trastornos bipolares 2013
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TRASTORNOS BIPOLARES
Alfredo Vilca Arenas Alfredo Vilca Arenas Servicio de Psiquiatría H.R.H.D.Servicio de Psiquiatría H.R.H.D.
Universidad Nacional de San AgustínUniversidad Nacional de San Agustín
Trastornos BipolaresTrastornos Bipolares
“ Son trastornos de evolución errática, complicados de manejar y en raras ocasiones responden a la monoterapia”
Nemeroff
“ Exíste todo un expectro de trastornos bipolares, muchos de los cuales, a pesar de haber sido clasificados originalmente como unipolares, cuando son analizados de forma más rigurosa, se descubren en ellos signos claros de Hipomania”
Akiskal
Características clínicas del trastorno bipolarCaracterísticas clínicas del trastorno bipolar
• Euforia• Irritabilidad• de la necesidad de dormir• de energía• Impulsividad• Comportamiento riesgoso
• Tristeza o irritabilidad• interés• Sueño/apetito alterado• de la energía• Suicidio
Humor elevado TrastornoTrastorno Depresión
(manía, hipomanía) BipolarBipolar
Trastorno BipolarTrastorno BipolarHumor y conducta maniaca• Euforia• Grandiosidad• Presión de lenguaje
aumentado• Impulsividad• Libido aumentada• Imprudencia• Intrusismo social• Disminución de la
necesidad de dormir
Humor y conducta disfórica • Depresión• Ansiedad• Irritabilidad • Hostilidad• Violencia o suicidio
Trastorno Bipolar
Síntomas psicóticos• Ideas delirantes• Alucinaciones
Síntomas cognitivos• Fuga de ideas• Distraibilidad• Desorganización• Déficit de Atención• Dismnesia
Trastorno BipolarTrastorno Bipolar
Subtipos (DSM-IV-TR)
• Trastorno Bipolar I• Trastorno Bipolar II• Trastorno Ciclotimico• Trastorno Bipolar no especificado
Trastorno BipolarTrastorno Bipolar
Clasificación de los Trastornos Bipolares (Klerman, 1981)
• Bipolar I Manía + Depresión• Bipolar II Hipomanía + Depresión• Bipolar III Manía Farmacógena• Bipolar IV Ciclotimia• Bipolar V Depresión en pac. con historia familiar de Manía• Bipolar VI Manía Unipolar
Trastorno BipolarTrastorno Bipolar
Epidemiología
• 1% - 2% de la Población Adulta (prevalencia de vida)• 10% - 20% de Todos los Trastornos del Humor• Clínica y genéticamente heterogéneo• 40% de todos los casos no son tratados• 15% - 20% mueren por suicidio
Trastorno BipolarTrastorno Bipolar
Historia Natural de los Trastornos Bipolares
Episodios Iniciales Reactivos
Episodios Espontáneos
de la Frecuencia y de la Severidad
Ciclaje Rápido
Ciclaje Contínuo
Estado Refractario
Criterios para el episodio maníaco DSM-IV-TR (1)
A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)3. más hablador de lo habitual o verborreico4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
Criterios para el episodio maníaco DSM-IV-TR (2)
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad medica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Trastorno BipolarTrastorno Bipolar
La Depresión en el Trastorno Bipolar (características diferenciales)
• Predomina la apatía sobre la tristeza• Predomina la inhibición motora sobre la ansiedad• Predomina la hipersomnia sobre el insomnio• Mayor incidencia de labilidad emocional y desarrollo de síntomas
psicóticos• Mayor incidencia de depresión postparto• Mayor incidencia de antecedentes familiares de manía, suicidio
consumado y respuesta al litio• En pacientes jóvenes, mayor incidencia de síntomas catatónicos, y en
ancianos, mayor incidencia de pseudodemencia• Menor incidencia de hiporexia, anorexia o perdida de peso
Trastorno BipolarTrastorno Bipolar
No es un Trastorno de “Buen Pronóstico”
• Desempleo / subempleo frecuente• Múltiples hospitalizaciones• Es común los intentos de suicidio• Mucho tiempo transcurre con estados disfóricos o depresivos• Alta comorbilidad médica• Abuso de sustancias
• Diferencias de expresión de síntomas entre jóvenes y adultos, no consistentes entre los estudios.
• Síntomas psicóticos son mas comunes en pacientes maníacos por debajo de 19 años en comparación con pacientes maníacos sobre los 30. (Ballenger.y col).
• En recientes estudios se reportan en adolescentes pocos síntomas psicóticos durante la manía en relación a adultos. (McElroy S.L. Am. J. Psychiatry,154:44-4)
• Reportes de hallazgos consistentes en afirmar que en jóvenes BP presentan altos porcentajes de un trastorno mixto y ciclos rápidos o ultra rápidos. ( Geller B, Sun. J.Affect.Disord.,34:259-268).
• Estudio realizado en India encontraron 21 jóvenes con criterio para TBP, de acuerdo a la DSM-III-R, con sintomatología igual a la de los adultos.
• Sintomatología común en jóvenes con manía. Agitación psicomotriz (100%), Disminución del sueño (90%),Verborrea (90%) (Geller. Zimermn, Luby, Frazier,Williams).
• Menos expresión de anhedonia, fatiga, retardo psicomotor, delirio, comparado con adultos, contrariamente a estos, los jóvenes presentan mas depresión, pobre auto estima.
• Manifestaciones o síntomas somáticos y alucinaciones (Goodwin F.K.,Jamison.-1999)
• Corta duración de los síntomas de inicio.
• Rápido inicio de síntomas.
• Humor depresivo severo.
• Auto reproche continuo.
• Quejas somáticas constantes.
• Disminución de la concentración.
• Retardo psicomotor.
• Alucinaciones.
• Alteración de los patrones del sueño.
• Desajustes sociales.
A menor edad, menor duración para los episodios tanto depresivos como maniacos y menor remisión o “silencio” inter episódico.
Dicho de otra forma, existiría un patrón basal de ánimo crónicamente inestable, con cambios inesperados .
Incluso en un mismo día (ciclación ultradiana) y síntomas mixtos (fundamentalmente a expensas de la disforia: tristeza asociado a irritabilidad) y síntomas psicóticos en los casos más severos
.-Weckerly J. Pediatric bipolar mood disorder [review]. J Dev Behav Pediatr 2002
Manía en niños y adolescentes THDA
Mientras más jóvenes mayor dificultad tendrán para describir su humor.
La irritabilidad y labilidad emocional mas obvias, reportadas más frecuentemente por los informantes.
Amplias fluctuaciones en el humor. A medida que el niño crece, el humor elevado o expansivo puede volverse más predominante.
Variabilidad del humor poco frecuente.
Presente luego de que problemas emocionales complican la sintomatología del THDA.
Aunque las variaciones del humor se incluyen en algunas escalas del THDA, estas escalas no diferencian el THDA de la manía.
La hiperactividad es usualmente intensa. (“volando alrededor como un cometa”).
La extensa variación en los niveles de actividad es de gran valor diagnóstico.
En casos severos la hiperactividad es continua y el niño no puede ser calmado.
La hiperactividad puede ser intensa; sin embargo, tienden a mostrar alguna consistencia a través del tiempo.
Las diversas variaciones en los niveles de actividad vistos en la manía no son aquí tan comunes.
Amplia variación en la locuacidad es absolutamente informativa.
En casos severos el discurso ejerce dominancia absoluta y el niño no puede parar de hablar.
El niño puede mostrar alguna locuacidad como parte del patrón general de hiperactividad, pero ésta tiende a ser menos extrema y más consistente a través del tiempo.
Manía en niños y adolescentes THDA
Fuga de ideas presente, es casi diagnóstico.
El niño pasa de un tópico a otro en forma impresionante, no responde a la redirección.
Los niños jóvenes tendrán problemas describiendo o confirmando su competencia de pensamientos.
En casos severos, la fuga de ideas es obvia, el discurso es difícil de seguir, puede mostrar rima y ecolalia.
La fuga de ideas no es parte del síndrome central.
Algunos niños bastante inatentos pueden ocasionalmente hacer comentarios que suenan fuera de contexto, pero estos tienden a ser poco frecuentes y sensibles de redirección por otros.
Carencia de inhibición de conducta inapropiada.
En casos severos, puede ser sarcástico, amenazante y aun violento.
Conducta inapropiada más impulsiva, a menos que se haya presentado la conducta de oposición.
En casos severos, el niño puede reportar y/o negar cualquier necesidad de dormir.
Las dificultades para dormir son raramente predominantes.
En algunos niños hiperactivos, dormirse puede ser dificultoso y está por lo general relacionado a algún grado de estimulación a la hora de dormir.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
< 5 años
5 - 9 años
10 - 14 años
15 - 19 años
20 - 24 años
25 - 29 años
30 ó +
Distribución porcentual del inicio del TB según grupo etario
Lish J, Aime M. The national depressive and manic-depressive (DMDA) survey of bipolar members. 1994.
PrepúberesAdolescencia
temprana
Adolescencia tardía
AdultosEpisodio inicial Depresión mayor Mania
Tipo de episodio Ciclos rápidos, episodios mixtos
Inicio súbito y término claro
Duración Crónico, ciclos continuos
Semanas
Funcionamiento interepisódico
No episódico Mejoría interepisódica
Características clínicas del trastorno bipolar según edad de inicio (Modificado de Geller y cols
(1997) .
Guía de Tratamiento del TB de la APA 2008
Objetivos del Tratamiento Psiquiátrico
• Establecer y mantener la alianza terapéutica• Monitorear el estado psiquiátrico del paciente• Proveer educación sobre la enfermedad bipolar• Fomentar el cumplimiento del tratamiento• Promover patrones regulares de actividad y sueño• Anticipar estresores• Identificar nuevos episodios tempranamente• Minimizar deterioro funcional
Tratamiento Farmacológico del TrastornoTratamiento Farmacológico del Trastorno BipolarBipolar
Estabilizadores del Humor y Antipsicóticos
Objetivos1. Aliviar los síntomas agudos2. Prevenir las recaídas3. Mejorar el curso4. Prevenir resultados negativos:
• Situaciones de riesgo• Deterioro• Costes y hospitalizaciones
¿Qué es un buen Estabilizador del Humor?
Consideraciones Principales:• Efectivo en manía aguda• Efectivo en la reducción de síntomas depresivos en el trastorno
bipolar y en estados mixtos• Previene episodios de ambos: manía y depresión• No precipita manía ni depresión• Acción rápida en los episodios
Consideraciones Secundarias• Efectivo en ciclaje rápido• Reducción de síntomas residuales
Tratamientos de Elección en el Trastorno Bipolar (Manía)
• Carbonato de Litio• Anticonvulsivantes
CarbamazepinaValproato /Ac. ValproicoOxcarbacepinaLamotriginaTopiramatoGabapentina
• Antipsicóticos de Primera GeneraciónHaloperidol
• Antipsicóticos de Segunda GeneraciónClozapinaOlanzapinaRisperidonaQuetiapinaZiprasidona
• OtrosVerapamiloHormona tiroideaTEC - EMT
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA DEL EPISODIO MANIACO (1)
Se lleva a cabo, por lo general, en régimen de hospitalización.
Aunque el tratamiento principal del episodio maniaco se realiza mediante fármacos eutimizantes, la mayoría de los pacientes precisan fármacos antipsicóticos en la fase más aguda.
Para los pacientes menos graves puede ser suficiente la monoterapia con litio, valproato o un antipsicótico como la olanzapina.
En los episodios mixtos es preferible el valproato al litio
Es preferible el tratamiento con antipsicóticos de segunda generación (atípicos). Las pruebas más recientes apoyan el uso de olanzapina risperidona y quetiapina.
Las dosis de antipsicóticos recomendadas para el tratamiento de la manía son más altas que las que se indican en la ficha técnica.
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA DEL EPISODIO MANIACO (2)
Se aconseja utilizar olanzapina en dosis de hasta 40 mg/día, y risperidona hasta 12 mg/día.
Como segunda opción puede utilizarse haloperidol, en dosis de 10-30 mg/día.
Las recomendaciones sobre la utilización de olanzapina por vía intramuscular son claras y taxativas: la dosis inicial debe ser de 5-10 mg, a la que puede seguir una segunda dosis, si es necesario, al cabo de 2 horas; no deben administrarse más de 3 dosis por esta vía en 24 horas ni superarse un total de 20 mg.
La ziprasidona (mesilato) por vía intramuscular puede utilizarse en dosis de 20 mg, repetible a las 2-4 horas. No se recomienda superar los 40-60 mg por el primer día, ni los 80 mg los días siguientes.
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA DEL EPISODIO
MANIACO (3)
La segunda opción es el haloperidol, con una frecuencia de administración de 4-12 horas, durante un período no superior a 3 o 4 días. En caso de utilizar haloperidol por vía intramuscular, las dosis han de ser el 50 % de las previstas para la vía oral.
Las benzodiazepinas pueden ser útiles como tratamiento coadyuvante.
El tratamiento con sales de litio se debe iniciar en cuanto la situación clínica lo permita. Se recomiendan dosis iniciales de 300-600 mg/día, que deben aumentarse 300 mg cada 3-4 días, llegar usualmente a 300-600 mg cada 8 horas vía oral. Es deseable alcanzar litemias de 0.8-1.2 mEq/l.
Debe tenerse en cuenta que las litemias estables se alcanzan a los 5-7 días de una dosificación mantenida, y que la litemia debe determinarse 12 horas después de la última toma.
Medir la litemia cada 1-2 meses durante los primeros 3-6 meses de tratamiento, y después cada 2-6 meses.
OPCIONES EN CASO DE RESISTENCIA (1)Estas opciones deben plantearse cuando el paciente lleva 2 semanas con un tratamiento adecuado que incluye haloperidol.
Debe descartarse una causa orgánica o farmacógena.
Si el paciente no responde o ha presentado intolerancia al litio, se recomienda:
A. Añadir o instaurar otros eutimizantes:
1. Añadir o instaurar valproato. Parece ser especialmente eficaz en el tratamiento de las fases mixtas o con síntomas psicóticos. Se recomiendan dosis de 500-2.500 mg/día. Su principal limitación es la intolerancia gástrica.
2. Añadir o instaurar carbamazepina u oxcarbazepina. La adición de carbamazepina al tratamiento con fármacos antipsicóticos y carbonato de litio aumenta, en general, la eficacia de éste. La carbamazepina se debe iniciar con dosis de 200 mg/día, administradas cada 12 horas, y aumentar 200 mg/día cada 2-4 días. La dosis máxima no debe superar los 1.200 mg/día.
La dosis máxima aconsejada de oxcarbazepina es de 1.800 mg/día
OPCIONES EN CASO DE RESISTENCIA (2)
B. Añadir un antipsicótico si todavía no estaba prescrito, o cambiar de un antipsicótico a otro.
C. La clozapina puede ser especialmente eficaz en enfermedades resistentes.
D. Iniciar tratamiento con terapia electroconvulsiva.
E. La adición de clonazepan es útil cuando se requiere una mayor sedación. No deben superarse los 6 mg/día por vía oral.
F. Se están realizando estudios controlados con nuevos antiepilépticos asociados al litio en el tratamiento de la manía resistente, así como en la profilaxis del trastorno bipolar (lamotrigina, gabapentina, topiramato, bigabatrina, etc.).
EPISODIO DEPRESIVO
Se hace referencia al paciente bipolar que inicia una fase depresiva. En estos casos se recomienda la siguiente secuencia:
A. Ajustar convenientemente el tratamiento eutimizante.
B. Retirar el fármaco antipsicótico de primera generación si se estaba utilizando
C. Añadir antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), dado el menor riesgo de inversión de fase en comparación con los heterocíclicos. Es importante haber optimizado previamente el tratamiento eutimizante para minimizar ese riesgo.
D. Considerar, por último, el empleo de lamotrigina. Se dispone de datos sobre su eficacia en el tratamiento de mantenimiento y la profilaxis de las fases depresivas que fundamentan esta indicación.
MANTENIMIENTO Y PROFILAXIS
Puesto que el riesgo de recurrencia después de un episodio maníaco supera el 90 %, está indicado un tratamiento profiláctico precoz.
El fármaco de elección continúa siendo el carbonato de litio, administrado en una dosis media de 900-1.200mg/día.
Se aconseja mantener al paciente en tratamiento farmacológico por período no inferior a 5 años, y considerar el tratamiento indefinido tras una primera recurrencia al suspender el tratamiento con litio.
En los pacientes refractarios a la profilaxis con sales de litio se recomienda añadir carbamazepina, oxcarbazepina o valproato. Para algunos autores, esta combinación es especialmente beneficiosa en el caso de cicladores rápidos.
Otro fármaco que se acepta como potenciador del efecto profiláctico es el clonazepam. En estos casos se recomienda no sobrepasar los 6 mg/día.
Se dispone de datos sobre la eficacia de los fármacos antipsicóticos de segunda generación, especialmente la olanzapina, en la profilaxis del trastorno bipolar, y que se están realizando también estudios controlados con nuevos antiepilépticos asociados al litio con la misma indicación (la lamotrigina es útil en la profilaxis de las fases depresivas, y se están llevando a cabo estudios también con gabapentina, topiramato, vigabatrina, etc.).
GRACIASGRACIAS