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INSTITUTO SUPERIOR MARIANO MORENO - APUNTES DE CÁTEDRA

SISTEMA DE COAGULACION

El sistema de la coagulación mantiene la integridad vascular limitando la hemorragia y remodelando el vaso dañado, una vez que los mecanismos de reparación tisular han cesado. La hemostasia es el conjunto de mecanismos fisiológicos que se encargan de detener la hemorragia cuando se produce una injuria o daño vascular, es decir que existe un equilibrio en la necesidad fisiológica de mantener la sangre líquida permitiendo su circulación y cumplir sus funciones de transporte de oxígeno y elementos nutritivos a los tejidos y por otra parte la capacidad de detener el flujo cuando ocurre injuria vascular. ¿Quiénes conforman el sistema hemostático? 1- Vasos sanguíneos 2- Plaquetas 3- Mecanismo de la coagulación plasmática 4- Mecanismo fibrinolisis 5- Inhibidores o reguladores fisiológicos ¿Cuál es la secuencia cuando se rompe un vaso sanguíneo? 1. Reacción o fase vascular (modificadores del tono vascular) 2. Reacción o fase plaquetaria (adhesión y agregación plaquetaria con la formación del trombo hemostático primario) 3. Activación de la coagulación sanguínea (trombo hemostático definitivo) 4. Activación de la fibrinolisis (digestión del trombo, recanalización del vaso) Fase vascular

Cuando se produce un daño vascular, el primer evento que ocurre es la vasoconstricción, hecho importante para controlar la hemorragia, con la finalidad de disminuir el área sangrante y reducir la velocidad del flujo. Esta se halla bajo el control neural se ejerce por las fibras simpáticas y humoral, el más importante, por la liberación de sustancias vasoactivas contenidas en las plaquetas, entre ellas tenemos: 1. La serotonina. 2. El tromboxano A2 (TxA2). Otros vasoconstrictores: endoteliales como endotelina y otros reguladores del tono vascular: bradiquininas, fibrinopétidos B, óxido nítrico. Una vez lesionado el vaso sanguíneo, se exponen las fibras conectivas y colágeno, que estimulan la constitución del tapón plaquetario y activan los primeros factores de la coagulación, simultáneamente se hace disponible la tromboplastina tisular activando la vía extrínseca

Fase plaquetaria

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Las plaquetas son restos citoplasmáticos de los megacariocitos de la MO, mide de 2 a 3 mm de

diámetro, VM=10 días, circulan sin adherirse al endotelio o a otras plaquetas. La cubierta

plaquetaria contiene glucoproteínas (GP) receptores para proteínas adhesivas y agonistas

responsables de la adhesión y agregación.

La adhesión y agregación plaquetaria implica secreción, por lo cual favorece más a la adhesión

y agregación de plaquetas degranuladas.

Fase plasmática Este proceso es dinámico, multifactorial que va a conllevar a la formación de la fibrina (insoluble) mediante la activación de una serie de enzimas proteolíticas secuenciales: activación por contacto de la coagulación, la formación del activador intrínseco del X y del activador extrínseco del X, la vía común, trombina actúa sobre el fibrinógeno y fibrina insoluble mediante XIII. Mecanismo de control de la coagulación Existen fundamentalmente tres mecanismos naturales de anticoagulación: 1- sistema AT-III-Heparina que produce entre otros inhibición de la proteasa vitamino k-dependiente 2- sistema de la proteína C que inhibe los cofactores de la coagulación 3- el inhibidor de la vía extrínseca, denominado EPI o LACI Sistema AT-III-Heparina: la AT-III es una proteína plasmática que inhibe la trombina, a otras proteasas vitaminoK-dependientes: IXa, Xa, XIIa, calecreína y plasmina. La heparina acelera la acción anticoagulante. Su importancia fisiológica como anticoagulante, se ha demostrado en los pacientes con deficiencia de AT-III con la manifestación clínica de episodios tromboembólicos recurrentes. Sistema Fibrinolítico Su papel fundamental está relacionado con la eliminación de la fibrina que eventualmente se puede depositar en el árbol vascular, además está implicado en la biología de la inflamación, en la remodelación tisular, en la invasión tumoral, y la metastasis. Vía Intrínseca – Vía Extrínseca: Antiguamente se pensaba que la sangre era capaz de coagular "intrínsecamente" por esta vía sin necesidad de contar con la ayuda de factores externos. Actualmente se sabe que esto no es exactamente así. De hecho la vía extrínseca es la que realmente inicia el proceso y la vía intrínseca sirve de amplificación y seguridad del proceso hemostático. El proceso de coagulación en esta vía se desencadena cuando la sangre entra en contacto con una superficie "extraña", es decir, diferente al endotelio vascular. En el caso de una lesión vascular, la membrana basal del endotelio o las fibras colágenas del tejido conectivo, proporcionan el punto de iniciación. El complejo VIIa-III-Ca2+ actúa sobre el factor X convirtiéndolo en la proteasa activa Xa. En este punto termina la vía extrínseca y se inicia la vía común

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Llegando al punto en que se activa el factor X, ambas vías confluyen en la llamada vía común. La vía común termina con la conversión de fibrinógeno en fibrina, y el posterior entrecruzamiento de la misma estabilizando el coágulo.

Coagulación Se denomina coagulación al proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado. Cuando una lesión afecta la integridad de las paredes de los vasos sanguíneos, se ponen en marcha una serie de mecanismos que tienden a limitar la pérdida de sangre. Estos mecanismos llamados de "hemostasia" comprenden la vasoconstricción local del vaso, el depósito y agregación de plaquetas y la coagulación de la sangre. Este proceso es debido, en última instancia, a que una proteína soluble que normalmente se encuentra en la sangre, el fibrinógeno, experimenta un cambio químico que la convierte en insoluble y con la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una red tridimensional. El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. La coagulación es por lo tanto, el proceso enzimático por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse. Un coágulo es, por lo tanto, una red tridimensional de fibrina que eventualmente ha atrapado entre sus fibras a otras proteínas, agua, sales y hasta células sanguíneas. Por una convención se denomina "trombo" a un coágulo formado en el interior de un vaso sanguíneo.

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Hemorragia

La hemorragia es la fuga de sangre fuera de su camino normal dentro del sistema cardiovascular (venas, arterias y vasos sanguíneos). Es una situación que provoca una pérdida peligrosa de sangre y puede ser interna o externa

Clasificación de las hemorragias Según el origen de la hemorragia Hemorragia interna: Es la ruptura de algún vaso sanguíneo en el interior del cuerpo. Hemorragia externa: Es la hemorragia producida por ruptura de vasos sanguíneos a través de la piel, este tipo de hemorragias es producida frecuentemente por heridas abiertas. Hemorragia exteriorizada: a través de orificios naturales del cuerpo, como el recto (rectorragia), la boca vomitando (hematemesis) o tosiendo (hemoptisis), la nariz (epistaxis), la vagina (metrorragia), la uretra (hematuria), el oído (otorragia), y el ojo (hiposfagma). Según el tipo de vaso sanguíneo roto Hemorragia capilar: Es la más frecuente y la menos grave pues los capilares sanguíneos son los vasos más abundantes y que menos presión de sangre tienen. La sangre fluye en sábana. Hemorragia venosa: El sangrado procede de alguna vena lesionada y la sangre sale de forma continua pero sin fuerza, es de color rojo oscuro.

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Hemorragia arterial: Es la más grave si no se trata a tiempo, el sangrado procede de alguna arteria lesionada y la sangre sale en forma de chorro intermitente, es de color rojo rutilante Según etiología Por Rexis: solución de continuidad o rotura de un vaso (lesión por arma blanca por ejemplo, se refiere a daño intencionado). Por Diéresis: lesión por incisión quirúrgica o accidental. Por Diabrosis: corrosión de la pared vascular con bordes mal definidos. Por Diapédesis: aumento de la permeabilidad de los vasos sin perder su integridad anatómica con la consiguiente salida de elementos formes. Consecuencias de una hemorragia Cuando el sangrado es importante e implica una pérdida de volumen de sangre que se aproxima al 50%, suele ocurrir un shock hipovolémico. La gravedad de una hemorragia depende de: La velocidad con que se pierde la sangre. El volumen de sangre perdido. Edad de la persona. Enfermedades que padezca el individuo Actitud ante una hemorragia La principal medida a realizar ante una hemorragia externa es la presión directa para cohibir la hemorragia, con posterior vendaje y desinfección de la herida. El empleo de torniquetes debe estar restringido a hemorragias masivas por el riesgo de necrosis del miembro sangrante. La pérdida de un volumen grande de sangre se suple con transfusión de sangre.

Tratamiento de Hemorragias

Sin duda, estar frente a una persona accidentada, con un sangrado masivo es una de las situaciones que pondrá a prueba nuestra capacidad para responder y ayudar al accidentado. Debemos mantener la tranquilidad ya que las medidas que veremos son sumamente eficaces mientras que las realicemos correctamente. La sangre se encuentra circulando por el interior de los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares), que la transportan por todo el cuerpo. Cuando alguno de estos vasos sanguíneos se rompe generalmente luego de un traumatismo ya sea contuso o cortante, la sangre sale de su interior, originándose así una hemorragia que será de mayor gravedad e intensidad de acuerdo al mecanismo de acción y la intensidad del accidente, así como también si afecta directamente vasos arteriales . Toda pérdida de sangre debe ser controlada cuanto antes, sobre todo si es abundante. En caso de hemorragias el organismo pone en funcionamiento su mecanismo para controlarla, inicialmente genera una vasoconstricción (achicamiento del diámetro del vaso), agregando las

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plaquetas alrededor del vaso lesionado y formando un coágulo que tapona dicho vaso, impidiendo la salida de sangre. La atención de primeros auxilios contribuye a que este proceso sea efectivo. Esta atención debe ser inmediata porque en pocos minutos la pérdida de sangre puede ser masiva, ocasionando shock y muerte. HEMORRAGIA EXTERNA Definición Por afectar la integridad de la piel, se produce la salida de sangre, lo que ocasiona la hemorragia y potencialmente la herida puede infectarse secundariamente. Según el diámetro del vaso que se vea afectado, será la intensidad del sangrado, pudiéndolas dividir en: Hemorragia Capilar o Superficial: Compromete solo los vasos sanguíneos superficiales que irrigan la piel; generalmente esta hemorragia es escasa y se puede controlar fácilmente. Hemorragia Venosa: Las venas llevan sangre de los órganos hacia el corazón; las hemorragias venosas se caracterizan porque la sangre es de color rojo oscuro y su salida es continua, de escasa o de abundante cantidad. Hemorragia Arterial: Es un sangrado que por tener alta presión adquiere características espectaculares, generando temor al accidentado y a quien esté encargado de realizar los primeros auxilios. Las arterias conducen la sangre desde el corazón hacia los demás órganos y el resto del cuerpo; la hemorragia arterial se caracteriza porque la sangre es de color rojo brillante, su salida es abundante y en forma intermitente, coincidiendo con cada pulsación. ( tener siempre en cuenta que con la compresión de la zona se detiene invariablemente el mismo)

CONTROL DE LA HEMORRAGIA EXTERNA

Acueste a la víctima. Colóquese guantes DESCARTABLES de látex. De no tener, utilice una bolsa de nailon o similar de manera de no tomar contacto directo con la sangre del accidentado. Descubra el sitio de la lesión para valorar el tipo de hemorragia ya que esta no es siempre visible; puede estar oculta por la ropa o por la posición de la víctima.

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Para identificar el tipo de hemorragia seque la herida con una tela limpia gasa o apósito Desinfecte la herida con antisépticos como solución de iodopovidona, agua oxigenada o alcohol.

Para controlar la hemorragia siga los siguientes pasos (en este orden de ser posible):

1. Compresión Directa:

Aplique sobre la herida una compresa o tela limpia haciendo presión fuerte. Si no dispone de compresa o tela puede hacerla directamente con su mano siempre y cuando usted no tenga ninguna lesión en las manos o este protegido con guantes. La mayoría de las hemorragias se pueden controlar con compresión directa. La compresión directa con la mano puede ser sustituida con un vendaje de presión, cuando las heridas son demasiado grandes o cuando tenga que atender a otras víctimas. Esta técnica generalmente se utiliza simultáneamente con la elevación de la parte afectada excepto cuando se sospeche lesión de columna vertebral o fracturas, (antes de elevar la extremidad se debe inmovilizar).

2. Elevación

La elevación de la parte lesionada disminuye la presión de la sangre en el lugar de la herida y reduce la hemorragia. Si la herida esta situada en un miembro superior o inferior, levántelo a un nivel superior al corazón. Cubra los apósitos con una venda de rollo. Si continua sangrando coloque apósitos adicionales sin retirar el vendaje inicial.

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Técnica de Elevación y Presión Indirecta sobre la Arteria

3. Presión Directa sobre la Arteria

Consiste en comprimir con la yema de los dedos una arteria contra el hueso subyacente. Se utiliza cuando no se ha podido controlar la hemorragia por compresión directa y elevación de la extremidad o en los casos en los cuales no se pueden utilizar los métodos anteriores (fracturas abiertas). Esta técnica reduce la irrigación de todo el miembro y no solo de la herida como sucede en la presión directa. Al utilizar el punto de presión se debe hacer simultáneamente presión directa sobre la herida y elevación. Para controlar la hemorragia en miembros superiores e inferiores haga lo siguiente: En miembros superiores: La presión se hace sobre la arteria braquial, cara interna del tercio medio del brazo. Esta presión disminuye la sangre en brazo, antebrazo y mano. Para aplicar la presión, coloque la palma de su mano debajo del brazo de la víctima, palpe la arteria y presiónela contra el hueso. En miembros inferiores: La presión se hace en la ingle sobre la arteria femoral. Esta presión disminuye la hemorragia en muslo, pierna y pie. Coloque la base de la palma de una mano en la parte media del pliegue de la ingle. Si la hemorragia cesa después de tres minutos de presión, suelte lentamente el punto de presión directa. Si esta continua, vuelva a ejercer presión sobre la arteria. Lávese las manos al terminar de hacer la atención.

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4. Torniquete

Se debe utilizar como último recurso, debido a las enormes y graves consecuencias que trae su utilización(la compresión intensa y sostenida sobre los nervios que se hallan cercanos a las arterias y venas, produce un bloqueo en el suministro de oxígeno, lo que compromete la transmisión de los impulsos nerviosos pudiendo ocasionar hasta la parálisis del miembro afectado), por lo que está reservado sólo a los casos donde la hemorragia es tan grave que los tres métodos anteriores han fallado, como una amputación, donde deberá ser el primer paso para el control efectivo de la hemorragia (la vida del paciente está siendo amenazada). Utilice una venda triangular doblada o una banda de tela de por lo menos 4 cm de ancho. (no utilice vendas estrechas, cuerdas o alambres). Coloque la venda cuatro dedos arriba de la herida. Dé dos vueltas alrededor del brazo o pierna. Haga un nudo simple en los extremos de la venda. Coloque un vara corta y fuerte. Haga dos nudos más sobre la vara. Gire la vara lentamente hasta controlar la hemorragia. IMPORTANTE!!!!!!!Suelte una vez cada 7 minutos.

Traslade inmediatamente la víctima al centro asistencial.

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HEMORRAGIA INTERNA

Se entiende como hemorragia Interna a aquella que por sus características la sangre no fluye al exterior del cuerpo, sino que se queda en el interior, generalmente acumulándose debajo de la piel o en una cavidad orgánica, siendo éste caso el más grave. Las hemorragias Internas incluyen las lesiones graves que pueden causar shock, ataque cardiaco o falla pulmonar. Pueden ser provocados por aplastamiento, punciones, desgarros en órganos y vasos sanguíneos y fracturas. Cualquiera que sea el tipo de hemorragia se produce disminución de la sangre circulante, que el organismo trata de mantener especialmente, especialmente en los órganos más importantes como : corazón, cerebro y pulmones.

SEÑALES DE LAS HEMORRAGIAS INTERNAS

Palidez extrema del accidentado. Sensación de mareo o desvanecimiento. Pulso débil o imperceptible. Dificultad respiratoria en casos de sangrado torácico. Abdomen muy sensible o rígido, distendido, hematomas en diferentes partes del cuerpo. Pérdida de sangre por recto o vagina. Vómito con sangre. Fracturas cerradas. Manifestaciones de shock. TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS INTERNAS

Si la víctima presenta síntomas de hemorragia interna o usted sospecha que la fuerza que ocasionó la lesión fue suficiente para provocarla, traslade la víctima lo más pronto posible. Controle la respiración y pulso cada 5 minutos. Abríguela. NO le de nada de tomar.

HEMORRAGIAS EN AREAS ESPECIFICAS DEL CUERPO

Nariz (epistaxis)

Para detener una hemorragia nasal haga lo siguiente : Siente a la víctima. La posición sentada reduce el riego sanguíneo para cabeza y nariz. Si es necesario incline la cabeza hacia adelante para evitar ingerir la sangre y ocasionar el vómito. Presione sobre el tabique de la nariz (arriba de las ventanas nasales) con sus dedos índice y pulgar. Esto permite obstruir la arteria principal que irriga la nariz. Si continua sangrando tapone con gasa humedecida en agua destilada o hervida.

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Aplique sobre la frente y la nariz compresas de agua fría o hielo (envuelto en una toalla gasa o compresa). No la exponga al sol. No permita que se suene porque aumenta el sangrado. Remítalo a un centro asistencial.

Dentales (hemorragia Alveolar)

Tapone el alvéolo o hueco de la encía que sangra con una gasa empapada en agua oxigenada (diluida) y explíquele que muerda con fuerza. NO le permita que haga buches con ningún tipo de solución y menos con agua tibia. NO le de bebidas alcohólicas. NO permita la introducción de elementos en el alvéolo como ceniza, sal, café etc. Remítalo al odontólogo.

Hemorragia Genital Femenina

Este tipo de hemorragias son frecuentes en casos de irregularidades en la menstruación, aborto o postparto. Coloque la paciente en posición horizontal y tranquilícela cúbrala para evitar enfriamientos. Si no dispone de toallas higiénicas use apósitos o gasas. Controle Signos vitales continuamente. Si esta consciente darle suero oral. No de bebidas alcohólicas. TRAUMATISMOS EN LOS TEJIDOS BLANDOS Las heridas cerradas son aquellas en las cuales el daño de los tejidos blandos ocurre por debajo de la piel o de la membrana mucosa, pero la superficie se mantiene intacta. Los traumatismos en los tejidos blandos están divididos en dos tipos: Heridas cerradas Heridas abiertas HERIDAS CERRADAS Contusiones: Cuando un objeto contundente golpea contra el cuerpo, aplasta los tejidos que están debajo de la piel. Esta lesión es llamada contusión o magulladura. Los vasos sanguíneos pequeños son desgarrados produciendo hinchazón y dolor. La sangre que se acumula en el área dañada se denomina equimosis (moretón). Petequias. Hematomas: Cuando zonas extensas de tejido son dañadas por debajo de las capas exteriores de la piel, los vasos sanguíneos pueden desgarrarse y causar hemorragia rápida Una acumulación de sangre llamada hematoma se va a producir debajo de los tejidos dañados. Es importante recordar que cuando un hueso largo como el fémur o la pelvis se fracturan, el hematoma que forma puede contener hasta un litro de sangre. Primeros auxilios para contusiones y hematomas.

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Pequeños hematomas no requieren cuidados especiales, pero en lesiones más extensas la hemorragia acumulada debajo de la piel puede resultar un shock hipovolémico. El frío local puede causar que los vasos sanguíneos se contraigan lo cual disminuirá la hemorragia. La inmovilización del miembro o de la zona lesionada también es efectiva para contener el sangrado. Y por ultimo la elevación del miembro por encima del nivel del corazón disminuirá el edema. Por lo tanto a la hora de atender heridas cerradas a los tejidos blandos el auxiliador debe recordar los siguientes pasos: Frío local de 24 a 48 Hs. Compresión. Elevación. Inmovilización. HERIDAS ABIERTAS Las heridas abiertas en los tejidos blandos difieren de las heridas cerradas en que las capas de la piel protectora son dañadas. Este daño puede resultar en una hemorragia importante y una vez que la capa protectora de la piel ha sido dañada, la herida se contamina pudiendo infectarse. Estos problemas adicionales deben ser tomados en cuenta en el tratamiento de las heridas abiertas en los tejidos blandos. Tipos de lesiones abiertas en los tejidos blandos: Abrasión: Una abrasión es la perdida de una porción de la epidermis y parte de la dermis como resultado de que la piel ha sido raspada o frotada a través de una superficie dura o rugosa. La sangre proviene de los vasos sanguíneos capilares en la dermis, pero usualmente no la penetra completamente. Son extremadamente dolorosas. El mayor riesgo de este tipo de heridas, es la infección. Laceraciones: Una laceración es un corte producido por un objeto filoso. El objeto cortante puede dejar una herida mellada o lisa a través de la piel y puede penetrar en los tejidos subcutáneos, los músculos con los correspondientes nervios y vasos sanguíneos. El mayor riesgo en este caso es la hemorragia. Avulsión: Una avulsión es una herida en la cual un pedazo de piel puede ser desgarrada completamente perdiendo todo punto de unión o quedar colgada por un extremo. Si la parte avulsiva se encuentra agarrada solo por un pequeño pedazo de piel, la circulación a esa parte corre peligro. Heridas punzantes: Una herida punzante resulta de una puñalada, cualquier objeto que logre penetrar en el organismo. Generalmente no producen grandes hemorragias externas, pero resulta un misterio la evaluación de las lesiones internas que este tipo de heridas puede causar. Uno de los mayores riesgos es el tétano.

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