Sobrepeso y Obesidad

Un enfoque práctico

Dra. Ann Echeverri McCandlessaecheverri@clinicaviasanjuan.com

El sobrepeso y la obesidadTemario

Conceptos Básicos Prevalencia Diagnóstico Etiología Fisiopatología Co – morbilidad Importancia del Médico Tratante Resultados de Intervenciones

El sobrepeso y la obesidad

Definición:Acumulación excesiva de tejido graso

que puede ser perjudicial para la saludOMS

Obesidad……..

Enfermedad seria, compleja y poco entendida

Los riesgos a la salud asociados con el exceso de grasa, se evidencian con incrementos pequeños en peso, no solo con obesidad marcada

No es un problema individual, es un problema de población y deberá abarcarse como tal.

Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. OMS, 2000

Obesidad……..

Es una enfermedad crónica que requiere estrategias a largo plazo para su prevención y manejo

En cuanto a prevención de obesidad en personas adultas, es indispensable la prevención y el manejo de la obesidad infantil

Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. OMS, 2000

Riesgo Morbi – mortalidad: Niños

El sobrepeso y la obesidad se están dando desde edades más tempranas

Jóvenes traen el aumento en el riego a la edad adulta

American Heart Association Scientific Statement on Obesity, 2006

En el Pasado…

Ciertas Culturas la consideradan sinónimo de bienestar y riqueza

En el Pasado…

Hipócrates 460 a.C – 370 a.CAsoció obesidad con infertilidad y muerte

prematura

Obesidad y Embarazo: Conceptos

Históricos Siglo 19 Comer en exceso

durante el embarazo → bebés grandes

1901: Primer estudio publicado sobre dieta y embarazoPeso al nacer ♂ =

↓400grsPeso al nacer ♀ =

↓500grsNutrition and Pregnancy: National Academy of Sciences

En la Actualidad… Satisface TODOS los criterios de una

enfermedad Es causa fundamental de numerosos

trastornos:MetabólicosDegenerativosPsicológicos

Considerada enfermedad desde los años 80

El sobrepeso y la obesidad

Prevalencia

1999

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1990, 1999, 2008

BMI 30

2008

1990

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

BRFSS: Behaviour Risk Factor Surveillence System, CDC, EEUU

Estudios Epidemiológicos: BRFSS BRFSS estudio

realizado por CDC de los EEUU

184,450 personas 56% sobrepeso, 1

de cada 5 con obesidad

20 – 40 años hay una ganancia de peso 20kgBRFSS: Behaviour Risk Factor Surveillence System,

CDC, EEUU

Epidemiología Costa Rica

La Nación 28 de noviembre, 2010

Encuesta Nacional de Nutrición, Ministerio de Salud Costa Rica, 2008 – 2009

El sobrepeso y la obesidadEtiología

Primaria

SecundariasMedicamentosSnd. Cushing, PCO, HipoT4, Snd.Prader

-Willi

Genéticos Ambientales

Mayor accesibilidad a la comida, porciones grandes y alimentos altamente calóricos

La disminución en la actividad física, el sedentarismo, es un componente importante de la ganancia de peso

Journal of Obesity, 2011

Más Calorías, menos Actividad Física

¿Cúal es el mejor método diagnóstico?

El sobrepeso y la obesidadMétodos diagnósticos

Medición de cintura

Pliegues cutáneos

Técnicas avanzadas

IMC: Indice de Masa Corporal

IMC: Peso en kg / (Talla en m)2

OMS

Peso: Clasificación Bajo peso: IMC < 18.5 Normal : IMC 18.5 →

24.9 Sobrepeso: IMC 25.0 →

29.9 Obesidad: IMC ≥ 30.0Obesidad

grado I30.0 – 34.9

Obesidad grado II

35.0 – 39.9

Obesidad grado III

> 40.0NIH, 1998 y OMS 2006

IMC 38.4/ OB G2

Obesidad: Clasificación

Femenina 58 años

AHF: DM + Peso: 88.8kg Talla: 152cm C.Cintura:

107.5cm

¿Cúal sería el diagnóstico?

IMC Altos: Excepciones

Desarrollo muscular

Retención hídrica

•Medir sobre la línea media axilar, entre la última costilla y la cresta iliaca•Indicador indirecto de grasa visceral•Mayor riesgo cardiovascular si:• ♀ > 88cm• ♂> 102cm

Medición de Cintura

Edmonton Obesity Stagging Scale EOSSEstadío Descripción0 No hay factores de riesgo relacionados con obesidad. No hay

síntomas físicos o psicológicos. No hay limitación funcional1 Factores de riesgo subclínicos (pre-hipertensión, prediabetes).

Síntomas físicos leves (disnea leve con esfuerzo). Limitaciones leves

2 Comorbilidades asociadas con obesidad (DM, HTA, OA, Apnea del sueño). Limitación moderada a las actividades diarias

3 Daño a órgano blanco (infarto al miocardio, insuf, cardiaca). Limitaciones severas

4 Fase terminal, limitaciones severas y gran deficiencia en calidad de vida

Sharma, AM y Kusher, RF. 2009. International Journal of Obesity

IMC 38.4 / OB G2 / Estadío 0

Obesidad: Clasificación

Femenina 58 años

AHF: DM + Peso: 88.8kg Talla: 152cm C.Cintura:

107.5cm¿Cúal sería el diagnóstico?

Caso #2

Paciente , 36 años♀ AHF: DM (+) hermano Peso: 82.2Kg Talla: 158cm Circ. Cintura: 106.2cm Glicemia ayunas 118mg/dL y

121 mg/dL HbA1c: 6.1% Acantosis nigricans (+)

IMC: 32.9 / Ob grado 1 / Estadío 1¿Cúal sería el diagnóstico?

Fisiopatología

Adipocito Célula de vida

media larga 1 sola gota de lípido

en su citoplasma Aumentan de

tamaño conforme aumenta el contenido de grasa

Organelas y núcleo desplazados a la periferia

Tejido Adiposo Blanco

Reserva Energética

Protección mecánica

Aislamiento Térmico

Función Secretora

Tejido graso: Órgano Endocrino

Más de 100 sustancias identificadas → adipocitokinas

¿Grasa subcutánea o visceral?

Subcutánea: Ubicada debajo de la

piel Región femoral Región glúteaVisceral: Mediastino Mesentérico Perigonadal Perirrenal Retroperitoneal

¿Pera o Manzana?

No hubo cambios significativos

Obesidad VisceralAsociación con Enfermedad

Asociación entre Sobrepeso / Obesidad con Diabetes Mellitus

Relación IMC y Prevalencia de Diabetes

4.17.3

14.9

25.6

05

1015202530

Normal

Sobre

peso

Obesid

ad I y

II

Obesid

ad III

Prevalencia DMen %

Mokdad, A. JAMA, 2003

Obesidad y Morbi-Mortalidad

Se asocia la presencia de sobrepeso / obesidad y el desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2 3.8 veces más riesgo

Hipertensión arterial Enfermedad Cardiovascular Colelitiasis Cáncer Osteoartrosis

Maggio y Pi-Sunyer, 1997, Gang Hu et al, 2004

Tratamiento de la Obesidad Importancia del Médico

tratante BRFSS estudio realizado por CDC de

los EEUU 184,450 personas entrevistadas en

el 2000 20.1% de los pacientes con

sobrepeso y 13.7% de los pacientes con obesidad no intentaban NADA para disminuir peso

55.2% de los pacientes no realizaban ejercicio regularmente

Mokad, A. et al. 2001

Tratamiento de la Obesidad Importancia del Médico

tratantePacientes que su médico tratante les indica la importancia de perder peso tienen casi 3 (2.79) veces más probabilidad de intentarlo

Mokad, A. et al. 2001.

Importancia de la intervención médica

La obesidad ↑ incidencia de

diabetes y otras enfermedades crónicas

Dificulta el manejo Reducción del 5% –

10% del peso de 6 meses a 1 año ↓ grasa viceral ↓ incidencia DM, HTA,

otras Mejorar control Mejoría de calidad de

vida

Amercian Heart Association, National Heart, Blood and Lung Institute Position Statement, Circulation, 2005Bray, G. New England Journal of Medicine, 2007

Posibles Beneficios de una Pérdida de Peso (5 – 10%)

Tejido Adiposo Subcutaneo5-10% pérdida de

peso~30% ↓ Tejido

Visceral

ObesidadVisceral ↓ Obesidad

(↓ circ. cintura)Alto BajoRiesgo de Enfermedad Coronaria

Presión Arterial

Deterioro MejoríaPerfil Lipídico

Deterioro MejoríaResistencia a InsulinaInsulinemia y Glicemia

Riesgo de Trombosis

Marcadores Inflamatorios

Tejido AdiposoVisceral

Després JP, BMJ 2001;322:716-20

Teoría: Balance energético

Alimentación

Saludable

Actividad Física

¿Recomendación?

Dassinger, M. et al. 2005

•JAMA 2005•160 ptes en un año•3Kg sin diferencias entre los tipos de dieta

Sacks F et al. N Engl J Med 2009;360:859-873

Change in Body Weight from Baseline to 2 Years According to Attendance at Counseling Sessions for Weight Loss, among the 645 Participants Who Completed the Study

Sacks, F. et al. 2009

Los estudios concluyen que el tipo de dieta no es lo que influye en pérdida de peso, es la capacidad de adherencia al

plan de alimentación

¿Recomendación?

Importancia del Médico tratante

Ayudar al paciente identificar cambios que le sean posibles

Importancia del Médico tratante

Los pequeños cambios se acumulan

Un camino se recorre un paso a la vez

Muchas Gracias

Obesidad: Comorbilidades

Obesidad: Tratamiento Farmacológico

Se considera co – ayuda para pacientes con modificaciones en estilo de vida (alimentación y ejercicio) y cambios en conducta

La FDA ha aprobado el uso de farmacoterapia en:IMC ≥ 30.0Sobrepeso ≥ 27.0 - <30 comorbilidad

DM, apnea de sueño, osteoartrosis, Snd. Metabólico, Enf. Aterosclerótica.Fujioka, K. 2002

Obesidad: Tratamiento Farmacológico

Supresores del apetito

↓ absorción de nutrientes

Categoría de medicamento

Aprobación de FDA

Disponibilidad comercial

DROGA QUE REDUCE LA INGESTA ALIMENTARIA

-Agonistas ALFA 1PPA (Dexatrim, Acutrim)Metaraminol (Aramina)

NONO

SUSPENDIDOSI

-B2 agonistasTerbutalina NO SI

-Estimuladores de salida NEAmfetaminaMetamfetamina (Desoxyn)Dexamfetamina (Dexedrine)Benzfetamina (DidrexFendimetrazine (Bontril, Dital)Fentermina (Terfamex)Dietillpropion (Tenuate)-Inhibidor de recaptura NE Mazindol (Solucaps)

SI (corto plazo)SI (corto plazo)SI (corto plazo)S (corto plazo)SI (corto plazo)SI (corto plazo)SI (corto plazo)SI (corto plazo)SI (corto plazo)

SISISISISISISI

SI

Diabetes y Obesidad: Tratamiento Farmacológico

Medicamentos que suprimen el apetito:( + ) liberación de NE a nivel central

NE (+) los receptores β adrenérgicos del hipotálamo

↓↓Apetito

Diabetes y Obesidad: Tratamiento Farmacológico

Fentermina(+) la liberación de NEDisponible desde 19601 estudio de terapia a largo plazo (36

sem) en 108 mujeres con obesidad Tx. Continuo ↓12.2 kg Tx. Intermitente ↓13.0 kg Placebo ↓4.8 kg

FDA aprobó su uso sólo 12 semanas / 3meses

Glazer, G. 2001

Drogas que reducen la Ingesta Alimentaria

Aprobación de FDA

Disponibilidad comercial

-Inhibidor de recaptura NE y Serotonina Sibutramina (Raductil, Cetonil)

Supendido Suspendido

-Inhibidor de recaptura NE, dopamina y serotonina Bupropion (Wellbutrin, Zyban) NO SI

-Agentes SerotoninérgicosFenfluramina (Pondimin)Dexfenfluramina (Redux)Fluoxetina (Prozac), Sertralina (Zoloft)

NONONO

SuspendidoSuspendidoSI

Obesidad: Tratamiento Farmacológico

OrlistatDisminuye la absorción de la grasa

proveniente de la dieta al bloquear la lipasa pancreática y gástrica

Los triglicéridos no se metabolizan a ácidos grasos libres y glicerol, por lo que no se absorben

Inhibidores de la Lipasa: ORLISTAT Pierden 9% luego de un año de

tratamiento. 9% tasa de abandono por efectos

adversos. Otras propiedades:

Reducción moderada de presión diastólica

Reducción de niveles de insulina en ayunas

Reducción de colesterol total y LDLMejor control glicémico en DM-2

asociado a reducción de HbA1c y requerimientos de sulfonilureas

-12

-9

-6

-3

0

Tratamiento Farmacológico: Orlistat

0Semanas

52

Torgenson et al. Diabetes Care 2004;27:155

Cam

bios

en

el p

eso

(kg)

104 156 208

P<0.001 vs placebo

-4.1 kg

-6.9 kg

Placebo

Orlistat

4 años

Tratamiento Farmacológico: Orlistat

Efectos SecundariosAño 1 Año 2

Placebo % Orlistat% Placebo% Orlistat%

Heces blandas 5 31 1 8Aumento defecación 7 20 2 2Heces Liquidas 10 13 5 8Urgencia Fecal 3 10 2 3Flatulencia 3 7 2 3Flatos con descarga 0 7 0 1 incontinencia Fecal 0 7 0 2 evacuación aceitosa 1 6 0 5Baja vitamin plasm conc: Vitamin A 0.6 0.3 0.8 0 Vitamin D 0.6 5.1 0.8 3.1 Vitamin E 0.9 4.6 0 1.6

Sjostrom et al. Lancet 1998;352:167.

Tratamiento Farmacológico: Orlistat

TG=triglicérdo; MG=monoglicerol; FA=ácidos grasos libres.

Célula MucosaLumen Intestinal

Orlistat

LIPASA

LIPASA

Acidos Biliares Micela

MG

TG

LIPASA

FA

Caso #1

Paciente , 36 años♀ AHF: DM (+) hermano Peso: 82.2Kg Talla: 158cm Circ. Cintura: 106.2cm Glicemia ayunas 118mg/dL y

121 mg/dL HbA1c: 6.1% Acantosis nigricans (+)

Caso #2

Paciente ♂, 50 años DM (+), HTA (+) Peso: 118.5Kg Talla: 173cm Circunferencia Cintura: 125.3cm

Caso #3

Paciente ♂, 42 años DM Tipo 1 (+), Hipoglicemias (+) Peso: 72.2Kg Talla: 163cm Circunferencia Cintura: 98.2cm

Caso #4

Paciente 11 años 7m♀ AHF: DM (+) Peso: 80.8Kg Talla: 157.5cm Glicemia ayunas 82mg/dL Acantosis nigricans (+)

Riesgo Morbi – mortalidad: Niños

El sobrepeso y la obesidad se están dando desde edades más tempranas

Jóvenes traen el aumento en el riego a la edad adulta

American Heart Association Scientific Statement on Obesity, 2006

Caso # 5Niño varón 10 años 3 meses

AHF: DM (+) abuelos paternos

APnP: Niega actividad física, buena estudiante

Referido por pediatra por presentar glicemias en el límite 118mg/dl

ExFx:

Peso: 56.2Kg Talla: 145 PA: 125/75

Su médico tratante le solicita una glicemia en ayunas la cual está en 122 mg/dL y una HbA1c la cual está en 6.7%

1. ¿Cúal es su índice de masa corporal?

2. Según el IMC, ¿Cómo clasificaría a este paciente?

Caso #6

Paciente , 38 años de edad. Conocida diabética ♀desde el 2000 en tx con metformina 500mg TID, y amaryl 2mg / día. Además hipertensa desde el 2000 y antecedente de dislipidemia mixta desde el 2003.

Actualmente tiene un peso de 88.3Kg y una estatura de 170cm. Su circunferencia de cintura es de 78cm

1. ¿Cúal es su índice de masa corporal?

2. Según el IMC, ¿Cómo clasificaría a la paciente?3. Con respecto a la circunferencia de cintura ¿Qué piensa?

Sobrepeso y Obesidad: Estadística

?

Diabetes y Obesidad

DM tipo 286% Sobrepeso u obesidad52% obesidad DM tipo 1

55.3% Sobrepeso u obesidad16% obesidad

Daousi, C, Postgraduate Medical Journal, 2006

Balance Energético

Pérdida de peso de 1lb. requiere un déficit de 3500kcal

Se recomienda una disminución de peso de 0.5kg por semana (déficit calórico de 500kcal / día)

↑Gasto Energético

↓Calorías de Alimentación

American Dietetic Association, 2005

Estudio de la sociedad americana del cáncer en 750,000 hombres y mujeres.

2.5

2.0

1.5

1.0

0 20 25 30 35 40IMC

RR MORTALIDAD

Moderado Muybajo Bajo Moderado Alto Muy

altoHombresMujeres

Lew et al. J Chron Dis. 1979; 32: 563-576.

OBESIDAD Y RIESGO DE MORTALIDAD