tecnicas de medicina manual

Introducción

La técnica de counterstrain es un método de tratamientoosteopático de las disfunciones somáticas. Éstas correspon-den a alteraciones en la función de los elementos que com-ponen el aparato locomotor.Se trata de un método terapéutico de las patologías funcio-nales del aparato locomotor, es decir, aquellas que afectanal raquis o a las articulaciones periféricas. Es una técnicasuave, no traumática, que exige la participación activa delpaciente, a fin de determinar las áreas de disfunción del sis-tema musculoesquelético y buscar la posición ideal para eltratamiento.Fue desarrollada por Lawrence H. Jones, DO, quien definióla técnica de counterstrain como «un procedimiento para ali-viar el dolor gracias a la colocación pasiva de una articula-ción en una postura de máximo bienestar», teniendo encuenta que ésta se encuentra en el extremo opuesto de labarrera de restricción cinética, dolorosa.Existe una serie de modelos neurofisiológicos que atribu-yen un papel preponderante a los mecanorreceptores y alos nociceptores, y que explican la disfunción somática y sutratamiento por medio del método de counterstrain.Para ello, el terapeuta identifica los puntos sensibles (TP)relacionados con la disfunción somática, coloca al pacienteen una posición cómoda durante 90 segundos y despuésregresa pausadamente hacia la posición neutra.Los principios fundamentales de la técnica de counterstrainson:— la identificación de los TP;— la posición de comodidad durante 90 segundos;— el retorno lento a la posición neutra.Representa un método que ocupa un lugar de elección enla medicina osteopática, tanto de forma aislada como encombinación con otras técnicas manuales.

Reseña histórica

Es a Andrew Taylor Still (1828-1917) a quien debemos elredescubrimiento racional de la medicina manual graciasa la publicación de sus principios, entre los cuales figura lainterrelación entre la estructura y la función, tesis ya desa-rrollada en el siglo XIX por Virschow: «La estructuragobierna a la función y la función influye sobre la estruc-tura».Desde la primera mitad del siglo XX, personajes comoMenell y Cyriax, padre e hijo en ambos casos, ya enfocan lamedicina manual desde una perspectiva más científica.Junto a las técnicas clásicas de manipulación a velocidadelevada y amplitud reducida (high velocity, low amplitude:HVLA), surgieron otras. Harold Hoover desarrolló un pro-cedimiento para tratar las afecciones articulares que deno-minó «técnica funcional»: de esta forma abordaba las ten-siones musculares asimétricas, al situar la articulación en laposición de menor resistencia. W. G. Sutherland describióla aplicación de fuerzas muy leves en la dirección libresobre las estructuras que pretendía sanar.T. J. Rudy elaboró un método eficaz, basado en la repeti-ción de pequeños movimientos activos y rápidos, efectuadoscontra resistencia. A F. Mitchell se le atribuye la técnica de«muscle energy», que utiliza contracciones musculares isomé-tricas contra resistencia en la dirección precisa.La teoría neurofisiológica de la disfunción somática se debeal fisiólogo Irwin M. Korr, quien emitió en 1975 el siguien-te enunciado: «Para un fisiólogo, parece mucho más razo-nable que la limitación y la resistencia a un movimiento arti-cular, características de la lesión osteopática, no procedandel interior de la articulación sino que estén impuestas poruno o varios de sus músculos». Es en este contexto de pro-gresos en la medicina osteopática donde se sitúa el descu-brimiento de counterstrain, que se debe a Jones.Este autor ejercía en un consultorio de medicina rural y lastécnicas por él practicadas eran las clásicas de manipulación(HVLA). En aquella época, las teorías que explicaban larigidez articular y el dolor relacionados con la lesión osteo-pática (en la actualidad denominada disfunción somática)describían traumatismos, responsables de luxaciones osubluxaciones articulares; el tratamiento tenía lugar

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Counterstrain: técnica de la medicinamanual

Resumen.– Se trata de una técnica manual suave y no traumática, desarrollada porLawrence H. Jones, DO utilizada para tratar las disfunciones somáticas. Jones definióesta técnica como una «maniobra posicional pasiva que sitúa al cuerpo en una posiciónde máximo bienestar, suprimiendo así el dolor, al reducir o anular la actividad de los pro-pioceptores responsables de la disfunción».Una vez que se han identificado los tender points (TP), se coloca al paciente en la posi-ción de máxima comodidad, que se mantiene durante 90 segundos. Tras ello, se vuel-ve lentamente a la posición inicial. Los modelos fisiopatológicos que se basan en losmecanorreceptores y nociceptores como responsables de la génesis de la disfunciónsomática se desarrollan aquí, así como las aplicaciones prácticas de este método.

D. Silvestre

R. Baecher

Dominique SILVESTRE: Médecin attaché au département de rééducation etrhumatologie.Roger BAECHER: Médecin attaché au département de rééducation et rhu-matologie.Centre hospitalier de Mulhouse, hôpital Emile-Muller, 20, rue du Docteur-Laennec, 68070 Mulhouse cedex, France.

mediante las técnicas manipuladoras pertinentes, restau-rando así un movimiento cualitativamente aceptable eindoloro. En la mayoría de los casos, estas prácticas eran efi-caces pero en ocasiones topaban con algún problema deresistencia al tratamiento.En ocasión de un asunto de esa naturaleza se concibió elconcepto de counterstrain. Jones había atendido a unpaciente, víctima de una lumbalgia asociada a la afecta-ción del músculo psoas, de varios meses de evolución, queno conseguía mejorar con los métodos convencionales.Durante una sesión de tratamiento, Jones intentó encon-trar una posición que permitiera al paciente, insomne acausa del intenso dolor, conciliar el sueño. Descubrieronuna postura cómoda para el paciente sobre la mesa deexploración y rodeado de cojines. Transcurridos 20 minu-tos en esta posición, Jones le ayudó a levantarse y, con gransorpresa, constataron que el paciente podía sostenerserecto, sin dolor, por primera vez en varios meses. El merohecho de acomodarse de esta manera había sido más efi-caz que cuatro meses de tratamientos diversos ejercidospor tres médicos. Además, el efecto parecía duradero.Jones también intentó tratar otras patologías instalando alos pacientes en una posición de reposo indoloro. A lolargo de esta fase de desarrollo, Jones observó que elretorno a la posición neutra, a partir de la relajación,debía realizarse muy lentamente. Si la movilización eraexcesivamente brusca, especialmente en los 15 primerosgrados, se perdía todo el beneficio de la técnica. De igualforma, tras haber situado inicialmente a los pacientes demodo confortable durante 20 minutos, se dio cuenta deque podía reducir sistemáticamente la duración a 90segundos. Si bien más de 90 segundos no parecían aportarun beneficio sustancial, un tiempo inferior a éste hacíaaleatoria la eficacia del sistema.El segundo descubrimiento logrado por Jones, tras el de larelajación posicional, fue el de los TP, puntos miofascialessensibles relacionados con una disfunción somática especí-fica. Ya conocía la existencia de puntos posteriores localiza-dos en las regiones paravertebrales, próximos a la zonadolorosa. Cuando éstos están presentes, informan acercadel nivel vertebral donde se halla la disfunción. La-mentablemente, no todas las raquialgias se acompañan deTP posteriores, por lo que algunos de los fracasos que expe-rimentó Jones fueron causados por el desconocimiento delos puntos anteriores.Su descubrimiento aconteció de forma accidental, al hacerdesaparecer un dolor inguinal mientras trataba a un pacien-te con lumbalgia. Existían, por consiguiente, puntos ante-riores asociados a patologías posteriores. Al explorar siste-máticamente la cara anterior del cuerpo en busca de TP,observó que en la mitad de los casos existían puntos ante-riores, mientras que no se refería dolor anterior espontá-neo alguno. Los TP no están limitados a las afecciones delraquis sino que también pueden ponerse de manifiesto anivel de todas las articulaciones periféricas siguiendo elmismo procedimiento. El conocimiento y la utilización delos puntos anteriores le permitieron aumentar significativa-mente su eficacia técnica así como sus éxitos terapéuticos.

Definición

En la actualidad, es posible definir el concepto de counters-train.Jones propone diversas definiciones:— alivio de un dolor articular raquídeo o periférico, obte-nido gracias a la colocación pasiva de la articulación en suposición de máximo bienestar;

— supresión de los mensajes erróneos debidos a la actividadanormal de los receptores propioceptivos causante de una«tensión» permanente. Ello se consigue aplicando una «con-tratensión» en sentido opuesto a la de la fuerza responsablede la actividad anómala de los receptores propioceptivos.La primera definición es una descripción de la técnica,mientras que la segunda proporciona una interpretaciónneurofisiológica.Jones calificó inicialmente a su técnica de «relajamientoespontáneo por posicionamiento» (spontaneous release bypositioning), lo que sintetiza el método empleado.A continuación, utilizó el término de strain-counterstrain, queinforma sobre la relación entre la lesión causal y su trata-miento. El accidente inicial, traumático o microtraumático,crea una tensión (strain) en el músculo. Ésta obliga a la arti-culación a adoptar una postura incorrecta y origina una«barrera» en el movimiento, el cual se vuelve doloroso cuan-do se acerca a ella o en el momento en que se la sobrepasa.Para oponerse a este estado tensional, el asistente efectúauna contratensión (counterstrain) colocando a la articulaciónen una actitud de reposo, que, en realidad, reproduce laposición inicial en la que se desencadenó la lesión.En un intento de simplificación, hoy en día sólo se utiliza eltérmino de counterstrain.

Fisiopatología

Korr, a través de sus trabajos en fisiología fundamental,había intentado establecer una relación entre disfunciónsomática y limitación del juego articular, por medio de losmecanorreceptores.Una teoría más actualizada, basada en los nociceptores,completa la explicación acerca de los mecanismos de coun-terstrain.

Mecanorreceptores

La fisiopatología de la técnica se basa en un modelo neuro-lógico propuesto por primera vez por Korr, en 1975. Suhipótesis hacía responsable de la génesis de la disfunciónarticular al huso neuromuscular (HNM) o a las terminacio-nes nerviosas propioceptivas.Este concepto deriva de dos constataciones:— la importancia de la disminución de la amplitud articu-lar, que caracteriza a la disfunción somática;— la función del músculo, a modo de «freno», para resistiral movimiento de la articulación.Korr desarrolló dos conceptos a partir de su observación, elde «movimiento libre» y «movimiento resistido», basadosen el comportamiento de la articulación donde asienta ladisfunción, en la cual el movimiento es libre e indoloro endeterminados sectores pero presenta resistencia y dolor ensentido opuesto.Concluyó que tal disminución de la movilidad articular endistintos sectores es consecuencia de la contracción unila-teral de los músculos, que fuerzan a la articulación a adop-tar una postura concreta. La contracción de los músculosalrededor de la articulación en cuestión impide el movi-miento de elongación o de estiramiento (movimiento resis-tido), al mismo tiempo que permite libertad de movimien-to (movimiento libre) en la dirección que tiende a aproxi-mar las inserciones musculares.Korr estableció la siguiente verificación: existe un flujo deactividad gamma que aumenta las descargas aferentes pro-cedentes del HNM y que es responsable de un espasmomuscular reflejo.

Kinesiterapia COUNTERSTRAIN: TÉCNICA DE LA MEDICINA MANUAL

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Éste fija la articulación en una determinada posición que leimpide volver a la posición neutra.

Disfunción somática

Antes de describir el papel del HNM en la disfunción somá-tica, conviene definir esta última.Habitualmente se admite que se trata del debilitamiento oalteración de la función de los elementos que componen laestructura del organismo: huesos, articulaciones, músculos,fascias, así como sus elementos vasculares, linfáticos o ner-viosos correspondientes.Los criterios diagnósticos de la disfunción son los siguien-tes [5]:— cambio de textura de los tejidos, que se vuelven tensos,espesos y edematosos, lo que comúnmente se traduce porhipertonicidad muscular y edema tisular de los músculosafectados;— asimetría estática, puesto que la articulación queda fijaen una posición no neutra;— restricción de la amplitud y la calidad del movimientoarticular;— existencia de TP, cuya palpación desencadena doloragudo local. Cada punto está relacionado con una disfun-ción somática específica.

Huso neuromuscular (fig. 1)

La densidad de los HNM varía según la función de cadamúsculo. Los músculos fásicos poseen más HNM que lostónicos, a causa de la precisión del control que deben ope-rar. Son paralelos a las fibras intrafusales, de las que existendos tipos:— fibras cuyos núcleos adoptan una disposición sacciforme;— fibras con núcleos en cadena.Se describen tres zonas en cada una de ellas: una regiónecuatorial, de donde parten aferencias de tipo Ia y dosregiones polares, origen de las aferencias de tipo II.A pesar de que el efecto de estas terminaciones nerviosassobre el músculo agonista correspondiente tenga carácterestimulador, existen influjos accesorios que son transmiti-dos a interneuronas, las cuales establecen una vía inhibito-ria hacia las motoneuronas del músculo antagonista. Estefenómeno recibe el nombre de inhibición recíproca.La estimulación eferente gamma también aviva la actividaddel huso. Las señales transmitidas por la motoneuronagamma provocan la contracción de los extremos polares delas fibras intrafusales. Esta contracción tensa la porción cen-

tral y estimula las terminaciones anuloespirales y florales.La respuesta equivale a la producida por el estiramiento delas fibras extrafusales.A través del control del grado de contracción de las fibrasintrafusales, por medio de la estimulación gamma, el siste-ma nervioso central (SNC) es capaz de regular la longituddel músculo, así como su tono y la sensibilidad de los HNMal estiramiento. Este mecanismo permite al músculo prepa-rarse para responder frente a variaciones mínimas en sulongitud. Se trata del fenómeno de facilitación gamma.La disminución de la longitud del músculo, por contrac-ción activa o acortamiento pasivo, reduce proporcional-mente la actividad del huso, a tal punto que un acorta-miento máximo puede, incluso, suprimirla.

¿Qué ocurre a nivel de una articulación y de sus músculos?

La figura 2A representa una articulación en posición neu-tra, es decir, con los músculos agonistas y antagonistas rela-jados [8].

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1 Huso neuromuscular.A. 1. Fibra con núcleos en disposi-ción sacciforme; 2. fibra connúcleos en cadena; II, Ia, fibrasaferentes; γ: fibras eferentes.B. 1. Fibra Ia aferente; 2. neuronainhibidora; 3. motoneurona alfa.

A

B

2 Disfunción somática a nivel de una articulación (músculos a y b).A. Neutro.B. Tensión.C. Neutro (C1) y reacción de pánico (C2).

a

a a

a

A B

C1 C2

b

b b

b

La actividad eléctrica es idéntica a ambos lados.La figura 2B esquematiza una articulación que sufre una«tensión». El músculo A se estira excesivamente y el Bqueda contraído al máximo.La frecuencia de descarga ha aumentado en el músculo A aconsecuencia del estiramiento de los husos.En lo que respecta al músculo B, la actividad eléctrica esprácticamente nula. El acortamiento del músculo inhibe laactividad aferente procedente de los husos, al igual que elestiramiento del músculo A inhibe recíprocamente el B.Ahora bien, si el organismo, en esta posición de tensión, reac-ciona intentando recobrar activamente la posición neutra, elmúsculo A puede recuperar fácilmente y sin dolor la posiciónde reposo y la actividad del HNM vuelve a ser normal. Se tra-taba de una situación de estiramiento exagerado, sin más.No obstante, si el organismo reacciona a la posición de ten-sión que muestra la figura 2C mediante un movimientobrusco, rápido y fuerte («reacción de pánico») para tratarde reintegrar la articulación a su posición normal, elmúsculo B y sus husos sufren un estiramiento instantáneo.La función de los husos del músculo B consiste en detectar lasvariaciones rápidas en la longitud de las fibras extrafusales.La respuesta de descarga de las terminaciones espiraladases proporcional a esta modificación; en tal supuesto, loshusos del músculo B informan al SNC sobre el estiramien-to, incluso antes de que el músculo alcance su longitud nor-mal de reposo. Esto ocasiona un espasmo muscular reflejo,no a nivel del músculo A, que se encuentra distendido, sinodel músculo B, ya acortado al máximo.El músculo B, sometido a tal espasmo, fija la articulación endeterminada posición y se muestra resistente a cualquiertentativa de alargamiento que trate de recuperar su posi-ción habitual.De ahí puede deducirse que si el músculo B sufre una con-tracción, si se aproximan los puntos de inserción, el husoqueda entonces relajado, reduciendo las descargas aferen-tes al SNC y suprimiendo así el espasmo.Korr estima que, en la posición de tensión (músculo B con-traído al máximo y con actividad aferente casi nula), elSNC, al no recibir información alguna del músculo B,aumenta considerablemente las descargas gamma en direc-ción de las fibras intrafusales hasta que el huso reanude suactividad. Este fenómeno de «facilitación gamma» (highgamma gain) incrementa la sensibilidad del huso al estira-miento.Ahora bien, tras una reacción de pánico que elongue elmúsculo B, enormemente contraído, el espasmo resultantealcanza tal intensidad que el cuerpo es incapaz de anularlopor sí mismo.«Cuanto mayor sea la actividad gamma (debido a suinfluencia sobre el huso), más aumentan la contracciónmuscular y la resistencia al estiramiento. Durante esta hi-peractividad gamma, el huso es responsable de una con-tracción, una vez que el músculo ya se encuentra completa-mente contraído».Por consiguiente, la disfunción somática no es consecuen-cia de la elongación sino de la reacción del organismo auna tensión.Si la respuesta es lenta y voluntaria, se evitará la disfunción,mientras que si tiene lugar en forma de pánico, la rapidezdel movimiento desencadena un espasmo muscular, cau-sante de la disfunción [9].

Mecanismos de acción del counterstrain

El objetivo de counterstrain, por medio de la posición de bie-nestar, es relajar la contractura muscular al reducir la acti-vidad aberrante del HNM. Esto se consigue reproduciendo

la posición inicial de tensión o aplicando una «contraten-sión» (counterstrain).Al reproducir la posición original, el asistente coloca la arti-culación en una posición cómoda y acorta al máximo elmúsculo involucrado. Manteniendo la posición durante 90segundos se consigue que el HNM reduzca su frecuencia dedescarga. El retorno lento y voluntario a la posición neutraimpide que el músculo sufra un nuevo espasmo. De estemodo, el terapeuta ha llevado a cabo en el paciente una rei-teración del propio proceso lesional pero con dos diferen-cias fundamentales:— se trata de un movimiento lento que se sirve de una fuer-za muscular débil;— no existe un efecto sorpresa para el SNC ya que la activi-dad del HNM está presente durante toda la maniobra.

Nociceptores

Aunque las demostraciones de Korr permiten comprenderel papel del HNM, se conocen otros receptores capaces deocasionar efectos similares. Así por ejemplo, la disfunciónsomática puede ser desencadenada a partir de tejidos comolos viscerales, en los cuales no se encuentran husos.Además, la actividad de los husos no es necesaria, ni gene-ralmente suficiente, para activar un músculo o una moto-neurona.Puesto que la estimulación del sistema nervioso autónomoes un factor mayor de disfunción somática, ¿existe entoncesun elemento sensitivo único que pueda asegurar su desen-cadenamiento?La nocicepción parece responder a esta cuestión por elhecho de que el dolor:— acompaña casi universalmente a la disfunción somática;— puede surgir en el área de la restricción o ser referido.Dado el vínculo existente entre el dolor y la disfunción somá-tica, sería más razonable considerar al primero como origende la segunda, en vez de un mero síntoma o epifenómeno.

Circuitos del dolor

El dolor es una sensación, resultado de acontecimientospotencial o verdaderamente perjudiciales para los tejidos. Apesar de que el dolor puede originarse en el SNC, sin estí-mulo periférico alguno, en la mayoría de los casos es el resul-tado de la estimulación de receptores periféricos específicos:los nociceptores. Todo estímulo eventualmente dañinodesencadena a nivel de estos receptores una serie de señales(potenciales de acción) que son transmitidas a la médula.Con frecuencia, estas señales activan las vías de conducciónhacia los centros superiores con la suficiente intensidadcomo para permitir su percepción en forma de dolor.Sin embargo, no toda la información procedente de losnociceptores periféricos se hace consciente en forma dedolor. El SNC se muestra capaz de filtrar estos influjos noci-ceptivos, tanto a nivel medular como superior. Esta auto-censura implica, al menos en parte, al sistema opiáceoendógeno, y puede presentar importantes variaciones en elumbral y en la percepción de la intensidad del dolor, inclu-so con un estímulo idéntico.Para diferenciar los estímulos periféricos capaces de produ-cir dolor y la propia experiencia del dolor, se habla de estí-mulo nociceptivo para expresar la experiencia del dolor, yde estímulo de defensa o nociautónomo, para los reflejosdirectamente estimulados por los nociceptores.Los nociceptores pertenecen a la clase de neuronas perifé-ricas escasamente mielinizadas (fibras A delta o tipo III) y alas amielínicas (fibras C o tipo IV). Sus terminaciones sen-sitivas libres están situadas en todo tejido conjuntivo, excep-tuando el cerebral. Su número varía según cada órgano.


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Son muy abundantes en el tejido cutáneo y subcutáneo,periostio, peritoneo y tejido conectivo muscular. El estromade los órganos gastrointestinales cuenta con una cantidadrelativamente baja de ellos.Todas las terminaciones nerviosas libres sensibles a los estí-mulos nociceptivos contribuyen a los reflejos nociceptivos,mientras que la experiencia del dolor precisa un estímulosuficientemente intenso.Habitualmente, los nociceptores poseen múltiples ramifica-ciones periféricas que inervan las áreas adyacentes a la pro-pia estructura. No obstante, las ramificaciones pertenecien-tes a ciertas fibras A delta y C provenientes de los gangliosde las raíces dorsales superiores, proyectan ramas hacia elplexo braquial y el pericardio. Una inervación viscerosomá-tica de este tipo es un fenómeno corriente.Cabe subrayar una constatación primordial: cuando un noci-ceptor resulta estimulado, el potencial de acción no sólo pro-gresa de forma centrípeta hacia la médula sino tambiénhacia la periferia, más allá de las ramas de la propia neurona.A nivel de todas las terminaciones del nociceptor activado,tanto centrales como periféricas, el potencial de acción libe-ra neurotransmisores polipeptídicos.

Progresión del potencial de acción hacia el sistema nerviosocentral [15]

El ganglio de la raíz posterior contiene dos tipos de neuro-nas que transmiten la sensibilidad:— neuronas pertenecientes al sistema A-aferente, de cuerpocelular grande y con fibras mielinizadas, implicadas en lapropiocepción (los mecanorreceptores, por ejemplo). Esun sistema de conducción rápida. Comprende las fibras A-alfa del grupo 1 y las fibras A-beta del grupo 2;— neuronas del sistema B-aferente, cuyo cuerpo celular es dedimensiones reducidas y cuyas fibras están poco o nada mieli-nizadas, que conducen el tacto y la nocicepción. Este sistemaabarca las fibras A-delta del grupo 3 y las fibras C del grupo 4.Estos nociceptores van a modular su respuesta en funciónde la frecuencia de los influjos procedentes de la periferia:una frecuencia baja corresponde a una sensación táctil,mientras que una frecuencia elevada concierne a una per-cepción dolorosa.En las fibras A-delta, los influjos nociceptivos se encaminancon mayor lentitud hacia la corteza, a lo largo de las víasanterolaterales; para ello, atraviesan la formación reticular,el locus coeruleus y posteriormente el tálamo, donde, a par-tir de un número reducido de neuronas, emerge una grancantidad de ramificaciones que se distribuyen al conjuntodel cerebro. El locus coeruleus funciona como un sistemade toma de conciencia de la información.

Progresión del potencial de acción hacia la periferia

El estímulo doloroso da lugar al nacimiento de corrienteseléctricas axonales en ambos sentidos, lo que conlleva laliberación de mediadores de la inflamación en la periferia.La inflamación se ha definido tradicionalmente según lasiguiente secuencia: vasodilatación, aumento de la permea-bilidad vascular, producción de calor, modificación de laconsistencia de los tejidos y tumefacción.Esta definición hace posible una mejor comprensión delconcepto osteopático de la disfunción somática.La inflamación consiste en una reacción de defensa funda-mental, no específica, que incluye la liberación de media-dores como las aminas vasoactivas, prostaglandinas, bradici-nina, metabolitos diversos y citocinas.Las citocinas son polipéptidos de bajo peso molecular queestán muy implicadas en este mecanismo inflamatorio, asícomo en una serie de procesos inmunitarios. Los monocitoso macrófagos van a liberar las siguientes sustancias: interleu-kina, interferón, CSF (colony stimulating factor), TNF (tumornecrosis factor), quimiocinas y factores de crecimiento (fig. 3).La persistencia en estos tejidos de principios químicos libe-rados por acción de los nociceptores va a reducir el umbralde éstos.De este modo, una presión considerada ligera puede activarlos nociceptores tras una lesión tisular y será interpretadacomo dolor. Teóricamente, esto podría ser cierto a nivel decualquier terminación nociceptiva. Así, los reflejos axonalesconstituyen un bucle de retroalimentación positiva en elcual la nocicepción se refuerza a sí misma allí donde pro-voca una inflamación.

Reflejos nociceptivos

Además del reflejo axonal, existen dos tipos de reflejosnociceptivos que implican al SNC. Se trata del reflejo dedefensa musculoesquelético y del reflejo nociautónomo.Ambos están basados en conexiones establecidas por losnociceptores a nivel medular y del tronco cerebral. Los axo-

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3 Mediadores de la inflamación. SNC: sistema nervioso central;CSF: colony stimulating factor; TNF: tumor necrosis factor.

Vasodilatación:prostaglandinas

Quimiotactismo:leucotrienos

Daño tisularEnzimas lisosomales

Dolor: prostaglandinas, bradicinina

Monocito omacrófago

Interferón

CSF

TNF

Interleukinas

Permeabilidad vascular: aminasvasoactivas, C3a, bradicinina

Estímulo doloroso

SNC

4 Segmentación de Rexed y aferencias radiculares. 1. músculos ytendones; 2. vísceras; 3. piel.

1

2

3

nes de los nociceptores periféricos se desplazan juntamentecon nervios somáticos y viscerales.A partir de los ganglios sensitivos, los nociceptores envíanaxones hacia la médula o el tronco cerebral, donde hacenescala. Muchos de ellos finalizan su trayecto en el interiordel segmento medular pero otros pueden llegar a recorrervarios segmentos medulares en dirección cefálica o caudal,dentro del tracto de Lissauer, antes de relevarse en el astaposterior de la médula.

Conexiones [2]

Numerosos nociceptores se relevan en las láminas I y II deRexed o a nivel de las dendritas de las interneuronas de lacapa V. Algunas neuronas nociceptoras de segundo orden delas láminas I y V envían sus axones siguiendo el tracto espi-notalámico y espinocervicotalámico hacia el tronco cerebraly el tálamo, donde su información alimenta la sensibilidadconsciente y la percepción afectiva del dolor (fig. 4).Otras neuronas de las láminas I, II y V desempeñan una fun-ción de interneuronas. Estas últimas pueden proyectarsesobre cinco segmentos adyacentes, cefálicos o caudales. Al-gunas interneuronas, al igual que determinadas aferenciasnociceptivas periféricas, se proyectan a nivel del tracto inter-mediolateral a fin de estimular el sistema nervioso autóno-mo. Otras se proyectan sobre las motoneuronas del asta ante-rior de la médula para generar reflejos musculoesqueléticos.

Convergencia-divergenciaDeterminadas neuronas del asta posterior (láminas I a V)pueden reaccionar a una estimulación nociceptiva de natu-raleza visceral y somática simultáneamente. Existe una con-vergencia de los nociceptores periféricos provenientes delas estructuras somáticas y viscerales, como la piel, el múscu-lo esquelético y el corazón, hacia la misma neurona medu-lar. Esta disposición es responsable del dolor referido.Al acceder al conjunto de las interneuronas, los nocicepto-res generan respuestas divergentes, al mismo tiempo somá-ticas y, por medio del sistema nervioso autónomo, viscerales.Esta combinación de convergencia de las variadas fuentesnociceptivas y de divergencia de los influjos que parten delas interneuronas medulares, es probablemente el origen de

los reflejos somatosomáticos, somatoviscerales, viscerosomá-ticos y visceroviscerales. Los estímulos nociceptivos puedenproducir, de esta forma, respuestas divergentes y alejadas [3].Los reflejos nociceptivos medulares suelen ser los máspotentes a nivel de los órganos y músculos que dependendel mismo segmento medular (dermatoma, miotoma, escle-rotoma o viscerotoma).

Reflejos de defensaLos reflejos musculoesqueléticos desencadenados por losnociceptores se denominan «reflejos de defensa» (porejemplo, el reflejo de retirada de las patas posteriores en elanimal de experimentación).Cada uno de estos reflejos de defensa tiene en común elintento por disminuir la estimulación del dolor, ya sea deorigen somático o visceral, utilizando conexiones en el inte-rior de la médula. Este tipo de reflejos puede estar modula-do por centros superiores.

Reflejos nociautónomosEl segundo reflejo nociceptivo medular implica al sistema ner-vioso autónomo. Al igual que ocurre en el reflejo de defensa,la estimulación puede estar producida por una estructurasomática o visceral. Dado que el mecanismo medular escomún a ambas, la estimulación nociceptiva de las estructurassomáticas conlleva respuestas somáticas y viscerales.La mayoría de los estímulos nociceptivos provoca respuestassimpáticas que pueden ser segmentarias o más amplias. Unreflejo nociautónomo disperso puede acarrear una vaso-constricción muy extensa de la piel y de las vísceras, unavasodilatación de la musculatura esquelética, un incremen-to de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial y la dis-minución de la motilidad gástrica.

Efectos de la activación simpática sobre el sistemainmunitario

Los nociceptores también son capaces de influir directa oindirectamente sobre el sistema inmunitario. De modosimilar a un reflejo axonal nociceptivo (cf supra), los neu-rotransmisores peptídicos (sustancia P y somatostatina)liberados en los tejidos viscerales y somáticos ejercen unquimiotactismo sobre los linfocitos y macrófagos. Los noci-ceptores poseen igualmente la capacidad de actuar indirec-tamente sobre el sistema inmune a través del sistema ner-vioso simpático. El timo, el bazo, los ganglios linfáticos y elresto de tejidos linfoides están inervados por neuronasautónomas postganglionares, lo que permite ajustar la res-puesta inmune de los linfocitos B y T.Por consiguiente, una activación masiva, aguda o crónica,del sistema nervioso simpático relacionada con los nocicep-tores podría aminorar la capacidad de respuesta del sistemainmunitario frente a una agresión. Una depresión inmunede este tipo podría acontecer en situaciones de estrés y dedisfunción somática.Los nociceptores son prácticamente ubicuos en el organis-mo. Por medio de la convergencia periférica y medular y dela divergencia medular, los nociceptores están en condicio-nes de generar respuestas autónomas y viscerales comoréplica a estímulos dolorosos somáticos y viceversa.También provocan respuestas musculoesqueléticas, orienta-das principalmente a disminuir por vía refleja el estímulo álgi-co. Por último, pueden ocasionar efectos importantes sobre elsistema inmunitario. Todas estas respuestas a estímulos noci-ceptivos pueden acompañarse o no de sensación de dolor.

¿Es el nociceptor la clave para la comprensión de «counterstrain»?

Como ya se ha visto (cf supra), la disfunción somática noconsiste en un simple desorden musculoesquelético aislado

5 Consecuencias de la activación de los nociceptores.

Estímulo nociceptivo

Nociceptores

Efecto inmunitario

Vasodilatación yedema tisular

Activación simpática

Mantenimiento de la contracción

Reorganización del conjuntivo enacortamiento

Estiramiento

Efectovisceral

Reflejos medularesde defensa

Actividad musculoesquelética

reducida


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sino que, más bien, es el nexo entre las limitaciones muscu-loesqueléticas locales y una gran variedad de fenómenos,que incluyen el dolor, la extensión de la restricción, la esti-mulación del sistema nervioso autónomo, las disfuncionesviscerales y los desarreglos en el sistema inmunitario (fig. 5).El modelo propuesto por Van Buskirk estudia por etapas elmodo en que el nociceptor puede originar la disfunciónsomática: un traumatismo menor activa los nociceptores deun área de un músculo concreto y esa activación envía señalespor todas las ramificaciones del nociceptor, y hacia la médula.Las señales axonales liberan transmisores peptídicos queproducen una vasodilatación, la extravasación de líquidos yla afluencia de células inmunes a nivel y alrededor del focotraumático. A continuación, las células inmunes sintetizanotros mediadores que aumentan la vasodilatación y extrava-sación locales y que reducen el umbral de nocicepción. Asímismo, el reflejo axonal se extiende a órganos a distancia:del nociceptor hacia el SNC y hacia la periferia.Las señales que penetran en la médula estimulan, por víasináptica, a las neuronas medulares.Estas neuronas son capaces de enviar señales a los centrossuperiores, para el reconocimiento del dolor, al sistemaintermediolateral, para estimular las neuronas preganglio-nares del sistema nervioso autónomo, y a las motoneuronas,las cuales originan reflejos de defensa.El dolor, de ser percibido, puede estar mal localizado, enrazón de la convergencia de múltiples fuentes hacia las mis-mas neuronas medulares y de la divergencia de las señales alo largo de los segmentos medulares vecinos. No obstante,el dolor y la mayoría de los efectos reflejos serán más impor-tantes en el segmento de origen.La mayor parte de los reflejos nociautónomos implican res-puestas tan variadas como efectos sobre el tono cardíaco,vasoconstricción y vasodilatación, estasis gastrointestinal obroncodilatación. La expresión simpática alcanza su máxi-mo grado en los órganos dependientes del segmento verte-bral correspondiente, por lo que la persistencia de la activi-dad simpática produce un efecto deletéreo sobre este órga-no. La función inmunitaria también se ve afectada.Los reflejos nociceptivos engloban respuestas segmentariasespecíficas y, a menudo, multisegmentarias. Éstas tienencomo objetivo reducir los influjos nociceptivos en el terri-torio considerado. En ciertos casos, los músculos lesionadosse verán contraídos por acción de las fibras vecinas no trau-matizadas; en otros, los músculos se acortan para protegerlas estructuras subyacentes dañadas.

Determinismo del reflejo de defensa

Se trata de todo aquello que permite minimizar la transmi-sión nociceptiva a nivel medular.Los efectos del reflejo axonal y de la vasodilatación simpáti-ca conllevan una limitación mecánica directa del movi-miento. Esto acontece tanto si los músculos constituyen elorigen de la lesión como si están secundariamente implica-dos, como ocurre en un reflejo viscerosomático. El edematisular y los mediadores liberados estimulan además a losnociceptores locales.En ese momento, una tracción ejercida sobre ese músculopara volver a llevarlo a su posición neutra va a activar losnociceptores, ya sensibilizados por un mecanismo de retro-control positivo, que, a su vez, acentúa el reflejo defensivo.Debe recordarse que, en lo que respecta a un músculoperiarticular, la posición de máximo acortamiento no esprobablemente la óptima para reducir la nocicepción en elcaso de un reflejo de defensa. Esto se debe sobre todo a que

la contracción aumenta inevitablemente la tensión de otrasestructuras, incluyendo los antagonistas y todos los múscu-los que intervienen para estabilizar el cuerpo. La señal noci-ceptiva, según su magnitud, dará lugar a nuevas relacionesmusculoesqueléticas, en una posición que ya no es la neu-tra sino que está desplazada con respecto a ella.La persistencia de la contracción muscular induce la sínte-sis de quenotoxinas que activan igualmente los nocicepto-res, reforzando así la posición anómala.Si la posición incorrecta de la articulación es mantenidadurante un cierto tiempo por un reflejo de defensa (desdealgunos minutos a varios días), la disfunción somática se vuel-ve crónica. Esta modificación se caracteriza por una reorga-nización del tejido conectivo por parte de los fibrocitos.En el músculo acortado, las fibras del tejido conjuntivo vana adoptar una disposición más aleatoria. Por lo tanto, estasfibras tendrán menos posibilidades de sufrir tensionessiguiendo las líneas de fuerza normales.En los músculos antagonistas elongados, el tejido conjunti-vo se encuentra estirado pero no tenso. En estas circuns-tancias, el mantenimiento de la articulación en una posi-ción no neutra (intermedia) ya no exige actividad muscu-lar. Sin embargo, dado que la posición de la articulación noalcanza un equilibrio gravitacional, postural ni funcional,tales tensiones crónicas facilitan la activación nociceptiva yla eventual percepción dolorosa.La disfunción somática conlleva entonces un estado quecomprende una importante resistencia al movimiento en elsentido contrario a la contracción inicial (amplitud dismi-nuida), una activación crónica del nociceptor, que puedemanifestarse como dolor o no, y una excitación permanen-te del sistema nervioso autónomo, responsable de desórde-nes viscerales e inmunitarios.

¿Cuál es el lugar que ocupa el nociceptor en el métodode «counterstrain»?

La restricción musculoesquelética y sus consecuenciassobre los sistemas autónomo, visceral e inmunológico per-miten explicar, a la luz del modelo neurológico propuesto,las características fundamentales de la disfunción somática.Aun cuando existen diferentes técnicas empleadas por lososteópatas con el fin de aliviar la disfunción somática, todasellas parecen distender activamente el tejido conjuntivo delas cápsulas articulares, tendones, músculos y ligamentos,allí donde el movimiento se encuentra limitado. Algunas,como el estiramiento, pueden aumentar la sensación álgicay, en consecuencia, reforzar la disfunción.Para llegar a ser eficaces, los distintos tratamientos manipu-ladores han de disminuir o neutralizar la transmisión deldolor, probablemente gracias a la preparación previa de lostejidos, la cual parece diferir según la técnica.En la técnica de counterstrain, los tejidos ya contraídos, lohacen más aún. El acortamiento máximo suprime todas lastensiones internas y desactiva los nociceptores.Al mantener los tejidos en esta posición durante un mínimode 90 segundos, la circulación local mejora gracias a lareducción de la estimulación crónica simpática. La inflama-ción local y el edema tisular disminuyen a medida que lassustancias químicas nocivas van siendo eliminadas. Si, a con-tinuación, los tejidos experimentan un estiramiento lento ypasivo, el tejido conjuntivo estará en condiciones de elon-garse y deslizarse, absorbiendo las fuerzas implicadas e impi-diendo su transmisión a las terminaciones nociceptivas.Por último, en el caso de las manipulaciones de tipo HVLA,el tejido afectado se somete a un suave estiramiento hasta su

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límite normal, lo que evita activar más aún los nociceptores.Después, durante la maniobra, el asistente efectúa un leveestiramiento suplementario. Esta operación tiende a forzaruna rápida reorganización del tejido conjuntivo limitado,fundamentalmente a nivel de las articulaciones y de su cáp-sula, probablemente rompiendo las fibras orientadas anár-quicamente. El uso de una fuerza de escasa magnitud y pru-dentemente dirigida por parte del operador, restringe laslesiones tisulares.Travell y Simmons han sugerido que estas restriccionesmusculoesqueléticas se desarrollaban en dos fases: la dolo-rosa en primer lugar, seguida de la reorganización del teji-do conjuntivo. Sin embargo, todos estos modelos insistenen el componente consciente del dolor y en su prevención,en tanto que el aquí descrito sugiere que los acontecimien-tos que conducen a la disfunción somática son puramentereflejos.

Discusión a propósito del modelo presentado [14]

Si bien este modelo parece satisfactorio, su validación expe-rimental choca con varios obstáculos:— al estar situada la nocicepción en el SNC, sería precisopoder realizar un bloqueo periférico de los nociceptores;— a continuación, debe hacerse constar que un bloqueocentral de la nocicepción por encima del nivel medularpuede no ofrecer un efecto apreciable sobre la constitucióny el mantenimiento de la disfunción;— por último, sería útil estudiar con precisión las modifica-ciones de la función inmunitaria antes y después del trata-miento de una disfunción somática.La originalidad de este modelo consiste en la identifica-ción, en el ámbito de la disfunción somática, del nociceptoren calidad de elemento sensitivo que vincula entre sí laslimitaciones musculares involuntarias, la estimulación delsistema nervioso autónomo y las modificaciones circulato-rias e inmunológicas que se derivan.

«Tender points»

Con posterioridad a Chapman, quien ya había descrito laexistencia de puntos reflejos, Travell, por un lado, y Jones,por otro, publicaron descripciones diagnósticas y terapéuti-cas acerca de pequeñas áreas de tejido sensible [13].Travell utilizaba el término trigger points, mientras que, apesar de las numerosas similitudes entre ambas observacio-nes, Jones optó por el término tender points. Travell pensabaque el origen de la patología era el trigger point, en tanto queJones estableció que los TP no eran sino una manifestaciónde la disfunción somática que podía situarse en otro lugar.Además, a diferencia de los trigger points y de sus irradiacio-nes dolorosas a modo de punto gatillo, los TP únicamenteson sensibles localmente.El enfoque terapéutico también cambia. La técnica deTravell trata los propios puntos mediante inyecciones ovaporizaciones y estiramientos. Lo mismo ocurre para otrosmétodos terapéuticos que se sirven de puntos sensibles,como el shiatsu y los puntos reflejos de Chapman. La técni-ca de counterstrain trata la hipertonía muscular en relacióncon una disfunción somática.Jones describió estos puntos miofasciales sensibles, los TP,como «pequeñas áreas en tensión, sensibles, con aspectoedematoso, en la superficie de los músculos y fascias, deaproximadamente 1 cm de diámetro». Los TP se encuen-tran habitualmente en la adyacencia de inserciones liga-mentosas o en el vientre de ciertos músculos. Se localizanen el territorio de la disfunción somática y constituyen asíuna herramienta diagnóstica.

El TP se detecta presionando con un dedo contra unaestructura ósea subyacente. A la palpación, la zona alrede-dor del TP se aprecia progresivamente más tensa desde laperiferia hacia el centro. La presión necesaria para detec-tarlo ha de ser de aproximadamente cien gramos, firmepero moderada. Esta maniobra no debe desencadenar reac-ción alguna en un tejido sano pero sí un dolor característi-co en caso de disfunción. El TP se descubre sirviéndose delpulpejo del índice o pulgar, puesto que el extremo de losdedos es menos sensible a la palpación profunda que el pul-pejo y, por ello mismo, fuente de errores. La palpación delTP resulta más favorable siguiendo un ángulo de ataquetangencial que a través de la presión directa vertical [10].Aunque Jones describió unos 200 TP, hasta la fecha se hanidentificado otros nuevos. Los puntos posteriores seencuentran habitualmente a nivel de la musculatura para-vertebral, en contacto con las apófisis espinosas, en la pelviso sobre las costillas. El mérito de Jones proviene igualmen-te del descubrimiento de TP situados en la parte anteriordel tórax o de la pelvis, estrechamente asociados a unaregión o a un nivel de dolor posterior.Los pacientes no son conscientes de la existencia de estospuntos anteriores antes de que se haya procedido a su bús-queda (fig. 6). En opinión de Jones, el 50 % de las disfun-ciones causantes de dolor posterior presenta una manifes-tación anterior.El hecho de no investigarlas ni tomarlas en consideracióndisminuye la eficacia del tratamiento [7].El método habitual para verificar la presencia de un TP con-siste en preguntar: «¿Aquí es más sensible?», en el áreadonde se busca un determinado punto. La sensibilidaddolorosa constituye un síntoma o sensación de malestardescritos por el paciente. Por el contrario, el cambio deconsistencia es una modificación objetiva a la palpación. Encaso de que existan múltiples TP en una zona concreta,deberá tratarse en primer lugar el TP más sensible.Una vez localizado el TP, el operador mantiene el dedosobre ese lugar para poder vigilar los cambios en la consis-tencia a medida que el paciente toma una posición máscómoda. Este TP se utiliza entonces como guía gracias a laparticipación activa del paciente.No debe olvidarse que otras patologías pueden ocasionaruna modificación en la textura de los tejidos, como ocurrecon un área de irritación localizada, una celulalgia, unainfección, una inflamación o un dolor referido viscerosomá-tico. El paciente casi nunca es consciente de la existencia delTP, por lo que mostrará sorpresa por su descubrimiento. Esposible que llegue a creer que el terapeuta ha creado unárea dolorosa tras la palpación. La presión necesaria pararevelar un TP es variable. Algunos pacientes reaccionan viva-mente a la presión, incluso cuando es leve, en tanto queotros no lo perciben, mientras que el TP es claramente iden-tificado a la palpación. Por lo general, a mejor condición físi-ca del paciente, más elevada tendrá que ser la presión parael diagnóstico. Los pacientes absolutamente arreactivos ape-nas representan el 1 % del total. En estos casos, aunque sereconozca un TP por la mera modificación de la consisten-cia a la palpación, éste deberá ser tratado.

¿Dónde buscar los «tender points»? [6]

Un paciente que padece una disfunción somática impor-tante intentará encontrar una posición de alivio para evitarel dolor y disminuir la tensión a nivel de las estructuras mio-fasciales implicadas.También tenderá a inclinarse hacia el TP que se encuentrepreferentemente en el vértice de la concavidad. Si el pacientese inclina hacia delante, el TP estará situado en la cara ante-rior; si se coloca en extensión, su localización será posterior.


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Regla: cuanto más se aproximan los TP hacia la línea media,mayor grado de flexión o extensión adquiere el paciente, ymayores serán la flexión o extensión necesarias durante eltratamiento. Con un mínimo de práctica, el terapeuta serácapaz de prever las zonas de disfunción observando la acti-tud del paciente.

Los TP están ubicados con frecuencia en lugares distantes alos descritos como dolorosos por el paciente. Por otra parte,la lesión inicial puede inducir un daño secundario, quizámás sintomático que el primero. El tratamiento de la zonade lesión primitiva hace desaparecer a menudo las lesionessecundarias. Por ejemplo, cuando el músculo psoas sufreun espasmo, el paciente rara vez se queja de dolor abdomi-nal o en la cara anterior de la cadera, sino más bien en laregión lumbosacra o sacroilíaca en razón de las contractu-ras secundarias a la tensión inicial del psoas. Es habitual quelos TP asienten en el territorio diametralmente opuesto aldoloroso. En el caso descrito, los TP estarán situados en elabdomen, justo por dentro de la espina ilíaca anterosupe-rior o desplazados hacia la región periumbilical.

Secuencia terapéutica detallada

La técnica de counterstrain se basa en la identificación de losTP y en la instalación del paciente en una posición cómoda.

Las etapas del tratamiento son las siguientes:— descubrir un TP significativo;— colocar al paciente en una posición cómoda;— mantener la posición durante 90 segundos;— recuperar lentamente la posición neutra;— volver a explorar el TP.

Descubrimiento de un «tender point» significativo

La determinación de los TP se lleva a cabo por medio de losdatos del interrogatorio, que localizan el área de disfun-ción, a través de la búsqueda de los puntos en la zona afec-tada y mediante la exploración sistemática de los TP (que sepractica durante cualquier examen osteopático estándarcuando se domina la técnica de counterstrain).La palpación de los TP debe revelar una sensibilidad exa-gerada, dolor, una reacción de defensa o de retirada, asícomo un cambio en la consistencia.Se comienza tratando el punto más sensible y luego losdemás. Puede plantearse un problema ante pacientes conun elevado umbral del dolor. Sólo la destreza de palpacióndel terapeuta permite el diagnóstico. Si se aprecia una claramodificación de la consistencia, merece la pena tratarlo.

Colocación en la posición más cómoda

El tratamiento se efectúa siempre en una postura que elpaciente considera cómoda. Ésta reproduce la posición en

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6 Distribución de los tender points, según Jones.

la que se desencadenó la disfunción. El interrogatoriopuede aportar información de interés. La instalación en laposición de bienestar es indolora la mayoría de las veces.Pero puede ocurrir que otras áreas de disfunción se mani-fiesten y vuelvan la posición molesta o, incluso, dolorosa. Si,a pesar de todo, sigue siendo soportable y no se acompañade reacción muscular de defensa, puede continuarse con eltratamiento, adaptando la técnica a las necesidades de cadasituación. El único imperativo radica en que el pacientepermanezca completamente relajado.En tanto que se conserva la posición de bienestar, el ope-rador mantiene el dedo sobre el TP pero sin presionar. Semonitoriza el punto mediante una presión suave sobre élal mismo tiempo que se pregunta al paciente sobre elgrado de sensibilidad. Posteriormente se disminuye la pre-sión y, a continuación, se vuelve a realizar un ligero con-tacto. Por consiguiente, únicamente se aplica una presiónfirme en el momento de analizar la sensibilidad del punto.Resulta útil establecer una escala de sensibilidad, porejemplo de cero a diez, en la que el diez represente eldolor inicial y el cero, la ausencia de dolor. Tambiénpuede recurrirse a una escala de porcentajes, en la que sesolicita al paciente que indique si la sensibilidad haaumentado, ha disminuido o permanece idéntica, hastaobtener una reducción del 70 % o superior.Durante el tratamiento, el terapeuta ejerce repetidas vecesuna presión más fuerte e interroga al paciente sobre la sen-sibilidad del TP, puesto que esto permite al facultativo eva-luar la eficacia de la técnica, mantener la posición idónea,corrigiéndola si es preciso, y hacer participar al paciente enel tratamiento.

Aproximación a la posición

Se moviliza suavemente al paciente hacia la posición de bie-nestar, monitorizando el TP. Se le pregunta en cuanto alnivel de sensibilidad del TP. Una vez cerca de la posición

óptima, un pequeño cambio en ella disminuye la sensibili-dad en gran medida. Al alejarse, el dolor reaparece.

Ajuste fino

Cuando se ha llevado al paciente a una posición casi ópti-ma, se realiza una rectificación sutil por medio de ligerosmovimientos en forma de arcos de circunferencia (de 1 a5°) conservando el control del TP. A cada cambio de posi-ción se vuelve a explorar su sensibilidad hasta detectar laposición óptima exacta. Una vez obtenida, la sensibilidad anivel del TP debe haber disminuido dos terceras partescomo mínimo o, mejor aún, haber desaparecido, puestoque la reducción de la sensibilidad se correlaciona con laeficacia del tratamiento. Si la presión inicial desencadenauna reacción de retirada, la desaparición de dicha reacciónpuede considerarse suficiente.En aproximadamente el 5 % de los casos, aun tras una bús-queda minuciosa de la posición óptima, no se logra amino-rar la sensibilidad. Estos puntos reciben el apelativo demavericks (en el oeste estadounidense mavericks eran lasreses que se comportaban de un modo diferente al resto dela manada, negándose, por ejemplo, a seguir el mismocamino; el sentido actual es el de inconformista o antiso-cial). Entonces se actúa ubicando al paciente en la posiciónopuesta a la comúnmente empleada, cambiando primero elcomponente de rotación y/o flexión lateral y, a continua-ción, el de flexoextensión.

Concepto de «punto móvil» (fig. 7)

Al acercarse a la posición óptima por medio de un movi-miento de gran amplitud, el estado de tensión muscular yde sensibilidad sólo cambia moderadamente. Una vez apocos grados de la posición ideal, un movimiento muy res-tringido, de menos de 2° de amplitud, provoca un cambiomucho mayor (de dos tercios) al conseguir un relajamientocasi completo. Si se sobrepasa este punto con un movi-miento de escasa amplitud, cualquiera que sea su dirección,la tensión vuelve a surgir inmediatamente. Un profesionalbien entrenado percibe esto con facilidad. Esta sensaciónde laxitud brusca, seguida de una nueva tensión, tambiénrápida, se aprecia como una movilidad de los tejidos, moti-vo por el cual esta posición se denomina «punto móvil». Lapercepción de este fenómeno no exige ningún talento sinosolamente práctica. La búsqueda y la utilización del «puntomóvil» permiten aumentar de forma muy significativa la efi-cacia del tratamiento.

Mantenimiento de la posición de bienestar

Tras haber logrado localizar la posición óptima, ésta debeconservarse durante 90 segundos, durante los cuales eldedo controla el TP por medio de un ligero contacto. Estesuave apoyo hace posible:— registrar los cambios tisulares a nivel del TP y ayudar adeterminar el final del tratamiento;— examinar el TP y ajustar la posición óptima, la cualpuede ser levemente modificada durante el tratamiento;— corroborar que el TP está exactamente localizado a lolargo de todo el tratamiento.Este último punto resulta especialmente importante puestoque, finalizado el tratamiento, puede ser díficil volver aidentificar el TP si se ha perdido su punto de referencia.Es posible percibir mediante el tacto otro fenómeno,similar a una pulsación, conocido como «pulso terapéuti-co», de intensidad variable. La palpación del pulso radialdel paciente con la otra mano muestra un sincronismoentre éste y el terapéutico. La explicación parece proce-der de la vasodilatación tisular de origen simpático oca-

7 Búsqueda de la posición de máximo bienestar, según Jones. 1.dolor intenso, tensión; 2. movimientos de gran amplitud, pocoscambios; 3. ajuste fino, cambios importantes; 4. punto móvil,máximo bienestar.


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sionada por el tratamiento. La aparición del «pulso tera-péutico» indica que la posición óptima ha sido hallada.En ocasiones, no se observa hasta que transcurren 90segundos de tratamiento. En cualquier caso, constituyeuna ayuda tanto para la búsqueda de la posición óptimacomo para la determinación de la duración del trata-miento. Si bien ésta es habitualmente de 90 segundos, enciertos pacientes puede ser superior como, por ejemplo,en casos de patología crónica o cuando se trata de puntoscostales, que requieren mantener la posición durante dosminutos.Mientras dure el acto, resulta imperioso conseguir la relaja-ción completa del paciente. Debido a la natural e involun-taria tendencia a contraer su musculatura, es preciso recor-darle de forma reiterada que permanezca relajado. Paraello, ha de ser colocado en una posición cómoda. Asímismo, el terapeuta debe situarse adecuadamente para sercapaz de preservar la posición durante los 90 segundos. Laimportancia del juego corporal resulta aquí primordial.

Retorno a la posición neutra

Tras haber mantenido la posición de bienestar durante 90segundos, se vuelve pausadamente a la normalidad.Antes de comenzar, se pide al paciente que permanezcarelajado y que no participe activamente en la maniobra. Enefecto, son numerosos los pacientes que se contraen invo-luntariamente o para eludir el dolor.Los primeros grados del movimiento han de ser efectuadoscon gran lentitud y de manera absolutamente pasiva. Si sepercibe un movimiento voluntario por parte del paciente,se interrumpe la maniobra para recordarle que continúedistendido. Tras haber obtenido la relajación, se prosiguecon el movimiento. De igual forma, la aparente disminu-ción del peso del individuo tiene el mismo significado, porlo cual se debe interrumpir el movimiento, a la espera de ladistensión necesaria.

Reexploración del «tender point»

Cuando el paciente ha alcanzado la posición neutra, se exa-mina de nuevo el TP. Se debe encontrar menos del 30 % dela sensibilidad inicial, aunque lo ideal sería que fueranula. Son varias las explicaciones posibles en caso de queésta persista: el paciente no estaba situado en la posiciónóptima o se ha apartado de ella durante los 90 segundos;en este supuesto, se repite la técnica respetando escrupu-losamente sus principios. Otro motivo verosímil es elerror en la elección del TP, no habiéndose tratado unpunto clave de la disfunción. Al realizar un nuevo exa-men es posible determinar su localización y tratarlo. Espreciso tener presente que el punto clave puede estarsituado a distancia de la zona de disfunción o al otro ladode la línea media.En el marco de una disfunción crónica, el resultadopuede ser insuficiente, dado que los tejidos tardan muchomás tiempo en recuperar su estado habitual. Así mismo,en presencia de TP resultantes de un reflejo viscerosomá-tico, el retorno a la normalidad tiene lugar en algunosminutos, incluso algunas horas. Es indispensable volver aevaluar al paciente tras el tratamiento, considerando quese está tratando un problema de disfunción somática y noun TP. Las restricciones en el movimiento desaparecen yla consistencia de los tejidos vuelve a ser normal. En casode disfunciones somáticas crónicas, la recuperación exigemás tiempo.

La técnica «counterstrain» en el arsenalterapéutico de la medicina manualLa técnica de counterstrain es un tratamiento de la disfunciónsomática. Ésta, presente cualquiera que sea la patología delaparato locomotor, es susceptible de tratamiento exclusivocuando se trata de una patología funcional. En caso de pato-logía orgánica, puede ser utilizada como complementoantálgico y miorrelajante del tratamiento específico de laafección. El ámbito de empleo de counterstrain se extiendedesde las dolencias agudas hasta las patologías crónicas.En las afecciones agudas, su utilización resulta de extraor-dinario interés en razón de su carácter suave y no traumáti-co. El médico se guía gracias a la sensación de mejoría queexperimenta el paciente; a menudo se obtienen resultadosespectaculares en lo que respecta al dolor, a la contracturamuscular y al edema tisular.La delicadeza de la técnica hace de ella un procedimientoeficaz y carente de riesgo en pacientes frágiles (ancianos,osteoporosis, fracturas, embarazo, niños, etc.).En los pacientes crónicos, dos motivos la convierten en unatécnica interesante:— el examen de los TP ofrece una rápida estimación de lasregiones donde asientan las disfunciones responsables deldolor;— el tratamiento permite reducir la hipertonía muscularcausante de la disfunción articular crónica.Los pacientes que presentan una disminución importantede la amplitud articular (capsulitis retráctil, espondilartro-sis cervical, etc.) encuentran en esta técnica una posibilidadde aliviar las contracturas musculares. Pueden lograrsebeneficios mensurables en cuanto a la amplitud y calidaddel movimiento.El número de puntos a tratar en el transcurso de una sesiónvaría. Si bien el examen pone de manifiesto múltiples TP, labúsqueda y el tratamiento de los puntos claves hacen insig-nificantes los puntos secundarios. En caso de patologíaaguda, se puede tratar una cantidad mayor de puntos queen caso de patología crónica, en la que generalmente setrabaja sobre no más de tres a cinco puntos. La cantidad desesiones se establece en función de la patología.Usualmente, una patología aguda requiere menos consultasque una afección instalada meses o años atrás. El ritmo delas mismas se concentra (pocos días), en caso de patologíaaguda, o se espacia para un problema crónico.La técnica de counterstrain puede ser de gran utilidad cuan-do está asociada a otras técnicas manuales. Aplicada junta-mente con técnicas que restablecen la función articular(movilizaciones o manipulaciones, por ejemplo), este pro-cedimiento normaliza el desequilibrio de las tensiones mus-culares y disminuye el riesgo de recidiva de la disfunción.La técnica de counterstrain puede combinarse con la de mus-cle energy, con resultados satisfactorios [11]. El efecto inhibi-torio de esta última sobre las contracturas muscularespuede reforzar el efecto inhibitorio de counterstrain sobre elmismo músculo. La técnica de muscle energy también ofreceinterés a la hora de estirar los músculos antagonistas y per-mitir que la articulación recupere su equilibrio.

«Counterstrain» en pacientes hospitalizadosPuede recurrirse a la técnica de counterstrain como trata-miento adyuvante en pacientes hospitalizados por motivo

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de patologías agudas [12]. En los servicios de cirugía, estatécnica puede utilizarse en el preoperatorio, para normali-zar la función respiratoria, y en el postoperatorio, para tra-tar el íleo paralítico. También se emplea en el tratamientodel dolor consecutivo a las permanencias prolongadas encama y en el dolor posicional adquirido tras intervencionesquirúrgicas.La técnica de counterstrain permite diferenciar las patologíasorgánicas de las funcionales. Un dolor en la fosa ilíaca dere-cha puede reflejar una patología funcional raquídea en laque coexiste un TP espontáneamente doloroso. Después dedescartar cuidadosamente un problema orgánico, el trata-miento apropiado mediante la instalación del paciente enla posición de bienestar atenuará el dolor. En lo que res-pecta a la patología obstétrica, el recurso a esta técnicapuede proporcionar resultados inestimables en el trata-miento del dolor lumbopelviano del pre y postparto.El único obstáculo a la utilización de este sistema en pacien-tes hospitalizados radica en la necesidad de ejecutarlo enfunción del estado del paciente (contraindicación de algu-nas posiciones, por ejemplo). A pesar de todo, es posibleencontrar adaptaciones técnicas que hagan factible el trata-miento.

Efectos secundarios y problemas técnicos

Efectos secundarios

Al igual que en todo acto terapéutico de la medicinamanual, la técnica de counterstrain puede ocasionar reaccio-nes secundarias al propio tratamiento. Es necesario infor-mar de ello al paciente.Existen dos tipos de reacciones:— reacciones precoces, con mialgias en los territorios mani-pulados, que aparecen pocas horas después de la sesión. Lasimple toma de analgésicos o un baño caliente las disiparán;— reacciones dolorosas más tardías, que aparecen uno o dosdías después del tratamiento y persisten durante 24 a 48horas. Éstas se manifiestan sobre todo en caso de patologíascrónicas, cuando el número de TP tratados es elevado. Poreste motivo, Jones recomienda no tratar más de cinco o seispuntos por sesión en el marco de una afección crónica.Las posiciones utilizadas durante la manipulación de los TPcervicales posteriores implican un componente de exten-sión del raquis cervical asociado a una rotación. A causa deposibles accidentes por lesión de las arterias vertebrales,resulta indispensable aplicar estos dos parámetros a niveldel segmento vertebral a tratar evitando efectuar una exten-sión y una rotación globales de la columna cervical. Estaprecaución es una condición ineludible para que la técnicapreserve su carácter de absoluta inocuidad.

Problemas técnicos

Son poco frecuentes y se encuentran en:— pacientes que no colaboran y que, por lo tanto, no alcan-zan un grado de relajación muscular suficiente;— pacientes cuyo umbral doloroso es elevado; sólo la habi-lidad de la palpación del profesional permite detectar losTP y apreciar su desaparición tras el tratamiento;— individuos con nivel de comprensión bajo para analizary cuantificar el dolor;— pacientes que no pueden ser instalados en la posición debienestar prevista; un buen conocimiento de counterstrainotorga la facultad de idear adaptaciones técnicas que posi-biliten el tratamiento.

Por lo general, en medicina manual, la destreza del espe-cialista y su grado de conocimiento de las distintas técnicasconstituyen los elementos que guían su elección.

«Counterstrain»: técnicas

A modo de ejemplo, se indicará una postura terapéutica porárea sin olvidar que Jones ha llegado a describir 200 puntos.

Raquis

Columna cervical [1]

Anterior (fig. 8)

Los TP se encuentran comúnmente sobre el borde anteriorde las apófisis transversas (ejemplo: TP de la cuarta cervicalanterior; abreviatura: A4C):— localización: borde anterior del extremo de la apófisistransversa de C4;— posición de tratamiento: paciente en decúbito;— marcada anteflexión del raquis cervical hasta C4;— flexión lateral contralateral y rotación opuesta.

Posterior (fig. 9)

Los TP se sitúan en el extremo de las apófisis espinosas o enla cara posterior de las transversas (ejemplo: TP de la cuar-ta cervical posterior; abreviatura: P4C):— localizaciones: apófisis espinosa de C4 y extremo de latransversa de C4;— posición de tratamiento: en decúbito, con la cabeza porfuera de la mesa y el cuello en extensión hasta C4;— flexión lateral en sentido opuesto y rotación hacia el ladocontrario.

Columna dorsalAnterior (fig. 10)

Los seis primeros TP están situados sobre el esternón y losseis siguientes, sobre la pared abdominal, a uno y otro ladode la línea media (ejemplo: TP de la cuarta dorsal anterior;abreviatura: A4T):— localización: a nivel del cartílago costal correspondiente;— posición de tratamiento: paciente sentado con los brazoscolgando por detrás del borde de la mesa;— sujetar al paciente por la raíz de los brazos y tirar haciaatrás para originar una reacción focal;— al nivel deseado, el operador utiliza el pecho y el abdomenpara mantener la columna dorsal del paciente en cifosis.

Posterior (fig. 11)

Los TP están situados a ambos lados de la línea media,sobre las apófisis espinosas y sobre el extremo de las trans-versas (ejemplo: TP de la cuarta dorsal posterior; abreviatu-ra: P4T):— localización: sobre la espinosa de T4;— posición de tratamiento: paciente en decúbito prono conlos brazos estirados siguiendo la prolongación del cuerpo;— extensión, lateroflexión contralateral y rotación contra-lateral.

CostillasAnteriores (fig. 12)

Los TP se encuentran a lo largo de la línea axilar anteriorhasta la sexta costilla (ejemplo: TP de la tercera costillaanterior; abreviatura: AR3):— localización: sobre la línea axilar anterior, a nivel delborde inferior de la tercera costilla;


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— posición de tratamiento: estando el paciente sentado, eloperador coloca el hueco axilar contralateral del pacientesobre su muslo, dejando caer el brazo ipsolateral haciaatrás;— discreta anteflexión, lateroflexión homolateral y rota-ción homolateral;— pueden ponerse los pies del paciente sobre la mesa paraacentuar la flexión lateral.

Posteriores (fig. 13)

Los TP están situados sobre los ángulos posteriores de lascostillas (ejemplo: TP de la primera costilla posterior; abre-viatura: PR1):— localización: borde superior del ángulo posterior de laprimera costilla;— posición de tratamiento: en decúbito, el operador senta-do al extremo de la mesa;— presión del pulgar por delante del músculo trapecio;— cabeza girada hacia el TP, hombro flexionado 90° y dis-creta abducción del codo.

Columna lumbar

Anterior (fig. 14)

Los TP se encuentran generalmente sobre el borde ante-rior de la pelvis (ejemplo: TP de la segunda lumbar ante-rior; abreviatura: A2L):— localización: borde interno de la espina ilíaca anteroin-ferior;— posición de tratamiento: en decúbito, el operador al ladoopuesto del TP;— rodillas y caderas flexionadas 90°, rotación de las caderasa 60° en sentido contrario al TP;— flexión lateral en sentido opuesto.

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8 Columna cervical anterior.

9 Columna cervical posterior.

10 Columna dorsal anterior.

11 Columna dorsal posterior.

12 Costillas anteriores.

Posterior (fig. 15) [4]

Los TP se sitúan a lo largo de las espinosas lumbares (ejem-plo: TP de la segunda lumbar posterior; abreviatura: P2L):— localizaciones: apófisis espinosa de la vértebra corres-pondiente y cara posterior de la apófisis transversa de la vér-tebra correspondiente;— posición de tratamiento; en decúbito supino, el opera-dor del lado del TP;— extensión hasta el nivel afectado. Sujetar el ala ilíaca con-tralateral con los dedos en «gancho»;— efectuar una rotación de la pelvis de aproximadamen-te 45°.

PelvisAnterior (fig.16)

Ejemplo: TP ilíaco; abreviatura: I:— localización: en la fosa ilíaca, en profundidad, a 4 cm pordentro y ligeramente por debajo de la espina ilíaca antero-superior;— posición de tratamiento: en decúbito supino y máximaflexión de las caderas;— rotación externa bilateral de las caderas, abducción,rodillas separadas y tobillos cruzados.

Posterior (fig. 17)

Ejemplo: TP high ilium sacro-iliac; abreviatura: HISI:— localización: a aproximadamente 3 cm por fuera de laespina ilíaca posterosuperior, apretando hacia el interior;— posición de tratamiento: en decúbito prono;— el muslo del operador sostiene el muslo del paciente;

— extensión con ligera rotación interna o externa, si esnecesario.

Articulaciones periféricas

Hombro (fig. 18)

Los TP del hombro se distribuyen por la región clavicular,el área de la escápula donde se insertan los músculos y elhueco axilar, concretamente en la porción superior delhúmero (ejemplo: supraespinoso):— localización: los TP se reparten por la fosa supraespinosa;— posición de tratamiento: el operador sentado al lado delpaciente, con el brazo en extensión de 45°, abducción de45° y rotación externa de 45°.

Tobillo (fig. 19)

Los TP del tobillo y del pie son numerosos. Los del tobillose encuentran alrededor de los maléolos (ejemplo: medialankle: tratamiento de una disfunción interna del tobillo):— localización: siguiendo un trayecto arqueado justo pordebajo del maléolo interno;— posición de tratamiento: poner el pie en inversión, favo-reciendo la aducción.

Rodilla (fig. 20)

Los TP se distribuyen a nivel del aparato extensor, sobre lasinterlíneas, hacia las inserciones musculares y en el huecopoplíteo (ejemplo: anterior cruciate ligament; disfunción delligamento cruzado anterior):— localización: existen dos TP en el hueco poplíteo que sesitúan a nivel de los tendones de los músculos isquiotibiales;— tratamiento: colocar una toalla enrollada bajo el extre-mo distal del muslo y aplicar una fuerza vertical, de cizalla,

13 Costillas posteriores.

15 Columna lumbar posterior.

16 Pelvis anterior.

14 Columna lumbar anterior.


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sobre el extremo proximal de la pierna, que provoca la rela-jación del ligamento cruzado anterior.

** *

Existen varios métodos que se basan en la posición de un seg-mento del organismo con el objeto de tratar una disfunciónmusculoesquelética. La colocación en una posición cómoda, debienestar, sin dolor, permite obtener un alivio espontáneo por elsimple cambio de posición, lo que induce transformaciones decarácter neurológico y circulatorio.La técnica de counterstrain es uno de esos métodos de trata-miento no invasivo, descrito por Lawrence H. Jones, y basado enla movilización libre, confortable y sin dolor, de las estructuraslesionadas. El reconocimiento de los puntos sensibles (TP) a tra-vés de la palpación, en constante colaboración con lo que el

paciente percibe, permite demostrar los efectos antálgicos inme-diatos de este método funcional.Detectar un TP, alejarse de la barrera de restricción tisular, manteneresta posición indolora durante 90 segundos y, a continuación, vol-ver a situar lentamente el segmento afectado en una posición neu-tra, constituyen los grandes principios de este procedimiento. Latécnica de counterstrain aporta un nuevo enfoque de la medicinamanual. Se trata de un método que da buenos resultados como lamanipulación, bien organizado y que exige un diagnóstico precisopor medio de la palpación, fundado en el cambio de textura de lostejidos, en el conocimiento perfecto de la anatomía y en la referen-cia a los conceptos neurológicos de propiocepción y nocicepción.

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17 Pelvis posterior.19 Tobillo.

20 Rodilla.18 Hombro.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: SILVESTRED et BAECHER R. – Counterstrain: technique de médecine manuelle. –Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation, 26-075-A-10, 1998, 14 p.

Bibliografía

tecnicas de medicina manual

Health & Medicine