coagulacion intravascular diseminada

Ponente: Delgado Zarzosa, Richard

Hematología

D-65.- CID:Introducción

Síndromeplurietiológico

Aguda

Crónica

ProCoagulantes

Coagulación IntravascularGeneralizada

Es un síndrome caracterizado por una actividad excesiva de las proteasas sanguíneas que inducen la formación de fibrina soluble y la consiguiente activación secundaria de los mecanismos fibrinolíticos.

Coagulopatía de consumo

Síndrome de desfibrinación

CID

• Síndrome hemorrágico sistémico (la hemorragia es obvia y a menudo impresionante).

• Trombosis microvascular y a veces de grandes vasos.

Proceso patológico de etiología múltiple, debido a la presencia de trombina en la sangre, lo que ocasiona aumento en la

producción de fibrina, microtrombosis y por consiguiente hipofibrinogenemia,

trombocitopenia, fibrinolisis y hemorragia.

D-65.- CID:Fisiología de la Hemostasia

FAS

ES

1. VASCULAR

2. HEMOSTASIAPRIMARIA

3. HEMOSTASIA SECUNDARIA

4. CONTRARRE-GULACIÓN


1. VASCULAR


2. HEMOSTASIA PRIMARIA

IntegrinasFactor de von Willebrand (FvW) Fibrinógeno (FIB).

P

C

T

FAP

(+) Vía fosfolipasa A2 Libera: Ac Araquidonico Vía cicloxigenasa Prod endoperóxidos cíclicos (endotelio) forman PGI (plaquetas) Tx sintetasa libera Tromboxano A2 Vía Lipoxigenasa Libera metabolitos (fam leucotrienos). (+) monocitos, macrofagos y PMN.


3. HEMOSTASIA SECUNDARIA

XIIi XIIa

Vía Intrinseca Vía Extrinseca

ColágenoHMWK

PKK

KK

XIi XIa

IXi

IXa

IV

Xa XiXi VIIIa

VIIIi

IIa

FLp IV

III

VIIi

VIIa IIIIV

(+)IIi

VaVi

FLp

IVIIa

¿III?

IIaIIi FLp IVIi

Ia

IV

XIIIi

XIIIa

IV

Ia*


4. CONTRARREGULACIÓNMantener la fluidez sanguínea

Mantener la circulación

IFTIFTIFT IFT

IFTIFT TRM

TRMTRM

TRMTRMTRM

TRMIFT

IIa

PCa

PCi

Va

VIIIa

VIIIi

Vi

PS

IPC

IPCIPC

IPCIPC

IPC


4. CONTRARREGULACIÓN

Antiproteasas

AT-III

CII-H

Alfa2-M

Alfa1-AT

C1-INH

IIa XaIXa XIa XIIa KK PLM C1-INH

IIa KK

IXa XIa XIIa KK HMWK MON/MF/PMN


Sistema fibrinolítico

PLG

PLM

AgentesEndógenosExógenos

t-PA

u-PA

XIIa

KK

STK

rt-PA

UK

Ia* PDFs

PCa

PSPAI-1 t-PA(-)

(-)Alfa2-AP PLMl

(-)

PLM-Alfa2-AP


Equilibrio endotelial, coagulación y anticoagulación

D-65.- CID:Etiologia

Infección•Bacterias Gram (-)

–Meningococo–Enterobacteria–Salmonella–Hemófilus–Pseudomonas

•Bacterias Gram (+)–Neumococo–Estafilococo–Estreptococo hemolítico

•Anaerobios•Micobacterias•Meningitis bacteriana•Shock séptico•Sepsis postesplenectomia•Hongos

–Aspergilus–Histoplasma–Cándida

•Fiebre montañas rocosas (Rickettias)•Virus (varicela, hepatitis, CMV, VIH)•Protozoos: MalariaShockSind. de distres respirat.Congénitos•Déficit de AT-III•Déficit de Proteína C•Hiperlipoproteinemia (II, IV)Procesos Inmunológicos•Anafilaxia•Vasculitis autoinmunes (LES, Wegener colagenopatias)•Reacción a fármacos•Enfermedad de KawasakiMiscelanea•IAM•Quimioterapia

Neoplasias•Tumores sólidos

–Adenocarcinoma–Linfoma–Histiocitosis maligna

•Leucemias–Promielocítica–Mieloide aguda y cronicas–Linfoblastica aguda

Enf. Vasculares•Aneurisma de aorta•Hemangioma gigante•Tumor vascular•Telangiectasias múltiples•Infarto agudo de miocardio•Tumores intracardiacos•Balón de contrapulsación•VasculitisHepatopatias•Hepatitis fulminante•Cirrosis•Obstrucción biliar•Síndrome de ReyeDrogas terapeúticas•Fibrinolíticos•Emulsiones lipídicas•Trombocitopenia asociada a la heparina•Concentrados de factores (IX – IXa)Miscelanea•Amiloidosis•Enteritis inflamatoria•Hemólisis intravascular aguda•Sarcoidosis•Pancreatitis•Ictus grave progresivo•Hemangioma gigante

Complic Obstetricas•Desprendimiento precoz d la placenta•Embolismo amniótico•“Abruptio placentae•Aborto al 2º trimestre (a. septico)•Retención placentaria•Ruptura uterina•Preeclampsia y eclampsia•Feto muerto retenido•Toxemia gravídica•Mola hidatidiformeReac. Transfusionales•Hemólisis postransfusional•Transfusión masivaCirugía•Cirugía cardiovascular•Trasplante hepático•Rechazo de transplanteVenenos•Serpientes•InsectosTraumatismos•Craneo encefálico•“Crush injury”•Quemados•Hipertermia, golpe de calor•Hipotermia•Asfixia – hipoxia•Rabdomiolisis•Embolia grasaMiscelanea•Glomerulonefritis•Púrpura fulminante•Púrpura trombotica trombocitopenica•Sindrome uremico hemolítico•Aneurisma de aorta

Endotoxinas(+) 2v, plaq, MON/MF, PMN

Pro/anti

Peptidoglicanos(+) 2v, plaq, MON/MF, PMN

Secreción de IL-1

Rx Ag-Ac: (+) via intrinseca(+) plaq

Lib F. III: (+) via extrinsecaDIC often occurs during rapid cell turnover; therefore, chemotherapy likely initiated DIC. The rapid cellturnover initiates a procoagulant, and the consequenceis a disruption in the bleeding and clotting cascade.

D-65.- CID:Etiologia

• Fact q favorecen:– Bloqueo del sist mononuclear

fagocítico– (-) de la fibrinolisis– Potenciación del sist adrenérgico– lípidos plasmáticos– Shock

• Hipoxia• Hipotensión• Acidosis• Liberación del F. III

D-65.- CID:Etiologia: Frecuencia relativa (%)

Referen-cia Número Enf. In-

fecciosaNeopla-

siasCirugía Trauma

Hepato-patia

Obstetri-cia

Miscela-nea

1 60 41 30 2 5 2 201 118 40 7 24 4 4 211 346 26 24 19 8 0 231 503 15 61 2 6 4 121 88 7 67 0 0 0 261 345 16 55 0 4 5 201 361 15 6 14 3 38 242 87 22 48 19 6 0 53 95 6 89 0 5 0 04 395 22 63 4 4 1 6

1. Stump DC, Taylor FB, Neshein ME, Giles AR, Dzik WH, Bovill EG. Pathologic fibrinolysis as a cause of clinical bleeding. Sem Thromb Hemostas. 1990; 16: 260-273.

2. Katsumura Y, Ohtsubo K. Incidence of pulmonary thromboembolism, infarction and haemorrage in disseminated intravascular coagulation: a necroscopic analysis. Thorax. 1995; 50: 160-164.

3. Asakura H, Kamikubo Y, Goto A, Shiratori Y, Yamazaki Y, Jokaji H et al. Role of tissue factor in disseminated intravascular coagulation. Thromb Res. 1995; 80: 217-224.

4. Wada H, Wakita Y, Nakase T, Shimura M, Hiyoyama K, Nagaya S, et al. Outcome of disseminated intravascular coagulation in relation to the score when treatment was begun. Thromb Haemostas 1995; 74: 848-852.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2237447&dopt=Abstract




D-65.- CID:Fisiopatología

Hallazgos postmortem:• Sangrado multiorgánico difuso.• Necrosis hemorrágica.• Microtrombos en pequeños vasos.• Trombos en vasos de mediano y gran

calibre.Órganos afectados

• Riñón y pulmón.• Cerebro.• Corazón.• Hígado y bazo.• Páncreas e intestino.

•Falta de correlación entre clínica, laboratorio y anatomía patológica.•La necrosis tubular aguda > necrosis cortical.•CID crónica:

–Endocarditis trombótica no bacteriana (mitral y aórtica)

•Embolias e infartos isquémicos:–Cerebro, riñón y miocardio.

Enf. +CID Enf. sin CID

Tromboem-bolismo 58 % 31 %

Infarto pulmonar 7 % 2 %

Hemorragias 16 % 2 %

Trombos microscopicos de fibrina

48 % 0 %

Microembolismo 52 % 0 %


Coagulación y Fibrinolisis

Enzimas proteolíticas

Cofactores enzimáticos

Inhibidores de la coagulación

CID

Trombina

Plasmina


Factores Iniciadores


Factores Iniciadores

Elastasa leucocitaria

Tripsina pancreatica

Degradación factores de la coagulación.

Neutralizando inhib. de la coagulación y de la

fibrinolisis.

Cistein proteasa

Venenos de serpientes

Endotoxinas


Funciones:• Función trombogénica.• Función no trombogénica.

– PGI2, inhib de la trombina, trombomodulina, proteína C y S, y el t-PA.

Lesión, hay un predominio procoagulante ( trombina).

• Endotelio – plaquetas (Pro):– Endotelio: PAF, FvW.

• Regulado: 13-HODE (metabolito de ac linoleico, vía lipoxigenasa).

• Sepsis, la endotoxina: PAF.

•Endotelio – Leucocitos (Pro):– Adhesión:

• ELAM-1 y selectina E. ((+) por endotoxina o citokinas).

• Β2-integrina (leucocitos) (CD11a/CD18, reconoce al ICAM-1; CD11b/CD18, reconoce al FIB; CD11c/CD18, reconoce otros).

• Interacción de selectina P con sulfatidos celulares.

– Libera sust inflamat y procoag.•Endotelio: PAI-1

– Inhib de la activ fibrinolítica– Produc en hepatocios, plaquetas, C.E.

•Otras:– Ectoenzimas (sup) (ATP/AMP adenosina)– Produce ON y endotelinas.

Papel del Endotelio Vascular


• La leucopenia inducida es un factor protector contra CID (inducida por endotoxina).

Papel de los Leucocitos

MON/MFPromueven la coagulación

TNF IL-1 IL-8 PAF

ComplementoEndotoxina

t-PAPAI-1F. III

Prot Ctrombo-modulina

Favoreciendo y evitando la disolución de los

microtrombos formados

PMN lesiónenz proteolit

ELA Colagenasa

Radicales libresAc hipocloroso

cloraminas

Lesion endotelial(-) antiproteasas

(c1-INH, α1-AT, β2-M, AT-III)Inducen coagulación y

fibrinolisis


• 20% bacteriemia Gram (-)• Hipoesplenismo bacteriemia

gram (+)

Lesion del endotelio:• Directa: Alt morfolog/func y

radicales libres.• Indirecta: a travez de PMN,

citokinas, LTB4, etc.• t-PA, TRM, PAI-1• (-) fibrinolisis

• (+) v. i. (F. XII)–KK

•(+) PMN•kininas

–PA, vasodilatación, extravasación de liquido (IE)

• (+) v. e. (F. III) x MON/MF–Principal mecanismo en el pacte septico.

• (+) plaquetas

Papel de la Endotoxina


• Hipercoagubilidad:– fact procoagulantes (200%), (excepto F. XIII y F. XI)– Prot C y S (88% y 38%)– precalicreina y del HMWK– activ trombina fibrinopeptido A

• Antifibrinolítico:– leve de PAI-1– t-PA– PAI-2 ((-) del activador del plasminógeno tipo urokinasa)

• PREDISPOSICIÓN• Abruptio placentae y embolismo de liq amniotico (50%). Preclampsia y eclampsia (7%).

CID y Embarazo

Abruptio PlacentaeFallo hepatico graveHiperconsumo F. I

Sint hepáticaPlacenta: F. III

Embolia de liq amn. Multiparas (feto garnade)

Liq amn circulac F. III + (+) F. X y PAF

Obst mecánica envasos pulmonares

Retención de feto muertoRaro antes de 4 – 5 sem

F. III * consumo de F. I

AbortosCID lento


• Alt hemostática, (tumor local (50%), metástasis (90%)).• Riesgo aumentado:

Gastrointest. Hepático PancréaticoPulmón

Ovarico Mama Prostata Leuc Promieloc ag• Caracteriza:

– F. III secretados por carcinomas y cel leucemicas.– proteasas (adenocarcinoma) que activan al F. X.– F. III (MON) en rpta a la interaccion Ag-Ac– adhesión y agregación plaquetaria–Depositos de fibrina extravascular por cel malignas.

• PREDISPOSICIÓN (sepsis, inmovilización, plaquetopenia por quimioterapia, implicación del hígado con metastasis).

• Metastasis (10-15%). Leucemia ag (15%). LPMA: ac trans retinoico

CID y Cancer

Leuc AgBlastos

Fact coagulacCitokina

UK y t-PA(-) fibrinolisis

Sind TrousseauTrombosis

venosasuperficialprofunda

Endoc no bactDeposito defibrina envalvulas

cardiacas

Anemia hemolítica

microangipatica


Politraumatizados• Exposición de la sangre al F. III. (+citocinas)• La hemorragia induce una depleción de diversos

factores.• Transfusiones múltiples de sangre (sin

plaquetas, F. VIII y F. V).• Hemodilución por fluidoterapia.• Traumatismo hepático directo.• El SDRA con daño capilar y alveolar inician la

coagulación.• Septicemias superimpuestas.• Traumatismo craneo encefálico, con exposición

al F. III, fosfolipidos (hemolisis, daño tisular)• Pacte con sind rpta inflmat sistemica: 50-70%

Quemaduras• Exposición de la sangre al F. III.• Infección.• Shock.

Aneurisma aortico• Gran superficie de disección.• La expansión del aneurisma.

Golpe de calor• Daño de la cel endotelial.• Liberación de F: III.

Hepatopatias graves• Síntesis reducida.• capacidad de aclaramiento hepático.• Corta vida media del Fibrinógeno.• dímero D.• incidencia: microtrombosis.• No cumplen criterios.

Venenos de serpientes• Semejan a la trombina.• (+) F. II, F. V y F. X.• Fibrinogenolisis.• (+) o (-) de la agregación plaquetaria.• (+) de la proteína C• Lesion endotelial directa.

CID postransfusión• Rx Ag – Ac.• activ fagocítica mononuclear.

Otros Mecanismos Iniciadores


Otros Mecanismos Iniciadores

F. III

Accid obstetricos: desprendimiento precoz de placenta, placenta previa, retención placentaria, embolia de líquido amniótico, retención de feto muerto, preeclampsia, eclampsia y aborto séptico o inducido por soluciones salinas hipertónicas, y Neoplasias diseminadas, en especial la leucemia aguda promielocítica

InfeccionesSepsis por gérmenes Gram (-), meningococos y shock septicoSindrome de Waterhouse-FriderichsenBact Gram (+), rickettsias y virus (lesión endotelial).

inmuno-complejos

Accidentes transfucionales (incompatibilidad sanguinea)Procesos autoinmunes, liberacion ADP eritrocitario y FL

Hepato-patias

Liberación del contenido de los hepatocitos necroticos (directo)Liberacion de endotoxinas (no depuradas * sist fagocitico mononuclear)

Estasis sanguinea Induce CID


Trombina:• Endotelio sano.

– (+) t-PA, (+) fibrinolisis– PGI2

• (-) plaquetas• AT-III, liga al heparan sulfato end.• Trombomodulina.

– (-) efecto sobre F. I y F. XIII y plaquetas.

(+) Prot C:• (-) al F. V y al F. VIII.• (+) fibrinolisis ((-) PAI-1)(-) FTPI inhib del factor IIIMédula Osea• la prod de plaquetas.Cel del parénquima hepático• Aclarando F. IXa, Xa, XIa y t-PA.• Reponiendo: PLM, e (-) PC, PS,...

Fagocitos mononucleares• Retiran F. III soluble.• Retira complejos solubles de fibrina.

CID• Leucemia ( megacariocitos).• Hepatopatias (supresion de la función)• Shock séptico ( neutraliz d la tromb.)

CID aguda• Sangrado profuso.• Gran consumo.• Exposición a grandes cantidades de F.

III en un breve periodo.CID crónico

• Exposición continua o intermitente a pequeñas cantidades de F. III.

Mecanismos de Control


•(+) de ambos sistemas.•Trombina:

–(+) t-PA (cel endotelial)

–Fibrinolisis secundaria.•Controlado por la α2-AP

Fibrinolisis primaria• Si hay clínica y laboratorio

compatible con fibrinolisis y fibrinogenolisis.

• Variante extrema.• Alteraciones:

–Terapeutica fibrinolítica.–Tumores productores de t-PA.

•Carcinomas prostáticos.•Leucemia promielocítica aguda.•Etc.

Coagulación versus Fibrinolisis


IL-6 FNTα

D-65.- CID:Clínica

• Signos sistémicos:Fiebre Hipotensión Acidosis

Proteinuria Hipoxia

• Signos mas específicos:Petequias Púrpuras Bullas

hemorrágicas

Cianosis acral Gangrena franca Equimosis

• Principal manifestación: Hemorragias mucocutaneas

• Otras manifestaciones:Shock Disfunción hepática Insuficiencia renal

Manifest pulmonares Manifest neurológicas• Pactes con neoplasias tienen alt de laborat sin signos de trombosis ni hemorragia

D-65.- CID:Clínica

SistemaÓrgano Manifestaciones

Piel Púrpura, hemorragia por punciones, bullas hemorrágicas, necrosis focal, gangrena acral.

Cardiovascular Shock, acidosis, infarto de miocardio, tromboembolismo en pequeños y grandes vasos.

Renal Oliguria, azotemia, hematuria, necrosis tubular aguda, necrosis cortical renal.

Hígado Ictericia, daño parenquimatoso.

Pulmón Síndrome de distress respiratorio del adulto, hemorragia, edema, hipoxemia.

Gastrointestinal Hemorragia, necrosis de mucosa, úlceras.

S. Nervioso Central Estupor, coma, convulsiones, lesiones focales, hemorragia intracraneal.

G. adrenal Insuficiencia cortico-suprarenal, necrosis hemorrágica.

Manifestaciones Clínicas en CID grave

D-65.- CID:Clínica

D-65.- CID:Clínica

Hemorragias• CID aguda.• Piel y mucosas (boca y nariz).• Síntomas comunes:

Efusiones petequiales, equimosisSangrado por puntos de venopuntura

• Grave:– Tracto gastrintestinal, riñón– Pulmón, SNC, glándula adrenal– Necrosis.

• CID crónico:– Menos frecuentes.– Mas frec: fenómenos trombóticos.

• La hemorragia es proporcional al grado de fibrinolisis.

• CID, tratados con antifibrinoliticos:– Fenómenos trombóticos graves.– Mínimas manifestaciones

hemorrágicas.Tromboembolismos

• Trombosis microvascular.• Trombos en grandes arterias y venas.• Causan: disfunción orgánica grave

– Tromboembolismo pulmonar– Endocarditis trombótica no bacteriana

•Embolismo crerebral– Trombosis de venas renales, hepáticas,

intestinales, etc.• Complicación:

– Fallo Multiorgánico (FMO)

D-65.- CID:Clínica

Shock• Causado por la:

– Enfermedad subyacente• Sepsis• Hemorragias masivas postraumaticas• Complicaciones obstetricas con pérdida de

sangre por via vaginal– CID

• Intervención rápida:– Reposición de volumen– Restauración de la perfusión periférica

Disfunción renal• Isquemia cortical renal

– Microtrombosis de la arteriola glomerular aferente

• Necrosis tubular aguda– Hipotensión y shock

• Cursa con:Oligonuria AzotemiaAcidosis Hematuria franca

• 25% -67%.Disfunción hepática

• 24% - 30% • Contribuyen:

– Sepsis, hipotensión prolongada– Trastornos de la microcirculación

• Manifiesta:– Ictericia– de las enzimas de citolisis y de colestasis– Deplección de los factores de coagulación y

fibrinolisisDisfunción del SNC

• Microtrombos, embolias, hemorragias• Trombosis de grandes vasos

intracerebrales• Síntomas y signos:

Coma, delirio, signos de irritación meníngeaSíntomas focales neurológicos

• TAC (hemorragis y tumores, etc)

D-65.- CID:Clínica

Disfunción pulmonar• Signos y síntomas:

Hipoxemia Hemorragia pulmonarTromboembolismo pulmonarSDRA (CID grave)

• Hemorragia pulmonar:Hemoptisis DisneaTaquipnea Dolor toráxicoCrepitante Roce pleuralPatrón de infiltración difuso (Rx)

• SDRA:Aislada o dentro del FMOAlta mortalidadTaquipnea CrepitantesHipoxemia distensibilidad pulmP capilar (N) Patrón alveolo intersticial difuso (Rx)

• Requiere:Microembolos– (-) fibrinolisis

• Alteraciones funcionales:

– Constricción bronquial – capilar• Ttnos de la ventilación/perfusión

– Oxigenación disminuida– Inestabilidad alveolar (colapso)

• Alt de la tensión superficial– Surfactante anormal

• permeabilidad (lesion endotelial)– Edema intersticial– Formación de membrana hialina– Insuf respirat grave

• Inicio ¿CID = SDRA?Shock séptico TraumatismosEmbolismo graso o de liq amnioticoGolde de calor(Complicación mutua)

• Pacientes:– (SDRA) Lesión endotelial + (+) PMN

• (+) vía intrinseca– (CID) Potencia el daño (obstrucción y

deposito de fibrina) (fibrinolisis inefectiva)• (+) del complemento por la PLM• permeabilidad capila pulm (PDFs circulante)

D-65.- CID:Clínica

AGUDA•Mas comun.•Manifestaciones hemorragicas rapidamente progresivas.

•Cianosis acral.

CRÓNICA• CID compensado.• Comun en pactes con:

– muerte fetal intrauterina,– adenocarcinoma, – hemangiomas gigantes y

algunas vasculitis• Episodios recurrentes de

equimosis o sangrado moderado, y tromboflebitis en sitios inusuales.

• Signo de Trouseau

D-65.- CID:Clínica

Mortalidad• CID y la enf subyacente• Se correlaciona:

–Número y sistemas implicados–Grado de fallo hemostático–La edad

• Frec de éxito (con o sin uso de heparina): 42% – 86%

• Trombosis difusa:–Morbimortalidad e irreversible.

• Isquemia• Deterioro del flujo sang• Fallo organico terminal

Pronóstico• mortalidad:

Sépticos nivel de PC, PS y AT-III No responden al tratamiento Marcada (+) coagulación Intensa (-) fibrinolisis nivel de PAI-1 Baja activ de PLG, PLM y α2-

AP– nivel F. III en neoplasias.– Pactes con Score alto al inicio

del tratamiento

D-65.- CID:Diagnóstico

• Discriminar formas agudas.• Con o sin asociación con

hiperfibrinogenolisis primaria.• Enfermedad subyacente.• Los test de laboratorio.• CID aguda:

–Situación critica–Rápido diagnóstico

• Defectos no relacionados con CID:–Enf hepáticas–Enf de la médula osea–Periodo neonatal

• Defectos asociados con CID:–Embarazo

• Repetición de los test de coagulación(/6h):–Tests globales.–Dosificación de factores–Complejos enzima – inhibidor–Test de péptidos de activación y

productos de degradación

• Diagnóstico diferencial• Criterios diagnósticos

propuestos por el Ministerio Japones de Salud y Bienestar.


Test Globales de

la Coagulació

n

TP (Quick)

Prolongado (75%) Poca utilidad Dx/EvolutivaRápido (25%)

TTPA Prolongado (50-60%) (CID fulminante o con F. I bajo)Normalidad, no excluye. Biodegradación inducida (PLM)

TT Prolongado (*presencia de PDF, nivel F. I)Normal o leve (CID franca)

TLC (+) si es disuelto en < de 10 min hay fibrinolisis acelerada.

Dosificación

de Facto

res

F. I Disminuido (N: 200-400 mg/dL)F. coag. Son reactantes de fase aguda

AT-III Disminuido (porque se consume, al formar complejos TAT con trombina)

IFTP Valor pronóstico

Plaquetas Disminuidas (2 000 -3 000 a 100 000 /ml) (coag. y microembolias)Liberan F-4-plaquetario y B-.tromboglobulina

Sist fibri-nolitico

PLG es consumido por la α2-AP t-PA y PAI-1 ((-) fibrinolisis)

C3a y C5a En FMOKalicreina En sepsis(+) PMN, MON/MF De ELA, Neopterina y colagenasa (Valor pronóstico y Dx)


Complejos

Enzima -

Inhibidor

TAT Aumentado Medido por métodos inmunológicosCID crónicos (con sepsis, traumat o preclampsias)

PAP Aumentado Medido por método de ElisaDisminuido (solo si hay remisión clínica)

Péptidos de Activación

y Productos de

Degradació

n

FPA y FPB, monomero

Aumentado Trombina libera del fibrinógenoDescartar (+) de la coagulación o (+) de la fibrinolisis

Fragmento B-β-15-42 del FPB

Producido por acción de la plasmina sobre el fibrinógeno

F1+2 Aumentado Al formarse la trombinaSe determina por radioinmunoensayo

Test de etanol

(+) en CID (-) no excluyePresencia de monómeros de fibrina circulante

PDF85-100% Biodegradación de fibrinógeno o fibrina por plasminaNo es específico (embolismo pulmonar, IAM, ingesta de anticonceptivos orales)

FM-TestPara pacientes neoplásicos. Detecta monómeros de fibrina solublesMayor sensibilidad y para el Manejo de CID crónico

Dímero D Más específico para CID (>500μg/L)Degradación exclusiva de fibrina por plasmina


•CID de menor grado:–Mayoria de los test: normal

–Plaquetas N o leve–Los test globales de coagulación: N

–Esquistocitosis (50% agud) (fragmentocitos) (90% cro)

–Util:•Dimero D•Presencia de monómeros solubles de fibrina•FPA, B-tromboglobulina y F-4 plaquetario

• Realizar Dx diferenciales.• Usar sistemas de Score para

determinar gravedad, pronóstico y mortalidad.–El dado en 1988 por el Japanese

Ministry of Health and Welfare.


Excesiva activación del sistema de coagulación

EspecificidadSensibilidadReflejando la

microangipatia

EspecificidadSensibilidadReflejando la

microangipatia

Aceleración de la

fibrinolisis(+ P-α2-AP)

Aceleración de la

coagulación

Aceleración de la

coagulación


FSP: S, 100% E, 67%

Dimero D: S, 91% E, 68%

FSP+Dimero D: S, 91% E, 94%


Puntos

1. T. de Protrombina (ratio)1.25 – 1.26 01

> 1.27 02

2. Fibrinógeno (g/L)1 – 1.5 01

< 1 02

3. PDFs (μg/mL)10 – 20 0120 – 40 02

4. Plaquetas (103/mL)80 – 120 0150 – 80 02

< 50 035. Hemorragia 016. Fallo orgánico por trombosis 01Score: ≥ 7: CID; 6: probable CID; ≤ 5: No CID (excepto en leucemias)Test de confirmación: Dímero D, Complejos TAT y complejos PLM-α2-AP ().

Criterios Diagnósticos de CID (1988)

Japanese Ministry of Health and Welfare


Valoración de las Pruebas de Coagulación

Patron biológico Manifestación

Descompensada Alt de todas las pruebas convencionales (TP, fibrinógeno, PDF y plaquetas).

Compensada Si uno o dos de los datos anteriores son normales.

SobrecompensadaSi esta aumentado por lo menos uno de los componentes que se hallan disminuidos en la forma descompensada.

Mecanismos de compensación del hígado y de la médula osea.


Evolución Datos de laboratorio

Estadio I

Actividad tromboplástica: Isocoagulabilidad, actividad desistemas de Inhibidores, actividad delsistema mononuclear fagocítico.

Actividad tromboplástica: Pruebas dehemostasia normales.

Estadio II

Compensado: Hipercoagulabilidad /fibrinolisis, no trombosis.

Compensado: Fibrinógeno N o ,PDF y Dímero D TTPa, TP, TT: , N o Factores V, X y XIII: N o Plaquetas N o

EstadioIII

Descompensado: hipercoagulabilidad/fibrinolisis, trombosis, dañoorgánico.

Descompensado: TTPa, TP, TT: N o de factores V, X y XIIIAT-III Hipofibrinogenemiaplasmina plasminógeno lisis de euglobulina (+)PDF y DD trombocitopenia.

EstadioIV

Clínico: Hipocoagulabilidad:consumo de factores, falla orgánica.

Clínico: TTPa, TP, TT: factores V, VIII, IX, X, XI, XIII, resto de pruebas igual que estadio III.


•Presencia de enf desencadenante.

•Plaq < 100 000/mm3

•Prolong de los tiempos de coag.

•Presencia de PDF•Niveles de (-) coag (AT-III y P. C)

• Dimero D alto• Esquistocitosis• Tej con vasos con

deposito de fibrina• Medición de fibrina

soluble• Analisis para la

detección del fragmento F1+2 de protrombina activada

Escuela Inglesa

D-65.- CID:Tratamiento


La base fundamental consta de 5 puntos:1. Eliminar el proceso precipitante.

2. Minimizar la afección local.

3. Detener la actividad proteolítica.

4. Reponer los componentes deplecionados.

5. Soporte vital de órganos afectados.

Un pacte con sangrado difuso de varios sitios en presentación, necesitara tratamiento de soporte diferente al que es adecuado para un pacte con

obstrucción trombotica vascular y falla multiorgánica subsecuentemente.


•Depende la supervivencia del paciente.

•(Pacte critico) Infección y sepsis.–Foco debe ser drenado.–Antibioticoterapia.

•Si hay dehiscencias de suturas (post-Cx GI), reparación inmediata.

•Mas frec. Endotoxina

–Eliminar por plasmaferesis, neutralización por suero inmune, anticuerpos monoclonales o la retirada selectiva con hemoperfusión con Polimixina B.

•Estabilizar fracturas.•Retirar tej necróticos.•Hacer legrado de restos placentarios o amnióticos.

•Histerectomia radical (*)

1. Eliminación el proceso precipitante


•Detener la inflamación.•Restauración de la microcirculación.

•Reemplazo de fluidos.•Vasodilatación.•Adecuada oxigenación tisular.–Restaurar las funciones (-) de la coagulación.

•Corrección de la activación proteolítica local.

• Liberación precoz de mediadores inflamatorios por medios farmacológicos

•Estudio: Ac monoclonales e inhibidores del TNF, FAP, FT, etc

2. Minimizar la Afección local (lesión endotelial)


• Heparina:–AT-III + trombina TAT–Previene la formación y extención.–Eficaz, antes de inducir CID.–No mortalidad.–Agrava la hemorragia.– Ineficaz si hay AT-III.– (plaq) +sensible–Eficaz en algunas fases.

•Purpura fulminante•Leucemia promielocitica aguda•Sindrome de feto muerto•Aneurisma de aorta•Tromboembolismo d grandes vasos•Pre Cx carcinoma metastasico

• Necrosis de piel• Gangrena acral• Aborto septico• Hemolisis postransfucional

(sangre incompatible)• Embolismo de liq amniotico)

– Uso cuidadoso– (si no hay tromboembolismo) 5

– 10 UI/Kg/h. (infusion cont)– Dosis se asocia a sangrados– Sind de Trouseau:

• Dosis que alarguen el TTPA hata 1.5 veces el tiempo de control.

– +eficacia: heparina de bajo peso molecular

3. Detener la Actividad Proteolítica


• Infusión de (-) de la trombina:– AT-III (70U/Kg vEV) (200U7Kg/d)*3d– Prot C– mortalidad (sepsis) (55 44%)

• (-) sinteticos de la serin proteasa:– Gabexate mesilato– Nafamostast mesilato

•No dependen de la [AT-III]•Pero (-) PLM•Favorecen: trombosis (microcirc)

• Uso de (-) naturales:– V. I. (C1-INH)– V. E. (IFTP) (monoclonal AntiFT)– Prod trombina (AT-III) (PC/PS)

•Mayor eficacia

• No antifibrinolíticos• CID + fibrinolisis primaria/sec

• Leucemia promielocitica ag• Hemangioma gigante• Golpe de calor• Embolismo de liq amniotico• Ca metastasico de prostata

– SI antifibrinolíticos (solo si)• No responde a terapia de reemplazo• Sangrado profuso• Fibrinolisis excesiva

–Lisis rápida del coagulo–Tiempo de lisis de euglobinas cort

– Heparina en perfusión continua• Shock septico experimental (rt-PA y

UK) mayor eficacia

3. Detener la Actividad Proteolítica


•Factores hemostáticos:–[ ] plaquetas–¿Crioprecipitados? (6U)–¿Plasma fresco congelado?

• 15 ml/Kg

•Indicado:–Sangrado–Dx de CID con factores

–Cx de urgencia–Traumat craneo encefalico con signos de CID

•[]Plaq (6U/24h).•Detener

–Al llegar a niveles casi N•Riesgo:

–Sobrecarga de volumen–Transmisión de enf virales

•Dar:–Vitamina K–Acido fólico

4. Reposición de los Componentes Deplecionados


•Monitorizar función:–Pulmonar y renal

•Medidas de soporte:–Inotropicos (mant GC)–Reestablecer Eq AcBa e hidroelectrolitico

•SDRA:–Respiración mecanica

–Suplemento de O2

–Aspiración de secresiones bronquiales

–Evitar la hipertensión pulmonar

•Falla renal–Hemofiltración–Hemodialisis

5. Soporte Vital de Órganos Afectados


• (-) de la activ del F. III– Prot C2 recombinante

• Suplementos de Prot C– Todos en estudios

clínicos actualmente.

D-65.- CID:Bibliografia

UniNet. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. http://www.uninet.edu/. 2005.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 15º edición. Volumen I, páginas 893 – 894. 2002.

Harrison. Principles of Internal Medicine. 16º edition. E-book (PDF). Farreras Rozman. Medicina Interna. 14º edición. E-book CD. 2000. Manual de MercK. The New England Journal of Medicine. Disseminated Intravascular

Coagulation. Pag 586. 19/08/1999. Flores Chapa. CID. Gaceta Medica de México. Actualidades en hemostasia. Vol

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Journal Indian academy of Clinical Medicine. Disseminated Intravascular Coagulopathy. January/June 2001. Vol 01 Nº 01 y 02.

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British Journal of Haematology. Current Understanding of Disseminated Intravascular Coagulation. University de Amsterdam. Pag 567. 2004.

coagulacion intravascular diseminada

Health & Medicine