SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL, VIDA COLECTIVO Y/O SALDO DE DEUDA

Cuestionario sobre Exposición a COVID-19 (Coronavirus)

Nota: Requerido mientras dure la pandemia de Coronavirus, para nuevos riesgos. Se requiere completar desde el inicio el proceso de Suscripción.

NOMBRE DEL SOLICITANTE FECHA DE SOLICITUD

Por favor responda las siguientes preguntas con el mayor detalle posible:

1.- ¿Actualmente se encuentra en buen estado de salud?

SI NO

2.- ¿Sufre usted de enfermedades crónicas del corazón, de los pulmones, cáncer, diabetes o recibe tratamiento con inmunosupresores?

SI NO

ESPECIFÍQUE

3.- ¿Ha resultado positivo en la prueba para el nuevo coronavirus (SRAS-CoV-2/COVID-19)? En caso a�rmativo, indique la fecha del diagnóstico positivo.

SI NO

4.- ¿Le han recomendado someterse a pruebas para con�rmar o descartar un diagnóstico de nuevo coronavirus (SRAS-CoV-2/COVID-19)? O, ¿está en espera del resultado de una prueba que ha sido procesada en búsqueda del nuevo coronavirus (SRAS-CoV2/COVID-19)?

SI NO

5.- ¿Se encuentra usted en aislamiento sanitario debido a sospecha de contagio con el coronavirus?tratamiento con inmunosupresores?

SI NO

ESPECIFÍQUE

6.- ¿Usted está, o ha estado en contacto cercano con alguien que ha sido puesto en cuarentena o diagnosticado una infección por el nuevo coronavirus (SRAS-CoV-2/COVID-19)? En caso a�rmativo, por favor detalle fechas y ubicación.

SI NO

ESPECIFÍQUE

7.- ¿Ha experimentado en los últimos 14 días de manera repentina tos o dolor de garganta junto con �ebre, di�cultad para respirar, malestar general (cansancio gripal), rinorrea (catarro, descarga mucosa nasal), síntomas gastrointestinales como nausea, vómito y/o diarrea? (Pregunta adicional solo para candidatos cuyo país de residencia no sea España o Italia).

SI NO

ESPECIFÍQUE

8.- ¿Ha viajado durante los últimos 14 días a países de alto riesgo afectados por coronavirus o tiene plani�cado algún viaje a estos países de riesgo elevado?

SI NO

ESPECIFÍQUE

Declaración:Con�rmo que las respuestas que he proporcionado, son de acuerdo a mi mejor conocimiento, verdaderas y que no he retenido información material que pudiera in�uir en la evaluación o aceptación de mi solicitud. Estoy de acuerdo en que este documento formará parte de mi solicitud de seguro(s) y que la omisión de revelar cualquier hecho material conocido puede invalidar mi(s) seguro(s).

Lugar:

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Firma del Solicitante