Jasso González Sherline Kimberly

BILI

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BIN

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• Tanto la bilirrubina no conjugada como los glucurónidos de bilirrubina pueden acumularse en el organismo y depositarse en los tejidos dando lugar a la corloración amarilla de la ictericia.

• Particularmente evidente en las escleras.– Icterus

Fisiopatología

• Existen dos diferencias fisiopatológicas importantes entre las formas de bilirrubina.

• La bilirrubina no conjugada es prácticamente insoluble en agua a pH fisiológico y se une a la albúmina sérica.

• Esta forma no puede excretarse en la orina aún cuando los niveles plasmáticos están elevados.

Bilirrubina no conjugada

• Normalmente, una pequeña cantidad de bilirrubina no conjugada está presente en el plasma en forma de anión libre de la albúmina.

• Esta fracción de bilirrubina no ligada se difunde a los tejidos, en los niños en forma particular en el cerebro, produciendo daño tóxico.

• Las enfermedades hemoliticas graves o determinados fármacos que desplazan a la bilirrubina de su unión a la albúmina pueden inducir un aumento de a fracción no conjugada en el plasma.

• Por ello la enfermedad hemolítica de los recién nacidos puede generar la acumulación de bilirrubina no conjugada en el cerebro.

• Ocasionando un grave daño neurológico: Kernicterus

Bilirrubina conjugada

• En contraste la bilirrubina conjugada es hidrosoluble, atóxica, y se elimina únicamente unida a albúmina.

• Debido a su solubilidad y su débil conjugación con la albúmina, el exceso de bilirrubina conjugada en plasma puede excretarse en orina.

Niveles normales

• En el adulto normal, los niveles séricos de bilirrubina varían entre 0.3 y 1.2 mg/dL.

• Y en el organismo el grado de producción de bilirrubina es igual al grado de recaptación por el hígado, la conjugación y la excreción biliar.

ICTERICIA

• La ictericia se hace evidente cuando los niveles séricos de bilirrubina llega a 2.0 – 2.5 mg/dL; en las enfermedades graves los niveles pueden llegar a 30 a40 mg/dL.

• La ictericia se produce cuando se altera el equilibrio entre la producción de bilirrubina y su eliminación por uno o más de los siguientes mecanismos:

Etiología

1. Excesiva producción de bilirrubina.

2. Reducción de captación hepatocitaria.

3. Alteracion de la conjugación

4. Disminución de la excreción hepatocelular

5. Alteración del flujo biliar (intra y extra hepático)

CAUSAS DE ICTERICIA

HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE NO CONJUGADA

Exceso de producción de bilirrubinaAnemia HemoliticaReabsorción de sangre desde una hemorragia interna (p.ej. sangrado digestivoSíndromes de eritropoyesis ineficaz (p.ej. Anemia perniciosa, talasemia)

Reducción de captación hepáticaInterferencia de fármacos con los sistemas de transporteAlgunas variedades de Sx de Gilbert

Alteraciones de la conjugaciónIctericia fisiológica del recién nacidoIctericia por lactanciaDeficiencia génetica de la actividad UGT1A1 (Sx de Crigler-Najjar tipo I y II)Sx de Gilbert (etiologías mixtas)Enfermedad difusa hepatocelular (p.ej., hepatitis viral o por fármacos, cirrosis)

CAUSAS DE ICTERICIA

HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA

Deficiencia de transportadore de la membrana canalicular (Sx de Dubin-Jonhosn y Rotor)

Alteraciones del flujo biliar

ICTERICIA NEONATAL

• Es debida a que la maquinaria hepática para conjugar y excretar bilirrubina no se encuentra completamente madura hasta las 2 semanas de edad.

• Ictericia fisiológica del recién nacido (transitoria).

• Los niños amamantados presentan una mayor frecuencia de ictericia, probablemente debido a la existencia de β-glucuronidasas presentes en la leche materna.

• Estas enzimas desconjugan los glurónidos de bilirrubina en el intestino, incrementando la reabsorción intestinal de bilirrubina no conjugada.

La ictericia que se mantiene en un recién nacido indica enfermedad.

Hiperbilirrubinemias hereditarias

• En raras ocasiones puede existir una ausencia genética de UGT1A1.

• En el síndrome de Crigler-Najjar tipo I, esta enzima falta totalmente. Su tratamiento requiere transplante hepático de lo contrario se asocia con un pronóstico fatal.

El síndrome de Crigler-Najjar tipo II

• Es una alteración menos grave, no fatal, en la cual la actividad de UGT1A1 está muy reducida, limitada únicamente a la formación de monoglucurónidos de bilirrubina.

• El Tx con fenobarbital puede mejorar la glucuronidación de la bilirrubina al inducir la hipertrofia del retículo endoplásmico hepatocelular.

• Las mutaciones reducen la afinidad de la UGT1A1 por la bilirrubina o la actividad de la enzima.

• Casi todos los pacientes se desarrollan normalmente, auqneu existe el riesgo de presentar algún grado de daño neurológico por Kernícterus.

Sx de Gilbert

• Alteración benigna, hereditaria, relativamente común y algo heterogénea que se presenta con una hiperbilirrubinemia leve de tipo fluctuante.

• Su causa primaria es la redución en la actividad glucuronizante de la bilirrubina hepática en casi un 30% de los niveles normales.

• Una hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida por años, por no asociarse a alteraciones estructurales.

• Carece de consecuencias clinicas importante, excepto la ansiedad justificable que experimentan los pacientes cuando desarrollan ictericia.

Sx de Dubin-Johnson

• El defecto se debe a l ausencia de una proteína canlicular

• La proteína 2 de resistencia a múltoples fármacos.

• Es la responsable del transporte de glucurónidos de bilirrubina

Se debe a un defecto hereditario en la excreción hepatocelular de glucurónidos de bilirrubina a través de la membrana canalicular

Manifestaciones

Ictericia crónica o recidivante, de intensidad fluctuante, la mayoría de los pacientes permanecen asintómaticos y tienen una esperanza de vida normal.

Sx de Rotor

• Forma rara de hiperbilirrubinemia conjugada asintómatica con múltiples defectos en la captación hepatocelular y en la excrecipon de pigmentos de bilirrubina. Estos pacietnes presentan ictericia, pero por lo demás tienen una vida normal.