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C15390-L-SP (1/17) Solicitud de inscripción del empleado (para 101 empleados o más) Página 1 de 3

Solicitud de inscripción del empleado para los planes de seguro de vida Planes de Blue Shield para 101 empleados o más

Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life)Tenga en cuenta lo siguiente: Si no completa toda esta solicitud de inscripción en forma legible, puede que se demore el proceso de inscripción.

Motivo de la solicitud: Contratación nueva Recontratación ___________

Pérdida de cobertura ____________ Inscripción abierta

Inscripción tardía Otro tipo de circunstancia habilitante _____________________ Fecha de la circunstancia indicada __________

Sección 1. Pautas importantes sobre la inscripción en la cobertura de beneficios especializados

La inscripción en un seguro de vida está sujeta a las siguientes normas:1. La emisión de todos los montos de seguro de vida básico temporal para los empleados que se inscriben cuando reúnen los requisitos por primera vez para obtener

beneficios está totalmente garantizada (es decir, no se exige presentar evidencia de asegurabilidad). Se exige la evidencia de asegurabilidad para los inscritos tardíos.2. En el caso del seguro de vida voluntario, se exige la evidencia de asegurabilidad para todos los montos que superen la emisión garantizada.3. Un empleado debe estar inscrito en la cobertura de seguro de vida/por muerte y desmembramiento accidentales (AD&D, por sus siglas en inglés) voluntario para que su

cónyuge/pareja conviviente o hijos dependientes reúnan los requisitos para obtener la cobertura de seguro de vida voluntario. A fin de reunir los requisitos para obtener la cobertura de seguro de vida voluntario, el cónyuge/pareja conviviente y/o los hijos no deben estar cubiertos por la cobertura de seguro de vida básico para dependientes.

Sección 2. Planes. Seleccione los planes según corresponda.

Seguro de vida/por AD&D básico grupal temporal Seguro de vida básico para dependientes Seguro de vida voluntario Seguro por AD&D voluntario

Para uso interno únicamente. No escriba en esta sección; pase a la Sección 3.

Código del departamento Identificación del grupo Identificación del subgrupo Identificación de clase Fecha de vigencia

Sección 3. Información del empleado

Número de Seguro Social Nombre del empleador (grupo)

Apellido Primer nombre Inicial del 2.º nombre

Situación laboral

Tiempo completo Tiempo parcial Jubilado Contratación __________________

Puesto/clasificación laboral

Dirección particular (calle, ciudad, estado, código postal) Monto del seguro de vida/por AD&D básico:

Monto del seguro de vida voluntario:Dirección postal (si difiere de la dirección particular)

Monto del seguro por AD&D voluntario:

Número de teléfono particular Dirección electrónica

¿Cómo prefiere que nos comuniquemos con usted? Correo electrónico Correo común Teléfono

Fecha de nacimiento ___________________ Sexo Masculino Femenino Estado civil Soltero Casado Pareja conviviente

Idioma de preferencia: Inglés Español Chino Vietnamita Otro __________

¿Inscribe a su cónyuge/pareja conviviente y/o a sus hijos dependientes? Sí No Si su respuesta es “Sí”, complete la Sección 4 de la solicitud.

Sección 4. Información del cónyuge/pareja conviviente y los hijos dependientes. Si usted, su cónyuge/pareja conviviente o sus dependientes rechazan la cobertura, complete y firme el formulario de rechazo de cobertura.

Dirección del dependiente, si no es igual a la del empleado; en ese caso, indique a qué dependiente corresponde:

Información del cónyuge/pareja conviviente que inscribe

Cónyuge Pareja convivienteSexo: Masculino Femenino

Primer nombre: Inicial 2.º nombre: Apellido:

N.º de Seguro Social: Fecha de nacimiento: (mm/dd/aaaa)

Monto del seguro de vida básico:

Monto del seguro de vida voluntario:



Sección 4. Información del cónyuge/pareja conviviente y los hijos dependientes (continuación)

Información de los hijos dependientes que inscribe

Sexo: Masculino Femenino


Número de Seguro Social:

Fecha de nacimiento: (mm/dd/aaaa)


















Sección 5. Beneficiario del seguro de vida

Beneficiario principal. Blue Shield Life pagará los fondos recaudados al beneficiario principal. Si se nombra a más de una persona como beneficiarios principales, los fondos recaudados se distribuirán de manera equitativa a aquellos beneficiarios principales que sobrevivan al asegurado, a menos que se especifique lo contrario en el campo de porcentaje de beneficios.

Primer nombre Inicial 2.º nombre Apellido

Número de Seguro Social Vínculo Porcentaje de beneficios Fecha de nacimiento

Dirección

Ciudad Estado Código postal



Dirección


Beneficiario secundario. Los fondos recaudados se pagarán a un beneficiario secundario solamente si ningún beneficiario principal sobrevive al asegurado.



Dirección


Si el beneficiario es una entidad fiduciaria o una corporación, indique el nombre y la fecha del acuerdo de fideicomiso y el estado donde se constituyó la entidad.

Nombre de la entidad fiduciaria/corporación Fecha del acuerdo de fideicomiso Estado donde se constituyó la entidad

LEYES DE PROPIEDAD COMUNAL: Si usted está casado o forma parte de un acuerdo de convivencia en pareja, reside en un estado de propiedad comunal (Arizona, California, Idaho, Luisiana, Nevada, Nuevo México, Texas, Washington o Wisconsin) y nombra como beneficiario a una persona que no sea su cónyuge/pareja conviviente, es posible que el pago de los beneficios sufra una demora o una disputa, a menos que su cónyuge/pareja conviviente también firme la designación del beneficiario.Acepto la designación de beneficiarios antes indicada.

Nombre del cónyuge/pareja conviviente en letra de imprenta:______________________________________________________

Firma del cónyuge/pareja conviviente:_______________________________________________________________________ Fecha:____________

Sección 6. Autorización La siguiente sección de autorización debe estar firmada por todos los empleados que soliciten cobertura con Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (“Blue Shield Life”). Esta inscripción no se puede procesar sin su autorización firmada.

Acepto: Toda la información que he proporcionado en este formulario de inscripción es correcta y verdadera a mi leal saber y entender. Entiendo que constituye la base sobre la cual puede emitirse la cobertura conforme al plan. Entiendo que, si he cometido fraude o he tergiversado intencionalmente cualquier hecho fundamental en relación con esta solicitud, es posible que, durante los primeros 24 meses de cobertura, Blue Shield of California/Blue Shield Life tome alguna de las siguientes determinaciones: que mi cobertura se cancele o que se anule. Entiendo que la cobertura no entrará en vigor hasta que esta solicitud y la de mi empleador hayan sido aprobadas por Blue Shield of California/Blue Shield Life.

Firma del empleado _______________________________________________________________ Fecha __________________________

Nombre del empleado en letra de imprenta ______________________________________________________________________________

Asimismo, autorizo a mi empleador a deducir de mis ingresos la contribución (si la hubiera) exigida como aporte para el costo de este plan.

Firma del empleado _______________________________________________________________ Fecha __________________________

Nombre del empleado en letra de imprenta ______________________________________________________________________________

Revelación de la información personal y sobre la saludEn Blue Shield Life, comprendemos la importancia de mantener la privacidad de su información personal y tomamos con seriedad nuestra obligación de proteger dicha información. Se nos exige que mantengamos la privacidad y la seguridad de su información personal, cualquiera sea el formato en el que la conservemos (información impresa, información electrónica o información que se haya brindado verbalmente). Esta declaración se aplica a la información personal que Blue Shield obtiene, crea y/o conserva acerca de usted y de sus dependientes cubiertos.Durante el tiempo que administramos su cobertura de seguro de Blue Shield Life, recopilamos, utilizamos y revelamos información sobre usted y sus dependientes cubiertos, y creamos registros acerca de usted y los servicios que le brindamos. La información de estos registros incluye información personal que lo identifica individualmente, como su nombre, dirección, número de teléfono y número de Seguro Social, además de información relacionada con su salud, como diagnósticos médicos o información sobre reclamaciones.Obtenemos información personal acerca de usted y/o sus dependientes cubiertos según lo que usted nos indica o con su permiso. Además, obtenemos dicha información de otras fuentes, según lo permita la ley; por ejemplo, de su proveedor de atención de la salud, aseguradora, organización de apoyo en materia de seguros, plan de salud o agente de seguros. Usamos y revelamos su información personal para administrar su cobertura de seguro de Blue Shield Life, y según lo permita o exija de otro modo la ley. En consecuencia, podemos revelar su información personal a terceros; por ejemplo, a un proveedor de atención de la salud, una aseguradora, una organización de apoyo en materia de seguros, un plan de salud o su agente de seguros.Blue Shield Life cuenta con un Aviso de prácticas de privacidad de GLBA (“Aviso de GLBA”) que describe sus derechos de privacidad, nuestras obligaciones de proteger su privacidad, y cómo usamos su información personal con y sin su autorización específica. Cuando usamos o revelamos su información personal, estamos sujetos a los términos del Aviso de GLBA, que se aplica a todos los registros que creamos, obtenemos y/o conservamos con su información personal.Usted tendrá acceso a nuestro Aviso de GLBA cuando se inscriba en la cobertura de seguro de Blue Shield Life. Para obtener una copia de nuestro Aviso de GLBA, también puede llamar al número de atención al cliente que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield o visitar nuestro sitio web en blueshieldca.com/bsca/about-blue-shield/privacy/GLBA_Notice_of_privacy_practices.sp.


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Aviso de información acerca de los requisitos de no discriminación y accesibilidad

La discriminación está en contra de la ley

Blue Shield of California respeta las leyes federales de derechos civiles pertinentes y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Shield of California:

• Brinda asistencia y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de forma efectiva con nosotros. Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos de lenguaje de señas

- Información escrita en otros formatos (entre ellos, letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos)

• Ofrece servicios de idiomas sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el inglés. Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos

- Información escrita en otros idiomas

Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California.

Si considera que Blue Shield of California no ha brindado estos servicios de manera satisfactoria o ha discriminado a alguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California, cuya información de contacto es la siguiente:

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007

Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (916) 350-7405 Correo electrónico: [email protected]

Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro coordinador de derechos civiles está a su disposición. B

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También puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica a través del Complaint Portal (Portal de presentación de quejas) de dicha oficina, que se encuentra disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf; o bien puede hacerlo por correo postal o por teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de presentación de quejas están disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以用您所講的語言書寫

。如需免费幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的會員/客戶服務部的電話，或者撥打

電話 (866) 346-7198。(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sanumerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)

중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른

언어로 작성된 이 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드 뒷면의

회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)

ԿԱՐԵՎՈՐ Է․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)

ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)

重要：お客様は、この手紙を読むことができますか？もし読むことができない場合、弊社が、お客様をサポートする人物を手配いたします。また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可能です。無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield IDカードの裏面に記載されている会員/お客様サービスの電話番号、または、(866) 346-7198にお電話をおかけください。 (Japanese)

انید توتوانیم کسی را برای کمک بھ شما در اختیارتان قرار دھیم. حتی میتوانید این نامھ را بخوانید؟ اگر پاسختان منفی است، میآیا می مھم:نسخھ مکتوب این نامھ را بھ زبان خودتان دریافت کنید. برای دریافت کمک رایگان، لطفاً بدون فوت وقت از طریق شماره تلفنی کھ در پشت

) با خدمات اعضا/مشتری تماس بگیرید.866( 346-7198تان درج شده است و یا از طریق شماره تلفن Blue Shieldت شناسی کار(Persian)

ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ: ਕੀ ਤੁਸ� ਇਸ ਪੱਤਰ ਨੰੂ ਪੜ� ਸਕਦੇ ਹੋ? ਜੇ ਨਹ� ਤ� ਇਸ ਨੰੂ ਪੜ�ਨ ਿਵਚ ਮਦਦ ਲਈ ਅਸ� ਿਕਸੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਪ�ਬੰਧ ਕਰ

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Blue Shield ID ਕਾਰਡ ਦ ੇਿਪੱਛ ੇਿਦੱਤ ੇਮ�ਬਰ/ਕਸਟਮਰ ਸਰਿਵਸ ਟੈਲੀਫ਼ਨੋ ਨੰਬਰ ਤ,ੇ ਜ� (866) 346-7198 ਤੇ ਕਾੱਲ ਕਰੋ। (Punjabi)

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تستطیع قراءة ھذا الخطاب؟ أن لم تستطع قراءتھ، یمكننا إحضار شخص ما لیساعدك في قراءتھ. قد تحتاج أیضاً إلى الحصول على ھذا ھلالمھم :ب نالخطاب مكتوباً بلغتك. للحصول على المساعدة بدون تكلفة، یرجى االتصال اآلن على رقم ھاتف خدمة العمالء/أحد األعضاء المدون على الجا

(Arabic)).866( 346-7198أو على الرقم Blue Shieldبطاقة الھویة الخلفي من

TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)

สาํคญั: คณุอา่นจดหมายฉบบัน้ีไดห้รอืไม ่หากไมไ่ด ้โปรดขอคงามชว่ยจากผูอ้า่นได ้คุณอาจไดร้บัจดหมายฉบบัน้ีเป็นภาษาของคณุ หากตอ้งการความชว่ยเหลอืโดยไมม่คีา่ใชจ้า่ย โปรดตดิต่อฝา่ยบรกิารลูกคา้/สมาชกิทางเบอรโ์ทรศพัทใ์นบตัรประจาํตวั Blue Shield ของคุณ หรอืโทร (866) 346-7198 (Thai)

महत्वपणूर्: क्या आप इस पत्र को पढ़ सकत ेह�? य�द नह�ं, तो हम इसे पढ़ने म� आपक� मदद के �लए �कसी व्यिक्त का प्रबधं कर सकत ेह�। आप इस पत्र को अपनी भाषा म� भी प्राप्त कर सकत ेह�। �न:शलु्क मदद प्राप्त करने के �लए अपने Blue Shield ID काडर् के पीछे �दए गये म�बर/कस्टमर स�वर्स टेल�फोन नबंर, या (866) 346-7198 पर कॉल कर�। (Hindi)

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Re-hire date: Loss of coverage date: Reason for Application: Offother qualifying event type: other qualifying event date: Basic life and AD&D insurance: OffDependent basic life insurance: OffEmployee Social Security number: Employer group name: Employee last name: Employee first name: Employee middle initial: Employee status: OffEmployee date of hire: Employee home address: Employee mailing address: Basic life/AD&D insurance amount: Employee home phone number: Employee email address: Contact preference: OffEmployee birth date: Gender: OffMarital status: OffLanguage preference: OffOther language: Are you enrolling your spouse/domestic partner and/or child dependents?: OffFirst dependent relationship: OffFirst dependent gender: OffFirst dependent first name: First dependent middle initial: Second dependent first name: Second dependent last name: Second dependent middle initial: Third dependent first name: Third dependent middle initial: Third dependent last name: Fourth dependent first name: Fourth dependent middle initial: Fourth dependent last name: Life insurance First primary beneficiary first name: Life insurance First primary beneficiary middle inital: Life insurance First primary beneficiary last name: Life insurance First primary beneficiary Social Security Number: Life insurance First primary beneficiary relationship: Life insurance First primary beneficiary % of benefits: Life insurance First primary beneficiary date of birth: Life insurance First primary beneficiary address: Life insurance First primary beneficiary city: Life insurance First primary beneficiary state: Life insurance First primary beneficiary ZIP code: Life insurance Second primary beneficiary first name: Life insurance Second primary beneficiary middle inital: Life insurance Second primary beneficiary last name: Life insurance Second primary beneficiary Social Security Number: Life insurance Second primary beneficiary relationship: Life insurance Second primary beneficiary % of benefits: Life insurance Second primary beneficiary date of birth: Life insurance Second primary beneficiary address: Life insurance Second primary beneficiary city: Life insurance Second primary beneficiary state: Life insurance Second primary beneficiary ZIP code: Life insurance contingent beneficiary first name: Life insurance contingent beneficiary middle inital: Life insurance contingent beneficiary last name: Life insurance contingent beneficiary Social Security Number: Life insurance contingent beneficiary relationship: Life insurance contingent beneficiary % of benefits: Life insurance contingent beneficiary date of birth: Life insurance contingent beneficiary address: Life insurance contingent beneficiary state: Life insurance contingent beneficiary ZIP code: Life insurance contingent beneficiary city: Life insurance beneficiary trust/corporation: Date of trust: State of incorporation: Community property laws - spouse/domestic partner name: Community property laws - spouse/domestic partner signature date: Reset Button: Job title/classification: First dependent Social Security Number: First dependent date of birth: First dependent Basic life insurance amount: Second dependent Social Security Number: Second dependent date of birth: Second dependent Basic life insurance amount: Third dependent Social Security Number: Third dependent date of birth: Third dependent Basic life insurance amount: Fourth dependent Social Security Number: Fourth dependent date of birth: Fourth dependent Basic life insurance amount: Authorization print name: Authorization signature date: Authorization print name 2: First dependent last name: Dependent's address, if different from employee's address: Voluntary life insurance amount: Voluntary AD&D insurance amount: Voluntary life insurance: OffVoluntary AD&D insurance: OffInternal use only - Department code: Internal use only - Group ID: Internal use only - Subgroup ID: Internal use only - Class ID: Internal use only - Effective date: First dependent Voluntary life insurance amount: First dependent Voluntary AD&D insurance amount: Second dependent Voluntary life insurance amount: Second dependent Voluntary AD&D insurance amount: Third dependent Voluntary life insurance amount: Third dependent Voluntary AD&D insurance amount: Fourth dependent Voluntary life insurance amount: Fourth dependent Voluntary AD&D insurance amount: Second dependent gender: OffThird dependent gender: OffFourth dependent gender: Off

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