trabajo asma terminado

ASMA BRONQUIAL

2Modulo Neumología, TerapéuticaPresentado a, Dr. Radhames Valenzuela

El asma bronquial se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías

respiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del árbol bronquial a diferentes

estímulos desencadenantes.

Fisiológicamente, el asma se manifiesta por estrechamiento generalizado de las vías

respiratorias, que pueden sanar de manera espontanea o con tratamiento, y clínicamente, se

manifiesta por paroxismos de disnea, tos y sibilancias. Es una enfermedad episódica, en la que las

exacerbaciones agudas se intercalan con periodos asintomáticos.

PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA

El asma bronquial ocurre a todas las edades, pero lo hace de manera predominante al

principio de la vida. Cerca de la mitad de los casos se inician antes de los 10 años de edad, y otra

tercera parte lo hacen antes de los 40 años. Durante la infancia la tasa preponderante entre

varones y mujeres es de 2:1, pero las frecuentas por genero se igualan a los 30 años.

Desde el punto de vista etiológico el asma es una enfermedad heterogénea, y contribuyen

a su iniciación y continuación factores genéticos (atópicos) y ambientales como virus, exposiciones

ocupacionales y alérgenos.

La crisis de asma son episodios de disnea o sibilancia que pueden durar desde minutos

hasta horas. Los pacientes pueden permanecer totalmente sintomáticos en los periodos

intercriticos es típico que los ataque se desencadenen por la exposición aguda a irritantes o

alérgenos. Las exarcerbaciones se producen cuando aumenta la reactividad de la via aérea y la

función pulmonar se vuelve inestable.

El asma alérgica con frecuencia se asocia a un antecedente personal, familiar (o ambos) de

enfermedades alérgicas, como rinitis, urticaria y eccema; con reacciones cutáneas positivas de

roncha y eritema y un incremento sérico de la concentración de IgE.

Una proporción significativa de la población asmática no tiene antecedentes personales o

familiares de alergias, pruebas cutáneas negativas y concentraciones séricas de IgE normales y, por

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tanto, no puede clasificarse según mecanismos inmunológicos definidos actualmente. Esta forma

se denomina Idiosincrásica o no atópica. Muchos pacientes no encajan perfectamente en las

categorías antedichas, sino que corresponden a un grupo mixto, con características de ambas. En

general, los pacientes en los que la enfermedad comienza a edades tempranas tienden a tener un

componente alérgico más fuerte, en tanto que aquellos en los que el asma aparece después

tienden a presentar causas alérgicas o mixtas.

ESTÍMULOS QUE INDUCEN AL ASMA

Hay una serie de factores que aumentan la respuesta de la vía aérea y la gravedad de la

enfermedad de forma aguda o crónica:

Alérgenos, como ácaros del polvo, cucarachas y epitelio de animales en pacientes

alérgicos aumentan la inflamación de las vías aéreas y los síntomas. Hay numerosos

alérgenos laborales e irritantes que producen asma incluso a dosis bajas.

La sinusitis y las infecciones víricas del tracto respiratorio superior son una causa

importante de exacerbaciones del asma. El Virus Sincitial Respiratorio y el virus de la

Parainfluenza en niños pequeños y en niños mayores y adultos predominan el Rinovirus y

el Virus de la Gripe.

El reflujo gastroesofágico puede provocar tos y sibilancias en algunos pacientes.

Hay factores como el humo y el tabaco o de la madera que pueden provocar un

broncoespasmo agudo y deben evitarse.

El aire frio y el ejercicio pueden aumentar los síntomas. A diferencia de los demás

estímulos, el ejercicio difiere en que este no deja ninguna secuela a largo plazo ni modifica

la reactividad de las vías respiratorias.

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La aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden producir

obstrucción grave de la vía aérea. Los pacientes con alergia a aspirinas y pólipos nasales

suelen desarrollar asma en la tercera o cuarta décadas de la vida

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

El asma afecta las vías aéreas centrales y periféricas. Los hallazgos patológicos en el asma son los

siguientes:

Infiltrado de células inflamatorias en la vía aérea.

Engrosamiento de musculo liso bronquial.

Perdida parcial o total de epitelio respiratorio.

Fibrosis sub-epitelial.

Hipertrofia e hiperplasia de las glándulas sub-mucosas y las glándulas caliciformes.

Oclusión parcial o total por taponamiento de moco.

Aumento de las glándulas mucosas y de los vasos sanguíneos.

FISIOPATOLOGIA

El asma es el resultado de múltiples procesos. La combinación de estos procesos provoca

obstrucción de vías aéreas, hiperinsuflacion y limitación al flujo aéreo.

La Inflamación crónica de la vía aérea se caracteriza por la infiltración de la pared, mucosa

y luz de la vía aérea por eosinofilos activados, mastocitos, macrófagos y linfocitos T.

Existe contracción de musculo liso bronquial provocado por los mediadores liberados por

varios tipos de células, como son las células inflamatorias, neurales locales y epiteliales.

Se produce una lesión epitelial con desestructuración y descamación del epitelio, lo que

provoca tapones de moco que obstruyen la vía aérea.

El remodelado de la vía aérea que se caracteriza por los siguientes hallazgos:

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Fibrosis sub-epitelial, en concreto engrosamiento de la lámina reticular por deposición de

colágeno.

Hipertrofia e Hiperplasia del musculo liso bronquial

Hipertrofia e hiperplasia de las glándulas sub-mucosas y las glándulas caliciformes.

Aumento de las glándulas mucosas y de los vasos sanguíneos.

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL ASMA BRONQUIAL

Los síntomas del asma consisten en la triada de Disnea, Tos y Sibilancias. En su forma mas

típica el asma es una enfermedad episódica y coexisten los tres síntomas.

Al inicio de la crisis los pacientes sienten constricción del torax, a menudo con tos no

productiva. La respiración se hace ruda y aparecen sibilancias en ambas fases de la respiración, la

expiración se prolonga y aparecen con frecuencia taquipnea y taquicardia, los pulmones se

hiperdistienden y el tórax aumenta de tamaño.

Si la crisis es grave o prolongada las sibilancias adquieren un tono mas agudo, se hace

visible la actividad de los músculos accesorios de la respiración, los espacios intercostales se

marcan durante la inspiración y se instaura un pulso paradójico.

En situaciones extremas el paciente comienza a tener respiraciones entrecortadas y las

sibilancias disminuyen, estos hallazgos corresponden a la existencia de tapones mucosos difusos

que presentan riesgo de sofocación, en estos casos puede ser necesaria la asistencia de ventilación

mecánica.

Los episodios finalizan, generalmente, con tos productiva de esputo espeso y filamentoso,

con frecuencia con la forma cilíndrica de las vías respiratorias distales, denominados Espirales de

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CLASIFICACIÓN ASMA DE ACUERDO A SEVERIDAD

Asma leve intermitente.

Esta se caracteriza por síntoma de asma leve 2 veces por semana o menos, flujo

espiratorio máximo, (FEM), mayor al 80% de la mejor marca personal, y un volumen espiratorio

forzado en el primer segundo (FEV1) mayor al 80% del previsto.

En esta fase, se debe de administrar un agonista B-2-adrenergico de duración corta a

demanda.

Asma leve persistente.

Son pacientes con síntomas de asma leve más de 2 veces por semana, despertares

nocturnos más de 2 veces al mes pero meno de 1 vez por semana. FEM mayor al 80% de la mejor

marca personal y FEV1 mayor al 80% del previsto.

En estos casos además del agonista B-2-adrenergico de duración corta es preciso añadir un

medicamento de control de larga duración. En esta fase, el tratamiento de larga duración mas

indicado son los corticoides inhalados a dosis bajas.

Otros tratamientos menos eficaces son los antagonistas de los leucotrienos, como

cromoglicato, nedocromilo o teofilina.

Asma moderado persistente.

Son pacientes con signos de asma diarios y despertares nocturnos mas de 1 vez por

semana. FEM menor de 60% al 80% de la mejor marca personal y FEV1 mayor al 60% a 80% del

previsto.

El tratamiento adecuado es un corticoide inhalado a dosis bajas o medias, junto con un

broncodilatador de duración prolongada. Otra posibilidad es aumentar el corticoide inhalados a

dosis media o añadir a las dosis bajas o medias del corticoide inhalados un antagonista de los

leucotrienos o teofilina.

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Asma grave persistente.

Pacientes con síntomas de asma continuos, despertares nocturnos frecuentes, FEM menor

de 60% de la mejor marca personal y FEV1 menor al 60% del previsto, o que presentan limitación

para la actividad física.

El tratamiento adecuado es corticoides inhalados a dosis alta y un broncodilatador de

duración prolongada. Estos pacientes pueden de precisar ciclos con corticoides orales, aunque

hay que intentar disminuir las dosis mientras tomen corticoides inhalados.

Los pacientes con asma grave persistente que no se controlan correctamente con

corticoides orales o corticoides inhalados a dosis alta suelen presentar limitación crónica para

actividad física y precisan bronco dilatadores con frecuencia. Estos pacientes deben derivarse a un

especialista en asma.

El objetivo del tratamiento es el de reducir al mínimo los síntomas y el mínimo de

corticoides orales.

DIAGNOSTICO

Se hace mediante los síntomas del paciente, la historia clínica, el examen físico y mediante pruebas funcionales de la respiración.

Se sospecha de asma bronquial cuando el paciente presenta:

TosDisneaSibilancias Aumento de las secreciones nasalesInflamación del revestimiento nasalPresencia de pólipos nasalesEccemaUrticaria o dermatitis atópica(asociadas al asma)Utilización de los músculos accesorios de la respiración.

Para realizar el diagnostico es necesario conocer los antecedentes alérgicos familiares.

Como métodos auxiliares se hace uso de la espirometria, que se utiliza para comprobar el diagnostico del asma y para saber si la obstrucción que esta causando el asma es reversible o no.

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Estudios adicionales:

Radiografia de Torax, solo se realiza para descartar complicaciones (ej.: neumotórax o neumonía) o para realizar un diagnostico diferencial con otras entidades con síntomas similares.Pruebas de alergia, que no se utilizan para diagnosticar el asma pero se utiliza para diagnosticar posibles alérgenos.Pruebas para encontrar IgE específica para Asma.

SEGUIMIENTO

La mediación del FEM proporciona una medida objetiva de la obstrucción de la vía aérea y

debe considerarse en pacientes con asma moderada o grave persistente. EL FEM debe medirse a

primera hora de la mañana y 12 horas después y además, antes del uso de broncodilatadores y 20

minutos después de este tratamiento.

Se obtiene la mejor marca personal de FEM (el FEM mas alto cuando la enfermedad esta

controlada) y se mide el FEM cuando los síntomas empeoran o nos encontramos con un

desencadenante de asma. Puede elaborarse un plan de acción frente al asma, considerando el 80-

100% de la mejor marca personal como la zona “verde”, 50-80% como la zona “amarilla” y menor

de 50% como la zona “roja”.

Los pacientes deben aprender a anticiparse a las situaciones que empeoran sus síntomas.

En muchos pacientes es suficiente monitorizar los síntomas en lugar del FEM. Ademas, es útil

monitorizar el FEM durante los cambios de tratamiento.

DERIVACIÓN

Deben derivarse al especialista a los pacientes con:

Asma con riesgo vital.

Síntomas o signos atípicos.

Enfermedades concomitantes como sinusitis, poliposis nasal, aspergilosis, disfunción de

las cuerdas vocales, reflujo gastroesofágico o rinitis grave.

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Pacientes que precisan otras pruebas diagnosticas, como la rinoscopia o broncoscopia,

pruebas cutáneas de alergia.

Px con asma grave persistente que no responde al tratamiento estándar, necesidad

crónica de corticoides orales y necesidad de inmunoterapia frente a alérgenos.

PROTOCOLO

El objetivo del tratamiento diario es controlar los síntomas manteniendo una actividad y

una función pulmonar normales, prevenir las exacerbaciones y minimizar la toxicidad de la

medicación. Para que el tratamiento tenga éxito es necesario educar al paciente, medir

objetivamente la obstrucción al flujo aéreo, y tener un plan de medicación para usar a diario y en

las exacerbaciones.

La gravedad del asma varias a lo largo del tiempo en cada paciente. Por lo tanto, la

necesidad de medicación también varía. El informe de consenso del National Heart, Lung and

Blood Institute clasifica el asma en cuatro grados: leve intermitente, leve persistente, moderada

persistente y grave persistente.

El objetivo del tratamiento escalonado es conseguir el control de los síntomas lo mas

rápido posible asignando al paciente el grado mas grave en el que pueda encajar por cualquier

dato. Se inicia el tratamiento por un nivel mas alto del que corresponde a la gravedad del paciente

para conseguir el control, y entonces se realiza un seguimiento y se va disminuyendo el

tratamiento una vez que el paciente esta controlado. El tratamiento debe revisarse cada 1-6 mese

para comprobar si es posible bajar de nivel.

TRATAMIENTO

Las metas en la terapia de contemplar el tratamiento crónico y el de las exacerbaciones

agudas. Las mas frecuente es utilizar a diario un antiinflamatorio, medicamento que modifica la

enfermedad (medicamentos de control de duración prolongada), y utilizar un broncodilatador de

acción corta a demanda (medicamentos de alivio rápido).

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Debe administrarse suplemento de oxigeno a los pacientes pendientes de valorar la

presión arterial de oxigeno, y debe continuarse hasta mantener una saturación de oxigene, y debe

continuarse hasta mantener una saturación de oxigeno mayor a 90% (el 95% en pacientes con

enfermedad cardiaca concomitante o embarazo).

Broncodilatadores

Los broncodialatadores son la primera línea de tratamiento en la crisis de asma. Para revertir la

obstruccion al flujo aéreo es eficaz la administración de agonistas B2-adrenergicos.

El sabutamol puede administrarse vía inhalador presurisado (MDI) o nebulizado.

o En exacerbaciones leves o moderadas el tratamiento inicial consiste en 6-12

pulveraciones de salbutamol vía MDI o 2,5 mg nebulizados, y se repite cada 20

minutos hasta que haya mejoría o aparezcan efectos secundarios.

o En las exacerbaciones grabes debe administrarse salbutamol 2.5-5mg nebulizados,

y se repite cada 20 minutos hasta que haya mejoría o aparezcan efectos

secundarios.

o Posteriormente la pauta de tratamiento se ajusta según los síntomas del paciente

y la presentación clínica. Con frecuencia es necesarios adminstrar agonistas B2-

adrenergicos cada 2-4 h durante la crisis aguda. El uso de un dispositivo MDI con

cámara espaciadora bajo supervisión de personal cualificado es tan eficaz como la

solución nebulizada. Los pacientes con obstruccion grave del flujo aéreo no suelen

cooperar con la inhalación.

o Si la medicación inhalada se administra rápidamente no es necesario administrar

broncodilatadores vía parenteral. En raras ocasiones puede utilizarse epinegrina

(0.3 ml de solución al 1:1,000 s.c. cada 20 minutos). Cuando se administra

epinefrina hay que realizar monitorización con electrocardiograma.

Glucocorticoides

Los glucocorticoides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones de asma y se deben

administrar en todos los pacientes con exacerbación moderada o grave.

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La metil prednisolona es el medicamento de elección. La administración inicial de 125mg de

metilprednisolona i.v disminuye la frecuencia de regreso al servicio de urgencias en los pacientes

dado de alta.

No esta establecido la dosis ideal de corticoides necesaria para acelerar la recuperación y aliviar

los síntomas. Se recomienda metilprednisolona 40-60mg i.v cada 6 horas. La administración oral

de corticoides presenta la misma eficacia en dosis equivalentes (prednisona 40-60mg v.o. cada 12-

24 h).

Para conseguir la máxima respuesta terapéutica las dosis de corticoides no deben reducirse hasta

evidenciar una mejoría clínica (normalmente en 36-48h). Entonces puede reducirse

paulatinamente la dosis de prednisona diaria que tomaba el paciente. La dosificación de los

corticoides orales dos veces al día mejora mucho los sintonas.

La prednisona puede reducirse progresivamente a lo largo de 7-14 días combinada con corticoides

inhalados que deben administrarse desde el principio del tratamiento. En pacientes con

enfermedad grave o antecedentes de parada respiratoria puede realizarse una reducción más

lenta.

Los pacientes dados de alta del servicio de urgencia deben tomar corticoides orales. Puede

administrarse un ciclo de prednisona 40mg/día durante 5-7 días o una pauta descendente en

determinados en determinados pacientes. Ambas pautas deben acompañarse de corticoides

inhalados (o aumentar la dosis previa de corticoides inhalados).

Antibióticos

Los antibióticos no proporcionan ventajas cuando se administran de rutina en las

exacerbaciones de asma. Solo se recomienda si hay procesos concomitantes como neumonía o

sinusitis bacterianas.

Glucocorticoides Inhalados

Los glucocorticoides inhalados son seguros y eficaces para el tratamiento crónico del

asma. Deben de administrarse con cámara espaciadora (con dispositivos MDI), y hay que indicar a

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los pacientes que se enjuaguen la boca después para reducir la posibilidad de candiadiasis oral y

ronquera.

La dosis hay que aumentarla en función de los síntomas y el FEM. En pacientes que utilizan

agonistas B2-adrenergicos con frecuencia o que presentan otros datos de enfermedad mal

controlada debe aumentarse la dosis un 50-100% hasta el control de los síntomas.

Si los síntomas son graves, con despertares nocturnos, o FEM menor del 65% del provisto,

puede administrarse un ciclo corto de corticoides orales (40-60mg/día durante 5-7 días) para

controlar rápidamente la situación. Hay que intentar disminuir los corticoides inhalados un 25%

cada 2-3 meses hasta conseguir la dosis mínima que controle la enfermedad.

En el asma leve persistente, la administración de corticoides inhalados una vez al día es

igual de eficaz que dos veces al día y aumenta la adherencia al tratamiento.

En pacientes que utilizan habitualmente corticoides orales, la Fluticasona, 8

pulverizaciones al (220 µg/pulverización) y la Mometasona, 4 pulverizaciones al día

(220µg/pulverizaciones), son eficaces para reducir los síntomas y los efectos secundarios de los

corticoides orales.

Los pacientes que utiliza dosis muy altas de corticoides inhalados pueden llegar a tener

absorción sistémica de los corticoides. Por tanto, el tratamiento prolongado con dosis altas de

corticoides inhalados debe reservarse para pacientes con enfermedad grave o aquellos que sin el

corticoide inhalado precisarían corticoides orales. Debe intentarse reducir la dosis al mínimo

necesario.

El cromoglicato sódico y el nedocromilo sódico son fármacos inhalados antiinflamatorios

que pueden utilizarse como alternativa a los corticoides inhalados en niños con asma leve

persistente. La dosis habitual son 8-12 pulverizaciones al día divididas en tres o cuatro tomas. La

mejoría máxima se alcanza al cabo de 4-6 semanas del inicio del tratamiento. No se obtiene gran

beneficio adicional si se utilizan estos fármacos con un corticoide inhalado.

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Antagonistas de los Leucotrienos

El Montelukast (10mg v.o. al día) y el Zafirlukast (20mg v.o. dos veces al día) son

antagonistas de los receptores de leucotrienos y se administran vía oral. Controlan eficazmente la

mayoría de los casos de asma leve persistente. Sin embargo, comparados con los corticoides

inhalados, no son tan eficaces para tratar el asma.

Los antagonistas de los leucotrienos deben tenerse en cuenta en pacientes con asma

inducida por aspirina o en individuos que no pueden manejar un inhalador.

El Zileuton (600mg cuatro veces al día) es un inhibidor de la 5-lipoxigenasa disponible para

el tratamiento del asma (reservado para casos de asma grave). El Zileuton puede provocar la

elevación de las enzimas hepáticas, por lo que se recomienda monitorización de transaminasas

(ALT) al inicio del tratamiento, una vez al mes durante los primeros 3 meses, cada 2-3 meses el

primer año y a partir de entonces periódicamente.

Metilxantinas

Estas no suelen utilizarse para el tratamiento del asma bronquial.

La Teofilina produce bronco dilatación leve en pacientes asmáticos. En el asma persistente

la teofilina de liberación sostenida puede ser útil como adyuvante del tratamiento junto con un

fármaco antiinflamatorio, principalmente para controlar los síntomas nocturnos. Es fundamental

monitorizar las concentraciones séricas de teofilina periódicamente para mantener niveles de 5-

15µg/ml, ya que la teofilina tiene un margen terapéutico estrecho con una toxicidad significativa.

La teofilina interacciona con diversos medicamentos, principalmente los antibióticos.

Agonistas 2-adrenergicosβ

Los agonistas B2-adrenergicos de duración prolongada, como el Salmeterol (1

pulverización dos veces al día) junto con dosis bajas o medias de corticoides inhalados han

demostrado de forma consistente que mejoran la función pulmonar y los síntomas.

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Hay algunos datos que indican que añadir agonistas β2-adrenergicos de duración

prolongada permite reducir la dosis de corticoides inhalados en pacientes con asma moderada

persistente.

Se obtiene mas beneficio añadiendo un agonista β2-adrenergico de duración prolongada

que añadiendo antagonista de los leucotrienos, teofilina o aumentando la dosis de Cortico

esteroides inhalados. Se han remitido recomendaciones por parte de la FDA acerca de los

medicamentos que poseen agonistas B2-adrenergicos de duración prolongada, por que se han

asociado al riesgo de exacerbaciones graves del asma y muertes relacionadas con el asma. La

recomendación se baso en los datos de un ensayo multicentrico con Salmeterol, que mostro un

discreto aumento significativo, de muertes relacionadas con el asma en pacientes que tomaban

Salmeterol (0.01-0.04%). Se recomienda que los agonistas B2-adrenergicos de duración

prolongada no se utilicen como sustitutos de los corticoides inhalados en el tratamiento del asma

ni para tratar síntomas agudos del asma.

Tratamiento anti-IgE.

El omalizumab es un anticuerpo monoclonal contra la IgE y tiene uso en el tratamiento del asma

moderada y grave persistente. Los ensayos clínicos han demostrado que este medicamento, con el

tratamiento de corticoides (inhalados u orales) y B-agonistas, mejoran la puntuación de síntomas

diarios en el asma y la calidad de vida en los asmáticos.

El uso de omalizumab permite reducir la dosis de corticoides permite reducir las dosis de

corticoides orales e inhalados sin empeorar la puntuación de síntomas diarios del asma ni la

calidad de vida.

El omalizumab debe tenerse en cuenta como tratamiento adicional en el tratamiento con asma

alérgica moderada o grave que no se controla adecuadamente con corticoides inhalados y B-

agonistas de duración prolongada, o bien en pacientes con complicaciones secundarias al uso de

corticoides inhalados u orales, o que tienen una discapacidad significativa por sus síntomas de

asma. El omalizumab se administra vía subcutánea, y la dosis depende del nivel de IgE basal del

paciente (si se encuentra entre 30 y 700 UI/ml) y del peso.

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Otros tratamientos:

Los fármacos inmunosupresores como el metotrextato, ciclosporina tacrolimus y mofetil

micofenolato se han estudiado para reducir el uso de corticoides orales, y pueden ser útiles en

algunos casos. Estos casos deben ser valorados por un especialista en asma.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

La educación del paciente debe basarse en la naturaleza crónica e inflamatoria del asma,

identificando los factores que contribuyen a aumentar la inflamación. Hay que explicar las

consecuencias de la exposición a irritantes crónicos o alérgenos y el uso racional del tratamiento.

Hay que instruir a los pacientes para que eviten factores que empeoran su enfermedad, sobre

como manejar su medicación diaria, y como reconocer y tratar las exacerbaciones agudas (lo que

se conoce como plan de acción frente al asma).

Es recomendable utilizar un plan de tratamiento diario escrito como parte de la estrategia

de educación, también es importante que los pacientes sepan reconocer signos de mal control de

la enfermedad. Entre estos signos se encuentran el aumento del uso diario de broncodilatadores,

la limitación en la actividad física, los despertares nocturnos por síntomas de asma y la variabilidad

en el FEM.

El asma mal controlada se caracteriza por un gran aumento de la necesidad de

tratamiento broncodilatador y por un aumento en la variación circadiana del FEM.

SEGUIMIENTO

Es necesario un seguimiento estricto de los pacientes dados de alta del hospital o del

servicio de urgencias porque el aumento de la hiperreactividad de la vía aérea se mantiene

durante 4-6 semanas después de la exacerbación del asma. Debe programarse una visita de

seguimiento con el medico 5-7 días después del alta. Todos los pacientes asmáticos deben realizar

un seguimiento que dependerá del control y gravedad de su enfermedad: leve, 6 meses;

moderado, 3-5 meses; grave, 1-2 meses.

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REFLEXION

Como el Lápiz…

El niñito miraba al abuelo escribir una carta. En un momento dado le preguntó:

- ¿Abuelo, estás escribiendo una historia que nos pasó a los dos?¿Es, por casualidad, una historia sobre mí?

El abuelo dejó de escribir, sonrió y le dijo al nieto:- Estoy escribiendo sobre ti, es cierto. Sin embargo, más importante que las palabras, es el lápiz que estoy usando. Me gustaría que tú fueses como él cuando crezcas.

El nieto miró el lápiz intrigado, y no vio nada de especial en él, y preguntó:- ¿Qué tiene de particular ese lápiz?

El abuelo le respondió:- Todo depende del modo en que mires las cosas. Hay en él cinco cualidades que, si consigues mantenerlas, harán siempre de ti una persona en paz con el mundo.

Primera cualidad: Puedes hacer grandes cosas, pero no olvides nunca que existe una mano que guía tus pasos. Esta mano la llamamos Dios, y Él siempre te conducirá en dirección a su voluntad.

Segunda cualidad: De vez en cuando necesitas dejar lo que estás escribiendo y usar el sacapuntas. Eso hace que el lápiz sufra un poco, pero al final, estará más afilado. Por lo tanto, debes ser capaz de soportar algunos dolores, porque te harán mejor persona.

Tercera cualidad: El lápiz siempre permite que usemos una goma para borrar aquello que está mal. Entiende que corregir algo que hemos hecho no es necesariamente algo malo, sino algo importante para

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mantenernos en el camino de la justicia.

Cuarta cualidad: Lo que realmente importa en el lápiz no es la madera ni su forma exterior, sino el grafito que hay dentro. Por lo tanto, cuida siempre de lo que sucede en tu interior.

Quinta cualidad: Siempre deja una marca. De la misma manera, has de saber que todo lo que hagas en la vida, dejará trazos. Por eso intenta ser consciente de cada acción.

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