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C15390-H-SP (1/18) Solicitud de inscripción del empleado (para 101 empleados o más) Página 1 de 4

Solicitud de inscripción del empleado para los planes de salud Planes de Blue Shield para 101 empleados o más

Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life)Tenga en cuenta lo siguiente: Si no completa toda esta solicitud de inscripción en forma legible, es posible que se demore el proceso de inscripción.

Motivo de la solicitud: Contratación nueva. Fecha de recontratación: ___ ___ ______

Fecha de la pérdida de cobertura: ___ ___ ______ Inscripción abierta.

Inscripción tardía. Otro tipo de circunstancia habilitante: _____________________ Fecha de la circunstancia indicada: ___ ___ ______

Sección 1. Pautas importantes sobre la inscripción en la cobertura de beneficios especializados

Seguro dental y de la vista: Un empleado puede inscribirse en un plan dental y/o de la vista sin inscribirse en un plan de salud. Para que un dependiente pueda inscribirse en un plan dental o de la vista, el empleado debe estar inscrito en el mismo plan dental o de la vista.

Sección 2. Planes Seleccione y complete los nombres de los planes según corresponda.Beneficios médicos sin opciones de planes de salud asociados a cuentas (ABHP, por sus siglas en inglés):

Access+ HMO __________________ Access+ HMO SaveNetSM __________ Local Access+ HMO ______________ Added Advantage POSSM ___________ Trio HMO ______________________ Active Choice 1 __________________ Full PPO _______________________ Full PPO Savings2 _________________ Tandem PPO ____________________ Tandem PPO Savings ______________ Full PPO ASO/Full PPO ASO Savings2

_____________________________ Blue Shield 65 PlusSM (HMO)

Beneficios médicos con opciones de planes de salud asociados a cuentas (ABHP, por sus siglas en inglés):

Access+ HMO: HRA HIA FSA

Active Choice1: HRA HIA FSA

Local Access+ HMO: HRA HIA FSA

Full PPO: HRA HIA FSA

Full PPO Savings2: HSA HRA HIA FSA HSA LPFSA3

Full PPO ASO: HRA HIA FSA

Full PPO ASO Savings2: HRA HIA LPFSA3 HSA FSA

Beneficios especializados Cobertura dental PPO ____________________ Cobertura dental HMO ___________________ Cobertura de la vista1 ____________________ Otro ________________________________

1 Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

2 Los planes Full PPO Savings son planes de salud con deducibles altos que reúnen los requisitos para una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés).

3 Debe combinarse únicamente con un plan HSA.

Nota: Blue Shield no brinda asesoramiento sobre impuestos ni ofrece cuentas de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés), cuentas de reembolsos relativos a la salud (HRA, por sus siglas en inglés), cuentas para el incentivo de la salud (HIA, por sus siglas en inglés), cuentas de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) ni cuentas de gastos flexibles de propósito limitado (LPFSA, por sus siglas en inglés).

Para uso interno únicamente. No escriba en esta sección; pase a la sección 3.

Código del departamento Identificación del grupo Identificación del subgrupo

Identificación de clase Fecha de vigor _______________

Sección 3. Información del empleado

Número de Seguro Social Nombre del empleador (grupo)

Apellido Primer nombre e inicial del segundo

Situación laboral: Tiempo completo Tiempo parcial Jubilado Fecha de contratación: _____________

Puesto/clasificación laboral


Sección 4. Información del cónyuge/pareja conviviente y los hijos dependientes. Si usted, su cónyuge/pareja conviviente o sus dependientes rechazan la cobertura, complete y firme el formulario de rechazo de cobertura.

Dirección del dependiente, si no es igual a la del empleado; en ese caso, indique a qué dependiente corresponde:

Información del cónyuge/pareja conviviente que inscribe

Cobertura en la que se inscribe (Marque todo lo

que corresponda)

Solo Access+ HMO y Added Advantage POS: médico personal Solo cobertura dental HMO: proveedor dental

Cónyuge Pareja conviviente S. masculino S. femenino

Primer nombre e inicial del segundo

Apellido

Número de Seguro Social

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

Médica Dental Vista

Nombre del médico

Primer nombre

Apellido

Número de proveedor

Nombre de IPA/grupo médico

Número de IPA/grupo médico

Nombre del proveedor dental

Primer nombre

Apellido

Número de proveedor dental

¿Es paciente actual? Sí No ¿Es paciente actual? Sí No

Información de los hijos dependientes que inscribe


que corresponda)


S. masculino S. femenino


Apellido




Nombre del médico

Primer nombre

Apellido





Primer nombre

Apellido


¿Es discapacitado? Sí No ¿Es paciente actual? Sí No ¿Es paciente actual? Sí No

Sección 3. Información del empleado (continuación)

Dirección particular (calle, ciudad, estado, código postal)

Dirección postal (si difiere de la dirección particular)

Número de teléfono particular Dirección electrónica

¿Cómo prefiere que nos comuniquemos con usted? Correo electrónico Correo común Teléfono

Fecha de nacimiento ___________________ Sexo Masculino Femenino Estado civil Soltero Casado Pareja conviviente

Idioma de preferencia: Inglés Español Chino Vietnamita Otro __________

¿Inscribe a su cónyuge/pareja conviviente y/o a sus hijos dependientes? Sí No Si su respuesta es “Sí”, complete la sección 4 de la solicitud.

Información de proveedores HMO: Sitio web del directorio de Blue Shield of California: blueshieldca.com/fap/app/search.html

Nombre del médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés): Número de proveedor:

Nombre de IPA/grupo médico: Número de IPA/grupo médico: ¿Es paciente actual? Sí No

Nombre del proveedor dental: Número de proveedor dental: ¿Es paciente actual? Sí No

Sección 5. Información de Medicare

1. ¿Están usted o alguno de sus dependientes cubiertos actualmente por Medicare? Sí No Si su respuesta es “Sí”, adjunte una copia de sus tarjetas de Medicare o indique aquí el tipo de cobertura: Parte A: Fecha de vigor: ______________ (mm/dd/aaaa) Parte B: Fecha de vigor: ______________ (mm/dd/aaaa) 2. ¿Cumple con los requisitos de Medicare debido a una insuficiencia renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)? Sí No Si su respuesta es “Sí”, responda las siguientes preguntas: a) ¿Cuándo comenzó el tratamiento de diálisis y qué tipo de diálisis está recibiendo? Fecha: _______________ Tipo: Hemodiálisis Autodiálisis (peritoneal) b) Si ha tenido un trasplante de riñón, ¿cuándo se realizó el trasplante? _______________ (mm/dd/aaaa)

Sección 6. Autorización La siguiente sección de autorización debe estar firmada por todos los empleados que soliciten cobertura de Blue Shield of California o Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (“Blue Shield Life”). Esta inscripción no se puede procesar sin su autorización firmada.

Acepto. Toda la información que he proporcionado en este formulario de inscripción es correcta y verdadera a mi leal saber y entender. Entiendo que constituye la base sobre la cual puede emitirse la cobertura del plan. Entiendo que, si he cometido fraude o he tergiversado intencionalmente cualquier hecho fundamental en relación con esta solicitud, es posible que, durante los primeros 24 meses de cobertura, Blue Shield of California/Blue Shield Life tome alguna de las siguientes determinaciones: que mi cobertura se cancele o que se anule después de un aviso con 30 días de anticipación. Entiendo que la cobertura no entrará en vigor hasta que esta solicitud y la de mi empleador hayan sido aprobadas por Blue Shield of California/Blue Shield Life.

Firma del empleado _______________________________________________________________ Fecha ___________________________________

Nombre del empleado en letra de imprenta ______________________________________________________________________________________

Asimismo, autorizo a mi empleador a deducir de mis ingresos la contribución (si la hubiera) exigida como aporte para el costo de este plan.

Firma del empleado ___________________________________________________________ Fecha _______________________________________

Nombre del empleado en letra de imprenta ______________________________________________________________________________________


Sección 4. Información del cónyuge/pareja conviviente y los hijos dependientes (continuación)

Información de los hijos dependientes que inscribe


que corresponda)




Apellido




Nombre del médico

Primer nombre

Apellido





Primer nombre

Apellido





Apellido




Nombre del médico

Primer nombre

Apellido





Primer nombre

Apellido



Revelación de la información personal y sobre la saludEn Blue Shield of California/Blue Shield Life, comprendemos la importancia de mantener la privacidad de su información personal y tomamos con seriedad nuestra obligación de proteger dicha información. La ley exige que mantengamos la privacidad y la seguridad de su información personal, cualquiera sea el formato en el que la conservemos (información impresa, información electrónica o información que se haya brindado verbalmente). Esta declaración se aplica a la información personal que Blue Shield obtiene, crea y/o conserva acerca de usted y de sus dependientes cubiertos.

Durante el tiempo que administramos su cobertura de Blue Shield, recopilamos, utilizamos y revelamos información sobre usted y sus dependientes cubiertos, y creamos registros acerca de usted, su tratamiento médico y los servicios que le brindamos. La información de estos registros recibe el nombre de “información protegida sobre la salud” (PHI, por sus siglas en inglés) e incluye información personal que lo identifica individualmente, como su nombre, dirección, número de teléfono y número de Seguro Social, además de información relacionada con su salud, como diagnósticos médicos o información sobre reclamaciones.

Obtenemos PHI acerca de usted y/o sus dependientes cubiertos según lo que usted nos indica o con su permiso. Asimismo, obtenemos su PHI de otras fuentes, según lo permita la ley; por ejemplo, de su proveedor de atención de la salud, aseguradora, organización de apoyo en materia de seguros, organización de intercambio de información de la salud, plan de salud o agente de seguros. Usamos y revelamos su PHI para administrar su cobertura de Blue Shield y según lo permita o exija de otro modo la ley. En consecuencia, podemos revelar su PHI a terceros; por ejemplo, a un proveedor de atención de la salud, una aseguradora, una organización de apoyo en materia de seguros, una organización de intercambio de información de la salud, un plan de salud o su agente de seguros.

Blue Shield cuenta con un Aviso de prácticas de privacidad (“Aviso”) que describe sus derechos de privacidad, nuestra obligación de proteger su privacidad, y cómo usamos su PHI con y sin su autorización específica. Cuando usamos o revelamos su PHI, estamos sujetos a los términos del Aviso, que se aplica a todos los registros que creamos, obtenemos y/o conservamos con su PHI. Usted recibirá nuestro Aviso cuando se inscriba en la cobertura de seguro de Blue Shield. Para obtener una copia de nuestro Aviso, también puede llamar al número de servicio al cliente que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield o visitar nuestro sitio web en blueshieldca.com/bsca/about-blue-shield/privacy/confidentiality.sp.

La ley de California prohíbe que las compañías de seguros de salud exijan o usen una prueba de VIH como condición para obtener cobertura de seguro de salud.

Declaración del agente/corredor de segurosDeclaración del agente/corredor de seguros que brinda ayuda en la presentación de esta solicitud: (1) A mi leal saber y entender, la información de la solicitud está completa y es correcta; y (2) he explicado al solicitante, de manera fácil de entender, el riesgo que supone para el solicitante brindar información incorrecta, y el solicitante comprendió la explicación.

Firma del agente/corredor de seguros _______________________________________________ Fecha _______________________

Si un agente o corredor de seguros intencionalmente declara como verdadero cualquier hecho fundamental que sabe que es falso, esa persona estará sujeta a una multa civil de hasta diez mil dólares ($10,000), además de cualquier sanción o determinación disponible que corresponda conforme a la ley. Cualquier fiscal puede presentar un proceso civil para imponer una sanción civil. Estas sanciones se deben pagar al Insurance Fund (Fondo del Seguro).

Revelación de información: Documento traducido

Tenga en cuenta que la versión en inglés es la versión oficial del documento y se adjunta a modo de referencia. Se ofrece esta versión en español solo con fines informativos.


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Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105 blueshieldca.com

Aviso de información acerca de los requisitos de no discriminación y accesibilidad

La discriminación está en contra de la ley

Blue Shield of California respeta las leyes federales de derechos civiles pertinentes y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Shield of California:

• Brinda asistencia y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de forma efectiva con nosotros. Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos de lenguaje de señas

- Información escrita en otros formatos (entre ellos, letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos)

• Ofrece servicios de idiomas sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el inglés. Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos

- Información escrita en otros idiomas

Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California.

Si considera que Blue Shield of California no ha brindado estos servicios de manera satisfactoria o ha discriminado a alguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California, cuya información de contacto es la siguiente:

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007

Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (916) 350-7405 Correo electrónico: [email protected]

Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro coordinador de derechos civiles está a su disposición. B

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También puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica a través del Complaint Portal (Portal de presentación de quejas) de dicha oficina, que se encuentra disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf; o bien puede hacerlo por correo postal o por teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de presentación de quejas están disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以用您所講的語言書寫

。如需免费幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的會員/客戶服務部的電話，或者撥打

電話 (866) 346-7198。(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sanumerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)

중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른

언어로 작성된 이 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드 뒷면의

회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)

ԿԱՐԵՎՈՐ Է․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)

ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)

重要：お客様は、この手紙を読むことができますか？もし読むことができない場合、弊社が、お客様をサポートする人物を手配いたします。また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可能です。無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield IDカードの裏面に記載されている会員/お客様サービスの電話番号、または、(866) 346-7198にお電話をおかけください。 (Japanese)

انید توتوانیم کسی را برای کمک بھ شما در اختیارتان قرار دھیم. حتی میتوانید این نامھ را بخوانید؟ اگر پاسختان منفی است، میآیا می مھم:نسخھ مکتوب این نامھ را بھ زبان خودتان دریافت کنید. برای دریافت کمک رایگان، لطفاً بدون فوت وقت از طریق شماره تلفنی کھ در پشت

) با خدمات اعضا/مشتری تماس بگیرید.866( 346-7198تان درج شده است و یا از طریق شماره تلفن Blue Shieldت شناسی کار(Persian)

ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ: ਕੀ ਤੁਸ� ਇਸ ਪੱਤਰ ਨੰੂ ਪੜ� ਸਕਦੇ ਹੋ? ਜੇ ਨਹ� ਤ� ਇਸ ਨੰੂ ਪੜ�ਨ ਿਵਚ ਮਦਦ ਲਈ ਅਸ� ਿਕਸੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਪ�ਬੰਧ ਕਰ

ਸਕਦ ੇਹ�। ਤੁਸ� ਇਹ ਪੱਤਰ ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਿਲਿਖਆ ਹੋਇਆ ਵੀ ਪ�ਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਮੁਫ਼ਤ ਿਵਚ ਮਦਦ ਪ�ਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਤਹੁਾਡ ੇ

Blue Shield ID ਕਾਰਡ ਦ ੇਿਪੱਛ ੇਿਦੱਤ ੇਮ�ਬਰ/ਕਸਟਮਰ ਸਰਿਵਸ ਟੈਲੀਫ਼ਨੋ ਨੰਬਰ ਤ,ੇ ਜ� (866) 346-7198 ਤੇ ਕਾੱਲ ਕਰੋ। (Punjabi)

្រប�រស�ំន់៖ េតើអ�ក�ចលិខិតេនះ �នែដរឬេទ? េបើមិន�ចេទ េយើង�ចឲ្យេគជួយអ�កក� �ង�រ�នលិ ខិតេនះ។ អ�កក៏�ចទទួល�នលិខិតេនះ��របស់អ�កផងែដរ។ ស្រ�ប់ជនួំយេ�យឥតគិតៃថ� សូមេ�ទូរស័ព�� មៗេ��ន់េលខទូរស័ព�េស�ស�ជិក/អតិថិជនែដល�នេ�េលើខ�ងប័ណ� ស�� ល់ Blue Shield របស់អ�ក ឬ�មរយៈេលខ (866) 346-7198។ (Khmer)

تستطیع قراءة ھذا الخطاب؟ أن لم تستطع قراءتھ، یمكننا إحضار شخص ما لیساعدك في قراءتھ. قد تحتاج أیضاً إلى الحصول على ھذا ھلالمھم :ب نالخطاب مكتوباً بلغتك. للحصول على المساعدة بدون تكلفة، یرجى االتصال اآلن على رقم ھاتف خدمة العمالء/أحد األعضاء المدون على الجا

(Arabic)).866( 346-7198أو على الرقم Blue Shieldبطاقة الھویة الخلفي من

TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)

สาํคญั: คณุอา่นจดหมายฉบบัน้ีไดห้รอืไม ่หากไมไ่ด ้โปรดขอคงามชว่ยจากผูอ้า่นได ้คุณอาจไดร้บัจดหมายฉบบัน้ีเป็นภาษาของคณุ หากตอ้งการความชว่ยเหลอืโดยไมม่คีา่ใชจ้า่ย โปรดตดิต่อฝา่ยบรกิารลูกคา้/สมาชกิทางเบอรโ์ทรศพัทใ์นบตัรประจาํตวั Blue Shield ของคุณ หรอืโทร (866) 346-7198 (Thai)

महत्वपणूर्: क्या आप इस पत्र को पढ़ सकत ेह�? य�द नह�ं, तो हम इसे पढ़ने म� आपक� मदद के �लए �कसी व्यिक्त का प्रबधं कर सकत ेह�। आप इस पत्र को अपनी भाषा म� भी प्राप्त कर सकत ेह�। �न:शलु्क मदद प्राप्त करने के �लए अपने Blue Shield ID काडर् के पीछे �दए गये म�बर/कस्टमर स�वर्स टेल�फोन नबंर, या (866) 346-7198 पर कॉल कर�। (Hindi)

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Notice of the Availability of Language Assistance ServicesBlue Shield of California Life & Health Insurance Company

Reason for Application: OffLoss of coverage date: other qualifying event type: Re-hire date: Date above event occurred: Specialty Benefits - Dental PPO: OffSpecialty Benefits - Dental PPO plan name: Medical Benefits - Access+ HMO: OffMedical Benefits - Access+ HMO SaveNet: OffMedical Benefits - Added Advantage POS: OffMedical Benefits - Trio ACO HMO: OffMedical Benefits - Active Choice: OffAccess+ HMO plan name: Medical Benefits with ABHP - Access+ HMO - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Access+ HMO - HIA: OffMedical Benefits with ABHP - Access+ HMO - FSA: OffMedical Benefits with ABHP - Active Choice - HRA: OffMedical Benefits with ABHP - Active Choice - FSA: OffSpecialty Benefits - Other: OffMedical Benefits - Local Access+ HMO: OffSpecialty Benefits - Dental HMO plan name: Access+ HMO SaveNet plan name: Specialty Benefits - Vision plan name: Specialty Benefits - Vision: OffLocal Access+ HMO plan name: Specialty Benefits - Other plan name: Added Advantage POS plan name: Medical Benefits with ABHP - 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Part A: OffType of Medicare coverage - Part B: OffPart A effective date: Part B effective date: Is Medicare eligibility due to End Stage Renal Disease (ESRD)?: OffFirst date of dialysis treatment: Type of dialysis treatment: OffDate of kidney transplant: Authorization signature date: Authorization print name: Authorization signature date 2: Authorization print name 2: Agent/Broker Attestation signature date: Employee Social Security number: Employer group name: Employee last name: Employee first name: Employee middle initial: Employee status: OffEmployee date of hire: Job title/classification: Full PPO Savings plan name: Medical Benefits - Tandem PPO: OffMedical Benefits - Full PPO ASO/Full PPO ASO Savings: OffMedical Benefits - Blue Shield 65 Plus: OffTandem PPO plan name: Tandem PPO Savings plan name: Full PPO ASO/Full PPO ASO Savings plan name: Medical Benefits - Tandem PPO Savings: Off

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