TRASTORNOS ADAPTATIVOS

CONCEPTO

–Definición: desarrollo de síntomas emocionales o/y conductuales en relación a un estresor psicosocial

– Se asocia a un deterioro laboral o interpersonal

–Relación temporal con el inicio

– Los eventos son habitualmente de la vida cotidiana más que catastróficos

Relación temporal con el estrés

• ICD: 1 mes tras su inicio

• DSM: 3 meses tras el inicio

• Es diferente de las reacciones agudas al estrés (inmediatos)

• Permanece en principio mientras dure el estrés

• La ICD reconoce una forma prolongada de reacción depresiva

• No deben considerarse T.A.

- una reactivación por estrés de otros trastornos

- ni una reacción normal que curse con sufrimiento

- ni el resultado de un problema psicosocial que requiera atención (ej: falta de cumplimiento)

• El estrés juega un papel importante en otros síndromes

- Reactivación

- Primeros episodios

Situación nosológica

• Estado normal

• Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

• Trastornos adaptativos

• Trastornos no especificados

• Trastornos psiquiátricos mayores

severid

ad

Situación nosológica

• En ICD se agrupan con el resto de los trastornos relacionados con el estrés (TEPT, estrés agudo) y en DSM por separado

• Hay dudas sobre si se acercan más a reacciones vitales o a trastornos psiquiátricos per se

• Puede no estar suficientemente investigado, pero se usa con mucha frecuencia en la práctica clínica

• Puede servir para diagnosticar el caso en espera de los datos longitudinales

CONCEPTO

• La experiencia del malestar psíquico en reacción a eventos traumáticos es universal

• El grado de reacción frente a eventos similares es muy variable

• La vulnerabilidad individual:

- Genética

- historia personal (significado del evento)

- otros factores predisponentes (tóxicos)

- factores protectores (red social)

El papel etiológico del estrés: aspectos biográficos

• Moduladores del estrés y su repercusión:

- Agudo frente a crónico

- Significado del factor modulado por resistencia personal, sistemas de apoyo

- Características asociadas (pérdida de empleo puede ser catastrófica o no)

Factores dependientes del acontecimiento

• Los eventos repetidos más frecuentemente asociados que los únicos

• Los que generan dependencia de otros son especialmente nocivos

• Sensibilización por eventos menores repetidos

• Los factores culturales son clave en la respuesta

- Valores asociados a la separación

ETIOLOGÍA-2

• Factores de protección

- Habilidad adaptativa previa

- En adolescentes y niños:

familia bien ajustada

reacción adecuada de ésta ante el evento

relación afectuosa con el cuidador primario

• Red social de apoyo

- Amigos

- económico

Etiopatogenia: función integradora del sistema límbico/hipotalámico

CENTROS LIMBICOS

Cortex

Sensitivo primario

Ctx sensitivo

de asociación Ctx asociativo

frontal

Ctx motor

primario

Centros autonómicos y endocrinos

• Interpretación del evento según memoria episódica hipocampo

• Idem según estado emocional amígdala

• Reacción vegetativa hipotálamo

Receptor para cortisol

HIPO- expresión de receptores para Cortisol bajo feed-back hipercortisolemia ante estrés

estrés

estrés

Mc Gowan et al, PLoS One. 2011 Feb 28;6(2):e14739.

Exceso de metilación de

los receptores:

inactivos

Conducta maternal

• Cuidado materno: contacto físico, lamido,..

Binestar

• Más serotonina en la cría

• Sobre todo en hipocampo

Mejora el feedack

• Inhibe la metilación del ADN del receptor de cortisol

• Mejor regulación en el futuro frente al estrés

EPIDEMIOLOGIA

• Pocos datos en población general

• Mujeres 2:1 varones

• En servicios médicos 10-15%

• Llega al 50% tras cirugía cardiaca

• En urgencias. 13% adultos y 42% de adolescentes

• En todo caso, diagnóstico muy frecuente en la atención primaria

Factores estresantes frecuentemente asociados a TA

• Adultos: problemas de pareja

• Cierta asociación entre eventos matrimoniales y trastorno adaptativo depresivo-ansioso

• Adolescentes: problemas escolares

CLINICA

• Relación temporal con evento

• Intensidad superior a la reacción media ante un evento similar

• Marcado distrés

• Interferencia

• Similar a otros trastornos, pero de menor intensidad

CLINICA

• Clave: interferencia clínicamente significativa:

- Marcado distrés respecto lo esperable según el estresor

- Interferencia en la vida social u ocupacional

• Debe desaparecer tras el final del acontecimiento estresante (hasta 6 meses)

SUBTIPOS-1

• Los síntomas más frecuentes, los del rango afectivo-ansioso

- Ánimo bajo

- Ansiedad

- Insomnio

- Ideación de muerte

- Pérdida de apetito

• Cualquier combinación de síntomas emocionales y conductuales

• Animo subdepresivo, baja autoestima

• Ansiedad

• Pero es habitual la coexistencia de trastornos de conducta, particularmente en adolescentes y niños (conductas impulsivas, abuso de sustancias)

Clínica infantil

• Es frecuente la regresión conductual

- Enuresis

- Lenguaje regresado

- Succión del pulgar

• Fracaso escolar

• Trastornos de conducta generales

SUBTIPOS-2

• Variables entre sistemas diagnósticos

- reacción depresiva breve (leve, < 1 mes)

- Id. Prolongada (leve, < 2 años)

- Mixta ansioso-depresiva

- Alteración predominante de otras emociones

- Alteración predominante de la conducta

- Trastornos mixtos de las emociones y la conducta

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Otros trastornos del Eje I: intensidad de la

clínica y relación con el estresor

• Reacción aguda al estrés: dura menos de 3 meses, es más leve

• Estrés postraumático: clínica característica de éste

CURSO Y PRONOSTICO

• Pueden conferir un cierto riesgo para el desarrollo de un trastorno mental posterior

• Especialmente en adolescentes, donde hasta el 70% muestran síntomas relevantes tras el fin del estresor

• En adultos, 25-40% permanecen mal

• El trastorno con alteración de la conducta puede tener un peor pronóstico

• El empeoramiento progresivo puede significar que era un inicio de otro cuadro

TRATAMIENTO-1

• Poco estudiado

• Disminuir en lo posible la incidencia del estresor

• Entender si el estresor tiene un significado especial para el paciente

• Evaluar el funcionamiento previo

TRATAMIENTO-2

• Facilitar factores protectores (ej relación familiar en adolescentes)

• Intervenciones psicoterapéuticas, generalmente breves y orientadas a la resolución del problema

• Fármacos apropiados al tratamiento de los síntomas, cuidado con la dependencia

• Generalmente, como ayuda a la intervención psicosocial

DUELO

• Vivencia por la muerte de un ser querido

• Alta modulación cultural

• Duelo normal vs duelo complicado

Duelo normal

• Inicial vivencia de embotamiento

• Expresión de tristeza

• Pérdida de apetito y sueño

• Dificultades de concentración

• Frecuencia de autoincriminación y de conductas de negación

• Ilusiones perceptivas frecuentes (conciencia de irrealidad)

Fases (Bowlby)

• Embotamiento y queja (días)

• Inquietud, pensamientos insistentes sobre el fallecido (meses)

• Desesperanza: se asume la pérdida, con pesimismo e indiferencia

• Reorganización (interiorización de la pérdida)

Duración

• Muy variable

• En torno a un año

• Lo síntomas más agudos 1-2 meses

Duelo complicado

• Excesivamente intenso/prolongado

• A veces, ideación suicida o síntomas de psicosis

• Más riesgo:

- Muertes trágicas

- Asilamiento social

- Vivencia de responsabilidad

- Relación ambivalente con el fallecido

Duelo y depresión

• Distinción difícil si se descontextualiza

• Más fluctuación anímica en el duelo

• Menos ideas de culpa, hipovitalidad o ideación suicida en el duelo

• Deterioro funcional mayor en la depresión

Tratamiento

• Duelo normal: no se suele buscar, pero…

• Solo indicado si hay reacciones claramente anormales

• Sintomático

• Psicoterapia de “ventilación”/autoayuda