresión bipolar y para la
prevención de las recaídas depresivas en los pacientes bipolares
APA, 2002
255
Eficacia de los eutimizantes: evidencia científica
Sachs y cols., 2003
Profilaxis Depresión bipolar
Litio A+ A
Lamotrigina A+ A
Valproato A– D
Carbamazepina B– D
Topiramato E D
Gabapentina E D
Oxcarbazepina C C
A+ = >1 estudio doble ciego vs. placebo. A– = Ídem pero resultados positivos en alguna pero no en todas las medidas. B = Doble ciego contra sustancia activa. C = Estudios abiertos. D = Resultados ambiguos. E = No hay evidencias publicadas.
256
Profilaxis: — Litio o valproato; como alternativa:
lamotriginia DEPRESIÓN:
— Litio o lamotrigina; como alternativa: TEC
MANÍA: — Litio o valproato + antipsicótico
atípico; como alternativa: carbamazepina/oxcarbazepina
Ciclado rápido: — Litio o valproato; como alternativa:
lamotrigina El litio sigue siendo el medicamento de
referencia
Recomendaciones APA (2.ª ed. , 2002)
257
Paci
ente
sco
n b
uena r
esp
uest
a (
%)
0
20
40
60
80
100
Mínima Máxima
Totala Manía clásica
Maníamixta
Ciclado rápido
El litio no es eficaz en todos los pacientes
a Mejoría moderadaBowden, 1998; Calabrese y Woyshville 1995; Soares, 2000; Maj y cols. 1989;Nemeroff, 2000
258
0
20
40
60
80
100
1 año 5 años 10 años
Década de 1970 (n = 60)
Paci
ente
s si
n e
pis
odio
s (%
)
Década de 1980 (n = 49)
Curso del trastorno bipolar en tratamiento con litio
Rybakowski y cols., 2001
Profilaxis:
259
Litio: falta de adherencia
Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998
Problema frecuente (18-53%) Hay múltiples factores implicados pero el perfil
de efectos secundarios es un factor clave determinante:— Las alteraciones cognitivas y el aumento de
peso son los más significativos Representa una limitación importante para un
tratamiento eficaz El abandono del tratamiento con litio conduce
con frecuencia a su pérdida de eficacia con el tiempo
260
Agudos: Temblor Poliuria Diarrea Náuseas Polidipsia
Crónicos: Renales Obesidad Hipotiroidismo Alteraciones
cognitivas Toxicidad
neurológica
Litio: efectos secundariosy tóxicos
Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002
261
Litio vs. placebo
Semanas
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Litio (n = 164) Placebo (n = 188)
p < 0,001 litio vs. placebo Datos para el grupo de lamotrigina no presentados
Sup
erv
ivenc i
a
Tiempo hasta la intervencion para cualquier tipo de episodio
Goodwin y cols. (enviado)
262
El litio reduce la mortalidadpor suicidio
Baldessarini y cols., 1999
Tratamiento Actos suicidas por 100 años de paciente
Antes del tratamiento 2,30
Después del tratamiento 0,36
Tras discontinuar el tratamiento 4,86
263
Litio: problemas adicionales
Necesidad de litemias periódicas Dificultad de ajuste de la litemia Interferencia en el embarazo Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso
de los años y las interrupciones del tratamiento Ausencia de investigaciones recientes Menor eficacia en subtipos más graves de
trastorno bipolar (ciclado rápido, manía disfórica, prevención de fases depresivas, etc.)
264
Topiramato: uso en el trastorno bipolar
Es uno de los fármacos antiepilépticos que han demostrado cierta eficacia en el tratamiento de la manía y en la prevención de nuevos episodios
Mecanismo de acción múltiple:— Bloqueo de los canales de Na+ y Ca++ voltaje-
dependientes. Es un débil inhibidor de la anhidrasa carbónica
— Potencia el GABA y antagoniza el glutamato A diferencia de otros eutimizantes no induce
ganancia de peso o incluso lo reduce Tiene propiedades antiimpulsivas que le hacen
útil en otras patologías frecuentemente comórbidas (alcoholismo, bulimia, trastorno límite de la personalidad)
265
Topiramato: farmacocinética
Absorción oral rápida Biodisponibilidad alta (90%), no afectada por
los alimentos Farmacocinética lineal Metabolismo predominantemente renal Semivida plasmática de 20-30 horas Baja unión a proteínas plasmáticas (aprox.
15%)
266
0
5
10
15
20
25
30
72
72,5
73
73,5
74
74,5
75
Inicio Semana 2 Mes 1 Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12
Peso
corp
ora
l m
edio
(kg
)
*p < 0,05, Wilcoxon
74,4
73,6*
72,9*
73,4* 73,3* 73,4 73,3*
Puntuación YMRS
Peso
Evita la ganancia de peso inducida por antipsicóticos atípicos
Combinación de risperidonay topiramato
Vieta y cols., 2003
YM
RS
267
Vieta y cols., 2003
Risperidona y topiramato: tratamiento a largo plazo de la
manía
0
5,6
4,6
3,7
2,72,3
2,0
0
245245238226228
170
Dosis medias de risperidona y topiramato durante un estudio observacional de 12 meses con 58 pacientes maníacos
6
5
4
3
2
1
0
300
250
200
150
100
50
0
Ris
peri
dona (
mg) T
opira
mato
(mg)
Permite reducir la dosis de risperidona
InicioSem 2 Sem 4 Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12
Risperidona Topiramato
268
Núm
ero
de e
pis
odio
s
N = 56p < 0,01
Año previo Año de estudio
Risperidona + topiramato
Tratamiento combinado con atípicos: recaídas
Vieta y cols., 2003
269
Litiasis renal Alteración de la agudeza visual Pérdida de peso Alteraciones cognitivas Somnolencia Fatiga Disnomia Parestesias Sequedad de boca
Estos efectos secundariosEstos efectos secundariosson transitorios y,son transitorios y,de aparecer, lo hacen durantede aparecer, lo hacen duranteel período de escaladael período de escalada
Estos efectos secundariosEstos efectos secundariosson transitorios y,son transitorios y,de aparecer, lo hacen durantede aparecer, lo hacen duranteel período de escaladael período de escalada
Topiramato: efectos secundarios
270
Oxcarbazepina
Probable eficacia similar a la de la carbamazepina, mejorando el perfil de efectos secundarios, y especialmente el de seguridad
Efectos secundarios más frecuentes: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia. No afecta al peso de los pacientes
Actualmente se está realizando un ensayo clínico aleatorizado en España
271
Oxcarbazepina
Schachter y cols., 1999
Ventajas Limitaciones
Acción similar a la carbamazepina
Es posible un titrado más rápido
Aprobado por la FDA como antiepiléptico a partir de 4 años— Usado en Europa desde
1990 Perfil de efectos adversos más
suave que la carbamazepina— Menor efecto sobre
médula ósea e hígado— Menor sedación
No requiere controles (excepto para el sodio)
Menores interacciones
Limitación de datos en trastorno bipolar
Riesgo de interacción aún presente— Reduce la eficacia de
contraceptivos orales de dosis bajas
Perfil de efectos adversos similar al de la carbamazepina — ~ 1/3 de la incidencia — Mareo, somnolencia, diplopía
Hiponatremia — Mayor incidencia (~ 2,5%) que con
carbamazepina— No suele ser clínicamente
relevante, salvo que sea muy baja— Corregir lentamente para prevenir
complicaciones neurológicas
272
Lamotrigina en ratas con kindling amigdalar
Lamotrigina y valproato previenen la convulsión inducida por kindling amigdalar en ratas
¿No podrían experimentar con otras especies?
Otsuki, 1998
273
Lamotrigina: eficacia y tolerancia
Datos firmes de eficacia (varios estudios doble ciego) Se puede combinar con litio, antidepresivos,
antipsicóticos y otros eutimizantes Interacciones con valproato: escalar más lentamente y
usar la mitad de la dosis (exantema) Efecto antidepresivo claro Eficacia en profilaxis sola o asociada Efectos secundarios:
— En escalado rápido: exantema (10%). Riesgo de síndrome de Stevens-Johnson (grave: 1/1.000)
— Alteraciones hepáticas leves y transitorias— Mareo, cefalea, diplopía, somnolencia
Incrementos de dosis muy graduales (riesgo de exantema)
274
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 10 20 30 40 50 60 70
Placebo (n = 69) Lamotrigina (n = 58) Litio (n = 44)
40%40%
82%82%
12 meses 18 meses
Superv
ivenci
a e
stim
ada
Semanas
Bowden y cols., 2003
Tiempo hasta la intervención por un episodio depresivo
p = 0,015 lamotrigina vs. placebo, p = 0,167 litio vs. placebo; p = 0,355 lamotrigina vs. litio
Curvas de supervivencia
275
Lamotrigina: depresión bipolar
Calabrese y cols., 1999
*p < 0,05
0
–5
–10
–15
–20
Mejo
ría e
n la M
AD
RS
Semanas (0-7)
*
*
Estudio doble ciego multicéntrico vs. placebo durante 7 semanas
Placebo (n = 65) Lamotrigina 50 mg (n = 64)
Lamotrigina 200 mg (n = 63)
276
Lamotrigina: depresión bipolar
Calabrese y cols., 1999
29% 48% 56%
0
10
20
30
40
50
60
HDRS 17 MADRS CGI
p = 0,005
p = 0,088
p = 0,003p = 0,026p = 0,113
Paci
ente
s (%
) p = 0,34
Lamotrigina 200 mgLamotrigina 50 mgPlacebo
277
Lamotrigina vs. litio vs. placebo: recaídas maníacas
Calabrese y cols., 2001
38%
48%
65%
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Placebo (n = 69) Lamotrigina (n = 58) Litio (n = 44)
Lamotrigina vs. placebo, p = 0,280; litio vs. placebo, p = 0,006; lamotrigina vs. litio, p = 0,092Tratamiento de mantenimiento a 18 meses
100
80
60
40
20
0
Caso
s (%
)
278
Lamotrigina vs. litio vs. placebo: recaídas depresivas
Calabrese y cols., 2001
60%
18%30%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Placebo (n = 69) Lamotrigina (n = 58) Litio (n = 44)
Lamotrigina vs. placebo, p = 0,015; litio vs. placebo, p = 0,167; lamotrigina vs. litio, p = 0,355Tratamiento de mantenimiento a 18 meses
100
80
60
40
20
0
Caso
s (%
)
279
Calabrese y cols., 2001
0
20
40
60
80
100
Placebo Lamotrigina Litio
Caso
s (%
)
Tratamiento de mantenimiento a 18 meses
Lamotrigina vs. litio vs. placebo: recaídas depresivas y maníacas
280Mantenimiento con lamotrigina vs. placebo en
ciclado rápido
Calabrese y cols., 2000
Estudio doble ciego de mantenimiento de 6 meses, en 324 cicladores rápidos
0
10
20
30
40
50
Lamotrigina Placebo
p = 0,03
Caso
s (%
)
Pacientes estables durante los 6 meses
281
El valproato inhibe la glucuronización de la lamotrigina, reduce el aclaramiento en un 21% y alarga la vida media de 29 a 59 h
Debe usarse la mitad de la dosis de lamotrigina cuando se asocia a valproato
Carbamazepina o fenitoína reducen la vida media de lamotrigina de 29 a 15 h por inducción enzimática. La asociación produce mayor incidencia de efectos secundarios del SNC
Lamotrigina: interacciones
282
El riesgo de exantema (Steven-Johnson, Lyell) se reduce con un escalado paulatino:— 0-0-25, 2 primeras semanas— 0-0-50, 2 semanas siguientes— Incremento de 50-100 mg cada 1-2
semanas hasta llegar a la dosis de mantenimiento (100-500 mg/día)
Con valproato: reducir las dosis y el escalado a la mitad
Con carbamazepina u otros inductores enzimáticos puede aumentarse al doble
Lamotrigina: toxicidad
283Recomendaciones para prevenir
el exantema
Lamotrigina 10% vs. placebo 5% (grave 1/1.000)
Grave: asociado a fiebre, lesiones en palmas, plantas y mucosas, con ampollas o doloroso
Su aparición se asocia a:— Dosis inicial mayor de la recomendada (25
mg)— Ajuste rápido (25 mg/15 días, primeras
semanas)— Uso asociado a valproato— Uso en niños— Antecedentes de exantema
284
Antidepresivos
Generalidades..............................................285-287
Determinantes genéticos de respuesta...........288-291
IMAO.................................................................292
ISRS..................................................................293
Heterocíclicos y otros...................................294, 295
285
Tratamiento del trastorno bipolar: uso de antidepresivos
Su empleo es polémico:— Pueden inducir cambio de fase a manía— Pueden inducir ciclado rápido— Tienen efectos secundarios a veces
problemáticos
286
Antidepresivos: riesgo de inducción de ciclado rápido
Mujer Joven* Diagnóstico de trastorno bipolar II
*Discrimina significativamente entre los grupos que desarrollan o no ciclado rápido (p = 0,02)
Altshuler y cols., 1995
287
En la mayor parte de los pacientes, las fases depresivas suponen el mayor riesgo para la vida (suicidio)
El litio y la mayor parte de los eutimizantes (salvo la lamotrigina) son muy poco eficaces para prevenir o tratar los episodios depresivos
Su empleo juicioso y combinado con eutimizantes mejora los síntomas y la calidad de vida de los pacientes, sin añadir demasiados riesgos
Antidepresivos: razones para su uso en el trastorno
bipolar
288
05
10152025303540
0 1 2 3 4 5 6
LL Ls ss
Puntu
aci
ón H
DR
S
Semanas
Genotipo
Genotipo 5-HTTLPR y respuesta
a fluvoxamina
Smeraldi y cols., 1998
289
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6
CC CA AA
Puntu
aci
ón H
DR
S
Semanas
Genotipo
p = 0,001
Genotipo TPH (A218C) y respuesta a fluvoxamina
Serreti y cols., 2001
290
Genotipo 5-HTTLPR y manía inducida por antidepresivos
0
10
20
30
40
50
60
Virajes No virajes
LL Ls ssGenotipo
Paci
ente
s (%
)
p = 0,002
Mundo y cols., 2001
291
0102030405060708090
Insomnio Agitación
ss Ls / LLGenotipo
Paci
ente
s (%
)
p = 0,005
p = 0,001
Perlis y cols., 2003
Genotipo 5-HTTLPR y efectos adversos de fluoxetina en
depresión mayor
292
IMAO: ventajas y limitaciones
Ventajas: elevada eficacia Limitaciones:
— Riesgo de viraje a manía— Necesidad de dieta libre de tiramina— La moclobemida ha presentado un bajo
rendimiento en su utilización en clínica— Perfil de efectos secundarios
Altshuler y cols., 1995
293
ISRS: ventajas y limitaciones Ventajas: menor riesgo de viraje a manía Limitaciones:
— Menor eficacia que otros antidepresivos de acción dual
— Efectos secundarios: descenso de la libido, aumento de peso, astenia
Son los antidepresivos de elección:— Baja toxicidad— Facilidad de empleo— Bajo riesgo de viraje a manía
Combinar siempre con eutimizantes Retirar tras 6 semanas sin síntomas depresivos
Yatham y cols., 1997
294
Antidepresivos heterocíclicos: ventajas y limitaciones
Ventajas: eficacia Limitaciones:
— Mayor riesgo de viraje a manía que otros antidepresivos
— Mayor riesgo de inducción de ciclado rápido— Mayor toxicidad (cardíaca) y efectos
secundarios (ganancia de peso, temblor, hipotensión, anticolinérgicos, etc.)
295Otros antidepresivos: ventajas
y limitaciones
Venlafaxina, mirtazapina, reboxetina, etc. Ventajas: han sido poco estudiados
— ¿Mayor eficacia? — Menor toxicidad y mejor tolerancia que los
tricíclicos Limitaciones: posible mayor tendencia de viraje
a la manía e inducción de ciclado rápido. En caso de usarse, siempre asociados a eutimizantes
296
Antipsicóticos
Generalidades..............................................297-299
Adherencia al tratamiento.............................300-302
Eficacia........................................................303-306
Efectos secundarios......................................307-314
297
Antipsicóticos clásicos
Han sido muy utilizados pero muy poco estudiados en el trastorno bipolar
El haloperidol es eficaz en reducir más rápido que el litio los síntomas de la manía, pero presenta numerosos efectos secundarios:— Extrapiramidalismo, disfunción sexual,
ganancia de peso, hiperprolactinemia, disforia, discinesia tardía, acatisia, afectación cognitiva
La mala tolerancia lleva frecuentemente a su abandono
Pueden inducir viraje a un episodio depresivo
Kane, 1999; Licht, 1998
298
-18
-15
-12
-9
-6
-3
0Haloperidol
(15,5 mg/día)(n = 15)
Valproato(1.625,8 mg/día)
(n = 21)
Cam
bio
medio
en la e
scala
de Y
oung (
YM
RS)
Puntuación basal media YMRS: haloperidol 37,2; valproato 36,1 Estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego, comparativo
El haloperidol muestra una eficacia similar al valproato en
la manía
McElroy y cols., 1996
299
-20
-15
-10
-5
0
0 1 2 3
Litio/valproato + haloperidol (n = 53)Litio/valproato + risperidona (n = 52)Litio/valproato + placebo (n = 50)
Cam
bio
medio
en la
Esc
ala
de Y
oung (
YM
RS)
p < 0,03 haloperidol vs. placebo; p = 0,76 haloperidol vs. risperidona al finalEstudio aleatorizado, de 3 semanas, doble ciego
semanas
Los antipsicóticos son eficaces como tratamiento asociado en la
manía
Sachs y cols., 2002
300
Recaídas Rehospitalizaciones Pérdida de eficacia de
los tratamientos Peor evolución Comorbilidad Deterioro en las
relaciones personales Conflictos familiares Problemas en el
trabajo
Crisis financieras Suicidios Violencia/agresividad Incremento de los
costes para la sociedad
Problemas legales Problemas judiciales Mayor carga
sanitaria
Consecuencias del abandono del tratamiento
301
Colom y cols., 2000
60,5%
27,0%
12,5%
Buena Media Pobre
Seguimiento de 2 años de 200 pacientes bipolares I y II
Pacientes bipolares eutímicos: adherencia al tratamiento
302
Efectos extrapiramidales
Ginecomastia/aumento de prolactina
Obesidad Impotencia/frigidez Sedación Montaña rusa
emocionalSEPGinecomasti
a
OBESIDAD
SEDACIÓN
Inestabilidademocional
Tratamiento: razones de abandono
303
Nuevos antipsicóticos en el trastorno bipolar
Su empleo ha permitido superar la polémica asociada al uso de neurolépticos clásicos, que al estar ligados a una mayor tasa de efectos extrapiramidales que en la esquizofrenia, eran muy mal tolerados y abandonados con frecuencia
Constituyen hoy día una primera línea en el tratamiento y la profilaxis de los episodios agudos de manía
304
Quetiapina: mejoría sostenida de los síntomas maníacos
Datos de un análisis combinado de dos estudios aleatorizadosPuntuación basal YMRS: quetiapina 33,3; placebo 33,5*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 vs. placebo
-20-18-16-14-12
-10-8-6-4-20
Quetiapina Placebo (n = 195)
*
**
***
******
****** *** ***
4 7 21
28
42
56
70
84
14
Cam
bio
en la e
scala
YM
RS
días
Mejo
ría
Jones y Huizar, 2003
305Nuevos antipsicóticos: mejoría de los síntomas
maníacos
Jones y Huizar, 2003; Tohen y cols., 1999; Hirschfeld y cols., 2002; Keck y cols., 2003; Segal y cols., 2003
Datos de 6 estudios de monoterapia
Cam
bio
medio
desd
e la
basa
la
-15
-10
-5
0
Ziprasidona
-15
-10
-5
0
Quetiapina Olanzapina Risperidona Aripiprazol
**
(n = 197; n = 202)
**
**
***
****
(n = 403)
(n = 136)
(n = 259)
(n = 262)
aZiprasidona: SADS-C MRS, otros: YMRS; las columnas son el fármaco activo vs. placebo*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 vs. placeboL
306Nuevos antipsicóticos en combinación: tasas de
respuesta
Mullen y Paulsson, 2003; Tohen y cols., 2002; Yatham y cols., 2003
Respuesta definida como descenso > 50% de la basal en YMRS; las columnas son el fármaco activo vs. placebo en combinacion con litio o valproato (o carbamazepina en el caso de risperidona)*p < 0,05
Paci
ente
s (%
)
0
20
40
60
80
Olanzapina0
20
40
60
80
Quetiapina Risperidona
*
*
*
Estudios de 3 semanas Estudio de 6 semanas
307
Antipsicóticos: efectos secundarios
Los pacientes bipolares son más vulnerables a los síntomas extrapiramidales y a la discinesia tardía que otros pacientes
El riesgo de síntomas extrapiramidales puede estar incrementado en los pacientes que toman un eutimizante y un antipsicótico
Los pacientes bipolares tienden a abandonar los tratamientos que producen efectos secundarios que reducen su calidad de vida: — Síntomas extrapiramidales, ganancia de peso o
disfunción sexual Los antipsicóticos convencionales tienen un impacto
negativo en el curso de la enfermedad: — Causan disforia— Incrementan la frecuencia de episodios depresivos
Zarate, 2000
308Síntomas extrapiramidales en el trastorno bipolar (incluido
acatisia)
Jones y Huizar, 2003; Mullen y Paulsson, 2003; Sachs y cols., 2002; Vieta y cols., 2002
Paci
ente
s (%
)
Datos de 4 estudios independientes
0
10
20
30
40
Quetiapina Risperidona Quetiapina+ eutimizante
(litio o valproato)
Risperidona +
eutimizante
Placebo
309
Síntomas extrapiramidales en el trastorno bipolar
Vieta y cols., 2002; Ahlfors y cols., 1981
35
6
0
5
10
15
20
25
30
35
40SEP (> 5%) con
risperidona o placebo
Paci
ente
s (%
)
Risperidona1-6 mg/día(n = 146)
Placebo(n = 144)
SEP inducidos por antipsicóticos
Bipolar Esquizofrenia
37,9
23,3
310
Acatisia en el trastorno bipolar
Jones y Huizar, 2003; Keck y cols., 2003
0
5
10
15
Paci
ente
s (%
)
Datos de estudios independientes en monoterapia
Quetiapina(n = 407)
Aripiprazol(n = 254)
Ziprasidona
(n = 210)Placebo
311
Datos de pacientes con esquizofrenia*p < 0,05; ***p < 0,001 vs. quetiapina
0
20
40
60
80
Libido (n = 238) Orgasmo (n = 240)
Convencional Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina
Paci
en
tes
(%)
*
******
Tratamiento antipsicótico: disfunción sexual
Knegtering y cols., 2003
312Metaanálisis de los efectos de los antipsicóticos atípicos sobre el
pesoa
Allison y cols., 1999
a Datos de esquizofrenia
Cam
bio
medio
(C
I 95%
) de p
eso
(k
g)
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
ZiprasidonaRisperidonaOlanzapina Clozapina
0,04
2,0
3,51
3,99
Quetiapina
1,28
0
1
2
3
4
5
6
710 semanas 12 semanas
313
Impacto de la obesidad sobre las recaídas
Fagiolini y cols., 2003
Los obesos tuvieron un menor tiempo hasta la recurrencia que los no obesos(Log rank 2= 7,33, df = 1, p < 0,007)
Pro
porc
ión
que p
erm
anece
bie
n
Semanas en tratamiento preventivo
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 20 40 60 80 100 120
No obesos (n = 79) Obesos (n = 46)
314
Nuevos antipsicóticos: tolerabilidad
Dunayevich y McElroy, 2000; Gunaskekara y cols., 2002
Medicación (dosis) Objetivo Dosis
Ganancia de peso
Cardio-toxicida
dProlactin
aSEP
Sedación
Risperidona (2-8) <6 mg
1/día ++ (±QTc) + +
Olanzapina (5-30)10 mg
1/día +++ - + +++
Ziprasidona (20-100)80 mg
2/día º QTc º º +
Quetiapina (150-800)600 mg
2/día + - º º ++
+ Mínima/rara; ++ suave/ocasional; +++ moderada/frecuente; º ninguna.SEP, síntomas extrapiramidales
315
Constituyen una alternativa de primera línea para el tratamiento agudo de la manía (Texas Consensus Conference Panel, 2002)
Hay datos que sugieren su eficacia en la prevención de nuevos episodios
Su empleo en profilaxis puede y debe hacerse en combinación con eutimizantes como litio, lamotrigina u otros
En su empleo continuado deben elegirse aquellos con mejor perfil de tolerancia
Nuevos antipsicóticos: conclusiones
316
Creencias erróneas acerca de la depresión bipolar I
El trastorno bipolar sólo requiere tratamiento durante los episodios agudos
El tratamiento de primera elección son los antidepresivos en monoterapia— La potenciación con un eutimizante se
realizará si aparecen síntomas maníacos La combinación antidepresivo + eutimizante
tiene un inicio de acción más rápido que el eutimizante solo
Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004
317
Tratamiento de la depresión bipolar I
Tratamientos de primera elección
Respuesta
Litio o lamotriginaa
Olanzapina u olanzapina + fluoxetinab
Optimizar el tratamiento de primera elección Considerar añadir litioa, olanzapinab,
valproatob, risperidonab, quetiapinab, aripiprazolb, ziprasidonab o clozapinac
Continuar con el tratamiento a largo plazo
Viraje a manía
Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004 Continúa
318
Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004
Tratamiento de la depresión bipolar I (cont.)
No respuesta síntomas depresivos
Optimizar tratamiento de primera línea
Combinar 2 tratamientos de primera línea
Añadir 1 antidepresivo
Combinar 2 tratamientos de primera línea
Añadir valproato Añadir olanzapina
Añadir olanzapina, olanzapina + fluoxetina o TEC
Ciclador rápidoNo ciclador rápido
Psicótico
Pautas basadas en pruebas clínicas procedentes de ensayos aleatorizados controlados con placebo
Litio o lamotriginaa
Olanzapina u olanzapina + fluoxetinab
a Para el tratamiento de la depresión bipolar aguda (o viraje a manía) y tratamiento a largo plazo de ambos polos de la enfermedad en pacientes recientemente deprimidos o maníacos
b En la fase aguda por la que el paciente está siendo tratado o para el tratamiento a largo plazo de un polo de la enfermedad que no sugiere desestabilización del humor
c En el tratamiento de cualquier fase del trastorno bipolar
319
Algoritmo de tratamiento de la depresión bipolar I
J Clin Psychiatry 2002; 63: 4 Continúa
Iniciar u optimizar ( dosis)Medicaciones eutimizantes
CONT
Fase 1
Respuesta parcial o sin respuesta
AD1 o LTGFase
2CON
TRespuesta parcial o sin respuesta
Añadir litio o cambiar a otro AD (AD1, LTG o AD2) o
Añadir AD adicionales (AD1, LTG o AD2)
Fase 3
CONTRespuesta parcial o sin
respuestaCombinación de dos antidepresivos (escoger entre AD1, LTG o AD2)
Fase 4
CONTRespuesta parcial o sin
respuesta
Respuesta
Respuesta
Respuesta
Respuesta
320
Algoritmo de tratamiento de la depresión bipolar I (cont.)
J Clin Psychiatry 2002; 63: 4
Fase 5 Cambiar el AD por un IMAO o añadir medicación APA
CONTRespuesta parcial o sin
respuestaUtilizar la alternativa no utilizada en la fase 5 o TEC u otras (inositol, agonistas dopaminérgicos, estimulantes, hormonas
tiroideas, antipsicóticos convencionales, antidepresivos tricíclicos, ácidos grasos omega-3, acupuntura, terapia
hormonal)
Fase 6
APA = antipsicóticos atípicosAD = antidepresivosTEC = terapia electroconvulsivaIMAO = inhibidores de la
monoaminooxidasa
AD1 = bupropión de liberación lenta o inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninaAD2 = venlafaxina o nefazodonaLTG = lamotriginaCONT= continuar
Algoritmo para ser utilizado conjuntamente con el algoritmo de tratamientoprimario para la manía/hipomanía
Respuesta
321
Algoritmo de tratamiento de la manía/hipomanía en bipolares I
J Clin Psychiatry 2002; 63: 4 Continúa
Respuesta parcial
o sin respuesta
Fase 1Monoterapia
Manía eufórica/hipomanía
Manía disfóricao
mixta/hipomanía
Manía psicótica
Li o VS u OLZ
VS u OLZ
CONT
Respuesta CON
T
Li o Vs u OLZ
Respuesta
Fase 2Combinación
de dos fármacos
Respuesta parcial
o sin respuesta
([Li o AC] + AC) o ([Li o AC] + APAEscoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS
CONT
Respuesta
Fase 3Combinación
de dos fármacos Respuesta
parcialo sin respuesta
([Li o AC] + AC) o ([Li o AC] + APAEscoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS
CONT
Respuesta Respuesta parcial
o sin respuesta
322
Algoritmo de tratamiento de la manía/hipomanía en bipolares I (cont.)
J Clin Psychiatry 2002; 63: 4
Li = litioAC = anticonvulsivosVS = valproato sódicoLTG = lamotrigina
OXC = oxcarbazepinaTPM = topiramatoAPA = antipsicóticos atípicosOLZ = olanzapina
RIS = risperidonaQTP = quetiapinaZIP = ziprasidonaTEC = terapia electroconvulsivaCONT = continuar
Combinaciónde dos
fármacos
CONT
Respuesta
Fase 4
(Li +AC) + APA — Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS, QTP, ZIP
Respuesta parcialo sin respuesta
Combinacióntriple CON
T
Respuesta
Fase 5
Li +AC + APA — Escoger AC entre VS u OXCEscoger APA entre OLZ, RIS, QTP o ZIP
Respuesta parcialo sin respuesta
CONT
Respuesta
Fase 6
TEC o añadir clozapina
Respuesta parcialo sin respuesta
Fase 7
Otros (TPM, APA + APA, antipsicóticos, LTG)
323
11. Impacto de la enfermedad
Consecuencias del infradiagnóstico....................... 324
Problemas personales y calidad de vida..........325-332
Mortalidad y riesgo suicida............................333-342
Impacto económico.............................................343
324Consecuencias del infradiagnóstico
y la ausencia de tratamiento
Suicidio— el 25-50% de los pacientes realizan
tentativas1
Mayor morbilidad y mortalidad física2
Inducción de manía y ciclación rápida (antidepresivos)
Inducción de depresión (antipsicóticos convencionales)
1Goodwin, 1990; 2Angst, 1998
325
Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno bipolar (n = 1.041)
Área de dificultad personal
0
10
20
30
40
50
Ocupacional Relaciones familiares
Expresar opiniones
Sentimiento de ridículo
Disfrutar de
actividades de ocio
Paci
ente
s (%
)
Relaciones con amigos
Problemas personales persistentes
Morselli y Elgie, 2003
326
Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU.a Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 = interfiere extremadamente ***p < 0,001 vs. sujetos control
0
5
10
15
20
25
Bipolares (n = 1.167) Controles (n = 1.283)
Trabajo / estudio Vida social / ocio Vida familiar
Puntu
aci
ones
8
en la
Sheehan D
isabili
ty S
cale
a
(%)
******
***
Trastorno bipolar: deterioro psicosocial
Calabrese y cols., 2003
327
Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU. a No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol***p < 0,001 vs. sujetos control
Paci
ente
s co
n p
roble
mas
labora
les
o legale
s (%
)
0
10
20
30
40
50
60
Bipolares (n = 1.167) Controles (n = 1.283)
Despedido alguna vez o
en el paro
Supervisor descontento con su trabajo,
comportamiento y actitud
Encarcelado, arrestado
o convicto a
******
***
Trastorno bipolar: problemas laborales y legales
Calabrese y cols., 2003
328
Trastorno bipolar: impacto en la familia y el estilo de vida
Hirschfeld y cols., 2003
Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar Pacientes (%)a
Mi relación con mi familia es buena 67
Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar 41
Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito 73
Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo 60
Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo plazo
65
Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijos
64
Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance.Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600).a Porcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy de acuerdo.
329Incremento de peso y calidad de vida tras tratamiento con
olanzapina
Variable
Cambio medio en puntuación desde el inicioa
pPacientes
con incrementoPacientes
sin incremento
Salud física –13,60 –1,0 0,01
Sentimientos subjetivos 1–8,80 –0,4 0,08
Actividades de ocio 1–4,40 –5,0 0,03
Relaciones sociales 1–2,30 –2,0 0,48
Actividades generales –11,40 –0,8 0,03
Satisfacción con la medicación
1–1,00 –0,4 0,23
Satisfacción con la vida global
1–1,20 –0,2 0,06
Calidad de vida global 1–6,60 –5,3 0,90a Disminución en puntuación indica estado de salud o satisfacción reducido
Estudio de 12 semanas
Revicki y cols., 2003
330
0102030405060708090
Alta Moderada Escasa Efectosadversos
informados
Tratamiento anterior Tratamiento actual
Paci
ente
s (%
)
Satisfacción con el
tratamiento
******
***p < 0,001 vs. tratamiento anterior
Tratamiento anterior vs. actual: cambio en la satisfacción y efectos
adversos
Morselli y Elgie, 2003
331
«Sería difícil exagerar el grado de estigmatización que supone a aquellos que padecen una enfermedad mental:
está omnipresente en la sociedad, muy extendido en los medios
de comunicación y es común dentro de la profesión médica.»JAMISON, 199800
El Estudio GAMIAN-Europa/BEAM, un cuestionario detallado basado en el paciente, de 1.041 individuos con trastorno bipolar, ha observado que:— Más del 55% de los pacientes con trastorno bipolar
experimentan estigmatización — El estigma fue identificado como un problema, familiar y
socialmente• 18% se sienten estigmatizados en la familia • 14% se sienten estigmatizados en el lugar de trabajo
Estigma de los pacientes con trastorno bipolar
Morselli y Elgie, 2003
332
Zubieta y cols., 2001
El deterioro cognitivo persiste
en pacientes eutímicos
Tests neuropsicológicos
Resultados del test ± DE
Controles(n = 15)
Bipolares(n = 15)
Aprendizaje verbal y memoria
Test de Memoria de Pares Asociados de Wechsler
20,0 ± 2,6 15,1 ± 4,9**1
Función ejecutiva
Test de Elección de Tarjetas de Wisconsin
Respuestas correctas 51,1 ± 5,1 41,3 ± 12,4**
Respuestas perseverativas 1 6,7 ± 2,6 20,1 ± 12,2**
Velocidad psicomotriz
Test de Imitación Manual 1 56 ± 10 39 ± 17**
Examinados varios dominios de función cognitiva en pacientes eutímicos con trastorno bipolar y sujetos sanos**p < 0,01 comparado con controles
333
Trastorno bipolar y suicidio
Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994
0 10 20 30 40 50 60
Tentativa suicida
Tasa de suicidio
Ideas de suicidio 50%
15%
25%
Pacientes (%)
334
Mortalidad por suicidio en los trastornos del humor
Harris y Barraclough, 1997
SubgrupoObservad
aEsperada RME (CI 95%)
Depresión 0.351 117,30 20,35 (18,3-22,6)
Trastorno bipolar 0.093 116,18 15,05 (12,3-18,4)
Distimia 1.436 118,50 12,12 (11,5-12,8)
Trastorno del humor (otros) 0.377 123,41 16,10 (14,5-17,8)
Trastornos mentales funcionales (todos)
5.787 478,53 12,09 (11,8-12,4)
RME, ratio de mortalidad estandarizada
335
Nieto y Vieta, 1997
Estudios de seguimiento en pacientes bipolares
Autor (año)
Años de
seguimiento
% suicidi
o
Relación unipolar (UP)/ bipolar (BP) (%)
Week y Vaeth (1986) 06 13,5 Sin diferencia
Berglund y Nilsson (1987)
14-27 18,0 UP 9/BP 4
Black y cols. (1987) 02-13 12,6 UP 3,4/BPDe 3,2/BPMa 0,5
Fawcett y cols. (1987) 04 12,6 Sin diferencia
Newman y Bland (1991)
01-10 12,3 UP 2,9/BPDe 2,0/BPMa 0,9
Angst y Preisig (1995) 27 11,0 Sin diferencia
De, depresión; Ma, manía
336
Nieto y Vieta, 1997
Trastornos bipolares: riesgo suicida
Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo
Subtipo Bipolar II Psicótico Afectivo estacional
Fase Depresiva Mixta Maníaca
Curso temporal
2 años iniciales1 año tras alta hospitalaria
2-10 años de evolución
>10 años de evolución
Curso fásico + fases depresivasCambios de fase
+ fases mixtasCiclador rápido
+ fases maníacas
Inicio Precoz Intermedio Tardío
337
Estudio retrospectivo del 34% (219/648) de pacientes en la Red Bipolar de la Fundación Stanley que informa de historia de intento de suicidio*** p < 0,001 comparado con los que no realizaron intentos
Paci
ente
s (%
)
0
20
40
60
80
100
No intento de suicidio (n = 429) Intento de suicidio (n = 219)
Aumento de la gravedad a lo largo de la enfermedad
ManíacoDeprimido
Manifestaron pensamientos suicidas
ManíaDepresión
******
***
***
Trastorno bipolar y riesgo suicidia
Leverich y cols., 2003
338Comportamiento suicida en pacientes bipolares: factores de
riesgo Ausencia de un tratamiento adecuado Episodio depresivo Episodio mixto Ideación suicida Ansiedad, agitación Alteraciones del sueño Desesperanza Impulsividad Agresividad Gravedad de los síntomas depresivos Abuso o dependencia de alcohol u otras drogas Trastorno de personalidad concomitante
Reinares y cols., 2004 Continúa
339
Comportamiento suicida en pacientes bipolares: factores de riesgo (cont.)
Historia familiar de suicidio Historia personal de intentos de suicidio Trastorno bipolar II Edad joven Inicio temprano de la enfermedad Primeros años de la enfermedad Período posterior (1-2 años) al ingreso
hospitalario Estresores negativos Aislamiento social Estado civil no casado Falta de cumplimiento terapéutico Acceso fácil a métodos letales
Reinares y cols., 2004
340Factores de riesgo suicida en la fase depresiva de los trastornos
afectivos
Nieto y Vieta, 1997 Continúa
Unipolares Bipolares
Antecedentes familiares de suicidio Todos (+) Todos (+/++)
Antecedentes personales de tentativa suicida (TS)
Todos (++) Todos (+/++)
Mujeres (++) Mujeres (++)
TS violenta (+++) TS violenta (+++)
> n.o TS previas (+++) > n.o TS previas (+++)
1 año post-TS (+++) 1 año post-TS (+++)
Edad Ancianos (++) Jóvenes (++)
Edad media (+) Edad media (+)
Sexo Varón-suicidio (+) Varón-suicidio (+)
Mujer-TS (++) Mujer-TS (++)
Estado civil No casado (+) No casado (+)
Viudo (++)
Riesgo aumentado: +, moderadamente; ++, considerablemente; +++ intensamente.
341Factores de riesgo suicida en la fase depresiva de los trastornos afectivos
(cont.)
Nieto y Vieta, 1997
Unipolares Bipolares
Acontecimientos de la vida diaria
Todos (+) Todos (+)
Varón + problema conyugal (++) Varones (++)1 año post-TS (+++)
Aislamiento social
Todos (+) Todos (+)
Varones (++)
Comorbilidad Cualquiera (+/++) Cualquiera (+)
Alcohol/drogas en varones (++) Alcohol/drogas en varones (++)
Trastorno de personalidad (+) Trastorno de la conducta en adolescentes (++)
Enfermedad orgánica en ancianos (++)
Síntomas Ideas suicidas (++) Ideas suicidas (++)
Desesperanza (++) > puntuación HDRS (+)
Anhedonía/reactividad (+) Anhedonía/reactividad (+)
Insomnio/agitación/ansiedad (+) Insomnio/agitación/ansiedad (+)
Riesgo aumentado: +, moderadamente; ++, considerablemente; +++ intensamente.
342
Angst y cols., 2002
RME de pacientes bipolares tratados vs. no tratados
No tratado Tratado
pO RME O RME
Neoplasia 10 21,39* 12 0,63* <0,001*
Cardiovascular 21 22,23* 38 1,68* <0,001*
Cerebrovascular
28 21,62* 13 1,25* <0,05*0
Accidentes 22 21,59* 26 1,98* NS
Suicidio 11 29,19* 27 6,43* <0,001*
Otras causas 12 21,94* 18 1,25* <0,001*
Total 64 22,18* 94 1,33* <0,001*
Enfermedad circulatoria
29 22,02* 51 1,54* <0,001*
No suicidas 53 21,83* 87 1,25 * <0,001*
NS, diferencia no significativa; O, n.o de muertes observadas.* Diferente de 1,0 (p < 0,05; dos colas).** p < 0,05 una cola.
343Trastorno bipolar: discapacidad e impacto
económico
6.ª causa de discapacidad a nivel mundial (1990)
Coste total (EE.UU.): $45,2 billones (1991); estimación >$60 billones (1999)
La pérdida de productividad ($29.8 billones), es el mayor componente (66%) de los costes totales
Murray y Lopez, 1994; Wyatt y Henter, 1995
344
Costos del trastorno bipolar
8 años de funcionamiento
Riesgo de muertepor suicidio x29
vs. población general
>60 billones de dólares
345
12. Aspectos psiquiátrico-legales
Generalidades.............................................346, 347
Aspectos penales..........................................348-350
Valoración de imputabilidad..........................351-354
Jurisprudencia....................................................355
Aspectos civiles............................................356-358
346
Delitos y trastorno bipolar
En EE.UU. el 6% de los pacientes con trastorno bipolar están en la cárcel, frente al 1% de la población general
Los pacientes bipolares tienen el doble de probabilidades de ser arrestados que los pacientes depresivos
Los síntomas maníacos (grandiosidad, impulsividad, agitación, psicosis) son los responsables del mayor riesgo de arresto
Quanbeck, 2004
347
Trastorno bipolar: aspectos psiquiátrico-legales
Ante la presencia de:— Un hecho anormal, patológico y delictivo— Repercusiones legales (civiles, laborales o
administrativas) Es importante determinar, con la mayor precisión
posible, en el momento determinado que corresponda valorar, en relación con uno o más hechos:— Tipo de trastorno— Estado evolutivo
Importancia dada en la distinta repercusión psicopatológica que surge desde un episodio con máxima actividad a la nula de período interepisódico
348
Conducta suicida frecuente (15%)— Solitaria— Acción violenta homicida en los seres
queridos, previa al suicidio. Se denomina de «suicidio ampliado» o de «homicidio por compasión»
Actos de inhibición u omisión, autoinculpaciones de delitos, dejar o abandonar funciones, absentismo laboral sin justificar, despidos por disminución del rendimiento laboral, etc.
Episodio depresivo: aspectos penales
349
Disminución o abolición de las inhibiciones normales y frecuente consumo de alcohol riesgo (p. ej., conductas imprudentes: elevado riesgo de implicación en accidentes de tráfico por conducción temeraria)
Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de descanso y sueño conflictos con familiares, vecinos, viandantes, etc.
Ideación de superioridad y grandeza — Suplantación de funciones o identidades— Enfrentamiento o resistencia a las
autoridades o fuerzas de seguridad Crisis o estados de agresividad
— Lesiones u homicidios
Episodios maníacos o hipomaníacos: aspectos
penales
Continúa
350Episodios maníacos o hipomaníacos: aspectos penales
(cont.) Crisis o estados de violencia
— Falta de preparación, rapidez en su ejecución, falta de motivación y, en ocasiones, respuestas a provocaciones mínimas
— Violencia irreflexiva, inesperada y expresión de descarga de gran tensión patológica
Aumento de la libido y disminución o pérdida de las inhibiciones — Agresiones sexuales en el hombre— Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y
comercio sexual en la mujer• Con riesgos de
– Embarazos– Contagio de enfermedades
351
Valoración de la imputabilidad
Tanto los episodios depresivos como maníacos han de ser considerados trastornos cuyos cuadros clínicos graves originan profundas perturbaciones psíquicas
Hay que plantearse siempre la posible incidencia sobre:— Los elementos cognitivos de percepción y
valoración de la realidad— Las respuestas comportamentales
Continúa
352
Valoración de la imputabilidad (cont.)
Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo mayor o maníaco), la incidencia de la alteración o anomalía puede ser:— Anulación de la capacidad de comprender la
ilicitud del hecho— Imposibilidad de adecuar la conducta al
conocimiento— Anulación de la capacidad de consentir
Si el hecho ocurre en un período libre de síntomas, no hay que suponer (salvo en algunos casos de mala evolución y pronóstico) ninguna incidencia sobre la imputabilidad ni sobre la capacidad de obrar jurídica
Continúa
353
Valoración de la imputabilidad (cont.)
En las formas atenuadas (cuadros de hipomanía, trastorno ciclotímico) la valoración debe hacerse atendiendo a:— La intensidad del trastorno— La relación con un hecho determinado
El episodio hipomaníaco, derivado de la menor incidencia del trastorno, puede tener menor incidencia en la imputabilidad, aunque en interacción con consumo de alcohol u otras sustancias puede llegar a perturbar más seriamente el funcionamiento psíquico
Continúa
354
En otros tipos de trastornos depresivos, dependiendo de la manifestaciones clínicas, existirá una mayor, menor o nula incidencia de la imputabilidad— Se debe a que la influencia sobre los
elementos cognitivos no es tanta como para perder la capacidad de conocer el alcance o ilicitud de un hecho
— El estado de ánimo deprimido puede ser suficiente para que, a pesar de ese conocimiento, no existan los frenos necesarios para evitar conductas anormales
Valoración de la imputabilidad (cont.)
355
Jurisprudencia
La jurisprudencia, atendiendo a las características clínicas y evolutivas de estos trastornos, ha estimado desde antiguo (1966, 1970) la concurrencia de— Eximente — Atenuante
Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo y de diferentes Audiencias Provinciales que la estiman
Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso cualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolar
356
Trastorno bipolar: aspectos civiles
En el polo maníaco surgen los actos que tienen mayor trascendencia:— Estafas — Emisión de cheques sin fondos— Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos— Compras exageradas e innecesarias— Compromisos o matrimonios precipitados— Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio
Algunos depresivos también pueden cometer estafas por tener vivencias de fracaso económico real o imaginario, etc.
Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden plantear problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento— Para lograr la incapacitación— Para considerar nulos negocios jurídicos realizados
durante los episodios graves
357
Incapacidad civil
La evolución favorable y los períodos libres de síntomas desaconsejan plantear la incapacitación civil plena
Si el curso no es muy favorable, será prudente plantear medidas parciales como:— La curatela— Otras medidas de prevención para los
períodos de actividad, que son realmente los únicos en los que el sujeto y sus bienes precisan protección
358
Trastorno bipolar: aspectos laborales y sociales
Los trastornos bipolares pueden originar, a consecuencia de las deficiencias psíquicas, situaciones de discapacidad evidente con serias limitaciones de:— Actividades personales— Relaciones sociales
Normas generales para la valoración de la discapacidad derivada de los trastornos bipolares: Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
359
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Continúa
360
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