trastornos hipertensivos en el emb.2013

Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG•Profesor titular y emérito Universidad del Valle•Director posgrado en ginecología y obstetricia Universidad Libre•Maestro de la ginecología y obstetricia latinoamericana, FLASOG•Mejor educador médico de Colombia, Ascofame 2012

UCEVA, Tuluá, 2013

Trastornos hipertensivos en el embarazo.

CONTENIDO

1- Definición

2- Clasificación

3- Manifestaciones Clínicas

4- Cambios de Laboratorio

5- ManejoR. Cifuentes B. 2013

Hipertensión Arterial

• Sistólica > 140 mmHg y/o

• Diastólica > 90 mmHg (5o.Ruido de Koroktoff) en 2 ocasiones

DEFINICIÓN

Sibai BM. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102:181-92

Hipertensión Arterial > 140/90

> 20 semanas: Hipertensión gestacional (H Transitoria E)

Hipertensión inducida por el embarazo

< 20 semanas: Hipertensión crónica

DEFINICIÓN

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

La hipertensión gestacional es la causa mas frecuente de hipertensión durante el embarazo. Su frecuencia varía entre 6 y 17% en las pacientes nulíparas y entre el 2 y 4 % en las multíparas.

DEFINICIÓN

R. Cifuentes B. 2013Albuminuria >300 mg/24 h

PREECLAMPSIA25%

CONTENIDO

1- Definición

2- Clasificación





Hipertensión arterial crónica

Hipertensión gestacional

-No severa (Leve) -Severa -Eclampsia

-Leve (<160 y/o 110) -Severa (órgano blanco)

-No severa (Leve) -Severa (>160 y/o 110)

Preeclampsia

1-

3-

2-

HAC + PE4-R. Cifuentes B. 2013

LEVENo SEVERA

LEVENo SEVERA SEVERASEVERA

TAS/TAD <160 y/o <110 >160 y/o >110

Proteinuria <5 g >5 g(+++)

Organo blanco (-) (+)

Laboratorio (-) (+)

CONTENIDO

1- Definición

2- Clasificación





ULTRAESTRUCTURA DE LA VASCULATURA PLACENTARIA

EN PACIENTES ECLAMPTICAS

Ruiz G., Ramírez H., Cifuentes R.

Sección de Medicina Perinatal, Escuela de Medicina Universidad del Valle, Cali, Colombia

El hallazgo característico es la disminución o estenosis del calibre de los

vasos sanguíneos (a la derecha). A la izquierda es el vaso normal

ULTRAESTRUCTURA DE LA VASCULATURA PLACENTARIAEN PACIENTES ECLAMPTICAS

Para destacar, el cambio en las células Microscopia de transmisiónendoteliales (normalmente dispuestas (x 50.000). Células endotelialesen “tejado español”) adoptando una con depósitos de lípidos (signo disposición alargada y con “poros” en de destrucción celular). su superficie. No se identifica retículo endoplasmático

Para destacar, el cambio en las células Microscopia de transmisiónendoteliales (normalmente dispuestas (x 50.000). Células endotelialesen “tejado español”) adoptando una con depósitos de lípidos (signo disposición alargada y con “poros” en de destrucción celular). su superficie. No se identifica retículo endoplasmático

Endotelio en Preeclampsia Conclusión

DISFUNCIÓN ENDOTELIALDISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Vasodilatadoras

IMBALANCE

Vasoconstrictoras

Oxido NítricoProstaciclina

Agregación plaquetaria

EndotelinaTromboxano

Angiotensina IIAgregación plaquetaria

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Sindrome de Preeclampsia - Eclampsia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: DAÑO EN LA CÉLULA ENDOTELIAL MANIFESTACIONES CLÍNICAS: DAÑO EN LA CÉLULA ENDOTELIAL

Prostaciclinaplacentaria

CID + depósitode fibrina

Prostaciclina Tromboxano

Permeabilidadvascular

Placenta SNCSangre Hígado Riñón Vasoconstricción

Renina

HTA

Aldosterona

Hipovolemia

Edema

RCIU Oligohidramnios

CID

IrritabilidadHiperreflexia

EclampsiaACV Necrosis

Ruptura

Albuminuria

IRA

Pulmones

Edema

Cifuentes R. Hipertensión arterial y embarazo. En: Obstetricia de alto riesgo. 6ª. Edición, 2006 p. 749-799

PE - E - CAMBIOS ENDOTELIALES EN CEREBRO

PE - E - CAMBIOS ENDOTELIALES EN CEREBRO

Apertura de las uniones endoteliales con salida de plasma y eritrocitos al espacio extravascular EDEMA CEFALEA - TINNITUS - FOSFENOS -HIPERIRRITALIDAD (HIPERREFLEXIA)

Hemorragia Petequial o Intracraneana ECLAMPSIA - ACV - COMA

R.Cifuentes

SINDROME PE - E DAÑO ENDOTELIAL EN HIGADO

SINDROME PE - E DAÑO ENDOTELIAL EN HIGADO

CONGESTION PASIVA + NECROSIS

HEMATOMA SUBCAPSULAR DOLOR ABDOMINAL “EN BARRA”

EPIGASTRALGIA

DE LDH - AST - ALT

RUPTURA HEPATICA

R.Cifuentes

SINDROME PE - E GLOMERULOENDOTELIOSIS

SINDROME PE - E GLOMERULOENDOTELIOSIS

Disminución en la perfusión y filtración glomerular:

OLIGURIA - PROTEINURIA - EDEMAS - IRA

LABORATORIO: CREATININA - ACIDO URICO R. Cifuentes

CONTENIDO

1- Definición

2- Clasificación





Plaquetas <150.000 LDH

>414 U/L AST >34 U/L ALT >55 U/L

Acido Úrico >6 mg/dl Creatinina >0.8mg/dl Proteinuria >300 mg

PREECLAMPSIA Laboratorio

HUV 2010

CONTENIDO

1- Definición

2- Clasificación





HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Manejo

1.Evaluación semanal

2.Educación sobre síntomas y signos de PE

3.Recuento de plaquetas y enzimas hepáticas

4.Ultrasonido fetal: ILA y peso fetal

5.PNE con EVA (hasta el término)R. Cifuentes B. 2013

TAS <160 y/o TAD < 110 mmHg Proteinuria < 5 g Organo blanco (-) Laborat. (-)

TAS <160 y/o TAD < 110 mmHg Proteinuria < 5 g Organo blanco (-) Laborat. (-)

PRETÉRMINO: observación. Cada semana: - Evaluación materna (TA, proteinuria,

Pruebas hepáticas y renales) - Evaluación fetal (PNE, ILA, RCIU)

TÉRMINO: interrupción

PRE ECLAMPSIA NO SEVERA Manejo PRE ECLAMPSIA NO SEVERA Manejo

R. Cifuentes 2013

PRE ECLAMPSIA SEVERA Manejo

OBJETIVOS PRIMARIOS:1. Prevenir las convulsiones

2. Prevenir accidente cerebrovascular3. Interrupción del embarazo

ACOG Practice Bulletin, Number 33, January 2002- Diagnosis and Managemet of preeclampsia and eclampsia.

SULFATO DE MAGNESIOR.R.=0.09 (IC=0.01-0.69)

SULFATO DE MAGNESIOR.R.=0.09 (IC=0.01-0.69)

1.Prevención de Convulsiones

FENITOÍNA FENOBARBITALX X


R. Cifuentes 2013

Mg SO4Mg SO4

Manejo de la Pre-eclampsia severaSulfato de Magnesio-Mecanismos de acción

Manejo de la Pre-eclampsia severaSulfato de Magnesio-Mecanismos de acción

InhibeEntrada de Ca++

extracelular

Ca++ intracitoplasmático

Relajación neuromuscular

BloqueaReceptores NMDA

(n-metil-aspartato) en cerebro

Inhibe convulsiones ( ? )

CENTRALPERIFERICO

•SO4Mg al 20%: 20cc en buretrol (diluír hasta 100cc pasar en 20min) Bolo inicial: 4 - 6 g.

Mantenimiento 1- 2 g/h (dependiendo del peso y diuresis)

•SO4Mg al 20%: 20cc en buretrol (diluír hasta 100cc pasar en 20min) Bolo inicial: 4 - 6 g.

Mantenimiento 1- 2 g/h (dependiendo del peso y diuresis)

•Sol. Salina Isotónica 100-150 cc/h (dependiendo de la diuresis).•Sol. Salina Isotónica 100-150 cc/h (dependiendo de la diuresis).

Cateterización de vena periféricaCateterización de vena periféricaManejo de la Pre-eclampsia severaManejo de la Pre-eclampsia severa

PREVENCION DE ACV

HIDRALAZINA NIFEDIPINALABETALOL

2-


CONTROL DE LA P. ARTERIAL

Criterios: TAS>160 y/o TAD>105

Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005 Feb;105(2):246-54

• Flujometría A.U. y A.C.M. con doppler• Flujometría A.U. y A.C.M. con doppler

• Determinar edad gestacionalClínicaU.S. Obstétrico

• Determinar edad gestacionalClínicaU.S. Obstétrico

• Oxigenación fetal

• Oxigenación fetal

I.L.A.PNE con ó sin EVA


3.Evaluación de la salud fetal


OTRAS MEDIDAS:

• Monitoreo hemodinámico no invasivo

• Monitoreo invasivo en caso de: cardiopatía, nefropatía, hipertensión refractaria, edema pulmonar u oliguria severa

• Pruebas hepáticas y renales diarias

• PNE e ILA diarios

• Interrupción del embarazoR.Cifuentes 2013

Trastornos hipertensivos en el embarazo. Dx y manejo

RESUMEN

1- Definición (>140 y/ó 90 mmHg)

2- Clasificación (HG, PE, HAC, HCA+PE)

3- Manifestaciones Clínicas (endotelio)

4- Cambios de Laboratorio (hígado, riñones)

5- Manejo (Depende de la clasificación) R. Cifuentes B. 2013

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trastornos hipertensivos en el emb.2013

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