status epileptico
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STATUS EPILEPTICO
DR. EMILIO BRUNIE
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DEFINICION
Crisis epilépticas que se repiten en un intervalo cortode tiempo son lo suficientemente prolongadas paracondicionar un estado epiléptico fijo y duradero.
Crisis epilépticas que se prolongan durante mas de 30minutos o que se repiten sin recuperar la conciencia, oel estado neurológico previo.
Puede considerarse Status en evolución a aquellacrisis que se prolonga por mas de 5 minutos.
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CLASIFICACION
STATUSEPILEPTICO
CONVULSIVO NO CONVULSIVO
GENERALIZADO PARCIAL SIMPLE GENERALIZADO PARCIAL
TONICO-CLONICO
MIOCLONICO
SOMATOMOTOR
PARCIAL CONTINUO AUSENCIAS
SIMPLE-SOMATOSENS
-SENSORIAL-AUTONIMICO
COMPLEJO
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SATUS EPILEPTICO CONVULSIVO
GENERALIZADO
Incidencia de Status Convulsivo Generalizado enpacientes epilépticos: 1 a 5 %
Mortalidad: 3 a 20% Debida a:1) Complicaciones médicas
2) Sobre medicación
3) La enfermedad que causa el SE. El SE Convulsivo es responsable de 1/3 de las
muertes relacionadas con epilepsia.
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STATUS EPILEPTICO CONVULSIVO
PARCIAL SIMPLE
GENERALIDADES: a)-Es la 2ª causa de SE.b)-Puede ocurrir en un paciente Epiléptico Antiguo o comoforma de presentación de una epilepsia.c)- Tiende a localizarse en la cara, ojos y miembros
superiores.d)- El foco EEG es frontal, central o Temporal anterior.
Se produce en el contexto de una Enfermedad neurológicagrave: vascular, metabólica, traumática, encefalopatía.
Se asocia a:
1.- Alteración de la conciencia2.- Alta frecuencia de descargas subclínicas y erráticas alEEG3.- Tendencia a generalizarse secundariamente como crisistónico – clónica generalizada.
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STATUS EPILEPTICO NO CONVULSIVO
GENERALIZADO - AUSENCIA
Presentación clínica:
1.- Alteración de la conciencia de grado variable.
2.- Movimientos clónicos leves de párpados y manos
3.- Automatismos de la cara y manos.
Las crisis pueden durar 30 min. A 12 hrs o mas.
Ocurren principalmente en niños pero también en adultos.
Diagnóstico diferencial:- Intoxicación por drogas - Psicosis -
Encefalopatía metabólica - Lesión cerebral estructural - SEParcial Complejo - Histeria
Diagnóstico: EEG con actividad de Punta ondas a 2 – 3 c/s
continuas o discontinuas y polipuntas.
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STATUS EPILEPTICO NO CONVULSIVO
PARCIAL COMPLEJO
Es una forma poco frecuente de SE
Puede tomar dos formas:
1.- Estado Crepuscular prolongado con responsividad ylenguaje parcial, además automatismos casi con propósito.
2.- Series de Crisis Parciales Complejas con: a)Mirada fijab) Ausencia de responsividadc) Bloqueo del lenguaje
d) Automatismos estereotipadose) Estado crepuscular entre las crisis.
EEG: actividad lenta continua o punta-onda lenta temporalsobre un ritmo de bae lento
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STATUS EPILEPTICO PARCIAL COMPLEJO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
1.- Crisis psicógenas
2.- Encefalopatias metabólicas
3.- Somnilencia postictal4.- Sobredosificación de DAE u otras
5.- Afasia por AVE
6.- TIA/AVE
7.- Migraña
8.- Psicosis
9.- Amnesia Global Transitoria
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DIAGNOSTICO DE STATUS EPILEPTICO
Historia Clínica Completa:-Antecedentes personales: fármacos, C.I. enf. previas-Factores desencadenantes de crisis-Signos y síntomas durante la crisis y fase de
recuperación Examen General y Neurológico Retrazo en la
recuperación de la conciencia.
Exámenes de Laboratorio:a) Descartar: -Hipo o Hiperglicemia –Hiponatremia –
Hipocalcemia –Hipomagnesemia.-b) Hemogramac) Niveles Plasmáticos
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DIAGNOSTICO DE STATUS EPILEPTICO
Punción Lumbar: en pacientes con signosmeningeos y convulsiones con fiebre y que norecuperan el nivel de conciencia normal.
Exámenes Imagenológicos: TAC o RM:-Sospecha de lesión estructural
-Alteraciones focales al ex. Neurológico-Nivel de conciencia alterado-Fiebre-Traumatismo de craneo reciente-Cefalea persistente-Antecedente de neoplasia-En trat con anticoagulantes-Sospecha de SIDA-Mayores de 40 años
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DIAGNOSTICO DE TATUS EPILEPTICO
ELECTROENCEFALOGRAFIA:
-Necesario en lo posible en monitoreo
continuo.
-Ayuda a la determinación:
a- del tipo de epilepsia o status
b- de sindrome epiléptico
c- de riesgo de recurrenciad- evalúa la efectividad del tratamiento.
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TRATAMIENTO
MANEJO AGUDO:
1.- Hora de comienzo de crisis y de diagnóstico destatus epiléptico
2.- Soporte vital: a) Vía aerea: evitar aspiración sies necesario intubar (relajantes musculares de
corta duración<Vecuronio: 0.1 mg x Kg>) b)b)Respiración: O2 nasal 100% c) Circulación:presión arterial d) Temperatura e) Vía venosaf) Sonda nasogástrica
3.- Hipoglicemia: bolo de glucosa: adultos: 50 ml al
50% - niños: 2 ml x Kg de peso al 25%. Lahiperglicemia puede empeorar el edema cerebral.La persistencia de convulsiones producehipoglicemia.
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TRATAMIENTO
4.- Tiamina: 100 mg e/v esp. En alcihólicos, desnutridos yantecedentes de vómitos a repetición.
5.- Drogas Antipiréticas en caso necesario
6.- Monitoreo ECG (y presión arterial)
7.- Monitoreo Oximetría8.- Monitoreo EEG
9.- Ventilación Mecánica si hay depresión respiratoria por usode Benzodiazepinas (LZP-DZP).
10.- Disminuir el edema cerebral: - Dexametazona oBetametazona: 1 amp. e/v c/6 hrs. - Manitol 15%: 1 gr x kgal día en cantidadde 100 cc c/6 hrs.
11.- Iniciar tratamiento oral definitivo por SNG.
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSOSTATUS EPILEPTICO INICIAL:
1.- Si no hay vía venosa: Diazepan rectal (gel): adulto:10a 50 mg – niños: 0.50 a 0.75 mg x kg máx. 10 mg.Si hay vía venosa:- Adulto: Diazepan: bolo de 10 a 20 mg e/v a 2-5 mg xmin. – Perfusión: 50 a 100 mg en 500 cc deS.Glucosado al 5% a 40 ml x hra. - Niño: 0.25a 0.5 mg x kg a 2-5 mg x min. Máx.10 mg.
2.- Lorazepan. 0.1 mg x kg e/v a 2 mg x min. Bolo:adulto: 4 a 8 mg Niños:0.1 a 4 mg
3.- Midazolam: bolo e/v: adultos y niños: 0.1 a 0.3 mg xkg. A < de 4 mg x min. Perfusión: 0.05 a 0.5 mg x kgx hra
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TRATAMIENTO
STATUS EPILEPTICO ESTABLECIDO:1.- Ac. Valproico:
a) Bolo e/v: -Adulto:20 a 40 mg x kg- Niño: 20 mg x kg
b) Perfusión:1 mg x kg x hra.2.- Fenitoina:-Adultos:20 mg x kg, vel< 50 mg/min
disuelta en 500 cc S. Fisiológico –Niños:10 a 15 mg xkg vel. 1 mg x kg x min en < 50 kg.Solvente:propilenglicol que produce hipotensión)
- Fosfenitoina: Adultos y niños: 20 mg x kg, vel 100 a150 mg x min.
Si la actividad epiléptica persiste, puede administrarse 2dosis adicionales de 5 mg x kg.
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TRATAMIENTO
STATUS EPILEPTICO REFRACTARIO
1.- Fenibarbital: 10 a 20 mg x kg a vel. <100 mg x min.
2.- Pentobarbital:a) Bolo e/v rápido en 20 seg de 100 a 250 mg,seguido de bolos de 50 mg e/v c/2 o 3 min. Hasta el control
clínico de las convulsiones.Posteriormente, perfusión de 3 a 5 mg x kg x hra.hastasuprimir el patrón epi. Del EEG, reduciendo la velocidad deinfusión las 12 hrs siguientes.
3.- Propofol: se inicia con bolo de 1 a 2 mg x kg, luego perfusión
a 5 a 10 mg x kg x hra. Reduciendo lentamente a 1 a 3 mg xkg x hra. Cuando hay supresión de actividad epiléptica alEEG
4.- Anestesia General con relajantes musculares.
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TRATAMIENTO STATUS EPILEPTICO NO
CONVULSIVO
AUSENCIA:
1º Benzodiazepinas
2º Ac. Valproico
STATUS PARCIALES:
Fenitoina