tesis: velocidad de conducciÓn sensorial proximal de
TRANSCRIPT
1
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN
T E S I S
PARA OBTENER EL GRADO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN
NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA
VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN SENSORIAL PROXIMAL
DE NERVIO DISTAL EN SUJETOS NORMALES
DR. RENÉ IGNACIO GONZÁLEZ GÓMEZ
PROFESOR TITULAR
DR. BRUNO ESTAÑOL VIDAL
MÉXICO D.F. JULIO 2013
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso
DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor.
2
Di CfE\)'('IAS ',fEDh.;}-ji r f:UTlt.JCI00i '-::7(:, :::}-.!SAHCK L"'",;",
DR. SERGIO PONDE DE LEÓN ROSALES
DIRECTOR DE ENSEÑANZA
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA y PSIQUIATRIA
DR. BRUNO ESTAÑOL VIDAL
JEFE DEL LABORATORIO DE NEUROFISIOLOGíA ClíNICA
3
INDICE
A. ANTECEDENTES
4
B. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
8
C. JUSTIFICACIÓN
9
D. OBJETIVOS
10
E. HIPÓTESIS
11
F. CRITERIOS DE SELECCIÓN
12
G. VARIABLE
13
H. MATERIAL Y MÉTODOS
14
I. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
21
J. RESULTADOS
22
K. DISCUSION Y CONCLUSIÓN
30
L. BIBLIOGRAFIA
31
4
ANTECEDENTES
Los estudios de conducción en nervios periféricos son estudios neurofisiológicos que tienen como finalidad
determinar la existencia o no de lesión en los nervios periféricos [01, 02, 03]
. En estos estudios se aplica un impulso
eléctrico en algún nervio del cuerpo el cual se propaga por los axones de dicho nervio. El estimulador contiene un
polo negativo (cátodo) y uno positivo (ánodo). (Figura 1). Cuando la corriente pasa entre ambos polos, las cargas
negativas se acumulan bajo el cátodo despolarizando el nervio. Por el contrario las cargas positivas del ánodo
hiperpolarizan el nervio para evitar la propagación del estímulo hacia este lado [04].
Figura 1 Estimulo a nervio mediano, realizando registro distal.
La técnica para la estimulación eléctrica del nervio se realiza desde mediados del siglo pasado. Las
velocidades de conducción nerviosa fueron descritas por primera vez en el año de 1850 por Herman von Helmholz
[05, 06, 07]. Al obtener una respuesta mecánica del músculo fue posible medir la velocidad de conducción de las
fibras motoras del nervio mediano en el antebrazo cuyo resultado fue de 61.0 +/- 5.1 m/s [06]
. Este valor continúa
siendo referencia en algunos laboratorios.
Se pueden realizar estudios tanto en nervios motores como en nervios sensitivos o mixtos. El mismo
nervio se puede valorar estimulando diferentes sitios; por ejemplo, el nervio mediano puede estimularse a nivel de
la palma, por encima de la muñeca, en el codo, a lo largo de la parte superior del brazo, en la axila o en la región
supraclavicular [08]
.
Dentro de los parámetros usuales de medición en la estimulación eléctrica de un nervio se encuentran la
latencia (medida en milisegundos), la amplitud (medida en micro o milivoltios) y la velocidad de conducción
nerviosa (medida en metros por segundo) [09]
.
5
El potencial de acción nervioso sensitivo es un potencial de acción compuesto que representa la suma de
todos los potenciales de acción de fibra sensitiva individuales. Los potenciales de acción nervioso sensitivo
usualmente son bifásicos o trifásicos (Figura 2). Para cada punto de estimulación se mide la latencia inicial,
latencia al pico, duración y amplitud. La latencia representa el tiempo de conducción nerviosa desde el punto del
estímulo hasta el electrodo de registro. Se considera latencia inicial al tiempo desde el estímulo a la deflexión
negativa inicial de la línea de base para el potencial de acción sensitivo bifásico o al pico positivo inicial para el
potencial de acción sensitivo trifásico. La latencia al pico se mide en el punto medio del primer pico negativo,
posterior a la deflexión negativa.
Figura 2 Potencial de Acción Nervioso Sensitivo
La amplitud se mide desde la línea de base al pico negativo, pero también puede medirse desde el primer
pico negativo al siguiente pico positivo. La amplitud del potencial de acción nervioso sensitivo refleja el número de
fibras sensitivas que se despolarizan. Las amplitudes bajas del potencial de acción nervioso sensitivo indican
alteración definitiva del nervio periférico. La duración del potencial de acción nervioso sensitivo usualmente se
mide desde el inicio del potencial al primer cruzamiento de la línea de base, pero también puede medirse desde la
flexión inicial a la vuelta de la deflexión terminal a la línea de base.
La velocidad de conducción se obtiene dividiendo la distancia recorrida por el potencial entre el tiempo de
conducción nerviosa. La velocidad de conducción sensitiva se puede determinar desde el punto del estímulo al
electrodo de registro dividiendo simplemente la distancia recorrida por la latencia inicial.
Cuanto mayor es el diámetro de las fibras que componen el nervio, mayor es la velocidad de conducción.
La velocidad de conducción puede variar desde 0.5 m/s en un axón amielínico pequeño hasta 120 m/s en un axón
mielinizado de gran diámetro [10, 01]
.
6
En los estudios de conducción sensitiva, pueden usarse métodos de medición antidrómico y ortodrómicos
[11,12], es decir, el estímulo se registra en sentido contrario o en el mismo sentido en el que normalmente viaja el
estímulo sensitivo. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas. Las latencias y las velocidades de conducción son
idénticas usando cualquiera de los métodos, sin embargo la amplitud es más alta con registros antidrómicos ya
que los electrodos de registro están muy cerca de los nervios digitales subyacentes, que se encuentran
inmediatamente debajo de la piel [13,14]
. Se puede realizar un estudio sensitivo antidrómico del nervio mediano
estimulando en la muñeca y registrando distalmente en el segundo dedo [15]
. Cuando el montaje es invertido para
el registro ortodrómico, el electrodo de registro se coloca sobre la muñeca y el estímulo se da sobre el dedo. La
respuesta sensitiva registrada es consecuentemente de menor amplitud. Como ya se comentó, la principal ventaja
del registro antidrómico es que con este método se obtienen potenciales de amplitud más altos. Esto puede ser
especialmente útil en el seguimiento de lesiones nerviosas o en el registro del potencial de nervios dañados, al
comparar el nervio de un lado contra el mismo del otro lado. (Figura 3).
Figura 3.
Una de las desventajas del método antidrómico es que aunque sólo se registran fibras sensitivas, se
estimulan fibras tanto motoras como sensitivas [16,17]
. Esto frecuentemente produce un potencial motor posterior al
que se presenta en el potencial de acción nervioso sensitivo. Como el potencial de acción nervioso sensitivo
usualmente aparece antes que el potencial motor no es difícil diferenciar entre ambos potenciales de acción, sin
embargo la falta de experiencia puede ocasionar o provocar una mala interpretación.
El estudio sensitivo del nervio mediano suele realizarse de manera antidrómica, es decir colocando el
estimulador proximalmente al electrodo de registro (G1). Es necesario colocar un electrodo de referencia (G2) a
unos 2 a 3 cm de distancia del electrodo de registro (Figura 1).
Es importante tener una idea clara del diagnóstico al cual se pretende llegar ya que todo estudio
neurofisiológico debe estar dirigido en base a los síntomas y signos que el paciente presenta.
7
Entre las patologías que se estudian se encuentran aquellas con daño al nervio periférico tanto axonal
como desmielinizante como por ejemplo, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, polineuropatía
diabética, polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, síndrome de túnel del carpo y neuropatía
cubital, entre otras [18, 19, 20, 21, 22, 23]
.
8
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los valores normales de conducción nerviosa de un nervio son necesarios para tener una referencia y
poder comparar los valores de un determinado paciente y así valorar un posible daño. Debido a que no contamos
con valores de referencia de velocidades de conducción sensitiva proximal hasta este momento, no es posible
tener un punto de comparación para determinar si el paciente presenta daño ya sea axonal o desmielinizante a
nivel proximal.
9
JUSTIFICACION
Entre los diferentes métodos diagnósticos neurofisiológicos con los que se cuenta para el abordaje del
paciente con afección al sistema nervioso periférico se encuentran los estudios de neuroconducción; sin embargo
estos suelen valorar los nervios a nivel distal, existiendo la posibilidad de obviar alteraciones proximales.
Es necesario establecer valores normales de conducción nerviosa sensitiva proximal en pacientes
asintomáticos ya que al conocer estos valores se podrán comparar contra los de pacientes con quejas compatibles
con daño en estos nervios y de esta forma valorar objetivamente si existe una patología a este nivel.
10
OBJETIVO
Determinar los valores latencia, amplitud y velocidades de conducción proximal en el componente
sensitivo del nervio mediano bilateralmente en un grupo de pacientes asintomáticos que no se conozcan con
ninguna enfermedad y que tengan valores normales en la conducción nerviosa distal.
OBJETIVO SECUNDARIO
Obtener valores de referencia (latencia, amplitud y velocidad de conducción) en población mexicana en el
estudio de velocidades de conducción nerviosa sensitiva de nervio mediano y cubital con registro estándar.
11
HIPOTESIS
La latencia y las velocidades de conducción sensitivas en el nervio mediano registradas proximalmente
tendrán valores similares a los de los registros distales. La amplitud será mayor que en los registros proximales
por aproximadamente 10 a 15 V.
La latencia y las velocidades de conducción sensitiva en nervio mediano y cubital serán similares a las que
se tienen como referencia en población no mexicana.
12
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de inclusión:
Pacientes de ambos géneros que tengan entre 17 y 65 años de edad.
Que no se conozcan con ninguna enfermedad.
Que tengan velocidades de conducción nerviosa sensitivas distales dentro de rangos normales.
Que acepten participar en el estudio de manera voluntaria y firmen consentimiento informado.
Criterios de exclusión
Quejas sensitivas en extremidades superiores de algún tipo.
Antecedentes de fractura proximal (en extremidades superiores).
Datos clínicos de plexopatía.
Criterios de eliminación
Paciente que durante el registro de las velocidades de conducción sensitiva proximal decidan abandonar
el estudio.
Paciente que durante el registro sea difícil evocar el estímulo.
Pacientes que durante el registro presenten lesión dérmica o dolor importante.
13
VARIABLES
Variables demográficas
Género (nominal dicotómica)
Edad (cuantitativa)
Talla (cuantitativa)
Peso (cuantitativa)
IMC (cuantitativa)
Variables Neurofisiológicas
Latencia (cuantitativa)
Amplitud (cuantitativa)
Velocidad de conducción (cuantitativa)
14
MATERIAL Y METODOS
Se invitó a participar a todos los individuos con las características señaladas previamente. Todos los
estudios de neuroconducción se realizaron con un equipo de electromiografía Nicolet Viking Quest versión 12.0.0
perteneciente al Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Se les realizó un estudio
de neuroconducción tanto motora como sensitiva con registros distales de los nervios mediano y cubital y se
incluyeron únicamente a los pacientes cuyos resultados estuvieron dentro de los valores normales. La muestra
final estuvo constituida por 36 adultos (16 hombres y 20 mujeres) con un total de 72 extremidades superiores
estudiadas.
Para realizar los estudios de neuroconducción sensitiva del nervio mediano proximal se tomó como sitio de
registro el punto de Erb (el ángulo formado por la clavícula y el esternocleidomastoideo, que anatómicamente
corresponde plexo braquial) y se dio el estímulo eléctrico ortodrómico (con el cátodo proximal, orientado hacia el
electrodo de registro). Se realizó un estímulo distal (2 a 3 cm arriba de pliegue de la muñeca sobre la localización
anatómica del nervio mediano) y proximal sobre el surco bicipital (sobre la localización anatómica del nervio
mediano) en cada extremidad.
Se utilizó la siguiente técnica para obtener la latencia, amplitud y velocidad de conducción:
Técnica para realizar neuroconducción sensitiva proximal de nervio mediano registrando en punto de Erb:
Posición del paciente: Sentado y cómodo
Sitio de registro: Electrodo de registro (G1) colocado en el punto de Erb. Electrodo de referencia (G2) a 3
cm de éste. Tierra sobre una saliente ósea (unión acromio-clavicular). (Figura 4)
Sitio de estímulo: Estímulo distal: de 2 a 3 cm arriba de pliegue de la muñeca (sobre la localización
anatómica del nervio mediano). (Figura 5)
Estímulo proximal: sobre el surco bicipital (sobre la localización anatómica del nervio
mediano). (Figura 6)
Estimulo: En ambos casos (tanto distal como proximal) se realizó la descarga eléctrica colocando el
estimulador con el cátodo (negativo) proximal al sitio de registro (ortodrómico) y se registró
sobre el punto de Erb. Se inició con una amplitud de 20 A, aumentando paulatinamente
hasta obtener el potencial de mayor tamaño, En algunas ocasiones fue necesario aplicar
hasta 99 A.
Velocidad: 1 Hz.
Duración: 1 ms.
Ventana: 2 ms y 10 V de amplitud.
15
Figura 4
Figura 5
Figura 6
16
Se muestra en la Figura 7 (A/B) la forma de la onda distal y proximal posterior al estímulo registrando en punto de Erb, rregistró distal (A1) y proximal (A2) de miembro torácico izquierdo, y distal (A3) y proximal (A4) de miembro torácico derecho.
17
Para realizar el estudio de conducción nerviosa sensitiva de nervio mediano con registro estándar se
realizó tomando como punto de estímulo eléctrico antidrómico (cátodo distal orientado hacia el sitio de registro) a
14 cm de distancia medido desde el pliegue de la base del segundo dedo (índice) hacia el antebrazo en dirección
a donde anatómicamente se encuentra el nervio mediano.
Se utilizó la siguiente técnica para obtener la latencia, amplitud y velocidad de conducción:
Técnica para realizar neuroconducción sensitiva de nervio mediano con registro estándar:
Posición del paciente: Sentado y cómodo
Sitio de registro: Electrodo de registro (G1) colocado sobre la primera falange del dedo índice en región
palmar. Electrodo de referencia (G2) a 3 cm de éste. Tierra sobre la región dorsal.
(Figura 8)
Sitio de estímulo: Estímulo distal: se realiza a 14 cm del pliegue de la unión del dedo índice con la muñeca
localizando el punto de registro sobre el antebrazo (sobre la posición anatómica del nervio
mediano). (Figura 8)
Estimulo: Se realizó la descarga eléctrica colocando el estimulador con el cátodo (negativo) proximal
al sitio de registro (antidrómico) y se registró en electrodo G1. Se inició con una amplitud
de 10 A, aumentando paulatinamente hasta obtener el potencial de mayor amplitud.
Velocidad: 1 Hz.
Duración: 0.1 ms.
Ventana: 2 ms y 20 V de amplitud.
FIGURA 8
18
Se muestra en la Figura 9 (A/B) forma de la onda distal posterior al estímulo de nervio mediano con
registro estándar. Se muestra onda de nervio mediano izquierdo (A1) y nervio mediano derecho (A2).
19
Para realizar el estudio de conducción nerviosa sensitiva de nervio cubital con registro estándar se realizó
tomando como punto de estímulo eléctrico antidrómico (cátodo distal orientado hacia el sitio de registro) a 14 cm
de distancia medido desde el pliegue de la base del quinto dedo (meñique) hacia el antebrazo lateral en dirección
a donde anatómicamente se encuentra el nervio cubital.
Se utilizó la siguiente técnica para obtener la latencia, amplitud y velocidad de conducción:
Técnica para realizar neuroconducción sensitiva de nervio cubital con registro estándar:
Posición del paciente: Sentado y cómodo
Sitio de registro: Electrodo de registro (G1) colocado sobre la primera falange del dedo meñique en región
palmar. Electrodo de referencia (G2) a 3 cm de éste. Tierra sobre la región dorsal.
(Figura 10)
Sitio de estímulo: Estímulo distal: se realiza a 14 cm del pliegue de la unión del dedo meñique con la
muñeca localizando el punto de registro sobre el antebrazo lateral (sobre la posición
anatómica del nervio cubital). (Figura 10)
Estimulo: Se realizó la descarga eléctrica colocando el estimulador con el cátodo (negativo) proximal
al sitio de registro (antidrómico) y se registró en electrodo G1. Se inició con una amplitud
de 10 A, aumentando paulatinamente hasta obtener el potencial de mayor amplitud.
Velocidad: 1 Hz.
Duración: 0.1 ms.
Ventana: 2 ms y 20 V de amplitud.
FIGURA 10
20
Se muestra en la Figura 11 (A/B) forma de la onda distal posterior al estímulo de nervio cubital con registro
estándar. Se muestra onda de nervio cubital izquierdo (A1) y nervio cubital derecho (A2).
21
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las frecuencias de variables nominales se presentan como proporciones simples. La prueba t de Student
fue usada en la comparación de variables cuantitativas continuas de distribución normal, entre dos grupos.
La prueba U de Mann-Whitney fue empleada en la comparación de medianas, para variables continuas no
paramétricas, entre dos grupos. Se usó la prueba de correlación de Pearson para evaluar la asociación lineal entre
dos variables cuantitativas continuas y el valor de la correlación resultante (rho de Pearson) fue elevada al
cuadrado para obtener el coeficiente de determinación.
Se analizó la media aritmética y su desviación estándar, así como las propiedades de la distribución de los
valores electrofisiológicos para determinar si éstos siguieron una distribución normal (i.e., oblicuidad o skewness
en inglés, y Curtosis). Ya que los valores electrofisiológicos no siguieron una distribución normal, se usaron los
percentiles 2,5 y 97,5 como los límites mínimo y máximo respectivamente de la “normalidad” en este grupo de
pacientes, para las 2 extremidades evaluadas.
Se graficaron además los histogramas de cada valor electrofisiológico tomando el punto de Erb como
referencia, así mismo se realizó histogramas de los valores electrofisiológicos de las velocidades de conducción
nerviosa con registro estándar de nervio mediano y cubital, con una línea de aproximación a la normalidad, para la
evaluación visual simple del patrón de la distribución de los valores cuantitativos.
Todos los valores de p para comparaciones y correlaciones serán calculados a dos colas y considerados
como significativos cuando p < 0.05.
El paquete estadístico SPSS v20.0 fue usado en todos los cálculos.
22
RESULTADOS
Se valoraron 36 sujetos (16 hombres y 20 mujeres) con un rango de edad entre los 17 y 53 años de edad.
La mediana de edad fue de 30 años, no encontraron diferencias significativas por género en cuánto a la edad. En
la tabla 1 se muestran las medias con la desviación estándar de la talla, peso e índice de masa corporal por
género.
TABLA 1. Descripción del grupo de sujetos incluidos en el estudio.
** Para el cálculo del valor de p se empleó la prueba t de Student o U de Mann-Whitney, según correspondiera.
En la tabla 2 se muestran las medias con desviaciones estándar por genero de los valores de conducción
nerviosa sensitiva del nervio mediano y nervio cubital con registros distales. Todos se encontraron con valores
normales (criterio de inclusión).
TABLA 2. Descripción sensitiva del Nervio Mediano y Cubital
tanto de latencia, amplitud y velocidad de conducción. Registro distal con estimulación antidrómica (registro estándar).
Hombres (n = 16)
Mujeres (n = 20)
Valor de p. **
Evaluación sensitiva estándar del N. Mediano, media (DE)
Latencia pico, ms
Amplitud, mV
Velocidad de conducción, m/s
2.24 (0.17) 57.88 (15.01) 62.81 (5.23)
2.31 (0.26) 64.30 (30.85) 61.35 (6.60)
0.383 0.450 0.475
Evaluación sensitiva estándar del N. Cubital, mediano (DE)
Latencia pico, ms
Amplitud, mV
Velocidad de conducción, m/s
2.31 (0.19) 38.94 (12.63) 61.06 (5.22)
2.28 (0.25) 61.00 (20.05) 62.15 (6.52)
0.721 0.001 0.591
** Para el cálculo del valor de p se empleó la prueba t de Student o U de Mann-Whitney, según correspondiera.
Hombre (n = 16)
Mujeres (n = 20)
Valor de p **
Edad, mediana (mín.-máx.), años Talla, media (DE), cm Peso, media (DE), kg IMC, media (DE)
28.19 (17-43) 176.6 (9.49) 75.13 (20.54) 23.91 (5.02)
32.10 (23-53) 160.85 (4.81) 57.45 (5.34) 22.23 (2.21)
0.249 < 0.001 0.004 0.188
23
En la tabla 3 se muestra la media aritmética, la desviación estándar, así como el percentil 2.5 y 97.5 de los
valores de la latencia pico, amplitud y longitud distal, velocidad de conducción, latencia pico proximal, amplitud
proximal, longitud proximal y velocidad de conducción proximal. Se tomaron como normales los valores que se
encontraron en el 95% de la población.
Con el estímulo distal, los valores que se obtuvieron como normales para la latencia distal fueron de 6.45 a
11.90 ms, para la amplitud distal de 3.83 a 30.70 µV y para la velocidad de conducción de 53.30 a 100.35 m/s
(estímulo distal). Con el estímulo proximal, los valores obtenidos fueron latencia de 2.76 a 6.00 ms, amplitud de
5.00 a 58.35 µV, y velocidad de conducción de 70.65 a 139.85 m/s.
Se obtuvo el coeficiente de variación en la velocidad de conducción distal entre la desviación estándar y la
media aritmética de 13.22% y el coeficiente de variación de la velocidad de conducción proximal entre la
desviación estándar y la media aritmética de 19.96%.
TABLA 3 Registro proximal con estimulación ortodrómica.
Latencia pico con estímulo distal, ms
Amplitud con estímulo
distal, V
Longitud con estímulo distal, mm
Velocidad de conducción con estímulo distal, ms
Latencia pico con estímulo proximal, ms
Amplitud con estímulo proximal,
V
Longitud con estímulo proximal, mm
Velocidad de conducción con estímulo proximal, ms
Media aritmética Error estándar de la media Desviación estándar Varianza Oblicuidad (skewness) Curtosis Valor mínimo Valor máximo Percentil 2.5 Percentil 97.5
8.45 0.14 1.22 1.48 0.79 1.19 6.20
11.90 6.45
11.90
10.58 0.96 8.14
66.33 4.93
32.50 3
67.00 3.83
30.70
635.00 8.09
68.62 4708.45
0.59 -0.31
520.00 815.00 536.50 802.63
76.24 1.19
10.08 101.65
0.14 4.19
50.00 102.00 53.30
100.35
3.98 0.08 0.70 0.49 0.47 0.36 2.60 6.00 2.76 6.00
18.32 1.36
11.51 132.39
1.88 3.90 5.00
60.00 5.00
58.35
384.65 4.54
38.55 1486.14
0.65 0.36
300.00 500.00 320.63 475.25
99.31 2.34
19.83 393.40
0.44 -0.44 69.00
158.00 70.65
139.85
24
Figura A Figura B
Figura A) Se muestra la curva de la latencia pico al estímulo distal al punto de Erb, en ms.
Figura B) Se muestra la curva de la amplitud al estímulo distal al punto de Erb, en V
Figura C Figura D
Figura C) Se muestra la curva de la longitud al estímulo distal al punto de Erb, en mm.
Figura D) Se muestra la curva de la velocidad de conduccion al estímulo distal al punto de Erb, en ms.
25
Figura E Figura F
Figura E) Se muestra la curva de la latencia proximal al estímulo pico al punto de Erb, en ms.
Figura F) Se muestra la cursa de la amplitud al estímulo proximal al punto de Erb en V.
Figura G Figura H
Figura G) Se muestra la curva de la longitud al estímulo proximal al punto de Erb, en mm.
Figura H) Se muestra la curva de la velocidad de conducción al estímulo proximal al punto de Erb, en m/s.
26
En la tabla 4 se muestra el registro estándar de nervio mediano de la media aritmética, la desviación
estándar, así como el percentil 2.5 y 97.5 de los valores de la latencia pico, amplitud y velocidad de conducción.
Se tomaron como normales los valores que se encontraron en el 95% de la población.
Con el estímulo estándar de nervio mediano se obtuvo latencia pico menor de 1.90 a 2.75 ms, la amplitud
se obtuvo como menor de 21.6 a 107.02 V y la velocidad de conducción distal fue de 51.13 a 74.18 m/s.
Se obtuvo el coeficiente de variación en la velocidad de conducción de nervio mediano realizando registro
estándar entre la desviación estándar y la media aritmética de 9.17%.
Tabla 4 Valores normativos provisionales para los estudios de conducción sensitiva del nervio mediano, en registro estándar
Latencia pico,
ms
Amplitud,
µV
Velocidad de conducción distal,
m/s
Media aritmética 2.31 62.07 60.82
Error estándar de la media 0.02 2.78 0.66
Desviación estándar 0.20 23.57 5.58
Varianza 0.04 555.67 31.19
Oblicuidad (skewness) 0.51 0.13 0.20
Curtosis 0.95 -0.49 0.28
Valor mínimo 1.90 15 47
Valor máximo 3.00 126 75
Percentil 2,5 1.90 21.6 51.13
Percentil 97,5 2.75 107.02 74.18
27
FIGURA I FIGURA J
Figura I) Se muestra la curva de latencia pico de nervio mediano (registro estándar)
Figura J) Se muestra la curva de amplitud de nervio mediano (registro estándar)
FIGURA K
Figura K) Se muestra la curva de la velocidad de nervio mediano (registro estándar)
28
En la tabla 5 se muestra el registro estándar de nervio cubital de la media aritmética, la desviación
estándar, así como el percentil 2.5 y 97.5 de los valores de la latencia pico, amplitud y velocidad de conducción.
Se tomaron como normales los valores que se encontraron en el 95% de la población.
Con el estímulo estándar de nervio cubital se obtuvo latencia pico menor de 1.70 a 2.82 ms, la amplitud
se obtuvo como menor de 23 a 105.18 V y la velocidad de conducción distal fue de 49.83 a 82 m/s.
Se obtuvo el coeficiente de variación en la velocidad de conducción de nervio cubital realizando registro
estándar entre la desviación estándar y la media aritmética de 10.5%.
Tabla 5 Valores normativos provisionales para los estudios de conducción sensitiva del nervio cubital.
Latencia pico,
ms
Amplitud,
µV
Velocidad de conducción distal,
m/s
Media aritmética 2.27 50.60 60.15
Error estándar de la media 0.03 2.52 0.75
Desviación estándar 0.23 21.40 6.37
Varianza 0.05 457.99 40.55
Oblicuidad (skewness) 0.09 0.66 0.73
Curtosis 0.49 0.09 0.28
Valor mínimo 1.70 13 49
Valor máximo 2.90 106 82
Percentil 2,5 1.70 13.00 49.83
Percentil 97,5 2.82 105.18 82.00
29
FIGURA L FIGURA M
Figura L) Se muestra la curva de latencia de nervio cubital (registro estándar)
Figura M) Se muestra la curva de la amplitud de nervio cubital (registro estándar)
Figura N) Se muestra la curva de la velocidad de nervio cubital (registro estándar)
FIGURA N
30
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
No se observaron diferencias en las evaluaciones electrofisiológicas obtenidas de la extremidad superior
derecha en comparación con la izquierda, lo que apoya que le técnica empleada así como la selección de los
sujetos fue adecuada.
Dado que las variables electrofisiológicos latencias, amplitudes y velocidad de conducción no siguieron
una distribución normal, se usaron los percentiles 2,5 y 97,5 como los límites mínimo y máximo respectivamente
de la “normalidad” en este grupo de pacientes, para las 2 extremidades evaluadas (incluyendo así el 95% de los
valores de esta población).
Se demostró que la velocidad de conducción distal es 23.2% más lenta que la proximal, y esto deja de
manifiesto que la velocidad de conducción nerviosa sensitiva proximal ortodrómica es mayor que la velocidad de
conducción antidrómica distal la cual se considera un estudio estándar. Por otra parte las gráficas obtenidas
muestran que la morfología de la respuesta registrando en el punto de Erb es constante, altamente reproducible y
no es necesaria la promediación.
Con este estudio donde se realiza el estímulo distal y proximal registrando en punto de Erb, se considera
que la medición de la conducción sensitiva proximal puede ser de utilidad para el diagnóstico de neuropatía
proximal, sin embargo debido a que se utilizó un número reducido de sujetos para poder establecer un valor de
referencia (normalmente se sugiere un mínimo de 120 sujetos), se requieren más estudios con un mayor número
de sujetos sanos representativos de la población general para además poder realizar análisis de subgrupos y
proponer así verdaderos parámetros normativos. Por lo tanto, los parámetros aquí obtenidos sólo pueden
considerarse como una aproximación.
Con los datos obtenidos realizando el registro estándar de nervio mediano y cubital, estos se deben
considerar como valores normativos provisionales, ya que la población de la muestra debe ser mayor a la que
utilizamos en este estudio.
31
BIBLIOGRAFIA 01 - David C Preston MD. Electromyography and Neuromuscular Disorders: Clinical-Electrophysiologic Correlations, 2e. Section Two Fundamentals of Nerve Conduction Studies. 02 -. Albers JW, Kelly JJ. Acquired inflammatory demyelinating polyneuropathies: clinical and electrodiagnostic features. Muscle Nerve 1989;12: 435 03 - Jasper R. Daube, Md. Clinical Neurophysiology Third Edition, Chapter 17 pp 239-256. 04 – Jasper R. Daube, Electrodlagnosis In Clinical Neurology, Fifth edition, Chapter 13, pp 285 – 320. 05. - Björn Falck and Eirk Stalberg. Motor Nerve Conduction Studies: Measurement Principles and Interpretation of Findings. Journal of Clinical Neurophysiology 12 (3): 254-279. 06. - Helmholz H: Vorlaufiger Bericht uber die Fortpflanzungsgeschwindigkeit der Nervenreizung. Arch Anat Physiol Wiss Med 71 – 73, 1850. 07. - Eichler W: Uber die Ableitung der Aktionspotentiale vom menschlichen Nerven in situ. Z Biol 98:182–214, 1937. 08. - Emmanuel Eduardo, David Burke, The optimal recording electrode configuration for compound sensory action potentials. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1988;51:684-687 09- - Kimura J, Machida M, Ishida T, Yamada T, Rodnitzky RL, Kudo Y, Suzuki S, Relation between size of compound sensory or muscle action potentials, and length of nerve segment. Neurology. 1986 May;36(5):647-52 10. - Ruchika Garg, NitinBansal, Harpreet Kaur, Khushdeep Singh Arora. Nerve Conduction Studies in the Upper Limb in the Malwa Region-Normative Data. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2013 February, Vol-7(2): 201-204 11. - Kyung Lim Joa, M.D, Chang-Hwan Kim, M.D. Double-Peak Response in Orthodromic Sensory Nerve Conduction of the Median Nerve. Ann Rehabil Med 2011; 35: 541-547 12. - Yoshiyuki Murai And Iain Sanderson, Studies of sensory conductions Comparison of latencies of orthodromic and antidromic sensory potential. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1975, 38, 1187-1189s. 13. - Kincaid JC, Minnick, KA, Pappas S. A model of the differing change in motor and sensOlYaction potentials over distance. Muscle Nerve 1988;11:318. 14. - Olney RK, Budingen HJ, Miller RG. The efIect of temporal dispersion on the compound muscle action potentia] in human peripheral nelve. Muscle Nerve 1987;10:728. 15. - Fritz Buchthal, Annelise Rosenfalck, And Werner Trojaborg. Electrophysiological findings in entrapment of the median nerve at wrist and elbow. Journal of Neurology, Neurosuirgery, and Psychiatry, 1974, 37, 340-360 16.- Kimura J, Machida M, Ishida T, et al. Relationship between size of compound sensory or muscle action potentials, and length of nerve segment. Neurology 1986;36:647. 17. - Feasby TE, Brown WF, Gilbert JJ, et al. The pathological basis of conduction block in human neuropathies. J Neurol Neurosurg PsychiatlY 1985;48:239 18. - Dawson GD: The relative excitability and conduction velocity of sensory and motor nerve fibres in man. J Physiol (Lond) 131:436–451, 1956. 19. - Dreyer SJ, Dumitru D, King JC: Anodal block V anodal stimulation: Fact or fiction. Ann J Phys Med Rehabil 72:10–18, 1993. 20. - C F Bolton, G M Sawa, and K Carter. The effects of temperature on human compound action potentials. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1981, 44, 407-413. 21. – Mark B. Bromberg MD and James W. Albers MD. Patterns of sensory nerve conduction abnormalities in demyelinating and axonal peripheral nerve disorders. Muscle & Nerve 16:262-266 1993. 22. - Yoshiko Shibuta, Hiroyuki Nodera, Atsuko Mori, Takahiro Okita,* and Ryuji Kaji. Peripheral Nerve Excitability Measures at Different Target Levels: The Effects of Aging and Diabetic Neuropathy. J Clin Neurophysiol 2010;27: 350–357. 23. - Nefati Kiylioglu, Utku O. Akyildiz, Ayca Ozkul, and Ali Akyol. Carpal Tunnel Syndrome and Ulnar Neuropathy at the Wrist: Comorbid Disease or Not? J Clin Neurophysiol 2011; 28: 520–523.