epilepsia, status epileptico, esclerosis multiple

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

CATEDRA DE CLINICA MEDICA

NEUROLOGIA

EPILEPSIA,

STATUS EPILEPTICO Y

ESCLEROSIS MULTIPLE

EPILEPSIA

DEFINICIÓN

Afección crónica de diferentes etiologías,

caracterizada por la repetición de crisis

debidas a una descarga neuronal excesiva,

que se manifiestan de manera clínica por una alteración intermitente y estereotipada de la

conciencia, comportamiento, emoción,

función motora, percepción y/o sensación

Epilepsia → repuesta motora y/o sensitiva por descarga neuronal excesiva

ETAPAS DE LA EPILEPSIA

• Pródromos:

Son unas manifestaciones que el paciente puede experimentar varios días antes de lacrisis como alteración del humor, irritabilidad, ansiedad, cansancio, somnolencia, etc

• Auras:

Anteriormente se creía que el aura era un aviso de la cercanía de la crisis; ahora se sabeque el aura es la etapa inicial de la descarga epiléptica y corresponde a una crisisparcial simple sensitiva. Debe recordarse que tanto en las crisis parciales simples como enlas complejas la descarga epiléptica puede extenderse y afectar los dos hemisferioscerebrales, dando como resultado una crisis epiléptica secundariamente generalizada.En niños y adultos la mayoría de las crisis tónico-clónicas generalizadas en realidad son

crisis parciales con una generalización rápida.

• Fenómeno Ictal:

Es el fenómeno meramente convulsivo que va a depender del tipo de crisis, ya seantónica, clónica, atónica, tónico-clónica, etc.

Post-ictal: Periodo de recuperación seguida a la crisis de epilepsia de tipo

gran mal, se caracteriza por un periodo de sueño o de malestar transitorio. En la epilepsia temporal, el estado post - ictal puede traducirse por automatismos complejos más durables que el mismo ictus con agitación, irritabilidad, estado paranoide seguido de amnesia.

Inter-ictal: Es el tiempo que transcurre entre una crisis y la siguiente

Tres observaciones clínicas:

1) El cerebro normal, bajo determinadas circunstancias es capaz de sufriruna convulsión y existen diferencias entre las personas respecto a lasusceptibilidad o el umbral para convulsiones

2) Algunos procesos tienen probabilidades de producir un trastorno convulsivo crónico:

ETIOLOGÍA

3) Convulsiones son episódica: sugerido por factoresdesencadenantes como

Cambios Hormonales

ETIOLOGÍA

Según la edad

Periodo neonatal y Primera Infancia

ETIOLOGÍA

Final de lactancia y comienzo de infancia

ETIOLOGÍA

Adolescencia y comienzo de Edad Adulta

Anomalías Congénitas

ETIOLOGÍA

Adultos mayor edad

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

Fase de inicio → Dos sucesos:1. Descargas de potenciales de acción de alta frecuencia2. Hipersincronización.

Producida por despolarización prolongada de la membrana neuronalpor entrada de Ca extracelular que provoca apertura de los canales deNa. Donde se produce un potencial de hiperpolarización regulado porreceptores del acido aminobutírico gamma o por los canales de K.

FISIOPATOLOGÍA

Las descargas repetitivas provoca: Aumento de K extracelular (que limita la hiperpolarizacion y despolarizaneuronas colidantes) Acumula Ca en terminales presinápticas y se potencia neurotransmisor Activación inducida por despolarización del subtipo N-metil-D-aspartato delreceptor del aminoácido excitador lo que aumenta entrada de Ca y activaciónneuronal La reclutación de numerosas neuronas conduce a perdida de la inhibicióncircundante y propagación de la actividad convulsiva hacia aéreas contiguas

CLASIFICACION DE LAS CRISIS DE EPILEPSIA

Epilepsias Parciales

Convulsión Parcial Simple

Si la conciencia se mantiene manifestaciones simples

Convulsión parcial compleja

Si la conciencia se compromete síntomas complejos

Convulsión Parcial Generalizada Secundaria

Si comienza parcial y se propaga de forma difusa

Convulsión Parcial Simple

• Síntomas motores, sensitivos, autónomos o psíquicos sin alteración de conciencia• Descartar 3 características:

1. La primera algunos movimientos anormales comienzan en una región muyrestringida, de segundos a minutos hasta abarcar la extremidad; la segunda después dela convulsión presenta paresia focal de la parte afectada por minutos a horas. Y latercera cuando se prolonga la convulsión por horas se denomina epilepsia parcialcontinua

Paralasis de Todd

Marcha Jacksoniana



- Alteraciones sensoriales somáticas, de la visión, del equilibrio, de la función autónoma

Causa


Convulsión parcial compleja

Actividad convulsiva focal con alteración transitoriade la conciencia Comienzan con aura Inicio brusco, interrumpe la actividad del paciente, inmóvil miradaperdida, lo que marca que el paciente no recordara la inmovilidad seacompaña con automatismo Movimientos de masticación, chupeteo, deglución, de tomar cosas, correr. Luego de la convulsión: Estado de confusión hasta de una hora querecupere la conciencia


Convulsión Parcial Generalizada Secundaria

Algunas abarcan hasta ambos hemisferios cerebrales: convulsiones tónico-clónicas Difícil de distinguirla de la tónico-clónica primaria El comienzo focal no es clínicamente evidente y solo se ve con estudiominucioso de EEG


Crisis Generalizadas

• Breves y repentinos lapsos de pérdida de conciencia sin pérdida del control postural.

• Puede pasar inadvertida o bien ser la única

• Manifestación de la descarga convulsiva.

• Casi siempre las crisis de ausencia comienzan en la infancia o al principio de la adolescencia.

• El sustrato electrofisiológico de las crisis de ausencia típicas son las descargas generalizadas y simétricas de punta-onda de 3 Hz que comienzan y terminan bruscamente sobre un EEG de fondo normal.

• No se asocian a otros problemas neurológicos

• Responden bien al tratamiento con anticonvulsivos específicos.

Crisis de ausencia:

Crisis de ausencia atípica


• Suele ser de mayor duración y tiene un comienzo y un final menos bruscos.• La convulsión se acompaña de signos motores más evidentes que comprenden signos focales o lateralizados.• El EEG muestra un patrón lento y generalizado de punta-onda a una frecuencia de 2.5/s o menos.• Se suelen acompañar de anomalías estructurales difusas o multifocales del cerebro.• No responden bien a los anticonvulsivos.

Crisis Generalizada Tónico-Clónica


• Suele comenzar de forma brusca sin previo aviso.

• Fase inicial de la convulsión suele ser una contracción tónica de los músculos de todo el cuerpo.

• Transcurridos 10 a 20 s, la fase tónica de la convulsión continúa de forma característica con una fase clónica, producida al superponerse sobre

• La contracción muscular tónica periodos de relajación muscular.

• La fase posictal se caracteriza por la ausencia de respuesta, la flacidez muscular y la salivación excesiva.

• Gradualmente, los pacientes recuperan la conciencia a lo largo de minutos a horas y durante este periodo de transición habitualmente se produce una fase de confusión posictal.

EEG:

FASE TÓNICA: aumento progresivo de una actividad generalizada rápida de bajo voltaje, seguida de descargas generalizadas y polipuntas de gran amplitud.

FASE CLÓNICA: la actividad de gran amplitud se sustituye característicamente por ondas lentas originándose un patrón de punta-onda.

FASE POSICTAL: lentitud difusa que se normaliza gradualmente a medida que el paciente se despierta.


Crisis Atónicas

• Pérdida repentina, durante 1 a 2 s, del tono muscular postural.

• La conciencia se altera brevemente pero no suele haber confusión posictal.

• Algunas convulsiones breves provocan sólo una rápida caída de la cabeza, como un asentimiento, mientras otras más prolongadas harán que el paciente se caiga.

• EEG: descargas generalizadas y breves de punta-onda, seguidas inmediatamente de ondas lentas difusas que tienen relación con la pérdida del tono muscular.

Crisis mioclónicas

• Mioclonía es una contracción muscular breve y repentina de una parte del cuerpo o el cuerpo entero.

• las convulsiones mioclónicas

• Se consideran verdaderos fenómenos epilépticos, puesto que están originadas por una disfunción cortical.

• EEG: descargas sincrónicas en ambos lados de punta-onda, sincronizadas con el mioclono, aunque en ocasiones son disimuladas por artificios cinéticos.


1. Convulsiones neonatales.

2. Espasmos infantiles.

No todos los tipos de convulsiones se pueden clasificar como parciales o generalizadas; esto es especialmente cierto en el caso de las convulsiones

de los neonatos y los lactantes. En esta época de la vida, los fenotipos peculiares de convulsiones son, en parte, fruto de las diferencias en cuanto a funciones y conexiones neuronales del SNC inmaduro en

comparación con el SNC maduro.

CRISIS EPILEPTICAS INCLASIFICABLES

IDIOPATICOS

Convulsiones neonatales benignas:

- Trastorno epileptico generalizado e idiopático, que se observa en recien nacidos normales entre el segundo y sexto día de vida.

- Las crisis suelen ser tónicas o pueden manifestarse como breves episodios de apnea que remiten espontáneamente en días o semanas.

- Un subgrupo de pacientes presenta una forma hereditaria de este sindrome conocida como convulsiones neonatales benignas familiares.

SINDROMES EPILEPTICOS

Epilepsia mioclónica juvenil:

- Es de causa desconocida que aparece al inicio de la adolescencia y que se caracteriza por sacudidas mioclónicas bilaterales, que pueden ser únicas o repetitivas.

- Son más frecuentes por la mañana.

- La conciencia no se altera.

- Muchos pacientes presentan también convulsiones generalizadas tónico-clónicas.

- No es frecuente que se produzca una remisión completa pero responden bien a un tratamiento anticonvulsivo adecuado.


Epilepsia benigna de la infancia con centro temporal:

- El rasgo electroencefalográfico de esta epilepsia infantil es extraordinariamente frecuente en la población general.

- Se transmite con carácter autosómico dominante.

- Sólo la tercera parte de los niños portadores de los paroxismos en el EEG tiene crisis epilépticas.

- Incide entre los 3 y 13 años, con un máximo hacia los 9.

- Se presentan muy relacionadas con el sueño, el adormecimiento o el despertar.

- Suelen ser focales motoras.


SINDROMES EPILEPTICOS SINTOMATICOS

Sindrome de Lennox – Gastaut:- Afecta a niños.- Se caracteriza por la siguiente triada:

1. Múltiples tipos de convulsiones2. Descargas de punta-onda lenta 3. Alteración de la función cognitiva en gran parte de los casos, aunque no en todos.

- Se asocia a enfermedad o disfunción del SNC de diversas causas.

- La naturaleza multifactorial de este síndrome sugiere que se trata de una respuesta inespecífica del cerebro a una lesión neural difusa.


Sindrome epileptico de la porción mesial del Lobulo

temporal• Es el síndrome más frecuente que se

acompaña de convulsiones parciales complejas.

• Las imágenes por resonancia magnética de alta resolución permiten identificar a la típica esclerosis del hipocampo.

• Suele ser rebelde al tratamiento con anticonvulsivos pero responde extraordinariamente bien a la cirugía.


Anamnesis y Examen físico

- El objetivo primario es saber si el episodio fue realmente convulsivo.

- El interrogatorio debe orientar hacia los síntomas que ocurrieron antes del episodio, durante el mismo y después de ocurrido, para diferenciar así una

convulsión, de otros fenómenos paroxísticos.

- La anamnesis se debe enfocar también sobre los factores de riesgo y los desencadenantes.

- La exploración física general comprende la búsqueda de signos de infección o de enfermedades generales.

- Todos los pacientes requieren una exploración neurológica completa, con especial énfasis en la búsqueda de signos de una lesión cerebral

hemisférica.

VALORACION CLINICA

DEL PACIENTE CON EPILEPSIA

Pruebas de laboratorio

• Los análisis de rutina están indicados para identificar las causas metabólicas

• Más frecuentes de convulsiones.

• Análisis toxicológico en sangre y orina.

• Punción lumbar.

Estudios electrofisiológicos

• EEG: utilizado para hacer el diagnóstico por la presencia de actividad convulsiva electrográfica durante el hecho.

• Magnetoencefalografía: utilizada para visualizar en forma incruenta la actividad cortical.

Imagenológia cerebral:

• MRI: para detectar lesiones cerebrales asociadas a la epilepsia.

• TC

VALORACION CLINICA

DEL PACIENTE CON EPILEPSIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE LAS CRISIS EPILEPTICAS

SINCOPESincope vasovagalArritmia cardíacaValvulopatía cardiacaInsuficiencia cardiacaHipotension ortostatica

TRASTORNOS ESPECIALES DE LOS NIÑOSEpisodios de contención de la respiraciónMigraña con dolor abdominal recidivante y vómitos cíclicosVertigo paroxísticoApneaTerrores nocturnos

TRASTORNOS PSICOLOGICOSCrisis psicógenasHiperventilaciónCrisis de pánico

TRASTORNOS DEL SUEÑONarcolepsia / CataplejíaMioclonias benignas del sueño

TRASTORNOS METABOLICOSLapsos de memoria etilicosDelirium tremensHipoglicemiaHipoxia

TRASTORNO DEL MOVIMIENTOTicsMioclonias no epilepticasCoreoatetosis

MIGRAÑAMigraña confusionalMigraña basilar

ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIOAIT basilar

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CARACTERISTICAS CRISIS EPILEPTICAS SINCOPE

FACTORES DESENCADENATES Generalmente ninguno Estrés emocional, maniobra devalsalva, otras

SINTOMAS PREMONITORIOS Ninguno o un aura por ejemplo olor extraño

Debilidad, nauseas, diaforesis, visión en tunel,

POSTURA AL COMIENZO Variable Erecta

TRANSICION A LA INCONSCIENCIA Inmediata Durante segundos (puede ser brusca con ciertas arritmias cardiacas)

DURACION DE LA PERDIDA DEL CONOCIMIENTO

Minutos Segundos

DURACION DE LOS MOVIMIENTOS TONICO-CLONICOS

30 – 60seg Nunca mas de 15seg

ASPECTOS DE LA CARA DURANTE EL EPISODIO

Cianosis y espuma por la boca Palidez

DESORIENTACION Y SOMNOLENCIA POSTERIOR

Minutos a horas Menos de 5min

DOLORES MUSCULARES POSTERIORES

Frecuentes Algunas veces

MORDEDURA DE LA LENGUA Algunas veces Rara

INCONTINENCIA Algunas veces Algunas veces

TRATAMIENTO

El tratamiento de un paciente con epilepsia es casi siempre multimodal comprende:

Procesos subyacentes

- Trastorno Metabólico

- Medicación o Consumo de una Droga

- Lesión Estructural del SNC

Evitar factores desencadenantes

- Privación de Sueño

- Ingesta excesiva de alcohol

- Situaciones de estrés

Tratamiento con fármacos antiepilépticos

1. Cuando comenzar el Tratamiento?

Tratar o no la primera crisis?

- Exploración neurológica y el EEG son patológicos

- El debut es como status epiléptico

- Si una segunda crisis supone una afectación grave de la vida sociolaboral del paciente

- El tratamiento tras una segunda crisis se indica siempre, por el elevado riesgo de una tercera crisis

2. Elección de los fármacos antiepilépticos

3. Cuando suspender el tratamiento?

TRATAMIENTO

Elección de los fármacos antiepilépticos

Tipos de Crisis

Epilépticas

Fármaco de

elección

Dosis de inicio Dosis de

mantenimiento

Efectos

Adversos

Alternativas

Crisis de comienzo focal

(EpilepsiaParcial)

Carbamazepina 200mg/dia 600-1800mg/dia BID o TID

Sedación, nistagmus, ataxia, diplopía, vértigo

LamotriginaGabapentinaFenobarbitalPrimidona

Acido Valproico 500mg/dia (crono)200mg/8h (normal)

20-30mg/kg/diadosis/8 crono c/24h

Somnolencia o hiperactividad, ataxia, temblor, alopecia transitoria

Fenitoína Dosis de carga oral: 20mg/kg/diaInicio: 300mg/dia

300-600mg/dia , dosis/8h

Nistagmus, ataxia, incoordinación, diplopía, confusión

Tónico-Clónicasgeneralizadas

Acido valproico FenobarbitalPrimidona

Lamotrigina 150-500mg/dia BID 200-500mg/diaCon VPA 100-200mg/dia

Exantema, edemafacial, adenopatías, cefalea, mareo, diplopia

Crisis de Ausencia

Acido Valproico AcetazolamidaClonazepamFenobarbital

Etosuximida 500mg/diaaumentar 250mg/diacada semana

750-200mg/dia BID Sedacion, somnolencia, dermatitis exfoliativa

Mioclónicas Acido Valproico ClonazepamAcetazolamida

Atónicas Acido Valproico Clonazepam

• Estimulador Vagal:

Indicado en crisis parciales, consiguen una reducción del numero de crisis en aproximadamente un 30% de los pacientes

• Tratamiento Quirurgico: alternativa al tratamiento medico en pacientes con epilepsia farmaco-resistente

TRATAMIENTO

Tratamiento de Epilepsia Refractaria

STATUS EPILEPTICO

DEFINICIÓN

Crisis que se prolonga durante mas de 30 minutos, o mas de 2 crisis sin recuperación de la conciencia entre ellas durante el mismo periodo

Crisis que duran mas de 10 minutos deben ser consideradas como status epileptico

Crisis que se prolongue mas de 5 minutos debe ser manejada como un SE

Emergencia Medica asociada a

- ↑ Morbimortalidad

• Ingesta o privación de tóxicos

• Enfermedad cerebrovascular

• Infecciones del SNC

• Tumor

• Traumatismo craneoencefálico

• Abandono de medicación

ETIOLOGIA

• Establecer Diagnostico

• ABC de la reanimación

- Colocar la cabeza de modo que la vía aérea este permeable

- Colocar una cánula de Guedel

- Administrar oxigeno

- Monitoreo de signos vitales

• Realizar EEG

• Tomar vía periférica

- Determinación de Glucemia → si se comprueba Hipoglicemia se administran:

Tiamina 100mg

50 ml de Glucosa al 50%

Caso contrario

1. Diazepam 2mg/min - Dosis máxima 20mg

2. Clonazepam 1mg en 2min

PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE UN

STATUS EPILEPTICO GENERALIZADO



Perfusión de PHT 15 – 20mg/kg a un ritmo máximo de perfusión de

50mg/min; generalmente 1g de PHT (4 amp de 250mg) en 250 ml de Sol.

Salina. Si se dispone de EEG y este no se ha normalizado administrar bolo de

5mg/kg hasta una dosis total de 30mg/kg.

Dosis de mantenimiento EV 300 –600mg/día

Efecto adverso bradicardia o hipotensión

PHT contraindicada por Bloqueo cardiaco o hipotensión severa.

Administrar VPA EV bolo inicial de 15mg/kg en 2-3min. Luego de 30min se mantendrá una perfusión de VPA a dosis de

1mg/kg/h

• SE resistente

Midazolam EV infusion continua

Propofol

STATUS DEL MAL PARCIAL

• Refractarios administrar midazolamo propofol



STATUS DE AUSENCIA O

MIOCLONICO

• Benzodiacepinas y Acido Valproicoson los farmacos de eleccion

• En casos refractarios puede ser utilañadir

Acetazolamida EV

Etosuximida (SNG)

Propofol

Intubación por depresión

respiratoria

Ingreso a UCI

ESCLEROSIS MULTIPLE

DEFINICIÓN

Es una enfermedad de origen desconocido caracterizada por la

triada de inflamación, desmielinizacion y gliosis (tejido cicatricial). Su evolución incluye

recidivas-remisiones o ser progresiva. Las lesiones suelen ocurrir en diferentes instantes y

en distintas localizaciones del SNC (es decir, están

diseminadas en tiempo y espacio).

ESCLEROSIS MULTIPLE

Epidemiologia

Mas frecuentes en mujeres que en

hombres 2:1

20-40 años

Latitudes altas

Etiología

Secuela de Infección vírica

Autoinmune

Predisposición genética

• Infiltración del tejido por células mononucleares esto origina → perdida de las vainas multicapa de mielina que rodean los axones

• Cuando progresa ↑ los macrófagos y las células de microglia que retiran los restos de mielina y se produce una proliferación de astrocitos acompañada de destrucción de las células productoras de mielina

FISIOPATOLOGÍA

MANISFESTACIONES CLINICAS

Debilidad de las extremidades: pérdida de la

potencia o de la destreza, fatiga o trastornos de

la marcha

Espasticidad se acompaña a menudo de espasmos

musculares espontáneos e inducidos por movimiento.

Neuritis óptica disminución de

la agudeza visual,

"penumbra visual" o menor percepción del

color en el campo central

de la visión

Diplopía: oftalmología

internuclear, parálisis del 6to

par

Otras perturbaciones frecuentes de la mirada incluyen:

1) parálisis en la visión horizontal; 2) síndrome de "uno y medio

3) nistagmo pendular

adquirido,

4) visión borrosa

Síntomas sensitivos: parestesia e hipestesia Son comunes también sensaciones desagradables El dolor es un síntoma frecuente de la EM y lo presentan más de 50% de los pacientes.

Ataxia: temblores cerebelosos o disartria cerebelosa característica (lenguaje entrecortado).

Disfunción vesical: incontinencia semanales o más frecuentes. La hiperreflexia del detrusor causa polaquiuria, urgencia, nicturia y vaciamiento vesical incontrolado. La disinergia esfintérica del detrusor es ocasionada por pérdida de la sincronización entre los músculos detrusor y del esfínter.



Estreñimiento o urgencia para la defecación y/o incontinencia rectal

Disfunción cognitiva: puede incluir amnesia, disminución de la atención, dificultad para la solución de problemas, lentitud en la "modulación" de la información (transformación) y problemas de desplazamiento entre las tareas cognitivas.

Depresión: que presenta alrededor de 50% de los pacientes, puede ser reactiva, endógena o ser parte de la propia enfermedad y contribuir a la fatiga


Casi 90% de los pacientes experimentan fatiga

Disfunción sexual

Debilidad facial: es consecuencia de la lesión en la protuberancia anular y puede tener manifestaciones similares a la parálisis de Bell idiopática

Vértigo: puede aparecer de manera súbita, que de manera superficial parece una laberintitis aguda

OTROS SINTOMAS

• La sensibilidad al calor• El síntoma de Lhermitte• Los síntomas paroxísticos se diferencian

por ser breves (10 s a 2 min) Los síndromes incluyen signo de Lhermitte; contracciones tónicas de una extremidad, la cara o el tronco (crisis tónicas); disartria-ataxia paroxística; perturbaciones paroxísticas de la sensibilidad y otros síndromes menos definidos

• Cuando la lesión desmielinizante abarca el punto de entrada (o salida) de la raíz de los pares craneales quinto, séptimo y noveno, surge a veces neuralgia del trigémino, espasmo hemifacial y neuralgia del glosofaríngeo


CLASIFICACION DE LA

ESCLEROSIS MULTIPLEEM recidivante-

remitente

EM progresiva

secundaria

EM progresiva o

primaria

EM progresiva-

recurrente

Crisis Recidivantes Patrón recurrente-remitente al principio, pero con el tiempo se hace progresivo.

No experimentan ataques sino deterioro funcional constante

Tienen un deterioro incesante en su evolución desde que comienza la enfermedad y a veces se sobreañaden ataques a su evolución progresiva Aparición Impredecible Al poco tiempo de

comenzar la enfermedad. O bien aparecer a los años.

Característica Disfunción neurológica Se debe a espasticidad progresiva, perdida de fuerza en las extremidades, disfunción esfinteriana, perdida de visión o alteración cognitiva

Evolución Días o semanas Se produce un deteriorocontinuo de las funciones sin relación con los ataques agudos.

En algunos pacientes pueden ocurrir periodos de aparente estabilidad clínica pero no se producen recaídas bien definidas.

Recuperación Escasa o incompleta recuperación tras los brotes, ½ de los casos, aprox.

Origina mayor grado de discapacidad neurológica

La incapacidad se desarrolla con rapidez desde el inicio del primer síntoma

Fase en la enfermedad

primera tardía

DIAGNÓSTICOEs importante hacer una historia clínica minuciosa para identificación de brotes previos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA EM

La exploración debe mostrar alteraciones objetivas del SNC.

Las manifestaciones neurológicas deben reflejar fundamentalmente una afectación de las vías largas de la sustancia blanca, generalmente de: las

vías piramidales, las vías cerebelosas, el fascículo longitudinal medio, el nervio óptico y los cordones posteriores.

La exploración o la historia clínica deben indicar afectación de dos o más áreas del SNC.

- Puede recurrirse a la RM pata documentar una segunda lesión cuando la exploración solo demuestra una única localización lesional. La RM

de confirmación debe mostrar cuatro lesiones que afectan a la sustancia blanca o solo tres, si una de ellas es de localización periventricular.

Solo se tendrán en consideración las lesiones que tengan más de 3 mm de diámetro. En el caso de pacientes mayores de 50 años deben

cumplirse también dos de los siguientes criterios: tamaño de la lesión >5mm, lesiones próximas al cuerpo de los ventrículos laterales y

presencia de una o varias lesiones en la fosa posterior.

- Para documentar una segunda lesión pueden utilizarse las pruebas de potenciales provocados.

El patrón clínico debe ser compatible con: dos o mas episodios separados de empeoramiento con afectación de diferentes partes del SNC, cada

uno de ellos de al menos 24 horas de duración y que hayan aparecido con un intervalo de al menos 1 mes, o una progresión gradual o

escalonada en los últimos 6 meses, como mínimo, acompañada de un aumento de la síntesis de IgG en el LCR o de dos o mas bandas

oligoclonales.

Edad comienzo entre los 15 y 60 años.

La situación neurológica del paciente no puede explicarse mejor por otra enfermedad. Las pruebas de laboratorio recomendables en algunos casos

son: análisis del LCR, RM de la cabeza o de la columna vertebral, niveles séricos de vitamina B12, titulo del virus linfotropo de las células T

humanas tipo 1 (VLTH-I), velocidad de sedimentación, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anti ADN (LES), VDRL sérico, enzima

convertidora de angiotensina (Sarcoidosis)m serología para Borrelia (Enfermedad de Lyme), ácidos grasos de cadena muy larga

(Adrenoleucodistrofia) y lactato en suero o LCR, biopsia muscular o análisis del ADN mitocondrial (trastornos mitocondriales).

CATEGORIAS DIAGNOSTICAS

- EM definida: se cumplen los 6 criterios.

- EM probable: se cumplen los 6 criterios excepto: una única anomalía objetiva a pesar de contar con dos episodios sintomáticos o un único

episodio sintomático a pesar de presentar dos o mas anomalías objetivas.

- En riesgo de padecer EM: cumple los 6 criterios, excepto un único episodio sintomático y una sola anomalía objetiva.

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE POSER

EM clínicamente definitiva:

- Historia de 2 brotes o ataques distintos (síntomas

neurológicos propios de la enfermedad de al menos

24 horas de duración y separados por un mínimo de

1 mes)

- Evidencia de 2 lesiones en localizaciones distintas

(una puede demostrarse clínicamente por signos

neurológicos anormales y la otra por métodos

paraclínicos)

EM apoyada por pruebas paraclínicas:

- Bandas oligoclonales o aumento en la producción de

IgG en el LCR.

EM clínicamente probable:

- HC o examen neurológico no ambas, aportan prueba

de 2 lesiones.

PANEL INTERNACIONAL PARA DIAGNOSTICO DE LA EM

(Julio – 2000)

Ataque (brote): Episodio de disfunción neurológica

observado habitualmente en la EM debido a una

lesión inflamatoria desmielinizante que dura al menos

24horas.

Remisión: periodo de mejoría de los síntomas y signos.

El comienzo de un 2 brote debería estar separado de al

menos 30 días del inicio del primer brote.

Evidencia clínica: Diseminación en tiempo y espacio de

las lesiones típicas. Los síntomas por si solos pueden

hacer sospechar la enfermedad pero no diagnosticarla.

La exclusión de otras patologías es crucial.

Evidencia paraclínicas: Aportan diferentes tipo de

información para establecer el diagnostico. Las

imágenes son las mas sensibles y especificas.

DIAGNÓSTICO

Pruebas complementarias:

- LCR

- Potenciales evocados

- RM

- TAC

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Glioma: síndromes progresivos de tronco

encefálico.

ECV: síntomas de aparición rápida o

explosiva

Enfermedad degenerativa de los discos

intervertebrales (mielopatia cervical)

LOE: inflamación y tumefacción intensa. Lesión focal única: paciente con síntomas

en una extremidad y signos en las dos.

Síndrome conversivo: Paciente con

síntomas que no van acompañados de

hallazgos neurológicos.

Cefalea, síndrome extrapiramidal

(sugestivo de parkinson), corea, demencia

aislada, amiotrofia con fasciculaciones,

neuropatía periférica, crisis epilépticas o

coma.

LES: trastorno progresivo que se asemeja.

Hay aumento de la VSG, ac (+) y

enfermedad sistémica.

Behcet: enfermedad crónica neuropatía

óptica y mielopatia. Lesiones orales,

genitales y uveítis con aumento de VSG.

Comienza como un trastorno agudo y

subagudo.

Sx de Sjogrem: enfermedad recurrente-

reminente.

Sarcoidosis: parálisis de pares (VII par),

enfermedad sistémica.

Síndrome de Devic: Mielitis transversa:

Neuritis óptica.

Boreliosis, sífilis meningovascular, VIH-1,

patógenos oportunistas.

Mielopatia por VLTH-1: Ac en el LCR. Migraña: alteración focal aguda en

persona aparentemente sana.

Lesión compresiva: déficit focal

progresivo.

Malformaciones vasculares de la fosa

posterior: déficit focal progresivo de

tronco.

Linfomas primarios: lesiones únicas o

múltiples en SNC.

Malformación de Chiari: ataxia, nistagmus,

parálisis de pares y síndrome

siringomielico.

Mielopatias progresivas: espondilosis, TU,

MAV.

Mutaciones genéticas, ataxias

hereditarias, neuropatía óptica de Leber,

enfermedad mitocondrial, enfermedad de

Krabbe, ligadas al X, Adrenoleucodistrofia,

enfermedad de ligh, encefalopatía

mitocondrial, acidosis, leucodistrofia

metacromática, enfermedad de Fabry.

TRATAMIENTO

La escala EDSS es la mas usada y se basa en alteraciones neurológicas y la incapacidad en la EM, según puntuaciones de las funciones piramidal, cerebelosa, troncoencefalica, sensitiva, vesical

e intestinal, visual y mental.

TRATAMIENTO

CRITERIOS PARA TRATAMIENTOTratamiento de la EM-RR Tratamiento de la EM-SP Tratamiento del primer Brote

- Diagnostico definitivo

- Edad >16años

- 6 meses de evolución desde el

primer síntoma.

- EDSS <5.5 o 5.5-6.5 que no

hayan desarrollado una forma

progresiva.

- 2 exacerbaciones comprobadas

en los últimos 3 años (nuevos

síntomas o empeoramiento

con un periodo mínimo de 24

horas de duración, sin fiebre y

seguidos de estabilización

durante 3 días).

- Uso de citotóxicos o

inmunosupresores.

- Deterioro de la función

neurológica creciente y no

reversible sin relación con

brotes que ocurren en

pacientes con historia previa

de EM-RR.

- Paciente con 2 brotes en 3

años

- Edad >16 años

- EDSS <6.5

- No indicaco en pacientes de

EMSP sin brotes.

- Experimentar un único

acontecimiento

desmielinizante

- Excluir Dx alternativos

- Alto riesgo de desarrollo de EM

o RM con lesión realzada y 6

lesiones en T2, iguales en 3

meses después.

- Edad >16 años

Betaferon, avonez, Rebiff 22 y 44. Betaferon, rebiff 44. Avonex

TRATAMIENTO

Tratamiento destinado a detener el proceso de la

enfermedad: Profilaxis de las recurrencias:

• INFB1b (Betaseron) 8 millones de unidades internaciones (MUI) SC en días alternos. (Mas efectivo)

• INFB1a (Avonex) 6 MUI IM una vez a la semana

• Copolimero 1 (Copaxone) se administran 20 mg SC todos los días.

TRATAMIENTO

Criterios para no administrar INFB

Formas primarias progresivas

Formas benignas: 10 años de evolución con EDSS 0-1

Enfermedad intercurrente

Hipersensibilidad al INF o albumina

Epilepsia grave refractaria

Depresión grave y/o ideación suicida.

Alteraciones analíticas previas al tratamiento:

Hb <9.4, PLT <75.000, CB<3.000, Cr >2, ALAT o ASAT >3 veces su valor normal y Bilirrubina >2 veces su

valor normal

En caso de embarazo o lactancia.

Criterios para retirada de INFB

Progresión

Empeoramiento sin brotes. EDSS >2 en 12 meses.

No hay disminución de números o gravedad de brotes en > 2 años de

tratamiento

Alcanzar 8 puntos en EDSS

Depresión grave o ideación suicida

Falla en la administración

Toxicidad grave

Embarazo o lactancia.

Reacciones adversas al tratamiento.

TRATAMIENTO

Metilprednisolona-prednisona

En le paciente ingresado: MePDN 250mg en 250mL de solución glucosada al 5% IV en 1-2 horas cada

6horas y durante 3 dias. Seguido de PDN oral 1mg/kg/dia en una DU matutina los días 4 a 17. 20mg el dia

18 y 10mg los días 19 a 21.

En el paciente ambulatorio: MePDN 1000mg IV con infusión lenta x 3 dias, seguido de PDN oral 1mg/kg/dia

los días 4 a 17, 20mg el dia 18 y 10 mg los días 19 a 21.

ACTH: Indicada solo en casos de que el tratamiento con MePDN/PDN no tenga éxito.

- ACTH acuosa (20U/mL) 80 U administradas en 500 mL de solución dextrosa al 5%, a pasar en 6-8 horas

durante 3 dias seguido de

- ACTH en gel (40U/mL) 40 U administradas IM dos veces al dia x 7 dias, seguido de

- ACTH en gel con la siguiente pauta descendente: 35 U dos veces al dia durante 3 dias; 30 U dos veces

al dia durante 3 dias; 50 U una vez al dia durante 3 dias; 40 U una vez al dia durante 3 dias; 30

unidades una vez al dia durante 3 dias; 20 U una vez al dia durante 3 dias; 20 U a días alternos y un

total de 3 dosis.

Plasmaferesis

Tratamiento de brote

Tratamiento de la progresión:

– Metotrexato: 7.5mg VO una vez por semana durante 2 años. Controles con HC, funcionalidad hepática y renal cada 8 meses.

– Azatioprina 2-3mg/kg VO DU. Igualmente control con HC, función renal y hepática al principio del tratamiento y cada dos meses.

– Ciclos de ciclofosfamida (<40 años).

– 2-clorodesoxiadenosina 0.1mg/kg IV DU por una semana consecutiva un mes y durante a meses seguidos o 0.07mg/kg SC x 5 dias cada mes y durante 5 meses.

– INFB o COP 1 en pacientes con recaídas frecuentes.

TRATAMIENTO

Tratamiento sintomático

TRATAMIENTO

Baclofeno

15-80mg/d

Diazepam

2mg 8-12h

Clorhidrato de

ciclobenzaprina

Clonazepam 0.5-

1mg c/8h

Tiazidina 2-8mg

c/8h

Clorhidrato de clonidina

0.1-0.2mg

ESPASTICIDAD

TRATAMIENTO


DOLOR

Carbamazepina 100-1200mg

Fenitoina

300mg/día

Amitriptilina

50-200mg/día

SINTOMAS PAROXISTICOS

Carbamazepina 100-1200mg

Acetazolamida

125-250 mg c/8 horas

TRATAMIENTO


TEMBLOR

Clonazepam 0.5-1mg c/8-12h

Primidona 125-250 mg c/8-12h

Ondansetrona 4-

8mg c/8-12h

Isoniazida hasta

1200 mg

TRATAMIENTO


HIPERREFLEXIA VESICAL

Oxibutinina

5mg c/8-12 horas

Propantelina

7.5-15mg c/6 horas.

HIPORREFLEXIA VESICAL

Betanecol

10-50mg c/8-6horas.

DISINERGIA ENTRE EL MUSCULO DETRUSOR Y EL ESFINTER EXTERNO

Clorhidrato de Terazosina

1-5mg a la hora de

acostarse.

TRATAMIENTO


FATIGA VESPERTINA

Amantadina100mg c/12h.

Pemolina 37.5mg

c/12 horas

Clorhidrato de fluoxetina

20mg c/12h

LABILIDAD EMOCIONAL

Amitriptilina

25-75mg/día

Fluoxetina20mg/día

epilepsia, status epileptico, esclerosis multiple

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