título de la tesis - ulpgc - biblioteca universitaria · 3.4 manejo clínico de las pacientes...
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C
CENTRO DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS
Programa de Doctorado:
“Patología Quirúrgica. Reproducción Humana y Factores
Psicológicos y el Proceso de Enfermar”.
Título de la Tesis:
“Hipertermia materna intraparto. Factores de riesgo
clínicos, manejo y resultados maternos y perinatales”.
Doctorado en Medicina
Tesis doctoral presentada por Doña Marta Armas Roca y dirigida por el
Profesor Don José Ángel García Hernández.
Fdo. El Director Fdo. La Doctoranda
Las Palmas de Gran Canaria. Septiembre del 2015.
ii
iii
A mis padres.
A Patricia y Héctor.
A Andrea y Álvaro.
A Daniel.
iv
AGRADECIMIENTOS
v
Al Profesor Don José Ángel García, por brindarme la oportunidad de ejecutar este
proyecto y por mostrarme y contagiarme la pasión por la ginecología, un ejemplo a seguir.
Al Dr. Ramírez, por su desinteresada ayuda y su inestimable confianza depositada
en mi. Gracias por mostrarme el camino correcto.
Al Dr. Molina, por su disponibilidad incondicional, su dedicación y paciencia
admirable para enseñarme los misterios de la estadística.
Al Dr. Santana, por sus sabios y generosos consejos.
A Francisco Cabrera por su creatividad y su aportación artística en esta labor.
A Azahara, por acompañarme en largas horas de trabajo, sin ti todo hubiera sido más
complicado.
A Raquel G.D y Raquel G.R, mis compañeras de trabajo, por enseñarme, apoyarme
y ayudarme con tanto cariño. Por razones diferentes, gracias por sus aportaciones en este
trabajo.
A mis padres, José Antonio y María Dolores, por permitirme cumplir mis sueños a
base de sus esfuerzos y estar a mi lado en todos los proyectos de la vida. Gracias por los
valores transmitidos, mis triunfos se los debo a ustedes.
A Patricia y Héctor, por tratarme y cuidarme con un amor incondicional. Gracias por
saber incentivarme y guiarme en el camino de la vida.
A Andrea y Álvaro, mis sobrinos, me han colmado de amor e ilusión.
A Daniel, mi compañero de viaje, gracias por el apoyo y respeto que muestras en mis
propósitos y por la comprensión en los momentos de ausencia.
A mis amigos y a todos los que de alguna manera me han apoyado y han confiado en
mi, tanto en lo personal como en lo profesional.
vi
vii
ÍNDICE
viii
ÍNDICE
ix
ÍNDICE ............................................................................................................................. vii
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1
1. Historia de la infección intraamniótica ......................................................................... 3
2. Definición y etiología ...................................................................................................... 5
3. Tipos de corioamnionitis ................................................................................................ 9
4. Prevalencia .................................................................................................................... 10
5. Patogénesis ..................................................................................................................... 11
5.1 Hipertermia materna asociada a infección intraamniótica ............................. 11
5.2 Hipertermia materna sin infección intraamniótica ......................................... 18
6. Factores de riesgo ......................................................................................................... 21
7. Microbiología ................................................................................................................ 24
8. Presentación clínica de hipertermia materna ............................................................ 26
9. Diagnóstico .................................................................................................................... 29
9.1 Clínico .................................................................................................................. 29
9.2 Pruebas de laboratorio ....................................................................................... 29
10. Manejo materno ............................................................................................................ 34
11. Complicaciones maternas ............................................................................................ 40
12. Complicaciones fetales y neonatales ............................................................................ 41
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ 43
OBJETIVOS ..................................................................................................................... 47
MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 51
1. Diseño del estudio ......................................................................................................... 53
ÍNDICE
x
2. Pacientes ........................................................................................................................ 53
2.1 Criterios de inclusión .......................................................................................... 54
2.2 Criterios de exclusión .......................................................................................... 54
3. Métodos .......................................................................................................................... 55
3.1 Selección de participantes en el estudio ............................................................ 55
3.2 Criterio diagnótico para la inclusión de las pacientes ..................................... 56
3.3 Manejo clínico de la paciente previo a la inclusión del estudio ...................... 57
3.4 Manejo clínico de las pacientes hasta la finalización del parto ....................... 66
3.5 Manejo clínico de la paciente con temperatura de 38ºC ................................. 76
3.6 Asistencia al recién nacido ................................................................................. 78
3.7 Variables recogidas en el estudio ....................................................................... 82
3.8 Estudio estadístico ............................................................................................... 88
RESULTADOS ................................................................................................................. 91
1. Evolución en el número de partos en el periodo de estudio ...................................... 93
2. Incidencia acumulada de fiebre intraparto en el periodo de estudio ....................... 94
3. Incidencia acumulada de corioamnionitis en el periodo de estudio ......................... 95
4. Características epidemiológicas y factores de riesgo ................................................. 96
4.1 Variables sociodemográficas relacionadas con la gestación ........................... 96
4.2 Variables relacionadas con la dilatación ......................................................... 102
4.3 Variables relacionadas con el nacimiento ....................................................... 111
4.4 Variables relacionadas con el recién nacido ................................................... 115
4.5 Variables relacionadas con el puerperio ......................................................... 122
5. Análisis multivariante mediante regresión logística .................................................. 125
5.1 Análisis multivariante. Fiebre intraparto y grupo control ........................... 125
5.2 Análisis multivariante. Corioamnionitis y grupo control ............................. 127
ÍNDICE
xi
6. Resultados maternos y perinatales en pacientes con fiebre intraparto ................... 129
6.1 Resultados maternos ......................................................................................... 129
6.2 Resultados perinatales ...................................................................................... 130
7. Resultados maternos y perinatales en pacientes con fiebre intraparto frente a grupo
control .......................................................................................................................... 133
7.1 Resultados maternos ........................................................................................ 133
7.2 Resultados perinatales ..................................................................................... 135
8. Resultados maternos y perinatales en pacientes con fiebre intraparto frente a
corioamnionitis ............................................................................................................ 140
8.1 Resultados maternos ........................................................................................ 140
8.2 Resultados perinatales ...................................................................................... 142
DISCUSIÓN .................................................................................................................... 147
1. Incidencia acumulada de fiebre intraparto y corioamnionitis ............................... 148
2. Características epidemiológicas y factores de riesgo para la fiebre intraparto y
corioamnionitis ............................................................................................................ 151
2.1 Edad materna .................................................................................................... 151
2.2 Hábito tabáquico ............................................................................................... 152
2.3 Obesidad ............................................................................................................ 154
2.4 Nuliparidad ........................................................................................................ 155
2.5 Cesárea anterior ................................................................................................ 156
2.6 Rotura de membranas ...................................................................................... 156
2.7 Inducción del trabajo de parto ........................................................................ 158
2.8 Uso de oxitocina ................................................................................................. 159
2.9 Uso de analgesia epidural ................................................................................. 161
ÍNDICE
xii
2.10 Monitorización interna ................................................................................... 165
2.11 Líquido meconial ............................................................................................. 166
2.12 Tiempo de dilatación y tiempo de expulsivo ................................................. 167
3. Fiebre intraparto según periodo de estudio ............................................................. 170
4. Coriamnionitis frente a fiebre intraparto ................................................................. 175
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 179
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 183
ABREVIATURAS
xiii
- ACOG: Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología
-‐ AINES: Antiinflamatorios no esteroideos
-‐ CDC: Centros de Control y Prevención de Enfermedades
-‐ CHUIMI: Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Canarias
-‐ cinduc: Causa de inducción
-‐ CIR/PEG : Retraso del crecimiento intrauterino/ Pequeño para edad gestacional
-‐ cm: centímetro
-‐ CM: Corioamnionitis
-‐ CT: Control
-‐ D.T.: Desviación típica
-‐ DM: Diabetes mellitus
-‐ EGB: Estreptococo grupo B
-‐ Etc: etcétera
-‐ FCF: Frecuencia cardiaca fetal
-‐ FI: Fiebre intraparto
-‐ FIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
-‐ g: gramos
-‐ h: horas
-‐ HTAc: Hipertensión arterial crónica
-‐ i. m: intramuscular
-‐ I.C: Intervalo de Confianza
-‐ i.v: intravenoso
-‐ IFN-γ: Interferón gamma
-‐ IL: Interleuquina
ABREVIATURAS
xiv
-‐ IMC: Índice de masa corporal
-‐ IP-10: Proteína de interferón gamma inducible de 10kDa
-‐ Kg: Kilogramos
-‐ LA: Líquido amniótico
-‐ leucocitos/mm3 : leucocitos/ milímetro cúbico
-‐ Lpm: latido por minuto
-‐ MCP-1 : Proteína quimioatrayente de monocitos 1
-‐ min: Minuto
-‐ ml: Mililitro
-‐ MMP: Metaloproteinasa de la matriz
-‐ mU: Miliunidad
-‐ ng: Nanogramo
-‐ ng/ml: nanogramo/mililitro
-‐ º F : Grados Farenheit
-‐ ºC: Grados centígrados
-‐ OR: Odds Ratio
-‐ PCR: Proteína C reactiva
-‐ RCTG: Registro cardiotocográfico
-‐ RPM: Rotura prematura de membranas
-‐ SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
-‐ SIRS: Respuesta inflamatoria sistémica
-‐ TNF-α: Factor de necrosis tumoral alfa
-‐ UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal
1
INTRODUCCIÓN
2
INTRODUCCIÓN
3
1. HISTORIA DE LA INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA
Las primeras investigaciones que hacen alusión a la fiebre en la embarazada datan
entre los siglos XVII y XIX y hacen referencia a la fiebre puerperal, alías “ la peste negra de
las madres”1. En el Departamento de Maternidad del Hospital General de Viena, que era el
centro de obstetricia más grande de Europa en la primera mitad del siglo XIX y, donde se
atendían unos seis mil partos al año, en promedio fallecían, un 13% a 17% de las parturientas,
y hasta el 90% o más durante las epidemias en París o en Leipzig.
Ignaz Philipp Semmelweis2 (1818-1865), médico húngaro de origen alemán,
conocido como el padre de la asepsia, consiguió disminuir drásticamente la tasa de mortalidad
en un 70% por sepsis puerperal entre las mujeres que daban a luz en su hospital mediante la
recomendación a los obstetras de que se lavaran las manos con una solución con cloro antes
de atender los partos. Catalogó a los obstetras “como instrumentos de muerte”3.
El paso siguiente para entender cómo se producían las enfermedades fue dado por el
químico francés Louis Pasteur (1822-1895). Pasteur enunció la “Teoría Microbiana” y
descubrió el estreptococo como germen causante de la fiebre puerperal (hoy día sabemos que
no es el único agente causante de la fiebre puerperal dado que se trata de una infección
polimicrobiana).
Joseph Lister4 (1827-1912), cirujano inglés, desarrolló como cirujano en la Royal
Glasgow Infirmary un método de asepsia y antisepsia mediante el sometimiento del
instrumental quirúrgico al calor, como método de desinfección, tras estudiar las conclusiones
de Louis Pasteur sobre los microorganismos bacterianos. Llegó a la conclusión de que la
mayor parte de las infecciones contraídas en las heridas eran de origen bacteriano, por lo que
una perfecta higiene y desinfección tanto del instrumental como de las manos del médico eran
fundamentales.
Para erradicar las infecciones probó con increíble éxito el uso del fenol como
INTRODUCCIÓN
4
antiséptico. Lister fue también el inventor del pulverizador de gas carbónico como método
antiséptico.
No fue hasta 1889 cuando William Halsted5 (1852-1922) introdujo la práctica de usar
guantes durante las intervenciones; este hecho contribuyó de forma significativa a la
reducción de las infecciones en la parturienta.
Sin embargo, no fue hasta la década de los sesenta cuando se comienzó a hablar de la
corioamnionitis como la entendemos en la actualidad. Las primeras publicaciones sobre los
criterios clínicos y factores de riesgo de la corioamnionitis datan de 1980 por Gibbs6. Desde
entonces no cesa el esfuerzo por intentar disminuir su incidencia dadas las posibles
complicaciones materno y fetales graves que conlleva.
INTRODUCCIÓN
5
2. DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA El aumento de temperatura materna durante el parto puede deberse a causa infecciosa
o no infecciosa y está asociada a importantes secuelas maternas y neonatales. Se han
asociado numerosos factores de riesgo de fiebre intraparto como la nuliparidad, trabajo de
parto prolongado y la rotura prematura de membranas7.
Las causas más frecuentes de fiebre intraparto son el desarrollo de infección
intraamniótica y la administración de analgesia epidural.
La temperatura corporal normal de los seres humanos varía entre los 36,5-37,5ºC. Esta
temperatura puede verse modificada por diversos factores que habrá que tenerlos en cuenta a
la hora de realizar su determinación tales como la edad, hora del día, sexo, ejercicio físico,
estrés, tratamientos farmacológicos, tabaco, humedad corporal, ingesta de alimentos calientes
o fríos o enfermedades8.
Se considera fiebre intraparto cuando la temperatura materna es igual o superior a
38ºC (100,4º F). La temperatura fetal es 0,2-0,9ºC más alta que la materna9.
Durante el parto, la temperatura se incrementa, de media, desde 37,1ºC al comienzo
del mismo hasta 37,4ºC. Este incremento engloba dos desviaciones estándar sobre el límite de
la temperatura normal10. Si a este incremento de temperatura fisiológica durante el parto le
añadimos un factor de riesgo como puede ser la analgesia epidural, se puede incrementar la
temperatura hasta 0,4ºC. La duración del bloqueo influye en la modificación de la
temperatura materna intraparto. El incremento medio absoluto de temperatura tras ocho horas
de analgesia raquídea es de 0,8ºC (1,3º F)11.
Ante la presencia de fiebre intraparto debemos sospechar una infección
intraamniótica. La causa más frecuente de infección en el momento del parto es la infección
intraamniótica (corioamnionitis). Sin embargo, no debemos olvidar que la causa más
INTRODUCCIÓN
6
frecuente de fiebre intraparto de origen no infeccioso es la analgesia epidural de uso muy
frecuente en la actualidad12, pudiendo ser difícil el diagnóstico diferencial entre ambas causas.
La fiebre intraparto puede interpretarse como la manifestación de un evento
inflamatorio y no infeccioso, pero también puede ser la manifestación inicial, única o no, de
una corioamnionitis.
La infección intraamniótica hace referencia a la infección del líquido amniótico (LA),
membranas, placenta y/o decidua. Así, se utilizan los siguientes términos: amnionitis, en
relación con el LA; corioamnionitis, las membranas fetales (corion y amnios); funisitis, el
cordón umbilical y villitis, la placenta (Figura1).
Inicialmente la corioamnionitis fue acuñada como un término anatomopatológico que
se refería a la infiltración leucocitaria de la placenta. Posteriormente, este mismo término ha
sido utilizado para definir la infección clínicamente evidente de la gestante, el feto, placenta y
membranas. Sin embargo, ambos cuadros no son equivalentes ni se presentan a menudo de
forma conjunta13.
Constituye de un 10-40% de los casos de morbilidad febril materna, ocurriendo,
aproximadamente, en el 1% de los embarazos (mayor incidencia en partos prematuros)14.
Constituye una complicación del embarazo asociada con morbilidad materna y perinatal
significativa, asociada a resultados adversos a largo plazo. Los resultados maternos adversos
incluyen infecciones postparto y sepsis, mientras que los resultados adversos en el feto o
recién nacido comprenden desde la muerte fetal prematura, sepsis neonatal, enfermedad
pulmonar crónica, hasta lesión cerebral que conduce a la parálisis cerebral y otras
discapacidades del desarrollo neurológico12 .
La respuesta inflamatoria que se produce en el proceso fisiopatológico de esta entidad,
lleva consigo la liberación de citoquinas maternas y fetales que inducen la migración de
leucocitos y la secreción de prostaglandinas del miometrio y las membranas fetales. Esta
INTRODUCCIÓN
7
liberación de prostaglandinas lleva a la iniciación de contracciones uterinas y ruptura de
membranas12,15. Por lo tanto, la corioamnionitis se considera una causa común de parto
prematuro, representa el 70% de mortalidad perinatal y el 50% de morbilidad neurológica a
largo plazo14.
Figura 1.- Sitios potenciales de infección bacteriana en el útero15.
En general, la definición de infección intraamniótica varía según criterios
diagnósticos, que pueden ser clínicos (la presencia de datos típicos clínicos), microbiológicos
(cultivo de LA) o histopatológicos (hallazgos microscópicos de infección o inflamación por el
examen de la placenta)16.
La infección intraamniótica suele ser de naturaleza polimicrobiana con predominio de
los componentes de la flora del tracto genital femenino, bacteriemias maternas o fetales17.
Otras causas de fiebre intraparto corresponden a infección de tracto urinario dado que
se tratan de infecciones muy comunes en la mujer embarazada caracterizada por fiebre, dolor
en flancos, náuseas y vómitos, infección respiratoria o infecciones exógenas.
INTRODUCCIÓN
8
En cuanto a las causas de fiebre intraparto de etiología no infecciosa, la más frecuente
es la administración de analgesia epidural. Ni la clínica ni la analítica son capaces de
establecer una diferencia entre la aparición de fiebre de origen infeccioso con la no infecciosa.
A pesar de que exista una relación directa entre el uso de analgesia epidural e incremento en
la temperatura intraparto, no existe relación de la misma con sepsis neonatal18.
El aumento de la temperatura en la sala de parto, así como la deshidratación también
son causas de elevación de la temperatura19.
Por último, y con criterio de exclusión, debemos considerar la fiebre intraparto
inducida por fármacos.
INTRODUCCIÓN
9
3. TIPOS DE CORIOAMNIONITIS La corioamnionitis puede ser:
- Corioamnionitis clínica o corioamnionitis aguda: Se trata de un cuadro infeccioso
con repercusión materna y fetal y con repercusión analítica.
La corioamnionitis clínica complica entre el 2 y 11% de todos los embarazos y en
aproximadamente el 5% de los casos el feto está infectado20.
- Corioamnionitis histológica o subclínica: Se define como la infiltración de las
membranas fetales por leucocitos polimorfonucleares. Suele ser más frecuente que la anterior
y se suele observar en ausencia de signos clínicos o síntomas de infección21.
Los leucocitos polimorfonucleares que infiltran el corion (corioamnionitis) son de
origen materno. En cambio, si los leucocitos se encuentran en LA (amnionitis) o el cordón
umbilical (funisitis), son de origen fetal15.
El diagnóstico de corioamnionitis clínica no siempre se confirma por estudio
histológico o microbiológico. Los hallazgos de inflamación pueden ser inespecíficos y no
siempre se relacionan con otras pruebas de infección materna o fetal22.
Existían dudas acerca de si el líquido teñido de meconio es quimioatrayente de
leucocitos y no siempre traducía infección amniótica22 o si, por el contrario, la
corioamnionitis microscópica siempre se debía a infección23. Se ha comprobado que la
corioamnionitis histológica también ocurre en eventos no infecciosos, como la administración
de analgesia epidural, responsable de la fiebre materna. La inflamación de la placenta no
siempre se asocia a infección microbiológica, pudiéndose aislar microorganismos en un 25-
30% de los casos en placentas con criterios histológicos de corioamnionitis24.
INTRODUCCIÓN
10
4. PREVALENCIA La prevalencia de la fiebre intraparto es muy variable. Esta variación en la prevalencia
es debida a diversos factores incluyendo las diferencias en cuanto al tipo de estudio (los
estudios prospectivos aportan una mayor prevalencia de casos que los retrospectivos), los
factores de riesgo en las poblaciones estudiadas, uso de criterios diagnósticos diferentes y
cambios temporales en la práctica obstétrica25,26,27.
Diversos estudios observacionales refieren una incidencia de fiebre intraparto entre
1,6% - 46,3% en gestantes con epidural mientras que la incidencia es del 0,2% - 26,1% en las
gestantes sin analgesia raquídea11.
En cuanto a la prevalencia de la fiebre intraparto por causa infecciosa existe la misma
disparidad de datos. Edward R Newton et al28 presentaron una relación de la incidencia de la
infección intraamniótica por autores y años (Tabla1).
AUTORES (AÑO) TOTAL DE LA MUESTRA INCIDENCIA %
Koh et al (1977) 26.129 1/187 0,5 Gibbs et al (1978) 21.876 1/127 0,8
Yoder et al (1983)+ 14.152 1/99 1,0 Hauth et al (1985)+ 7.796 1/756 1,3
Ferguson et al (1985) 12.585 1/119 0,9 Gilstrap et al (1988) 21.270 1/68 1,5 Newton et al (1989)* 2.908 1/23 4,3 Soper et al (1989)* 408 1/9 10,5
+ Gestaciones a término * Estudio prospectivo
Tabla 1.- Relación de la incidencia de la infección intraamniótica por autores y años. Tabla modificada
de Edward Newton28.
La corioamnionitis complica el 0,5 - 10% de todos los embarazos, aproximadamente
del 0,5 al 2% de los embarazos a término y del 5 - 10% de los embarazos pretérminos20.
INTRODUCCIÓN
11
5. PATOGÉNESIS
5.1 HIPERTERMIA MATERNA ASOCIADA A INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA
La permeabilidad del aparato reproductor femenino, aunque indispensable para el
logro del embarazo y el parto, es teóricamente problemática durante la fase inicial del parto30.
Se ha sugerido que los microorganismos pueden ingresar en los tejidos intrauterinos por29,30:
1) Transferencia transplacentaria de una infección sistémica materna.
2) Flujo retrógrado de la infección desde la cavidad peritoneal a través de las trompas
de Falopio.
3) Infección ascendente por bacterias de la vagina y el cuello uterino: Esta es la vía
más común de infección intraamniótica. El cérvix, el moco cervical, las membranas fetales y
el sistema inmunológico materna en conjunto constituyen, generalmente, una barrera muy
potente y efectiva para la migración normal y patogénica de la flora cervicovaginal. Sin
embargo, esta barrera no es impermeable, especialmente en casos de rotura prematura de
membranas (RPM) o insuficiencia cervical30.
4) Procedimiento invasivo con contaminación inadvertida (amniocentesis o biopsia
corial) 31.
La infección ascendente intrauterina se considera en cuatro etapas (Figura 2)32,33
1) Etapa I: vaginosis bacteriana o cambio en la flora microbiana vaginal y
cervical.
2) Etapa II: infección decidual.
3) Etapa III: infección amniótica.
4) Etapa IV: infección sistémica fetal.
INTRODUCCIÓN
12
Figura 2.- Etapas de la infección intraamniótica33.
La primera etapa consiste en un cambio en la flora microbiana vaginal y cervical o la
presencia de organismos patológicos en el cuello uterino. Algunas formas de la vaginosis
bacteriana pueden ser una manifestación temprana de la etapa I. Una vez que los
microorganismos tienen acceso a la cavidad intrauterina, residen en la decidua (etapa II). En
este momento se produce una respuesta inflamatoria local (deciduitis) a través del
reclutamiento de leucocitos, que se traduce en la producción de citoquinas proinflamatorias
como las interleuquinas (IL-1, IL-2, IL-6, IL-18, IL-8), interferón gamma (IFN-γ), factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-α) y mediadores inflamatorios como la metaloproteinasa de la
matriz 8 (MMP-8), factores de activación plaquetaria, prostaglandinas, leucotrienos, óxido
nítrico, etc. Estos factores inflamatorios estimulan la producción de prostaglandinas en el
amnios, corion, decidua y miometrio, produciendo contractibilidad uterina y dilatación
cervical con la consiguiente exposición de las membranas a la entrada de microbios en la
INTRODUCCIÓN
13
cavidad uterina. La infección puede invadir los vasos fetales (coriovasculitis) o proceder a
través del amnios (amnionitis) en la cavidad amniótica, lo que lleva a la invasión microbiana
de la cavidad amniótica o una infección intraamniótica. En el espacio extrauterino, las
prostaglandinas regulan la liberación de citoquinas inflamatorias que actúan de forma
sinérgica con la IL-8, aumentando la quimiotaxis de los neutrófilos y estimulando la
liberación de MMP. Las MMP están implicadas en los procesos de borramiento cervical y en
la degradación de las membranas fetales. Degradan el tejido conectivo permitiendo la ruptura
de las membranas e induciendo el parto pretérmino (etapa III). La rotura de las membranas no
es un requisito previo para la infección intraamniótica porque los microorganismos pueden
atravesar las membranas intactas29,34.
Una vez en la cavidad amniótica, las bacterias pueden tener acceso al feto por
diferentes puertos de entrada (etapa IV).
La aspiración del líquido infectado por el feto puede conducir a la neumonía
congénita, otitis, conjuntivitis y onfalitis se puede producir mediante la difusión directa de
microorganismos de LA infectado. La siembra de cualquiera de estos sitios a la circulación
fetal puede dar lugar a una respuesta inflamatoria en el feto conocida como Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS) (Figura 3).
INTRODUCCIÓN
14
Figura 3.- Patogenia de la infección intraamniótica 35.
Con niveles de IL-6 en LA igual o superior a 11,30 ng/ml, existe una sensibilidad del
100% con una especificidad del 82,57%, un valor predictivo positivo del 36,67% y un valor
predictivo negativo del 100% para detectar infección intraamniótica36.
La colonización bacteriana de la región cervicovaginal se relaciona con inflamación
placentaria, parto pretérmino y cultivos cervicovaginales positivos, los cuales pueden ser
útiles en la determinación de embarazos en riesgo de parto pretérmino37. Además, la
inflamación de la placa coriónica y la decidua es más prevalente en partos pretérmino y se
relaciona estrechamente con colonización de bacterias patógenas de la región
cervicovaginal37.
Infección intraamniótica
Respuesta inflamatoria materna Respuesta inflamatoria fetal
Sepsis materna/neonatal
Formación y liberación de citoquinas proinflamatoria
Parto pretérmino
Liberación y producción de prostaglandinas
Transplacentaria/Hematógena Ascendente desde cérvix/vagina
Iatrogénica Retrógada desde cavidad peritoneal
Efecto primario de las endotoxinas bacterianas
IL-1;IL-6;IL-8; TNF-alfa;MMP
Formación y liberación de citoquinas proinflamatoria
Cambios estructurales en cérvix y membranas fetal
Trabajo de partoRotura prematura de
membranas
Daño en la sustancia blanca fetal/neonatal
Parálisis cerebral
INTRODUCCIÓN
15
El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Fetal suele asociarse a infección
intraamniótica pero hasta el 20-30% de los casos con factores inflamatorios aumentados en
sangre fetal tienen cultivos en LA negativo. Los principales mediadores inflamatorias
asociados a este síndorme son las MMP, citoquinas proinflamatorias, factor de activación
plaquetario (estimula la producción de prostaglandinas por el amnios induciendo
contractilidad uterina) y elastasa (degrada la matrix extracelular)38.
Lo habitual, es que los neonatos diagnosticados de este síndome presenten clínica
dentro de las 48 horas postparto (mayor riesgo de sepsis neonatal, secuelas a largo plazo como
parálisis cerebral y displasia broncopulmonar)39,40.
Existe relación entre la presencia de un proceso inflamatorio intrauterino previo al
parto o intraparto y el desarrollo de complicaciones neonatales como sepsis neonatal,
Síndrome de distrés respiratorio y Encefalopatía hipóxico isquémica (Figura 4)41,42.
Una situación preocupante por el pronóstico y las eventuales secuelas a largo plazo
son las lesiones de la sustancia blanca cerebral. La Encefalopatía hipóxico-isquémica
secundaria a la infección se puede traducir en la presencia de procesos de resorción y gliosis
que dan lugar a la necrosis de la sustancia blanca en la región periventricular produciendo un
cuadro de atrofia de la sustancia blanca, ventriculomegalia y formación de quistes, que dan
lugar a un cuadro clínico conocido como leucomalacia periventricular. La leucomalacia
periventricular es considerada la principal causa de daño isquémico en los neonatos
prematuros y es causa de parálisis cerebral, déficit motores espásticos o epilepsia42.
INTRODUCCIÓN
16
Figura 4.- Patogénesis de la leucoencefalopatía en relación con la infección/inflamación
intrauterina42.
INFECCIÓN/INFLAMACIÓN
RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL
- MMP - CITOQUINAS
PROINFLAMATORIAS - FACTOR DE ACTIVACIÓN
PLAQUETARIO - ELASTASA
BARRERA HEMATOENCEFÁLICA
DESTRUCCIÓN OLIGODENDROCITOS
DESMIELINIZACIÓN SUSTANCIA BLANCA
LEUCOENCEFALOPATÍA
INTRODUCCIÓN
17
A los seis años de vida, en los partos prematuros (entre la semana 23 y 32 de
gestación), la frecuencia de parálisis cerebral y alteraciones neurológicas mayores (ceguera,
sordera y/o déficit neurológicos motores mayores) asociada a infección/inflamación
intraamniótica publicada en la literatura43, es la mostrada en la tabla 2:
Tabla 2.- Relación entre la exposición a inflamación/infección intraútero en gestaciones pretérmino y
la afectación neurológica a los seis años de vida43.
AFECTACIÓN NEUROLÓGICA ASOCIADA A INFECCIÓN/INFLAMACIÓN INTRAÚTERO
PARÁLISIS CEREBRAL
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
MAYORES
INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA 3,8% 18,7%
INFLAMACIÓN INTRAAMNIÓTICA 3,9% 13,5%
INTRODUCCIÓN
18
5.2 HIPERTERMIA MATERNA SIN INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA
Fusi44, en 1989 fue el primero que aportó como fenómeno novedoso la relación entre
la hipertermia materna con la analgesia epidural en las gestantes.
La causa más frecuente de hipertermia materna de origen no infeccioso se relaciona
con la analgesia epidural de uso muy frecuente en la actualidad12.
Mientras que algunos investigadores entienden que la analgesia epidural podría ser la
causa de la fiebre materna45,46, otros afirman que las asociaciones observadas no son causal47.
5.2.1 MECANISMOS
5.2.1.1 Termorregulación
El aumento de temperatura asociado a la analgesia epidural se relaciona a una
alteración en los mecanismos fisiológicos implicados en la termorregulación. El aumento del
gasto metabólico durante el parto puede verse exagerado por cambios inducidos por la
analgesia epidural. La analgesia epidural disminuye la sudoración por bloqueo simpático y
anula la hiperventilación por dolor que acompaña cada contracción; ambos mecanismos
reducen la pérdida de calor por evaporación. El bloqueo epidural también modifica las señales
térmicas de tal modo que persiste la sensación de frío mientras que la sensación de calor se
bloquea, lo que conduce a la presencia de temblores incontrolados. El descenso en la
sudoración y la disminución de la hiperventilación que produce el bloqueo epidural,
predispone a la hipertermia materna intraparto. Se atenúa el consumo de oxígeno y la
ventilación durante las contracciones. La analgesia epidural puede causar un "desequilibrio
entre la producción de calor y los mecanismos de disipación de calor". La temperatura suele
regresar a su nivel basal tras una hora del parto48.
INTRODUCCIÓN
19
Por lo tanto, los mecanismos termorregulares a nivel del hipotálamo provocados por
la analgesia epidural pudieran ser probables factores que contribuyen al desarrollo de
hipertermia materna intraparto49,50.
5.2.1.2 Inflamatorio
La analgesia epidural puede facilitar un proceso inflamatorio de la placenta que a su
vez puede desencadenar hipertermia materna intraparto. La analgesia epidural induce una
respuesta inflamatoria que no es fisiológica en el proceso del parto. Una infusión de analgesia
epidural de duración prolongada se asocia a mayores niveles de IL-6, situación no observada
en ausencia de analgesia epidural49.
Estudios recientes han demostrado la relación entre el parto prematuro y la invasión
de microorganismos a la cavidad amniótica y/o la inflamación intraamniótica (definida como
niveles elevados de IL-6 e IL-8 en LA)51,52.
La infección intraamniótica materna, así como la inflamación, se ha considerado uno
de los principales factores de riesgo para el lactante, incrementando la morbilidad a largo
plazo, tanto en prematuros como en gestaciones a término53.
La IL-6 es una citocina pleiotrópica con una amplia gama de actividades fisiológicas.
Desempeña un papel importante en el eje inmuno-neuro-humoral durante el estrés (parto) y la
cirugía. Existen varios estudios que demuestran niveles de IL-6 en suero significativamente
mayor en las parturientas que recibieron analgesia epidural con respecto a las que no
recibieron analgesia epidural24, 54.
Son varios los estudios que sugieren la posibilidad de que la causa de la fiebre
intraparto sea no infecciosa y sí inflamatoria24,55,56. Lieberman et al55 sugieren que hasta el
90% de la fiebre materna intraparto se debe a la analgesia epidural.
INTRODUCCIÓN
20
5.2.1.3 Farmacológico
La fiebre intraparto de causa farmacológica es un diagnóstico de exclusión y de baja
frecuencia57.
El uso de opiodes en pacientes sin analgesia epidural puede disminuir la aparicón de
fiebre intraparto. Camman et al46, aleatorizó a un grupo de mujeres con analgesia epidural con
opioides y otro grupo con analgesia epidural sin opioides y encontraron que no existían
diferencias en las curvas de temperatura entre ambos grupos.
Parece que los agonistas opioides administrados de forma sistémica no tienen ningún
impacto en la temperatura materna intraparto11.
INTRODUCCIÓN
21
6. FACTORES DE RIESGO Son múltiples los factores de riesgo asociados a la infección intraamniótica12,58,59,60:
- Bajos niveles de zinc en la dieta
- Aumento del pH vaginal
- Ausencia de moco cervical
- RPM de larga evolución
- Trabajo de parto prolongado
- Nuliparidad
- Tactos vaginales frecuentes (superior a cuatro)
- Raza afroamericana
- LA meconial
- Tabaquismo, alcoholismo y consumo de drogas
- Estados de inmunosupresión
- Anestesia epidural
- Vaginosis bacteriana y enfermedades de transmisión sexual
- Cerclaje
- Dispositivo intrauterino y gestación
- Coito cerca del término
- Bajo nivel socioeconómico
- Desnutrición
- Técnicas invasivas de diagnóstico y tratamiento (amniocentesis,
cordocentesis, fetoscopias)
- Infecciones orales (gingivitis y periodontitis)
Son múltiples los factores de riesgo que se relacionan con la infección intraamniótica.
Desde 198920 se ha relaciondo el bajo nivel socioeconómico, las pacientes jóvenes, nulíparas,
INTRODUCCIÓN
22
las que requieren mayor dosis de oxitocina y las que son monitorizadas internamente con una
mayor tasa de corioamnionitis. Así mismo, existe una relación directa entre infección
intraamniótica y baja edad gestacional, trabajo de parto prolongado, tiempo de RPM,
múltiples tactos vaginales y parto por cesárea. Los dos factores de riesgo modificables más
importante en la infección intraamniótica son el número de tactos durante la dilatación y el
tiempo de dilatación.
Otros factores que predispone la infección intraamniótica son la RPM, flora vaginal
anormal (Estreptococo grupo B (EGB), enfermedad de transmisión sexual, vaginosis
bacteriana), manipulaciones obstétricas en presencia de bolsa rota (monitorización interna,
múltiples tactos vaginales), respuesta inmunológica disminuida por el huésped (tabaco, abuso
de drogas, obesidad, estado de inmunodeficiencia)28.
En cuanto a la relación entre los factores de riesgo y la infección intraamniótica, el
parto pretérmino, de menos de 36 semanas, tiene nueve veces más riesgo que los embarazos a
términos de sufrir infección intraamniótica, pero las gestaciones por encima de la semana
cuarenta y una, también aumentan el riesgo 1,3 veces. La nuliparidad aumenta el riesgo
cuatro veces, la ausencia de pareja estable triplica el riesgo, la pérdida perinatal previa lo
duplica. La edad materna inferior a 21 años multiplica el riesgo por 1,561.
Las mujeres con vaginosis bacteriana definida como disminución en los lactobacillus
y un incremento masivo de otras especies presentan mayor riesgo de infección intraamniótica
dado que se asocia a un incremento en las concentraciones de elastasa, mucinasa y sialidasa
en la vagina y en el cérvix34.
El LA meconial se relaciona con una mayor prevalencia de cultivo positivo con
respecto a las pacientes que presentan LA claro62.
La anemia anteparto también se relaciona con la corioamnionitis. La anemia en la
gestante durante el segundo y tercer trimestre de gestación es más prevalente en las pacientes
INTRODUCCIÓN
23
que desarrollan corioamnionitis a término, siendo éste un factor de riesgo modificable en la
prevención de la corioamnionitis a término63.
Existe discrepancia en cuanto al riesgo de recurrencia de la corioamnionitis. La
primera publicación que hace mención al riesgo de recurrencia de la infección intraamniótica
(1989)64, no asoció a un mayor riesgo de corioamnionitis en las siguientes gestaciones. En
cambio, en 201265 se publicó un estudio en el que demostraron que las mujeres diagnosticadas
de corioamnionitis en el primer parto presentaron 3,43 veces más de riesgo de tener una
corioamnionitis en su segundo embarazo (95 % IC, 2,67-4,42 ; p < 0,001 ).
INTRODUCCIÓN
24
7. MICROBIOLOGÍA El desarrollo de cualquier infección es proporcional a la cantidad del inóculo, la
duración de la exposición, la virulencia del microorganismo y la resistencia de los tejidos e
inversamente proporcional a la inmunidad del huésped.
La infección intraamniótica es polimicrobiana. En un estudio realizado por Sperling et
al en 198866 en el que aislaron los microorganismos de 408 pacientes diagnosticadas de
corioamnionitis, objetivaron que los microorganismos más implicados son: Ureaplasma
urealyticum (47%); Mycoplasma hominis (31%) Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae. Cultivaron el LA de pacientes con infección intraamniótica y objetivaron que el
líquido estaba colonizado por múltiples organismos, por lo general de la flora vaginal o
entérica (Tabla 3). Dos tercios de las mujeres con infección intraamniótica tienen al menos
dos gérmenes simultáneamente. Independientemente de la edad gestacional, los micoplasmas
genitales (especies Ureaplasma y Micoplasma) son las cepas más comunes. Los anaerobios
(incluyendo Gardnerella vaginalis), bacilos entéricos gramnegativos y EGB son otros
patógenos frecuentes. Los anaerobios parecen estar implicados con mayor frecuencia en
prematuros.
Los micoplasmas genitales son los organismos que con mayor frecuencia se detectan
en las corioamnionitis confirmadas por cultivo; son muy frecuentes, más del 70%, en el tracto
genital inferior. Por esta razón, algunos autores atribuyen su aislamiento en pacientes con
infección intraamniótica a la contaminación del tracto genital inferior, en lugar de una
verdadera infección. Sin embargo, cada vez hay más datos de su patogenicidad, incluyendo la
inducción de una respuesta inflamatoria con consecuencias clínicas para la madre y el recién
nacido67,68.
INTRODUCCIÓN
25
La presencia de bacterias anaerobias gramnegativas es más frecuente en embarazos de
bajo peso al nacer con infección intraamniótica. En cambio, en las gestaciones a término es
más prevalente la presencia de EGB, Escherichia coli o enterococos66.
Tabla 3.- Organismos aislados en el LA de 404 pacientes con infección intraamniótica66.
La mayoría de las bacterias encontradas en el útero son de origen vaginal. Se
considera que estos organismos alcanzan primero el espacio coriodecidual y posteriormente
cruzan las membranas intactas hacia el líquido amniótico, logrando así infectar al feto34.
La coinfección vaginal es un fenómeno muy frecuente en esta entidad en pacientes
con trabajo de parto prematuro o rotura espontánea de membranas. Hasta en el 88% de las
ocasiones, coexisten Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis y este fenómeno se
asocia de forma significativa a mayor riesgo de parto pretérmino, ingreso en UCIN y
confirmación de corioamnionitis histológica69.
PATÓGENO NÚMERO PORCENTAJE
UREAPLASMA UREALYTICUM 190 47,0
ANAEROBIO GRAM NEGATIVO 155 38,4
MYCOPLASMA HOMINIS 123 30,4
BACTEROIDES BIVIUS 119 29,5
GARDNERELLA VAGINALIS 99 24,5
STREPTOCOCO GRUPO B 59 14,6
PEPTOSTREPTOCOCCUS SP 38 9,4
ESCHERICHIA COLI 33 8,2
ENTEROCOCCI 22 5,4
FUSOBACTERIUM SP. 22 5,4
BACTEROIDES FRAGILIS 14 3,5
INTRODUCCIÓN
26
8. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE HIPERTERMIA MATERNA A lo largo de los años y a partir de 1980 cuando Gibbs et al6 definieron la infección
intraamniótica con signos clínicos, se han utilizado diferentes clasificaciones clínicas de la
misma.
1. Gibbs et al, en 19806, definieron la infección intraamniótica en base a la temperatura
mayor o igual a 100º F (37,8ºC) asociado a dos o más de los siguientes signos:
taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, olor fétido del LA y
leucocitosis materna.
2. David E. Soper en 198920 definió la infección intraamniótica como:
2.1 Bolsa rota y temperatura superior a 100ºF (37,8ºC) en dos tomas separadas por
una hora.
2.2 Bolsa rota y una única temperatura de 101ºF (38,3ºC).
Estas dos opciones deben ir asociadas, al menos, a uno de los siguientes signos:
taquicardia materna (superior a 100 lpm), taquicardia fetal (superior a 160 lpm),
leucocitosis superior a 11.000/mm3 y olor fétido del LA.
3. Thomas Westover en 199570 definió la infección intraamniótica como temperatura
igual o superior a 38ºC asociado a dos o más de los siguientes signos: taquicardia
materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, olor fétido del LA y leucocitosis
materna.
INTRODUCCIÓN
27
4. Alan T. en 201012 definió la corioamnionitis como:
4.1 Dos tomas de temperatura de 38º Celsius o superior separadas por una hora.
4.2 Temperatura igual o superior a 38,3ºC asociado a dos de los siguientes signos:
leucocitosis taquicardia materna superior a 100 lpm, taquicardia fetal superior a
160 lpm, irritabilidad uterina y olor fétido del LA.
5. En el 200371, se publicó un consenso de la Sociedad Española de Obstetricia y
Ginecología (SEGO) para la prevención de la infección perinatal por EGB en el que
se definió los signos clínicos de la corioamnionitis como:
5.1 En la madre: Temperatura superior a 38ºC, dolor uterino a la palpación,
leucocitosis (más de 12.000 leucocitos/mm3 ) con desviación a la izquierda (si se
están administrando corticosteroides puede existir leucocitosis sin desviación a la
izquierda), PCR elevada.
5.2 En el feto: Anormalidades en el ritmo cardiaco, tales como la taquicardia basal
(no útil si a la madre se le han administrado tocolíticos beta miméticos).
5.3 En el LA: Leucocitos elevados o esterasa leucocitaria positiva, tinción de
Gram con microorganismos, cultivo positivo.
Diferenciar la fiebre intraparto de origen infeccioso de la de origen no infeccioso, en
un gran número de casos, es difícil.
INTRODUCCIÓN
28
En nuestro centro, se realiza diferencia diagnóstica entre corioamnionitis y fiebre
intraparto, pero la pauta asistencial es similar en ambas entidades a partir del 2010. Los
criterios diagnósticos utilizados son:
1. Corioamnionitis: Temperatura de 38º C o superior ( presente en el 100% de los
casos), con dos o más de los siguientes signos: taquicardia materna superior a 100 lpm
(50-80% de los casos), taquicardia fetal superior a 160 lpm (40-70% de los casos),
irritabilidad uterina (4-25% de los casos), olor fétido del LA (5-22% de los casos) y
leucocitosis materna superior a 15.000 (90% de los casos)34.
2. Fiebre Intraparto: Dos tomas de temperatura de 38º C o superior separadas por
quince minutos (min) sin otro signo asociado de los descritos previamente.
INTRODUCCIÓN
29
9. DIAGNÓSTICO
9.1 CLÍNICO Como sugiere su nombre, la corioamnionitis clínica se diagnostica basándose
únicamente en los signos clínicos descritos previamente (Tabla 4). Es importante recordar que
hasta en un 80%, el curso de la corioamnionitis es subclínico.
9.2 PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio son herramientas para confirmar la enfermedad:
1. Analítica:
1.1 Hemograma: leucocitosis (>15.000) con desviación a la izquierda (>5% de
formas en banda).
1.2 Proteína C reactiva (PCR)72: Positivo con resultado superior a 20mg/dl.
Suele aumentar dos o tres días antes de la sintomatología clínica. Es producto
de la reacción hepática a la fase aguda a la infección, en respuesta a la síntesis
de IL-6 sintetizada durante el curso de la infección.
Amirabi et al73, estudiaron a 71 pacientes con bolsa rota con menos de 37 semanas. El
objetivo de este estudio fue evaluar el valor diagnóstico de la PCR, la velocidad de
sedimentación globular y de glóbulos blancos en la corioamnionitis entre las mujeres
embarazadas con ruptura prematura de membranas. Los resultados del estudio de Amirabi no
apoyaron el uso de la PCR ni el estudio de los glóbulos blancos como una prueba de
diagnóstica fiable para identificar la corioamnionitis en mujeres con bolsa rota.
1.3 Hemocultivo: Positivo en el 10% de las corioamnionitis y el resultado tarda al
menos 48 h74. Los micoplasmas, que son los microorganismos más
INTRODUCCIÓN
30
frecuentemente implicados en la corioamnionitis, rara vez son detectados en
hemocultivo.
2. Amniocentesis75:
2.1 Tinción de Gram: Es el método más utilizado para la detección rápida de
infección intraamniótica con una sensibilidad, especificidad, valores
predictivos positivo y negativo descritos en la literatura del 63,64%, 99,08%,
87,5% y 96,4%, respectivamente. La identificación de cualquier bacteria es
sugestiva de infección. Este test no identifica Mycoplasma, Ureaplasma ni
Chlamydia, gérmenes más frecuentemente implicados en la infección
intraamnióitica36.
2.2 Concentración de glucosa: En la literatura se han propuesto diferentes
puntos de corte que oscilan de ≤ 5 mg/dl a ≤ 16 mg/dl y no existe consenso
sobre el punto de corte óptimo para diagnosticar infección intraamniótica en
pacientes asintomáticas sin corioamnionitis clínica 76-79.
2.3 Recuento de leucocitos: mayor de 50 células por mm3 o más de 5 por campo.
2.4 Esterasa leucocitaria: Producto de la actividad de los leucocitos
polimorfonucleares, la cual se incrementa en presencia de infección
intraamniótica. Su positividad en LA tiene una sensibilidad del 91%,
especificidad del 84% con valor predictivo positivo del 95% y negativo del
74%80.
2.5 Medición de citoquinas: Los niveles elevados de IL-6 en LA predicen la
corioamnionitis con 87% de sensibilidad y 89,5% de especificidad.
Le Ray I en Enero del 201581, publicó un estudio prospectivo que se llevó a cabo en
121 mujeres con RPM entre las 24 y 34 semanas de gestación. Evaluó la asociación entre los
glóbulos blancos, PCR en plasma, IL-6, MCP-1 e IP-10, y la corioamnionitis histológica.
INTRODUCCIÓN
31
Observó como resultados significativos, un aumento en plasma materno de IL-6, PCR
e IP-10 en mujeres con bolsa rota y diagnóstico de corioamnionitis histológica.
2.6 Cultivo de LA: Se considera el gold estándar para la identificación de
corioamnionitis subclínica. No identifica infecciones localizadas en decidua y
corion que podrían ocurrir sin la invasión bacteriana hacia la cavidad
amniótica. Su principal desventaja es el tiempo prolongado para la obtención
del resultado, por lo que es poco útil clínicamente34.
2.7 Estudio proteómico en LA: En la actualidad, el estudio proteómico se está
aplicando en la enfermedad de Alzheimer o en patología oncológica
ginecológica (cáncer de mama y ovario). Este análisis también permite la
identificación de proteínas expresadas como respuesta inflamatoria a diferentes
patologías como la psoriasis, artritis reumatoide u otras enfermedades de
etiología inflamatoria82.
La literatura reciente sugiere que el perfil proteómico de estas proteínas permite la
identificación de la infección intraamniótica con una sensibilidad del 86,2% y especificidad
del 89,6%, similar a la de la IL683.
INTRODUCCIÓN
32
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TEST DE LABORATORIO DE LÍQUIDO
AMNIÓTICO DE LA CORIOAMNIONITIS
Test Resultado Sensibilidad/Especificidad
Parámetros clínicos
Fiebre Dos tomas de 38ºC
Una toma de 38,3ºC 95-100% sensibilidad
Taquicardia materna >100 lpm 50-80%
Taquicardia fetal >160 lpm 40-70%
Irritabilidad uterina 4-25%
Olor fétido de LA 5-22%
Parámetros de laboratorio
Tinción de Gram Bacterias o células blancas 24% sensibilidad
99% especificidad
Glucosa < 15 mg/dl
Se afecta por hiperglicemia
materna
57% sensibilidad
74% especificidad
IL- 6 >7,9 ng/ml 81% sensibilidad
75% especificidad
Metaloproteinasas Positivo 90% sensibilidad
80% especificidad
Recuento de células blancas >30 /mm3 57% sensibilidad
78% especificidad
Esterasa leucocitaria Positivo 85-91% sensibilidad
95-100% especificidad
Tabla 4.- Diagnóstico de corioamnionitis12.
INTRODUCCIÓN
33
La infección intrauterina es una complicación grave durante el parto y se asocia con el
resultado neonatal adverso. El diagnóstico temprano y certero es de gran preocupación para
obstetras y pediatras. Los síntomas clínicos son a menudo considerados como el principal
signo de infección intrauterina84.
Actualmente, no se han encontrado distintos patrones de frecuencia cardíaca fetal
(FCF) para identificar con fiabilidad los recién nacidos con infección intrauterina, tales como
patrón de desaceleración y la variabilidad de la línea de base85.
Los marcadores séricos maternos, con la posible excepción de la interleucina IL-8,
no son fiables para la detección de infección intrauterina86-88. Al contrario, los niveles de LA,
especialmente IL-6 e IL-8, están asociados significativamente con la infección intrauterina89.
La IL6 en LA demuestra ser un marcador independiente de infección intraamniótica, de parto
pretérmino antes de las 37 semanas y de morbilidad neonatal90. El TNF es un marcador que ,
en contraste con la IL- 6 , no siempre es detectable en el LA de las mujeres embarazadas
normales y se asocia con corioamnionitis en gestaciones tanto pretérmino y término91-92.
La IL-6 en la sangre del cordón umbilical se encuentra elevada en caso de infección
intrauterina o infección neonatal pero muestra valores predictivos positivos y negativos
modestos para su uso clínico. La sensibilidad y la especificidad para predecir una infección
neonatal varía desde 50% a 87% y 87% a 93%, respectivamente. La concentración en el
cordón umbilical de IL-8 es mejor marcador en el diagnóstico de la infección neonatal que la
IL- 6; un valor de corte de 112 pg / ml, muestra un valor predictivo positivo del 100 % para
la detección de la infección neonatal93.
Por lo tanto, los valores de cordón umbilical y de LA de niveles de IL-6 y IL-8 son
posibles candidatos para un modelo de predicción de infección intraamniótica84.
INTRODUCCIÓN
34
10. MANEJO MATERNO El inicio precoz de la terapia antibiótica es esencial para prevenir las complicaciones
clínicas maternas y fetales29. En todas las situaciones y siempre que la situación obstétrica lo
permita, se procurará que la finalización de la gestación se realice por vía vaginal con el
objetivo de minimizar el riesgo de infección abdominal. Por lo tanto, no está indicado realizar
una cesárea urgente excepto que existan otras indicaciones obstétricas94-97.
La evidencia de los ensayos aleatorios y estudios observacionales demuestran que la
inmediata utilización intraparto de antibióticos de amplio espectro reduce significativamente
las complicaciones maternas y fetales de corioamnionitis98-102.
Aunque la infección intraamniótica es considerada la causa conocida más frecuente de
parto prematuro15,103, la eficacia del tratamiento de la infección intrauterina para reducir la
prematuridad continúa siendo un interrogante no resuelto. No sólo se ha demostrado que el
tratamiento antibiótico indiscriminado en la amenaza de parto pretérmino no representa
ningún beneficio perinatal sino que de los resultados del ORACLE Children Study II104
concluyeron que, aunque el riesgo de parálisis cerebral es bajo, en el seguimiento neonatal a
los siete años de vida, los niños de las gestantes con amenaza de parto pretérmino y
membranas íntegras que recibieron antibióticos (eritromicina o amoxiclavulánico), presentan
mayor riesgo de parálisis cerebral que los que no recibieron antibioterapia (eritromicina
53/1611 (3,3%) versus no antibióticos 27/1582 (1,7%); amoxiclavulánico 50/1587 (3,2%)
versus no antibióticos 30/1586 (1,9%). Una posible explicación expresada en la literatura105 es
que, en el subgrupo de población con infección intraamniótica subclínica, el régimen
antibiótico utilizado en el ORACLE II habría resultado insuficiente y habría enmascarado el
curso clínico natural de la infección.
En la actualidad, no se han encontrado pruebas que muestren el régimen
antimicrobiano más apropiado para el tratamiento de las pacientes con infección
INTRODUCCIÓN
35
intraamniótica; no hay un protocolo definido de si se debe continuar la administración de
antibióticos durante el periodo posparto ni cuál es el régimen que se debe administrar o
cuánto tiempo debe durar el tratamiento106.
Los antibióticos empleados como primera elección son ampicilina 2 g iv/6horas
asociado a gentamicina (1,5 mg/Kg/8h) o cefazolina 1g asociado a gentamicina
(1,5 mg/Kg/8h) aunque se ha demostrado que una dosis única de gentamicina (5 mg/Kg) es
igual de efectiva. Otras alternativas son ampicilina sulbactam (3g iv/6h), ticarcilina
clavulánico (3,1g iv/4h), cefoxitina (2g iv/6h)107.
En cuanto a la duración del tratamiento postparto, se recomienda que si se administra
un tratamiento adecuado intraparto y una dosis adicional postparto de una combinación de
antibióticos de amplio espectro es suficiente para tratar las corioamnionitis en mujeres
inmunocompetentes108.
Existe un subgrupo de pacientes (obesas o cesárea tras un largo periodo de dilatación
y de tiempo de rotura espontánea de membranas) que pueden beneficiarse de un curso más
prolongado de la terapia con antibióticos94.
La SEGO109, recomienda como tratamiento válido (aunque existen diferentes
opciones) ampicilina 2 g/6h iv y gentamicina 80 mg/8h iv. En caso de cesárea, debe añadirse
clindamicina 900 mg/8h iv. Recomienda mantener los antibióticos hasta que la paciente lleve
48 horas afebril. Pasado este tiempo, pueden suspenderse110 .
Las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG),
revisadas en 201311 , y las recomendaciones de la SEGO, revisadas en el 2012112, para la
prevención de la infección perinatal por EGB, sugieren que, en caso de existir algún signo
clínico o biológico que haga sospechar corioamnionitis (infección intraamniótica) u otro tipo
de infección bacteriana materna, la administración de antibióticos a la madre adquiere
carácter terapéutico. Se deben utilizar los recursos diagnósticos apropiados (ejemplo
INTRODUCCIÓN
36
hemocultivo, cultivo de LA) y un tratamiento antibiótico que además de EGB cubra otros
probables patógenos, principalmente bacilos Gram negativos como Escherichia coli (ejemplo
gentamicina, cefalosporinas de amplio espectro, amoxicilina-clavulánico).
Es importante tener en cuenta que los signos clínicos de corioamnionitis pueden estar
ausentes en el momento de la evaluación inicial, sobre todo en amenaza de parto pretérmino
con membranas intactas.
Así mismo, identifican a los siguientes grupos como susceptibles de recibir profilaxis
antibiótica intraparto:
1. Todas las mujeres identificadas por cultivo como portadoras vaginales o rectales de
EGB en un cultivo al final del embarazo. El momento óptimo para la toma del cultivo
es entre las semanas 35-37 de gestación.
2. Todas las mujeres en las que se haya detectado EGB en orina durante la gestación,
independientemente del resultado del cultivo vagino-rectal si éste se hubiera realizado.
No es necesario practicar cultivo vagino-rectal entre las semanas 35- 37.
3. Todas las gestantes que previamente hayan tenido un hijo con infección neonatal por
EGB, con independencia del resultado del cultivo vagino-rectal si este se ha realizado.
4. Todos los partos con menos de 37 semanas de gestación en que no se disponga del
resultado del cultivo.
5. Todos los partos en los que exista rotura de membranas superior a 18 horas cuando no
se disponga del resultado del cultivo.
6. Todos los partos en que exista fiebre intraparto (38°C o más) cuando no se
disponga del resultado del cultivo. En este caso debe considerarse la posible
existencia de corioamnionitis u otra infección materna.
7. Mujeres a las que se les ha realizado una prueba molecular (PCR) intraparto de
detección de colonización por EGB y el resultado es positivo. Estas pruebas se
INTRODUCCIÓN
37
realizan solo en algunos hospitales y habitualmente no están disponibles. Si al
comienzo del parto una prueba rápida de PCR es negativa, pero existe algún factor de
los indicados en los tres últimos puntos, está indicada la realización de profilaxis
antibiótica intraparto.
Desde el 2010, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)113
recomiendan comenzar con antibioticoterapia con alguno de los siguientes factores de riesgo:
1. Edad gestacional inferior a 37 semanas
2. Temperatura materna intraparto igual o superior a 38ºC
3. Bolsa rota mayor o igual a 18 horas
La tasa de incidencia de la infección neonatal por EGB de aparición temprana se ha
reducido de un 0,17 a un 0,034 % con el cribado universal y profilaxis114.
Asociado a la administración de antibioticoterapia para los casos de infección
intraamniótica y con temperatura igual o superior a 38ºC, se recomienda administrar medios
físicos y antipiréticos endovenosos para evitar la hipertermia en la madre y el feto.
Las posibilidades de reducción de la temperatura corporal en parturientas febriles son
limitadas. Los opioides reducen el aumento fisiológico de la temperatura durante el parto115,
pero no deben ser utilizados para propósitos de regulación de la temperatura. Los
antiinflamatorios no esteoideos (AINES), están contraindicados durante el tercer trimestre de
gestación. El paracetamol (acetaminofeno) es un fármaco analgésico y antipirético
ampliamente utilizado , y su eficacia es comparable a la de la aspirina y otros AINES. Tiene
un tiempo de inicio de 30-60 min , un tiempo de media de 2 horas , y una duración de 8 horas
después de la administración oral116. Es considerado un fármaco seguro durante la gestación.
La utilidad del acetaminofeno en el tratamiento y prevención de la hipertermia
materna está en entredicho, dado que parece que el acetaminofeno tiene un efecto antipirético
en el feto de mujeres febriles pero no en cuanto a las temperaturas maternas117 . Por otro lado,
INTRODUCCIÓN
38
la profilaxis con acetaminofeno no previene la hipertermia materna, lo que sugiere que el
mecanismo subyacente a la fiebre no está mediado por la termorregulación a nivel central118.
En el caso de la hipertermia materna intraparto secundaria a la administración de
analgesia epidural, la administración simultánea de la epidural con ropivacaina y
acetaminofeno intravenoso parece que puede atenuar una reacción febril en comparación con
la administración de epidural con ropivacaína sola, remifentanilo iv o epidural con
ropivacaina con remifentanilo. El aumento máximo de la temperatura oral es mayor cuando se
administra ropivacaína y menor con el remifentanilo solo118.
Por lo tanto, estos datos apoyan la teoría de que la fiebre asociada a la analgesia
epidural puede ser de origen inflamatorio.
Si nos centramos en la fisiopatología de la base inflamatoria54,117 de la fiebre
intraparto por la epidural, el acetaminofeno puede fracasar por el efecto débil antiinflamatorio
que posee117.
Se necesitan ensayos clínicos controlados para evaluar los posibles beneficios del
tratamiento de la inflamación intraamniótica con esteroides, fármacos antiinflamatorios no
esteroideos y / o otros inmunomoduladores, además de antibióticos. En modelos animales de
parto prematuro inducido por infección, se han demostrado efectos beneficiosos con
dexametasona, ibuprofeno y la citoquina interleuquina 10 antiinflamatoria y un antagonista de
los receptores Toll-like 4 (detecta lipopolisacárido de bacterias Gram-negativas bacterias y es
por tanto, importante en la activación de la sistema inmune innato). En los seres humanos , el
tratamiento con corticosteroides parece beneficioso, incluso cuando se administra a las
mujeres con corioamnionitis clínica o histológica , tal vez porque los efectos antiinflamatorios
de los esteroides pueden ser mayores que los daños de sus efectos inmunosupresores119.
La metilprednisolona en dosis altas, tiene una acción antiinflamatoria potente que
puede suprimir la fiebre en las mujeres con trabajo de parto con epidural analgesia. Sin
INTRODUCCIÓN
39
embargo, tiene como efecto secundario aumento de la bacteriemia neonatal y por lo tanto es
improbable que sea útil clínicamente. Otros medicamentos antiinflamatorios, como los
AINES, no han sido estudiados para disminuir la fiebre materna120 .
La analgesia epidural asociada dexametasona disminuye los niveles de IL-6 pudiendo
prevenir la hipertermia materna intraparto asociada a la administración de la analgesia
epidural sin presentar diferencias en cuanto a los resultados maternos y perinatales121.
INTRODUCCIÓN
40
11. COMPLICACIONES MATERNAS Las complicaciones maternas en relación con la hipertermia materna intraparto se
relacionan con un incremento de partos disfuncional, parto por cesárea, atonía uterina y
hemorragia postparto. La corioamnionitis duplica la posibilidad de finalizar la gestación
mediante cesárea y padecer una hemorragia postparto con respecto a la población general. Así
mismo, aproximadamente el 75% de estas pacientes, requieren un aumento de oxitocina para
aumentar la dinámica uterina, y hasta un 30%-40% requiere un parto por cesárea, debido,
habitualmente, al fracaso del progreso del mismo95,122,123.
El shock séptico, la coagulopatía y el Síndrome de distrés respiratorio del adulto
ocurren rara vez cuando se inicia la antibioticoterapia de forma precoz, pero existe un riesgo
incrementado (de 1,5 a 3 veces) el riesgo de complicaciones quirúrgicas, tales como
hemorragia, infección de la herida, absceso pélvico, tromboembolismo y endomiometritis
siendo más frecuente en los partos por cesáreas93.
La bacteriemia, fundamentalmente por Escherichia coli y EGB ocurren entre el 5 y
10% de las pacientes con infección intraamniótica97.
INTRODUCCIÓN
41
12. COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES La exposición a corioamnionitis a nivel fetal, produce una respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) conocida como Síndrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS). Los fetos
con FIRS presentan mayor riesgo de parto prematuro y mayor morbimortalidad asociados,
fundamentalmente, a retraso del crecimiento intrauterino, involución tímica, displasia
broncopulmonar y neumonía, parálisis cerebral, meningitis, hemorragia intraventricular,
leucomalacia periventricular, enterocolitis necrotizante y alteraciones cognitivas y del
comportamiento, además de lesiones en la visión124.
La infección intraamniótica también se asocia a encefalopatía hipóxico- isquémica ya
que el FIRS estimula la producción de citoquinas fetales (TNF –α, IL-6, IL-8) que atraviesan
la barrera hematoencefálica y facilitan la entrada de productos microbianos y citoquinas al
cerebro125.
Las citoquinas son neurotóxicas ya que tienen un efecto citolítico directo sobre las
neuronas y los precursores de los oligodendrocitos, los cuáles son sensibles a los efectos de la
isquemia y la infección, provocando una desmielinización de la sustancia blanca; inducen la
liberación de aminoácidos excitadores, inducen apoptosis, alteran la cascada de la
coagulación y producen hipotensión fetal.
A nivel cardiaco, existe evidencia en humanos y modelos experimentales de alteración
de la función cardiaca fetal en fetos de madres con corioamnionitis. La inflamación
intrauterina se ha asociado con incremento de la dilatación ventricular izquierda de forma
compensatoria126.
En los nacidos petérminos con corioamnionitis histológica, se observa una
disminución en la incidencia del síndrome de distrés respiratorio así como un incremento en
la enfermedad crónica pulmonar, principalmente por la displasia broncopulmonar127.
INTRODUCCIÓN
42
En los recién nacidos pretérminos, el daño neurológico es la principal causa de
retraso en el desarrollo y alteraciones neurológicas de por vida como retraso mental, parálisis
cerebral y retraso del lenguaje y aprendizaje. La leucomalacia periventricular con
compromiso de las inervaciones ópticas, además de la retinopatía, son las principales causas
de discapacidad visual (disminución de la agudeza visual, alteración de los campos visuales,
retardo en la maduración visual y problema en la percepción visual) entre los neonatos
prematuros128. La polimicrogiria también se ha relacionado con corioamnionitis, lo cual
indica que el proceso inflamatorio puede alterar la morfogénesis cortical.
Jobe G. Shatrov et al129 publicaron un metaanálisis en 2010 en el que analizaron la
relación entre corioamnionitis y la parálisis cerebral. Como conclusión establecieron una
asociación significativa entre la corioamnionitis histológica o clínica y la parálisis cerebral.
Por otro lado, concluyeron que las técnicas actuales de cultivo utilizadas en el diagnóstico de
microorganismos patógenos durante el embarazo necesitarían mejorar, tanto en su
metodología como en el tiempo de duración requerido de cultivo.
En cuanto a la involución del timo, la corioamnionitis histológica se relaciona con la
reducción del volumen del timo, reduciendo el número de timocitos y la infiltración de
macrófagos en el parénquima. Las consecuencias de la involución tímica con respecto a la
maduración del sistema inmune neonatal todavía necesitan ser investigadas124.
El trabajo de parto pretérmino y la RPM pretérmino, han demostrado una asociación
significativa entre la invasión microbiana de la cavidad amniótica, y algunas citoquinas y
quimiocinas en el parto pretérmino. Estas citoquinas inflamatorias se asocian con daño
cerebral fetal y neonatal incluyendo leucomalacia periventricular, hemorragia intraventricular
y displasia broncopulmonar 130. También se relaciona la exposición intrauterina a la infección
materna con un marcado incremento en el riesgo de parálisis cerebral en los recién nacidos de
peso normal al nacer131.
43
JUSTIFICACIÓN
44
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
45
La hipertermia materna intraparto, es un problema asistencial en nuestro centro, no
bien resuelto en función de la variabilidad de las manifestaciones clínicas, evolución y
resultados perinatales. La evidencia publicada es muy variable, por lo que no se ha podido
establecer unas líneas de actuación genéricas válidas para la mayoría de los centros. Fruto de
ello, son las modificaciones de la pauta asistencial que se han realizado en los últimos años en
el Complejo Hospitalario Universitario Materno Infantil de Canarias (CHUIMI). A partir del
2006, se codificó en la historia clínica electrónica dos diagnósticos: corioamnionitis y fiebre
intraparto y a patir del año 2010, en el Servicio de Ginecología y Obstetricia, se administró
antibioticoterapia a las pacientes con diagnóstico de fiebre intraparto, lo que no se había
hecho anteriormente. En el 2009 se realizó un trabajo en nuestro servicio en el que se
analizaron los resultados perinatales de las pacientes diagnosticadas con fiebre intraparto y
corioamnionitis clínica. El estudio abarcó un año (2008-2009). En este estudio se obtuvo
similares resultados perinatales en ambos grupos y motivado por las recomendaciones en el
tratamiento de la fiebre intraparto por los CDC113, sin llegar a cumplir criterio de
corioamnionitis clínica, se comenzó con el tratamiento antibiótico en la fiebre intraparto a
partir del 2010, bajo el concepto de que la fiebre intraparto puede interpretarse como la
manifestación de un evento inflamatorio y no infeccioso, pero también puede ser la
manifestación inicial, única o no, de una corioamnionitis.
El cambio de nomenclatura y pauta asistencial justifica la realización del presente
estudio, ya que nos permitirá determinar si dichos cambios han modificado, para mejor, los
resultados perinatales y las complicaciones maternas.
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47
OBJETIVOS
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OBJETIVOS
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1.- Describir las características epidemiológicas de las pacientes con diagnóstico de
corioamnionitis y fiebre intraparto.
2.- Analizar los factores de riesgo clínicos maternos de las gestantes con fiebre
intraparto y corioamnionitis.
3.- Valorar si la antibioticoterapia mejora los resultados obstétricos (maternos y
perinatales) en las pacientes con fiebre intraparto.
4.- Analizar los resultados maternos y perinatales de las gestantes con fiebre intraparto
respecto a los controles según periodo de estudio.
5.- Analizar los resultados maternos y perinatales de las gestantes con corioamnionitis
frente a las pacientes con fiebre intraparto según periodo de estudio.
50
51
MATERIAL Y MÉTODOS
52
MATERIAL Y MÉTODOS
53
1. DISEÑO DEL ESTUDIO
Se han realizado dos abordajes metodológicos:
1. Abordaje descriptivo: Desde el 1 Enero 2007 hasta el 31 Diciembre 2009 se realizó
un estudio descriptivo retrospectivo. A partir del 1 Enero 2010 hasta el 31 Diciembre
2012 se comenzó un estudio descriptivo prospectivo. Se identificó a las gestantes con
la afección (corioamnionitis o fiebre intraparto) y se estudiaron los factores de riesgo
en grupos separados.
2. Abordaje analítico:
- Se compararon los factores de riesgo de los dos grupos de estudio: coriamnionitis y
fiebre intraparto.
- Se compararon los resultados maternos y perinatales de las pacientes con
corioamnionitis y fiebre intraparto respecto a un grupo control.
2. PACIENTES
Las pacientes que han formado parte del estudio son gestantes cuyos partos se
atendieron en la Unidad de Paritorio del CHUIMI que presentaron criterios de
corioamnionitis, fiebre intraparto y un grupo control.
En el periodo de estudio se asistió un total de 37.948 partos en nuestro centro con un
total de recién nacidos de 38.802. En el periodo de estudio hubo 854 gestaciones gemelares
(2,25% del total de partos). Se asistieron una media de 17,3 partos por día.
En el estudio se incluyeron un total de 4831 mujeres distribuidas en 420 pacientes con
fiebre intraparto, 1856 pacientes con corioamnionitis y 2555 controles.
MATERIAL Y MÉTODOS
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2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
- CRITERIOS PARA CASOS:
Pacientes atendidas en la sala de partos de nuestro centro con gestación única y feto
vivo con diagnóstico de fiebre intraparto (420 pacientes) o corioamnionitis (1856 pacientes)
con edad gestacional igual o superior a 24 semanas con exudado negativo o positivo y
posibilidad de parto vía vaginal.
- CRITERIOS PARA CONTROLES:
Pacientes con parto en nuestro centro en el periodo de estudio que no presentaron
criterios de corioamnionitis ni fiebre intraparto en gestación única y feto vivo con edad
gestacional igual o superior a 24 semanas. Supuso un total de 2555 pacientes.
2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
• Muerte fetal anteparto (n=16).
• Pacientes con contraindicación para parto vaginal.
• Gestaciones múltiples (n=854 gestaciones).
• Exudado EGB desconocido o no valorable (recogida de la muestra de más de
cinco semanas en el momento del parto) (n= 1689).
MATERIAL Y MÉTODOS
55
3. MÉTODOS
3.1 SELECCIÓN DE PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO
En el Servicio de Obstetricia y Ginecología se dispone de un programa informático
realizado en Visual Basic Net 2010 que extrae datos clínicos de una base de datos SQL-
Server que hasta el 2013 tenía introducción de datos propios (programa de control de
embarazo y partos) y a partir de esta fecha se alimenta de los datos proporcionados por la
historia clínica electrónica, Drago, del Servicio Canario de Salud. La extracción de datos para
la realización de esta tesis se ha realizado utilizando el programa descrito.
Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, quedan un total de 4831
pacientes en el estudio. De éstas, 1856 pacientes con diagnóstico de corioamnionitis y 420
pacientes diagnosticadas de fiebre intraparto. Con el SPSS 20.0 se aleatoriza el 10% de las
pacientes con criterios para el grupo control de nuestro estudio, quedando un total de 2555
pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
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3.2 CRITERIO DIAGNÓTICO PARA LA INCLUSIÓN DE LAS PACIENTES
Según el protocolo vigente en nuestro hospital, se establecen dos criterios
diagnósticos que incluyen hipertermia materna intraparto.
1. Corioamnionitis clínica35, cuyo diagnóstico se basa en la presencia de fiebre
materna (temperatura ótica igual o superior a 38º Celsius) acompañado por dos o más
de los siguientes criterios:
a. Taquicardia materna (mayor de 100 latidos /min).
b. Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/min).
c. Leucocitosis materna ( mayor de 15.000 leucocitos /mL).
d. Irritabilidad uterina.
e. LA fétido.
2. Fiebre intraparto: Dos tomas de temperatura de 38 grados o superior sin
focalidad extrauterina separadas por quince minutos y la ausencia de otros criterios
clínicos.
3. Grupo control: Gestantes con parto en nuestro centro en el mismo intervalo de
tiempo y con las mismas variables de estudio que los casos pero que no presentan
fiebre intraparto durante su estancia en paritorio.
MATERIAL Y MÉTODOS
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3.3 MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE PREVIO A LA INCLUSIÓN DEL ESTUDIO
Todas las pacientes que ingresan en el área de Paritorio del CHUIMI, en trabajo de
parto o para inducción, son sometidas a la siguiente sistemática:
1. Revisión de historia clínica.
2. Realización de analítica de rutina (hemograma, bioquímica y coagulación) si no
existe una determinación previa con un intervalo inferior a cuarenta y ocho horas.
3. Canalización de vía venosa periférica para hidratación y eventual utilización de
fármacos. En caso de estar indicada fluidoterapia se mantiene un ritmo de perfusión
que garantice la permeabilidad de la vía y evite la administración excesiva de líquidos.
En el resto de los casos la vía estará heparinizada.
4. Se permite la ingestión de soluciones isotónicas, infusiones y zumos en pequeñas
cantidades.
5. Ingreso en la sala de dilatación y parto con control por una matrona en relación una a
una.
Una vez en paritorio se procede a:
1. Identificación de la paciente con la apertura del partograma informatizado de Phillips
OB TraceVue. En él, se especifica el test de Bishop y la exploración obstétrica de la
gestante.
2. Toma de constantes (tensión arterial, pulso y temperatura a la llegada al paritorio) y
cada dos horas durante toda la estancia en paritorio.
MATERIAL Y MÉTODOS
58
3. Profilaxis de sepsis por el EGB. Se administra antibióticos intraparto por vía
intravenosa a:
3.1 Todas las mujeres identificadas como portadoras de EGB durante la gestación.
3.2 Toda embarazada que haya tenido una bacteriuria por EGB en esta gestación.
3.3 Toda gestante que haya tenido un hijo con infección perinatal por EGB.
independientemente del resultado del cultivo.
3.4 Hasta el 2010, las mujeres con resultado del exudado desconocido (no realizado o
exudados negativos de más de 5 semanas desde su realización) y presencia de los
siguientes factores de riesgo: Edad gestacional < 37 semanas; Rotura de
membranas > 18 horas y Fiebre intraparto (>38ºC).
No requieren profilaxis antibiótica las siguientes condiciones:
1. Cultivos negativos válidos (menos de 5 semanas desde su realización) en la gestación
actual aunque existan factores de riesgo.
2. Cesárea electiva con cultivos positivos sin comienzo de parto y membranas íntegras.
La antibioticoterapia intraparto que se emplea de forma profiláctica en las gestantes es
penicilina G, 5 millones UI (i.v.) dosis inicial y 2,5 millones de UI (i.v.) c/4 h hasta finalizar
el parto. Se puede emplear como alternativa, ampicilina, 2 g (i.v.) dosis inicial y 1 g (i.v.) c/4
h hasta finalizar el parto. En gestantes alérgicas a la penicilina y con cepas susceptibles a
clindamicina y eritromicina (en base a resultado de antibiograma), se administra clindamicina
900 mg (i.v.) c/8 h hasta finalizar el parto o eritromicina 500 mg (i.v.) c/6 h hasta finalizar
el parto. En caso de no disponer de un antibiograma o con cepas resistentes a clindamicina y
eritromicina, se administra vancomicina 1 g (i.v.) c/12 h hasta finalizar el parto.
MATERIAL Y MÉTODOS
59
4. Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y dinámica uterina con el
monitor Avalon Fetal FM30 de Philips®. Ref. 862199. En las pacientes con
membranas íntegras, se aplica un transductor ultrasónico sobre el foco cardiaco fetal a
través de la pared abdominal y otro transductor de dinámica uterina. Si existe rotura
de membranas, la paciente desea analgesia epidural o se trata de una inducción del
trabajo de parto, se coloca un electrodo fetal espiral Philips® en calota fetal
(monitorización interna) y para captar la dinámica uterina se coloca un catéter de
presión intrauterina desechable con sensor en la punta, Koala® (Philips.
USA.M1333A).
En útero no cicatricial y presentación cefálica, se considera adecuada una frecuencia
de contracciones de 3-5 cada diez min; en gestantes con cesárea anterior o presentación
podálica la frecuencia máxima a alcanzar es de tres cada 10 min.
5. Se ofrece la posibilidad de analgesia epidural.
6. Valoración de la progresión del parto. La evolución del progreso del periodo de
dilatación se realiza mediante exploración vaginal. El intervalo entre tactos no es
habitualmente inferior a cuatro horas, salvo que existan circunstancias que así lo
aconsejen. En los periodos de latencia y las inducciones del parto se amplia el tiempo
entre tactos a doce horas. Se considera fracaso de inducción al no inicio del trabajo de
parto entre las doce y dieciocho horas de bolsa rota y dinámica uterina adecuada
conseguida con perfusión continua de oxitocina.
MATERIAL Y MÉTODOS
60
Las pacientes que ingresan con diagnóstico de bolsa rota pretérmino (entre la 24 y
33 semanas) reciben antibioticoterapia durante su ingreso hasta el parto. Sólo se indica
inducción en los siguientes casos:
- Inicio espontáneo del trabajo de parto.
- Diagnóstico de corioamnionitis.
- Diagnóstico de pérdida de bienestar fetal.
- LA teñido de meconio.
A este grupo de pacientes se les administra tocolisis profiláctica durante 48 horas con
Tractocile® a una concentración de 7,5 mg/ml; inicialmente se les administra un bolo (vial de
0,9 ml (i.v.) en bolo) y posteriormente perfusión continua (vial de 5 ml para infusión (i.v.) en
perfusión continua). Este tratamiento debe ser de 48 h y la dosis total administrada no debe
exceder los 330 mg durante un ciclo completo de terapia.
Al mismo tiempo se comienza con la maduración fetal con 12 mg de betametasona
(i.m) que se repetirá a las 24 horas y se administra antibioticoterapia.
La antibiticoterapia que se emplea en gestantes sin riesgo de anafilaxia comienza con
ampicilina 2 g (i.v.)/6 h, más azitromicina 1 g (v.o.) en dosis única las primeras 48h y los
cinco días posteriores con amoxilina 250 mg (v.o.)/8 h, más nueva dosis de 1 g (v.o.) de
azitromicina a los cinco días de la primera. En gestantes con riesgo de anafilaxia, se
administra vancomicina 1 gr (i.v.)/12 h más azitromicina 1 gr (v.o.) en dosis única las
primeras 48 h y los cinco días posteriores con clindamicina 300 mg (v.o.)/8 h más nueva dosis
de 1 g (v.o.) de azitromicina a los cinco días de la primera.
A las gestantes que presentan un estudio en fresco positivo para Gardnerella vaginalis
con o sin Trichomonas vaginalis, se administra metronidazol 500 mg (v.o.)/12 h durante 7
días y en caso de presentar Trichomonas vaginalis sin Gardnerella vaginalis, se administra
metronidazol 2 g (v.o.) en dosis única.
MATERIAL Y MÉTODOS
61
A las gestaciones con riesgo de parto inminente por debajo de las 32 semanas, se les
administra neuroprotección con sulfato de magnesio (dosis inicial de 5 g endovenosos
administrados lentamente (5-10 min) y dosis de mantenimiento de 2 g/h en perfusión
endovenosa. Si no se produce el parto en las siguientes 12 h se suspende el tratamiento con
sulfato de magnesio.
3.3.1.- DEFINICIÓN DE INDUCCIÓN:
Se considera “Inducción” al proceso de desencadenar el trabajo de parto en una
gestante que no está clínicamente de parto.
El proceso de acortamiento, reblandecimiento y dilatación parcial del cérvix es un
fenómeno que ocurre los días o semanas previas al inicio del trabajo de parto.
Existe un método estandarizado para la valoración de las características cervicales; es
la puntuación del test de Bishop132. Un recuento inferior o igual a cinco puntos es considerado
como desfavorable para la inducción del trabajo de parto y el empleo de la amniotomía y
perfusión de oxitocina es probable que fracase. Por el contrario, una puntuación igual o
superior a seis puntos se considera como adecuada para intentar la inducción del trabajo de
parto133.
Puntuación 0 1 2 3
Dilatación (cm.) 0 1-2 3-4 5-6
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80-100
Consistencia Dura Media Blanda
Posición Posterior Media Centrado
Altura presentación SES I II III
Tabla 5.- Puntuación del test de Bishop (SES= sobre estrecho superior; I, II, III = I, II y III plano de
Hodge, respectivamente)132.
MATERIAL Y MÉTODOS
62
En nuestro centro y en el periodo de estudio, existían tres opciones para finalizar la
gestación:
1. Inducción directa: La paciente pasa directamente a la sala de paritorio. Si la bolsa se
encuentra íntegra se realiza amniorrexis artificial y se comienza con la perfusión de
oxitocina tras una hora de la misma.
- Indicaciones:
1) Bishop superior o igual a siete.
2) Independiente del Bishop:
a) Corioamnionitis.
b) RCTG anormal.
c) Pacientes que no deseen actitud expectante.
2. Actitud expectante: En aquellas pacientes con RPM y gestación de bajo riesgo se
ofrece la posibilidad de esperar venticuatro horas con el objetivo de comenzar de
forma espontánea el trabajo de parto. Si tras veinticuatro horas de bolsa rota no inicia
de forma espontánea el trabajo de parto, se pasa a paritorio y se comienza la inducción
con oxitocina.
3. Mediante maduración cervical con cinta de prostaglandina E2: En pacientes con
bolsa íntegra.
La cinta de prostaglandina E2 o dinoprostona consta de un dispositivo de
liberación y de un sistema de recuperación. Se introduce en fondo de saco vaginal
posterior y se debe colocar transversalmente para garantizar la posición y evitar las
pérdidas. El periodo de dosificación para el que está diseñado es de doce horas.
Tras la colocación de la cinta de prostaglandina E2, se realiza RCTG externo
MATERIAL Y MÉTODOS
63
continuo durante las siguientes dos horas. Se registra el patrón de la FCF y de la
dinámica uterina. La medicación se retira de forma programada a las doce horas tras
su colocación. No obstante, existen otras causas que motivan su retirada de forma
prematura, entre las que se encuentran: Hiperdinamia uterina con repercusión fetal,
inicio del trabajo de parto, RPM, amnioscopia positiva y riesgo de pérdida de
bienestar fetal. La paciente permanece hospitalizada desde la colocación de la cinta
hasta después del parto. En caso de variaciones en la clínica, la gestante es valorada
por el personal médico hospitalario. Ante cualquier evento que se desvíe de la
normalidad, se finaliza la gestación mediante inducción directa del trabajo de parto o
mediante cesárea, en función de las características clínicas del caso.
Si la gestante no ha iniciado el trabajo de parto con la dinámica que genera la
aplicación de la cinta de prostaglandina E2, el trabajo de parto se induce con
amniorrexis artificial y perfusión de oxitocina a las 8:00 a.m del día siguiente al inicio
de la maduración cervical.
El intervalo entre la retirada del dispositivo de prostaglandinas E2 y el
comienzo de amniorrexis artificial o administración de oxitocina es de, al menos,
treinta minutos para evitar la hiperestimulación uterina.
- Contraindicaciones de la inducción:
• Cesárea corporal o en “T”
• Miomectomía con entrada en cavidad
• Rotura uterina previa
• Placenta previa
• Vasa previa
• Procidencia de cordón umbilical
• Situación transversa
MATERIAL Y MÉTODOS
64
• Presentación podálica en la variedad de nalgas completas o incompletas sin apoyo
en orificio cervical
• Herpes genital activo
• Carcinoma invasor de cérvix
- Contraindicaciones para la inducción con maduración cervical con cinta de
prostaglandina E2:
• Contraindicación para la inducción.
• No se puede controlar el estado fetal de forma adecuada en relación con el grado
de compromiso de la salud del mismo.
• La gestante presenta problemas médicos que contraindican las prostaglandinas:
Glaucoma o disfunciones hepáticas o renales graves.
A partir del 2013, en nuestro centro, se permite la inducción con cinta de
prostaglandinas E2 a las pacientes con cesáreas anterior, RPM con o sin actitud expectante y
LA teñido amarillo o verde. Se administra antibióticos en caso de bolsa rota coincidiendo
con la colocación del dispositivo de liberación controlada.
MATERIAL Y MÉTODOS
65
3.3.2.- ADMINISTRACIÓN DE OXITOCINA
La administración de oxitocina se utiliza para la inducción y conducción del parto.
Bien para activar la dinámica uterina o bien para regularizar la actividad del útero. Se
administra en solución por vía intravenosa, utilizando bomba de perfusión y bajo control
cardiotocográfico, pudiéndose interrumpir su administración si surgen complicaciones. La
solución tiene una concentración de 10 mU/mL.
- Método normal: Gestantes con feto en presentación cefálica y útero no cicatricial;
se inicia la perfusión de 2 mU/min de oxitocina, duplicándose la dosis cada 20 min hasta un
máximo de 8 mU/min. A partir de las 8 mU/min se incrementarán 4 mU/min cada 20 min. A
partir de una dosis de 20 mU/min se incrementará de dos en dos unidades, extremando las
precauciones para evitar hiperestimulación.
- Método conservador: Gestante con cesárea anterior o presentación podálica. Se
inicia la perfusión de 2 mU/min de oxitocina, incrementándose 2 mU/min cada 30 min hasta
20 mu/min. A partir de esta dosis se incrementará de una en una unidad, extremando las
precauciones para evitar hiperestimulación.
MATERIAL Y MÉTODOS
66
3.4 MANEJO CLÍNICO DE LAS PACIENTES HASTA LA FINALIZACIÓN DEL PARTO
Valoración de la progresión del parto:
3.4.1 TACTOS VAGINALES
El propósito del tacto vaginal es comprobar la evolución del parto. Existen
publicaciones que asocian el riesgo de infección con el número de exploraciones
vaginales138,139.
Por lo tanto, es recomendable practicar los menos tactos posibles y siempre con la
adecuada limpieza vulvoperineal (cuña y lavado con agua y jabón). Normalmente se realizan
introduciendo el dedo índice en la vagina, no el índice y corazón.
Hasta el año 2010 se realizaban tactos con intervalo de dos horas, salvo circunstancias
que aconsejaban adelantarlo. En los periodos de latencia y las inducciones del parto se
ampliaba el tiempo entre tactos a cuatro o más horas, siendo preferible prolongar este tiempo
si la bolsa amniótica se encuentra rota.
Siguiendo las indicaciones de la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención del Parto
Normal 2010135 , las exploraciones vaginales antes de 4 horas se realizan sólo las mujeres con
un progreso lento del parto, ante la presencia de complicaciones o si la mujer manifiesta
sensación de pujos.
A partir del 2010 en nuestro centro, se cambian los tiempos de tactos vaginales.
- Inducción del parto: a las 12 horas de buena dinámica.
- Trabajo de parto: cada 4 horas.
- Prueba de parto: tras 2-3 horas de dinámica adecuada.
MATERIAL Y MÉTODOS
67
- Cuando las condiciones obstétricas lo aconsejan: tras la amniorrexis, tras la aparición
de un RCTG patológico sin causa aparente o cuando la paciente presente deseos de realizar
pujo.
A partir de los cuatro centímetros de dilatación se hace referencia a la posición de la
presentación.
3.4.2 ACTIVIDAD UTERINA
- Partos no intervenidos: Control clásico de la actividad uterina con eventuales
ventanas de veinte minutos de monitorización continua cada dos horas.
- Partos intervenidos: Monitorización continua de la actividad uterina mediante
catéter intrauterino, siempre que no esté contraindicado.
En la conducción de un parto normal se considera adecuada una frecuencia de
contracciones de tres cada diez minutos. En los partos inducidos con útero no cicatricial se
considera adecuada una frecuencia de contracciones de cinco cada diez minutos; en gestantes
con cesárea anterior la frecuencia máxima será de tres cada diez minutos. En el parto de
prueba de parturienta sin cesárea anterior se debe forzar la dinámica hasta el máximo tolerado
por el feto. Si la parturienta tiene una cesárea anterior no se debe sobrepasar una frecuencia de
contracción de tres contracciones cada diez minutos.
3.4.3 CONTROL FETAL
- Parto no intervenido: Auscultación clásica con eventuales ventanas de veinte
minutos de monitorización continua cada dos horas.
- Parto intervenido: Monitorización continua. Interna si la bolsa esta rota.
MATERIAL Y MÉTODOS
68
3.4.4 SOPORTE EMOCIONAL
La parturienta debe estar apoyada emocionalmente por el personal asistencial. Ello
obliga a la presencia de la matrona, auxiliar de enfermería o E.I.R. en la sala de parto junto a
la parturienta y su familiar acompañante. Es necesario completar la instrucción, a la
parturienta y familiar, sobre las diferentes etapas del parto, la pauta analgésica, las
respiraciones, etc. La parturienta está, en condiciones normales, acompañada
ininterrumpidamente por un solo acompañante, de preferencia el padre del futuro recién
nacido.
3.4.5 ALIVIO DEL DOLOR
La parturienta tiene el derecho de elegir el método analgésico más adecuado y el
personal asistencial la obligación de facilitar los medios necesarios para su satisfacción. Se
utilizan medios no farmacológicos o farmacológicos a deseo de la gestante.
- Métodos no farmacológicos
Este tipo de métodos deberán ser ofrecidos tanto a las mujeres con parto intervenido,
como a las mujeres con parto no intervenido. El soporte emocional continuo durante el parto
tanto por parte del personal asistencial como por parte del acompañante que la gestante desee,
disminuye la necesidad de analgesia. Igualmente se dispone de inmersión en agua, masajes,
música y calor en la zona lumbar, ambiente de relajación, utilización de pelotas “fit ball”,
deambulación, inyección intradérmica de 0,05 - 0,1 ml de suero estéril en cuatro puntos
predeterminados de la región sacra (Rombo de Michaelis) que produce alivio del dolor
lumbar durante unos 60 - 90 min en las fases iniciales del parto.
MATERIAL Y MÉTODOS
69
- Métodos farmacológicos
La analgesia epidural es el método más efectivo para aliviar el dolor del trabajo de
parto.
Se administra una mezcla de anestésico local con un opioide en perfusión continua.
Par ello, se utiliza una bolsa de preparado comercial de 100 ml de levobupivacaína al
0,0625% (Chirocane, Abbott) a la que se le retiran 4 ml y se añaden 4 ml de fentanilo
(200 mcg), quedando una disolución de 0,625 mg de levobupivacaína con 2 mcg de fentanilo
por cada mililitro.
La perfusión continua se inicia después de observar los efectos analgésicos del bolo
inicial, el cual se administra de manera titulada como dosis de prueba con 9 ml de
levobupivacaína 0,25% y 50 mcg de fentanilo en dos dosis de 5 ml separados por un intervalo
de 5 min. La velocidad de admninistración de la perfusión continua dependerá del peso y talla
de la paciente, así como del nivel del espacio epidural en el que se ha realizado la punción.
pudiendo variar de 10-15 ml/hora. El objetivo principal es conseguir un buen nivel
analgésico, especialmente por debajo de D10, con el menor bloqueo motor posible por lo que
la dosis de la perfusión se fijará de manera individualizada según las características de cada
caso.
Si el nivel analgésico fuera insuficiente pese a la perfusión continua, se podrán
administrar bolos de repetición de 5-12 ml de levobupivacaína 0,25% a intervalos de 2 h. La
dosis total máxima administrada de manera horaria será calculada por el anestesiólogo a fin
de evitar los efectos adversos de la medicación, especialmente la intoxicación por anestésicos
locales.
MATERIAL Y MÉTODOS
70
3.4.6 AMNIOTOMÍA
Se realiza de forma precoz si se trata de una inducción o amnioscopia positiva con
supuesto líquido en puré de guisantes.
- Parto no intervenido: No se practica amniorrexis artificial, excepto en los casos en
que la evolución del periodo de dilatación lo aconseje.
- Parto intervenido: Con dilatación igual a 3-4 cm y cabeza insinuada y/o cuando
es necesario monitorización continua intraamniótica.
En pacientes con cesárea anterior, pretérminos y podálicos, se mantiene la bolsa
íntegra siempre que sea posible.
3.4.7 EXPULSIVO
- Inicio del expulsivo: Dilatación completa, independientemente de la altura de la
presentación y realización de pujos. Se consideran dos fases, fase pasiva del expulsivo, en la
que la parturienta ha alcanzado la dilatación completa pero no realiza pujos y fase activa del
expulsivo, en la que la paciente se encuentra en dilatación completa y realiza pujos
espontáneos o dirigidos.
- Duración del expulsivo: Aunque la duración del periodo expulsivo es una variable
que hay que considerar dentro del contexto clínico, en ausencia de compromiso fetal,
dinámica uterina adecuada, buena colaboración de la parturienta y ausencia de factores que lo
contraindiquen, se acepta como duración normal en nulíparas 120 min de fase pasiva y 60 min
de fase activa. En multíparas se considera normal una duración de 60 min de fase pasiva y
60 min de fase activa.
En parturientas con analgesia epidural, y RCTG normal, se permitirá 60 min adicionales de
expulsivo sin pujos para lograr un descenso de la presentación hasta IV plano.
MATERIAL Y MÉTODOS
71
Las duraciones consideradas son válidas cuando la dinámica es la adecuada para el
periodo expulsivo; en caso contrario, hay que mejorar la dinámica con perfusión de dosis
adecuadas de oxitocina.
- Pujos:
En circunstancias normales no se debe recomendar ni permitir que la parturienta
realice pujos sin alcanzarse la dilatación completa y no se debe sobrepasar los 60 min de
pujos. En parturientas sin analgesia epidural, se deben iniciar los pujos cuando la parturienta
tenga necesidad de realizarlos (se supone que la dilatación se ha completado). Se puede
retrasar el inicio de los pujos, o su no realización, si la presentación esta descendiendo de
forma adecuada. Para establecer el diagnóstico de desproporción pelvicocefálica en el
expulsivo es necesario que la parturienta haya realizado, al menos, una hora de pujos
dirigidos.
Se realiza eventual rasurado de la zona del periné donde se piense realizar la
episiotomía, en el caso de que esté indicada.
En cuanto a la diuresis, se debe instar a la parturienta a realizar micción sin necesidad
de cateterizar la vejiga. Si la parturienta no orina o no lo ha hecho en cantidad adecuada, se
practica sondaje vesical.
La parturienta puede adoptar, de acuerdo con el personal asistencial, cualquier
posición que incremente su confort, siempre que se respeten los principios de calidad
asistencial y control del estado fetal.
En partos instrumentales o en casos de analgesia epidural sin control motor por parte
de la parturienta, la posición de la parturienta es de decúbito supino y el uso de perneras. En
partos con analgesia epidural con control motor la parturienta puede adoptar la posición que le
de mejor confort.
MATERIAL Y MÉTODOS
72
Se realiza protección del periné para realizar profilaxis de desgarros del mismo. Si en
función de la postura adoptada por la parturienta no es posible proteger el periné, se le
informa a la parturienta del mayor riesgo de desgarro.
El periodo expulsivo se monitoriza de forma estricta:
- En partos no intervenidos: Control clásico de la FCF y la actividad uterina. El
control de la FCF se realizará tras cada contracción. Dependiendo de la posición de la
parturienta, se utilizan paños estériles con la frecuencia adecuada para mantener el espacio
asistencial lo más limpio posible. El personal asistencial y los acompañantes usaran gorros y
mascarillas.
- En partos intervenidos: Monitorización continua de la FCF y dinámica uterina.
- Parto instrumental: Se considera un procedimiento quirúrgico, debiéndose respetar
las normas que se aplican en los mismos. Se colocan paños estériles y perneras. El profesional
que asiste el expulsivo debe estar perfectamente uniformado con prendas estériles, mascarilla
y gorro. Los profesionales colaboradores (auxiliares de enfermería, personal de transición,
pedíatras, anestesistas, etc.) hacen uso de gorro y mascarilla así como del uniforme adecuado
para el paritorio.
Se practica episiotomía selectiva, no sistemática, ni aún en nulíparas. De preferencia,
se realiza episiotomía central tras la adecuada distensión del periné.
El parto vaginal instrumental en nuestro centro se realiza mediante la aplicación de
fórceps de Kjelland. Son indicaciones de parto vaginal instrumental las siguientes situaciones:
1. Expulsivo prolongado: periodo de expulsivo superior al descrito previamente.
2. Abreviar expulsivo: fórceps aplicado a pacientes con patología de base que
contraindique la realización de pujos, agotamiento materno, etc...
3. Riesgo de pérdida de bienestar fetal: feto con riesgo de asfixia, hipoxia más
acidosis, determinado por un registro carditocográfico patológico y pH fetal inferior a
MATERIAL Y MÉTODOS
73
7,20 obtenido en una microtoma capilar del cuero cabelludo fetal.
4. Rotador: en caso de distocia de rotación de la presentación. Esto ocurre en posiciones
sincipucio-anterior y transversas bajas que presentan dificultad en el descenso de la
presentación.
En el 2012 se cambió la nomenclatura en las indicaciones de la cesárea. Hasta
entonces, la indicación de desproporción pélvica cefálica incluía la definición de parto
estacionado, es decir, no sólo el parto estacionado en dilatación completa sino también el
parto estacionado con dilatación inferior. En la actualidad se diferencian los dos conceptos.
Otro cambio en la nomenclatura es la indicación urgente en periodo de latencia que hasta el
cambio se incluían en la indicación de urgente electiva en trabajo de parto. Nuestras variables
a estudio siguen las indicaciones antiguas dado que el cambio de nomenclatura surgió durante
el estudio.
La realización de una cesárea se realizará con las siguientes indicaciones :
1. No progresión-sospecha de desproporción pélvicocefálica:
1.1 Parto estacionado: Fracaso de parto de prueba en parturienta que previamente
presentó detención o retraso de la dilatación con dinámica normal y bolsa rota rota.
Igualmente, se establece el diagnóstico de parto estacionado si se produce una nueva
detención de la dilatación tras un parto de prueba que ha tenido éxito.
1.2 Desproporción pelvicocefálica: No descenso de la presentación (punto guía por
encima del tercer plano de Hodge) tras tres horas de expulsivo en nulíparas y dos
horas en multíparas, con una hora de pujos activos en ambas casos o no extracción
fetal tras intento de parto instrumental.
MATERIAL Y MÉTODOS
74
2. Fracaso de inducción del trabajo de parto: No inicio del trabajo de parto entre 12 y
18 h de bolsa rota y dinámica uterina adecuada conseguida con perfusión continua de
oxitocina.
3. Riesgo de pérdida de bienestar fetal: Valor de pH en microtoma de sangre fetal
patológico (inferior a 7,20) o RCTG anormal o terminal e imposibilidad de realizar
microtoma de sangre fetal.
4. Electiva en trabajo de parto: cesárea indicada en gestante a la que se le ha permitido
inicialmente el trabajo de parto o inducción del mismo, por la asociación de varios
factores patológicos, cada uno de los cuales por sí solo no sería suficiente para
establecer la indicación.
Tras la expulsión completa del feto se realiza la sección del cordón umbilical. Si
existe hipersedación materna o alguna situación que requiera reanimación inmediata, la
ligadura será precoz. Se colocan dos pinzas, la primera a tres centímetros de la inserción del
cordón en el abdomen fetal. Se recoge un fragmento de cordón para realizar análisis de pH y
gases de los vasos umbilicales. Del extremo placentario del cordón umbilical, se obtiene una
muestra de sangre para la determinación del grupo sanguíneo.
Se realiza alumbramiento dirigido mediante la administración de 5 UI de oxitocina
por vía endovenosa inmediatamente después de la salida del hombro anterior. Las
indicaciones obstétricas que se relacionan con mayor frecuencia de atonía uterina y
hemorragia puerperal son las siguientes:
- Multiparidad (tres o más partos).
- Antecedente de hemorragia puerperal.
- Condiciones obstétricas que causan sobredistensión uterina (macrosomía fetal.
polhidramnios).
- Parto precipitado. Duración total del trabajo de parto inferior a tres horas.
MATERIAL Y MÉTODOS
75
- Fase activa del trabajo de parto prolongada.
- Condiciones que puedan interferir con una adecuada contractilidad uterina como la
corioamnionitis.
- Tocurgia (fórceps y cesáreas).
- Hemoglobina materna inferior a 10 mg/ dl al inicio del trabajo de parto.
El periodo de alumbramiento se inicia al finalizar el periodo expulsivo y concluye con
la expulsión de la placenta y membranas ovulares. Su duración máxima se estima de treinta
minutos, en caso de parto vaginal, con una pérdida hemática no superior a 500 mililitros.
MATERIAL Y MÉTODOS
76
3.5 MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON TEMPERATURA DE 38ºC
Hasta el año 2010, no se trataban con antibioticoterapia a las pacientes con
diagnóstico de fiebre intraparto, excepto a las pacientes con exudado vagino-rectal no
realizado o no válido con uno de los siguientes criterios: gestación inferior a 37 semanas y/o
bolsa rota de más de 18 horas (por este motivo se excluyó a este grupo de pacientes del
estudio). Si se trataban con antibioticoterapia a aquellas pacientes que presentaban criterios de
corioamnionitis siguiendo la recomendación de la literatura. A partir de entonces se modificó
el protocolo motivado por un estudio y revisión de los resultados maternos y perinatales en
ese año concluyendo que ambos cuadros clínicos presentaban los mismos resultados
perinatales pudiendo justificarse por el infradiagnostico de la infección intraamniótica.
A partir del 2010, se codifican en la historia clínica de acuerdo con el diagnóstico
establecido de corioamnionitis o hipertermia materna aunque se realiza la misma pauta
asistencial.
En la actualidad se realiza el siguiente protocolo de actuación:
1. Tras presentar temperatura igual o superior a 38ºC solicitamos un hemograma. En
caso de que presente en el momento del pico febril dos o más criterios clínicos de
corioamnionitis, hacemos el diagnóstico y comenzamos con el tratamiento que se
expone posteriormente. En caso de sólo presentar un pico febril sin otro criterio
diagnóstico, esperaremos al resultado del hemograma y tomaremos nuevamente la
temperatura en quince minutos. Si repite temperatura igual o superior a 38ºC
comenzamos con la misma pauta asistencial que en las corioamnionitis.
2. Normalización de la temperatura de forma inmediata, tras detectar la hipertermia (en
caso de fiebre intraparto esperar a la siguiente toma de temperatura tras veinte
minutos) utilizando de forma simultánea, medios físicos y antitérmicos. No se deben
MATERIAL Y MÉTODOS
77
postergar los medios físicos ya que logran una disminución de la temperatura más
rápida que con los medios farmacológicos.
3. La pauta antibiótica que se administra es cefazolina 1 gr (i.v.)/6h con gentamicina
80 mg (i.v.)/8 h. En gestantes alérgicas a las cefalosporinas, se administra
vancomicina a razón de 500 mg (i.v.)/6h en solución no superior a 5 mg/ml y
velocidad de infusión no superior a 10 mg/min. Si el nacimiento es mediante cesárea,
se añade clindamicina 900 mg (i.v.)/ 8 h, tras pinzar el cordón umbilical. Se mantiene
el tratamiento antibiótico hasta 48 h afebril.
4. No se permite una duración del trabajo de parto superior a 4 - 6 horas tras el
diagnóstico de infección intraamniótica si no hay respuesta al tratamiento médico,
sobre todo si la gestación es pretérmino. Es necesaria la vigilancia exhaustiva del feto
y actividad uterina con registro cardiotocográfico continuo. Se abrevia el expulsivo,
más en fetos pretérminos y en presencia de líquido amniótico meconial o que no fluya.
5. El adjunto de neonatología debe estar presente en el nacimiento. En nuestro servicio
de Neonatología, ingresan a los recién nacidos de madres con diagnóstico de
corioamnionitis por riesgo infeccioso y no así a los recién nacidos de madres con
fiebre intraparto por lo que es importante hacer un buen diagnóstico dada la
repercusión.
MATERIAL Y MÉTODOS
78
3.6 ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO
3.6.1 FASE NEONATAL INMEDIATA EN LA SALA DE PARITORIO
Si el recién nacido se encuentra en buen estado será colocado sobre el abdomen
materno donde se iniciará la lactancia materna en aquellas mujeres que lo deseen sin realizar
ninguna otra medida. En el CHUIMI se promociona la lactancia materna siguiendo las
recomendaciones realizadas por UNICEF y la OMS136,137.
En la cuna de reanimación se realizan las siguientes actividades en caso necesario:
aspiración suave de las secreciones oronasofaríngeas en ligera posición de Trendelemburg.
valoración del grado de vitalidad del recién nacido mediante la puntuación del test de Apgar
al minuto y a los cinco minutos de vida. Un recién nacido con una buena adaptación
cardiorrespiratoria es aquel con un test de Apgar igual o superior a siete al minuto y a los
cinco minutos de vida.
Tipos de reanimación neonatal 138:
- Tipo 0: Calentar y secar
- Tipo I: Aspiración de secreciones
- Tipo II: Oxigenoterapia con macarilla
- Tipo III: Oxigenoterapia con presión positiva intermitente (ambú)
- Tipo IV: Intubación endotraqueal
- Tipo V: Masaje cardiaco y/o fármacos
Se realiza profilaxis de la enfermedad hemorrágica por déficit de vitamina K del
recién nacido mediante la administración de 1 mg de vitamina K por vía intramuscular.
Profilaxis de la oftalmía neonatal mediante la aplicación tópica de una pomada oftálmica
antibiótica.
MATERIAL Y MÉTODOS
79
A continuación se pesa al neonato en una báscula que se encuentra en cada paritorio y
el traslado del recién nacido se realizará junto a la madre a la sala de puerperio inmediato y
posteriormente a la planta de hospitalización.
3.6.2 FASE NEONATAL DURANTE EL INGRESO
Los recién nacidos tras partos distócicos o aquellos que presentan algún problema
adaptativo son llevados a la sala de Transición Neonatal donde serán atendidos por el personal
de enfermería de dicha área bajo la supervisión de un neonatólogo. Aquellos neonatos que
presenten alguna patología serán trasladados bajo indicación facultativa a la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) o a Neonatos.
Existe disparidad en cuanto a la pauta asistencial de los recién nacidos con madres con
diagnóstico de corioamnionitis y fiebre intraparto. Esta disparidad se refleja también en
nuestro propio Servicio de Neonatología en el que existe un protocolo de actuación pero se
individualiza el caso en función de factores de riesgo infeccioso (Figuras 5 y 6). En la
actualidad, los niños cuyas madres presentan diagnóstico intraparto de corioamnionitis
ingresan para estudio y antibioticoterapia desde el ingreso y los niños cuyas madres son
diagnosticadas de fiebre intraparto no (si se trata de factor de riesgo aislado).
MATERIAL Y MÉTODOS
80
Figura 5.- Algoritmo diagnóstico y terapéutico en nuestro centro para niños de madres con factores de riesgo infeccioso sin corioamnionitis71,111-113.
Evaluación del recién nacido asintomático con mayor o igual a 35 semanas de edad gestacional con dos o más factores de riesgo infeccioso* que no sea corioamnionitis
Hemograma y PCR a las 8 h de vida**
Si no leucopenia ni neutropenia, I/T< 0,12 y PCR < 3 mg/dl
Valorar repetir analítica 24 h más tarde
Observación en hospital durante 48 h.
Alta si todo bien****
Si leucopenia, neutropenia y/o I/T ≥ 0,12 y PCR ≥ 3 mg/dl
Hemocultivo e iniciar antibioticoterapia***
Negativo a las 48 horas
Suspender antibioticoterapia y alta si no clínica y normalización
de la analítica
Positivo
Tratar 7-10 días
* Los factores de riesgo infeccioso son: Rotura de membranas superior a 18horas, portadora de EGB, prematuridad, fiebre materna, infección del tracto urinario en el tercer trimestre sin tratamiento adecuado.
** El hemograma al nacimiento es habitualmente normal. Por ello, si se requiere descartar infección se debe realizar entre 8 y 12 horas de vida.
*** Antibioticoterapia: Ampicilina y gentamicina (iv). ****Si PCR entre 1,5-3 mg/dl o I/T ≥ 0,1 realizar control previo al alta PCR: Proteína C Reactiva Índice I/T: Recuento total de neutrófilos y recuento de neutrófilos inmaduros.
MATERIAL Y MÉTODOS
81
Figura 6.- Algoritmo diagnóstico y terapéutico en nuestro centro para niños de madres con diagnóstico de corioamnionitis71,111-113.
* El hemograma al nacimiento es habitualmente normal. Por ello, si se requiere descartar infección se debe realizar entre 8 y 12 horas de vida.
** Si PCR entre 1,5-3 mg/dl o I/T ≥ 0,1 realizar control previo al alta PCR: Proteína C Reactiva Índice I/T: Recuento total de neutrófilos y recuento de neutrófilos inmaduros.
Evaluación del recién nacido asintomático con mayor o igual a 35 semanas de edad gestacional con corioamnionitis materna
Hemograma + PCR + hemocultivo a las 8 horas de vida (leucocitos, neutrófilos, I/T, plaquetas)
Si no leucopenia ni neutropenia, I/T< 0,12 y PCR < 1.5 mg/dl
Valorar repetir analítica 24 h más tarde
Observación en hospital durante 48 h. Alta si todo bien y hemocultivo
negativo
Si leucopenia, neutropenia y/o I/T ≥ 0,12 y PCR ≥ 1.5 mg/dl
2º Hemocultivo e iniciar antibioticoterapia
Negativo a las 48 h
Suspender antibioticoterapia y alta si no clínica y
normalización de la analítica
Positivo
Tratar 7-10 días
MATERIAL Y MÉTODOS
82
3.7 VARIABLES RECOGIDAS EN EL ESTUDIO Variables a analizar:
1. DATOS DE FILIACIÓN
1.1 Nombre, apellidos
1.2 Número de historia clínica
2. VARIABLES RELACIONADAS CON LA GESTACIÓN
2.1 Variables sociodemográficas
2.1.1 Edad de la gestante
2.1.2 Fumadora: Si/No
2.2 Variables antropométricas
2.2.1 Peso de la gestante al ingreso
2.2.2 Talla de la gestante
Índice de masa corporal de la gestante (IMC). Se excluyeron del estudio las
pacientes de bajo peso por la baja frecuencia. El IMC se calcula según la
fómula IMC: Peso (Kg)/ Talla (metro)2, se considera normal si está
comprendido entre 18,5-24,99; sobrepeso si esta comprendido entre 25-29,99 y
obesidad si es igual o superior a 30.
MATERIAL Y MÉTODOS
83
2.3. Gestación actual
2.3.1 Nulípara o multípara: Se trata de nuliparidad cuando es el primer parto
y multíparidad cuando ha tenido más de un parto
2.3.2 Cesárea anterior
2.3.3 Fecha de parto
2.3.4 Patología médica o quirúrgica relevante
2.3.4.1 Sin interés
2.3.4.2 Asma
2.3.4.3 Esterilidad
2.3.4.4 Alteraciones tiroides
2.3.4.5 Diabetes mellitus (DM)
2.3.4.6 Hipertensión arterial crónica (HTAc)
2.3.5 Patología gestacional de relevancia: En el estudio participan mujeres
con gestaciones de bajo riesgo como aquellas con gestaciones de alto riesgo. Se
recoge patología de la gestación para valorar la influencia en el estudio
2.3.5.1 Sin interés
2.3.5.2 Diabetes gestacional
2.3.5.3 Preeclampsia
2.3.5.4 Retraso del crecimiento intrauterino/pequeño para edad gestacional
(CIR/PEG)
2.3.5.5 Oligoamnios
2.3.5.6 Amenaza de parto prematuro
MATERIAL Y MÉTODOS
84
3. VARIABLES RELACIONADAS CON LA DILATACIÓN
3.1 Edad gestacional al ingreso: Expresado en semanas cumplidas
3.1.1 Inferior o igual a 28
3.1.2 De 28,1 a 31,6
3.1.3 De 32 a 36,6
3.1.4 Superior o igual 37
3.2 Estado de bolsa amniótica al ingreso: Rota, íntegra o dudosa
3.3 Horas de rotura de membranas en el parto
3.3.1 Inferior o igual 12
3.3.2 De 13 a 24
3.3.3 Superior 24
3.4 Presentación fetal: Cefálico, podálico
3.5 Tipo de inicio de trabajo de parto: Espontáneo, inducido o estimulado
3.5.1 En caso de inducción:
Causa de la inducción: RPM, líquido meconial, complicaciones
médicas y obstétricas, embarazo prolongado, pruebas de bienestar fetal
alteradas, electiva, estado hipertensivo del embarazo
3.6 Dinámica al ingreso: No tiene, prodrómica o instaurada
3.7 Cultivo vagino-rectal EGB: Se incluyeron los resultados negativo y positivo
3.8 Características del RCTG: Normal, prepatológico, patológico
3.9 Uso de oxitocina: Si /No
3.10 Uso de analgesia epidural: Si/No
3.11 Monitorización interna: Si/No
3.12 Color del LA al inicio del trabajo de parto: Claro, líquido amarillo, verde,
MATERIAL Y MÉTODOS
85
puré de guisantes y hemático
3.13 Duración del periodo de dilatación: Tiempo de estancia en paritorio hasta
dilatación completa. En horas
3.14 Duración del periodo del expulsivo: Se incluye el tiempo de dilatación
completa y tiempo de pujos. En minutos
4.- VARIABLES RELACIONADAS CON EL NACIMIENTO
4.1. Tipo de parto: eutócico o distócico (fórceps o cesárea)
4.1.1 En caso de parto distócico, indicación de la extracción fetal
4.1.1.1 En caso de fórceps: Expulsivo prolongado, abreviar expulsivo,
riesgo de pérdida de bienestar fetal, rotador
4.1.1.2 En caso de cesárea: Desproporción pélvico cefálica, fracaso de
inducción, electiva en trabajo de parto, electiva sin trabajo de parto, riesgo
de pérdida de bienestar fetal
4.2. Desgarro de periné III-IV grado: Si/No
4.3. Extracción manual de placenta por retención: Si/No
MATERIAL Y MÉTODOS
86
5.- VARIABLES RELACIONADAS CON EL RECIÉN NACIDO
5.1. Sexo fetal: Hombre/Mujer
5.2. Peso al nacimiento del recién nacido: Expresado en gramos
5.2.1 Inferior a 2500
5.2.2 De 2501 a 3000
5.2.3 De 3001 a 3500
5.2.4 De 3501 a 3999
5.2.5 Igual o superior a 4000
5.3. Test Apgar al primer minuto y a los cinco minutos de vida
5.3.1 De 0 a 3
5.3.2 De 4 a 6
5.3.3 De 7 a 10
5.4. pH arterial del cordón umbilical
5.4.1 Inferior a 7,00
5.4.2 De 7,00 a 7,20
5.4.3 Superior a 7,20
5.5. Exceso de base (EB): Definido como normal (superior a -8 mmol/l),
prepatológico (de -9 a -12mmol/l) y patológico (inferior a -12 mmol/l)
5.6. Tipo de reanimación: I/ II/ III/ IV/ V
5.7. Ingreso en UCIN: Si/No
5.8. Motivo de ingreso: En este grupo se incluye los ingresos en UCIN y
Neonatología. Se incluyeron los siguientes diagnósticos: riesgo infeccioso, distrés
respiratorio, depresión neonatal, bajo peso, aspiración meconial
MATERIAL Y MÉTODOS
87
5.9. Mortalidad neonatal: Intraparto, neonatal precoz (en la primera semana de
vida) o neonatal tardía (entre los siete y veintisiete días de vida)
6.- VARIABLES RELACIONADAS CON EL PUERPERIO
6.1. Fiebre puerperal: Si/No. Se define como temperatura termometrada igual o
superior a 38ºC, en dos ocasiones separadas al menos seis horas, desde las 24 h
del parto hasta seis semanas postparto
6.2. Hemorragia postparto: Normal/moderada/grave. Impresión subjetiva del
asistente del parto
6.3. Anemia: Leve (hemoglobina de 10-12g/dl), moderada (hemoglobina mayor
o igual a 8g/dl), grave (hemoglobina inferior a 8 g/dl)
6.4. Necesidad de transfusión sanguínea: Si/No
MATERIAL Y MÉTODOS
88
3.8 ESTUDIO ESTADÍSTICO
El análisis estadístico de las variables estudiadas se realiza aplicando el programa
estadístico SPSS para Mac en su versión 20.0.
Se realizó una descripción de las principales variables incluidas en el estudio: para las
variables cualitativas se determinó la frecuencia relativa, frecuencia absoluta y porcentajes;
para las variables cuantitativas se hallaron las medidas de tendencia central y dispersión tales
como la media. Mediana, desviación típica y varianza.
Además del análisis descriptivo de cada una de las variables se llevó a cabo un
análisis estadístico bivariado para determinar posibles asociaciones entre las distintas
variables consideradas; para la asociación de dos variables cualitativas se realizó la Ji-
cuadrado.
En la comparación de medias se usó la t de Student para variables continuas de
distribución normal y la U de Mann Whitney para variables cuentinuas no distribuidas
normalmente.
Para comparar más de dos medias de una variable continua se utiliza el análisis de la
varianza (ANOVA).
Para determinar si las variables cuantitativas siguen o no una distribución normal se
usó la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
Para el análisis de variables cualitativas se utilizo el test de Ji-cuadrado con o sin
corrección de Yates y el test exacto de Fisher.
Además se realizaron modelos multivariantes mediante regresión logística, usando el
método Enter, con el objetivo de valorar los factores asociados a la presencia de fiebre
intraparto y corioamnionitis.
El cálculo de la magnitud de asociación se hizo mediante la OR y su correspondiente
MATERIAL Y MÉTODOS
89
intervalo de confianza al 95% (IC 95%). En todas las pruebas de hipótesis se consideró un
nivel de significación de 0,05.
90
91
RESULTADOS
92
RESULTADOS
93
1. EVOLUCIÓN EN EL NÚMERO DE PARTOS EN EL PERIODO DE ESTUDIO
En el presente estudio se han considerado 37.948 partos, en el periodo comprendido
entre 2007 y 2012. Como se puede observar en la figura 7, se objetivó una disminución en el
número de partos a lo largo de los años de estudio.
Figura 7.- Evolución en el número de partos a lo largo de los años de estudio.
RESULTADOS
94
2. INCIDENCIA ACUMULADA DE FIEBRE INTRAPARTO EN EL PERIODO DE ESTUDIO
En la muestra estudiada se observó una incidencia acumulada de fiebre intraparto de
1,26%. Al analizar la tasa de incidencia por años no se observan cambios significativos
(Tabla 6).
Tabla 6.- Incidencia acumulada por año de la fiebre intraparto.
AÑO Nº PARTOS INCIDENCIA %
FIEBRE INTRAPARTO
2007 7101 1/82 1,2
2008 6859 1/83 1,2
2009 6396 1/77 1,2
2010 6114 1/115 0,86
2011 5875 1/93 1,0
2012 5603 1/107 0,9
RESULTADOS
95
3. INCIDENCIA ACUMULADA DE CORIOAMNIONITIS EN EL PERIODO DE ESTUDIO
En la muestra estudiada se observó una incidencia acumulada de corioamnionitis de
4,9%. Al analizar la tasa de incidencia por años no se observan cambios significativos.
(Tabla 7).
Tabla 7.- Incidencia acumulada por año de corioamnionitis.
AÑO Nº PARTOS INCIDENCIA %
CORIOAMNIONITIS
2007 7101 1/29 3,4
2008 6859 1/24 4,1
2009 6396 1/23 4,3
2010 6114 1/18 5,6
2011 5875 1/16 6,0
2012 5603 1/16 6,2
RESULTADOS
96
4. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y FACTORES DE RIESGO DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO
4.1 VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS RELACIONADAS CON LA GESTACIÓN
4.1.1 EDAD
La edad media de las pacientes del estudio es de 30,0 años (D.T. 5,79), con un rango
entre 13 y 50 años. Al distribuir las edades en grupos etarios se observa que los subgrupos
más numerosos son los comprendidos entre los 26 y 30 años y 31 y 35 años con diferencias
estadísticamente significativas (Tabla 8).
4.1.2 HÁBITO TABÁQUICO
Respecto al hábito tabáquico, destaca una mayor prevalencia en el grupo con fiebre
intraparto y corioamnionitis respecto al grupo control con diferencias estadísticamente
significativas (Tabla 8).
4.1.3 IMC
El IMC medio de las gestantes del estudio es de 30,6 (D.T. 5,34), con un rango entre
18,8- 59,7. En los grupos corioamnionitis y fiebre intraparto destaca una mayor prevalencia
de pacientes obesas, siendo más frecuente en las corioamnionitis con diferencias
estadísticamente significativas (Tabla 8).
RESULTADOS
97
Tabla 8.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con las variables sociodemográficas y con la gestación en pacientes de los tres grupos de estudio.
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555) p valor
Edad materna (n= 4831)
≤20
N % dentro de grupo de edad % dentro de infección
31 10,6
7,4
100 34,1
5,4
162 55,3
6,3
,032
21-25
N % dentro de grupo de edad % dentro de infección
70 8,6
16,7
340 41,6
18,3
408 49,9
16
26-30
N % dentro de grupo de edad % dentro de infección
127 9,2
30,2
556 40,5
30
691 50,3
27
31-35
N % dentro de grupo de edad % dentro de infección
121 8,2
28,8
552 37,6
29,7
794 54,1
31,1
≥36
N % dentro de grupo de edad % dentro de infección
71 8,1
16,9
308 35
16,6
500 56,9
19,6
Hábito tabáquico (n= 4831)
No
N % dentro de grupo de hábito tabáquico % dentro de infección
274 7,2
65,2
1282 33,7
69,1
2251 59,1
88,1 < 0,001
Si
N % dentro de grupo de hábito tabáquico % dentro de infección
146 14,3
34,8
574 56,1
30,9
304 29,7
11,9
IMC (n= 4811)
Normal
N % dentro de grupo de IMC % dentro de infección
41 7,3
9,8
143 25,3
7,7
381 67,4
15
< 0,001 Sobrepeso
N % dentro de grupo de IMC % dentro de infección
186 10
44,5
635 34
34,4
1048 56,1
41,2
Obesidad
N % dentro de grupo de IMC % dentro de infección
191 8
45,7
1070 45
57,9
1116 46,9
43,9
RESULTADOS
98
4.1.4 PARIDAD
En el grupo de las pacientes con fiebre intraparto y corioamnionitis predominan las
nulíparas frente al grupo control en el que predominan las multíparas con diferencias
estadísticamente significativas (Tabla 8.1).
4.1.5 CESÁREA ANTERIOR
Respecto a la cesárea anterior, destaca una mayor prevalencia de pacientes con
cesárea anterior en el grupo corioamnionitis respecto al grupo fiebre intraparto y grupo
control con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 8.1).
4.1.6 ANTECEDENTES MÉDICOS
Las pacientes sin patologías predominan en los tres grupos de estudio. Todas las
patologías estudiadas, excepto el asma que es más frecuente en el grupo control, son más
frecuentes en el grupo corioamnionitis (Tabla 8.1).
Las enfermedades que se eliminaron por su escasa frecuencia en la muestra fueron:
- Enfermedad reumatológica
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Enfermedad dermatológica
- Hepatitis viral aguda
- Epilepsia
- Mioma uterino
- Infección urinaria de repetición
- Herpes genital
- HIV
RESULTADOS
99
Tabla 8.1.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con las variables sociodemográficas y con la gestación en pacientes de los tres grupos de estudio.
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555) p valor
Paridad (n= 4831)
Nulípara
N % dentro de grupo de paridad % dentro de infección
370 10,4
88,1
1661 46,6
89,5
1534 43
60 < 0,001
Multípara
N % dentro de grupo de paridad % dentro de infección
50 3,9
11,9
195 15,4
10,5
1021 80,6
40
Cesárea anterior (n= 4831)
No
N % dentro de grupo de cesárea anterior % dentro de infección
395 8,8
94
1690 37,6
91,1
2406 53,6
94,2 < 0,001
Si
N % dentro de grupo de cesárea anterior % dentro de infección
25 7,4
6
166 48,8
8,9
149 43,8
5,8
Antecedentes médicos (n= 4756)
Sin interés
N % dentro de grupo de antecedentes médicos % dentro de infección
392 9,1
94,2
1615 37,5
88,7
2304 53,4
91,4
< 0,001
Asma
N % dentro de grupo de antecedentes médicos % dentro de infección
5 3,3
1,2
59 38,8
3,2
88 57,9
3,5
Esterilidad
N % dentro de grupo de antecedentes médicos % dentro de infección
12 10,2
2,9
60 50,8
3,3
46 39
1,8
Alt.Tiroideas
N % dentro de grupo de antecedentes médicos % dentro de infección
2 4
0,5
22 44
1,2
26 52
1
DM
N % dentro de grupo de antecedentes médicos % dentro de infección
1 2,6
0,2
25 65,8
1,4
12 31,6
0,5
HTAc
N % dentro de grupo de antecedentes médicos % dentro de infección
4 4,6
1
39 44,8
2,1
44 50,6
1,7
RESULTADOS
100
4.1.7 PATOLOGÍA GESTACIONAL
De forma similar a lo que ocurre con los antecedentes personales, las pacientes sin
patología gestacional predomina en los tres grupos (Tabla 8.2).
Las enfermedades que se eliminaron por su escasa frecuencia en la muestra fueron:
- Anemia leve
- Polihidramnios
- Hiperemesis gravídica
- Malformación fetal
- Metrorragia no codificada
- Hipertensión gestacional
- Infección urinaria de repetición
RESULTADOS
101
Tabla 8.2.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con las variables sociodemográficas y con la gestación en pacientes de los tres grupos de estudio.
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555) p valor
Patología gestacional (n= 4224)
Sin interés
N % dentro de grupo de patología gestacional % dentro de infección
318 8,7
87,4
1354 36,9
85,2
1995 54,4
87,9
,003
Diabetes gestacional
N % dentro de grupo de patología gestacional % dentro de infección
26 8,4
7,1
133 43
8,4
150 48,5
6,6
Preeclampsia
N % dentro de grupo de patología gestacional % dentro de infección
7 13,2
1,9
26 49,1
1,6
20 37,7
0,9
CIR/PEG
N % dentro de grupo de patología gestacional % dentro de infección
3 3,4
0,8
27 30,3
1,7
59 66,3
2,6
Oligoamnios
N % dentro de grupo de patología gestacional % dentro de infección
8 11,4
2,2
37 52,9
2,3
25 35,7
1,1
Amenaza de parto prematuro
N % dentro de grupo de patología gestacional % dentro de infección
2 5,6
0,5
13 36,1
0,8
21 58,3
0,9
RESULTADOS
102
4.2 VARIABLES RELACIONADAS CON LA DILATACIÓN
4.2.1 EDAD GESTACIONAL
La edad gestacional media al ingreso de las pacientes del estudio es de 39,5 semanas
(D.T. 1,39), con un rango entre 24 y 42 semanas. En los tres grupos predomina la edad
gestacional superior o igual a 37 semanas con diferencias estadísticamente significativas. El
grupo con más casos con edad gestacional igual o inferior a 28 semanas pertenece al grupo
control, seguido por el grupo corioamnionitis. No hay casos en este grupo de edad gestacional
de fiebre intraparto (Tabla 9).
4.2.2 ESTADO DE LA BOLSA AMNIÓTICA AL INGRESO
En el grupo control predomina la integridad de la bolsa al ingreso. Si observamos la
frecuencia de la bolsa rota en los tres grupos, observamos que es más frecuente en el grupo de
las pacientes con fiebre intraparto y corioamnionitis frente al grupo control con diferencias
estadísticamente significativas (Tabla 9).
4.2.3 HORAS DE ROTURA DE MEMBRANAS
La media de horas de rotura de membranas en el parto fue de 13,52 (D.T. 20,97) y con
un rango entre 0 a 763,75 horas (31,8 días).
No existe diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las horas de bolsa
rota de forma estratificada. El tiempo de rotura de membranas mayor a veinticuatro horas
predomina en el grupo de corioamnionitis (Tabla 9).
RESULTADOS
103
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555) p valor
Edad gestacional al ingreso en semanas cumplidas (n= 4831)
≤ 28
N % dentro de grupo de EG al ingreso % dentro de infección
0 0
0
2 33,3
0,1
4 66,7
0,2
,040
28,1-31,6
N % dentro de grupo de EG al ingreso % dentro de infección
0 0
0
1 12,5
0,1
7 87,5
0,3
32-36,6
N % dentro de grupo de EG al ingreso % dentro de infección
8 12,1
1,9
14 21,2
0,8
44 66,7
1,7
≥37
N % dentro de grupo de EG al ingreso % dentro de infección
412 8,7
98,1
1839 38,7
99,1
2500 52,6
97,8
Estado de la bolsa amniótica al ingreso (n= 4813)
Rota
N % dentro de grupo de estado de la bolsa % dentro de infección
211 10,3
50,4
889 43,3
48,1
953 46,4
37,4
< 0,001 Integra
N % dentro de grupo de estado de la bolsa % dentro de infección
205 7,5
48,9
942 34,7
51
1570 57,8
61,7
Dudosa
N % dentro de grupo de estado de la bolsa % dentro de infección
3 7
0,7
17 39,5
0,9
23 53,5
0,9
Horas de rotura de membranas al ingreso (n=4448)
≤12 horas
N % dentro de grupo de horas de bolsa rota % dentro de infección
226 8,3
59
1009 37,2
58,9
1474 54,4
62,7
,102 13-24 horas
N % dentro de grupo de horas de bolsa rota % dentro de infección
107 9,4
27,9
463 40,8
27
564 49,7
24
>24 horas
N % dentro de grupo de horas de bolsa rota % dentro de infección
50 8,3
13,1
242 40
14,1
313 51,7
13,3
Tabla 9.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio.
RESULTADOS
104
4.2.4 PRESENTACIÓN FETAL
No existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la presentación
fetal. La presentación cefálica predomina en los tres grupos de estudio, siendo la presentación
podálica más frecuente en el grupo corioamnionitis (Tabla 9.1).
4.2.5 TIPO DE INICIO DE TRABAJO DE PARTO
El grupo control inicia con mayor frecuencia el trabajo de parto de forma espontánea,
mientras que las pacientes del grupo fiebre intraparto y grupo corioamnionitis lo inician con
mayor frecuencia, de forma inducida con diferencias estadísticamente significativas
(Tabla 9.1).
Tabla 9.1.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio.
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555) p valor
Presentación fetal (n=4775)
Cefálico
N % dentro de grupo de presentación fetal % dentro de infección
409 8,7%
99%
1807 38,5%
97,9%
2479 52,8
98,5 ,190
Podálico
N % dentro de grupo de presentación fetal % dentro de infección
4 5
1
38 47,5
2,1
38 47,5
1,5
Tipo de inicio de trabajo de parto (n=4791)
Inducido
N % dentro de grupo de inicio de trabajo de parto % dentro de infección
321 12,5
76,4
1415 55,1
76,2
830 32,3
33
< 0,001 Espontáneo
N % dentro de grupo de inicio de trabajo de parto % dentro de infección
93 4,5
22,1
369 17,8
19,9
1606 77,7
63,9
Estimulado
N % dentro de grupo de inicio de trabajo de parto % dentro de infección
6 3,8
1,4
72 45,9
3,9
79 50,3
3,1
RESULTADOS
105
4.2.6 CAUSA EN CASO DE INDUCCIÓN
La causa más frecuente de inducción en los tres grupos es RPM. En el grupo fiebre
intraparto predomina la inducción por RPM y líquido meconial. En el grupo corioamnionitis
predomina la inducción por RPM, líquido meconial y embarazo prolongado. En el grupo
control predomina la inducción por RPM, líquido meconial, complicaciones médicas y
obstétricas y estados hipertensivos del embarazo con diferencias estadísticamente
significativas (Tabla 9.2).
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555) p valor
Causa en caso de inducción (n=2323)
RPM
N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección
187 14
66,8
657 49,4
53,9
487 36,6
59
,001
Líquido meconial
N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección
38 10,3
13,6
215 58,3
17,7
116 31,4
14,1
Complicaciones médicas y obstétricas
N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección
27 12,3
9,6
105 47,9
8,6
87 39,7
10,5
Embarazo prolongado
N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección
20 7,8
7,1
158 61,2
13
80 31
9,7
Pruebas de bienestar fetal
alteradas
N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección
1 2,6
0,4
26 68,4
2,1
11 28,9
1,3
Electiva
N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección
3 8,6
1,1
18 51,4
1,5
14 40
1,7
Estado hipertensivo del
embarazo
N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección
4 5,5
1,4
39 53,4
3,2
30 41,1
3,6
Tabla 9.2.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio.
RESULTADOS
106
4.2.7 DINÁMICA AL INGRESO
En los tres grupos las pacientes ingresan con mayor frecuencia con dinámica
prodrómica frente a las que ingresan con dinámica instaurada o las que no presentan
dinámica. Las pacientes de los grupos fiebre intraparto y corioamnionitis no presentan
dinámica al ingreso con mayor frecuencia que el grupo control con diferencias
estadísticamente significativas (Tabla 9.3).
4.2.8 CULTIVO VAGINO-RECTAL PARA EGB
Respecto al cultivo vagino-rectal para EGB destaca que en los tres grupos existe una
mayor frecuencia de cultivos negativos. El exudado positivo se encuentra con mayor
frecuencia en el grupo de fiebre intraparto y corioamnionitis con respecto al grupo control con
diferencias estadísticamente significativas (Tabla 9.3).
4.2.9 CARACTERÍSTICAS DEL REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO
El grupo corioamnionitis presenta con mayor frecuencia RCTG prepatológico y
patológico que en los otros dos grupos de estudio. En cambio los RCTG normales se dan con
mayor frecuencia en el grupo control con diferencias estadísticamente significativas
(Tabla 9.3).
4.2.10 USO DE OXITOCINA
Se utiliza con mayor frecuencia oxitocina en el grupo de las pacientes con
corioamnionitis y fiebre intraparto con respecto al grupo control con diferencias
estadísticamente significativas (Tabla 9.3).
RESULTADOS
107
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555) p valor
Dinámica al ingreso (n=4741)
No tiene
N % dentro de grupo de dinámica al ingreso % dentro de infección
148 9,7
35,7
689 45,4
37,9
681 44,9
27,2
< 0,001 Prodrómica
N % dentro de grupo de dinámica al ingreso % dentro de infección
222 8,8
53,6
969 38,3
53,2
1341 53
53,5
Instaurada
N % dentro de grupo de dinámica al ingreso % dentro de infección
44 6,4
10,6
162 23,4
8,9
485 70,2
19,3
Exudado vagino-rectal (n= 4831)
Negativo
N % dentro de grupo de exudado V-R % dentro de infección
329 8,3
78,3
1513 38
81,5
2143 53,8
83,9 ,008
Positivo
N % dentro de grupo de exudado V-R % dentro de infección
91 10,8
21,7
343 40,5
18,5
412 48,7
16,1
Características del RCTG (n=4684)
Normal
N % dentro de grupo de características RCTG % dentro de infección
282 8,7
67,5
1009 31
54,9
1963 60,3
80,9
< 0,001 Prepatológica
N % dentro de grupo de características RCTG % dentro de infección
107 10,2
25,6
604 57,7
32,8
336 32,1
13,8
Patológica
N % dentro de grupo de características RCTG % dentro de infección
29 7,6
6,9
226 59
12,3
128 33,4
5,3
Uso de oxitocina (n=4831)
No
N % dentro de grupo de uso de oxitocina % dentro de infección
47 3,1
11,2
161 10,7
8,7
1295 86,2
50,7 < 0,001
Si
N % dentro de grupo de uso de oxitocina % dentro de infección
373 11,2
88,8
1695 50,9
91,3
1260 37,9
49,3
Tabla 9.3.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio.
RESULTADOS
108
4.2.11 USO DE ANALGESIA EPIDURAL
El grupo fiebre intraparto y corioamnionitis hacen uso de la analgesia epidural con
mayor frecuencia que el grupo control con diferencias estadísticamente significativas
(Tabla 9.4).
4.2.12 MONITORIZACIÓN INTERNA
A las pacientes con diagnóstico de corioamnionitis y fiebre intraparto se monitorizan
internamente con mayor frecuencia que a las pacientes del grupo control con diferencias
estadísticamente significativas (Tabla 9.4).
4.2.13 COLOR DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO AL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO
En el grupo control predomina el líquido claro al inicio del trabajo de parto, En
cambio, en el grupo corioamnionitis y fiebre intraparto predomina el líquido meconial al
inicio del trabajo de parto con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 9.4).
RESULTADOS
109
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555) p valor
Uso analgesia epidural (n=4831)
No
N % dentro de grupo de uso de analgesia epidural % dentro de infección
7 0,6
1,7
54 4,8
2,9
1071 94,6
41,9 < 0,001
Si
N % dentro de grupo de uso de analgesia epidural % dentro de infección
413 11,2
98,3
1802 48,7
97,1
1484 40,1
58,1
Monitorización interna (n=4831)
No
N % dentro de grupo de monitorización interna % dentro de infección
29 2,7
6,9
175 16,2
9,4
878 81,1
34,4 < 0,001
Si
N % dentro de grupo de monitorización interna % dentro de infección
391 10,4
93,1
1681 44,8
90,6
1677 44,7
65,6
Color LA (n=3283)
Claro
N % dentro de grupo de color LA % dentro de infección
169 9,9
40,4
653 38,3
35,3
885 51,8
87,4
< 0,001
Amarillo
N % dentro de grupo de color LA % dentro de infección
237
16,2 56,7
1147
78,5 61,9
77
5,3 7,6
Verde líquido
N % dentro de grupo de color LA % dentro de infección
9
10 2,2
39
43,3 2,1
42
46,7 4,1
Puré de guisantes
N % dentro de grupo de color LA % dentro de infección
0 0
0
4 100
0,2
0 0
0
Hemático
N % dentro de grupo de color LA % dentro de infección
3 14,3
0,7
9 42,9
0,5
9 42,9
0,4
Tabla 9.4.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio.
RESULTADOS
110
4.2.14 DURACIÓN DEL PERIODO DE DILATACIÓN Y DURACIÓN DEL PERIODO DEL EXPULSIVO
Como se puede observar en la tabla 9.5, el tiempo medio de dilatación es superior en
la corioamnionitis con respecto a la media de duración del grupo fiebre intraparto y grupo
control con diferencias estadísticamente significativas.
En cuanto al tiempo medio de expulsivo, éste es superior en el grupo de fiebre
intraparto y corioamnionitis con respecto al grupo control con diferencias estadísticamente
significativas (Tabla 9.5).
Tabla 9.5.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio analizadas con ANOVA de un factor.
N Mínimo Máximo Media D.T.
Fiebre intraparto
Tiempo de dilatación (horas)
402 1 26 9,6 4,5
Tiempo de expulsivo (minutos)
282 0 300 129,8 66,8
Corioamnionitis
Tiempo de dilatación (horas)
1777 1 36 12,12 5,1
Tiempo de expulsivo (minutos)
1119 0 300 130,4 67,6
Controles
Tiempo de dilatación (horas)
2291 0 36 5,8 5
Tiempo de expulsivo (minutos)
1307 0 300 87,8 70,2
p valor
Tiempo de dilatación
Fiebre intraparto
Corioamnionitis
Control
< 0,001
Tiempo de expulsivo
Fiebre intraparto
Corioamnionitis
Control
< 0,001
RESULTADOS
111
4.3 VARIABLES RELACIONADAS CON EL NACIMIENTO
4.3.1 TIPO DE PARTO
El tipo de parto que se da con más frecuencia en los tres grupos es el parto eutócico,
siendo más frecuente en el grupo control. En cambio, el fórceps y la cesárea son más
frecuente en la fiebre intraparto y corioamnionitis.
La cesárea alcanza un 31,2% en el grupo de corioamnionitis frente a un 15% en el
grupo de fiebre intraparto y un 9,9% en el grupo control con diferencias estadísticamente
significativas (Tabla 9.6).
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555) p valor
Tipo de parto (n=4831)
Eutócico cefálico
N % dentro de grupo de tipo de parto % dentro de infección
251 8,3
59,8
784 26
42,2
1976 65,6
77,3
< 0,001
Fórceps
N % dentro de grupo de tipo de parto % dentro de infección
106 11,6
25,2
487 53,5
26,2
318 34,9
12,4
Cesárea
N % dentro de grupo de tipo de parto % dentro de infección
63 7
15
580 64,7
31,3
254 28,3
9,9
Podálico
N % dentro de grupo de tipo de parto % dentro de infección
0 0
0
5 41,7
0,3
7 58,3
0,3
Tabla 9.6.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio.
RESULTADOS
112
4.3.2 INDICACIÓN DEL TIPO DE PARTO
En los tres grupos de estudio predomina la indicación de fórcpes por expulsivo
prolongado, seguido por abreviar expulsivo, riesgo de pérdida de bienestar fetal y rotador.
En el grupo fiebre intraparto y corioamnionitis predomina la indicación de cesárea por
desproporción pélvico cefálica seguida por riesgo de pérdida de bienestar fetal. En cambio, en
el grupo control predomina la indicación por riesgo de pérdida de bienestar fetal seguida por
desproporción pélvico cefálica con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 9.7).
RESULTADOS
113
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555) p valor
Indicación del tipo de parto (n=1737) Fórceps (n=879)
Expulsivo prolongado
N % dentro de tipo de parto % dentro de indicación
58 54,7 100
181 38,9 100
155 50,3 100
< 0,001
Abreviar expulsivo
N % dentro de tipo de parto % dentro de indicación
30 28,3 100
166 35,7 100
83 26,9 100
Rotador N % dentro de tipo de parto % dentro de indicación
5 4,7 100
30 6,5 100
12 3,9 100
Riesgo de pérdida de
bienestar fetal
N % dentro de tipo de parto % dentro de indicación
13 12,3 50
87 18,7 35,2
58 18,8 43,3
Cesárea (n=858)
Desproporción pélvico cefálica
N % dentro de tipo de parto % dentro de indicación
31 50
100
228 69,7 100
68 29,3 100
< 0,001
Fracaso de inducción
N % dentro de tipo de parto % dentro de indicación
12 19,4 100
84 14,9 100
36 15,5 100
Electiva en trabajo de parto
N % dentro de tipo de parto % dentro de indicación
6 9,7 100
93 16,5 100
52 22,4 100
Riesgo de pérdida de
bienestar fetal
N % dentro de tipo de parto % dentro de indicación
13 21 50
160 28,4 64,8
76 32,8 56,7
Tabla 9.7.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio.
RESULTADOS
114
4.3.3 DESGARRO III-IV GRADO Como se puede observar en la tabla 9.8, el desgarro de III-IV grado es más prevalente
en el grupo de las corioamnionitis, seguido por el grupo fiebre intraparto y grupo control con
diferencias estadísticamente significativas.
4.3.4 EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA
La extracción manual de placenta es más prevalente en el grupo corioamnionitis que
los otros dos grupos de estudio con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 9.8).
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555)
p valor
Desgarro de periné III-IV grado (n=4831)
No
N % dentro de grupo de desgarro III-IV grado % dentro de infección
408 8,6
97,1
1799 38,1
96,9
2516 53,3
98,5
,002
Si
N % dentro de grupo de desgarro III-IV grado % dentro de infección
12 11,1
2,9
57 52,8
3,1
39 36,1
1,5
Extracción manual de placenta (n=4831)
No
N % dentro de grupo de extracción manual % dentro de infección
377 8,5
89,8
1620 36,7
87,3
2423 54,8
94,8
< 0,001
Si
N % dentro de grupo de extracción manual % dentro de infección
43 10,5
10,2
236 57,4
12,7
132 32,1
5,2
Tabla 9.8.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio.
RESULTADOS
115
4.4 VARIABLES RELACIONADAS CON EL RECIÉN NACIDO
4.4.1 SEXO DEL RECIÉN NACIDO
Como podemos observar en la tabla 10, el sexo masculino es más prevalente en los
tres grupos de estudio, siendo más prevalente el sexo masculino en el grupo corioamnionitis
con diferencias estadísticamente significativas.
4.4.2 PESO DEL RECIÉN NACIDO
En los tres grupos de estudio, el peso más frecuente se encuentra entre los 3001-3500
gramos, siendo más frecuente en el grupo fiebre intraparto. El peso inferior o igual a 2500 g,
es más frecuente en el grupo control seguido del grupo de fiebre intraparto y grupo
corioamnionitis. En cambio, el peso igual o superior a 4000 g, es más frecuente en el grupo
corioamnionitis con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 10).
4.4.3 APGAR AL MINUTO
El Apgar al minuto más prevalente en los tres grupos de estudio es de 7-10, siendo
más frecuente en el grupo control con respecto a fiebre intraparto y corioamnionitis. El grupo
corioamnionitis presenta el Apgar al minuto más bajo de los grupos de estudio con diferencias
estadísticamente significativas (Tabla 10).
4.4.4 APGAR A LOS CINCO MINUTOS
En cuanto al Apgar a los cinco minutos no existen diferencias estadísticamente
significativas. No hay ningún caso de Apgar de 0-3 en el grupo de fiebre intraparto. La
corioamnionitis presenta más casos de Apgar 0-3 que el grupo control (Tabla 10).
RESULTADOS
116
Tabla 10.-‐ Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con el recién nacido en pacientes de estudio.
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555)
p valor
Sexo recién nacido (n=4829)
Mujer N % dentro de sexo % dentro de infección
194 8,4
46,2
854 37 46
1257 54,5 49,2
,091
Hombre N % dentro de sexo % dentro de infección
226 9
53,8
1001 39,7 54
1297 51,4 50,8
Peso recién nacido (n= 4831)
≤ 2500 N % dentro de peso % dentro de infección
9 6,4 2,1
36 25,7 1,9
95 67,9 3,7
< 0,001
2501-3000 N % dentro de peso % dentro de infección
70 7,8
16,7
286 32,1 15,4
536 60,1 21
3001-3500 N % dentro de peso % dentro de infección
179 9
42,6
726 36,4 39,1
1090 54,6 42,7
3501-3999 N % dentro de peso % dentro de infección
128 9,4
30,5
570 42,1 30,7
657 48,5 25,7
≥ 4000 N % dentro de peso % dentro de infección
34 7,6 8,1
238 53
12,8
177 39,4 6,9
Apgar al minuto (n=4826)
0− 3 N % dentro de Apgar min % dentro de infección
5 8,3 1,2
36 60 1,9
19 31,7 0,7
4−6 N % dentro de Apgar min % dentro de infección
41 9
9,8
268 58,6 14,5
148 32,4 5,8
< 0,001
7−10 N % dentro de Apgar min % dentro de infección
374 8,7 89
1550 36
83,6
2385 55,3 93,5
Apgar a los cinco min (n=4826)
0− 3 N % dentro de Apgar 5 min % dentro de infección
0 0 0
3 75 0,2
1 25 0
4−6 N % dentro de Apgar 5 min % dentro de infección
5 10,6 1,2
25 53,2 1,3
17 36,2 0,7
,101
7−10 N % dentro de Apgar 5 min % dentro de infección
415 8,7
98,8
1826 38,2 98,5
2534 53,1 99.3
RESULTADOS
117
4.4.5 pH ARTERIAL
El pH inferior a 7,00 se da con mayor frecuencia en el grupo de corioamnionitis y
grupo control con respecto al grupo fiebre intraparto. En cambio, el pH superior a 7,20 es más
prevalente en el grupo control, seguido por el grupo fiebre intraparto y corioamnionitis con
diferencias estadísticamente significativas (Tabla 10.1).
4.4.6 EXCESO DE BASE
El grupo corioamnionitis, seguido por el grupo fiebre intraparto, presenta con mayor
frecuencia un resultado en el exceso de base del pH prepatológico y patológico con
diferencias estadísticamente significativas (Tabla 10.1).
4.4.7.- TIPO DE REANIMACIÓN
Como podemos observar en la tabla 10.1, el grupo de corioamnionitis requieren
reanimación tipo III-IV y V con mayor frecuencia que los otros dos grupos de estudio con
diferencias estadísticamente significativas.
RESULTADOS
118
Tabla 10.1.-‐ Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con el recién nacido en pacientes de estudio.
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555) p valor
pH arterial (n=4538)
< 7 N % dentro de grupo pH % dentro de infección
2 3,5 0,5
33 57,9 1,9
22 38,6 0,9
< 0,001 7-7,20 N % dentro de grupo pH % dentro de infección
210 8,9 53
1039 44
58,7
1112 47,1 46,9
>7,20 N % dentro de grupo pH % dentro de infección
184 8,7
46,5
697 32,9 39,4
1239 58,4 52,2
Exceso de base (n=3046)
Normal N % dentro de grupo EB % dentro de infección
211 8,9 77
910 38,4 71,9
1249 52,7 82,9
< 0,001 Prepatológico N % dentro de grupo EB % dentro de infección
53 9,5
19,3
292 52,4 23,1
212 38,1 14,1
Patológico N % dentro de grupo EB % dentro de infección
10 8,4 3,6
64 53,8 5,1
45 37,8
3 Tipo de reanimación (n=3246)
0
N % dentro de grupo reanimación % dentro de infección
30 6,9
10,5
92 21,1
6,7
314 72
19,7
< 0,001
I
N % dentro de grupo reanimación % dentro de infección
182 9,1
63,4
813 40,8
59,6
997 50,1
62,5
II
N % dentro de grupo reanimación % dentro de infección
33 9,8
11,5
166 49,1
12,2
139 41,1
8,7
III
N % dentro de grupo reanimación % dentro de infección
41 9
14,3
275 60,2
20,2
141 30,9
8,8
IV
N % dentro de grupo reanimación % dentro de infección
1 4,8
0,3
16 76,2
1,2
4 19
0,3
V
N % dentro de grupo reanimación % dentro de infección
0 0
0
2 100
0,1
0 0
0
RESULTADOS
119
4.4.8 INGRESO EN UCIN
Los recién nacidos que ingresan con mayor frecuencia en UCIN pertenecen al grupo
corioamnionitis seguido por el grupo fiebre intraparto y grupo control con diferencias
estadísticamente significativas (Tabla 10.2).
4.4.9 MOTIVO DE INGRESO
En el grupo de fiebre intraparto la causa más frecuente de ingreso es por distrés
respiratorio seguida por riesgo infeccioso y aspiración meconial. En el grupo corioamnionitis
ingresan con mayor frecuencia por riesgo infeccioso, distrés respiratorio y aspiración
meconial. En el grupo control, ingresan con mayor frecuencia por riesgo infeccioso, distrés
respiratorio, aspiración meconial y bajo peso con diferencias estadísticamente significativas
(Tabla 10.2).
4.4.10 MORTALIDAD
En nuestra población de estudio no hubo ningún caso de mortalidad intraparto ni
neonatal tardía. No hubo ningún caso de mortalidad neonatal en la fiebre intraparto. En total
hubo seis casos de mortalidad neonatal precoz. De ellos, cuatro casos de mortalidad neonatal
precoz en las corioamnionitis y dos en el grupo control (Tabla 10.2).
Los casos de mortalidad neonatal precoz en el grupo corioamnionitis fueron:
1.- Paciente que ingresa en la semana 41,6 por RPM. Se realiza inducción del parto y
tras 41h de bolsa rota y 17h de dilatación, se finaliza la gestación mediante cesárea por RPBF.
Nace una mujer de 3335 g con Apgar 0/2 y pH arterial de 6,73 y en vena de 7,12. Se realiza
una reanimación tipo V y fallece en el día.
RESULTADOS
120
2.- Paciente que ingresa en la semana 41,1 por pródromos de parto. Se realiza
inducción del parto por LA meconial y tras 14h de dilatación se realiza un fórceps por RPBF.
Nace una varón de 3000 g, no consta el Apgar en la historia clínica, pH arterial de 7,04 y en
vena de 7,10. Se diagnostica de traumatismo craneoencefálico y aspiración meconial y fallece
a las horas.
3.- Paciente que ingresa en la semana por 41,5 por pródromos de parto. Se induce el
parto por pruebas de bienestar fetal alteradas y tras 4h de dilatación en paritorio se realiza
fórceps por RPBF. Nace una mujer de 3300 g con Apgar 4/7 y pH arterial de 7,10, el pH en
vena no consta en la historia clínica. Se realiza una reanimación tipo III y fallece a las horas
de vida.
4.- Paciente que ingresa en la semana 41,1 por RPM. Se realiza inducción del parto y
tras 9 h de dilatación y 25 h de bolsa rota, nace un varón de 3110 g mediante parto eutócico
con Apgar 3/6 y pH arterial de 7,01 y en vena de 7,21. Fallece a los 6 días con cultivos
negativos . No se realizó estudio de necropsia por petición de la pareja.
Los casos de mortalidad neonatal precoz en el grupo control se tratan de:
1.- Paciente que ingresa en la semana 24,3 en dilatación completa. Se produce parto
eutócico podálico y nace una mujer de 750 g con Apgar 3/6 y pH arterial de 7,11 y en vena de
7,41. Permanece seis días ingresada y fallece por sepsis por Escherichia Coli.
2.- Paciente que ingresa en la semana 38,6 en trabajo de parto. Diagnosticada de
polihidramnios. A la hora, se produce parto eutócico y nace un varón de 3270 g con Apgar
9/9. No consta pH arterial en la historia clínica y en vena de 7,44. Se diagnostica de
trasposición de grandes arterias postnatal y se interviene quirúrgicamente pero fallece en el
día.
RESULTADOS
121
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555) p valor
Ingreso en UCIN (n= 4831)
No N % dentro de grupo UCIN % dentro de infección
411 8,6
97,9
1814 38,1 97,7
2536 53,3 99,3
< 0,001
Si N % dentro de grupo UCIN % dentro de infección
9 12,9 2,1
42 60 2,3
19 27, 0,7
Motivo de ingreso (n=586)
Riesgo infeccioso
N % dentro de grupo motivo de ingreso % dentro de infección
9 2,3
22
324 84,2
76,1
52 13,5
43,7
< 0,001
Distrés respiratorio
N % dentro de grupo motivo de ingreso % dentro de infección
25 21
61
56 47,1
13,1
38 31,9
31,9
Depresión neonatal
N % dentro de grupo motivo de ingreso % dentro de infección
2 8,3
4,9
13 54,2
3,1
9 37,5
7,6
Bajo peso
N % dentro de grupo motivo de ingreso % dentro de infección
1 6,7
2,4
4 26,7
0,9
10 66,7
8,4
Aspiración meconial
N % dentro de grupo motivo de ingreso % dentro de infección
4 9,3
9,8
29 67,4
6,8
10 23,3
8,4
Mortalidad (n=6)
Neonatal precoz N % dentro de mortalidad % dentro de infección
0 0 0
4 66,7 100
2 33,3 100
-
Tabla 10.2.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con el recién nacido en pacientes de estudio. Para la variable “mortalidad” no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos de fiebre intraparto.
RESULTADOS
122
4.5 VARIABLES RELACIONADAS CON EL PUERPERIO
4.5.1.- FIEBRE PUERPERAL
En nuestra población de estudio, hubo un caso de fiebre puerperal en el grupo
corioamnionitis. No hubo diferencias estadísticamente significativas (Tabla 11).
4.5.2 HEMORRAGIA POSTPARTO
En el grupo control predomina la hemorragia normal frente a la fiebre intraparto y
corioamnionitis. La hemorragia moderada y grave predomina en el grupo corioamnionitis,
seguido por el grupo fiebre intraparto y grupo control. (Tabla 11).
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555)
p valor
Fiebre puerperal (n= 4831)
No
N % dentro de grupo fiebre puerperal % dentro de infección
420 8,7
100
1855 38,4
99,9
2555 52,9
100
,449
Si
N % dentro de grupo fiebre puerperal % dentro de infección
0 0
0
1 100
0,1
0 0
0
Hemorragia (n= 3999)
Normal
N % dentro de grupo hemorragia % dentro de infección
334 9
92
1216 32,6
90,3
2180 58,4
95,2
Moderada
N % dentro de grupo hemorragia % dentro de infección
23 9,1
6,3
122 48,4
9,1
107 42,5
4,7
< 0,001
Grave
N % dentro de grupo hemorragia % dentro de infección
6 35,3
1,7
9 52,9
0,7
2 11,8
0,1
Tabla 11.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con el puerperio en pacientes de estudio.
RESULTADOS
123
4.5.3 ANEMIA
La anemia leve es más frecuente en el grupo control con respecto al grupo
corioamnionitis y fiebre intraparto sin objetivar diferencias estadísticamente significativas. La
anemia moderada-grave es más frecuente en el grupo de corioamnionitis, seguida por el grupo
control y fiebre intraparto con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 11.1).
4.5.4 NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
La transfusión sanguínea es más prevalente en el grupo corioamnionitis seguido por el
grupo fiebre intraparto y grupo control con diferencias estadísticamente significativas
(Tabla 11.1).
RESULTADOS
124
Características Fiebre
intraparto (n=420)
Corioamnionitis (n=1856)
Control (n=2555) p valor
Anemia leve (n= 4831)
No
N % dentro de grupo anemia leve % dentro de infección
288 8,8
68,6
1273 38,8
68,6
1716 52,4
67,2
,572
Si
N % dentro de grupo anemia leve % dentro de infección
132 8,5
31,4
583 37,5
31,4
839 54
32,8
Anemia moderada (n= 4831)
No
N % dentro de grupo anemia moderada % dentro de infección
349 8,5
83,1
1475 36
79,5
2278 55,5
89,2 < 0,001
Si
N % dentro de grupo anemia moderada % dentro de infección
71 9,7
16,9
381 52,3
20,5
277 38
10,8
Anemia grave (n= 4831)
No
N % dentro de grupo anemia grave % dentro de infección
404 8,6
96,2
1781 37,9
96
2520 53,6
98,6 < 0,001
Si
N % dentro de grupo anemia grave % dentro de infección
16 12,7
3,8
75 59,5
4
35 27,8
1,4
Transfusión sanguínea (n= 4831)
No
N % dentro de grupo transfusión sanguínea % dentro de infección
416 8,7
99
1835 38,2
98,9
2548 53,1
99,7 ,002
Si
N % dentro de grupo transfusión sanguínea % dentro de infección
4 12,5
1
21 65,6
1,1
7 21,9
0,3
Tabla 11.1.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con el puerperio en pacientes de estudio.
RESULTADOS
125
5. ANÁLISIS MULTIVARIANTE MEDIANTE REGRESIÓN LOGÍSTICA
5.1 ANÁLISIS MULTIVARIANTE MEDIANTE REGRESIÓN LOGÍSTICA. FIEBRE INTRAPARTO Y GRUPO CONTROL (MÉTODO ENTER) (N= 1524)
En el análisis multivariante mediante regresión logística de la fiebre intraparto y grupo
control, obtenemos como factores de riesgo de forma significativa e independiente del resto
de variables, el hábito tabáquico, la nuliparidad, rotura espontánea de membranas, inicio del
trabajo de parto mediante inducción, el uso de oxitocina, el uso de la analgesia epidural,
monitorización interna y el líquido meconial. Tener una cesárea anterior actúa como protector
frente a no tenerla (Tabla 12 y tabla 12.1).
p valor OR I.C. 95%
Inferior Superior Edad materna ≤ 25 ,785 1 26-35 ,511 1,13 ,78 1,65 ≥ 36 ,845 1,05 ,64 1,73 Hábito tabáquico <0,001 5,85 4,02 8,53 IMC normal ,595 1 sobrepeso ,481 1,20 ,72 1,98 obesidad ,909 1,03 ,62 1,71 Nuliparidad ,003 2,01 1,27 3,18 Cesárea anterior ,032 ,48 ,24 ,94 Patología gestacional ,308 ,83 ,58 1,19 Edad gestacional < 37 ,468 1 37- 41 ,526 ,65 ,17 2,50 > 41 ,901 1,11 ,20 5,98 Estado de la bolsa Íntegra ,112 1 Rota ,044 1,71 1,01 2,90 Dudosa ,635 ,59 ,06 5,28 Tabla 12- Análisis multivariante de la fiebre intraparto y grupo control.
RESULTADOS
126
Tabla 12.1.- Continuación del análisis multivariante de la fiebre intraparto y grupo control.
p valor OR I.C. 95%
Inferior Superior Inducción del trabajo de parto
<0,001 2,73 1,84 3,99
Exudado vaginorrectal positivo
,794 1,05 ,72 1,52
Uso de oxitocina ,025 1,69 1,07 2,68 Epidural <0,001 9,48 2,85 31,53 Monitorización interna <0,001 3,85 2,32 6,39 Color LA Claro ,109 1 Líquido meconial ,041 1,71 1,02 2,86 Hemático ,526 1,83 ,28 11,88 Tiempo de bolsa rota ,108 1,00 ,99 1,00
Tiempo de dilatación ,579 1,01 ,97 1,05
Tiempo de expulsivo <0,001 1,00 1,00 1,00
RESULTADOS
127
5.2 ANÁLISIS MULTIVARIANTE MEDIANTE REGRESIÓN LOGÍSTICA. CORIOAMNIONITIS Y GRUPO CONTROL (MÉTODO ENTER) (N= 2322)
En el análisis multivariante mediante regresión logística del grupo corioamnionitis y
control, obtenemos como factores de riesgo de forma significativa e independiente del resto
de variables el hábito tabáquico, la obesidad, la nulipariad, rotura espontánea de membranas,
el uso de oxitocina, el uso de la analgesia epidural, monitorización interna, líquido meconial
y el tiempo de dilatación. La edad materna igual o superior a 36 años actúa como protector
frente a las pacientes con edad inferior o igual a 25 años y el grupo de 26 a 35 años (tabla13 y
tabla 13.1).
p valor OR I.C. 95%
Inferior Superior Edad materna ≤ 25 ,107 1 26-35 ,327 ,88 ,68 1,14 ≥ 36 ,036 ,69 ,49 ,98 Hábito tabáquico ,009 5,23 3,89 7,03 IMC normal ,009 1 sobrepeso ,369 1,18 ,82 1,70 obesidad ,013 1,57 1,09 2,24 Nuliparidad <0,001 1,86 1,38 2,52 Cesárea anterior ,517 ,87 ,58 1,31 Patología gestacional ,879 ,98 ,77 1,25 Edad gestacional < 37 ,965 1 37- 41 ,793 1,17 ,36 3,86 > 41 ,845 1,15 ,284 4,66 Estado de la bolsa 1 Íntegra ,042 1 Rota ,012 1,65 1,12 2,45 Dudosa ,900 ,93 ,30 2,90 Tabla 13.- Análisis multivariante de corioamnionitis y grupo control.
RESULTADOS
128
Tabla 13.1.- Continuación de análisis multivariante de corioamnionitis y grupo control.
p valor OR I.C. 95%
Inferior Superior Inducción del trabajo de parto
<0,001 1,95 1,50 2,52
Exudado vaginorrectal positivo
,486 ,91 ,70 1,18
Uso de oxitocina <0,001 1,99 1,44 2,71 Epidural <0,001 3,88 2,25 6,70
Monitorización interna <0,001 13,05 7,87 21,65
Color LA Claro ,001 1 Líquido meconial <0,001 2,08 1,40 3,09
Hemático ,582 1,56 ,31 7,72 Tiempo de bolsa rota ,046 1,00 1,00 1,00
Tiempo de dilatación <0,001 1,11 1,08 1,14 Tiempo de expulsivo <0,001 1,00 1,00 1,00
RESULTADOS
129
6. RESULTADOS MATERNOS Y PERINATALES EN PACIENTES CON FIEBRE INTRAPARTO SEGÚN PERIODO DE ESTUDIO
6.1 RESULTADOS MATERNOS
Al estratificar los resultados maternos de la fiebre intraparto por periodo de estudio
(tabla 14) observamos como la extracción manual de placenta, la hemorragia grave, así como
la anemia leve-moderada y la transfusión sanguínea es más frecuente en el primer periodo de
estudio aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas. En cambio, el
desgarro III-IV y la anemia grave, es más frecuente en el segundo periodo de estudio sin
objetivar diferencias estadísticamente significativas.
Para la variable fiebre puerperal no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos
de fiebre intraparto.
Tabla 14.- Resultados maternos en paciente con fiebre intraparto según periodo de estudio. Para la variable “fiebre puerperal” no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos de fiebre intraparto.
Características 2007-2009
(n=252) 2010-2012
(n=168) p valor
Desgarro III-IV grado (n=420) 5 (2,0%) 7 (4,2%) ,235 Extracción manual de placenta (n=420) 28 (11,1%) 15 (8,9%) ,514 Fiebre puerperal (n=420) 0 (0%) 0 (0%) - Hemorragia puerperal (n=363) ,379 Normal 200 (92,2%) 134 (91,8%) Moderada 12 (5,5%) 11 (7,5%) Grave 5 (2,3%) 1 (0,7%) Anemia Leve (n=420) 88 (34,9%) 44 (26,2%) ,068 Moderada (n=420) 50 (19,8%) 21 (12,5%) ,062 Grave (n=420) 9 (3,6%) 7 (4,2%) ,798 Transfusión (n=420) 3 (1,2%) 1 (0,6%) ,653
RESULTADOS
130
6.2 RESULTADOS PERINATALES
Si comparamos los resultados perinatales dentro del grupo fiebre intraparto por
periodo de estudio observamos en la Tabla 14.1 que:
- Apgar al minuto: En el primer periodo de estudio el Apgar al minuto de 7-
10 es más frecuente que en el segundo periodo de estudio, así como el Apgar 0-3 es
más frecuente en el segundo periodo de estudio sin objetivar diferencias
estadísticamente significativas.
- Apgar a los cinco minutos: No hubo ningún caso de Apgar a los cinco
minutos de 0-3 en el grupo fiebre intraparto. El Apgar a los cinco minutos de 7-10 es
más frecuente en el primer periodo de estudio con respecto al segundo sin objetivar
diferencias estadísticamente significativas.
- pH arterial: El pH arterial < 7 es más frecuente en el primer periodo de
estudio, así como el pH entre 7 y 7,20. El pH superior a 7,20 es más frecuente en el
segundo periodo de estudio con diferencias estadísticamente significativas.
- Exceso de base: El exceso de base del pH prepatológico y patológico es
más frecuente en el primer periodo con respecto al segundo periodo de estudio con
diferencias estadísticamente significativas.
- Tipo de reanimación: En el segundo periodo de estudio es más frecuente
reanimaciones neonatales tipo II-III-IV con respecto al primer periodo de estudio sin
objetivar diferencias estadísticamente significativas. No hubo ningún caso de
reanimación neonatal tipo V en el grupo fiebre intraparto.
- Ingreso en UCIN: En el primer periodo de estudio, ingresan más neonatos
en UCIN en el grupo de la fiebre intraparto con respecto al segundo periodo de estudio
sin objetivar diferencias estadísticamente significativas.
RESULTADOS
131
- Motivo de ingreso: En el primer periodo de estudio, la causa de ingreso en
UCIN/Neonatología más frecuente es el distrés respiratorio. En cambio, en el segundo
periodo de estudio los neonatos ingresan más por riesgo infeccioso, depresión
neonatal, bajo peso y aspiración meconial sin objetivar diferencias estadísticamente
significativas.
- Mortalidad neonatal: No hubo ningún caso de mortalidad neonatal en el
grupo fiebre intraparto.
RESULTADOS
132
Características 2007-2009
(n=252) 2010-2012
(n=168) p valor
Apgar al minuto (n=420) 0− 3 2 (0,8%) 3 (1,8%)
,303 4−6 21 (8,3%) 20 (11,9%) 7−10 229 (90,9%) 145 (86,3%) Apgar a los cinco minutos (n=420) 0− 3 0 (0%) 0 (0%)
,393 4−6 2 (0,8%) 3 (1,8%) 7−10 250 (99,2%) 165 (98,2%) pH arterial (n=396) < 7 2 (0,8%) 0 (0%)
,004 7-7,20 142 (59,2%) 68 (43,6%) >7,20 96 (40%) 88 (56,4%) Exceso de base (n=274) Normal 99 (68,8%) 112 (86,2%)
,001
Prepatológico 36 (25%) 17 (13,1%) Patológico 9 (6,2%) 1 (0,8%) Tipo de reanimación (n=287) 0 10 (7,4%) 20 (13,2%)
,362
I 92 (67%) 90 (59,2%) II 14 (10,4%) 19 (12,5%) III 19 (14,1%) 22 (14,5%) IV 0 (0%) 1 (0,7%) V 0 (0%) 0 (0%) Ingreso en UCIN (n=420) 7 (2,8%) 2 (1,2%) ,326 Motivo de ingreso (n=41) Riesgo infeccioso 3 (13%) 6 (33,3%)
,319 Distrés respiratorio 17 (73,9%) 8 (44,4%) Depresión neonatal 1 (4,3%) 1 (5,6%) Bajo peso 0 (0%) 1 (4,8%) Aspiración meconial 2 (8,7%) 2 (11,1%) Mortalidad Neonatal precoz 0 (0%) 0 (0%)
- Neonatal tardía 0 (0%) 0 (0%) Tabla 14.1 .- Resultados perinatales en paciente con fiebre intraparto según periodo de estudio. Para la variable “mortalidad” no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos de fiebre intraparto.
RESULTADOS
133
7. RESULTADOS MATERNOS Y PERINATALES EN PACIENTES CON FIEBRE INTRAPARTO (FI) FRENTE A GRUPO CONTROL (CT) SEGÚN PERIODO DE ESTUDIO
7.1 RESULTADOS MATERNOS
Si comparamos los resultados maternos de la fiebre intraparto y el grupo control por
periodo de estudio observamos en la Tabla 15 que:
- Desgarro III-IV grado: En los dos periodos de estudio es más frecuente los
desgarros III-IV grado en el grupo fiebre intraparto que en el grupo control.
Objetivando diferencias estadísticamente significativas en el segundo periodo de
estudio.
- Extracción manual de placenta: En los dos periodos de estudio es más
frecuente la extracción manual de placenta en el grupo fiebre intraparto que en el
grupo control objetivando diferencias estadísticamente significativas en el primer
periodo y no en el segundo periodo.
- Fiebre puerperal: No hubo ningún caso de fiebre puerperal en los dos
grupos de estudio por lo que no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos.
- Hemorragia puerperal: La hemorragia moderada-grave es más frecuente
en el grupo fiebre intraparto en los dos periodos de estudio objetivando diferencias
estadísticamente significativas en el primer periodo y no en el segundo periodo.
- Anemia: La anemia moderada-grave es más frecuente en el grupo fiebre
intraparto en los dos periodos de estudio objetivando diferencias estadísticamente
significativas en el primer periodo y no en el segundo periodo.
- Transfusión sanguínea: En los dos periodos de estudio se transfundieron
con mayor frecuencia las pacientes con fiebre intraparto con respecto al grupo control
RESULTADOS
134
objetivando diferencias estadísticamente significativas en el primer periodo y no en el
segundo periodo.
Características 2007-2009 p
valor 2010-2012
p valor
Total p
valor
FI (n=252)
CT (n=1328)
FI (n=168)
CT (n=1227)
FI (n=420)
CT (n=2555)
Desgarro III-IV grado (n=2975)
5 (2,0%)
21 (1,6%)
,592 7
(4,2%) 18
(1,5%) ,024
12 (2,9%)
39 (1,5%)
,065
Extracción manual de placenta (n=2975)
28 (11,1%)
69 (5,2%)
,001 15
(8,9%) 63
(5,1%) ,050
43 (10,2%)
132 (5,2%)
<0,001
Fiebre puerperal (n=2975)
0 (0%)
0 (0%)
- 0
(0%) 0
(0%) -
0 (0%)
0 (0%)
-
Hemorragia puerperal (n=2652) Normal 200
(92,2%) 1164
(95,6%)
<0,001
134 (91,8%)
1016 (94,9%)
,113
334 (92%)
2180 (95,2%)
<0,001 Moderada 12 (5,5%)
53 (4,4%)
11 (7,5%)
54 (5%)
23 (6,3%)
107 (4,7%)
Grave 5 (2,3%)
1 (0,1%)
1 (0,7%)
1 (0,1%)
6 (1,7%)
2 (0,1%)
Anemia Leve (n=2975)
88 (34,9%)
453 (34,1%)
,828 44
(26,2%) 386
(31,5%) ,182
132 (31,4%)
839 (32,8%)
,613
Moderada (n=2975)
50 (19,8%)
164 (12,3%)
,002 21 (12,5%)
113 (9,2%)
,207 71
(17,4%) 277
(10,8%) ,001
Grave (n=2975)
9 (3,6%)
14 (1,1%)
,006 7
(4,2%) 21
(1,7%) ,069
16 (3,8%)
35 (1,4%)
,002
Transfusión (n=2975)
3 (1,2%)
1 (0,1%)
,014 1 (0,6%)
6 (0,5%)
,594 4
(1%) 7
(0,3%) ,057
Tabla 15.- Resultados maternos en paciente con fiebre intraparto y grupo control según periodo de estudio. Para la variable “fiebre puerperal” no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos de fiebre intraparto ni grupo control.
RESULTADOS
135
7.2 RESULTADOS PERINATALES
Si comparamos los resultados perinatales de la fiebre intraparto y grupo control por
periodo de estudio observamos en la Tabla 15.1 que:
- Apgar al minuto: En los dos periodos de estudio es más frecuente el Apgar
al minuto de 0-6 en el grupo fiebre intraparto con respecto al grupo control. El Apgar
al minuto de 7-10 predomina en el grupo control en los dos periodos de estudio. En el
primer periodo de estudio se objetivan diferencias estadísticamente significativas, en
el segundo periodo no se objetivan diferencias estadísticamente significativas.
- Apgar a los cinco minutos: El Apgar a los cinco minutos de 7-10
predomina en el grupo control en los dos periodos de estudio. En el primer periodo de
estudio se objetivan diferencias estadísticamente significativas; en el segundo periodo
y en el global no es posible realizar contraste de hipótesis dada la baja frecuencia de
casos.
- pH arterial: El pH inferior a 7 es más frecuente en ambos periodos de
estudio en el grupo control. En el primer periodo de estudio, el pH 7-7,20 es más
frecuente en el grupo de fiebre intraparto y el pH superior a 7,20 es más frecuente en
el grupo control objetivando diferencias estadísticamente significativas. En cambio, en
el segundo periodo de estudio, el pH 7-7,20 es más frecuente en el grupo control y el
pH superior a 7,20 en el grupo fiebre intraparto sin objetivar diferencias
estadísticamente significativas.
- Exceso de base: En el primer periodo de estudio el exceso de base
prepatológico y patológico es más frecuente en el grupo fiebre intraparto con
resultados estadísticamente significativos. En cambio, en el segundo periodo de
estudio el exceso de base prepatológico es más frecuente en el grupo fiebre intraparto
RESULTADOS
136
y el resultado de exceso de base patológico es más frecuente en el grupo control sin
objetivarse diferencias estadísticamente significativas.
- Tipo de reanimación: No hubo ningún caso de reanimación neonatal tipo V
en este grupo de estudio. En el primer periodo de estudio, el grupo fiebre intraparto
presenta con mayor frecuencia que el grupo control reanimaciones tipo II-III y el
grupo control presenta con mayor frecuencia que el grupo fiebre intraparto
reanimaciones tipo IV con diferencias estadísticamente significativas.
En el segundo periodo de estudio, el grupo fiebre intraparto presenta con
mayor frecuencia que el grupo control reanimaciones tipo I-II-III-IV con diferencias
estadísticamente significativas.
RESULTADOS
137
Características 2007-2009 p valor
2010-2012 p valor
Total p valor
FI (n=252)
CT (n=1328)
FI (n=168)
CT (n=1227)
FI (n=420)
CT (n=2555)
Apgar al minuto (n=2972 )
0− 3 2
(0,8%) 5
(0,4%)
,031
3 (1,8%)
14 (1,1%)
,067
5 (1,2%)
19 (0,7%)
,005 4−6 21
(8,3%) 61
(4,6%) 20
(11,9%) 87
(7,1%) 41
(9,8%) 148
(5,8%)
7−10 229
(90,9%) 1262
(95%) 145
(86,3%) 1123
(91,7%) 374
(89%) 2385
(923,5%) Apgar a los cinco minutos (n= 2972)
0− 3 0
(0%) 0
(0%)
,246
0 (0%)
1 (0,1%)
-
0 (0%)
1 (0,7%)
- 4−6 2
(0,8%) 4
(0,3%) 3
(1,8%) 13
(1,1%) 5
(1,2%) 17
(0,7%)
7−10 250
(99,2%) 1324
(99,7%) 165
(98,2%) 1210
(98,9%) 415
(98,8%) 2534
(99,3%) pH arterial (n=2769)
< 7 2
(0,8%) 13
(1,0%)
,007
0 (0%)
9 (0,8%)
,464
2 (0,5%)
22 (0,9%)
,061 7-7,20 142
(59,2%) 599
(48,1%) 68
(43,6%) 513
(45,5%) 210
(51,9%) 1112
(46,9%)
>7,20 96
(40%) 633
(50,8%) 88
(56,4%) 606
(53,7%) 184
(46,5%) 1139
(52,2%) Exceso de base (n=1780)
Normal 99
(68,8%) 484
(80,1%)
,012
112 (86,2%)
765 (84,8%)
,483
211 (77%)
1249 (82,9%)
,060 Prepatológico 36
(25%) 97
(16,1%) 17
(13,1%) 115
(12,7%) 53
(19,3%) 212
(14,1%)
Patológico 9
(6,2%) 23
(3,8%) 1
(0,8%) 22
(2,4%) 10
(3,6%) 45
(3%) Tipo de reanimación (n=1882)
0 10
(7,4%) 39
(6,8%)
,004
20 (13,2%)
275 (27%)
,005
30 (10,5%)
314 (19,7%)
<0,001
I 92
(67%) 458
(79,5%) 90
(59,2%) 539
(52,9%) 182
(63,4%) 997
(62,5%)
II 14
(10,4%) 48
(8,3%) 19
(12,5%) 91
(8,9%) 33
(11,5%) 139
(8,7%)
III 19
(14,1%) 30
(5,2%) 22
(14,5%) 111
(10,9%) 41
(14,3%) 141
(8,8%)
IV 0
(0%) 1
(0,2%) 1
(0,7%) 3
(0,3%) 1
(0,3%) 4
(0,3%)
V 0
(0%) 0
(0%) 0
(0%) 0
(0%) 0
(0%) 0
(0%) Tabla 15.1.- Resultados perinatales en paciente con fiebre intraparto y grupo control según periodo de estudio.
RESULTADOS
138
- Ingreso en UCIN (Tabla 15.2): En ambos periodos de estudio ingresaron
en UCIN/Neonatología más neonatos del grupo fiebre intraparto con diferencias
estadísticamente significativas.
- Motivo de ingreso (Tabla 15.2): En ambos periodos de estudio la causa de
ingreso por riesgo infeccioso es más frecuente en el grupo control. En el primer
periodo de estudio, los ingresos por distrés respiratorio es más frecuente en el grupo
fiebre intraparto. El resto de las causas de ingreso en UCIN/Neonatología son más
frecuentes en el grupo control. En el segundo periodo de estudio, los neonatos del
grupo fiebre intraparto ingresa con mayor frecuencia que el grupo control por distrés
respiratorio, bajo peso y aspiración meconial sin objetivar diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos.
- Mortalidad neonatal (Tabla 15.2): Hubo dos casos de mortalidad neonatal
precoz en el primer periodo de estudio en el grupo control por lo que para la variable
mortalidad no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos de fiebre intraparto.
RESULTADOS
139
Características 2007-2009 p
valor 2010-2012 p
valor Total p
valor FI
(n=252) CT
(n=1328) FI
(n=168) CT
(n=1227) FI
(n=420) CT
(n=2555)
Ingreso en UCIN (n=2975)
Si 7
(2,8%) 7
(0,5%) ,003 2
(1,2%) 12
(1%) ,682
9 (2,1%)
19 (0,7%)
,012
Motivo de ingreso (n=160) Riesgo infeccioso
3 (13%)
7 (16,3%)
,115
6 (33,3%)
45 (59,2%)
,339
9 (22%)
52 (43,7%)
,015
Distrés respiratorio
17 (73,9%)
19 (44,2%)
8 (44,4%)
19 (25%)
25 (61%)
38 (31,9%)
Depresión neonatal
1 (4,3%)
4 (9,3%)
1 (5,6%)
5 (6,6%)
2 (4,9%)
9 (7,6%)
Bajo peso 0
(0%) 8
(18,6%) 1
(4,8%) 2
(2,6%) 1
(2,4%) 10
(8,4%) Aspiración meconial
2 (8,7%)
5 (11,6%)
2 (11,1%)
5 (6,6%)
4 (9,8%)
10 (8,4%)
Mortalidad (n=2) Neonatal precoz
0 (0%)
2 (100%)
- 0
(0%) 0
(0%) -
0 (0%)
2 (100%)
-
Tabla 15.2.- Resultados perinatales en paciente con fiebre intraparto y grupo control según periodo de estudio. Para la variable “mortalidad” no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos de fiebre intraparto.
RESULTADOS
140
8. RESULTADOS MATERNOS Y PERINATALES EN PACIENTES CON FIEBRE INTRAPARTO (FI) FRENTE A CORIOAMNIONITIS (CM) SEGÚN PERIODO DE ESTUDIO
8.1 RESULTADOS MATERNOS Si comparamos los resultados maternos de la fiebre intraparto y la corioamnionitis por
periodo de estudio observamos en la Tabla 16 que:
- Desgarro III-IV grado: Los desgarros de III-IV grado son más frecuentes
en el grupo corioamnionitis en el primer periodo de estudio y en el grupo fiebre
intraparto en el segundo periodo sin objetivar diferencias estadísticamente
significativas.
- Extracción manual de placenta: En los dos periodos de estudio, la
extracción manual de placenta es más frecuente en el grupo de las corioamnionitis con
respecto al grupo fiebre intraparto sin objetivar diferencias estadísticamente
significativas.
- Fiebre puerperal: Sólo hubo un caso de fiebre puerperal en el grupo de
corioamnionitis en el segundo periodo de estudio.
- Hemorragia puerperal: La hemorragia moderada es más frecuente en la
corioamnionitis en los dos periodos de estudio. La hemorragia grave es más frecuente
en la fiebre intraparto en el primer periodo de estudio y en la corioamnionitis en el
segundo periodo de estudio sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas.
- Anemia: La anemia moderada es más frecuente en la corioamnionitis en los
dos periodos de estudio, objetivando diferencias estadísticamente significativas en el
segundo periodo de estudio. La anemia grave es más frecuente en el grupo
corioamnionitis en el primer periodo de estudio y en el grupo fiebre intraparto en el
segundo periodo de estudio sin objetivar diferencias estadísticamente significativas.
RESULTADOS
141
- Transfusión sanguínea: En el primer periodo de estudio se transfundieron
más las pacientes con fiebre intraparto con respecto al grupo corioamnionitis y en el
segundo periodo de estudio se transfundieron más las pacientes del grupo
corioamnionitis sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas.
Características 2007-2009 p valor
2010-2012 p valor
Total p valor
FI (n=252)
CM (n=806)
FI (n=168)
CM (n=1050)
FI (n=420)
CM (n=1856)
Desgarro III-IV grado (n=2276)
5 (2,0%)
29 (3,6%)
,305 7
(4,2%) 28
(2,7%) ,315
12 (2,9%)
57 (3,1%)
1
Extracción manual de placenta (n=2276)
28 (11,1%)
120 (14,9%)
,146 15
(8,9%) 116
(11%) ,502
43 (10,2%)
236 (12,7%)
,187
Fiebre puerperal (n=2276)
0 (0%)
0 (0%)
1,000 0
(0%)
1 (0,1%)
1,000
0 (0%)
1 (0,1%)
1,000
Hemorragia puerperal (n=1710)
Normal 200
(92,2%) 568
(91,2%)
,109
134 (91,8%)
648 (89,5%)
,655
334 (92%)
1216 (90,3%)
,056 Moderada 12
(5,5%) 50
(8%) 11
(7,5%) 72
(9,9%) 23
(6,3%) 122
(9,1%)
Grave 5
(2,3%) 5
(0,8%) 1
(0,7%) 4
(0,6%) 6
(1,7%) 9
(0,7%) Anemia
Leve (n=2276)
88 (34,9%)
296 (36,7%)
,653 44
(26,2%) 287
(27,3%) ,852
132 (31,4%)
583 (31,4%)
1,000
Moderada (n=2276)
50 (19,8%)
178 (22,1%)
,483 21
(12,5%) 203
(19,3%) ,032
71 (17,4%)
381 (20,5%)
,104
Grave (n=2276)
9 (3,6%)
38 (4,7%)
,599 7
(4,2%) 37
(3,5%) ,656
16 (3,8%)
75 (4%)
,891
Transfusión (n=2276)
3 (1,2%)
9 (1,1%)
1,000 1
(0,6%) 12
(1,1%) 1,000
4 (1%)
21 (1,1%)
1,000
Tabla 16.- Resultados maternos en paciente con fiebre intraparto y corioamnionitis según periodo de estudio.
RESULTADOS
142
8.2 RESULTADOS PERINATALES
Si comparamos los resultados perinatales de la fiebre intraparto y la corioamnionitis
por periodo de estudio observamos en la Tabla 16.1 que:
- Apgar al minuto: En los dos periodos de estudio, es más frecuente el Apgar
al minuto de 0-6 en la corioamnionitis con respecto a la fiebre intraparto y el Apgar al
minuto de 7-10 predomina en la fiebre intraparto en los dos periodos de estudio sin
objetivar diferencias estadísticamente significativas estratificado por periodo de
estudio pero sí en el global de la muestra.
- Apgar a los cinco minutos: No hay diferencias estadísticamente
significativas en el Apgar a los cinco minutos en el primer periodo de estudio; en el
segundo periodo y en el global no es posible realizar contraste de hipótesis dada la
baja frecuencia de casos.
- pH arterial: En los dos periodos de estudio, es más frecuente el pH arterial
inferior a 7 y de 7 a 7,20 en la corioamnionitis con respecto a la fiebre intraparto. El
pH arterial superior a 7,20 predomina en la fiebre intraparto en los dos periodos de
estudio. Se objetivan diferencias estadísticamente significativas en el segundo periodo
de estudio.
- Exceso de base: En los dos periodos de estudio, es más frecuente el exceso
de base prepatológico y patológico en la corioamnionitis con respecto a la fiebre
intraparto con resultados estadísticamente significativos en el segundo periodo.
- Tipo de reanimación: En el grupo corioamnionitis es más frecuente la
reanimación tipo III-IV-V con respecto a la fiebre intraparto en los dos periodos de
estudio sin objetivar diferencias estadísticamente significativas pero si en el global.
RESULTADOS
143
Características 2007-2009 p valor
2010-2012 p valor
Total p valor
FI (n=252)
CM (n=806)
FI (n=168)
CM (n=1050)
FI (n=420)
CM (n=1856)
Apgar al minuto (n= 2274)
0− 3 2
(0,8%) 9
(1,1%)
,052
3 (1,8%)
27 (2,6%)
,487
5 (1,2%)
36 (1,9%)
,020 4−6 21
(8,3%) 113
(14%) 20
(11,9%) 155
(14,8%) 41
(9,8%) 268
(14,5%)
7−10 229
(90,9%) 684
(84,9%) 145
(86,3%) 866
(82,6%) 374
(89%) 1550
(83,6%) Apgar a los cinco minutos (n= 2274)
0− 3 0
(0%) 0
(0%)
1,000
0 (0%)
3 (0,3%)
-
0 (0%)
3 (0,2%)
- 4−6 2
(0,8%) 7
(0,9%) 3
(1,8%) 18
(1,7%) 5
(1,2%) 25
(1,3%)
7−10 250
(99,2%) 799
(99,1%) 165
(98,2%) 1027
(98%) 415
(98,8%) 1826
(98,5%) pH arterial (n=2165)
< 7 2
(0,8%) 21
(2,7%)
,190
0 (0%)
12 (1,2%)
,001
2 (0,5%)
33 (1,9%)
,009 7-7,20 142
(59,2%) 474
(60,5%) 68
(43,6%) 565
(57,4%) 210
(51,9%) 1039
(58,7%)
>7,20 96
(40%) 289
(36,9%) 88
(56,4%) 408
(41,4%) 184
(46,5%) 697
(39,4%) Exceso de base (n=1540)
Normal 99
(68,8%) 294
(63,9%)
,553
112 (86,2%)
616 (76,4%)
,032
211 (77%)
910 (71,9%)
,209 Prepatológico 36
(25%) 130
(28,3%) 17
(13,1%) 162
(20,1%) 53
(19,3%) 292
(23,1%)
Patológico 9
(6,2%) 36
(7,8%) 1
(0,8%) 28
(3,5%) 10
(3,6%) 64
(5,1%) Tipo de reanimación (n=1651)
0 10
(7,4%) 17
(4%)
,349
20 (13,2%)
75 (8%)
,132
30 (10,5%)
92 (6,7%)
,045
I 92
(67%) 286
(66,7%) 90
(59,2%) 527
(56,4%) 182
(63,4%) 813
(59,6%)
II 14
(10,4%) 53
(12,4%) 19
(12,5%) 113
(12,1%) 33
(11,5%) 166
(12,2%)
III 19
(14,1%) 69
(16,1%) 22
(14,5%) 206
(22%) 41
(14,3%) 275
(20,2%)
IV 0
(0%) 4
(0,9%) 1
(0,7%) 12
(1,3%) 1
(0,3%) 16
(1,2%)
V 0
(0%) 0
(0%) 0
(0%) 2
(0,2%) 0
(0%) 2
(0,1%) Tabla 16.1.- Resultados perinatales en paciente con fiebre intraparto y corioamnionitis según periodo de estudio.
RESULTADOS
144
- Ingreso en UCIN (Tabla 16.2): En el primer periodo de estudio, ingresan
más neonatos en UCIN en el grupo de la fiebre intraparto con respecto al grupo
corioamnionitis. En cambio, en el segundo periodo de estudio ingresan con mayor
frecuencia el grupo corioamnionitis sin objetivar diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos por periodo de estudio.
- Motivo de ingreso (Tabla 16.2): En el primer periodo de estudio, los
neonatos de madres diagnosticadas de fiebre intraparto ingresaron más por distrés
respiratorio que en el grupo corioamnionitis. El resto de las causas de ingreso en
UCIN/Neonatología son más frecuentes en el grupo corioamnionitis objetivando
diferencias estadísticamente significativas.
En el segundo periodo de estudio, las causas de ingreso por distrés
respiratorio, depresión neonatal, bajo peso y aspiración meconial son más frecuentes
en el grupo fiebre intraparto con diferencias estadísticamente significativas.
- Mortalidad neonatal (Tabla 16.2): No hubo ningún caso de mortalidad
neonatal en el grupo fiebre intraparto. En el primer periodo de estudio hubo un caso de
mortalidad neonatal precoz en el grupo corioamnionitis. En el segundo periodo de
estudio hubo tres casos de mortalidad neonatal precoz en el grupo corioamnionitis. No
es posible realizar el contraste de hipótesis al no haber casos de fiebre intraparto.
RESULTADOS
145
Características 2007-2009 p valor
2010-2012 p valor
Total p valor
FI (n=252)
CM (n=806)
FI (n=168)
CM (n=1050)
FI (n=420)
CM (n=1856)
Ingreso en UCIN (n=2276)
Si 7
(2,8%) 18
(2,2%) ,636
2 (1,2%)
24 (2,3%)
,565 9
(2,1%) 42
(2,3%) 1
Motivo de ingreso (n=467) Riesgo infeccioso
3 (13%)
32 (41,6%)
,021
6 (33,3%)
292 (83,7%)
<0,001
9 (22%)
324 (76,1%)
<0,001
Distrés respiratorio
17 (73,9%)
29 (37,7%)
8 (44,4%)
27 (7,7%)
25 (61%)
56 (13,1%)
Depresión neonatal
1 (4,3%)
6 (7,8%)
1 (5,6%)
7 (2%)
2 (4,9%)
13 (3,1%)
Bajo peso 0
(0%) 0
(0%) 1
(4,8%) 4
(1,1%) 1
(2,4%) 4
(0,9%)
Aspiración meconial
2 (8,7%)
10 (13%)
2 (11,1%)
19 (5,4%)
4 (9,8%)
29 (6,8%)
Mortalidad (n=4) Neonatal precoz
0 (0%)
1 (50%)
- 0
(0%) 3
(100%) -
0 (0%)
4 (100%)
-
Tabla 16.2.- Resultados perinatales en paciente con fiebre intraparto y corioamnionitis según periodo de estudio. Para la variable “mortalidad” no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos de fiebre intraparto.
146
147
DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
148
1. INCIDENCIA ACUMULADA DE FIEBRE INTRAPARTO Y CORIOAMNIONITIS EN EL PERIODO DE ESTUDIO
El número de partos en nuestro centro ha disminuido en el periodo de estudio de 7101
partos en el año 2007 hasta 5603 en el año 2012.
El Instituto Nacional de Estadística139, ha publicado los resultados a nivel Nacional de
los nacimientos por años y se ha objetivado una disminución en el número de nacimientos por
años. La tasa bruta de natalidad, que es el número de nacimientos por cada mil habitantes, ha
descendido en 2012 hasta 9,7 desde los 10,1 del año anterior. Dicha tasa fue de 10,9 en 2007
y 11,3 en 2008.
A pesar del descenso en el número de partos en nuestro centro y a nivel nacional, no
se observan cambios significativos, en el periodo de estudio, al analizar la incidencia
acumulada por años en el grupo fiebre intraparto y corioamnionitis. Coincide con lo
publicado en la literatura11,20,28.
Nuestra incidencia acumulada por año de estudio de corioamnionitis clínica (5,57%)
es equiparable con lo descrito previamente.
Los primeros estudios que presentan datos de incidencia de corioamnionitis clínica se
remontan a la década de 1980. El primer autor que aporta datos sobre la incidencia de
corioamnionitis clínica en su población fue Gibss6 que refirió una incidencia de 0,8%.
Soper20 y Newton28 publicaron dos artículos prospectivos en el que describieron una
incidencia de corioamnionitis clínica de 4,3% y 10,5%, respectivamente.
En cuanto a la corioamnionitis histológica, los datos publicados acerca de su
prevalencia, depende de la presentación clínica y la edad gestacional. Así, complica
aproximadamente entre el 1 y 4% de todos los embarazos. Está implicada en
aproximadamente del 40 al 70% de los nacimientos prematuros y entre el 1 y 13% de las
DISCUSIÓN
149
gestaciones a término. Su incidencia disminuye al aumentar la edad gestacional, que varía en
más del 50% en la viabilidad (en gestaciones entre la semana 23 y 24) hasta alrededor del 5%
de las gestaciones a término. Esta prevalencia está condicionada por el estado de la bolsa. La
prevalencia de corioamnionitis en las gestaciones pretérmino con bolsa rota se estima
alrededor del 20% 12,140.
Teniendo en cuenta que nuestro criterio diagnóstico para la corioamnionitis es clínico
y seleccionamos la temperatura igual o superior a 38ºC, nuestra incidencia acumulada
(5,57%) es equiparable a la literatura aún siendo más exigentes en el criterio diagnóstico para
corioamnionitis.
Las cifras referidas en la literatura acerca de la fiebre intraparto son muy dispares y
se encuentra en un rango tan amplio como de 1% a 46,3%26, teniendo en cuenta que además
se encuentra condicionada por la existencia del bloqueo de la analgesia epidural.
En nuestro estudio, la incidencia acumulada de fiebre intraparto cuando se administra
la analgesia epidural es de 11,1% frente a un 0,6% en las que no la reciben. De la misma
forma, las pacientes que reciben analgesia epidural en el grupo corioamnionitis, presentan una
incidencia acumulada de 48,7% frente a un 4,7% en el grupo que no reciben analgesia
epidural.
Katherine W. Arendt y Scott Segal141 realizaron una revisión en la que incluyen diez
estudios observacionales y cinco ensayos clínicos aleatorizados. Los estudios comparables
con el nuestro (por criterio diagnóstico de corioamnionitis de temperatura igual o superior a
38ºC) presentaron una incidencia con analgesia epidural que varía entre 1,6%142 a 46,3%143.
Ambos estudios son observacionales. Los ensayos clínicos aleatorizados, presentaron una
incidencia de fiebre intraparto asociado a la analgesia epidural que varió entre 20,4%144 y
33,2%142.
En cambio, De Orange145 y Lucas142, mostraron una incidencia publicada en ensayos
DISCUSIÓN
150
clínicos sobre la fiebre intraparto no relacionada con la analgesia epidural que varió de 0% a
7,1%.
De estos trabajos, el único comparable a nuestro estudio en cuanto a la dosis empleada
para la analgesia epidural es el de Sharma et al146 y presentaron una incidencia de fiebre
intraparto en el grupo de analgesia epidural de 33,2%. Este estudio se realizó en nulíparas y
compararon la relación entre la administración de analgesia epidural frente a la administración
de meperidina intravenosa con respecto a la fiebre intraparto y objetivaron que la analgesia
epidural se relaciona de forma estadísticamente significativa con la fiebre intraparto, mayor
requerimiento de oxitocina y más hipotensión materna que la meperidina intravenosa.
DISCUSIÓN
151
2. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y FACTORES DE RIESGO PARA LA FIEBRE INTRAPARTO Y CORIOAMNIONITIS
La hipertermia materna intraparto, tanto infecciosa como no infecciosa, es una
situación que provoca preocupación entre los profesionales sanitarios (obstetras, pediatras y
anestesiólogos) dado los efectos adversos maternos y neonatales con los que se relaciona. Con
el objetivo de mejorar los resultados maternos y perinatales relacionados con la hipertermia
materna intraparto, se han llevado a cabo numerosos estudios para identificar los factores de
riesgo potencialmente modificables y con ello mejorar la asistencia en este grupo de
pacientes.
En nuestro estudio, la mayoría de las características epidemiológicas y los factores de
riesgo relevantes para la fiebre intraparto y corioamnionitis de las pacientes coinciden, por lo
tanto, se discutirán en conjunto.
2.1 EDAD MATERNA En cuanto a la edad de las pacientes de nuestro estudio, el mayor grupo de población
se concentra en edades comprendidas entre los 26 y 35 años coincidiendo con el periodo
fértil en la mujer. Se evidencia mayor incidencia de fiebre intraparto y corioamnionitis en
pacientes con edad inferior o igual a 30 años. Este hallazgo pudiera relacionarse con la mayor
incidencia de nulíparas en este grupo, dado que cuanto menor sea la edad de la mujer, mayor
probabilidad existe de que pudiera tratarse de su primera gestación.
En nuestro estudio, en el grupo de corioamnionitis, la edad materna igual o superior
a 36 años actúa como protector frente a las pacientes con edad inferior o igual a 25 años
y el grupo de 26 a 35 años (OR 0,69; IC 95% 0,49-0,98). En cambio, en las pacientes
DISCUSIÓN
152
diagnosticadas de fiebre intraparto, no se objetiva esta diferencia.
Los primeros autores que hicieron referencia a las pacientes jóvenes (edad inferior a
21 años) como factor de riesgo para la corioamnionitis clínica fueron Stürchler et al61 (1986)
en un estudio retrospectivo durante dos años de caso-control (803 casos y 1714 controles) con
el mismo criterio diagnóstico que el empleado en nuestro estudio.
Es conocido que los embarazos en pacientes jóvenes aumenta el riesgo de resultados
obstétricos adversos tales como parto prematuro, bajo peso al nacer y la morbimortalidad que
esto conlleva147.
Este fenómeno se atribuye a factores sociodemográficos, dietéticos y a una atención
prenatal inadecuada en muchas situaciones148.
2.2 HÁBITO TABÁQUICO
El hábito tabáquico está presente en más del 30% de las pacientes diagnosticadas de
fiebre intraparto y corioamnionitis. En el análisis multivariante de los factores de riesgo de
las corioamnionitis y fiebre intraparto, el hábito tabáquico resulta un factor de riesgo en
nuestra población. El tabaquismo aumenta el riesgo de fiebre intraparto (OR 5,85; IC 95%
4,02-8,53) y de corioamnionitis (OR 5,23; IC 95% 3,89-7,03).
En contraposición a nuestros resultados con respecto a la fiebre intraparto, los
autores que hacen alusión a este factor de riesgo en el análisis univariante no muestran
diferencias significativas.
Kovo et al149, publicaron un estudio de caso-control (120 casos y 120 controles) en
2012 que abarcó los años 2007-2009 en Israel en el que investigaron la asociación entre las
características clínicas y la histopatología placentaria en mujeres con fiebre intraparto a
DISCUSIÓN
153
término. Ellos no observaron diferencias significativas entre las pacientes que consumieron
hábito tabáquico y las que no. Este resultado pudo deberse al tamaño muestral.
Elizabeth Greenwell et al150, realizaron un estudio con mujeres nulíparas y gestaciones
a término para determinar la asociación entre la fiebre intraparto y los resultados neonatales
adversos en pacientes que recibieron analgesia epidural. En este estudio no observó
diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres fumadoras y las que no lo son.
En nuestra población y en concordancia a lo publicado en la literatura, el hábito
tabáquico es un factor de riesgo para la corioamnionitis.
Son varios los autores que han relacionado el hábito tabáquico como factor de riesgo
para la corioamnionitis12,20,28. Alan T. et al12, publicó en 2010, una relación de los factores de
riesgo relacionados con la corioamnionitis, este estudio mostró un riesgo relativo de 7,9 para
el tabaco y el alcohol.
El tabaco favorece el riesgo de infecciones como consecuencia de los cambios
estructurales que induce en el sistema inmunitario (disminución en los niveles circulantes de
inmunoglobulinas, inhibición de la respuesta de anticuerpos a ciertos antígenos, disminución
del recuento sanguíneo de linfocitos CD4+ y aumento de CD8+, disminución de la actividad
fagocitaria y liberación de citoquinas proinflamatorias) y que conducen a una disminución de
su respuesta. Este fenómeno podría explicar en parte, los resultados hallados155.
DISCUSIÓN
154
2.3 OBESIDAD La obesidad está presente en cerca de la mitad de nuestra población de estudio, siendo
la incidencia en el grupo corioamnionitis del 57,9%. En nuestro estudio, la obesidad aumenta
el riesgo de corioamnionitis (OR 1,57, IC 95% 1,38-2,52) pero no modifica el riesgo de
fiebre intraparto aunque la incidencia de la obesidad y sobrepeso en este grupo es del 45,7% y
44,5%, respectivamente.
En las últimas décadas se ha objetivado un incremento en el IMC en la población
general en los países desarrollados incluidas las mujeres gestantes. Este fenómeno conlleva a
un aumento en la incidencia de complicaciones maternas, perinatales y neonatales152.
Las pacientes obesas inician el trabajo de parto de forma espontánea en menor
proporción que las pacientes con normopeso y presentan mayor porcentaje de gestación
cronológicamente prolongada. Así, el tiempo de dilatación es más largo y la dilatación
cervical es más lenta conforme aumenta el IMC materno. Además, estas pacientes presentan
un parto activo disfuncional con mayor desproporción pélvicocefálica por mayor riesgo de
macrosomía fetal, exceso de tejido adiposo en la pelvis pudiendo obstaculizar el canal del
parto y niveles elevados de colesterol que influyen negativamente en la contractilidad uterina.
Todo esto explica el riesgo incrementado de la obesidad en la infección intraamniótica y se
relaciona con nuestros resultados153-156.
Michael A. Frölich et al157 (2012) publicaron un estudio de cohorte prospectivo (2008-
2010) en mujeres programadas para inducción del parto en el que investigaron las causas de
cambio de temperatura materna durante el parto. El diagnóstico de corioamnionitis se basó en
una temperatura de más de 38ºC como criterio aislado o una combinación de fiebre
(temperatura de más de 38°C) asociada al menos a dos de los siguientes signos: taquicardia
materna significativa (más de 120 lpm) , taquicardia fetal (más de 160 lpm) , LA maloliente,
DISCUSIÓN
155
irritabilidad uterina y/o leucocitosis materna (leucocitos en sangre más de 18.000 células
/mm3). Observaron que las pacientes con mayor IMC y mayor duración de rotura espontánea
de membranas son más propensas a aumentar su temperatura corporal durante el parto de
forma significativa.
2.4 NULIPARIDAD
Todos los estudios7,148,159-162 han relacionado la nuliparidad con la fiebre intraparto y
corioamnionitis acorde con nuestros resultados.
La nuliparidad incrementa el riesgo de fiebre intraparto (OR 2,01; IC 95%1,27-3,18)
y corioamnionitis (OR 1,86; IC 95% 1,38-2,52).
Edward Newton et al159, fueron los primeros autores en relacionar los factores de
riesgo de la infección intraamniótica. Identificaron la nuliparidad, la duración de la
monitorización interna y la duración de la rotura de membranas como factores de riesgo de la
infección intraamniótica. Estudiaron a 720 mujeres y obtuvieron una incidencia de infección
intraamniótica del 20%. El criterio diagnóstico que emplearon para definir fiebre intraparto
fue Tª igual o superior a 37,8ºC.
Seaward et al160 describieron como factor de riesgo para la corioamnionitis, el trabajo
de parto prolongado (más de doce horas en la fase activa), múltiples tactos vaginales (igual o
superior a tres tactos), la nuliparidad, la colonización por EGB y el LA meconial.
La nuliparidad es un factor de riesgo para la fiebre intraparto y la corioamnionitis,
dado que estas pacientes, por lo general, presentan un periodo de dilatación superior al de las
multíparas.
DISCUSIÓN
156
2.5 CESÁREA ANTERIOR
En nuestra población, la cesárea anterior se comporta como factor protector frente a
no tenerla para las pacientes con diagnóstico de fiebre intraparto (OR 0,48; IC 95% 0,24-
0,94). En cambio, no es factor protector para la corioamnionitis (OR 0,87 ;IC 95% 0,58-
1,31).
No hay referencias en la literatura acerca de este factor de riesgo para la hipertermia
materna.
Este resultado puede deberse a que las pacientes con cesárea anterior permanecen
menos tiempo de dilatación que las pacientes que no la tienen, dado que se considera el
fracaso de inducción a las doce horas de buena dinámica y no a las dieciocho horas como a las
pacientes sin úteros cicatriciales. Además, si la parturienta tiene una cesárea anterior debemos
ser conservadores con la administración de oxitocina y no se debe sobrepasar una frecuencia
de contracción de tres contracciones cada diez minutos. Todo esto conlleva a que la paciente
con cesárea anterior esté menos tiempo expuesta al riesgo inflamatorio.
2.6 ROTURA DE MEMBRANAS
En nuestra muestra, la rotura espontanea de membranas se comporta como un factor
de riesgo para la fiebre intraparto (OR 1,71; IC 95% 1,01-2,90) y para la corioamnionitis
(OR 1,65; IC 95% 1,12-2,45) , en cambio, el tiempo de rotura de membranas no se comporta
como factor de riesgo ni para la fiebre intraparto (OR 1,00; IC 95% 0,99-1,00) ni para la
corioamnionitis (OR 1,00; IC 95% 1,00-1,00) en nuestra población.
Las membranas fetales constituyen una barrera muy potente para la migración de la
flora cervicovaginal. En el momento en el que se produce la rotura de membranas esta barrera
DISCUSIÓN
157
se debilita y favorece el ascenso de los patógenos a la cavidad uterina pudiendo provocar la
infección/inflamación intraamniótica30.
Para muchos autores, la duración de rotura de membranas es significativamente mayor
en el grupo de fiebre intraparto con respecto al que no ha tenido fiebre 8,24,49,50,155. Riley51
expuso que el riesgo de fiebre intraparto se incrementa tras las 12 horas de rotura espontánea
de membranas de forma significativa (67,8% en el grupo de casos frente a 37,5% en el grupo
control (p <0,001)). En cambio, Shouten8 , definió como factor de riesgo la rotura espontánea
de bolsa de más de 18 horas de forma significativa. La media de horas de rotura de
membranas en nuestra muestra es de 13,5 h y el 60% de las pacientes del estudio (pacientes
diagnosticadas de fiebre intraparto, corioamnionitis y grupo control) con rotura de membranas
se concentran en el periodo de tiempo inferior a doce horas. Por lo tanto, se trata de un
periodo de rotura de membranas inferior a lo publicado en la literatura, que podría justificar
este hallazgo.
Soper DE et al 20, describieron como factor de riesgo para la corioamnionitis el tiempo
de rotura espontánea de membranas de más de 12 horas, múltiples tactos vaginales (igual o
superior a tres tactos) y la monitorización fetal interna.
Curtin et al155, publicaron un artículo retrospectivo en 2015 cuyo objetivo fue
determinar si la analgesia epidural y la corioamnionitis histológica son factores
independientes de la fiebre intraparto. En el estudio, el tiempo de rotura espontánea de
membranas fue significativamente superior en el grupo al que se les administró la analgesia
epidural y por lo tanto concluyeron que se trata de un factor de riesgo para la fiebre intraparto.
Mi Lee S et161 realizaron un estudio con el objetivo de examinar la frecuencia y los
factores de riesgo de funisitis y corioamnionitis histológica en gestantes a término. Para ello,
incluyeron 1359 gestaciones únicas con edad gestacional comprendidas entre 37 y 42 semanas
en el Hospital de la Universidad Nacional de Seúl, durante los años 2003 y 2006. Objetivaron
DISCUSIÓN
158
que la frecuencia de funisitis era superior a la de corioamnionitis histológica (23,6% y 6,7%,
respectivamente). Las pacientes con funisitis presentaron tasas significativamente más altas
de nuliparidad, analgesia regional, parto vaginal instrumentado, mayor duración del trabajo de
parto y de la rotura de membranas y una mayor edad gestacional y peso al nacer que aquellos
sin funisitis. Las pacientes con corioamnionitis histológica tuvieron tasas significativamente
más altas de nuliparidad, aumento de oxitocina, analgesia regional, cesárea o parto vaginal
instrumentado, mayor duración del trabajo de parto y de la rotura de membranas y una mayor
edad gestacional y peso al nacer que aquellos sin corioamnionitis histológica. En el análisis de
regresión logística múltiple obtuvieron que la duración prolongada del trabajo de parto y la
nuliparidad aumentaron las probabilidades de corioamnionitis histológica (p < 0,05) .
Petrova et al156 estudiaron la asociación entre la fiebre intraparto y la morbimortalidad
neonatal en gestaciones únicas y los factores de riesgo para la fiebre intraparto. Objetivaron
que el trabajo de parto prolongado (superior a 24 horas), la RPM y la nuliparidad se
comportaron como factores de riesgo significativos (p= ,001) para la fiebre intraparto.
2.7 INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Iniciar el trabajo de parto mediante inducción, en nuestro estudio, es un factor de
riesgo para la fiebre intraparto (OR 2,73; IC 95% 1,84-3,99) y para la corioamnionitis
(OR 1,95; IC 95% 1,50-2,52) como lo descrito en la literatura.
La inducción del parto puede ser definida como el procedimiento médico dirigido a
desencadenar contracciones por medios farmacológicos o mecánicos en una gestante que no
está de parto, por lo tanto, el tiempo que este proceso conlleva es superior a la del inicio de
trabajo de parto espontáneo. La causa de que la inducción del trabajo de parto sea factor de
riesgo, puede deberse a que el tiempo medio de dilatación es superior al inicio del trabajo de
DISCUSIÓN
159
parto de forma espontánea o incluso, a una posible influencia de los propios métodos de
inducción.
Tras una inducción del parto, la situación más frecuente es un parto vaginal aunque en
menor porcentaje que las que inician el trabajo de parto de forma espontánea. El fracaso de
inducción global ante un cérvix desfavorable es del 15%. Por lo tanto, cuanto más favorable
sea el Bishop al inicio de la inducción, más tasa de éxito de parto vaginal162.
Para Kovo149, la inducción del parto se comportó como factor de riesgo pero no de
forma estadísticamente significativa (p=0,05). Smulian et al24, también relacionaron la
inducción del trabajo de parto como factor de riesgo para fiebre intraparto pero de forma no
significativa.
Para considerar un fracaso de inducción se debe haber cumplido como condición la
amniotomía, en los casos en que pueda practicarse163. Por lo tanto, este factor de riesgo está
íntimamente relacionado con la rotura de membranas y el tiempo de dilatación.
2.8 USO DE OXITOCINA
En nuestro estudio, el uso de oxitocina se comporta como factor de riesgo para la
fiebre intraparto (OR 1,69; IC 95% 1,07-2,68) y la corioamnionitis (OR 1,99; IC 95% 1,44-
2,71).
La oxitocina es una hormona sintetizada por células nerviosas neurosecretoras en el
núcleo supraóptico y el núcleo paraventricular del hipotálamo. Juega un papel importante en
la dilatación cervical previa al parto, así como en las contracciones durante la dilatación hasta
el parto. Es el agente de inducción más utilizado a nivel mundial. Se puede emplear sola, en
combinación con amniotomía o después de la maduración cervical con otros métodos
farmacológicos o no farmacológicos164.
DISCUSIÓN
160
El uso de oxitocina está relacionado con la inducción del parto y por lo tanto con la
rotura de membranas, siendo en nuestro estudio la principal causa de inducción.
Los regímenes de tratamiento incluyen dosis altas (100 mU) de oxitocina en los
primeros 40 minutos (con incremento durante la dilatación de al menos 600 mU en las dos
primeros horas) y dosis bajas de oxitocina (menos de 100 mU oxitocina en los primeros 40
min, con incremento de menos de 600 mU total en las dos primeros horas). Para evitar una
hiperestimulación y sufrimiento fetal, sería recomendable administrar dosis bajas de
oxitocina. En cambio, su potencial de inducción sería más lento y prolongaría el tiempo de
inducción aumentando el riesgo de infección intraamniótica166.
La administración de oxitocina durante el periodo de dilatación, se ha asociado a la
fiebre intraparto. Michael A. Frölich et al157 publicaron un estudio en 2012 cuyo objetivo fue
investigar las posibles causas de los cambios de temperatura no infecciosas maternas durante
el parto, para ello realizaron un estudio de cohorte prospectivo en mujeres programadas para
la inducción del parto y observaron que el uso de oxitocina se asociaba a la fiebre intraparto
de forma significativa.
En cambio, Zhang et al166 realizaron un estudio observacional con un total de 15.054
mujeres de seis hospitales con el objetivo de valorar los efectos y la seguridad de dosis altas
(en comparación con dosis bajas) de oxitocina durante la dilatación en relación con los
resultados perinatales. Observaron que un régimen de dosis alta (dosis a partir de las 4 mU /
min y un incremento de 4 mU / min) se asoció con una menor duración de la primera etapa
del parto en todas las gestantes sin aumentar la tasa de partos por cesárea y sin que afectara
negativamente a los resultados perinatales. Concluyeron que dosis altas de oxitocina protegía
frente a la corioamnionitis (OR 0,5; IC 95% 0,3 – 0,8).
DISCUSIÓN
161
Por lo tanto, parece que el debate que surge con la administración de oxitocina se
centra fundamentalmente en la dosis óptima necesaria y la repercusión que desempeña en los
resultados maternos (hiperestimulación) y fetales.
2.9 USO DE ANALGESIA EPIDURAL
En nuestra población de estudio, la analgesia epidural se comporta como un factor de
riesgo tanto para la fiebre intraparto (OR 9,48; IC 95% 2,85-31,53) como para la
corioamnionitis (OR 3,88; IC 95% 2,25-6,70).
En nuestra población y en el periodo de estudio, se emplea con mucha frecuencia la
analgesia epidural. El 98,3% de las pacientes del grupo fiebre intraparto hacen uso de la
analgesia epidural, así como un 97,1% en el grupo corioamnionitis y un 58,1% en el grupo
control.
El uso de la analgesia epidural durante el parto se ha incrementado a lo largo de los
años. En Estados Unidos , ha pasado del 22 % de los nacimientos en 1981 al 66% en 1997. En
la actualidad, la frecuencia con la que se emplea la analgesia epidural en Estados Unidos es
más del 60% de la población167-169. En cambio, en nuestro centro, la frecuencia con la que se
empleaba la analgesia epidural durante el periodo de estudio fue del 60% y en la actualidad ha
descendido a un 42%.
Curtin et al155 (2015) relacionaron la analgesia epidural y la fiebre intraparto en
pacientes con edad gestacional superior a 37 semanas y publicaron una frecuencia de fiebre
intraparto asociado a la analgesia epidural de un 94,2% y en las pacientes a las que no se les
administró analgesia epidural de un 68,2%. Además, la dosis de la analgesia epidural no es
similar a la empleada en nuestro centro. Estos resultados son similares al de nuestro estudio
aunque nuestra población comprende una edad gestacional superior a 24 semanas y por lo
DISCUSIÓN
162
tanto se espera más incidencia de fiebre intraparto en nuestra muestra.
La Cochrane 2011170 publicó un metaanálisis en el que incluyeron seis
estudios119,142,171-174 con 2741 pacientes y obtuvieron que las mujeres a las que se les
administró analgesia epidural presentaron más riesgo de fiebre intraparto (Temperatura igual
o superior a 38ºC) con respecto a las que no se les administró la misma (OR 3,34; IC 95%
2,63-4,23).
El factor de riesgo más discutido en la literatura en relación con la fiebre intraparto es
la analgesia epidural. Se ha sugerido que la analgesia epidural no sólo es un factor de riesgo
para la fiebre intraparto, sino que pudiera tratarse de la causa de la misma62, 117,178.
De los ensayos clínicos randomizados publicados en la literatura y de los que se
presentan un resumen a continuación, sólo el de Sharma (2002)146 es comparable a nuestro
estudio en cuanto a la dosis de analgesia epidural se refiere.
- Lucas et al (2001)172: Estudio controlado randomizado. El objetivo de este
estudio fue comparar los efectos perinatales de las pacientes a las que se les administró
analgesia epidural con respecto a las pacientes a las que se les administró analgesia
intravenosa en mujeres con hipertensión inducida por el embarazo. En el grupo de
analgesia epidural: se empleó una infusión de analgesia epidural continua de 0,125 %
bupivacaína con 2 mg/ml de fentanilo. En el grupo analgesia intravenosa: bolo
intravenoso de 50 mg de meperidina con 25 mg de prometazina. En cuanto a la
hipertermia materna, la analgesia epidural presentó más prevalencia de fiebre
intraparto (22%) que el grupo de analgesia intravenosa ( 8% ) (p <0,001).
Objetivaron que la analgesia epidural es el método más eficaz de aliviar el
dolor del parto. A pesar de este resultado, prácticamente no hubo diferencias en ambos
grupos. Por lo tanto, la analgesia intravenosa con meperidina, sugiere, en muchos
casos, que el dolor del parto puede ser tratada con éxito con métodos menos invasivos
DISCUSIÓN
163
y menos costosos.
- Sharma et al (2002)146: Estudio controlado randomizado. En cuanto a la
dosis de analgesia epidural, se puede comparar con nuestro estudio pero Sharma sólo
estudió pacientes nulíparas. Asignaron al azar a cuatrocientas cincuenta y nueve
mujeres nulíparas en trabajo de parto espontáneo a término para recibir la analgesia
epidural o analgesia intravenosa con meperidina. La analgesia epidural se inició con
0,25 % de bupivacaína y se mantuvo con 0,0625 % de bupivacaína y fentanilo 2 mcg /
ml a 6 ml / h con 5 ml de bolo dosis cada 15 min, según fuera necesario usando una
bomba controlada por el paciente. Las mujeres en el grupo de analgesia intravenosa
recibieron 50 mg meperidina con clorhidrato de prometazina 25 mg como un bolo
inicial, seguido de 15 mg meperidina cada 10 min, según fuera necesario. La analgesia
epidural se asoció significativamente con la prolongación del parto, más requerimiento
de oxitocina y más fiebre materna e hipotensión que la meperidina intravenosa.
- De Orange et al (2011)145: Estudio controlado randomizado. Estudiaron la
asociación entre la anestesia combinada espinal y epidural y el aumento de
temperatura durante el parto materna y fiebre intraparto. La técnica que emplearon fue
la siguiente: Accedieron al espacio subaracnoideo con una aguja espinal Whitacre G
27 (Becton Dickinson) después de lo cual se inyectó una solución que contiene 2,5 mg
de 0,5 % de bupivacaína asociado con 5 mg de sufentanilo. Inmediatamente después,
el espacio epidural se perforó utilizando una aguja de 18 G Tuohy y se insertó un
catéter en el mismo espacio interespinoso utilizado para la punción subaracnoidea.
Sólo 30 min después de la punción subaracnoidea se administró 5 ml de una solución
que contiene 0,05 % de bupivacaína y sufentanilo 0,2 mg/ ml a través del catéter
epidural. Esta solución se administró de forma intermitente cada 30 min hasta el parto.
La dilatación cervical en este estudio se evaluó cada dos horas. Concluyeron que el
DISCUSIÓN
164
uso de anestesia combinada espinal y epidural se asoció con un aumento significativo
de la temperatura materna y en la incidencia de fiebre materna intraparto. Sin
embargo, el aumento de la temperatura materna no pareció provocar ningún efecto
perjudicial sobre la madre o el niño.
- Vallejo et al (2001)47 en contraposición a nuestros resultados, realizaron un
estudio de cohorte retrospectivo cuyo objetivo fue determinar las posibles
asociaciones entre la analgesia epidural y la corioamnionitis, la tasa de parto
intervenido y el resultado neonatal. Estudiaron a 14.073 mujeres durante un período
de dos años. Realizaron tres grupo de estudio. Grupo I: corioamnionitis clínica pero
sin administración de analgesia epidural (62 pacientes). Grupo II: administración de
analgesia epidural y corioamnionitis clínica (50 pacientes) y Grupo III: administración
de analgesia epidural sin corioamnionitis (201 pacientes). El diagnóstico de
corioamnionitis se confirmó por el examen histológico. Administraron una dosis de
analgesia epidural superior a la de nuestro estudio (infusión continua de 0,125% de
bupivacaina o 0,125% de ropivacaina con 2mcg/ml de fentanilo). La conclusión del
estudio fue que la analgesia epidural no se asoció con fiebre intraparto en ausencia de
corioamnionitis clínica. Este resultado pudo deberse al bajo número de casos
estudiado.
- Abramovici A. (2014)169 realizaron un estudio en el que tomaron como
referencia edad gestacional igual o superior a 24 semanas y como criterio diagnóstico
de corioamnionitis, temperatura igual o superior a 38ºC asociado a taquicardia
materna y fetal e irritabilidad uterina. En cuanto a la analgesia epidural, emplearon
una infusión continua de 10-15 ml/hora de 0,1% de bupivacaina y 2,5 mcg/ml de
fentanilo. Seleccionaron a 1785 pacientes, de las cuales 1491 recibieron analgesia
epidural y 294 no. En el análisis de regresión logística objetivaron que la analgesia
DISCUSIÓN
165
epidural se comportó como un factor de riesgo de forma significativa e independiente
del resto de las variables (OR 5,80; IC 95% 1,77–19,11), así como la multiparidad y la
preeclampsia se comportaron como factores protectores.
2.10 MONITORIZACIÓN INTERNA
La monitorización interna de la dinámica uterina y control fetal es un factor de riesgo,
en nuestro estudio, para la fiebre intraparto (OR 3,85; IC 95% 2,32-6,39) y la
corioamnionitis (OR 13,05; IC 95% 1,40-3,09).
La monitorización interna se relaciona en varios estudios con la fiebre intraparto. Así,
son varios los autores20,24 que relacionan la monitorización interna fetal como factor de riesgo
para la fiebre intraparto.
Las recomendaciones publicadas por la SEGO para la monitorización electrónica fetal
continua intraparto181 varían en función de los factores de riesgo que intervienen en una lesión
hipóxica perinatal. Así recomiendan monitorización electrónica fetal continua en los
siguientes casos:
- Inducción del parto
- Cardiotocografía patológica
- Estimulación del parto
- Analgesia epidural
- Hemorragia genital
- Fiebre materna
- Líquido amniótico con sangre o meconio
- Oligoamnios
- Fase activa >12 horas
DISCUSIÓN
166
- Expulsivo >1 hora
- Auscultación anormal
Por lo tanto, existe una relación directa entre la inducción del parto y la rotura de
membranas, la analgesia epidural y la necesidad de monitorización interna fetal y de dinámica
uterina. Al introducir un cuerpo extraño desde la vagina a la cavidad uterina con la rotura de
membranas, favorece el ascenso de patógenos desde la vagina pudiendo producir una
infección intraamniótica.
2.11 LÍQUIDO MECONIAL
El líquido meconial, en nuestro estudio, se comporta como factor de riesgo para la
fiebre intraparto (OR 1,71; IC 95% 1,02-2,85) y la corioamnionitis (OR 2,08; IC 95% 1,02-
2,85).
La relación entre el líquido meconial y la infección/ inflamación amniótica es posible
dado que está demostrado que el meconio estimula el crecimiento de bacterias en el líquido
amniótico y porque ejerce un efecto deletéreo sobre los mecanismos de defensa del huésped.
El meconio puede mejorar el crecimiento de bacterias en el LA, al servir como un
factor de crecimiento, inhibiendo propiedades bacteriostáticas del LA177.
No está justificada la antibioticoterapia en el líquido meconial; Siriwachirachai T et
al177 realizaron una revisión de ensayos clínicos aleatorizados y concluyeron que la
administración de antibióticos frente a placebo en el líquido meconial, reducía la
corioamnionitis pero no hubo evidencia de que redujera la endometritis postparto, sepsis
neonatal e ingresos en UCIN.
DISCUSIÓN
167
Por lo tanto, se necesitan más estudios randomizados para evaluar el efecto de la
antibioticoterapia en el líquido meconial en cuanto a los efectos adversos maternos y
neonatales se refiere.
Shouten et al8 demostraron con sus resultados, que la inducción del parto, el LA
meconial, rotura de membranas de más de 18 h antes del parto, la duración del ingreso
hospitalario durante más de 6 h antes del parto y más de cinco exámenes vaginales se
asociaron de forma significativa a un aumento de la temperatura materna de 0,05 a 0,2 °C.
Riley50 también consideró el líquido meconial factor de riesgo para la fiebre intraparto aunque
no de forma significativa.
2.12 TIEMPO DE DILATACIÓN Y TIEMPO DE EXPULSIVO
El tiempo de dilatación entendido como el proceso de dilatación hasta llegar a
dilatación completa resulta factor de riesgo para la corioamnionitis aunque con una asociación
débil (OR 1,01; IC 95% 1,08-1,14), pero no para la fiebre intraparto (OR 1,01; IC 95%
0,97-1,05).
El tiempo medio de expulsivo, a pesar de ser significativamente superior en el grupo
corioamnionitis y fiebre intraparto (2,17 h y 2,16 h, respectivamente) con respecto al grupo
control (1,45 h), no es un factor de riesgo para la corioamnionitis (OR 1,00; IC 95% 1,00-
1,00) ni para la fiebre intraparto (OR 1,00; IC 95% 1,00-1,01) en el análisis multivariante.
La mayoría de los artículos publicados acerca del tiempo de trabajo de parto en
relación con la fiebre intraparto y la corioamnionitis, agrupan el tiempo de expulsivo con el
tiempo de dilatación24,27,49,178,179. Todos concluyen que un trabajo de parto prolongado es
factor de riesgo para la fiebre intraparto.
DISCUSIÓN
168
Antes de la década de los 50 la evaluación del progreso del trabajo se basaba
principalmente en su duración. Advertencias poco científicas como, " Nunca dejes que el sol
se ponga dos veces en una mujer de parto”, hacían tomar una actitud activa180.
Friedman, en 1956, realizó la primera curva de la evolución del trabajo de parto.
Consideró una evolución normal del parto una dilatación de 1-1,2 cm/h181.
Las nuevas directrices de la evolución de un trabajo de parto normal sugieren que en
una nulípara no debe diagnosticarse de detención de la dilatación antes de los seis centímetros
de dilatación cervical y el límite inferior de la fase activa de dilatación normal es de
aproximadamente 0,5 cm/h180.
El tiempo de dilatación prolongado (mayor aún en nulíparas) aumenta la probabilidad
de un mayor requerimiento de dosis de oxitocina para conseguir buena dinámica y por lo
tanto, más demanda de analgesia epidural por el dolor que genera. Todo ello contribuye a un
mayor riesgo de infección/ inflamación intraamniótica.
DISCUSIÓN
169
Alan et al12 publicaron un estudio en 2010 en el que analizaron los factores de riesgo y
el cálculo del riesgo relativo en función del factor de riesgo y exposición del mismo
(Tabla17).
Tabla 17.- Factores de riesgo para la infección intraamniótica12.
FACTORES DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Tiempo prolongado de rotura de bolsa
≥ 12horas 5,8
>18horas 6,9
Parto prolongado
Expulsivo > 2 horas 3,7
Trabajo de parto >12h 4
Múltiples tactos vaginales ≥ 3 2 a 5
Nuliparidad 1,8
Colonización por Estreptococo grupo B 1,7 a 7,2
Vaginosis bacteriana 1,7
Consumo de alcohol y tabaco 7,9
LA meconial 1,4 a 2,3
Monitorización interna 2
Analgesia epidural 4,1
DISCUSIÓN
170
3. FIEBRE INTRAPARTO SEGÚN PERIODO DE ESTUDIO
No hay estudios en la literatura que evalúe el efecto de la antibioticoterapia intraparto
sobre los resultados maternos y perinatales en las pacientes con fiebre intraparto con nuestros
criterios de inclusión y nuestros criterios diagnósticos.
En cuanto a los resultados maternos en nuestra muestra y estratificándolos por
periodo de estudio, objetivamos que no hay diferencias estadísticamente significativas en los
dos periodos. En el segundo periodo de estudio se realizaran menos extracciones manual de
placenta (1,4% menos en el segundo periodo) y hay menos hemorragias graves y anemias
graves, incrementándose la hemorragia puerperal moderada. Como consecuencia, se objetiva
una disminución en la necesidad de transfusión sanguínea en el segundo periodo de estudio
(0,8% menos en el segundo periodo). Los desgarros de III-IV grado son más frecuentes en el
segundo periodo de estudio, sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas.
Los resultados perinatales en los dos periodos de estudio muestran un
empeoramiento en el segundo periodo en cuanto al Apgar al minuto, Apgar a los 5 min, tipo
de reanimación (en el segundo periodo se emplean reanimaciones neonatales más agresivas),
y más ingresos neonatales por riesgo infeccioso, depresión neonatal y aspiración meconial. El
pH de arteria y el exceso de base mejoran en el segundo periodo de estudio de forma
significativa, así como el número de ingresos en UCIN y las indicaciones en Neonatología
/UCIN por distrés respiratorio disminuyen en el segundo periodo de estudio no siendo
resultados estadísticamente significativos.
Analizamos los resultados maternos y perinatales en el grupo control con el objetivo
de no atribuir una posible mejoría, que no obtuvimos, en ninguno de los dos grupos, a los
cambios en la praxis médica. Sin embargo, en el análisis del total de los resultados maternos y
perinatales del grupo fiebre intraparto y grupo control, se obtienen peores resultados maternos
DISCUSIÓN
171
y perinatales en el grupo fiebre intraparto con respecto al grupo control. Este hallazgo se
debe, probablemente, a que este grupo de pacientes presentan mayor tiempo medio de
estancia en paritorio y una progresión más lenta del parto que el grupo control.
Nuestros resultados podrían estar justificados y apoyan la teoría de que la fiebre
intraparto pudiera tratarse de una etiología inflamatoria y no infecciosa y por este motivo no
mejoran tras la administración de antibioticoterapia.
Greenwell et al (2012)150 estudiaron a gestantes nulíparas con gestación de bajo
riesgo y gestaciones a término. Evaluaron la asociación de la elevación de la temperatura
durante el parto con un resultado neonatal adverso en las mujeres de bajo riesgo que
recibieron analgesia epidural. Incluyeron un total de 2784 pacientes y las estratificaron por
temperatura. En el grupo de Tª igual o superior a 38ºC se incluyen 535 pacientes. Observaron
que el Apgar al minuto y a los cinco minutos empeoraba en relación con el incremento de la
temperatura. Así, para una temperatura de 38ºC a 38,3ºC se triplicó el riesgo de tener un
Apgar por debajo de 7 y para una temperatura superior a 38,3ºC el riesgo se multiplicó por
4,8.
S. Törnell (2015)182 presentó el estudio (retrospectivo) con el mayor número de casos,
realizado en Suecia. Incluyó a todas las nulíparas ( n = 294.329 ) con embarazos únicos con
parto durante los años 1999 y 2008. El objetivo del estudio fue investigar si la analgesia
epidural y/o un diagnóstico de fiebre materna intraparto se asoció a los resultados neonatales
adversos a nivel de población. No especificó la dosis de analgesia epidural. Analizó el
resultado del Apgar a los cinco minutos y objetivó que en el grupo que recibió analgesia
epidural presentó Apgar a los cinco minutos más bajos que el grupo control.
La mayoría de los estudios27,49,156 de fiebre intraparto asocian resultados desfavorables
en el período inmediatamente después del parto, incluyendo test de Apgar bajos, necesidad de
DISCUSIÓN
172
oxígeno y ventilación con bolsa-mascarilla en la sala de parto, e incluso la necesidad de
reanimación.
Sharma et al (2014)183 publicaron un estudio a doble ciego controlado con placebo
en el que investigaron si la profilaxis con antibióticos antes de la colocación de la analgesia
epidural disminuía la tasa de fiebre asociada a la epidural. Incluyeron en el estudio a 400
mujeres nulíparas sanas que solicitaron analgesia epidural, fueron asignadas al azar (200 para
el grupo cefoxitina y 200 para el grupo control) para recibir 2 g de cefoxitina o placebo previa
a la iniciación de la analgesia epidural. El 38% de las mujeres en el grupo de cefoxitina y el
40% de las mujeres del grupo control, desarrollaron fiebre (p= 0,68). En el estudio histológico
de la placenta observaron que aproximadamente en la mitad de cada grupo de estudio hubo
inflamación de la placenta, pero la administración de cefoxitina no tuvo ningún efecto
significativo en el grado de la inflamación. No hubo diferencias significativas en los
resultados neonatales entre los grupos de estudio de antibióticos y placebo. No tuvieron
ningún caso de sepsis y no hubo ninguna muerte neonatal. Por lo tanto, concluyeron que la
fiebre asociada a la analgesia epidural se asoció con la inflamación de la placenta y no se
redujo con la profilaxis antibiótica.
Se necesitan más estudios que valoren alternativas a la analgesia epidural con el
objetivo de disminuir los eventos adversos maternos y perinatales que la fiebre intraparto
implica sin necesidad de recurrir a la antibioticoterapia. Las nuevas líneas de investigación se
inclinan por el tratamiento de la inflamación intraamniótica con esteroides, fármacos
antiinflamatorios no esteroideos y /o otros inmunomoduladores119.
De esta forma, evitaremos intervenciones no necesarias a los neonatos. Se cree que la
colonización del tracto gastrointestinal comienza durante el proceso del nacimiento, cuando el
intestino del niño está expuesto a las bacterias maternas y ambientales184.
DISCUSIÓN
173
El efecto de la profilaxis antibiótica intraparto sobre la colonización bacteriana del
intestino del neonato, no se ha investigado extensamente pero los estudios realizados hasta el
momento, han demostrado que la profilaxis antibiótica intraparto no aumenta la cantidad de
enterobacterias resistentes a los antibióticos, pero podría reducir la transmisión vertical de
bacterias de ácido láctico (desempeñan importantes funciones como la regeneración de la
flora intestinal) a partir de madres tratadas185,186.
En contraposición al manejo clínico realizado en nuestro centro de ingresar y
administrar antibioticoterapia en los neonatos de mujeres diagnosticadas de corioamnionitis y
a los neonatos de madres con diagnóstico de fiebre intraparto en función de factores de riesgo,
Linder et al (2013)187, realizaron un estudio retrospectivo en Israel cuyo objetivo fue evaluar
el diagnóstico y tratamiento en los neonatos a término de madres con fiebre intraparto. En este
estudio, la fiebre intraparto la definieron como Tª=37,8ºC y, para determinar el efecto de la
fiebre intraparto en la madre, estratificaron tres grupos, I grupo (n=44), mujeres con Tª
superior o igual a 38,5ºC, II grupo (n=66), mujeres con Tª superior a 38ºC y III grupo (n=49),
mujeres con Tª= 37,8-38ºC. No objetivaron diferencias en la edad materna, paridad, duración
del parto, tasa de analgesia epidural, tipo de parto, edad gestacional y resultados adversos
neonatales. Para el análisis de la sepsis neonatal, estratificaron la muestra en dos grupos de
estudio, fiebre intraparto y la corioamnionitis como casos (159 neonatos) y compararon los
resultados con el grupo control (159 neonatos). Hasta el 2007, trataban con antibioticoterapia
a todos los neonatos de madres con diagnóstico de fiebre intraparto y a partir del 2007 hasta
2009 (periodo de estudio), sólo a aquellos neonatos cuyas madres tuvieron diagnóstico
intraparto de corioamnionitis. No obtuvieron ningún resultado de sepsis neonatal; por lo tanto,
concluyeron que en los neonatos a término asintomáticos de madres con diagnóstico de fiebre
intraparto con buena evolución, no estuvo justificado un manejo agresivo con
antibioticoterapia i.v.
DISCUSIÓN
174
Luigi Corvaglia et al188, publicaron en 2015 un estudio cuyo objetivo fue evaluar el
efecto de la profilaxis antibiótica intraparto en la microbiota intestinal en los lactantes a
término sanos y también valoraron la influencia del tipo de alimentación. Observaron que los
antibióticos profilácticos intraparto, alteraron la microflora intestinal y redujeron el número de
bifidobacterias, que se vio afectada aún más en los niños que recibieron alimentación con
fórmula .
No obstante, esta cuestión requiere más investigación que evalúe las consecuencias a
largo plazo de los efectos de los antibióticos intraparto sobre la flora intestinal del recién
nacido.
DISCUSIÓN
175
4. CORIOAMNIONITIS FRENTE A FIEBRE INTRAPARTO
No hay estudios publicados que comparen los resultados maternos y perinatales de la
corioamnionitis clínica frente a la fiebre intraparto con los criterios que seguimos en nuestro
estudio; por lo tanto, no se pueden comparar nuestros resultados con lo publicado en la
literatura.
En cuanto a los resultados maternos, objetivamos, en nuestra muestra, que no hay
diferencias significativas en los dos grupos de estudio en ninguno de los dos periodos de
estudio. No obstante, de forma genérica, los resultados maternos en el grupo de las
corioamnionitis son peores que en el grupo fiebre intraparto.
En el periodo en el que no se trató la fiebre intraparto con antibioticoterapia, los
desgarros de III-IV grado eran 1,6% más frecuente en el grupo corioamnionitis; en el
segundo periodo empeoraron los resultados en la fiebre intraparto y mejoraron en las
corioamnionitis (4,2% en las fiebre intraparto y 2,7% en las corioamnionitis) aunque en el
global se mantiene mayor frecuencia de desgarros III-IV grados en las corioamnionitis sin
objetivar diferencias estadísticamente significativas.
Se observa mayor frecuencia de extracción manual de placenta en el grupo de
corioamnionitis frente al grupo fiebre intraparto en los dos periodos de estudio. En ambos
grupos, la prevalencia disminuye en el segundo periodo.
En cuanto a la hemorragia postparto, es más prevalente la hemorragia normal en el
primer y segundo periodo aunque en este último disminuya en los dos grupos y aumente la
hemorragia moderada. La hemorragia severa se mantiene estable en el grupo corioamnionitis
y disminuye en el grupo fiebre intraparto.
La anemia grave es más prevalente en la fiebre intraparto en el primer periodo de
estudio y pasa a ser más prevalente en el segundo periodo en el grupo corioamnionitis. No
DISCUSIÓN
176
obstante, se realizan más transfusiones en el grupo corioamnionitis en los dos periodos de
estudio.
Las complicaciones maternas que se asocian a la corioamnionitis son el aumento del
riesgo de 2 a 3 veces para el parto por cesárea y de 2 a 4 veces mayor en endomiometritis,
infección de la herida, absceso pélvico, bacteriemia y hemorragia95,120.
En nuestra población, el 31,3% de las pacientes diagnosticadas de corioamnionitis
finalizan el parto mediante cesárea, el doble que el grupo de fiebre intraparto (15%) y el triple
que el grupo control (9,9%).
En los dos periodos de estudio, los resultados perinatales son peores en el grupo
corioamnionitis con respecto al grupo fiebre intraparto objetivando diferencias
estadísticamente significativas en la mayoría de las variables.
Blume et al (2008)189, estudiaron la relación entre el diagnóstico de fiebre intraparto
aislado (definida como Tª superior a 38ºC) y el de corioamnionitis (con nuestro criterio
diagnóstico) y el riesgo de encefalopatía en recién nacidos a término. Observaron que el
riesgo de encefalopatía asociada al diagnóstico de corioamnionitis era superior que el riesgo
asociado a fiebre intraparto aislado y que un test de Apgar a los cinco minutos bajo, se
relacionó directamente con el diagnóstico de encefalopatía.
Bensal et al (2008)158, afirmaron, tras realizar un estudio en Israel con 169.738 partos
vaginales únicos con un 0,4% de mujeres con fiebre intraparto, que ésta se asoció con
resultados perinatales adversos, con valores en el test de Apgar menor a 7 al primer minuto,
pero no a los cinco minutos tras el parto.
Existen múltiples artículos140,190-193 que relacionan una alta morbimortalidad en las
gestaciones pretérmino con la corioamnionitis. Nuestro estudio abarca gestaciones desde la
semana 24 hasta la 42; por lo tanto, estos resultados no son equiparables a los nuestros. No
obstante, en nuestra muestra, la prematuridad es más frecuente en el grupo control que en la
DISCUSIÓN
177
corioamnionitis y fiebre intraparto.
Las entidades que producen hipertermia materna, tanto infecciosa como no infecciosa,
forman y liberan citoquinas proinflamatorias. La infección intraamniótica produce y libera
endotoxinas bacterianas y la analgesia epidural por un mecanismo inflamatorio. Éste es el
punto de encuentro entre ambas entidades, a partir del cual, se desencadenan los mismos
efectos adversos maternos y perinatales. Por lo tanto, el tratamiento de la infección
intraamniótica debe ser con antibioticoterapia. En cambio, el tratamiento de la fiebre
intraparto (de origen no infeccioso), parece no beneficiarse del mismo y plantea la necesidad
de nuevas líneas de investigación con el objetivo de prevenirla y tratarla.
En nuestra muestra, hay diferencias significativas en los resultados maternos y
perinatales en los dos periodos de estudio entre ambos grupos obteniendo peores resultados en
el grupo corioamnionitis. Para observar más diferencias entre ambos grupos se debería
realizar un estudio que compare la corioamnionitis y la fiebre intraparto con y sin
administración de antibioticoterapia, lo que no resulta ético dado que se conoce los efectos
adversos maternos y perinatales que la corioamnionitis produce y la etiología infecciosa de
esta entidad. En el caso de la corioamnionitis, está demostrado que los resultados maternos y
perinatales mejoran tras la administración de antibioticoterapia al ser la causa infecciosa
15,29,81-92. En lo que respecta a la fisiopatología de la fiebre intraparto24,49-56, existe
controversia sobre su manejo, recomendándose la antibioticoterapia por el riesgo asociado a
infección y posibles resultados maternos y perinatales adversos111-113.
Para diferenciar las dos entidades a estudio, habría que abrir líneas de investigación
dirigidas hacia la búsqueda de biomarcadores que fuesen capaces de discriminar el origen
etiopatogénico de ambas patologías. De esta forma, se podría diseccionar la fisiopatología de
la corioamnionitis y fiebre intraparto y planificar nuevas alternativas terapéuticas específicas.
178
179
CONCLUSIONES
180
CONCLUSIONES
181
1. El asma, la esterilidad, las alteraciones tiroideas, la diabetes mellitus y la hipertensión
arterial crónica son factores epidemiológicos que presentan mayor prevalencia en la
corioamnionitis frente a la fiebre intraparto y control.
2. Las pacientes con diagnóstico de corioamnionitis presentan mayor frecuencia de parto
distócico (fórceps y cesárea) con respecto al grupo fiebre intraparto y grupo control.
3. La patología gestacional no se comporta como factor de riesgo para la corioamnionitis
y fiebre intraparto.
4. El hábito tabáquico, la nuliparidad, la rotura espontánea de membranas, la inducción
del parto, el uso de oxitocina, la administración de la analgesia epidural, la
monitorización interna y el líquido meconial, son factores de riesgo significativos para
la fiebre intraparto.
5. El antecedente de cesárea anterior es un factor protector para la fiebre intraparto.
6. El hábito tabáquico, la obesidad, la nuliparidad, la rotura espontánea de membranas, la
inducción del parto, el uso de oxitocina, la administración de la analgesia epidural, la
monitorización interna, el líquido meconial y el tiempo de dilatación, son factores de
riesgo significativos para la corioamnionitis.
7. La edad materna superior o igual a 36 años es un factor protector para las
corioamnionitis.
CONCLUSIONES
182
8. La utilización de antibioticoterapia en la fiebre intraparto no mejora los resultados
maternos y perinatales.
9. Las pacientes con diagnóstico de corioamnionitis presentan peores resultados maternos
y perinatales que las pacientes con diagnóstico de fiebre intraparto y éstas, a su vez,
peores que el grupo control.
183
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