status epileptico dra papayannis cristina centro de referencia de epilepsia-g.c.b.a. hospital ramos...

STATUS STATUS EPILEPTICOEPILEPTICO

DRA PAPAYANNIS CRISTINADRA PAPAYANNIS CRISTINA

CENTRO DE REFERENCIA DE EPILEPSIA-G.C.B.A.CENTRO DE REFERENCIA DE EPILEPSIA-G.C.B.A.

HOSPITAL RAMOS MEJIAHOSPITAL RAMOS MEJIA

Estado en el que la actividad epiléptica persiste por más de 30 minutos.

La actividad ictal puede manifestarse:

- En forma sostenida.

- Crisis repetitivas sin recuperación completa del estado de conciencia.

Status inminente: act epiléptica que persiste por más de 5 minutos.

Status eléctrico o no convulsivo:tatus eléctrico o no convulsivo: Actividad EEG ictal continua, durante un período de 30 minutos, sin evidencia clínica de crisis epiléptica”.

Definición:Definición:

Criterios temporalesCriterios temporales

5’ de crisis convulsivas continuas5’ de crisis convulsivas continuas

3 convulsiones TC generalizadas en 3 convulsiones TC generalizadas en 60’60’

30’ de crisis continuas o sin 30’ de crisis continuas o sin recuperacion entre ellas para CPS, recuperacion entre ellas para CPS, CPC, Ausencias y otras formas de CPC, Ausencias y otras formas de SENC.SENC.

Epidemiología:Epidemiología:

La incidencia anual del status convulsivo (SEC) se estima en 18

a 28 casos cada 100.000 hab.

El 5% de los adultos que concurren a un servicio de Epilepsia tendrán al menos un episodio de SEC.

En pediatría la proporción se ubica entre el 10 y el 25%.

Epidemiología:Epidemiología:

Se considera que en el 12 al 30% de los adultos, su primer evento epiléptico se manifestará como SE.

Distribución bimodal debido al predominio en menores de 1

año y mayores de 60 años.

INCIDENCIA DE SEINCIDENCIA DE SE Población de mayor riesgo:Población de mayor riesgo:

Edad:Edad: 1ª Población pediátrica1ª Población pediátrica

2ª Ancianos2ª Ancianos

Etiología:Etiología:

1ª Sintomática 1ª Sintomática

Clasificación del SE

Clasificación:Clasificación:

-”Existen tantos tipos de status epilepticus como tipos de crisis

hay”-

- Gastaut -


Estado de Mal EpilépticoEstado de Mal Epiléptico

ConvulsivoConvulsivo No convulsivoNo convulsivo

Parcial Parcial Generalizado Generalizado (de a(de ausenciausencia))

SimpleSimple ComplejoComplejo

No existe un consenso claro sobre su clasificación

Estado de Mal EpilépticoEstado de Mal Epiléptico

ConvulsivoConvulsivo No convulsivoNo convulsivo


Espectro semiológico de las crisis no Espectro semiológico de las crisis no convulsivas y status epiléptico no convulsivoconvulsivas y status epiléptico no convulsivo

Etiología:Etiología:Sintomático Agudo.-Sintomático Agudo.-

Sintomático Remoto.-Sintomático Remoto.-

Idiopático.-Idiopático.-

Etiología:Etiología: Sintomático Sintomático Agudo.-Agudo.-

Suspensión de drogas antiepilépticas.Suspensión de drogas antiepilépticas.Trastornos en el equilibrio ácido base: hipoxia.Trastornos en el equilibrio ácido base: hipoxia.Trastornos metabólicos: hipo/ hiperglucemia, Trastornos metabólicos: hipo/ hiperglucemia, insuficiencia renal o hepática.insuficiencia renal o hepática.

Trastornos hidroelectrolíticos: hiponatremia.Trastornos hidroelectrolíticos: hiponatremia.Trastornos del metabolismo fosfocálcico: hipo/ Trastornos del metabolismo fosfocálcico: hipo/ hipercalcemia, hipo/hipermagnesemia, etc.hipercalcemia, hipo/hipermagnesemia, etc.

Eventos tóxicos: Intoxicación/ deprivación Eventos tóxicos: Intoxicación/ deprivación alcohólica.alcohólica.

Eventos iatrogénicos: toxicidad por fármacos Eventos iatrogénicos: toxicidad por fármacos (DAE).(DAE).

Eventos infecciosos: del SNC, sistémicos.Eventos infecciosos: del SNC, sistémicos.Eventos traumáticos: TEC.Eventos traumáticos: TEC.Eventos vasculares: (ACV) isquémico, Eventos vasculares: (ACV) isquémico,

hemorrágico.hemorrágico.

Etiología:Etiología: Sintomático Remoto.-Sintomático Remoto.-

Eventos vasculares: (secuelas de ACV) Eventos vasculares: (secuelas de ACV) isquémico, isquémico, hemorrágico.hemorrágico.

Eventos infecciosos: abscesos, encefalitis, Eventos infecciosos: abscesos, encefalitis, meningitis.meningitis.

Eventos tumorales: quistes, metástasis, Eventos tumorales: quistes, metástasis, tumores tumores primarios del SNC, etc.primarios del SNC, etc.

Eventos traumáticos: secuelas de TEC.Eventos traumáticos: secuelas de TEC. Lesiones cicatrizales, gliosis.Lesiones cicatrizales, gliosis. Atrofia cerebral difusa o focal.Atrofia cerebral difusa o focal.

Riesgo de muerte o injuria neuronal permanente:Riesgo de muerte o injuria neuronal permanente:

Pronóstico:Pronóstico:

EdadEdad

Etiología.Etiología.

Tipo de status. Tipo de status.

Duración del Status. Duración del Status.

Fase evolutiva en que se instala el Fase evolutiva en que se instala el tratamiento.tratamiento.

Complicaciones y enfermedades Complicaciones y enfermedades asociadas.asociadas.

Mortalidad:Mortalidad:

Global: 22 al 26%.Global: 22 al 26%.

Status epiléptico convulsivo: 30%.

Niños: 3%.

Adultos: 14%.

Mayores de: 60 años: 38%.

80 años: 50%.

Diagnósticos Diferenciales:Diagnósticos Diferenciales:

Eventos no epilépticos.Eventos no epilépticos.

Encefalopatías o comas metabólicos.Encefalopatías o comas metabólicos.

Encefalopatías tóxicas.Encefalopatías tóxicas.

Estado post-ictal.Estado post-ictal.

Sobredosificación con DAE.Sobredosificación con DAE.

Otras: Catatonía, amnesia global Otras: Catatonía, amnesia global transitoria.transitoria.

Manejo del SE.:Manejo del SE.:

Debido a su significativa Debido a su significativa morbimortalidad el SE requiere de un morbimortalidad el SE requiere de un diagnóstico y tratamiento precoz para diagnóstico y tratamiento precoz para

evitar potenciales complicaciones evitar potenciales complicaciones sistémicas y daño neuronal. sistémicas y daño neuronal.

- EMERGENCIA NEUROLÓGICA-


Objetivos principales:Objetivos principales:

- Detener la actividad epiléptica.- Detener la actividad epiléptica.

- Corregir la causa.- Corregir la causa.

“La duración del cuadro es la mayor variable a modificar con un rápido y eficaz tratamiento”.


Atención en servicio de urgenciasAtención en servicio de urgencias

DiagnósticosDiagnósticos

diferencialesdiferenciales

Medidas Medidas TratamientoTratamiento

generalesgenerales antiepiléptico antiepiléptico

Manejo del SE:Manejo del SE: Medidas Medidas Generales.-Generales.-

Tranquilidad.Tranquilidad.Recostar al paciente.Recostar al paciente.Proteger la cabeza / Colocar en decúbito Proteger la cabeza / Colocar en decúbito lateral.lateral.Recolectar mínimos datos del paciente.Recolectar mínimos datos del paciente.Chequear A, B, C. Chequear A, B, C. Control de parámetros vitales, HGT. Control de parámetros vitales, HGT. Mínimo examen neurológico.Mínimo examen neurológico.Vía periférica.Vía periférica.Solicitar y aplicar DAE de 1º línea Solicitar y aplicar DAE de 1º línea

(benzodiace-(benzodiace- pina).pina).

Es el manejo de una crisis epiléptica!!

Manejo del SE.:Manejo del SE.: Medidas Medidas Generales.-Generales.-

Obtención de muestra para laboratorioObtención de muestra para laboratorio: : Ionograma, GSA, Mg, glucemia, Ca, GB, CPK, Hto, urea, hepatograma, creatinina.Dosaje de tóxicos y de DAE en plasmaDosaje de tóxicos y de DAE en plasma..Monitoreo ECG. Monitoreo ECG. Si el cuadro continúa:Si el cuadro continúa:

““proseguir con esquema de tratamiento proseguir con esquema de tratamiento farma-farma- cológico para estado de mal cológico para estado de mal epiléptico.”epiléptico.” Estudios complementarios:Estudios complementarios:- EEG. - EEG. - Neuroimágenes. - Neuroimágenes. - Punción - Punción lumbar.lumbar.

Manejo del SE.:Manejo del SE.: Fármacos.-Fármacos.-

La instalación de la terapéutica farmacológica debe ser simultánea a la aplicación de las medidas generales.

Estudios y fármacos:

Treinman, et al. NEJM.1998; 339 (12): 792.


Lorazepam:Lorazepam:

- Droga de 1era. línea (recomendada en SECG).

- Menor liposolubilidad que diazepam.- Vida media: 6 a 14 hs.- Dosis de carga es de 0,1 mg/kg.- Vía de administración: endovenosa.- Velocidad de infusión: 2 mg/min.- 1 amp. Trapax (NR) = 4 mg Lorazepam. - Efectos adversos: depresión

respiratoria, se- dación, hipotensión, irritación local.


Diazepam:Diazepam:- Droga de 1era. línea.

- Muy liposoluble. Ingresa rápidamente al SNC. Redistribución a otros órganos.- Dosis a administrar: 0,15 a 0,25 mg/kg.

- Vía de administración: endovenosa.- Velocidad máxima de infusión: 5

mg/min.- 1 amp. Valium(NR) = 10 mg diazepam.- Efectos adversos: idem lorazepam.


Fenitoína:Fenitoína:- Fármaco de 2 da. línea.

- Muy liposoluble. Ingresa rápidamente al SNC. - Dosis de carga: 20 mg/kg. - Vía de administración: endovenosa, en SF.- Velocidad máxima de infusión de 50 mg/min. - 1 amp. Epamín(NR) = 100 mg Fenitoína sódica.- Dosis de mantenimiento: 300 a 400 mg/día. - Efectos adversos: arritmias cardíacas, hipo-

tensión arterial (ligados a la velocidad de infusión).


Valproato de Sodio:Valproato de Sodio:- Uso a criterio del médico de guardia. - Está indicado en cuadros de status de

ausencias típicas y atípicas y status mioclónicos.

- La dosis de carga: 30 mg/kg. - Vía de administración: endovenosa.- 1 amp. Valcote(NR) = 500 mg Valproato

de sodio.- Velocidad de infusión 6 mg/kg/min. - Mantenimiento: 15 mg/kg dividido en 3

tomas.


Fenobarbital:Fenobarbital:

- Fármaco de 3 era. línea.- Dosis de carga: 20 mg/kg. - Dosis mantenimiento: 1 a 5 mg/kg

(100-200 mg/día).- Vida media larga.- Efectos adversos: depresión

respiratoria, seda- ción e hipotensión.


Midazolam:Midazolam:- Puede se inyectada por vía intramuscular.- Puede se inyectada por vía intramuscular.- Dosis de carga: 0,2 mg/kg (bolo lento), - Dosis de carga: 0,2 mg/kg (bolo lento), repetir repetir c/15´ hasta máx de 2mg/kg.c/15´ hasta máx de 2mg/kg.- Dosis de mantenimiento: 0,05 a 0,6 mg/kg/h - Dosis de mantenimiento: 0,05 a 0,6 mg/kg/h

hasta 2 mg/kg/h.hasta 2 mg/kg/h.- Útil en etapa prehospitalaria y SE - Útil en etapa prehospitalaria y SE refractario.refractario.- Efectos adversos: acumulación de - Efectos adversos: acumulación de metabolito metabolito hidroximidazolam, prolongación de vida hidroximidazolam, prolongación de vida media.media.- Siempre iniciar con la mínima dosis de - Siempre iniciar con la mínima dosis de manteni- manteni-

miento.miento.


Pentobarbital:Pentobarbital: DC.: 5 a 10 mg/kg.DM.: 0,5 a 5 mg/kg/h.

Thiopental:Thiopental: DC.: 100 a 250 mg en bolo

lento (2´). Seguido por bolos de 50 mg. c/2 a 3´ hasta el cese de las crisis.

DM.: 3 a 5 mg/kg/h.Propofol:Propofol: DC.: 1 a 2 mg/kg.

DM.: 2 a 15 mg/kg/h.

Lowenstein, et al. NEJM. 1998; 338 (14): 973.

Otra forma de Otra forma de estudiar el estudiar el tratamiento:tratamiento:Por secuencias de tiempo:Por secuencias de tiempo:

TIEMPO 0 MINUTOSTIEMPO 0 MINUTOS Asegurarse el sostén de funciones vitales:Asegurarse el sostén de funciones vitales:

- Vía Aérea permeable.- Vía Aérea permeable.

- Manejo de TA.- Manejo de TA.

- Monitoreo Cardiovascular.- Monitoreo Cardiovascular. Laboratorio: Iono, funciones renal y Laboratorio: Iono, funciones renal y

hepática, hemograma, Calcio, Magnesio, hepática, hemograma, Calcio, Magnesio, Glucemia, Gasometría, Dosajes de tóxicos y Glucemia, Gasometría, Dosajes de tóxicos y AEDs.AEDs.

Punción Lumbar: Pleocitosis benigna Punción Lumbar: Pleocitosis benigna postictal.postictal.

TIEMPO 0-10 TIEMPO 0-10 MINUTOSMINUTOS

Colocar Vía con solución salina.Colocar Vía con solución salina. No corregir acidosis metabólica.No corregir acidosis metabólica. Administrar Tiamina 100 mg/IV.Administrar Tiamina 100 mg/IV. Luego 50 ml de Solución Luego 50 ml de Solución

glucosada al 50%.glucosada al 50%. Obtener registro de EEG.Obtener registro de EEG.


Diazepam 0,3 a 0,5 mg/Kg IV a una Diazepam 0,3 a 0,5 mg/Kg IV a una infusión de 2 mg/min.infusión de 2 mg/min.

Difenilhidantoína 15-20 mg/Kg IV en Difenilhidantoína 15-20 mg/Kg IV en solución salina a una infusión de 50 solución salina a una infusión de 50 mg/min.mg/min.

Reducir a la mitad la DFH si el Reducir a la mitad la DFH si el paciente tomaba previamente esta paciente tomaba previamente esta droga.droga.

TIEMPO 11-30 TIEMPO 11-30 MINUTOSMINUTOS(otras Opciones de (otras Opciones de tratamiento)tratamiento)

Loracepam 0,1 a 0,15 mg/Kg a Loracepam 0,1 a 0,15 mg/Kg a una infusión de 2 mg/min.una infusión de 2 mg/min.

Fosfenitoína 15-20 mg/Kg a Fosfenitoína 15-20 mg/Kg a una infusión de 150 mg/min.una infusión de 150 mg/min.


Intubar con la ayuda de bloqueantes Intubar con la ayuda de bloqueantes neuromusculares.neuromusculares.

Registro de EEG.Registro de EEG.

Fenobarbital 10 a 20 mg/Kg IV a una Fenobarbital 10 a 20 mg/Kg IV a una infusión de 50 a 100 mg/min.infusión de 50 a 100 mg/min.

TIEMPO > 60 MINUTOSTIEMPO > 60 MINUTOS(Status Epiléptico Refractario)(Status Epiléptico Refractario) Tiopental 200 mg IV en bolo y Tiopental 200 mg IV en bolo y

proseguir con 1 a 2 mg/min.proseguir con 1 a 2 mg/min.

Tratamiento de hipertermia con Tratamiento de hipertermia con bloqueantes neuromusculares.bloqueantes neuromusculares.

Monitoreo continuo de EEG.Monitoreo continuo de EEG.

TIEMPO > 60 TIEMPO > 60 MINUTOSMINUTOS(Status Epiléptico Refractario)(Status Epiléptico Refractario)

Continuar hasta desaparición de descargas Continuar hasta desaparición de descargas en el EEG o patrón de supresión mayor de 1 en el EEG o patrón de supresión mayor de 1 seg. de actividad cerebral.seg. de actividad cerebral.

STATUS REFRACTARIOSTATUS REFRACTARIO(OPCIONES DE TRATAMIENTO) (OPCIONES DE TRATAMIENTO) Pentobarbital 100 mg IV en bolo y Pentobarbital 100 mg IV en bolo y

luego 1 a 4 mg/Kg/hora.luego 1 a 4 mg/Kg/hora. Midazolam 0,2 mg/Kg IV y luego Midazolam 0,2 mg/Kg IV y luego

0,75 microgramos/Kg/min.0,75 microgramos/Kg/min. Propofol 1 a 2 mg/Kg en bolo y Propofol 1 a 2 mg/Kg en bolo y

luego 2 a 10 mg/Kg/hora.luego 2 a 10 mg/Kg/hora. Ácido Valproico 15 mg/Kg a una Ácido Valproico 15 mg/Kg a una

infusión de 3 mg/min.infusión de 3 mg/min. Paraldehído 0,1 a 0,2 ml/Kg IMParaldehído 0,1 a 0,2 ml/Kg IM..

Otras formas de SEOtras formas de SE

MIOCLONICO MIOCLONICO MIOCLONICO MIOCLONICO BZD y/o VPABZD y/o VPA

BZD y/o VPABZD y/o VPA

AUSENCIA AUSENCIA AUSENCIA AUSENCIA BZD con VPABZD con VPA

y/o ETS y/o ETS

BZD con VPABZD con VPA

y/o ETS y/o ETS

SE Parcial ComplejoSE Parcial ComplejoSE Parcial ComplejoSE Parcial Complejo Protocolo similar Protocolo similar SE TCSE TC

Protocolo similar Protocolo similar SE TCSE TC

Manejo del SE.:Manejo del SE.: Errores.-Errores.-

Error diagnóstico.Error diagnóstico. Tratar las crisis sin tratar la causa.Tratar las crisis sin tratar la causa. No corregir trastornos emergentes.No corregir trastornos emergentes. Intubación tardía.Intubación tardía. Error en vías y formas de Error en vías y formas de administración administración

de DAE.de DAE. No indicar DAE de mantenimiento.No indicar DAE de mantenimiento. Subdiagnóstico de SE no convulsivos.Subdiagnóstico de SE no convulsivos.

Complicaciones del SE.:Complicaciones del SE.:

Alteraciones autonómicas y Alteraciones autonómicas y cardiovasculares:cardiovasculares:

- Arritmias cardíacas.- Hiper / hipotensión arterial.- Insuficiencia respiratoria.- Hipertermia.- Aumento de secreciones

traqueobronquiales.- Edema pulmonar. - Shock cardiogénico.- Broncoaspiración.


Alteraciones metabólicas:Alteraciones metabólicas:- Hipoglucemia- Hiponatremia.- Hipo / hipercalemia.- Acidosis láctica.- Disfunción hepática y renal.- Deshidratación.- Pancreatitis aguda.


Alteraciones cerebrales:Alteraciones cerebrales:- Hipoxia.- Isquemia. - Edema cerebral.- Trombosis venosa.- Hemorragia cerebral.- Encefalopatía.- Trastornos mnésicos.- Déficit motor.- Afasias.


Otras alteraciones:Otras alteraciones:- Coagulación intravascular diseminada.- Rabdomiolisis.- Mioglobulinuria.- Fracturas.- Tromboflebitis.- Infecciones: respiratorias.

Conclusiones:Conclusiones:

El “Estado de Mal Epiléptico” es una El “Estado de Mal Epiléptico” es una emergencia médicaemergencia médica

y como tal debe ser tratado eficaz y y como tal debe ser tratado eficaz y rápidamente.rápidamente.

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