TITULO: Aislamiento y drogorresistencia de Staphylococcus aureus

Hospital “Juan Manuel Márquez.”

OBJETIVOSOBJETIVOSObjetivo GeneralObjetivo General::

Contribuir a un mayor conocimiento de la presencia y resistencia antimicrobiana de Staphylococcus aureus en el Hospital “Juan Manuel Márquez”y su área de atención.

Objetivos EspecíficosObjetivos Específicos::

1. Determinar la presencia y frecuencia de cepas de Staphylococcus aureus en los diferentes servicios de nuestro hospital.

2. Analizar el estado actual de la drogorresistencia de las cepas de S. aureus de origen nosocomial y aisladas en la comunidad, frente a diferentes antibióticos utilizados comúnmente en nuestro medio.

3. Determinar la presencia de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a Meticilina (MRSA).

4. Profundizar en los mecanismos de resistencia presentes en las cepas aisladas.

UNIVERSO

FuenteFuente

No. de cepasNo. de cepas

%%

SalaSala 6868 55.7355.73

ComunidadComunidad 5454 44.2644.26

TotalTotal 122122 100100

Susceptibilidad por Difusión con Disco (Kirby-Bauer)

SPSO RPSO RPRO

Mecanismo mediador de Resistencia

PRUEBAS BIOQUIMICASCRITERIOS CONVENCIONALES

FLUJOGRAMA DE TRABAJOFLUJOGRAMA DE TRABAJO

CEPAS

IDENTIFICACIÓN

Fenotipo inducible ResistenciaMLS cruzada(Aproximación de discospara inducir metilasas)

• Crecimiento en Placa de Oxacilina• CMI (Oxacilina)• PCR (gen mec A)

15%

34%4%2%6%

13%

12%

14%

S. aureus

Estaf. Coag. Negativa

Streptococcus sp.

Enterococcus sp.

E. coli

Otras enterobacterias

Pseudomonas sp.

Otrosmicroorganismos

Figura 1. Porcentajes de los diferentes microorganismos aislados en infecciones

nosocomiales. Hospital “Juan Manuel Márquez”.

15%

5%11%

14%

13%

3%30%

9% S. aureus

Estaf.coag. Negativa

Streptococcus sp.

Enterococcus sp.

E. coli

Otras enterobacterias

Pseudomonas sp.

Otros microorganismos

Figura 2. Porcentajes de los diferentes microorganismos aislados en muestras

purulentas procedentes de la comunidad. Hospital “Juan M. Márquez”.

Tabla 1. Porcentaje de resistencia de las cepas de Staphylococcus aureus frente a los diferentes antibióticos

utilizados. (Kirby-Bauer).

AntibióticosAntibióticos %%

PenicilinaPenicilina 97.597.5

EritromicinaEritromicina 52,452,4

TetraciclinaTetraciclina 48,348,3

SulfaprímSulfaprím 40,940,9

ClindamicinaClindamicina 3232

GentamicinaGentamicina 23,723,7

CloranfenicolCloranfenicol 20,520,5

EstreptomicinaEstreptomicina 13,913,9

CiprofloxacinaCiprofloxacina 13,113,1

OxacilinaOxacilina 13,113,1

VancomicinaVancomicina 00

Figura 3. Porcentajes comparativos de resistencia de Figura 3. Porcentajes comparativos de resistencia de S. S. aureusaureus frente a los diferentes antibióticos según el origen frente a los diferentes antibióticos según el origen de las cepas.de las cepas.

0102030405060708090

100Sala Comunidad

Diferencia significativa: Oxacilina (p=0.014) Estreptomicina (p=0.035) Clindamicina (p=0.007)

Resistencia a Penicilinas en Resistencia a Penicilinas en S. aureusS. aureus

I- Sensibles a Penicilina Sensibles a otras penicilinas, a las combinaciones Beta - lactámicos / inhibidores, a los cefems y los carbapenemes.

II- Resistentes a Penicilina Resistentes a penicilinas sensibles Sensibles a Oxacilina a Beta -lactamasas (Ampicilina, Amoxicilina, Azlocilina, Carbenicilina, Mezlocilina, Piperacilina, Ticarcilina). Sensibles a las penicilinas resistentes a Beta lactamasas (Meticilina,Nafcilina, Cloxacilina, Dicloxacilina) a las combi- naciones - lactámicos / inhibidores, a los cefems y los carbapenemes.

Resistencia a Penicilinas en Resistencia a Penicilinas en S. aureusS. aureus ( Continuación........)( Continuación........)

III- Resistentes a Penicilina Resistentes a todos los Resistentes a Oxacilina - lactámicos disponibles, combinaciones - lactámicos / inhibidores, cefems, carbapenems. La mayoría son resistentes además a otros antibióticos como aminoglucósidos, Macrólidos , Clindamicina, y Tetraciclinas (Resistencia Múltiple).

(Cepa MRSA)

RESISTENCIA A OXACILINARESISTENCIA A OXACILINA

PRODUCCIÓN DE PBP2aPRODUCCIÓN DE PBP2a

MIC 64- 260 g/mL RESISTENCIA HOMOGÉNEA

MIC 4-16 g/mL RESISTENCIA HETEROGÉNEA

RESISTENCIA A LAS PENICILINAS RESISTENTESRESISTENCIA A LAS PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASASA PENICILINASAS

• PRODUCCIÓN DE PBP2a (Gen mec A)

• HIPERPRODUCCIÓN DE BETALACTAMASAS

• PRODUCCIÓN DE METICILINASAS

• ADQUISICIÓN DE OTRAS PBPs MODIFICADAS

• VARIANTE DE COLONIAS ENANAS

independientedel gen mec A

CEPAS MRSACEPAS MRSA

HIPERPRODUCCIÓN DE BETALACTAMASAS

CMI de 6-8 g/mL

PROTEÍNA PBP MODIFICADA CMI de 16-64 g/mL

PROTEÍNA PBP 2a CMI de 64-260 g/mL

(fenotipo homogéneo)

Crecimiento en Placas con OxacilinaCrecimiento en Placas con Oxacilina

(“Oxacillin Screen Plate”)

Agar Mueller-Hinton con 6 g/mL de Oxacilina suplementada con NaCl al 4%

Si es Positivo Verdadero MRSA (PBP 2a)Resistente a todos los- lactámicos

Si es Negativo Resistente sólo a Oxacilina,Nafcilina y Meticilina.(Penicilinas isoxazolínicas)

Tabla 4. Características de la resistencia a Oxacilina de las cepas MRSATabla 4. Características de la resistencia a Oxacilina de las cepas MRSA

CepaCepass

ResistencResistenciaia

A OxacA Oxacpor KBpor KB

CrecimientCrecimientoo

en placaen placade Oxacde Oxac

CMICMI

GenGenmecAmecA

FenotipoFenotipoHomogéneoHomogéneo

ResistencResistenciaia

CruzadaCruzada44 88 64-25664-256

n = n = 1616

1616(100%)(100%)

1515(93.75 %)(93.75 %)

11(6.25 %)(6.25 %)

22(12.5 (12.5

%)%)

1313(81.25 %)(81.25 %)

1515(93.75%(93.75%

))

1313(81.25 %)(81.25 %)

1414(87.5 %)(87.5 %)

Leyenda: KB: Kirby – BauerCMI: Concentración Mínima Inhibitoria (µg/mL)

Tabla 5. Porcentajes de resistencia de las cepas MRSA para otros antibióticos

AntibióticoAntibiótico %%

Penicilina 100

Sulfaprím 93,75

Tetraciclina 93,75

Eritromicina 87,5

Gentamicina 87,5

Cloranfenicol 81,25

Estreptomicina 75

Ciprofloxacina 75

Clindamicina 75

Vancomicina 0

ResultadoResultado del método de aproximación del método de aproximaciónde discos de discos parapara inducir inducir metilasasmetilasas

Zona Halo Cortado

Eritromicina

Clindamicina

GRUPO MLSGRUPO MLS

MACRÓLIDOS

EritromicinaClaritromicinaOleandomicinaAzitromicinaEspiramicina

LINCOSAMIDAS

Clindamicina

ESTREPTOGRAMINAS

MicamicinaPristamicinaVernamicinaVirginamicinaQuinupristina/Dalfopristina

Tabla 6. Resistencia a Oxacilina y Macrólidos de las cepas estudiadas

CepasCepas

ResistenciResistenciaa

a Oxaca Oxacpor KBpor KB

CrecimientoCrecimientoen placasen placascon Oxaccon Oxac

GenGenmec Amec A

ResistenciResistenciaa

a Eritroa Eritropor KBpor KB

FenotipoFenotipoinducibleinducible

MLSMLS

Sala Sala n = 68n = 68

1414(20.6 %)(20.6 %)

1414(20.6%)(20.6%)

1212(17.6%)(17.6%)

3838(55.9%)(55.9%)

2424(35.3 %)(35.3 %)

ComunidadComunidadn = 54n = 54

22(3.7 %)(3.7 %)

11(1.85%)(1.85%)

11(1.8%)(1.8%)

2626(48.1%)(48.1%)

1212(22.2%)(22.2%)

Total Total n = 122n = 122

1616(13.1 %)(13.1 %)

1515(12.3%)(12.3%)

1313(10.6%)(10.6%)

6464(52.4%)(52.4%)

3636(29.5%)(29.5%)

Leyenda: KB: Kirby – BauerMLS: Macrólidos – Lincosamidas – Estreptograminas

Figura 4. Porcentajes de cepas MRSA por fuente de aislamiento

50%

6,25%6,25%12,5%

25%

Quemados

Ortopedia

Misceláneas

Comunidad

PacientesFibroquísticos

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1. En el Hospital “Juan Manuel Márquez”, Staphylococcus aureus es la segunda causa de infecciones nosocomiales, la mayor frecuencia de cepas aisladas se obtuvo en muestras purulentas y el mayor número de cepas de esta especie correspondió a la Sala de Quemados.

2. Las cepas de S.aureus estudiadas, presentaron una alta resistencia a Penicilina, Eritromicina, Tetraciclina y Sulfametoxazol/Trimetropím. Todas fueron susceptibles a Vancomicina y para todos los antibióticos analizados, los niveles de resistencia fueron siempre mayores en las cepas de origen nosocomial, con diferencias significativas solamente para Oxacilina, Clindamicina y Estreptomicina.

3. Se detectó un 13,1% de cepas MRSA, con mayor frecuencia entre las cepas intrahospitalarias y menor para las aisladas en la comunidad. Un alto porcentaje de estas cepas presentaron resistencia cruzada con otras familias de antibióticos.

4. El 93,75% de las cepas MRSA fueron portadoras del fenotipo clásico de resistencia para Meticilina (gen mec A) y el mecanismo de resistencia para Oxacilina predominante fue el fenotipo homogéneo, con la presencia del gen mec A que codifica para la proteína PBP 2a.

5. El 29,5% de las cepas estudiadas presentaron el fenotipo inducible para Macrólidos, Lincosamidas y Estreptograminas y la mayor parte de ellas correspondió al grupo de origen nosocomial.

6. La mitad de las cepas MRSA se aislaron en la sala de Quemados.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

1. Mantener la vigilancia sistemática de la drogorresistencia bacteriana en nuestros hospitales, para poder tomar decisiones clínicas racionales en la prescripción de la terapia antimicrobiana.

2. Tratar de incluir el ensayo de crecimiento en placas de Oxacilina para Staphylococcus aureus en los laboratorios de microbiología de nuestro sistema de salud, para contribuir a una mejor valoración de las cepas MRSA.

3. Valorar la introducción del método de aproximación de discos para la determinación de resistencia a MLS como rutina en los antibiogramas que se realizan sistemáticamente en los laboratorios de nuestra red de salud.

4. Establecer un control sistemático sobre la aparición de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a Meticilina, su posible relación con la presencia de portadores y su potencial derivación a cepas VISA.

5. Divulgar estos resultados entre los clínicos de nuestro hospital y los médicos de asistencia primaria para contribuir al desarrollo de una adecuada política de antibióticos.

¿Qué Necesitamos?¿Qué Necesitamos?

• Discos de Penicilina de 10 u

• Discos de Oxacilina de 1 μg

• Oxacilina en Polvo

• Discos Eritromicina de 15 μg

• Discos de Clindamicina de 2 μg