PatogeniaLa inanicin y la prdida de peso dan lugar a una respuesta metablica encaminada al mantenimiento de las funciones vitales y la supervivencia. Se da una serie de cambios hormonales: descenso de la insulina y aumento del glucagn11, descenso de triyodotironina, aumento de la secrecin de la hormona de crecimiento (GH) y descenso de factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1), descenso de gonadotrofinas, aumento de la secrecin de cortisol, descenso en los niveles de leptina, etc.12,13. Este perfil hormonal asociado a un descenso del tono del sistema nervioso simptico origina un descenso del consumo energtico y un aumento de la disponibilidad de ciertos sustratos energticos, que sern utilizados por los rganos vitales, pasando a un segundo plano otras funciones corporales, como el crecimiento o la reproduccin.Desde el punto de vista metablico, una vez agotados los depsitos de glucosa en forma de glucgeno se estimula la va de la gluconeognesis, que produce glucosa a partir de aminocidos (derivados del catabolismo muscular), del lactato y del glicerol. La cetoadaptacin es uno de los fenmenos metablicos ms importantes en la respuesta al ayuno y permite, cuando el ayuno se prolonga, que determinados rganos, como el cerebro, utilicen los cuerpos cetnicos como sustrato energtico. De esta forma disminuyen las necesidades de produccin de glucosa (y, por tanto, el catabolismo proteico) y se utilizan de manera preferente los depsitos grasos.Adems de la prdida de peso que se origina, ocurren cambios en la composicin corporal, con descenso de la masa celular y un aumento del agua extracelular14. El contenido corporal de algunos electrolitos (potasio, fsforo, magnesio) est descendido, pero se mantienen sus niveles plasmticos. El descenso de la actividad metablica disminuye los requerimientos de algunos micronutrientes, como la tiamina y otras vitaminas, hierro, etc.En esta situacin, cuando se produce la realimentacin, especialmente si sta se basa fundamentalmente en hidratos de carbono, se producen cambios metablicos que pueden tener consecuencias adversas en el paciente malnutrido. El aumento de la secrecin de insulina favorece el anabolismo y la entrada de ciertos elementos al interior celular (fsforo, potasio, magnesio), originando un descenso en sus niveles plasmticos15. La insulina, adems, tiene un efecto antinatriurtico en el tbulo renal16, contribuyendo a una rpida expansin del espacio extracelular que puede favorecer el desarrollo de insuficiencia cardaca. Adems se incrementan los requerimientos de determinados nutrientes, como la tiamina, debido al aumento de la utilizacin metablica de la glucosa. Se produce tambin un aumento de la conversin de T4 a T317,18, lo cual origina un incremento en el gasto energtico19. En la figura 1 se resumen estas alteraciones fisiopatolgicas.

Fig. 1. Fisiopatologa del sndrome de realimentacin.ClnicaLas manifestaciones clnicas del sndrome de realimentacin son consecuencia de las alteraciones fisiopatolgicas anteriormente descritas y pueden originar complicaciones graves e incluso la muerte (tablas 1 y 2).Alteraciones en la distribucin de fluidosMuchos pacientes malnutridos desarrollan un balance hdrico positivo coincidiendo con la realimentacin y pueden aparecer edemas o sntomas y signos de insuficiencia cardaca congestiva20. Esta sobrecarga hdrica se produce por diferentes motivos, que incluyen una administracin excesiva de fluidos, asociado al aumento de produccin de agua endgena como consecuencia de la metabolizacin de los principios inmediatos. El aumento de la secrecin de insulina, capaz de incrementar la reabsorcin renal de agua y sodio16,21, tiene tambin un importante papel. Debemos recordar que no es infrecuente que aparezca edema tras el inicio del tratamiento insulnico en los diabticos tipo 1. La existencia de hipoalbuminemia o de alteraciones previas de la funcin miocrdica22, situaciones frecuentes en los pacientes malnutridos, pueden favorecer el desarrollo de estos sntomas.La administracin de glucosa en estos pacientes suprime la gluconeognesis y da lugar a un balance nitrogenado menos negativo. Sin embargo, un exceso en la administracin de glcidos puede causar hiperglucemia y se puede favorecer el desarrollo de un sndrome de hiperosmolaridad, glucosuria y deshidratacin1.En otras ocasiones la realimentacin con un exceso de protenas o aminocidos puede originar hiperazoemia, hipernatremia con deshidratacin hipertnica y acidosis metablica. Es necesario un aumento en el volumen de orina para excretar el exceso de carga nitrogenada, pudiendo producirse una deshidratacin si no hay un aporte adecuado de lquidos o si hay unas prdidas extrarrenales excesivas21.Descenso en los niveles plasmticos de elementos predominantemente intracelularesHipofosfatemiaLa hipofosfatemia1es una de las alteraciones fundamentales del sndrome de realimentacin y explica gran parte de los sntomas de este cuadro clnico, aunque otros cambios metablicos, como la hipomagnesemia, hipopotasemia, alteraciones en el balance de lquidos y deficiencias de vitaminas tambin pueden desempear un papel importante.Los depsitos de fsforo en el organismo oscilan entre 500-800 g en el adulto. El 80%-85% se localiza en el hueso, el 10% en el msculo esqueltico, el 5% en tejidos blandos y slo el 1% en el lquido extracelular23. Existe un intercambio entre el espacio intra y extracelular que depende de la ingesta de glcidos y lpidos, as como del equilibrio cido-base, de forma que en situacin de acidosis sale fsforo de la clula. Los niveles normales estn en el rango de 0,8-1,44 mmol/l (0,32 mmol/l = 1 mg/dl), aunque la concentracin plasmtica no siempre refleja el contenido corporal de fsforo.La deficiencia de fsforo en la dieta es inusual, siendo frecuente el exceso sobre los requerimientos. La ingesta crnica de etanol en grandes cantidades provoca deplecin de los depsitos de fsforo, producindose hipofosfatemia en al menos el 50% de los alcohlicos hospitalizados24. Una menor reabsorcin renal de fsforo podra estar implicada en la patogenia de la hipofosfatemia en estos pacientes25. Otro factor que favorece el desarrollo de hipofosfatemia es la ingesta crnica de anticidos26.Se considera hipofosfatemia moderada cuando los niveles sricos estn en el intervalo de 0,32-0,8 mmol/l e hipofosfatemia grave cuando son menores de 0,32 mmol/l. Los sntomas aparecen por debajo de esa concentracin o con concentraciones mayores si el descenso es rpido20,27. La mortalidad de los pacientes con hipofosfatemia grave es del 30%28.Con el desarrollo de hipofosfatemia el contenido de este in disminuye sustancialmente en msculo esqueltico, hgado y hueso, mantenindose en corteza cerebral, ventrculo izquierdo, suprarrenales, pncreas, corteza y mdula renal, tiroides y bazo. El msculo esqueltico es aparentemente, junto con el hueso, un reservorio endgeno de fsforo. Por este motivo en caso de deplecin aguda causante de hipofosfatemia el fsforo muscular es rpidamente movilizado para proveer a los rganos vitales24.Se ha encontrado en algunos estudios la asociacin de diversos parmetros con la posibilidad de desarrollar hipofosfatemia tras el inicio de la alimentacin. Se ha asociado con niveles bajos de albmina (de forma estadsticamente no significativa)10, con niveles bajos de prealbmina (menos 110 g/l)27y con la presencia de una circunferencia y rea muscular del brazo por debajo del percentil 529. Es probable que estas asociaciones representen slo la gravedad de la desnutricin ms que desarrollar un papel en la gnesis de la hipofosfatemia10.El fosfato es esencial para el funcionamiento de la clula. Es el principal anin intracelular y tiene una funcin estructural como componente de fosfolpidos, nucleoprotenas y cidos nucleicos. Desempea un papel importante en la fosforilacin oxidativa, en la gluclisis y en procesos enzimticos con fosforilacin de protenas. La sintomatologa clnica derivada de la hipofosfatemia puede ser debida en su mayora a cambios en la gliclisis anaerobia que es modulada por el fosfato extracelular. La hipofosfatemia inhibe la gliceraldehido 3 fosfato deshidrogenasa, que precisa de fosfato como cofactor, a consecuencia de lo cual disminuye la produccin de 2,3 difosfoglicerato (DPG) y adenosina trifosfato (ATP). El descenso de 2,3 DPG aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, dando lugar a una hipoxia tisular22.A continuacin se describen los sntomas y signos ms importantes de la hipofosfatemia.Disfuncin cardaca.Las complicaciones cardacas suelen aparecer en la primera semana tras el comienzo de la realimentacin30. El gasto cardaco se altera en situacin de hipofosfatemia grave y mejora significativamente con la correccin del fsforo srico. Se ha sugerido que la deplecin de ATP conlleva una depresin de la funcin del msculo cardaco, habindose invocado tambin la existencia de un dao directo en el miocardio por hipofosfatemia grave3.La masa miocrdica est disminuida tras el ayuno prolongado y la contractilidad alterada. La reposicin de lquidos en presencia de un miocardio atrfico puede dar lugar a una insuficiencia cardaca20. La hipofosfatemia causa adems disminucin en la excrecin de sodio y agua, contribuyendo al desarrollo del fallo cardaco31.Puede aparecer tambin hipotensin, derrame pericrdico, arritmias (aparecen hasta en un 20% de los pacientes hipofosfatmicos sin cardiopata subyacente) y muerte sbita. La hipofosfatemia en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) aumenta el riesgo de taquicardia ventricular22,24,32.Disfuncin hematolgica.Se puede producir anemia hemoltica por alteracin de la morfologa de los hemates31,33,34, habindose descrito que puede aparecer esferocitosis reversible con incremento en la rigidez de la membrana cuando el ATP disminuye entre el 20%-50% de su valor normal35.Existe una alteracin de la funcin de las plaquetas31(por aumento del tamao y disminucin de la retraccin plaquetaria que requiere ATP22) y de su supervivencia, con posibilidad de desarrollar trombocitopenia y hemorragias3. Se produce un aumento de megacariocitos en la mdula sea24.Se ha descrito tambin una afectacin de la serie blanca, con disminucin de la actividad quimiotctica, fagoctica y bactericida de los granulocitos. Los microfilamentos requieren ATP para formar pseudpodos y vacuolas36. Se ha postulado que el aumento de incidencia de sepsis en pacientes que reciben sobrealimentacin es debido a esta disfuncin, aadido a la presencia de catteres vasculares centrales3.Disfuncin neuromuscular.Aparece en el 30% de los casos, siendo la manifestacin clnica ms frecuente de la hipofosfatemia10. El mecanismo de la disfuncin es incierto, aunque se ha sugerido que la anemia hemoltica y la mayor afinidad de la hemoglobina por el oxgeno condicionaran la presencia de hipoxia tisular y la consecuente alteracin de la funcin3. Se ha descrito la aparicin de parlisis arreflxica aguda37, parlisis de pares craneales, disminucin de la sensibilidad, parestesias38, cansancio, letargia, confusin y coma39,40, caractersticas clnicas del sndrome de Guillain-Barr41(parlisis ascendente, arreflexia y parlisis de los msculos respiratorios), ataxia, convulsiones subclnicas y rabdomilisis42. La rabdomilisis puede provocar una necrosis tubular aguda22.La aparicin de delirio sucede durante o despus de la segunda semana tras el inicio de la alimentacin30. Este cuadro no se ha visto asociado de forma constante con hipofosfatemia, pudiendo por este motivo y por la falta de respuesta tras la correccin de la hipofosfatemia ser debido a alguna de las otras alteraciones bioqumicas que se producen en el sndrome.Disfuncin respiratoria.Es secundaria a la deficiencia de gliclisis en el msculo respiratorio. Se ha sugerido tambin la participacin del descenso de ATP en su patogenia3y la mejora con la administracin de sales de fosfato24.Debe descartarse la excesiva produccin de CO2, consecuencia de la sobrecarga de glcidos, como causa de esta disfuncin22.Esta alteracin puede traducirse clnicamente en un cuadro de fatiga y fallo respiratorio que requiere en ocasiones intubacin. En un estudio de funcin respiratoria en pacientes hospitalizados, 16 de 23 pacientes con hipofosfatemia (< 0,8 mmol/l) mostraron datos de debilidad de la musculatura respiratoria, no apareciendo sta en ningn paciente en el grupo control (11 pacientes con niveles normales de fsforo)28. Se ha observado un aumento del tiempo de requerimiento de ventilacin mecnica en enfermos de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que desarrollan hipofosfatemia27.Otras.Se han descrito manifestaciones psiquitricas, como delusiones paranoides, ansiedad extrema y alucinaciones visuales y auditivas. Tambin pueden aparecer distorsiones en la percepcin de los colores e incluso ambliopa. Por ltimo, pueden aparecer nuseas, vmitos y alteracin de las pruebas de funcin heptica24.HipomagnesemiaEl magnesio es el catin divalente intracelular ms abundante y es imprescindible para una ptima funcin celular, siendo cofactor de numerosas enzimas1. Se localiza fundamentalmente en el msculo y en el hueso. Se absorbe en la porcin proximal del intestino delgado. Hasta un 70% del magnesio de la dieta se elimina con las heces y se excreta fundamentalmente a travs del rin.Durante la realimentacin y coincidiendo con el anabolismo se favorece el paso de magnesio al interior celular, disminuyendo de esta manera sus niveles plasmticos. Esta situacin puede ser especialmente grave si existe una deficiencia previa de magnesio, como ocurre en el alcoholismo, diabetes, patologa digestiva o bien por el efecto de determinados frmacos (diurticos, aminoglucsidos, etc.).Los niveles plasmticos normales de magnesio oscilan entre 0,7-1 mmol/l. Al igual que ocurre con el fsforo y el potasio, los niveles plasmticos no siempre se correlacionan con el contenido corporal de este elemento. En muchos casos la hipomagnesemia leve puede cursar de manera asintomtica. Las manifestaciones clnicas que pueden aparecer son diversas: arritmias (inclusotorsade de pointes), disconfort abdominal, anorexia, alteraciones neuromusculares (temblor, parestesias, tetania, hiperreflexia, convulsiones, irritabilidad, confusin, cansancio y ataxia). Adems, la hipomagnesemia favorece el desarrollo de hipocalcemia22y dificulta su recuperacin al interferir con la secrecin y accin de la hormona paratiroidea, pudiendo tambin originar hipopotasemia al incrementar las prdidas urinarias de este electrolito. Por otro lado se ha visto, de forma experimental, que la deficiencia de fosfato puede provocar hipomagnesemia, posiblemente por un incremento en la excrecin urinaria de magnesio43.HipopotasemiaEl potasio es el catin monovalente intracelular predominante y participa en el mantenimiento del potencial de membrana. Sus niveles plasmticos se regulan por la accin de varias hormonas, que actan modificando la eliminacin renal. La porcin distal de la nefrona segrega potasio en respuesta a la aldosterona, alcalosis, dieta rica en potasio y llegada de sodio al tbulo distal. Se considera hipopotasemia grave cuando es menor de 3 mmol/l1.La hipopotasemia puede originar disfuncin cardaca (arritmias, hipotensin, parada cardaca), digestiva (estreimiento e leo), renal (disminucin de la capacidad de concentracin del rin, poliuria, polidipsia22), disfuncin neuromuscular (cansancio, parlisis arreflxica, parestesias, confusin, rabdomiolisis, depresin respiratoria), intolerancia a la glucosa, alcalosis metablica, empeoramiento de la encefalopata heptica y potenciacin de la toxicidad de la digital.Deficiencia de tiaminaLa tiamina es una vitamina hidrosoluble necesaria para el metabolismo de los glcidos31y su disminucin en el perodo de realimentacin es debido a la utilizacin intracelular de sta como cofactor de varias enzimas (por ejemplo, transcetolasas, piruvato deshidrogenasa)1.Las reservas de esta vitamina son escasas y su deficiencia puede causar fallo cardaco, encefalopata de Wernicke44,45(alteraciones oculares, confusin, ataxia y coma) y sndrome de Korsakov (disminucin de la memoria reciente y confabulacin).Ha sido descrita la aparicin de encefalopata de Wernicke, asociada a una sobrecarga de hidratos de carbono, en pacientes con reservas disminuidas de tiamina.Alteraciones en el metabolismo de glcidos y lpidosLa ingesta de glucosa en el paciente con malnutricin calrico-proteica suprime la gluconeognesis, con disminucin del uso de aminocidos (principalmente alanina), consiguindose un balance nitrogenado menos negativo. Unos aportes mayores de glucosa que excedan las tasas ptimas de administracin (4-7 mg/kg/min) pueden causar hiperglucemia e incluso llevar a una descompensacin hiperosmolar, con cetoacidosis, acidosis metablica, diuresis osmtica y deshidratacin1.La glucosa puede ser convertida en grasa por lipognesis, pudiendo aparecer hipertrigliceridemia, hgado graso y alteracin de las pruebas de funcin heptica, aumento del cociente respiratorio con aumento de la produccin de CO2, hipercapnia y fallo respiratorio.La administracin de dosis excesivas de lpidos tambin se asocia a numerosas complicaciones. Cuando se administran por va intravenosa, especialmente si la velocidad de infusin es excesiva, se pueden producir alteraciones inmunolgicas y captacin por clulas del sistema retculo-endotelial. Es importante no exceder la capacidad mxima de aclaramiento de los lpidos administrados, siendo esto especialmente importante en pacientes crticos. Se recomienda no administrar ms de 1,5-2 g/kg/da.PrevencinEl sndrome de realimentacin es una entidad clnica poco conocida en el entorno mdico no especializado en nutricin y probablemente poco diagnosticada. Por este motivo una de las principales medidas que pueden disminuir sus complicaciones, a menudo graves, es realizar un diagnstico precoz que permita un tratamiento correcto. En la tabla 3 se muestran distintas situaciones o patologas que hacen ms probable el desarrollo del sndrome de realimentacin1,31.Existen algunas medidas que pueden ayudar a prevenir y a diagnosticar este sndrome de forma precoz1:1) Realizar una correcta valoracin mdica y nutricional antes de iniciar el soporte nutricional.2) Asegurar la estabilidad hemodinmica y la correccin de los trastornos hidroelectrolticos antes de iniciar la realimentacin.3) Monitorizacin bioqumica: hemograma20, bioqumica completa que incluya glucemia, funcin renal, equilibrio cido base, electrolitos y minerales, de forma previa y durante la realimentacin. La determinacin de fsforo, magnesio y potasio en orina es til para detectar prdidas de estos electrolitos.4) Monitorizacin de constantes vitales y electrocardiograma (ECG) para detectar la presencia de arritmias (la taquicardia es un signo de la presencia de sobrecarga cardaca en el sndrome de realimentacin).5) Monitorizacin clnica para detectar de manera precoz signos de sobrecarga de volumen o alteraciones neurolgicas.6) La replecin calrica debe ser lenta, especialmente en la primera semana, hasta que el paciente est metablicamente estable. Administrar aproximadamente 20 kcal/kg/da o una media de 1.000 kcal/da inicialmente. Se aconseja realizar una restriccin de glcidos, dando preferencia a la utilizacin de lpidos (50% de las caloras en forma de lpidos35). Se recomienda administrar 1,2-1,5 g/kg/da de protenas14,49.7) Individualizar la administracin de agua y de sodio, corrigindola si es preciso, segn la respuesta clnica.8) La ganancia de peso no debe superar los 0,5-1 kg/ semana. Aumentos mayores a 1 kg/semana deben ser atribuidos a retencin de lquidos y deben ser evitados50.9) Correccin de las deficiencias de vitaminas y elementos traza. Se recomienda la administracin emprica de tiamina (50-250 mg de tiamina al menos 30 minutos antes de iniciar la alimentacin), especialmente en pacientes malnutridos, postoperados o que hayan presentados vmitos importantes. Puede ser necesario administrar ms tiamina antes de que el paciente se estabilice.10) Se recomienda administrar entre 10-20 mmol de fsforo/1.000 kcal glucdicas para evitar la hipofosfatemia secundaria a la nutricin parenteral, aunque pueden precisarse cantidades superiores en pacientes gravemente malnutridos22,51.Puede aparecer sndrome de realimentacin a pesar de proporcionar cantidades adecuadas de fsforo10, 52.TratamientoSi aparece el sndrome de realimentacin puede ser necesario suspender la administracin de nutrientes y reiniciarla en 12-24 horas, disminuyendo el aporte calrico.La hipofosfatemia debe tratarse cuando el paciente presente sntomas o cuando los niveles plasmticos de fsforo sean inferiores a 0,32 mmol/l. Las sales de fosfato por va oral pueden causar diarrea (es menos probable en pacientes con dficit que en aquellos que no lo tienen24), por lo que se recomienda administrarlo por va intravenosa, de tal manera que se administrar 0,08 mmol/kg/6 horas en casos de hipofosfatemia grave de inicio reciente y 0,16 mmol/kg/6 horas en casos de hipofosfatemia grave prolongada. En caso de que el paciente est sintomtico las dosis deben subirse entre un 25 y un 50%, no superando los 0,25 mmol/kg si el fsforo es mayor de 0,16 mmol/l, ni los 0,5 mmol/kg si el fsforo es menor de 0,16 mmol/l23. No se debe administrar fosfato intravenoso si existe hipercalcemia por el riesgo de provocar calcificaciones metastticas, ni a pacientes con hiperpotasemia. Debe suspenderse la administracin cuando el fosfato srico sea mayor de 0,32-0,64 mmol/l (segn autores1,23). En ocasiones la restauracin de los niveles plasmticos no se traduce en una desaparicin inmediata de los sntomas probablemente porque se requiere ms tiempo para replecionar los depsitos intracelulares20.No se puede predecir el grado de deficiencia de fsforo ni la respuesta a la reposicin por tanto se debe llevar a cabo un seguimiento clnico y analtico estrecho.Debe tratarse la hipomagnesemia sintomtica o cuando los niveles sricos sean menores de 0,5 mmol/l. Los suplementos por va oral presentan mala absorcin y pueden causar molestias gastrointestinales. Se recomienda administrar sulfato de magnesio por va intravenosa a una dosis de 2-4 mEq/kg22, monitorizando los niveles plasmticos frecuentemente. Debe realizarse tambin monitorizacin de los niveles de calcio. La normalizacin del magnesio puede facilitar el tratamiento de la hipopotasemia refractaria53.La hipopotasemia debe ser tratada con potasio por va intravenosa. Idealmente no debe administrarse a un ritmo superior a 20 mmol/h y la concentracin no exceder 40 mmol/l. Se recomienda administrar inicialmente 1,2-1,5 mEq/kg en pacientes con funcin renal normal, aunque en casos de deplecin grave puede necesitarse hasta 2,5 mEq/kg54.Es necesario monitorizar los niveles plasmticos de potasio y realizar ECG.En la tabla 4 se detallan algunas de las presentaciones farmacolgicas que pueden usarse para el aporte de fsforo, magnesio y potasio.ConclusinEl sndrome de realimentacin es una entidad clnica potencialmente grave. Un mejor conocimiento de sus mecanismos patognicos, as como un soporte nutricional correcto y cuidadoso en los pacientes malnutridos puede prevenir su desarrollo.