Presentacin de PowerPoint

Aproximacin al paciente con ictericia o con resultados de pruebas hepticas anmalosSohorin ShimrayYisseth SandovalLaura Sedas Ali SolrzanoElias GuzmnCeleste ReyesDamariz VelazcoIsrael DazIrma GngoraEdgar Betancourt

Equipo 6

Definicin de Ictericia: La Ictericia, del griego cteros, amarillo, es la decoloracin amarillo-anaranjada de la piel, la conjuntiva y las membranas mucosas que es consecuencia de la elevacin de la concentracin plasmtica de bilirrubina.

Ictericia Patente= Bilirrubina>3-4mg/dl.

Metabolismo de la Bilirrubina

Produccin:

Degradacin del grupo hemo de la hemoprotenas.Adulto Sano: 4mg/kg/da 70-90% =Hb de los eritrocitos que son secuestrados y destruidos por las clulas fagocitarias mononucleares en el sistema reticuloendotelial, sobre todo en el bazo, el hgado y la medula sea. Otros del ciclo metablico de hemoproteinas no hemoglobnicas, como mioglobina, citocromo P-450, catalasa y peroxidasa (principalmente en el hgado). Fraccin menor de la eritropoyesis ineficaz= destruccin prematura de eritrocitos de nueva formacin en la MO.

Conversin del hemo en bilirrubinaEnzima microsmica hemo oxigenasaEnzima biliverdina reductasaPermite su eliminacin transplacentaria del feto a la circulacin maternaLa biliverdina no atraviesa la placentaCaptacin, transporte y eliminacin de bilirrubina en el hgadoLa translocacin heptica de bilirrubina de la sangre a la bilis en los siguientes 4 pasos: 6Revisin General del metabolismo de la Bilirrubina

UBC= BNC Bilirrubina no conjugadaBMG=MGB-Monglucurnido de bilirrubinaBDG=DGB-Diglucurnido de bilirrubinaBilirrubina en PlasmaValor Normal: 1 1-5mg/dl.

Se cuantifica la bilirrubina plasmatica usualmente mediante una reaccin en la que el pigmento es desacoplado por un reactivo diazo, como el cido sulfanlico diazitizado , para dar lugar a la formacin de azodipirroles, fcilmente cuantificables por espectrofotometra.

Bilirrubina Directa (BD) reaccin rpidacido Sulfanilico+Bilirrubina Conjugada= 2 azodipirroles

Bilirrubina Total (BT) reaccin lentacido Sulfanilico+R-OH/Urea*+ Bilirrubina No Conjugada= 2 azodipirroles

Bilirrubina Indirecta (BI) BI= BT - BD

Requiere la adicin de un acelerador, como etanol o urea, para romper el enlace de hidrgeno interno y garantizar la reaccin completa de toda la bilirrubina no conjugada.

Interpretacin de las mediciones clnicas de la concentracin de bilirrubinaFraccin de reaccin directa 15% : Realizar prueba de orina con tira reactiva.

Hiperbilirrubinemia conjugada , mixta Enfermedad hepatocelular y en la obstruccin de los conductos biliares.Bilirrubinuria: Hallazgo patolgico.Hiperbilirrubinemia conjugada prolongada: Fraccin de bilirrubina delta de proporcin de monoconjugados:Al la carga de bilirrubina (hemlisis)Al la capacidad de conjugacin de bilirrubina (Sndrome de de Crigler-Najjar tipo I)

Excrecin normal de urobilingeno: 4mg/dlde urobilingeno plasmtico por:Hemlisis: carga de bilirrubina que entra al intestino , lo que el urobilingeno formado y reabsorbido.Enfermedad heptica: Reduce la extraccin heptica de bilirrubina.Limitan la formacin y excrecin urinaria de urobilingeno: Colestasis grave, obstruccin de conductos biliares, antibiticos de amplio espectro:

Diagnstico diferencial de hiperbilirrubinemia e ictericaTrastornos Metabolismo Bilirrubina

Hiperbilirrubinemia no conjugadaLa concentracin de bilirrubina con conjugada (BNC) es determinada por el equilibrio entre la tasa de produccin de bilirrubina (TPB) y el aclaramiento heptico de bilirrubina (A br) segn la relacin:

BNC= TPB/AbrAbr es un anlogo de aclaramiento de creatinina de la funcin renal. Medida de velocidad en que la bilirrubina es excretada y es una prueba cuantitativa que de la valoracin de la funcin heptica

Aumento de la produccin de bilirrubinaPuede ser por:HemolisisDestruccin acelerada de eritrocitos transfundidosReabsorcin de hematomas o eritropoyesis ineficaz Los valores ms alto sugieren disfuncin hepatica concomitanteIctericia manifesta debido tras una transfucin de sangre o reabsorcin de hematomas Ocasiones hemolisis prolongada determina la formacin de clculos biliares que pueden ser causa colecisititis u obstruccin

DISMINUCIN ACLARAMIENTO HEPTICODisminucin de la captacinPor frmacos (rifampicina, a.flavaspdico) inhuben de forma competitiva la captacin hepatocelular de la bilirrubina La hiperbilirrubinemia no conjugada contribuye al Sndrome de GuilbertDeterioro de la conjugacin bilirrubinaLa causa ms frecuente es la reduccin de la actividad de conjugacin de pigmento.

Trastornos genticos de la conjugacin de bilirrubina

Sindrome de Crigler Najar tipo 1Se caracteriza por una sorprendente hiperilirrubinemia no conjugada que aparece en el periodo neonatal, persistente a lo largo de la vida y no responde al fenobarbital. Antes de la fototerapia los pacientes morian por encefalopatia bilirrubinica (kernicterus) durante la lactancia. Tx: FototerapiaEstao protoporfirinaTransplante de higado precoz

Sindrome de Crigler Najjar tipo 2Las concentraciones de bilirrubina suelen ser bajas y los niveles de bilirrubina plasmatica pueden reducirse hasta entre 3 y 5 mg con fenobarbital.

Sindrome de GilbertEs el mas comun de las hiperbilirrubinemias hereditarias. Bilirrubina serica total tipicamente 4 en ausencia de ayuno o hemilisis, en su mayoria conjugada. El fenobarbital reduce la bilirrubina, a veces a su valor normal.

Hiperbilirrubinemia no conjugada en el perodo neonatalLa hiperbilirrubinemia no conjugada leve se desarrolla en la mayor parte de los recien nacidos entre 2 y 5 dias despues del parto, debido a la inmadurez hepatica y a los bajos niveles de UGT1A1.

El esteroide progestageno 30a-20b-pregnanediol, asi como ciertos acidos grasos presentes en la leche materna (no en suero) de ciertas madres, inhiben la conjugacion de bilirrubina y dan lugar a una excesiva hiperbilirrubinemia (ictericia por leche materna).Defectos de conjugacin adquiridosEn pacientes con hepatitis avanzada o cirrosis se produce una pequea reduccin de la capacidad de conjugacin de metabolismo.Pregnanediol, novobiocina, cloranfenicol, gentamicina y varios inhibidores de la proteasa del VIH) pueden ser causa de hiperbilirrubinemia no conjugada por inhibicion del UGT1A1.Hiperbilirrubinemia conjugadao mixtaSndromes de Dubin-Johnson y de Rotor, que se caracterizan por hiperbilirrubinemia conjugada o mixta, con valores normales de otras pruebas hepticas estndar. El sindrome de Dubin- Johnson es consecuencia de cualquiera de las distintas mutaciones que afectan al gen que codifica el transportador de anion organico canalicular ATP-dependiente MRP2/MOATcA pesar de la hiperbilirrubinemia conjugada, los pacientes con estos sndromes no presentan colestasis y pueden distinguirse mediante procedimientos no invasivos como el anlisis de coproporfirinas en orina de forma que la biopsia sea innecesaria.

Enfermedad del hgado y tracto biliar

IctericiaIctericia es un signo frecuente de la disfuncin hepatobiliar generalizada, tanto aguda como crnica.La enfermedad hepatobiliar ictrica se distingue de los trastornos del metabolismo de la bilirrubina, ya que el aumento en la concentracin plasmtica de sta se produce en asociacin con alteraciones de otras pruebas hepticas estndar.

Hepatopatas:Inflamacin y necrosis hepatocelularInhibicin del flujo biliar: colestasisRetencin de componentes de la bilis- toxicidad por cidos biliares.Obstruccin mecnica del rbol biliarReacciones a frmacosNeoplasias.Sindrome de colestasis familiarColestasis intraheptica recurrente benigna es un trastorno autosmico recesivo poco habitual.Se caracteriza por: ataques repetidos de malestar, prurito e ictericia.Inicia en la infancia o en la edad adulta con duracin de algunas semanas a varios meses.Benigna, no evoluciona a hepatopata crnica o cirrosis, entre los episodios se produce remisin completa.Tratamiento: sintomticoFIC1, gen de la colestasis intraheptica familiar mutado, codifica una protena transportadora de aminofosfolpidos de la cara interna a externa de las membranas celulares.El gen FIC1 se expresa significativamente en intestino delgado pero dbilmente en hgado.El SCF Incluye 3 sndromes fenotpicamente relacionados con colestasis (: 1)Defectos en el gen FIC1, 2)Defectos en el SEP, y 3)Existe un tercer tipo de colestasis progresiva intrafamiliar con GGT srica elevada(10,11 12).Se presenta colestasis neonatal, cirrosis heptica e insuficiencia heptica. Hiperbilirrubinemia conjugada por insuficiencia generalizada de la secrecin biliar.Ictericia postoperatoriaSindrome multifactorial, puede ser causado por: produccin de bilirrubina (lisis de eritrocitos transfundidos o reabsorcin de hematomas) aclaramiento heptico (bacteriemia, endotoxemia, nutricin parenteral o hipoxia postoperatoria) Ambos

LaboratoriosHiperbilirrubinemia a menudo acompaada de: en varias veces el valor normal de Fosfatasa Alcalina y la glutamiltransferasa (GGT) o ambas.

Diagnostico diferencial:Obstruccin biliarLesin hepatocelular relacionada con shockLesin por anestesiaHepatitis postransfusional

La ictericia postoperatoria no constituye por si mismas una amenaza para el paciente y suele remitir.Ictericia del embarazoPuede ser consecuencia de cualquier tipo de enfermedad heptica que tambin afecte a mujeres no embarazadas o solo a afecciones relacionadas con la gestacin.

Ictericia del embarazo:1er trimestre del embarazo: de la aminotransferasa y la bilirrubina , generalmente leve y autolimitante a menudo en pacientes con hipermesis gravidarum.2do y 3er trimestres: colestasis intraheptica del embarazo que remite espontneamente tras el parto3er trimestre: hgado graso agudo o Sindrome de HELLP (hemolisis, enzimas hepticas y trombocitopenia) en asociacin con preeclampsiaEn el hgado graso agudo puede asemejarse a insuficiencia heptica fulminante es requisito el parto previo antes de proceder al tratamiento de la madre.Lactantes nacido de este tipo de partos presentan un defecto en la oxidacin de cidos grasos.

Medios diagnsticos para la evaluacin de enfermedad heptica.El diagnostico preciso y distincin de patologia agudas y crnicas dependen de la adecuada seleccin e interpretacin de las pruebas de laboratorio y estudios de imagen.

Evaluacin inicial de la enfermedad heptica: 1) Pruebas indicativas de lesin, como las de liberacion de enzimas intracelulares (no valoran funcionalidad): transaminasas y aminotransferasas.

2) Pruebas que miden el estado funcional real: Albumina, Alfa-1 antitripsina, Fosfatasa alcalina, Gamma-glutamil transpeptidasa, Tiempo de protrombina, Bilirrubina en suero, Billirrubina en orina.

Funciones del hgado: aclaramiento, biotransformacin, desintoxicacin de metabolitos y compuestos exgenos, sntesis, trasporte de protenas e integrador en el metabolismo intermediario de carbohidratos, aminocidos y lpidos.Medios diagnosticas para la evaluacin de la enfermedad heptica Pruebas de enzimas sricasLas enzimas liberadas durante el metabolismo normal del hepatocito son la base de los estudios. La lesion y la muerte celulares actian las fosfolipasas que crean

AminotransferasasCatalizan la transferencia de grupos alfa-amino del aspartato (ASAT) al grupo alfa-cetoglutarato.

Niveles sricos:Normales de 40 UI/l o menos.Lesion aguda del hepatocito: 1000 UI/l Infeccin viral o en obstruccin biliar.ALAT es puramente citoslica ASAT es del citosol y la mitocondria (tutifruti)

Hepatitis alcohlica: Aminotransferasas raramente de 200-300 UI/lNiveles de ASAT = o > a 10 veces su valor superior pensar en patologa hepatobiliar.En la cirrosis avanzada niveles normales.Niveles 6 veces o menos el valor normal:Enfermedad heptica alcohlica

Relacin ASAT/ALATSuperior a 2 o mas en:Higado graso alcohlicoHepatitis alcohlicaEsto es debido al aumento de la sintesis y secrecin de ASAT mitocondrial en plasma y perdida de la selectividad de la actividad de ALAT por deficit de piridoxina. Fosfatasa alcalinaTiene amplia distribucinLimites normales de 85 y 110 UI/mlAlta en nios y embarazada

FuncionesParticipa en el deposito de hidroxiapatita en el osteroide.Facilita el movimiento de molculas a travs de membranas celulares.

Actividad intensificada en:Trastornos seos Enf. De PagetOsteomalaciaMetstasis seasInfancia Embarazo IRC

En ausencia de enfermedad sea, incrementos de mayor alcance (3-10 veces valores normales):Obstruccin biliarLesiones infiltrativas o de masa:Ca primario o metstasis, linfoma, leucemia, sarcoidosis o infeccin por Mycobacterium avium-intracelularOTRAS ENZIMAS HEPTICAS

5-NT. Enzima plasmtica de membrana que separael ortofosfato de la posicin 5de la molcula pentosa o de la fosfato de adenosina o inosina LEUCINA AMINOPEPTIDASA (LAP). PeptidasaCelular ubicua.

GGT.

LACTATO DESHIDROGENSA.

colestasisConfirmar si un nivel elevado de fosfatasa alcalina es de origen hepticoUltimas fases de embarazo normal-Enfermedad hepatobiliar-Despus de un IAM-Enfermedades neuromusculares-pancreticas-Pulmonares-DiabetesIngestin de EtanolOtros inductores de enzimas microsomales

Puede ser til para confirmar el origen heptico de la fosfatasa alcalina-Hepatopata A veces elevados PRUEBAS BASADAS EN EL ACLARAMIENTO DE METABOLITOS Y FRMACOS EJEMPLOS

Nivel BILIRRUBINA

Uso AMONIACO. HIPERBILIRRUBINEMIA-Enfermedad heptica generalizada-Trastornos hepticos del metabolismo Alteraciones no hepticasNiveles muy elevados-Enf, Gilbert-Enf crigler NajjarHemlisis-hepatitis alcohlica-cirrosis biliar-Insuficiencia heptica primaria fulminante-confirmacin de dx de encefalopata Heptica-monitorizar respuesta al TX

-Derivacin portositmica-Disfuncin heptica graveAccin de la flora intestinalMediado por el rin Insuficiencia heptica grave-Tras comida de alto contenido proteico-Hemorragia gastrointestinalRespuesta a:-alcalosis metahipopotasemiaTrastornos genticosAfeccin de la va de la sntesis de la urea

FRMACOS NO FRESCUENTES EN PRACTICA CLNICA TRAZADORES RADIOMARCADOS-Sulfobromoftaleina-Lidocana-AmidopiridinaPruebas que reflejan la funcin de sntesis Heptica

Tiempo de protrombinaTP refleja las concentraciones plasmticas de los factores VII, X, V, y de la protrombina y el fibringeno.TP prolongado puede se por enfermedad heptica especialmente durante periodos de sntesis heptica defectuosa;Factor VII til para la monitorizacin de la evolucin de las hepatopatas.En ocasiones TP prolongado obedece a CID (insuficiencia heptica aguda o de hepatopata crnica terminal).

TP prolongado Carencia de vitamina KEnfermedad hepatica Tiempo de tromboplastina parcialEsta prueba refleja el estado de todos los factores de coagulacin clsicos excepto el factor VII y es complementaria del TP. Especial utilidad en la deteccin de anticoagulantes circulantes.

Albumina La albumina se produce solamente en el hgado.

Estado nutricional, niveles de hormonas tiroideas y glucocorticoides, presin osmtica coloidal del plasma, alcohol, enfermedad heptica y trastornos sistmicos afectan la tasa de sntesis.Quemaduras graves, Sd nefrtico, dermatitis exfoliativa afectan la semivida de la albumina en el plasma.Concentracin plasmtica de 100 a 200 mg/kg/daSemivida plasmtica de 21 horasExamen de orina y hecesLa bilirrubinuria siempre es indicacin de aumento patolgico de la bilirrubina conjugada (2 y 3mg/dl en plasma). A menudo antes del inicio de la ictericia clnica.Coprocultivo para deteccin de huevos y parsitosPrueba de sangre oculta en heces descubrir tumores metastasicos del hgado, colitis ulcerosa asociada a colangitis esclerosarte.

Pruebas hematolgicas para enfermedad heptica En Hepatopatas agudas moderadas o graves, la anemia es leve.Leucopenia leve, con linfocitos atpicos, y la trombocitopenia leve, tambin es comn.Supresin de medula sea por etanol o frmacos.Anemia aplasica por complicacin de hepatitis vrica.Anemia hemoltica con hipertrigliceridemia complicacin de la enfermedad heptica alcohlica.

HCExamen fsicoEstudios de laboratorio(hemograma, concentracin de bilirrubina, ASAT, ALAT, fosfatasa alcalina y TP)Estudios de imagen

DIAGNOSTICOInterpretaciones:

Bilirrubina anormal: hemolisis Dolor en cuadrante superior derecho mas aumento de la fosfatasa alcalina srica: obstruccin biliar Signos de cirrosis( angiomas en araa, ginecomastia, ascitis, esplenomegalia): enfermedad parenquimatosa crnica

Fosfatasa alcalina y GGT elevada: colestasis Fosfatasa alcalina elevada y GGT normal: problema seo(FA)Fosfatasa alcalina normal y GGT elevada: consumo de ciertos frmacos (difenilhidantoina), alcohol

Estudios de imagen Ecografa:Dilatacin del sistema biliar intrahepatico o extrahepatico (obstruccin mecnica)Eleccin para deteccin del clculos

TACDilatacin del sistema biliar intrahepatico o extrahepatico (obstruccin mecnica)Definicin anatmica, nivel de la obstruccin (posible)Inyeccin de contraste puede ser nefrotoxico

Colangiopancreatografia retrograda endoscpica(CPRE), colangiografia transhepatica percutanea(CTP)Presencia de conductos dilatados examinar el rbol biliar Obstruccin muy probable

Ecografa endoscpica: Anlisis interno del pncreas, conductos biliares extrahepatica, vasos sanguneos

Aproximacion al paciente asintomtico con resultados de pruebas hepaticas anomalosEn un paciente aparentemente sano con una unica anomalia aislada en los niveles de aminotransferasas o fosfatasa alcalina requiere una cuidadosa evaluacion.Destinada a identificar la enfermedad subyacente.causas: obesidad, consumo de alcohol, hepatitis C cronica, esteatohepatitis, enfermedad osea y lesion muscular.Elevacion asintomatica de aminotrasferasas25 % de adultos E.U.A asintomaticas presentan presentan alteracion leve o modarada.En unos pocos se confirma esteatohepatitis o hepatitis C cronica.Abordaje: exposicion a hepatotoxina. Prueba de ASAT confirmado por ALAT--------serologia para Hep. B o C. * En mujeres buscar enfer. Autoinmunes. * Ancianos hemocromatosis(prueba de hierro y transferrina) * Jovenes enfermedad de Wilson(prueba de ceruloplasmina o cobre en orina)Finalmente prueba de deteccion de deficiencia de alfa antitripsina.Segun los entornos tener en cuenta Paludismo, esquistosomiasis y enf. Parasitarias.

Alteraciones ASATCausadas por esteatosis inducida por alcohol puede normalizarse tras algunas semana de abstinencia.Si persisten durante 6 y 12 meses sin causa aparente hacer una biopsia.Alteraciones de fosfatasa alcalinaNo siempre es de causas hepaticas , sino tambien en embarazos y o enfermedades oseas.Se debe confirmar el origen con una muestra en ayunas, ya que puede estar elevada despues de una comida.En mujeres hacer una prueba de AAM, al ser positivo indica cirrosis biliar primaria.

Consideraciones

Una adecuada historia permite identificar a los px con riesgo de colestasis por farmaco o toxina.Otros a estudio de ecografia hepatobiliar.Si hay masa intrahepatica sospechar en neoplasia maligna.Colonoscopia en casos en que el ca de colon haya metastatizado en higado.

Dennis A. Ausiello, Lee Goldma. Tratado de Medicina Interna . Elsevier espana. 23 edicion.