solicitud de inscripciÓn de lista

ELECCIONES COMPLEMENTARIAS PARA REPRESENTANTES DOCENTES ANTE CONSEJO DE FACULTAD PERIODO COMPLEMENTARIO 2020-2021

CIUDAD UNIVERSITARIA AV. MIRAFLORES S/N-TACNA-PERÚ Fono (052)583000 Anexo 2410 / e-mail: [email protected]

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO

FORMATO COEL-D2001

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE LISTA 1. NOMBRES Y APELLIDOS DEL PERSONERO (SOLICITANTE): 2. DNI 3. FACULTAD/DEP

4. EMAIL: 5. CELULAR

6. NOMBRE DE LISTA:

7. PROCESO ELECTORAL:

8. DOCUMENTO QUE OFICIALICE EL PROCESO ELECTORAL:

9. SOLICITO LA INSCRIPCIÓN DE LA LISTA EN EL PRESENTE PROCESO ELECTORAL, EN CONFORMIDAD A LOS

REQUISITOS QUE ESTABLECE EL REGLAMENTO DE ELECCIONES, SIENDO CANDIDATOS ANTE LAS

SIGUIENTES FACULTADES Y CATEGORÍAS:

10. DOCUMENTOS QUE ADJUNTO Y ORDEN DE PRESENTACIÓN:

Marcar (X)

FACULTAD CATEGORÍA - Marcar (X)

PRINCIPAL ASOCIADO AUXILIAR

1. CIENCIAS AGROPECUARIAS – FCAG

2. EDUCACIÓN, COMUNICACIÓN Y HUMANIDADES – FECH

3. INGENIERÍA CIVIL, ARQUITECTURA Y GEOLOGÍA-GEOT – FIAG

4. INGENIERÍA – FAIN

5. CIENCIAS – FACI

6. CIENCIAS JURÍDICAS Y EMPRESARIALES – FCJE

7. CIENCIAS DE LA SALUD – FACS

N° DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA FORMATO MARCAR (X)

01 Solicitud de inscripción de lista D2001

02 Hoja de presentación del personero de lista D2002

03 Declaración Jurada de personero de lista D2003

04 Copia simple de DNI de personero de lista NO APLICA

05 Ficha de inscripción de candidatos ante el Consejo de Facultad D2004

06 Declaración jurada del candidato D2005

COMPLEMENTARIAS DE REPRESENTANTES DOCENTES ANTE CONSEJO DE FACULTAD

RESOLUCIÓN RECTORAL N°6952-2020-UN/JBG





FORMATO COEL-D2001

Tacna, de marzo de 2020.

………………………………………….…… Firma del personero

DNI:…………………………………..……..

N° DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA FORMATO MARCAR (X)

07 Copia simple de DNI del candidato NO APLICA

08 Constancia de habilitación para el ejercicio profesional otorgado por el colegio profesional al que pertenece el candidato

NO APLICA

09 Documento impreso del Registro Nacional de Grados Académicos y Títulos Profesionales de la página web de la SUNEDU https://enlinea.sunedu.gob.pe/

NO APLICA

10 Hoja de vida sin documentar en físico del candidato NO APLICA

11 Hoja de adherencias por cada Consejo de Facultad (opcional) D2006

Huella digital

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Huella

Digital

FOLIOS:

Huella Digital





FORMATO COEL-D2002

HOJA DE PRESENTACIÓN DEL PERSONERO DE LISTA 1. NOMBRES Y APELLIDOS DEL CANDIDATO CABEZA DE LISTA (QUIEN LO PRESENTA):

2. DNI: 3. FACULTAD/DEP 4. CANDIDATO EN LA CATEGORÍA

5. NOMBRE DE LISTA:



9. Presento al DOCENTE para que represente a la lista y sea reconocido como tal:

PERSONERO DE LISTA: NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI:

FACULTAD:

DEPARTAMENTO:

DOMICILIO RESIDENCIA:

DEPARTAMENTO RESIDENCIA:

PROVINCIA

RESIDENCIA:

DISTRITO RESIDENCIA:

10. DOCUMENTO QUE ADJUNTO:

a) DECLARACIÓN JURADA DEL PERSONERO DE LISTA

b) COPIA DE DNI DEL PERSONERO DE LISTA



………………………………….…….. FIRMA DEL CANDIDATO DNI N°: ……………………………….

Huella digital

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Huella

Digital

………………………………….…….. FIRMA DEL PERSONERO DNI N°: ……………………………….

Huella digital

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Huella

Digital






FORMATO COEL-D2003

DECLARACIÓN JURADA DEL PERSONERO DE LISTA NOTA: Los datos consignados en la presente, debe ser llenados de forma legible, sin

enmendaduras, caso contrario no tendrá validez. 1. NOMBRES Y APELLIDOS:

2. DNI: 3. FACULTAD/DEP 4. CORREO ELECTRÓNICO

5. CELULAR: 6. DOMICILIO:

6.1 PROVINCIA 6.2 DEPARTAMENTO 6.3 DISTRITO

7. NOMBRE DE LISTA AL QUE REPRESENTO:



En uso de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Ser ciudadano en ejercicio. 2. Ser docente ordinario 3. No haber sido condenado por sanción administrativa ni por delito doloso con sentencia de autoridad de cosa

juzgada. 4. No estar consignado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido y en el registro de

deudores alimentarios morosos. 5. No tener pendiente de pago una reparación civil impuesta por una condena ya cumplida. 6. No estar gozando de una licencia por: Estudios, año sabático o salud 7. No ser candidato de ninguna lista que se encuentre postulando. 8. No ser miembro del COEL/UNJBG.

Como responsable de la información consignada y documentación presentada para participar en el presente proceso electoral, tengo pleno conocimiento de las facultades que se me confiere señalados en el reglamento de elecciones (artículo N°15). Dejo expresa constancia que, en caso de falsear la presente declaración jurada, toda responsabilidad será del suscrito estando sujeto a la aplicación de las normas legales que amparan este proceso; sometiéndome a las sanciones que hubiere lugar.



………………………………….…….. FIRMA DNI N°: ……………………………….

Huella digital



FICHA DE INSCRIPCIÓN DE CANDIDATOS

CONSEJO DE FACULTAD:

(Indicar Nombre de la lista) Nº Lista


COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO FORMATO COEL-D2004

CATEGORÍA:

Tacna, ……de marzo de 2020.

Nº NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI DEP. ACAD. FIRMA HUELLA DIGITAL

01

02

03

………………………………………………………………… Firma del Personero

DNI: …………………………………

Huella digital

Recomendaciones:

Llenar con letra imprenta los datos solicitados en cada casillero, excepto en “Nº de lista”.

Presentar sin enmendaduras. Caso contrario, no tendrá validez.





FORMATO COEL-D2005

DECLARACIÓN JURADA DEL CANDIDATO NOTA: Los datos consignados en la presente, debe ser llenados de forma legible, sin

enmendaduras, caso contrario no tendrá validez. 1. NOMBRES Y APELLIDOS:

2. DNI: 3. FACULTAD/DEP 4. CORREO ELECTRÓNICO

5. CELULAR: 6. DOMICILIO:

6.1 PROVINCIA 6.2 DEPARTAMENTO 6.3 DISTRITO

7. NOMBRE DE LISTA AL QUE PERTENEZCO:



En uso de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO:

a) Ser ciudadano en ejercicio. b) Ser docente ordinario en la categoría a la que va a ser candidato con grado y/o título registrado y revalidado por

SUNEDU. c) No haber sido condenado por delito doloso con sentencia de autoridad de cosa juzgada. d) No estar consignado en el registro nacional de sanciones de destitución y despido. e) No estar consignado en el registro de deudores alimentarios morosos, ni tener pendiente de pago una reparación

civil impuesta por una condena ya cumplida. f) Cumplir con la Ley 30697. g) No tener parentesco con alguna autoridad y/o integrante de Órgano de Gobierno de la UNJBG hasta 4to grado

de consanguinidad y 2do de afinidad. h) No encontrarme con licencia con o sin goce de haber i) No ser miembro de ningún órgano de gobierno, o ejercer cargo de confianza. j) Estar habilitado por el Colegio profesional al que pertenezco.

Además, me comprometo a cumplir reglas de ética y respeto mutuo durante mi participación en el proceso electoral. Dejo expresa constancia que, en caso de falsear la presente declaración jurada, toda responsabilidad será del suscrito estando sujeto a la aplicación de las normas legales que amparan este proceso; sometiéndome a las sanciones que hubiere lugar.

DOCUMENTO QUE ADJUNTO:

1. Copia de DNI 2. Constancia de habilitación para el ejercicio profesional 3. Documento impreso del Registro Nacional de Grados Académicos y Títulos Profesionales de la página web de

la SUNEDU: https://enlinea.sunedu.gob.pe/



………………………………….…….. FIRMA DNI N°: ……………………………….

Huella digital






FORMATO COEL-D2006

LISTA DE ADHERENTES (OPCIONAL) Adherentes para la candidatura a REPRESENTANTES DOCENTES ANTE CONSEJO DE FACULTAD: de la LISTA:

NOTA: No deben ser adherentes en otra lista, caso contrario se invalida en ambas

Tacna, ……de marzo de 2020.

1.

Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

NOTA:

-Llenar con letra imprenta los datos solicitados encada casillero. -Presentar sin enmendaduras. Caso Contrario, no tendrá validez.

………………………………….…………..... FIRMA DEL PERSONERO DNI N°: ……………………………………..….

solicitud de inscripciÓn de lista

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