FIRMA DEL DEUDOR C.C

Autorizo a mi empleador o pagador, presente o futuro, para que descuente tanto de mi salario mensual como de los derechos económicos que resulten a mi favor tales como primas, vacaciones, comisiones, compensaciones, bonificaciones, indemnizaciones y cualquier otro emolumento que se cancele derivado del contrato de trabajo existente con la empresa y transfiera a FONGRANTIERRA las sumas de dinero que adeude a este por conceptos de créditos, aportes sociales, ahorros, contribuciones ordinarias u extraordinarias y demás obligaciones a que haya lugar en razón al vínculo de asociación así surgido o como deudor, codeudor, fiador, avalista o cualquier otra figura que me haga responsable del pago. A su vez, en caso de terminación del vínculo laboral por cualquier causa, autorizo a la empresa para que descuente y transfiera al Fondo el monto que me corresponda por concepto de liquidación final del contrato de trabajo, incluidas las primas, vacaciones, comisiones, compensaciones, bonificaciones, indemnizaciones y cualquier otro emolumento que se cancele. Esta autorización es irrevocable y tendrá efectos hasta la terminación del vínculo asociativo o hasta el pago total de la obligación, según corresponda.En el evento de no verificarse el descuento acá autorizado, me obligó a realizar oportunamente los pagos de las obligaciones a mi cargo en sus oficinas o mediante consignación en la forma que se me indique. Para los efectos anteriores declaro que conozco las disposiciones estatutarias y reglamentarias del Fondo, las cuales me comprometo a cumplir estrictamente, junto con los mandatos de sus órganos de administración y vigilancia.

En mi (nuestra) calidad de titular(es) de información, actuando libre y voluntariamente, autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable a FONGRANTIERRA, o a quien represente sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información que se refiera a mi (nuestro) comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la misma naturaleza, a cualquiera de las centrales de riesgo existentes al momento del reporte o consulta. Esta autorización no se limita a la obligación que surja como consecuencia de la aprobación y desembolso del crédito ahora solicitado, sino que cobija todas las obligaciones pasadas, presentes y futuras en que intervenga(mos) como deudor(es) de FONGRANTIERRA o quien represente sus derechos. Así mismo, autorizo(amos) a la central de riesgo a que, en su calidad de operador, ponga mi (nuestra) información a disposición de otros operadores nacionales o extranjeros que establece la ley, siempre y cuando su objeto sea similar al aquí establecido.Declaro(amos) que conozco(cemos) el Estatuto y el Reglamento de Servicio de Crédito de FONGRANTIERRA y me(nos) comprometo(emos) a cumplir las normas. Esta autorización aplica para tanto para todas las Póliza de Seguro.

Autorizo enforma expresa e irrevocable a FONGRANTIERRA, a activar el servicio de Compras NoPresenciales (Internet), de acuerdo con las siguientes instrucciones:

a) El servicio se activará para uso de compras virtuales (Internet) Nacionales e Internacionales.b) El uso de este servicio será totalmente bajo mi responsabilidad.c) Las compras realizadas por este medio serán asumidas con cargo a mi TBF (Débito afinidad activa) con la entidad.d) Los cupos diarios y mensuales serán sujetas a políticas de la entidad.e) Exonero a la entidad de cualquier responsabilidad por el uso del servicio en los diferentes portales de internet por pago o compra de productos.

Declaro, además, que conozco los reglamentos que rigen el producto de Tarjeta Beneficios

Fongrantierra TBF (Débito afinidad activa) que se me han otorgado, los cuales acepto sin reserva alguna.

Formatos

NOMBRES:

TELÉFONO DE RESIDENCIA:

EMPRESA:

TELÉFONO CELULAR:

DEPENDENCIA:

NÚMERO:

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

TIPO DE DOCUMENTO: DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

No. RadicaciónFecha Radicación

No. CréditoNo. Causac

No. Tarjeta

C.C N.I C.E

DATOS PERSONALES

AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES ESPECIALES

AUTORIZACIÓN TRANSACCIONES POR INTERNET

CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL:

CARGO: TELEFONO OFICINA Y EXT:

SOLICITUDTarjeta de Bene�cios

VALOR SOLICITADO: VALOR EN LETRAS: PLAZO EN MESES: