1. Curso Bianual de Medicina Interna Facultad de Ciencias Mdicas U.N.RSndrome Nefrtico Dra. Monje Adriana Liliana Nefrloga Jefe de Trabajo Prctico Clnica Mdica Subdirectora de la Carrera de Postgrado de Nefrologa UNR

2. Sndrome Nefrtico 1. Introduccin 2. Definicin 3. Clasificacin 4. Etiopatogenia 5. A. Patolgica 6. Clnica 7. Diagnstico 8. Complicacin 9. Teraputica 10. Conclusin 3. 1. Introduccin Filtrado renal: 180 l. sangre /da Excrecin: 1.5 l. /da de orina con 150 mg / da de proteinuria 4. Capilar Glomerular 5. Capilar Glomerular 6. 1. Introduccin Orina Normal Proteinuria Albmina Protena de Tamm Horsfall 7. 1.Introduccin Proteinuria(1)Rikke Nielsen Pediatric Nephrology Journal IPNA 2009 8. 2. DefinicinSndrome NefrticoLesin glomerular Compromiso de clulas epiteliales Podocitopata 9. El podocito posee un rol central en el desarrollo de proteinuria y del sindrome nefrtico. 10. 2. DefinicinSndrome Nefrtico Proteinuria masivaHipoalbuminemiaAdulto > 3.5 gr/ da/m2sc Nios > 50mg/k/daEdema HiperlipemiaHipercoagulabilidad 11. 3. ClasificacinSndrome Nefrtico PrimarioSecundarioCongnito 12. 3. Clasificacin Sndrome Nefrtico Primario Glomerulopatas No ProliferativasEnfermedad por Cambios Mnimos GP. Membranosa GP. Focal y Segmentaria GP. Membrano Proliferativa 13. 3. Clasificacin Sndrome Nefrtico Primario Glomerulopatas No Proliferativas Reflejan una lesin no inflamatoria de la pared capilar glomerular por lo cual el sedimento es inactivo 14. 3. Clasificacin Sndrome Nefrtico Secundario Diabetes Mellitus Patologa Inmunolgica: L.E.S., Vasculitis, A.R. Infecciones: HIV, HVB, HVC, sfilis, lepra Mieloma Mltiple Amiloidosis Tumores slidos, linfoma, leucemia Drogas: Antiinflamatorios, S. de Oro, Captopril 15. 3. Clasificacin Sndrome Nefrtico Congnito Provocado por causas genticas o mutaciones congnitas de constituyentes del slit diafragmtico podocitario Nefrina (Sindrome Finlandes) Podocina CD2AP Alpha Actina 4 16. 3. Clasificacin Sndrome Nefrtico Congnito 17. 4. Etiopatogenia Sndrome Nefrtico Alteracin de Cargas Elctricas Alteracin de proteoglicanos (Heparan Sulfato) Prdida de cargas negativas Alteracin Estructural de Pared Capilar Aumento del slit filtrante poro 18. 4. Etiopatogenia Mecanismo ElctricoGP. Cambios Mnimos LTDisregulacin Linfocito TSndrome NefrticoLinfoquinaDisregulacin podocitaria 19. 4. Etiopatogenia Alteracin Estructural Glomerular Sndrome Nefrtico GP. Membranosa Depsito de InmunocomplejoGlomrulo Esclerosis Focal y Segmentaria . Factor Circulante de Permeabilidad de Membrana (recurrente post trasplante renal) . GRFS Primaria . GEFS Secundaria . GEFS HereditariaGP. Membrano Proliferativa Depsito de Inmunocomplejo 20. 5. Anatoma Patolgica GP. Cambios Mnimos 21. 5. Anatoma Patolgica GP. Cambios Mnimos 22. 4. Anatoma Patolgica 23. 4. Anatoma Patolgica(1) 24. 5. Anatoma Patolgica 25. 4. Anatoma Patolgica Diabetes Mellitus 26. 4. Etiopatogenia Diabetes Mellitus tipo 2 Sndrome nefrtico SINDROME METABOLICOOBESIDADTABACOHTARIONHIPER FILTRACINMICRO ALBUMINURIADISLIPEMIA PROTEINURIA 27. Historia Natural de la Nefropata Diabtica tipo 2Tiempo 0 Tiempo 0 (aos) (aos)5 510 1020 20Inicio de Inicio de Proteinuria ProteinuriaInicio de Inicio de Diabetes Diabetes(1)NEFROPATIA NEFROPATIA PRECLINICA PRECLINICAHipertensin HipertensinNEFROPATIA INCIPIENTE NEFROPATIA INCIPIENTE Hiperfiltracin, microalbuminuria, Hiperfiltracin, microalbuminuria,Insufic. Insufic. Renal Renal Terminal TerminalNEFROPATIA FRANCA NEFROPATIA FRANCA Aumento Cr srica, Aumento Cr srica, Disminucin FG Disminucin FG 28. Sndrome Nefrtico Diabtico Evolucin Hemodinmica Incremento de presin intracapilar glomerular Hiperfiltracin MicroalbuminuriaProteinuria Sindrome Nefrtico 29. 6. Clnica Sndrome Nefrtico HipoalbuminemiaProteinuria masiva Adulto > 3.5 gr/ da Nios > 50mg/k/dHiperlipemiaEdema Hipercoagulabilidad 30. (1) 31. SNDROME NEFRTICO Edema: Hiptesis del "Underfilling Aumento permeabilidad glomerular a las protenas Proteinuria Hipoalbuminemia Disminucin presin onctica del plasma Pasaje de agua del espacio intravascular al intersticio Hipovolemia Liberacin no osmtica de ADHEstimulacin sistema simpticoLiberacin SRAARetencin renal de agua y NaEDEMAPerico N.: AJKD, 1993, 22, 355 32. Teora del Edema Overflow Retencin Primaria de Sodio TCD y TC Resistencia P. A. Natriurticofosfodiesterasadegradacin GMPcSodio Agua Albmina moderadaVolumen intracapilarEdemaSRA 33. R. Gamboa. Revista de Cardiologa. Vol.28N12002 34. Volumen Plasmtico en Sndrome NefrticoPacientes estudiados: 217Normal 42%Disminuido 31%Aumentado 27%Dorhout Mees et al.: Am J Med 1979, 67, 378 35. SNDROME NEFRTICO Resistencia a la infusin de ANP Infusin de ANP 12 Control ADRU Excrecin Na + rinario ( Eq/min/gr Rin)10 8 6 4 2 0 01020304050Tiempo (minutos) Perico N.: AJKD, 1993, 22, 355 36. SNDROME NEFRTICOEdema: Fisiopatologa El volumen sanguneo est a menudo normal o aumentado. La presin sangunea est a menudo normal o aumentada. La actividad del SRAA no est uniformemente aumentada. La diuresis precede a la normalizacin de la albmina. La excrecin de Na + es modesta con la infusin de albmina.Alpern et al.: KI 1997, S59, S21 37. 6. Clnica Anormalidad Lipdica Mecanismo Perfil lipdico resultante en el sndrome nefrtico es altamente aterognico Existen dos mecanismos principales: 1. aumento en la sntesis heptica de lipoprotenas 2. disminucin del catabolismo lipdico 38. Mecanismo de Anormalidad Lipdica Efecto de la Proteinuria Hipo albuminemiasntesis heptica ColesterolPr. OncticaCatabolismosntesis Heptica Lp aLipoprotein Lipasa LCATLecitin Colesterol Transferasasntesis VLDLLDLReceptor LDLIDLLp a 39. 6. ClnicaAnormalidad en la Coagulacin Sndrome Nefrtico Los mecanismos pueden dividirse en dos grupos: 1. Sntesis aumentada de factores procoagulantes. Factor V y Factor VIII Se destaca el aumento del Fibringeno(se relaciona directamente con la mayor sntesis de albmina)1. Prdida urinaria de factores anticoagulantes, antitrombina III, antiplasmina. 40. 6. ClnicaAnormalidad en la Coagulacin Sndrome Nefrtico Trombosis de Vena Renal (TVR) Glomerulopata Membranosa (20-30%) Riesgo Aumentado de Trombosis Albuminemia menor a 2,5 gr/dl Proteinuria mayor a 10 gr/24 hrs Niveles elevados de Fibringeno Antitrombina III menor a 75% Hipovolemia 41. 6. Clnica Efectos de Proteinuria Nefrtica Mayor riesgo infeccionesDficit inmunolgico Alteracin S. Complemento Opsonizacin alterada Dficit de Inmunoglobulinas. Terapia IS.Disfuncin hormonalAmenorreaOsteodistrofia Dficit crecimientoDficit vitamina D Dficit absorcin Ca Tto. CorticoidesHipotiroidismoDficit protenas transportadorasAnemiaDficit transferrinaPTH 42. 7. Diagnstico Criterios Clnicos y Bioqumicos Sndrome Nefrtico 1- Edema generalizado. Anasarca 2- Hipoproteinemia (albumina 2 en la primera miccin matinal o proteinuria de 24 horas > 50mg/kg o > 3,5 g/d. 4- Hipercolesterolemia (>200 mg/dl). 43. 7. Diagnstico Proteinuria Mtodos de medicin Tiras reactivas (colorimtrico)Sensibilidad : 20 mg/dl Protena: Albmina Falsos () Cadenas livianasTurbidimetra (precipitacin)(Acido Sulfosaliclico) Sensibilidad : 5 mg/dl Protena: todas 44. 7. Diagnstico Proteinuria Proteinuria orina 24 hs. ndice protena /creatinina U Proteinuriograma por inmunoelectroforesis Proteinograma por EF (albminaalpha 2GlGlobulinas)Cadenas Livianas por Nefelometra en suero 45. 7. Diagnstico Sndrome Nefrtico Estudios por imgenes Estudios bioqumicos. Orina y Sedimento Inmuno bioqumica Serologa Viral Screening tumoral PBR 46. 7. DiagnsticoIndicaciones de Biopsia Renal S. Nefrtico Nios Sndrome Nefrtico no puro Insuficiencia renal Macro/ microhematuria asociada Hipertensin arterial Antecedentes Nefritis familiar Respuesta Teraputica inadecuada Corticoresistencia Corticodependencia Recaidas frecuentes Duda diagnstica Hipocomplementemia 47. 7. DiagnsticoIndicaciones de Biopsia Renal S. Nefrtico del AdultoSiempre Excepto Sospecha Nefropata No Diabtica en Diabticos Diabetes de < 10 aos de evolucin. Ausencia de retinopata diabtica Sedimento urinario activo. Rpido desarrollo de insuficiencia renal 48. P. B. R. Objetivo DiagnsticoPronsticoTeraputicoMicroscopa ptica Inmunofluorescencia Microscopa Electrnica 49. 8. Complicaciones Sndrome Nefrtico Infecciones Peritonitis primaria (mortalidad 1-2%). 15 y 50 % de los cultivos son negativos. (+) Streptococcus pneumoniae, gramnegativos. Academia Americana de Pediatra recomienda vacuna neumoccica polivalente en nefrticos > 2 aos.Tromboembolismo Trombosis de la vena renal Trombosis arterial raras y > morbimortalidadInsuficiencia Renal Aguda Hipovolemia / NTA Diurticos TVR DAINE 50. 9. Tratamiento Sndrome Nefrtico Manifestaciones especficas Lesin glomerular Estimular diuresis: Restriccin de fludos y sodio Diurticos oral o EV. Furosemida (farmacocintica) Albmina ? Bloqueo eje RAA (IECA o ARA2) Antiagregacin o anticoagulacin Estatinas Dieta hipoproteica .Tratamiento inmunosupresor pilar teraputico son losCorticoides 51. 9. Tratamiento Sndrome Nefrtico Corticoides Responde Disminur RecaeCiclofosfamida No RecaeCorticoide Recaedor Frecuente.Ciclofosfamida Ciclosporina MFMNo RespondeCiclosporina MFMRecaedor ocasionalcorticoideRituximab 52. 9. Tratamiento Sndrome NefrticoAdultos Corticoide Resistente Falta de respuesta despus de 4 meses prednisona a 1mg/k/daMeyrier Kidney Int 1994 53. 10. Conclusin Sndrome NefrticoPronstico est determinado por la Respuesta Teraputica y Remisin Sostenida 54. Muchas Gracias