Vicente Baos Vicente Sin Receta.

La Automedicación correcta y responsable

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LA AUTOMEDICACIÓN Prólogo 13 Breve Historia del Medicamento 17 PARTE PRIMERA. GENERALIDADES I. LA AUTOMEDICACIÓN Concepto. 29 Utilidad. Beneficios personales y sociales. 31 La reacción ante una posible enfermedad. 33 La importancia del entorno familiar y social. 36 La consulta al farmacéutico. 38 Consultar al médico todos los males o querer resolver todos los problemas nosotros mismos. 40 II. LA AUTOMEDICACIÓN RESPONSABLE Uso actual de la automedicación. 47 Las otras medicinas. 50 Enseñar a automedicarse, ¿es posible?. 53 Los medicamentos disponibles en España. 59 III. EL MÉDICO DE FAMILIA Y LA

ORIENTACIÓN DE LOS HÁBITOS DEL PACIENTE.

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La relación médico-paciente. 63 Cómo usar responsablemente los medicamentos prescritos por su médico.

65 El botiquín casero. Cantidad, caducidad y estado de los medicamentos en casa. 68 IV. ¿QUÉ PUEDO DAR A MI HIJO? La valoración de los síntomas infantiles. 71 La automedicación en los niños. 75 La prevención de los accidentes caseros con fármacos. 77 V. LA TERCERA EDAD Y LOS

MEDICAMENTOS El envejecimiento y la enfermedad. 83 El anciano con múltiples medicamentos. 85 ¿Son los medicamentos la solución a los diversos problemas del anciano?. 88 La automedicación en el anciano. 89 VI. PREGUNTAS MÁS HABITUALES SOBRE EL

USO DE LOS MEDICAMENTOS. ¿Éste fármaco me dará alergia?. 93 ¿Es bueno tomar aspirina todos los días para prevenir el infarto?. 97

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¿Los medicamentos pinchados actúan antes y son más "fuertes"?. 100 ¿Si tengo úlcera duodenal, no puedo tomar ningún medicamento?. 101 PARTE SEGUNDA. CONOCER LOS FÁRMACOS PARA LA AUTOMEDICACIÓN VII. LOS ANALGÉSICOS. 111 VIII. LOS ANTIBIÓTICOS. 125 IX. LOS ANTIÁCIDOS. 131 X. LOS ANTISÉPTICOS. 137 XI. LOS ANTIHISTAMÍNICOS. 147 XII. LOS ANTITUSÍGENOS, MUCOLÍTICOS Y EXPECTORANTES. 157 XIII. LOS LAXANTES. 165 XIV. LOS ANTIDIARREICOS. 171 XV. LAS VITAMINAS Y MINERALES. 179 PARTE TERCERA. MANEJO DE LAS ENFERMEDADES MÁS COMUNES

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XVI. PREVENCIÓN DE LA CARIES DENTAL. 205 XVII. HERPES LABIAL (Calenturas). 209 XVIII. EL ARDOR DE ESTÓMAGO. 211 XIX. LA GASTROENTERITIS AGUDA 215 XX. EL ESTREÑIMIENTO. 219 XXI. CUIDADO DE LA PIEL. 223 XXII. EL CUIDADO DE LAS HERIDAS. 231 XXIII. EL ACNÉ. 233 XXIV. LAS QUEMADURAS. 237 XXV. LAS PICADURAS Y LOS PIOJOS. 241 XXVI. LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS. 247 XXVII. EL DOLOR. 255 XXVIII. ADELGAZAR Y ENGORDAR. 263 RELACIÓN DE TABLAS 271 BIBLIOGRAFÍA. 273

A María, mi mujer. A Diego y Teresa, mis hijos.

PRÓLOGO

El deseo de tomar medicinas es quizás lo que más diferencia al hombre de los animales.

SIR WILLIAM OSLER. 1881. A lo largo de la historia de la Humanidad, el autocuidado, es decir, el propio tratamiento de los signos y síntomas de enfermedad que las personas padecen, ha sido la forma más utilizada para el mantenimiento de la salud. El ámbito familiar y/o tribal ha sido la fuente de conocimiento de las técnicas o remedios existentes en cada entorno cultural, traspasando verbalmente dichos conocimientos a las sucesivas generaciones. Desde que existe constancia escrita, siempre ha existido un "experto" que acumulaba las habilidades y técnicas de sanar, pero al que se recurría cuando el propio autocuidado no era suficiente para restablecer la salud. Lamentablemente, la historia de la Humanidad hasta la llegada de la Medicina científica y sus grandes avances (segunda mitad del siglo XX), ha estado marcada por una mortalidad precoz (gran mortalidad infantil y una expectativa de vida baja), y por

la existencia de grandes epidemias infecciosas que asolaban las poblaciones. A pesar de ello, nuestra existencia actual ha tenido como sustento, a falta de una medicina eficaz, el autocuidado popular como la base para el mantenimiento de la salud desde nuestros ancestros. Hoy en día, en que afortunadamente vivimos en una sociedad de grandes avances científicos-sanitarios, con un gran arsenal terapéutico en eficaces medicamentos y técnicas quirúrgicas, seguimos necesitando comprender que el autocuidado sigue siendo necesario, tanto para el manejo de enfermedades agudas no graves, pero enormemente frecuentes, como para la prevención (en forma de hábitos de vida saludables) de las enfermedades que hoy en día son la causa principal de enfermedad y muerte (problemas cardiovasculares y cáncer). Cualquier persona que lea este libro habrá efectuado en su vida multitud de actos de autocuidado y automedicación, probablemente en la mayoría de los casos habrá actuado correctamente (tomar un analgésico para un dolor de cabeza), pero en otros casos habrá incurrido en errores que son muy frecuentes (usar un antibiótico al primer signo de fiebre), y que constituyen un mal uso de los medicamentos con los que una persona puede aliviar o tratar determinados síntomas que aparecen a lo largo de la vida. El uso de los medicamentos, en general, suscita numerosas preguntas y dudas, así como miedo -en algún caso excesivo-, en los pacientes que atendemos en nuestras consultas. Por ello, es importante dar una respuesta científica que coloque en su justo término el binomio beneficio-riesgo que el uso de todo medicamento implica. De esta manera, buscando la colaboración de todos en el correcto uso de los fármacos, garantizaremos los mejores resultados. Aprender a conocer y manejar las enfermedades de aparición más frecuente y utilizar los medicamentos que no

precisan receta médica para su uso en estas circunstancias, son los objetivos prácticos de este libro. Espero que al finalizar su lectura, usted, haya encontrado enseñanzas que le sean útiles para usar los medicamentos de forma correcta y, de esta forma, poder realizar una automedicación responsable que le beneficie y evite riesgos innecesarios.

BREVE HISTORIA DEL MEDICAMENTO

La observación y la deducción acabaron por vencer al espíritu de pasividad y sumisión de los hombres.

El descubrimiento de plantas dotadas de cierta eficacia terapéutica aumentó la capacidad de los

hombres frente a las fuerzas sobrenaturales.

PHILIPPE MEYER. La revolución de los medicamentos. 1986

Las fuerzas sobrenaturales y el destino humano La lucha contra la enfermedad y el retraso de la muerte son dos obsesiones fundamentales de la humanidad desde sus inicios. La certidumbre de nuestra propia mortalidad como individuos es un hecho clave para diferenciar la vida humana de la vida animal. Este pensamiento, claro y presente en nosotros y en nuestros antepasados, ha motivado la inquietud y la perseverancia de la humanidad en combatir el sufrimiento y evitar la muerte. La interpretación de la enfermedad y de la muerte como un hecho motivado por fuerzas sobrenaturales y divinas, marca durante miles de años la historia de la humanidad, provocando la pasividad ante el destino y la falta de eficacia en

su combate. Desde las primeras grandes civilizaciones que dejaron constancia escrita (Asia Menor, Egipto, China), la enfermedad ha sido atribuida a la cruel acción de los dioses en el destino humano, del cual no había salida conocida o posible. Las únicas acciones terapéuticas eran las mágicas (brebajes infames o ritos de sacrificio) o bien, la creación de divinidades que calmasen la cólera de aquéllas causantes del mal. Obviamente, nada de esto tenía la menor eficacia curativa. La cultura judía, expresada en el Antiguo Testamento, establece que la vida humana, el nacimiento, la muerte y la salud son un asunto exclusivo de Dios sin la participación de los hombres. Las grandes epidemias o las enfermedades individuales eran causadas por la cólera divina ante los desplantes de los hombres, y mientras no se reconciliasen con Él, no volvería la salud y la felicidad. Los griegos y romanos persistieron en su interpretación divina y sobrenatural de la enfermedad. Crearon dioses benéficos para su invocación (Asclepios, hijo de Apolo era el dios de la salud; la diosa Salus velaba por el bienestar de los romanos junto a divinidades más prácticas y concretas como: Febris que mitigaba las fiebres, Fluviona fluidificaba la sangre de las reglas, Antevorta y Postvorta velaban la posición del feto...). Todo esto intentaba justificar la ignorancia ante al enfermedad: ¿Por qué ocurren las cosas, cómo se pueden modificar?. Las "hierbas medicinales" La visión pasiva y catastrófica de la enfermedad durará mucho tiempo. La observación y la inteligencia humana facilitaron el descubrimiento casual, y posteriormente organizado, de plantas dotadas de una cierta eficacia terapéutica y que, por lo tanto, eran capaces de modificar el curso inexorable de la voluntad divina.

En la cultura del Valle del Nilo (2.000 años a.c.) se desarrolló las primeras descripciones clínicas de las enfermedades, diferenciándolas unas de otras - primer paso para abordar su tratamiento -. Asimismo, y a pesar de su dificultad, se inicia la búsqueda sistemática de hierbas "medicinales" con las que intentar el alivio y la curación. Las plantas medicinales han constituido la base de la terapéutica durante miles de años, pero lamentablemente, durante este tiempo han sido sobreestimadas. Cierto número de ellas han sido - y son ahora - muy útiles, pero no todas las plantas tienen propiedades curativas. En los papiros egipcios donde se recogen los tratamientos empleados, existe una larga lista de hierbas medicinales: mandrágora, adormidera, ajenjo, manzanilla, granado, menta, ajo, laurel, mostaza, cebolla, nuez moscada, anémona, áloe, incienso, genciana... . Algunas de ellas son la base de medicamentos actuales, pero la mayoría no pasan de ser hierbas aromáticas o excelentes condimentos de cocina. Esta base antropológica del uso milenario de las "plantas medicinales", constituye el elemento clave para interpretar la gran aceptación popular del uso de las "medicinas naturales" o la atribución a las diversas hierbas de propiedades curativas o beneficiosas no demostradas científicamente. Así, una parte importante del autocuidado de las enfermedades, se realiza todavía bajo premisas de los tratamientos que se desarrollaron hace 4.000 años, y que el saber popular ha ido transmitiendo de generación en generación. Hipócrates y la Farmacia de Galeno La civilización grecorromana aporta dos figuras claves para el desarrollo de la medicina: Hipócrates y Galeno.

Hipócrates desarrolla en su Corpus una idea fundamental para la visión que los hombres tenían de la enfermedad: dejará de ser un fenómeno místico y será considerada como una perturbación de los principios orgánicos que rigen la vida del cuerpo humano. Las enfermedades serán descritas por la presentación de signos clínicos que las definirán y las harán reconocibles. Hipócrates describirá enfermedades, pero hará muy pocas aportaciones a su tratamiento. Uno de los más importantes, y vigente sin ninguna duda, es la máxima: Primum non nocere (lo primero no dañar). Cualquier tratamiento medicamentoso deberá seguir este consejo: Conseguir disminuir su riesgo al mínimo aceptable para que el beneficio obtenido supere el posible perjuicio. Lamentablemente, Hipócrates añadía: Deinde purgare (enseguida purgar), tratamiento prescrito por médicos y abuelas de todo el mundo hasta mi generación. Un cocimiento de Hipócrates ya incluía el aceite de ricino entre sus componentes. Afortunadamente, nos hemos librado de dicha costumbre. Galeno (nacido en el año 130 a.c.) aporta a la terapéutica la originalidad de clasificar las plantas medicinales en cuatrocientas setenta y tres especies activas. Es decir, organiza la actividad de las plantas según su acción sobre el cuerpo, bajo unas premisas que hoy en día nos pueden hacer sonreír: una enfermedad febril, ardiente, debe ser combatida con una planta refrescante; un enfriamiento con una droga ardiente "como la almendra amarga, ardiente en primer grado, o mejor todavía, la pimienta, ardiente en cuarto grado". Sin embargo sus triacas (mezclas de varias plantas) consiguen éxitos, como la que contenía opio para el alivio del dolor de cabeza del emperador Marco Aurelio. De esta forma, se desarrolla la "farmacia galénica", nombre que se utiliza en la actualidad en homenaje a un gran innovador. La farmacia deriva de un vocablo egipcio: ph-ar-maki

(la que procura salud), inagurándose un lento camino para el desarrollo de medicamentos que procuren alivio a las enfermedades que atormentan y amenazan la vida humana. La Farmacopea medieval: entre la química y la alquimia A partir del siglo III, la Iglesia Católica se convierte en la depositaria del conocimiento acumulado hasta la época. En sus monasterios, desarrolla una gran labor de recopilación y transcripción de los grandes Codex grecorromanos donde estaban inventariados las plantas medicinales y las fórmulas terapéuticas. En ellos, también se cultivaban los "simples", es decir, al menos las dieciséis plantas indispensables para la salud: la flor de lis, la salvia, la rosa, la lunaria, el berro, el hinojo, la menta, el heno, la ajedrea, la ruda, el poleo, el tanaceto, el levístico o apio de la montaña, la judía, el guisante y una especie de tomillo. Durante muchos siglos se fue perfeccionando el arsenal de plantas medicinales conocidas, gracias a la posterior incorporación, a través de Avicena, del conocimiento de la medicina árabe y de sus aportaciones orientales. Los alquimistas desarrollaron el concepto de la importancia de lo esencial de las cosas, es decir, de aquello que no es visible a los ojos. Uniendo el macrocosmos con el microcosmos, los números, los animales sagrados, los signos místicos y los metales, abrirían la puerta para la consecución de la piedra filosofal, fuente inagotable de fortaleza y fortuna. Paracelso (siglo XV) fue quién extrajo de este confuso magma de ideas una conclusión clave para el posterior desarrollo de los medicamentos: "El hombre es un compuesto químico; las enfermedades están motivadas por un alteración cualquiera de este compuesto, por lo tanto hacen falta medicamentos químicos para combatir la enfermedad".

Las quintaesencias de las plantas medicinales son sus principios activos, pero lamentablemente, éstos no podrán ser extraidos hasta el siglo XIX. Asimismo, los metales eran considerados medicamentos: el azufre, el antimonio, el mercurio, el arsénico. Ya entonces, Paracelso conocía las propiedades del "agua blanca", mezcla de ácido sulfúrico y alcohol y sus propiedades anestésicas. En el siglo XVIII se le denominaría éter. Los metales encontrarían un hueco en la terapéutica gracias al inesperado éxito del Mercurio - ampliamente utilizado por los alquimistas - en la enfermedad maldita de Occidente a partir del descubrimiento del Nuevo Mundo: la Sífilis. A pesar de su enorme toxicidad, producía leves mejorías, tanto en su aplicación cutánea como ingerido. Este beneficio abrió el paso a la utilización de otros metales, cuyo empleo ha llegado hasta nuestros días: el Sulfato de Cobre y de Zinc para el cuidado de heridas. Una aportación positiva del Nuevo Mundo llegó con la corteza amarga de la quinina. Los indios de América Central ya conocían sus propiedades para detener las fiebres de los pantanos. La corteza de quinina, difundida por los jesuitas en una Europa asolada por epidemias de paludismo, consiguó poco a poco instaurarse como una nueva y eficaz terapia. Hasta 1945 no se consiguieron fabricar antipalúdicos de síntesis, que harían descartar totalmente el uso de la corteza de la quinina. El desarrollo de la Química En el siglo XVIII, la figura de Lavoisier emerge describiendo las leyes que rigen la química orgánica, la interpretación de la asociación y disociación de los elementos fundamentales (oxígeno, hidrógeno, carbono, etc.) en la

combustión, y otros fenómenos químicos como la acidificación. A partir de estos principios básicos, en el siglo XIX, la química analítica, y sobre todo el descubrimiento de la química de síntesis, provocará el inicio de la gran cascada de medicamentos que continúa hasta nuestros días. El primer objetivo, desde Paracelso, será la identificación de las sustancias activas presentes en la multitud de plantas medicinales empleadas hasta la época. Así, precozmente en 1805, Sertürner aísla la morfina como el componente biológicamente activo del opio. El siglo XIX es fértil en la identificación de numerosos principios activos que hoy mantienen su actualidad: la colchicina para la artritis gotosa, la codeína como antitusígeno y analgésico, la atropina en diversos usos, la digitalina para la insuficiencia cardíaca y como antiarrítmico, la nicotina como componente activo del tabaco. En 1897, Hoffmann, desarrolló el ácido acetilsalicílico - la popular aspirina -, marcando el inicio de los grandes avances en el desarrollo de los medicamentos que hemos vivido en este siglo XX que finaliza. Los medicamentos y la salud del siglo XX Desde los años 40, hemos vivido la aparición de un gran número de medicamentos que han modificado el panorama de la salud y la enfermedad como nunca anteriormente había conocido la Humanidad. A partir de las primeras sulfamidas, y posteriormente la penicilina y sus derivados, el tratamiento de las enfermedades infecciosas (primera causa de muerte hasta entonces), tendrán un pronóstico diferente y positivo. La indudable mejora de las condiciones de vida en el mundo occidental, a partir de la Segunda Guerra Mundial, es el otro factor beneficioso para la

salud de la segunda mitad del siglo XX. Actualmente disponemos de potentes antibióticos, de eficaces medicamentos cardiovasculares, tratamientos para enfermedades que anteriormente siempre producían la muerte o importantes sufrimientos crónicos. El desarrollo de la biotecnología y la ingenieria genética ha conseguido medicamentos innovadores en su área: vacuna contra la hepatitis B, insulina humana, etc. A pesar de tan extensas ventajas, todavía persiste un reto permanente para la condición humana: vencer a la enfermedad y al sufrimiento que nos acompaña en nuestra existencia. Queda lejos y probablemente será imposible conseguirlo en su totalidad. Nuestra vida, sin los medicamentos que hoy disponemos, volvería a ser tan precaria como la que durante siglos, nuestros antepasados han ido sorteando. El buen uso de los medicamentos es una necesidad esencial, en la que deben participar, no solo los médicos que los prescriben, la industria farmacéutica que los descubre y fabrica o los farmacéuticos que los dispensan y aconsejan sobre ellos; el consumidor que los ingiere y busca alivio con ellos tiene un papel central en todo el proceso. En los próximos capítulos buscaremos respuestas a este reto.

PARTE PRIMERA GENERALIDADES

I. LA AUTOMEDICACIÓN

Usa de los remedios,

según te vaya con ellos.

REFRÁN POPULAR

CONCEPTO Durante mucho tiempo, los médicos hemos pensado que todo lo que afecta a la salud y a la enfermedad de las personas nos pertenecía por completo. Nadie más podía opinar, ni siquiera la tradición popular con su carga de sabiduría era fiable. Nosotros, ordenábamos en tono imperativo, todo aquello que había que hacer, los medicamentos que había que tomar, deseábamos controlar en todo momento las decisiones que afectaban a la salud y a la enfermedad de nuestros pacientes. Este es un modelo de relación médico-paciente en el que la capacidad de autonomía y de decisión del propio enfermo era anulada, bajo la excusa de una supuesta incapacidad para opinar o tomar las decisiones que afecten a su propio cuerpo. Lamentablemente, esta actitud persiste en muchos de mis colegas. Con este planteamiento, tomar un medicamento por propia inciativa para buscar el alivio de una enfermedad o de un síntoma, es calificado de erróneo y peligroso para la salud del individuo. Mientras tanto, en la inmensa mayoría de los hogares, una gran parte de las enfermedades que aparecen en la vida de las personas, son manejados, al menos inicialmente, con alguna de las técnicas o medicamentos que la propia familia conoce o tiene a su alcance para aliviar dichos problemas. Cuidar de la propia salud

El autocuidado, y dentro de él, la automedicación es un fenómeno común y enmarcado en el comportamiento humano desde el principio de los tiempos, adecuado cuando se realiza bajo condiciones de conocimiento y seguridad correctos, y positivo para la atención sanitaria global de una población. La automedicación la podemos definir de una forma clásica como " el consumo de medicamentos, hierbas y remedios caseros por propia iniciativa o por consejo de otra persona, sin consultar al médico". De esta manera, cualquier medida de tratamiento o alivio desarrollada por el individuo, o en la mayor parte de los casos el entorno familiar, son actividades de autocuidado que usan diversas medidas terapéuticas, y entre ellas en lugar destacado los medicamentos. UTILIDAD. BENEFICIOS PERSONALES Y SOCIALES La solución o el alivio de multitud de molestias y pequeños problemas de salud que se presentan a lo largo de la vida, se puede realizar desde la propia autonomía de un individuo o una familia bien informada en el uso de técnicas y de medicamentos útiles y seguros para esta misión. Esta forma independiente de tomar medicamentos, es absolutamente complementaria (y no opuesta) a la labor encomendada por la sociedad a los médicos. ¿Qué beneficios puedo obtener de la automedicación?

La automedicación tiene unos beneficios personales importantes que conviene destacar. En primer lugar, los principales problemas que pueden afectar a las personas a lo largo de la vida (- ver la terecera parte del libro -), son susceptibles de solucionar sin necesidad de realizar una consulta médica en todos los casos. Son situaciones que bajo una adecuada formación y dosis suficientes de sentido común, van a ser solucionadas en el ámbito doméstico, sin necesidad de desplazamientos, esperas u otros inconvenientes de la asistencia sanitaria, en muchos casos congestionada. Los éxitos en el alivio de estas enfermedades reforzará nuestra autonomía como individuos, y dará en la familia un valor añadido al cuidador, función delegada en casi todas las culturas a la mujer. Esta independencia es un acto de autoafirmación, hecho que buscamos en todos los ordenes de la vida. La cultura sanitaria, igual que la cultura literaria, artística, económica enriquece al individuo dotándole de armas para un desenvolvimiento ágil en la vida cotidiana. Igual que parece deseable saber solucionar los pequeños problemas de bricolaje de nuestro hogar y no tener necesidad de avisar continuamente al fontanero, electricista, etc; parece lógico desear saber solucionar nosotros mismos las "pequeñas goteras" de nuestro organismo, los pequeños inconvenientes del mal funcionamiento de nuestra perfecta y frágil máquina corporal. ¿Beneficia a la sociedad la automedicación? Los beneficios sociales y sanitarios son también destacados. Los sistemas de salud en el mundo occidental están actualmente bajo una crisis importante, tanto en los

aspectos financieros como organizativos. En nuestro país, la asistencia sanitaria, realizada para la mayoría de la población por el Sistema Nacional de Salud, adolece de virtudes (cualificación técnica de sus profesionales, gratuidad, accesibilidad para toda la población sin limitaciones); pero también existen defectos que provocan insatisfacción en los usuarios (listas de espera, masificación, gasto de tiempo). El concepto de autocuidado de las enfermedades más comunes, constituye una forma de desahogo para el sistema sanitario. Si no es necesario consultar al médico para todos los males que nos ocurren, éstos podrán dedicar mayor tiempo y esfuerzo al estudio, tratamiento y prevención de las enfermedades más graves que requieren la intervención médica cualificada. El beneficio de esa actitud es global. Los recursos sanitarios -profesionales y económicos - deben ser utilizados para conseguir el máximo provecho social e individual. Sin la participación racional de todos, la sanidad estaría bloqueada al ser incapaz de atender a todas las demandas. LA REACCIÓN ANTE UNA POSIBLE ENFERMEDAD Ante la percepción de algún síntoma, molestia u otro dato que sugiera el inicio o aparición de una enfermedad, todas las personas reaccionamos de una manera similar, utilizando una o varias de las posibilidades que se muestran en la siguiente tabla.

TABLA 1. ¿Qué hacer ante una posible enfermedad?

- No hacer nada (Abstención terapéutica, esperar y ver).

- Consultar o buscar ayuda en el entorno familiar o

social más próximo. - Utilizar alguna forma de tratamiento, sea en forma

de medicamentos u otras formas. - Consultar al farmacéutico. - Consultar al médico.

Claramente, dependiendo de los signos de alarma que provoca una enfermedad, será diferente la respuesta. Habitualmente el sentido común y/o la experiencia previa son determinantes para tomar una u otra decisión. No siempre es así. En nuestro país y en el resto del mundo occidental, los servicios de urgencias hospitalarios y de centros de salud atienden cada día a numerosas personas que presentan síntomas o enfermedades, que por sus características, no tienen la premura y gravedad que correspondería a esa demanda urgente. El miedo a la enfermedad grave, la incertidumbre ante la posible importancia de los síntomas, el deseo de soluciones rápidas e inmediatas, condiciona a estas personas a solicitar atención médica urgente. Afortunadamente, las enfermedades más frecuentes que padece una persona en su vida no son tan graves y amenazantes. No perder la calma La primera actitud de esperar y ver es la más correcta al inicio de un signo de enfermedad: fiebre, dolor de garganta,

dolor de espalda, etc. La enfermedades comienzan, desde las más leves a las más graves con un inicio, en muchos casos insidioso, y es la propia evolución de los síntomas: su progresión, la asociación de otros signos patológicos, el mantenimiento o desaparición de los síntomas; lo que determina el curso, y en muchos casos el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad. Pongamos un ejemplo: Usted ha empezado el día con un leve dolor de cabeza en la región frontal (encima de los ojos). A lo largo de la mañana el dolor se mantiene sin haber presentado otro síntoma. El día anterior había transnochado y descansado poco, a usted habitualmente no le duele la cabeza. Probablemente estaríamos ante un caso de Cefalea tensional, el dolor de cabeza más común y más frecuente. Sin embargo, podía usted haber presentado a lo largo de la mañana una sensación de fiebre junto a dolorimiento muscular generalizado, por lo que podríamos estar ante un cuadro gripal; o bien la fiebre se asociaba a tos profunda y dolor en el pecho, por lo que podría ser una neumonía. Podríamos hacer multitud de combinaciones con el síntoma inicial de dolor de cabeza y llegar a puertos muy diferentes, en los que obviamente la actitud, el diagnóstico y el tratamiento necesario serían diferentes. La importancia de esperar y ver es fundamental ante el inicio de una posible enfermedad, la precipitación, el tratamiento rápido o la consulta médica inmediata van a ser, en muchos casos, innecesaria o incluso perjudicial. No precipitar un tratamiento El tratamiento a ciegas de un síntoma, sin esperar a su concreción puede ser muy perjudicial, ya que puede enmascarar la evolución y dificultar el correcto diagnóstico y

tratamiento (por ejemplo: usar un antibiótico de amplio espectro al primer síntoma de fiebre). En los años 70 existía un dicho muy popular entre los médicos que expresaba con sarcasmo este concepto de tratamiento a ciegas: "Da Britapén® y no mires a quién". El Britapén® es ampicilina, un derivado de la penicilina de amplio espectro muy utilizado en esa época. Nadie, ni médicos, ni farmacéuticos, ni pacientes, deben realizar tales prácticas. LA IMPORTANCIA DEL ENTORNO FAMILIAR Y SOCIAL La familia y el entorno social (vecindario, amistades) tienen un papel fundamental en el abordaje de la enfermedad. La mujer ha tenido tradicionalmente, en todas las sociedades humanas de diferente grado de desarrollo, una función central en el tratamiento de la enfermedad, y han sido las depositarias de los conocimientos populares aplicados al cuidado de la salud. Con la incorporación progresiva de la mujer al trabajo ajeno al doméstico y el papel más activo del varón en las tareas del hogar y de los hijos, este esquema matriarcal está siendo modificado, aunque para muchas familias sigue siendo la mujer la encargada de los "cuidados" de la casa, incluidos los referidos a la salud. El consejo de los amigos La opinión o consejo que otras personas dan al que padece algún tipo de molestia, es habitual en nuestra sociedad. La experiencia propia, lo escuchado en un medio de

comunicación, lo contado por otra tercera persona, lo que me dijo mi médico en alguna ocasión, son las fuentes que nutren estos comentarios, bienintencionados y signo del apoyo y solidaridad que se quiere aportar al enfermo. Estos consejos pueden ser a veces erróneos y perjudiciales si sobrepasan ciertos límites. Por ejemplo: Si queremos tratar una quemadura leve de 1º grado (enrojecimiento y dolor de la piel), la introducción de la zona afectada en agua fría en inmersión y no bajo el chorro, y la colocación de un apósito será suficiente. Si una amable vecina nos comenta que untemos la quemadura con pasta de dientes que es muy refrescante, no le haga ningún caso y enséñela usted a hacerlo correctamente. Asimismo no siempre lo beneficioso para una persona es beneficioso para otra. Si su hijo tiene una otitis media (dolor en el oído asociado a síntomas de congestión y mucosidad respiratoria) y su amiga le recomienda comprar determinado antibiótico que a su hijo le ha ido muy bien, no lo haga. Los efectos adversos a los medicamentos, la edad y su dosificación según peso, la existencia de alergias previas y otros datos conllevará la necesidad de usar uno u otro antibiótico de los existentes para tratar dicha enfermedad. Lo que ha ido bien a uno no tiene que ir bien necesariamente a todos los demás. Además, en esta enfermedad tan común en la infancia el diagnóstico y tratamiento deberá ser establecido por un médico que valore dichas circunstancias y otras que puedan aparecer en la evolución. La familia, soporte de la enfermedad El ámbito familiar es donde se toman la mayor parte de las decisiones que van a realizarse, tanto en el uso de alguna forma de automedicación como la necesidad de

efectuar una consulta médica si lo ven preciso. Por ello, la educación sanitaria dirigida al reconocimiento de las enfermedades básicas y su manejo inicial, va a ser la herramienta básica para una correcta automedicación. El apoyo familiar y social son básicos en la enfermedad en cualquiera de sus formas o gravedades. Sin ese consuelo y ayuda, la más mínima y leve molestia, vivida en soledad, nos producirá una mayor desazón, miedo e incertidumbre que si es compartida con alguien que nos quiere bien. Desde una simple taza de manzanilla hasta un potente antibiótico nos sentará mejor con alguien cercano que nos comprenda. LA CONSULTA AL FARMACÉUTICO Las oficinas de farmacia tienen una importante labor que cumplir en la información y formación sobre los medicamentos dirigida a la población. Actualmente las boticas, sobre todo en barrios populares, son un algo más que una tienda expendidora de medicamentos. Tienen en muchos casos una labor añadida, desde la toma de la tensión arterial, el peso de los niños, etc, hasta ser el único punto de consulta y consejo sobre diversas enfermedades para muchas personas. La facilidad horaria, la cercanía al domicilio y la inmediatez del consejo hace que la farmacia sea un lugar de consulta rápida que sustituye a la consulta médica. El farmacéutico puede realizar una excelente labor informadora, recomendando medicamentos que no precisan receta médica para el tratamiento de enfermedades menores. Estos medicamentos denominados Especialidades Farmacéuticas Publicitarias (E.F.P.) son aquellos específicamente autorizados para estos fines. Esta labor es enormemente positiva si se realiza bajo ciertos márgenes.

Los límites de la oficina de farmacia Un reciente estudio publicado por la Organización de Consumidores1 ha demostrado que ante la solicitud de un remedio para situaciones tan comunes como los síntomas catarrales, el dolor de cabeza o la diarrea, la mayoría de las farmacias entregaban a dichas personas medicamentos que precisan receta médica para su administración. Es decir, obviaban dicho requisito establecido por la legislación vigente para la venta de determinados medicamentos. Las farmacias y sus profesionales deben aconsejar y ayudar a los pacientes a usar los medicamentos autorizados para su uso libre de la forma más correcta y adecuada. Ellos van a realizar una importante labor de educación sanitaria dirigida a la automedicación, siendo un punto de información cercano y accesible para multitud de personas que por su trabajo, ocupaciones u otras circunstancias no pueden acceder fácilmente a los servicios médicos. Tener un adecuado farmacéutico de confianza es igual de importante como tener un buen médico de familia que nos ayude a cuidar y reponer nuestra salud. En las oficinas de farmacia se venden actualmente multitud de productos de "venta exclusiva en farmacias", que bajo esa etiqueta, pretenden sugerir que tienen un alto grado de eficacia y seguridad. Esto no es así y constituye una mera estrategia publicitaria. La inmensa mayoría de los cosméticos nunca han probado las propiedades científicas por ellos anunciadas (evitar las arrugas, desaparecer la celulitis por

1Anónimo. Y las recetas ¿para qué?. Encuesta en 110 farmacias. OCU-Compra Maestra. nº 151. Marzo 1993. páginas 4-12.

frotamiento, etc). Otros tipos de productos, frutos de la charlatanería mas que de la ciencia contrastada, tales como (pulseras magnéticas, aguas imantadas, etc), tan ampliamente publicitados en los medios de comunicación, constituyen un fraude bajo la cobertura de una presentación "sanitaria". CONSULTAR AL MÉDICO TODOS LOS MALES O QUERER RESOLVER TODOS LOS PROBLEMAS NOSOTROS MISMOS Establecer la frontera teórica entre la necesidad o no de la consulta al médico es imposible de realizar de una forma simple y esquemática. La variabilidad de las enfermedades que afectan al hombre, no permite simplificar en exceso dicha barrera, pero es objetivo de este libro ayudar a conocer y delimitar las posibilidades de la actuación autónoma frente a la necesidad de solicitar ayuda profesional al médico. La información es poder Esta frase tan actual en diversos ámbitos, incluido el sanitario, expresa adecuadamente la necesidad de información-formación que necesitamos para mejorar nuestra calidad de vida. Aquellas personas que desconocen el funcionamiento básico del cuerpo humano y las causas más frecuentes de las molestias habituales (existencias de miles de virus respiratorios, la influencia de la postura como origen de dolores de espalda, la necesidad de refrigerar los alimentos para evitar su contaminación, etc), cuidarán peor su salud y necesitarán un mayor número de consultas médicas para solucionar sus problemas más frecuentes. Por el contrario, quienes tienen una mayor educación sanitaria necesitarán un

menor número de consultas y poseerán un mayor bienenstar en sus vidas. La cultura, el conocimiento, la información, son los pilares sobre los que se sustentan la calidad de vida en nuestra sociedad. Un ejemplo de estas circunstancias lo constituyen los autocuidados en ciertas enfermedades crónicas frecuentes como la Diabetes Mellitus. Un paciente diabético que se administra insulina diariamente en una o dos dosis diarias, no puede depender de su médico o enfermera para su administración. Un primer objetivo para favorecer su autonomía es la enseñanza del uso de jeringas o de las modernas "plumas precargadas". Pero no solamente es un problema técnico, además se aprende a confeccionar una dieta adecuada a sus necesidades según edad y esfuerzo físico, e incluso a modificar las dosis de insulina que debe administrarse según los resultados de glucosa obtenidos de un pinchazo de sangre capilar de su dedo. Esta sangre es analizada por un aparato medidor de glucemia en su propio domicilio. Es decir, manejar la enfermedad dando autonomía al paciente adecuadamente formado. La educación sanitaria Si conocemos lo esencial de enfermedades frecuentes como el Catarro común o la Gastroenteritis aguda, sabremos actuar de forma adecuada cuando éstas se presenten. Cuando comentemos dichas enfermedades abundaremos cómo hacerlo. En países de América Latina donde los servicios sanitarios son escasos o difícilmente accesibles, la principal labor de médicos y enfermeras ha sido instruir en escuelas y comunidades los aspectos más importantes de prevención y tratamiento de las enfermedades más comunes que en estos países provocaban una gran mortalidad. Por el contrario, en

nuestro desarrollado mundo, hemos olvidado estos aspectos formativos primando el uso y consumo de los servicios sanitarios como signo de nuestro progreso. Tener un mayor grado de bienestar socio-económico no significa consultar al médico lo más posible. La eficacia de los servicios sanitarios La eficacia y las facilidades para el uso de los servicios sanitarios influyen enormemente sobre su utilización. Estados Unidos de América es el país que consume un mayor número de medicamentos sin receta de todo el mundo. Posee una medicina de alta calidad y en vanguardia tecnológica, pero es muy cara. Se calcula que aproximadamente 30 millones de norteamericanos de un total de más de 200 millones no tienen una cobertura sanitaria adecuada. El pago de primas de seguro o el pago por acto médico supone un deseembolso monetario que muchas personas no pueden permitirse. La conclusión es el enorme uso de medicamentos de venta libre (Over the counter -OTC-, que significa: sobre el mostrador), para el tratamiento de enfermedades comunes, y desgraciadamente también para otras que requirirían una consulta médica. Son medicamentos que son adquiridos en supermercados y grandes superficies y que no requieren ni la presencia de un farmacéutico. En España, el sistema sanitario público se financia mayoritariamente de los presupuestos estatales, garantizando la asistencia gratuita a todo español. Cualquier persona puede pedir consulta a su médico, las veces que desee sin ningún tipo de limitación. En estas circunstancias, el sistema sanitario facilita su uso, por lo que se consumen mayoritariamente medicamentos que precisan receta médica. La defensa de un sistema sanitario público y gratuito no es incompatible con el

desarrollo de una automedicación y autocuidado responsable. El olvido de la tradición curativa. La médicodependencia La sociedades desarrolladas, con predominio urbano, han ido perdiendo muchas habilidades de autocuidados que existían en el ámbito rural. En los años 50, e incluso 60, la mayoría de los niños y adultos no consultaban a ningún médico ante los síntomas de enfermedades como el catarro. Hoy en día, los estudios de utilización de los servicios sanitarios, nos hablan de que el número de ocasiones en que una persona acude a un médico en un año oscila entre 5 y 7 veces. Hay que puntualizar que como toda media indica que unas personas no han ido nunca y otras un número muy superior. En las áreas urbanas y periurbanas el número de consultas, la mayoría por enfermedades benignas y autolimitadas es muy importante. Se ha perdido autonomía y ha aumentado la médicodependencia. Los médicos hemos sido culpables en gran medida de esta situación. Nuestra actitud paternalista obligaba a los pacientes a depender de nuestra opinión y nuestras decisiones, incluso para lo que toda la vida se ha solucionado con remedios simples y caseros. Asimismo, las recomendaciones preventivas han ido encaminadas, fundamentalmente, hacia la consulta frecuente al médico, en vez de ir dirigidas a modificar los hábitos de vida nocivos (tabaco, alimentación, sedentarismo...) que son los que realmente previenen la enfermedad y evitan las muertes prematuras. En un problema frecuente, y que es enormemente difundido por los medios de comunicación como es el aumento del Colesterol sérico, por muchos análisis sanguíneos que realicemos ("a ver como tengo el colesterol"), si no hay una reducción de peso (si existe sobrepeso) y una

disminución de los alimentos ricos en grasas animales (nuestros amados embutidos por ejemplo), será imposible plantear una prevención eficaz. Saber cuidarnos y saber pedir ayuda El equilibrio idóneo entre las personas que saben cuidar de su salud y consultar al médico cuando precisan ayuda, se consigue en los individuos y familias informadas que reciben una adecuada educación sanitaria desde diversos ámbitos: escuela, medios de comunicación, y sobre todo, de su propio médico de familia que será la persona más cercana y probablemente de mayor confianza para informar sobre qué enfermedades y qué signos de las mismas pueden ser autorresueltas y cuales no. Cada consulta al médico debe tener una doble función: solucionar o encauzar el problema presente y aprender aquéllo que esté en mi mano para mejorar mi salud. Si por ejemplo nuestra consulta ha sido por una Lumbalgia de esfuerzo (dolor en la parte baja de la espalda secundario a un movimiento o postura forzada), deberemos consumir la medicación que nos han prescrito (analgesia y relajantes musculares) y aprender a realizar la prevención de los problemas de la espalda mediante las posturas correctas (sentarse recto, doblar las piernas y no la espalda cuando recogamos algo del suelo). De esta manera no sufriremos repetidamente este frecuente problema. Conservar la salud depende mucho de nosotros mismos y un poco de nuestros médicos.

II. LA AUTOMEDICACIÓN RESPONSABLE

Nada es más contrario a la curación que el cambiar frecuentemente de remedios.

LUCIO PINNEO SENECA USO ACTUAL DE LA AUTOMEDICACIÓN ¿Se utiliza mucho la automedicación? En los últimos años, existe en España un creciente interés por conocer el uso de los medicamentos, y una parte importante del mismo es el estudio de la automedicación. Para ello, se han efectuado diversos trabajos que nos describen e ilustran la situación. En una encuesta realizada en consultas de los Centros de Salud, el 70% de los pacientes que acudían, habían usado algún mecanismo de autocuidado previo a consultar al médico. Este porcentaje aumentaba cuando se trataba de personas mayores de 65 años y disminuía cuando eran menores de 14 años. En el 80% de las veces, tomar un medicamento había sido la opción preferida, siendo de ellos el 40% analgésicos y antipiréticos (para disminuir la fiebre). De los analgésicos el preferido sigue siendo el ácido acetilsalicílico (la popular Aspirina®) con un 80%, seguido del paracetamol (existen numerosas marcas) y en menor lugar el metamizol (el también conocido Nolotil®). El 87% de las personas encuestadas manifestaban estar satisfechas con el uso de la automedicación. Estas cifras nos hablan de lo frecuente y habitual que es la automedicación en nuestra sociedad, inclusive entre las personas que finalmente han optado por acudir a una consulta médica. Otras muchas personas habrán solucionado su problema sin acudir al médico. En otro interesante trabajo realizado en Barcelona se

preguntaba mediante encuesta telefónica si en los últimos 15 días habían padecido algún problema de salud y qué medida habían tomado. El 30% de las personas había optado por esperar y ver, el 23% habían efectuado autocuidados no farmacológicos (tisanas, calor local, gargarismos...), el 7% habían acudido a su médico y el 40%, es decir, la proporción mayoritaria, había usado algún medicamento. Los que habían usado los medicamentos reconocían que la fuente de información había sido su médico en el 50% de los casos. Otro buen escaparate de la automedicación es el estudio de las peticiones realizadas por los clientes en las oficinas de farmacia. Un tercio de las personas que entran en la botica, solicitan medicamentos sin aportar ninguna receta médica. La mitad de las veces corresponde a medicamentos prescritos anteriormente por un médico, y que el paciente ha decidido, por su cuenta, volver a utilizar. El resto de las ocasiones es atribuible a la experiencia personal previa, o bien, al consejo de algún amigo o familiar. Es de destacar que solamente un 4% de las veces, la elección ha sido influida por el efecto publicitario de los productos anunciados en los medios de comunicación. Solamente un 20% de las personas consulta al farmacéutico sobre lo que considera más adecuado para sus síntomas en ese momento, limitándose a pedir un producto y una marca determinada. Los medicamentos solicitados en las farmacias Los medicamentos sin receta médica más demandados en la farmacia, son aquellos que se utilizan para la automedicación en el tratamiento de los problemas de las enfermedades más frecuentes: Cefalea, dolor de espalda en sus distintas localizaciones, catarro común, dismenorrea (dolor menstrual), pirosis (ardor de estómago y esófago),

estreñimiento y deseo de adelgazar.

TABLA 2. Medicamentos más solicitados en las farmacias

- Analgésicos - Medicamentos con varios componentes para los

síntomas de la infección respiratoria - Antibióticos - Antiácidos - Laxantes - Tranquilizantes - Preparados adelgazantes

Esta lista no es exhaustiva, dado que otros muchos productos son también consumidos, pero representa los fármacos de consumo más habitual, tanto acertada como equivocadamente. Por ejemplo, existe una importante demanda de antibióticos, en el 60% de los casos Amoxicilina (derivado de la penicilina de amplio espectro), que es utilizada mayoritariamente en el tratamiento de infecciones respiratorias que no precisan de ningún antimicrobiano. Las personas jóvenes y los varones son los que se automedican más, mientras que las mujeres y personas de edad avanzada consultan más al médico y utilizan a la vez remedios caseros con mayor frecuencia. Esta diferencia tiene una vertiente sociológica: los varones adultos y los jóvenes, en general, disponen de un menor tiempo por sus actividades laborales o de estudio, mientras que una parte importante de las mujeres adultas y los ancianos disponen de una mayor posibilidad de consultar al médico sin interrumpir obligaciones laborales.

LAS OTRAS MEDICINAS Cuando los medicamentos no son suficientes La medicina clínica y los medicamentos, como su principal arma terapéutica, no tienen la solución ni el alivio a todas las enfermedades y problemas de salud que se presentan. El deseo de adelgazar rápidamente, la calvicie, determinadas lumbalgias y dolores articulares, no tienen una solución definitiva y satisfactoria con la mera ingestión de un medicamento. Muchas de estas limitaciones son un terreno abonado para las medicinas paralelas. Su implantación social es amplia, y en muchos casos, potenciada desde los medios de comunicación. Es muy interesante escuchar los programas radiofónicos en el horario matinal y vespertino (dirigido fundamentalmente a público femenino y ancianos), donde se hacen alabanzas, entrevistas seudocientíficas y otros métodos propagandísticos de auténticos absurdos terapéuticos. La promoción de la famosa "pulsera magnética" para el tratamiento de las afecciones reumáticas o de las "aguas imantadas" para el bienestar general y el alivio de casi todos los males, produce bochorno a las personas que opinen que el rigor científico es la base del desarrollo humano y la charlatanería consecuencia de la ignorancia. Los medicamentos y otras terapias pueden producir el conocido como efecto placebo. Consiste en el efecto beneficioso de una sustancia o símbolo -llevar una pulsera-sin que eso signifique que actúe intrínsecamente en la mejoría o solución del problema. Este efecto es más patente en afecciones, fundamentalmente crónicas, donde el grado de alivio es limitado y los remedios paralelos tienen una mayor aceptación. La utilización del efecto placebo junto a

argumentos seudocientíficos para hacer negocio, debe ser denunciado, debiendo limitar las autoridades sanitarias la divulgación de los "productos-milagro", para al menos no engañar con sus acciones. La Homeopatía Nuestro país tiene un desarrollo limitado de la homeopatía si comparamos, por ejemplo, con nuestros vecinos franceses, donde existe un numeroso grupo de personas que consumen habitualmente productos homeopáticos. El desarrollo masivo de esta terapia ha coincidido con el interés de muchas personas por una visión ecológica y natural de la vida, que en su extremo, rechaza lo industrial, lo químico, lo médico. Esto ha llevado a situaciones absurdas y graves, como la negativa a las vacunaciones en los niños ante el peligro de efectos adversos. El auténtico peligro está en no vacunar contra enfermedades, afortunadamente casi inexistentes en nuestro entorno, como la Poliomielitis, la Difteria, la Tosferina, etc. El espíritu del remedio homeopático consiste en aportar al enfermo un producto muy semejante a la causa de su enfermedad (veneno de avispa, por ejemplo), o bien plantas o metales, diluidos de forma progresiva en un disolvente hasta que pierdan su carácter dañino, siendo posteriormente sacudidos después de cada dilución para que conserven su actividad curativa. Los tres grandes principios enunciados en el siglo XIX por el doctor Samuel Hahnemann -ley de similitudes, de dilución infinitesimal y de dinamización (por las sacudidas) -, son aplicados igual hoy en día. Estos preparados deben actuar sobre el organismo impulsados por la "fuerza vital" que cada individuo posee, con el objeto de restaurar la armonía entre

las distintas partes del cuerpo y del alma. Son mucho los argumentos que hacen de las preparaciones homeopáticas poco más que una hábil utilización del efecto placebo. No hay estudios farmacológicos que detecten rastro de actividad medicamentosa en las preparaciones diluidas sucesivamente, en algún caso tanto que llegan a ser indetectables. El desarrollo científico ha avanzado lo suficiente para cuestionar dichas prácticas. Los propios médicos homeópatas reconocen su no utilidad en enfermedades graves, derivando prudentemente los pacientes a la medicina científica para su resolución. ¿No es una manera de reconocer su ineficacia?. ENSEÑAR A AUTOMEDICARSE, ¿ES POSIBLE? La responsabilidad necesaria El uso de los medicamentos conlleva una responsabilidad compartida entre todas las personas que intervienen en sus diversas facetas. El consumidor es el último elemento, y a la vez el fundamental, ya que decide finalmente el uso que da a ese medicamento. La legislación sobre medicamentos es tajante respecto a cúales son los adecuados para su uso como automedicación: solamente aquéllos que no precisan receta médica para su dispensación. Dentro de esta categoría están los medicamentos denominados Especialidad Farmacéutico

Publicitaria (E.F.P.), de los cúales se puede realizar publicidad en los medios de comunicación, dentro de unos límites marcados por la Ley del Medicamento. Asimismo, existen medicamentos que no precisan receta médica y son dispensados a cargo del Sistema Nacional de Salud, y otros excluidos de dicho pago por el Decreto de Financiación Selectiva de los Medicamentos implantado hace tiempo. De este diferente marco de normas extraemos una única conclusión: podremos usar como automedicación los fármacos que no precisan receta médica para su dispensación. Los farmacéuticos tienen otra gran responsabilidad que cumplir: No dispensar medicamentos que precisan receta médica sin la misma. Si queremos realizar una automedicación responsable, debemos saber los límites de la autonomía en el tratamiento de las diversas enfermedades, si no es así, correremos riesgos personales innecesarios y perjudicaremos al conjunto de la sociedad de manera indirecta (aumento de las resistencias bacterianas a los antibióticos por su uso indiscriminado). Los médicos debemos advertir a los pacientes, al recomendar un tratamiento, las peculiaridades del mismo y su no reutilización y almacenamiento, salvo autorización expresa. Uno de los mecanismos más habituales de la automedicación, consiste en la nueva toma de medicamentos prescritos anteriormente por un médico. No siempre esto es adecuado. Si el tratamiento con paracetamol (Gelocatil®, Termalgin®, son las marcas más populares) ha sido recomendado para el alivio de los síntomas gripales o catarrales, será una buena norma volverlo a usar cuando se repitan los síntomas. Si por el contrario, existía además una traqueobronquitis aguda en la que el médico ha recomendado un antibiótico, tomar el mismo antibiótico cada vez que presentemos tos, no será lo adecuado. Las circunstancias de la infección no tienen por qué repetirse sistemáticamente.

La información al consumidor El consumidor debe tener la información básica del medicamento para decidir su uso. En España la forma más habitual es la consulta al farmacéutico ( o la empleada de turno), o bien, la lectura de los prospectos incluidos en los envases. La información contenida es una amplia y confusa documentación, más dirigida al médico que al paciente. Su lectura, en ocasiones, desanima el consumo más que informa de las ventajas y desventajas del mismo. Tal y como están redactados parecen más un listado de peligros y efectos adversos que una adecuada información sobre su utilización. De su contenido, usted debe fijarse en los tres aspectos fundamentales contenidos en la tabla.

TABLA 3. COMO LEER LA INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO

- FORMA DE USO. - EFECTOS ADVERSOS. - PRECAUCIONES DE USO Y CONTRAINDICACIONES.

- Es importante en fijarse en la dosis y el número de veces que se puede tomar en un día. Si se debe tomar en ayunas o con alimento. - Solamente serán de interés los más frecuentes, y por tanto, los más leves. Si siempre ocurrieran los graves, el fármaco no hubiera sido autorizado. - Determinadas personas no podrán usarlo (embarazadas,

enfermedades crónicas), así como no combinar con otros fármacos por sus interacciones.

Lo prudente es estar informado y no asustado ante la toma de un fármaco. Determinados productos que requieren una preparación previa antes de su ingestión, suelen ir acompañados de dibujos ilustrativos que mejore la comprensión de los mismos. Cuidado con la publicidad de medicamentos La interpretación que hagamos del mensaje publicitario en los medios de comunicación debe ser siempre cuidadosa, tanto si nos vamos a comprar una lavadora o un fármaco del que nos prometen todo ventajas. La publicidad de los medicamentos en los medios de comunicación, tanto radio como televisión, suele ser esquemática y dirigida a resaltar las ventajas y minimizar los inconvenientes. Parece lógico, pero conviene al tratarse de fármacos ser muy cuidadoso y equilibrado en ello. Pongamos el ejemplo de un medicamento muy popular: Frenadol®. Durante los años 80, este preparado comercial fue el medicamento más vendido, durante los meses de invierno, a través de la receta médica del Sistema Nacional de Salud; es decir, el fármaco más recetado por los médicos españoles para el tratamiento sintomático del catarro común y del síndrome gripal. A raíz del decreto de financiación selectiva de medicamentos del año 1993 fue excluido del pago por la Seguridad Social, y transformado en especialidad publicitaria (E.F.P.). La casa comercial comenzó una campaña en los medios de comunicación para seguir promocionando su uso en forma de automedicación. El

anuncio en las radios comerciales resalta el malestar general y la dificultad para realizar tareas laborales que ocasionan dichas enfermedades, así como el alivio, casi inmediato, que produce la ingesta de un sobre de Frenadol®. Solamente al final, bajo una música que hace inaudible el mensaje, un locutor a velocidad doble de la que suelen hablar los comentaristas deportivos, es decir casi ininteligible, lee el listado de precauciones, efectos adversos y contraindicaciones que presenta el producto, alguna de ellas importantes. El Frenadol® es un preparado que mezcla cinco componentes y un excipiente (sacarosa, es decir azúcar). El ácido ascórbico (vitamina C), la cafeína, la clorfeniramina (un antihistamínico), el dextrometorfano (un antitusígeno) y el paracetamol (un analgésico) intentan actuar contra todos los posibles síntomas existentes. Un principio básico de la farmacología recomienda utilizar principios activos de forma aislada y no mezclados en un solo producto, dado que solo se debe utilizar aquello que se necesita y no mezclar sistemáticamente varias acciones. La clorfeniramina, un antihistamínico de primera generación produce, a las dosis empleadas (4mg), somnolencia y puede dar lugar a una disminución de la concentración laboral, o lo que es más peligroso, de la conducción de vehículos o material delicado, con los riesgos que esto conlleva. Los antihistamínicos no han demostrado una eficacia significativa en la congestión nasal producida en los síntomas catarrales, por lo que además de ineficaz, su ingestión puede ser peligrosa. De la vitamina C, hace ya tiempo que se demostró su no eficacia en la prevención o el tratamiento de los síntomas catarrales o gripales. La teoría que avalaba su uso se hizo muy popular en los años 70, persistiendo hasta nuestro días en muchas personas y en muchos laboratorios farmacéuticos (11 preparados comerciales similares al Frenadol®). Su ingestión en dosis superiores a 1 gramo al día (1 comprimido de

Redoxon®, Cebión® o 4 sobres de Frenadol®) puede favorecer la producción de cálculos urinarios de oxalato o producir diarrea. Otro ejemplo de sustancia ineficaz para este uso y con posibles efectos adversos. La cafeína es añadida para compensar los efectos somnolientos del antihistamínico, así como para aumentar el "tono vital" del acatarrado. ¿No sería más adecuado descansar cuando el cuerpo lo solicita?. Por último, se añade Dextrometorfano (un antitusígeno), dado que la tos, aunque sea leve, siempre es molesta. Lamentablemente, los efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, dificultad para orinar), sobre todo en los ancianos, puede que haga no muy recomedable su uso en todas las ocasiones, o bien, ni siquiera hacer falta. Al final de toda esta mezcla nos quedamos con la única sustancia que está verdaderamente indicada en el tratamiento: el paracetamol, que alivia el dolor corporal, mejora la sensación febril y el dolor de cabeza. No hacía falta mezclar tantos productos innecesarios y con ciertos riesgos para llegar a este simple tratamiento. ¿Que precisa un medicamento para ser utilizado como automedicación? Dada la transcendencia de clasificar un medicamento como apto para el uso como automedicación, la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) publicó en 19862 unas directrices que son un resumen útil y breve de sus características. De forma resumida, estos fármacos deben ser:

2Guidelines for the medical assessment of drugs for use in self-medication. World Health Organization (Regional Office for Europe). Copenhague, 1986.

eficaces, fiables, seguros y de empleo fácil y cómodo. Deben ser eficaces sobre los síntomas que motivan su empleo, que en general deben ser de naturaleza autolimitada, es decir no tener una evolución progresiva o agravante. Han de ser fiables para dar una respuesta consistente y suficientemente rápida para que quién los consuma note sus efectos beneficiosos. Por supuesto, deben ser seguros, ya que deben emplearse en situaciones de buen pronóstico y cuya identificación no sea difícil para el profano. Son enfermedades que por su frecuencia y características son fácilmente diagnosticables. Por último, su empleo debe ser fácil y cómodo para que el usuario no requiera precauciones complejas o poco habituales. Deben tener un amplio margen terapéutico -los errores en la dosificación no deben tener repercusiones graves-. Asimismo, se recomienda que en el prospecto contenga las especificadas las situaciones donde se deberá consultar a un médico. Son recomendaciones muy ajustadas al correcto uso de los medicamentos, aunque no siempre se lleven a la práctica, como hemos visto anteriormente en el ejemplo. LOS MEDICAMENTOS DISPONIBLES EN ESPAÑA Actualmente, en España se disponen de 730 principios activos distribuidos en 1492 preparados comerciales, legalmente autorizados para su consumo como automedicación. Realmente una cifra importante que ninguna persona, ni siquiera los profesionales sanitarios podrían llegar a conocer en profundidad. Claramente en esta larga lista no todo es útil y beneficioso, existiendo preparados que rozan el absurdo o la hilaridad. Pongamos algunos ejemplos: Dentro de las cremas

emolientes y protectoras de la piel tenemos un preparado, Crema Neutra Genove® que contiene entre sus ingredientes esperma de ballena, un fabuloso componente que no sería del agrado de las organizaciones ecologistas. Otra crema original, de parecido nombre a una popular cerveza, Mahiou® tiene entre sus ingredientes fenolftaleína -un laxante- y vitamina F. Otro producto dirigido a un área de gran aceptación popular -preparados para que los niños coman más- como es Glotone®, tiene en su composición una original mezcla: ciproheptadina (antihistamínico que entre sus efectos adversos se encuentra el incremento del apetito), extracto de embrión (sic), extracto de mucosa gástrica (sic), extracto de músculo (sic), sacarina y sacarosa. Después de esta repugnante mezcla no entiendo como hay niños que aún coman más. De paso les comento que ésta no es la vía para lograr la correcta alimentación de sus hijos. Lo comentaremos en el último capítulo. Estos medicamentos son extremos de un amplísimo mercado de productos farmacéuticos, muchos de ellos innecesarios cuando no contraproducentes. Mejor no mezclar La ingestión de productos sencillos que no lleven mas de un principio activo en su contenido es una norma básica de la farmacología. Si es necesario tomar otro producto, mejor en forma separada que en mezcla fija. Las ventajas de dicho sistema son varias. Cada medicamento tiene su dosis, no da igual tomar un poco más o menos, sino debe ser la cantidad adecuada para la edad y el peso corporal de cada individuo, de lo contrario podemos tener efectos adversos por mala dosificación. Muchas personas utilizan los jarabes a sorbos, como si fueran bebidas

refrescantes, cuando deben ser dosificados con su cucharas correspondientes de 2.5, 5 o 10 centímetros cúbicos que equivalen a los miligramos de sustancia activa que deseemos administrar. Si algún producto nos produce un efecto adverso per se , será mas fácil de detectar el agente causante que si hemos utilizado un producto que mezcla 5 o más componentes en su interior. Además, como hemos visto en el ejemplo del Frenadol®, habitualmente los preparados que mezclan tal cantidad de ingredientes, la mayoría de ellos son innecesarios y no aportan ninguna ventaja terapéutica mayor que usar el principio activo más adecuado en su forma más simple. III. EL MÉDICO DE FAMILIA Y LA ORIENTACIÓN DE LOS HÁBITOS DEL PACIENTE

No le he pedido, doctor, que me rejuvenezca, todo lo que quiero es seguir envejeciendo.

Konrad ADENAUER. 1876-1967

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE A lo largo del tiempo, la figura del médico de familia, con distintos nombres y contenido, ha sido el elemento central en la atención sanitaria de la población. En España, la figura del médico rural ha representado las principales características del médico cercano, accesible y conocedor de las circunstancias familiares que influyen y median en la salud. Al producirse, a lo largo de la década de los años 60 y 70, el espectacular avance tecnológico de las Ciencias de la Salud, la superespecialización en tecnología y conocimientos primaba sobre el abordaje íntegro de la enfermedad en los individuos. Era necesario recuperar un médico bien formado, según los sistemas educativos del sistema M.I.R., para recuperar con calidad la atención sanitaria básica que toda la población desea y necesita. Como decía en el primer capítulo, la confianza mutua es la base de la relación entre un médico y sus pacientes. Si ésta falla, la relación no será provechosa ni educativa, además de poco satisfactoria en el terreno personal. Las personas enfermas, sea de carácter leve o grave, necesitan que su médico les transmita la seguridad de que su opinión se realiza desde el deseo de ayudarles a mejorar su enfermedad. Por ello, esta relación tiene un alto grado educativo entre el profesional de la salud y el enfermo o sano que precisa de ayuda técnica y humana. Informar, aconsejar y educar En muchas de las consultas que realizamos diariamente, estamos hablando de hábitos de vida y de prevención a medio y largo plazo. Una consulta para controlar

la tensión arterial, medir el colesterol, tratar una tos residual en un fumador, evaluar los problemas de obesidad, etc, son situaciones comunes en el adulto medio, en los que influye más los hábitos de vida que incluso la utilización o no de medicamentos. Si la actitud de un médico es administrar medicamentos hipolipemiantes ante cualquier elevación del colesterol sérico, estaremos sobremedicando a muchas personas de bajo riesgo cardiovascular que con la eliminación de ciertos alimentos nocivos puede normalizar sus cifras de colesterol. Si a cualquier persona se le explica por qué se le receta o no un medicamento, comprenderá y aceptará de mejor grado las decisiones que se hagan. De esta manera, transmitiremos al paciente este mensaje: no siempre se necesitan medicamentos para mejorar la salud, usted debe realizar algún cambio en sus hábitos de vida para contribuir a ese objetivo. Los médicos de familia somos consejeros y técnicos en la tarea de ayudar a los pacientes y sus familias a cuidar de su propia salud. Esta manera de entender la profesión médica como apoyo al propio cuidado es muy diferente de la que hasta ahora ha predominado, el papel de mago de la tribu al que las personas se acercaban con miedo y veneración. En este contexto, el autocuidado y la automedicación representan un pilar importante en esta forma de entender las relaciones entre médicos y pacientes. Una relación de consejero y educador, además de sanador de las enfermedades presentadas. CÓMO USAR RESPONSABLEMENTE LOS MEDICAMENTOS PRESCRITOS POR SU MÉDICO

Uno de los problemas más comunes del uso de los medicamentos en el mundo occidental es la falta de un correcto manejo de los medicamentos prescritos. El olvido de dosis, la finalización antes de tiempo de los tratamientos, la confusión de tomas cuando es necesario usar varios fármacos, son problemas cotidianos que provocan, por ejemplo, fallos en la curación de problemas infecciosos, mal control habitual de enfermedades como la Hipertensión arterial o la Diabetes Mellitus. Este problema de cumplimiento o adhesión al tratamiento (compliance en la terminología anglosajona) constituye también un problema de incorrecto autocuidado. El médico aconseja, el paciente decide Al salir de la consulta con las recetas de los fármacos que su médico le ha recomendado, usted va a tener que seguir en su domicilio dichas recomendaciones con el único objetivo de restaurar su salud. A partir del momento en el que ha recibido este consejo, todas las decisiones posteriores las podrá tomar libre y responsablemente. Lo adecuado sería cumplir las recomendaciones efectuadas, pero en un alto porcentaje -entre un 20 a un 50% en los antibióticos-, el paciente decide por su cuenta modificar la toma de medicamentos, casi siempre reduciendo la dosis o el número. El correcto autocuidado de la salud, se efectuará en unas ocasiones con la automedicación, en otras con medicamentos prescritos por un médico y muchas veces teniendo hábitos de vida saludables (tabaco, sobrepeso...), pero el eje básico siempre será tomar las decisiones propias con responsabilidad e información. Si tiene dudas sobre un tratamiento, si realmente no

sabe el diagnóstico o el pronóstico de la enfermedad, si no ha comprendido las instrucciones para el uso del medicamento, usted será un buen candidato a realizar un tratamiento incompleto e incorrecto, con un perjuicio claro para usted: no mejorar su estado de salud. El primer interesado en la terapia correcta es el propio individuo afectado. Pregunte, exija por escrito cómo tomar los medicamentos, pida aclaraciones, pero no salga usted de una consulta o de una farmacia con dudas sobre lo que va a ingerir. La información y la comprensión, en un lenguaje accesible, de las razones de usar o no un fármaco son vitales para realizar un correcto cumplimiento y un buen uso de los mismos, tanto en la automedicación como en los medicamentos recetados por su médico. Guardar medicamentos por si acaso se vuelven a necesitar Una de las formas de estudiar los hábitos de automedicación es la observación del contenido de los botiquines caseros de las familias. En España se conserva, mayoritariamente, cualquier envase de medicamentos sobrantes de una toma anterior. Dado que el número de comprimidos o cápsulas de un envase, raramente coincide con el número real de las necesidades prescritas, siempre sobrará algún comprimido susceptible de ser guardado para otra ocasión. Este mecanismo genera en muchos casos, un mal uso del medicamento o una automedicación incorrecta. La conservación de antibióticos para cuando nuevamente aparezcan síntomas similares, es una costumbre demasiado extendida. Los medicamentos sobrantes no van a poder suplir las necesidades reales de un nuevo tratamiento, si éste es necesario, por lo que su conservación carece de sentido.

Muchas farmacias colaboran con organizaciones no gubernamentales en la recogida de medicamentos para el suministro a países del tercer mundo, cuya absoluta carencia contrasta con lo que aquí se despilfarra. El riesgo de acumulación de fármacos aumenta las posibilidades de errores al tomarlos de nuevo, transcurrido un cierto tiempo. Los problemas de caducidad y de conservación, así como los accidentes infantiles por ingestión de medicamentos, hace aconsejable disponer de un correcto botiquín casero y no de una minifarmacia con pretensiones de curar absolutamente todo los que nos pueda ocurrir. EL BOTIQUÍN CASERO. CANTIDAD, CADUCIDAD Y ESTADO DE LOS MEDICAMENTOS EN CASA El armario de los medicamentos debe ser el lugar idóneo para conservar los fármacos y el material sanitario necesario para su autocuidado. Es preferible un armario especialmente diseñado e identificado como tal, la Cruz Roja en su frente, a usar los estantes de su armario de baño habitual. El lugar adecuado no suele ser el cuarto de baño, dado que el aumento de la temperatura y la humedad pueden alterar la composición de los medicamentos. Un lugar fresco y seco, además de inaccesible para los niños, sería el idóneo. La innata curiosidad de los niños es la causante de un importante número de intoxicaciones por medicamentos en nuestro país. El armario debe estar cerrado bajo llave y a suficiente altura para evitar que sus hijos puedan alcanzarlo, incluso si se ayudan de un taburete o silla. Los medicamentos deben estar guardados en su envase original, donde los datos de

identificación estén completamente visibles. Además el aislamiento de la luz que produce el cartón ayuda a conservar el producto en buen estado. La mayoría de los medicamentos se conservan a temperatura ambiente, pero determinados productos de caducidad rápida necesitan estar refrigerados, por ejemplo determinados antibióticos en forma de colirio. Estos productos tienen en el envase un asterisco (*) como símbolo; además en las instrucciones se insiste en la conservación bajo frío. La cantidad de medicamentos a conservar es clara: solamente lo necesario y correcto. El estado de los medicamentos necesita ser evaluado periódicamente, los cambios de color, consistencia u otras alteraciones, obliga a retirar ese producto, independientemente de su fecha de caducidad. La caducidad de los fármacos viene en los envases. La duración máxima de un medicamentos es de 5 años, cuando ésta es inferior aparece un símbolo específico con forma de peonza. Cuando el medicamento es una solución preparada de polvo seco y agua (antibióticos en solución, colirios y otros), debe usarse solamente el tiempo recomendado por el fabricante, entre 7 y 14 días. Elimine los medicamentos en bolsas bien cerradas para que no puedan ser manipuladas por sus hijos, ni ser desperdigadas por perros u otros animales. Es también conveniente separar los medicamentos de uso temporal de aquellos que son habituales en el botiquín familiar. La composición ideal del botiquín caseo es diferente según el grado de automedicación y autocuidado que usted sea capaz de desarrollar, pero aquí le hago una propuesta. Al finalizar el libro, usted podrá ajustarla a sus necesidades.

TABLA CONTENIDO DEL BOTIQUÍN CASERO

ANALGÉSICOS Ácido acetilsalicílico (Aspirina®) y Paracetamol (Gelocatil®, Termalgin®, Apiretal® y otros)

ANTIÁCIDOS Hidróxido de Aluminio y de Magnesio (Almax®, Maalox® y otros). Olvídese del Bicarbonato sódico para siempre.

ANTISÉPTICOS Povidona Yodada (Betadine® y otros). Olvídese de la Merbromina (Mercromina®) para siempre.

ANTIHISTAMÍNICOS Para prevenir el mareo de movimiento (Biodramina®, Chiclida® y otros).

ANTITUSÍGENOS Dextrometorfano (Romilar® suspensión o comprimidos)

LAXANTES Supositorios de glicerina, si tiene usted problemas de estreñimiento.

POMADAS Crema fotoprotectora solar (factores de 8 o 15 según el tipo de piel).

MATERIAL SANITARIO

Gasas estériles, gasas impregnadas (Linitul®) para el tratamiento de quemaduras, algodón, esparadrapo

de papel, vendas, tiritas para cubrir pequeñas heridas o erosiones de la piel.

IV. ¿QUÉ PUEDO DAR A MI HIJO?

Un niño es un amor hecho visible.

Friedrich Von Hardenberg NOVALIS (1772-1801)

LA VALORACIÓN DE LOS SÍNTOMAS INFANTILES

La aparición de cualquier signo de enfermedad en los niños provoca la inmediata alarma y el temor de sus padres, todos los que tenemos hijos conocemos bien esta reacción. Afortunadamente, la mayoría de los niños presentan patologías de carácter leve y previsible (síntomas catarrales, fiebre, gastroenteritis, etc), no requiriendo la consulta inmediata y urgente a un médico. La observación de la enfermedad, su progresión y la posible aparición de signos de empeoramiento, deben ser los objetivos principales en la valoración del niño enfermo, y para ello se necesitan padres atentos y tranquilos. Las diferentes edades motivan diferentes actitudes. Por ejemplo la aparición de fiebre, sin otro dato acompañante salvo el llanto, en un lactante inferior a 6 meses debe obligar a una valoración médica del cuadro, dado que la poca concreción de los síntomas a esa edad obliga a realizar una exploración completa que evalúe diferentes posibilidades: una infección urinaria, una otitis media, exploración meníngea, etc.. Por encima de los 6 meses hasta el año y medio aparecen las enfermedades más comunes de la infancia: catarro común, gastroenteritis, la mayor parte de las veces de origen viral y carácter benigno. Muchos de estos cuadros de evolución limitada y sin signos de complicación (otitis media serosa, signos de deshidratación) son susceptibles de una manejo autónomo por parte de la familia, sin necesidad de consultar a su pediatra. Por supuesto, la aparición de dudas o ignorancia ante lo que se necesita hacer motivará la consulta médica. Por encima de los 18 meses, los niños empiezan a concretar sus molestias e incluso a dirigir su "pupa" hacia el origen del mal. Las mismas consideraciones de sentido común y de observación de la intensidad e importancia de los síntomas debe realizarse a esta edad como a cualquier otra.

Es necesario repetir que la mayor parte de los niños tendrán a lo largo de su vida enfermedades benignas de fácil identificación, fundamentalmente el catarro común (entre 4 y 8 episodios en una año), por lo que usted podrá manejar autónomamente, en la mayoría de las ocasiones, dichos problemas. La Fiebrefobia La fiebre es el signo patológico por excelencia en los niños, y habitualmente el inicio de diversas patologías que cursan con un síndrome febril. Durante mucho tiempo se ha atribuido a la fiebre la causa de muchos males, casi siempre motivado por el miedo a las convulsiones febriles que presentan, afortunadamente, solo un pequeño número de niños (alrededor del 3%) entre los 4 meses y los 5 años de edad. Dichas convulsiones generalizadas aparecen en niños sanos durante episodios de fiebre por diversas causas, siendo motivadas por la existencia en estos niños de un umbral epileptógeno menor que en el resto. Casi siempre desaparecen por encima de los 4 años, sin ninguna secuela neurólogica ni riesgo posterior de desarrollar un Epilepsia crónica. El tratamiento precoz de la fiebre con medidas físicas y antitérmicos y la utilización de diazepam rectal (Stesolid® microenemas) si aparece una crisis, son las medidas adecuadas. Este temor provoca la aparición de la fiebrefobia, es decir, la necesidad de intervenir inmediatamente para disminuir la temperatura corporal, provocando una gran frustración si las medidas antitérmicas no consiguen el objetivo de disminuir la temperatura por debajo de 37,5ºC. La fiebre es uno de los mecanismos naturales que posee nuestro cuerpo para defendernos de las agresiones

exteriores, en este caso de microorganismos patógenos. La elevación de la tempreratura corporal produce una serie de reacciones bioquímicas beneficiosas, la más importante es la síntesis de interleukinas, unas sustancias de enorme interés en la estimulación del sistema inmunitario. La elevación de la temperatura corporal se produce al liberarse sustancias pirógenas (que aumentan la temperatura), producidas en la destrucción de las células infectadas por los microorganismo por parte de linfocitos y macrófagos. Estas sustancias circulantes elevan el termostato natural del cuerpo que se localiza en el hipotálamo. Durante mucho tiempo se dudó si era beneficioso o no tratar la fiebre, pensando que era un mecanismo natural de lucha contra la infección, y por ello no debía ser alterado. Hoy en día se considera que la fiebre puede tratarse sin que esto interrumpa la observación de los síntomas de la enfermedad. Pongamos un ejemplo: La fiebre suele ser el primer síntoma de enfermedad y al inicio no conlleva otros datos. Si posteriormente aparece un dolor abdominal que evoluciona claramente a una apendicitis aguda, cuya única solución es quirúrgica, el tratamiento demasiado precoz de la fiebre y a la vez del dolor, puede enmascarar los datos que facilitan el diagnóstico de esta enfermedad. Si por el contrario, la fiebre se acompaña de congestión nasal, estornudos y dolor faríngeo, dicha fiebre podrá ser tratada sin dilación ya que estamos claramente ante un catarro común. De esta diferencia podemos sacar una conclusión: tratar la fiebre cuando los datos que la acompañan hagan intuir el origen y la benignidad de la misma. El tratamiento con paracetamol y ácido acetilsalicílico -los dos principales antitérmicos y analgésicos-, suprimen la formación de prostaglandinas (sustancias mediadoras de la inflamación) sin afectar a las interleukinas, por lo que su efecto antitérmico no perjudica los mecanismos inmunitarios contra la infección. El efecto beneficioso de estos medicamentos no

solo se reduce a la disminución de la temperatura corporal, sino también al efecto analgésico sobre los doloridos músculos que están afectados en los cuadros febriles. LA AUTOMEDICACIÓN EN LOS NIÑOS El uso de fármacos en las edades infantiles es aún más cuidadoso si cabe, que en el resto de las edades de la vida. Los ensayos clínicos de nuevos medicamentos no se realizan en niños hasta que han demostrado una seguridad suficiente en la experimentación animal y en el uso en los adultos. Estas precauciones van dirigidas a evitar la exposición de los niños a riesgos no suficientemente conocidos. Pero además, hay razones fisiológicas para extremar el cuidado de la medicación administrada a los niños. En la edad lactante, numerosos órganos no han alcanzado la suficiente madurez en su desarrollo para metabolizar -es decir destruir- los fármacos administrados, por lo que se usan dosis calculadas según el peso del niño y su madurez fisiológica. A partir del año, la dosificación debe ajustarse con cuidado al peso corporal, dado el riesgo aumentado de toxicidad que presentan los niños. Los medicamentos que se administren en la infancia deberían ser los menos posibles y los más conocidos en el tratamiento de las enfermedades, huyendo de las novedades recién aparecidas, y a veces, poco experimentadas. Como veremos en los capítulos dedicados al conocimiento de los fármacos, los analgésicos y antitérmicos van a ser los medicamentos-estrellas de la edad infantil, fundamentalmente, para manejar las enfermedades febriles, tan frecuentes en esa época de la vida.

Cuidado con los productos "curatodo" Es importante extremar el cuidado sobre multitud de productos de venta libre o con receta médica, que intentan tratar y curar a la vez, todos los síntomas que produce el catarro común, como ejemplo de enfermedad frecuente en la edad infantil, y donde se utiliza la automedicación con más frecuencia. La mezcla de antihistamínicos con expectorantes, analgésicos, mentol, alcanfor y otras muchas sustancias presentes en estos productos, no solo es innecesario sino a veces, perjudicial. La presencia de múltiples sustancias dificulta la tarea de ajustar su dosificación de las mismas, ya que vienen preparadas en mezclas fijas, lo que aumenta la probabilidad de toxicidad sin mejorar en absoluto la eficacia clínica. Los típicos jarabes dosificados a ojo (1 o 2 cucharillas varias veces al día) inspiran poca confianza, visto con ojos farmacológicos. La utilización de paracetamol o aspirina a dosis justas por kilo de peso, más la asociación de medidas físicas como el baño templado, la ingestión de líquidos agradables frecuentes, la humedificación del aire, la limpieza nasal con gotas salinas y el reposo, serán las medidas a tomar para tratar y aliviar el catarro común de nuestro hijos. No dar antibióticos a los primeros síntomas Otro aspecto que detallaremos en los próximos capítulos será la utilización o no de antibióticos en estos procesos. Es necesario abandonar la costumbre, tan extendida en nuestro país, de administrar autónomamente, sin consultar a ningún médico, antibióticos -casi siempre Amoxicilina- a los niños con enfermedades febriles. La mayor parte de las veces será innecesario y además, peligroso. El tratamiento con

antibióticos de las enfermedades de origen viral es sencillamente inútil, carecen por completo de efecto sobre los virus. Si la enfermedad que cursa con fiebre evoluciona a un cuadro más grave de origen bacteriano (neumonía, meningitis, infección urinaria...), el uso desordenado del antibiótico, en dosis, frecuencia de toma, elección de un antibiótico de baja potencia para esa enfermedad, etc, traerá más consecuencias negativas que positivas. El retraso y la dificultad para realizar el diagnóstico que ocurre al enfriar los síntomas sin resolverlos, puede constituir un hecho muy grave en determinadas enfermedades. Igual que hablábamos de la fiebre, no trate a su hijo hasta que la enfermedad tenga claramente definidos sus síntomas y su localización, una vez establecida la situación, usted optará por una correcta automedicación o por la necesidad de realizar una consulta médica. La misma prudencia que hace usar en los niños los medicamentos adecuados y ni uno más, debe aplicarse también a los antibióticos, que con tanta ligereza se usan. PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES CASEROS CON MEDICAMENTOS La ingestión accidental de tóxicos, medicamentos y cuerpos extraños es una causa importante de morbimortalidad infantil en los menores de 5 años. Estudios realizados en hospitales españoles cifran que entre el 0.3% y el 1% de los niños atendidos en urgencias hospitalarias era debido a las intoxicaciones. Esta cifra ha descendido respecto a épocas anteriores, gracias a una mayor concienciación de la población general y de los fabricantes de productos de limpieza y de medicamentos, al aumentar las medidas de seguridad

aplicadas a los cierres de envases. La edad de mayor riesgo está entre el primer año de vida y los 3 años, donde el desarrollo de la curiosidad infantil adquiere las mayores cotas de audacia y riesgo. También la estadística apunta a un mayor riesgo de los varones. Estos accidentes caseros tiene como primera causa los medicamentos, predominando el ácido acetilsalicílico, las benzodiacepinas (Valium®, Lexatin®, Orfidal® y similares), el paracetamol y otros productos tranquilizantes y antidepresivos. Posteriormente, aparece la lejía y otros cáusticos, los detergentes, el aguarrás y los demás tóxicos y productos de limpieza. Los accidentes caseros no son productos de la fatalidad ni del destino, sino de la incorrecta ubicación y falta de seguridad en la conservación en el hogar de "bombas explosivas". Los inexpertos niños no conocen, ni tienen por qué saber, que el contenido de tan atractivo envase supone un riesgo para su salud. Asimismo ocurre con la ingestión de cuerpos extraños, motivo de atragantamiento, y que requiere una actuación de extrema urgencia. En el hogar se debe intentar la extracción con el dedo si el cuerpo extraño se encuentra accesible en la boca (trozo grande de fruta, carne, etc). Si no es así, se deben intentar las maniobras descritas en la tabla 6, así como el desplazamiento urgente a un centro sanitario. Según las edades del niño o del adulto, las medidas a tomar serán diferentes. En la siguientes tablas, adaptadas de la recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría, resumo los principales consejos y técnicas a aplicar:

TABLA 5. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES INFANTILES POR INGESTIÓN

TABLA 5. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES INFANTILES POR INGESTIÓN

0-6 MESES No poner objetos pequeños, fáciles de ingerir, cerca del niño. Los padres deben conocer la técnica de evacuación de cuerpos extraños de las vías aéreas superiores (ver siguiente tabla).

7-12 MESES (Recordar lo anterior) Recordar que todo lo que el niño coge tiende a llevárselo a la boca. Ningún producto tóxico o medicamentoso debe estar a su vista.

1-2 AÑOS (Recordar lo anterior) Conocer la maniobra de Heimlich (ver siguiente tabla). No ofrecer al niño pipas, frutos secos, palomitas de maíz o chicle. Procurar que no corra, ría, llore o hable con la boca llena. Enseñarle a que no se ponga objetos en la boca. Evitar juguetes con partes o pilas pequeñas que se puedan soltar. Recordar que se inicia la época de máximo riesgo de intoxicación. Tener todos los tóxicos y medicamentos bajo llave. !Cuidado con los jarabes y otros medicamentos guardados en la nevera o mesilla de noche!. No llamar a los medicamentos dulces o caramelos. Evitar tomar medicamentos en presencia del niño. Leer el prospecto del medicamentos antes de usarlo. Guardar los productos tóxico en su envase original, con la etiqueta bien visible, nunca en envases de bebidas. Controlar los productos de limpieza mientras se están usando. Dsiponer del número de teléfono del Centro de Salud y de Información Toxicológica (*).

2-4 AÑOS (Recordar lo anterior) Máximo riesgo de intoxicaciones. El niño alcanza lugares que parecían inaccesibles. Controlar severamente todos los productos tóxicos del hogar. Educar sus hábitos: no meterse cosas en la boca, no tomar sustancias extrañas ni plantas o partes de ellas. No dar pipas, frutos secos u otros productos que requieran ser bien masticados.

TABLA 5. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES INFANTILES POR INGESTIÓN

4-6 AÑOS (Recordar lo anterior) La educación previa empieza a dar sus frutos. Responde a los consejos, pero todavía hay que vigilar los productos tóxicos.

6 AÑOS EN ADELANTE Controlar los productos tóxicos. No cambiar los envases para evitar errores. Continuar la educación

Teléfono del Servicio de Información Toxicológica (Instituto Nacional de Toxicología): 91/5620420 (Servicio de 24 horas al día durante todo el año) Todas estas medidas preventivas deberían estar lo suficientemente promocionadas para eliminar de los hogares españoles los riesgos inaceptable de los accidentes por ingestión de medicamentos y productos tóxicos. Las medidas para evitar el atragantamiento son aún más claras: el niño nunca debe tener en la boca ningún objeto o alimento duro (frutos secos, etc) que tenga el riesgo potencial de producir una asfixia. En esta tabla se describen las maniobras básicas de urgencia para evitar la asfixia por obstrucción aguda de la vía aérea.

TABLA 6. TRATAMIENTO DE URGENCIA PARA LA ASFIXIA POR OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LA VÍA AÉREA

TABLA 6. TRATAMIENTO DE URGENCIA PARA LA ASFIXIA POR OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LA VÍA AÉREA

LACTANTE (Menor de 1 año) Sujetando al niño boca abajo, apoyado sobre el antebrazo, con la cabeza más baja que el cuerpo, dar 5 golpes secos entre las escápulas -en el centro de la parte alta de la espalda-, con el talón de la mano. A continuación girar al lactante boca arriba y realizar 5 compresiones en la mitad inferior del esternón.

NIÑO MAYOR DE 1 AÑO (Válido también para los adultos) En el paciente consciente, de pie o sentado, se realiza la manobra de Heimlich en cinco intentos: Se aborda por detrás al sujeto, se le abarca con los dos brazo todo el área abdominal alta y se realiza una compresión fuerte, brusca y breve. Se debe evitar la presión directa sobre el final del esternón y las últimas costillas. Si el paciente está inconsciente o tumbado, girar la cabeza del paciente a un lado y despejar la vía aérea. Practicar series de 5 compresiones abdominales con las dos manos apoyadas sobre la línea media, algo por encima del ombligo.

BARRIDO DIGITAL Tras practicar las compresiones en el esternón o en el abdomen en el paciente inconsciente, abrir la boca de la víctima tirando de la lengua y la mandíbula para aliviar parcialmente la obstrucción. Si se observa un cuerpo extraño, retirarlo con el dedo índice en gancho, o en un centro sanitario con las pinzas de Magill.

REALIZAR ESTAS MANIOBRAS TIENE RIESGOS POTENCIALES, POR LO QUE NO SE DEBERÁ APLICAR SI EL PACIENTE PUEDE TOSER, RESPIRAR O HABLAR.

Es recomendable que todas las personas conozcan estas medidas de socorro básicas ante situaciones imprevistas.

V. LA TERCERA EDAD Y LOS MEDICAMENTOS

La vejez es un exceso que aumenta con los días.

La juventud es un defecto que se corrige con el tiempo.

Máximas mínimas. Enrique JARDIEL PONCELA (1901-1952).

EL ENVEJECIMIENTO Y LA ENFERMEDAD

El envejecimiento se ha definido como el estado de los seres vivos que conduce al progresivo deterioro de sus órganos y funciones con el paso de los años, si bien es cierto, que el grado de envejecimiento real no depende exclusivamente del número de años vividos, sino de las peculiaridades genéticas y las circunstancias vitales de cada persona. A pesar de esta definición, todavía desconocemos los mecanismo íntimos del proceso de envejecer. La aparición de determinadas enfermedades puede ser prevenida desde la juventud (abstención del tabaco, moderación del alcohol, control de la hipertensión, ejercicio moderado, evitar el sobrepeso...). Si a lo largo del tiempo se ha tenido una vida saludable, el riesgo de enfermar será menor que en aquellas personas que no lo haya sido. Una actividad intelectual continua facilita una mayor capacidad del conocimiento durante la vejez. Muchas enfermedades son imprevisibles y no se conoce una actividad preventiva eficaz, pero otras muchas son evitables, si seguimos las recomendaciones para su prevención (Tabaco y bronquitis crónica, etc). Varias enfermedades aumentan su frecuencia con la edad. La Hipertensión arterial está presente en el 40% de los mayores de 65 años, la Diabetes Mellitus, la Osteoartropatía degenerativa -la popular artrosis-, las lesiones cutáneas, etc, junto a enfermedades de mayor gravedad, van surgiendo según avanza la vida en numerosas personas. El organismo de las personas mayores sufre unos cambios fisiológicos que le hace especialmente sensible a la acción de los fármacos. La absorción de los medicamentos por vía oral está disminuida. La cantidad de agua y masa corporal disminuye con la edad, lo que provoca que la dosificación sea diferente. Si este aspecto no es tenido en cuenta, la sobredosificación y una cantidad mayor de efectos

adversos, serán la consecuencia. En la siguiente tabla se describen las principales diferencias del organismo del anciano respecto al efecto de los medicamentos.

TABLA 7 CAMBIOS EN EL ORGANISMO DEL ANCIANO Y ACCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

Aparato digestivo con menor secrección y movilidad

Peor absorción oral de los medicamentos.

Disminución de la masa muscular y del agua corporal

Necesidad de una menor dosis de los fármacos y mayor riesgo de toxicidad.

Menor albúmina plasmática circulante

Los medicamentos se fijan peor a la albúmina y hay una dosis mayor de los mismo en forma libre, por lo que puede producir una mayor acción a una menor dosis.

Menor función hepática Mayor necesidad de tiempo para la destrucción de los medicamentos.

Menor función renal Mayor necesidad de tiempo para la eliminación de los medicamentos.

EL ANCIANO CON MÚLTIPLES MEDICAMENTOS La vivencia personal de la enfermedad como algo amenazante, el deterioro físico, la inactividad laboral, la minusvaloración social, marcan un estado de ánimo en el paciente anciano que le predispone a un uso habitual de los medicamentos, como forma de aliviar los achaques o las enfermedades aparecidas. Los ancianos son los pacientes que mayor número de fármacos consumen en todas sus formas. En una encuesta realizada en la Comunidad de Madrid durante el año 1989, el 94% de los ancianos seguían un tratamiento medicamentoso o habían tomado algún fármaco durante el mes previo a la pregunta. Otros datos de esta encuesta establecían cúal era el perfil mayoritario del uso de los medicamentos en la vejez: las mujeres, los viudos y las personas que viven en núcleos de más de 50.000 habitantes consumían una mayor número de fñarmacos. La mayor parte de los medicamentos consumidos habían sido recetados por su médico de familia, pero entre un 14% y un 40% de las personas mayores de 60 años reconocían tomar medicamentos por su cuenta, siendo mayoritariamente los empleados para el dolor de cabeza, el estreñimiento, el ardor y las infecciones respiratorias. Las enfermedades crónicas motivan el uso de medicamentos de forma continua: las enfermedades reumáticas (analgésicos y antiinflamatorios), la hipertensión arterial (hipotensores de diversos tipos), la diabetes mellitus (antidiabéticos orales e insulinas), enfermedades respiratorias crónicas (broncodilatadores), etc. No hay que olvidar que, la patología aguda infecciosa es tratada en este grupo de edad de una forma más agresiva que en edades más jóvenes (mayor número de antibióticos).

Esta necesidad de tratamientos provoca que un número muy importante de ancianos tomen más de un fármaco diario y, en una gran mayoría, más de tres al día. El uso de varios medicamentos a la vez provoca un aumento significativo de los errores al tomarlos. No confundir los medicamentos Los médicos españoles hemos tenido hasta hace relativamente poco tiempo, y a lo mejor su médico todavía lo hace, la mala costumbre de recetar de oídas, es decir, dar las instrucciones para la toma de los fármacos de forma verbal ("se toma dos al día de éste y uno cada 8 horas del otro...."). La consecuencia más probable, y sobre todo en los pacientes de edad avanzada, es que usted se olvide totalmente nada más salir por la puerta de la consulta. Parece básico que las instrucciones medianamente complejas que el uso de varios fármacos ocasiona, sean escritas de forma legible para su recordarlo a la hora de ingerirlos. Si a esta situación añadimos además, el uso en automedicación de otros productos, podemos producir un cóctel de medicamentos de incierto resultado. Las interacciones - acciones opuestas y perjudiciales que el uso de varios medicamentos puede producir - se ven facilitadas por este uso conjunto, y muchas veces desordenado, de los fármacos. Se ha estimado que entre el 30% y 50% de los pacientes no cumplen el tratamiento que se les recomienda. Las razones para ello son diversas: problemas de memoria, de visión, auditivas, aparición de efectos adversos inesperados, complejidad en la toma del medicamento, entre otras. Las instrucciones escritas y la diferenciación de colores y formas de los medicamentos son vías útiles para no

confundirse con los medicamentos, trastocando sus dosis o sus indicaciones. ¿SON LOS MEDICAMENTOS LA SOLUCIÓN A LOS DIVERSOS PROBLEMAS DEL ANCIANO? La tendencia a tratar con medicamentos todas las molestias o disfunciones que presentan los ancianos, conlleva el uso de múltiples productos, algunos probablemente innecesarios. Los síntomas más frecuentes y habituales en el envejecimiento como son la inestabilidad, las dificultades de comprensión, la pérdida de memoria cercana, entre otros, fueron atribuidos durante muchos años a una deficiente circulación cerebral provocada por la arterioescleriosis. Este concepto no corroborado ni confirmado, motivó el uso en la década de los años 70 y 80 de numerosos productos denominados "vasodilatadores cerebrales". En el año 1985, el 7% de los mayores de 60 años de España consumía regularmente un producto llamado Cinarizina, indicado para este tipo de problemas. A raíz de la descripción de importantes efectos adversos asociados a su uso crónico, el medicamento cayó en el olvido, hasta el momento actual, donde apenas se utiliza para esta indicación. Probablemente los ancianos actuales no se encuentran peor por no utilizar aquél popular medicamento. Las capacidades cognitivas - aquellas que se refieren a la capacidad de aprendizaje y de memoria - se ven disminuidas en el transcurso del tiempo de una manera fisiológica. El entrenamiento y la actividad intelectual continua han sido las únicas formas demostradas de disminuir el impacto de un hecho asociado a la edad, y que forma parte del proceso fisiológico del envejecimiento. La disminución de la capacidad

visual, motivada frecuentemente por la aparición de las cataratas - opacificación del cristalino -, provoca una disminución de la percepción del espacio exterior. La falta de definición de los objetos, la dificultad de medición de las distancias, motiva una visión turbia e imprecisa del ambiente donde se desenvuelve el anciano, y como consecuencia, una sensación de inestabilidad interna. Si a esto añadimos una audición deficiente, completamos el cuadro de un anciano de aspecto despistado, dudoso, impreciso y con dificultades para la movilidad y la relación con el mundo exterior. ¿Es esto la arterioesclerosis?. Claramente no. Los medicamentos "vasodilatadores" no son la solución a estas carencias. Es más apropiado intervenir unas cataratas si es necesario y no prolongar la situación con listas de espera eternas, colocar prótesis auditivas si se obtiene un beneficio de las mismas, y sobre todo, acondicionar el hábitat del anciano a sus posibilidades de movilidad. Si un anciano tiene problemas de movilidad en las piernas por un proceso artrósico, es bastante difícil que pueda salir mínimamente a la calle si vive en un cuarto piso sin ascensor. El aislamiento físico y psíquico de esta persona acentuará, en vez de mitigar, las consecuencias de su edad. Los medicamentos en el anciano, y a cualquier edad, deben estar bien elegidos, y solo ser usados en el tratamiento de enfermedaes concretas que se benefician de su administración. Lo que no sea así mejor será seguir la máxima hipocrática: "Primum non nocere", lo primero no hacer daño. LA AUTOMEDICACIÓN EN EL ANCIANO Muchas de las personas de edad que vivieron la época donde los medicamentos no eran tan eficaces como en la

actualidad, tienen un rico bagaje cultural popular sobre los remedios caseros para la automedicación de numerosas enfermedades. Muchos de ellos son erróneos, pero algunos de los que usaban nuestros abuelos siguen teniendo plena actualidad. Las infusiones de diversas plantas (manzanilla, tila, poleo), las dietas astringentes, la inhalación de vapor de agua con algo de eucalipto, son ejemplos de actividades inocuas y beneficiosas para el tratamiento de enfermedades benignas y autolimitadas. El uso de fármacos como automedicación está muy arraigado entre los ancianos españoles. En una reciente encuesta realizada en Granada en 1994, el 46% de los mayores de 65 años tomaba medicamentos no recetados por ningún médico, y su número oscilaba entre uno y tres por anciano. Los medicamentos más utilizados eran los aniinflamatorios (AINE´s), los analgésicos, los antiácidos y los laxantes. Los problemas osteoarticulares (Artrosis, lumbalgias, dolor cervical,..) ocupan el primer lugar de los padecimientos de los ancianos. Con una terapia física adecuada y una rehabilitación correcta, el uso de analgésicos y antiinflamatorios disminuiría radicalmente. Hoy en día, la poca disponibilidad de estos servicios para la mayoría de la población, provoca una sobremedicación como alternativa para el alivio del dolor. Los analgésicos, como el paracetamol, son la opción mejor tolerada para el uso habitual a dosis medias. Sin embargo, en ocasiones es necesario emplear antiinflamatorios para conseguir una mejor respuesta. El riesgo de problemas digestivos o de aparición de una hemorragia digestiva alta con el uso de antiinflamatorios es superior cuanto mayor sea la edad del paciente. Los antiinflamatorios (AINE´s) no deberían ser una opción de automedicación, sino solamente ser usados en aquellas situaciones en que su médico, teniendo encuenta el beneficio y el riesgo y usando

otras medidas preventivas posibles (uso de inhibidores de la secrección gástrica), decida. Los problemas digestivos más frecuentes en el anciano son los mismos que en el adulto, aunque en mayor cantidad. El estreñimiento, por la falta de una movilidad intestinal adecuada, la ingestión de poca fibra en la alimentación, la debilidad de los músculos abdominales, etc, provocan un problema habitual y molesto. Los laxantes de acción rápida son una opción inadecuada para el manejo de este problema, siendo necesario optar por los laxantes que aumentan el volumen fecal (ver capítulo de laxantes) como los más idóneos. Un estreñimiento de reciente aparición en una persona anciana es un síntoma que es necesario evaluar médicamente, descartando la aparición de pólipos o de patología tumoral. Los ardores, la acidez de estómago, son también síntomas frecuentes. El uso de antiácidos debe realizarse tras tener un diagnóstico claro. No es lo mismo tratar una úlcera gastroduodenal que un reflujo gastroesofágico o una gastritis atrófica, cada enfermedad tiene un tratamiento diferente y un seguimiento apropiado. Los antiácidos alivian brevemente los síntomas de acidez que pueden presentarse en estas tres enfermedades, pero no son la única ni la mejor opción de tratamiento cuando los síntomas persisten o se agravan.

VI. PREGUNTAS MÁS HABITUALES SOBRE EL USO DE LOS MEDICAMENTOS

Si admitimos que el hombre procede del mono, hemos de reconocer que el saber proviene de la ignorancia.

"Consideraciones sobre la génesis evolutiva". 1951.

Roberto SAUMELLS. 1916

¿ÉSTE FÁRMACO ME DARÁ ALERGIA? Bajo el nombre de alergia a los medicamentos se suelen englobar dos conceptos diferentes: los efectos adversos o secundarios de los medicamentos, de carácter previsible y conocidos previamente, y la auténtica hipersensibilidad o

alergia a un fármaco, de aparición imprevisible y grave. Todos los fármacos tienen un beneficio y un riesgo. El adecuado equilibrio entre ambos conceptos es lo que hace que un medicamento sea aceptable o inaceptable, y si no es así, no llega siquiera a comercializarse. De cada 10.000 moléculas investigadas para fármacos, sólo una de ellas llegará a las farmacias como un medicamento para uso humano. En el camino, muchas sustancias son desechadas por presentar efectos adversos inportantes o graves en su fase de estudio animal. Incluso, medicamentos cuyo uso ya ha sido autorizado, son retirados del mercado por la aparición tardía de una reación adversa no detectada hasta que se ha usado masivamente. Si un antibiótico provoca diarrea en el 10% de las personas que lo ingieren, estaremos ante un efecto adverso previsible que en el caso de que se presente, no significará que esta persona sea alérgica sino que ha presentado una reacción adversa medicamentosa. Por el contrario, si una persona recibe una inyección intravenosa de un analgésico, por ejemplo metamizol (Nolotil®), para el tratamiento de un cólico nefrítico, y presenta a los pocos minutos dificultad respiratoria, pérdida de conciencia, reacción urticarial masiva y otros datos graves, estaremos ante un cuadro de shock anafiláctico al producto, es decir, un cuadro de alergia a las Pirazolonas (grupo químico de analgésicos que incluye el metamizol). El shock anafiláctico es la forma más grave y aguda de alergia a un medicamento. La alergia a un fármaco no siempre se manifiesta con un colapso y un shock grave. La aparición de erupciones cutáneas, habitualmente urticaria, exantema u otras formas de lesiones, son los componentes más frecuentes en los cuadros alérgicos a medicamentos. Si tomamos por ejemplo a la penicilina y otros antibióticos derivados de ella - Amoxicilina (Clamoxyl®) y otros -, como medicamentos cuyos efectos

adversos y alergia son bien conocidos, veremos diversas formas y tiempos en las reacciones de hipersensibilidad. Las más graves serán siempre las reacciones que aparezcan inmediatamente después de la administración del fármaco por cualquier vía: oral, intramuscular o intravenosa.

TABLA 8. REACCIONES ALÉRGICAS A PENICILINAS Y DERIVADOS

Inmediatas (2-30 min.)

Urticaria, edema de glotis con dificultad respiratoria, shock anafiláctico.

Acelerada (1-72 horas)

Urticaria, edema de glotis con dificultad respiratoria, picor, rinitis.

Tardía (más de 72 horas)

Erupción generalizada, urticaria, dolor articular.

Casi todos los medicamentos pueden provocar un cuadro de alergia al mismo, pero la frecuencia es diferente según el fármaco. En la siguiente tabla vemos las frecuencias de los más habituales.

TABLA 9. FRECUENCIA DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS A DIFERENTES MEDICAMENTOS

Salicilatos (Aspirina® y derivados)

1 caso por cada 34.000 tomas.

Anestésicos locales (Lidocaína y otros, utilizados para la sutura de heridas, extracciones dentales, etc)

1 caso por cada 10.000 administraciones.

Contrastes yodados radiológicos (empleados para la realización de

9 reacciones graves por cada 100.000 exploraciones

TABLA 9. FRECUENCIA DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS A DIFERENTES MEDICAMENTOS

radiografía intravenosas como la Urografía)

radiológicas.

Extractos sensibilizantes (Las vacunas para la alergia puden desencadenar un cuadro grave si no se hace progresivamente, y aún así siempre hay un riesgo)

2 shock anafilácticos por cada 20.000 pacientes tratados.

Penicilina Entre 0.7% al 4%. Las reacciones anafilácticas son entre 4 y 15 casos por cada 10.000 pacientes tratados.

Afortunadamente la inmensa mayoría de los fármacos no producen alergia en las personas. Si usted tiene algún tipo de reacción sospechosa, coméntelo con su médico. Lo primero que habrá que aclarar es si se trata de una reacción adversa conocida o una posible alergia. Si existe la posibilidad de una alergia al medicamento, ésta deberá ser estudiada y diagnosticada en un Servicio de Alergología hospitalario, ya que las pruebas que hay que realizar, deben realizarse en un ambiente en el que se puedan tomar las medidas adecuadas si aparece una reacción grave. ¿ES BUENO TOMAR TODOS LOS DÍAS UNA ASPIRINA® PARA PREVENIR EL INFARTO? El ácido acetilsalicílico está comercializado en diversas

dosis y nombres comerciales, siendo la Aspirina® la más popular, pero no es precisamente la marca más empleada en la prevención de los problemas cardiovasculares. La Aspirina® tiene dos dosificaciones por vía oral: 150 mg (infantil) y 500 mg, más dirigidas al tratamiento del dolor y la fiebre; sin embargo, son más empleados para la prevención: Adiro® (200 mg) y Tromalyt® (150 mg y 300 mg), éste último con protección entérica y liberación retardada. La cardiopatía isquémica - obstrucción de las arterias coronarias que provoca la aparición del angor o angina de pecho - y el infarto de miocardio, como última consecuencia, son la principal causa de mortalidad en el mundo desarrollado. Le sigue, dentro de las motivos cardiovasculares, el accidente cerebrovascular agudo (ACVA), también llamado Ictus cerebral, provocado por una trombosis en cualquier territorio de las arterias cerebrales. En la formación de estas dos enfermedades hay dos aspectos fundamentales: los factores de riesgo que provocan la aparición de las mismas por los fenómenos de arterioesclerosis y la precipitación del síntoma clínico final por los fenómenos de la agregación plaqetaria y formación de trombos en las partes más estrechas y sensibles de las arterias. Controlar los factores de riesgo Los factores de riesgo cardiovascular son bien conocidos y a su manejo dedicamos los médicos una parte importante de nuestro trabajo. El hábito tabáquico constituye el enemigo número uno en nuestra sociedad, ya que está presente en la inmensa mayoría de las personas que padecen estos problemas. La hipertensión arterial que abarca al 15-25% de la población según las edades. La diabetes mellitus que acelera los procesos arterioesclerosis, la padecen entre el 7 y

10% de la población. Las hiperlipoproteinemias - el famoso colesterol - es otro factor de riesgo, la mayor parte de las veces solo requiere modificaciones en la alimentación y el sobrepeso, dejando los medicamentos para los casos más graves o de asociación de varios factores de riesgo. La obesidad por sí mismas y la ausencia de ejercicio físico aeróbico constituyen otros factores de riesgo identificados, aunque de menor gravedad que los anteriores. La prevención primaria, es decir la que se realiza en personas que no han padecido ningún episodio anginoso, infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular agudo, consiste en modificar y eliminar los factores de riesgo descritos anteriormente. En estos casos la toma de una dosis baja de ácido acetilsalicílico no ha demostrado reducir la mortalidad global, aumentando el riesgo de efectos adversos. Lo más importante y principal es eliminar el tabaco, controlar la tensión arterial, modificar una alimentación con excesos y reducir el sobrepeso. La toma de aspirina no va a contrarrestar los efectos perjudiciales de la presencia de estos factores de riesgo. Los antiagregantes plaquetarios Las plaquetas -células sanguíneas que participan en la coagulación - juegan un papel fundamental en la formación de los trombos arteriales. Existen diversos medicamentos que actúan inhibiendo el proceso de agregación plaquetaria, mecanismo por el que se forma un trombo, pero es el ácido acetilsalicílico el que más se ha estudiado y ha demostrado sus excelentes propiedades preventivas en la reducción de la mortalidad. Los estudios que han demostrado la eficacia de la aspirina en este campo, se han realizado en pacientes que habían padecido una infarto agudo de miocardio, una angina

inestable o un accidente cerebrovascular agudo o transitorio. Se ha visto que el uso de una dosis baja de ácido acetilsalicílico (150-300 mg) reducía la aparición de un nuevo infarto en un 32% y un nuevo ictus en un 27%. Asimismo la mortalidad global por causas cardiovasculares se reducía un 15% entre las personas que tomaban aspirina. La incidencia de cualquier acontecimiento cardiovascular adverso resultaba reducida en un 25%. Todas estas cifras representan un beneficio muy importante para las personas afectadas por estas enfermedades. Incluso en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, la ingestión de 200 mg a 325 mg de aspirina reduce la mortalidad de las dos primeras horas que son cruciales para el pronóstico. En resumen, si usted presenta algún factor de riesgo cardiovascular, debe hacer todos los esfuerzos necesarios para controlarlo, esa será la mejor actitud preventiva y no necesitará tomar aspirina a dosis bajas. Si por el contrario, usted ha sufrido algún problema coronario o cerebral, casi seguro usted está ingeriendo aspirina para su tratamiento y prevención. La dosis exacta no está bien establecida, no hay un estudio concluyente a este respecto, pero probablemente con la dosis más baja 150 mg (Tromalyt®) o 200 mg (Adiro®) al día será suficiente. La tolerancia digestiva de las dosis bajas de aspirina es aceptable y no impide su uso a la mayoría de los pacientes. ¿LOS MEDICAMENTOS PINCHADOS, ACTÚAN ANTES Y SON MÁS FUERTES? Muchas personas tienen el concepto de que los medicamentos que se administran por vía intramuscular llegan antes a su lugar de acción y son, en general, más fuertes y

beneficiosos que los medicamentos ingeridos por vía oral. Frases como: "Doctor, si no me pincha no se me quita"; "Unas buenas inyecciones seguro que solucionan el problema"; y otras similares se escuchan a menudo en nuestras consultas. La confianza en el éxito de las inyecciones no siempre está fundada, depende del tipo de medicamento y de la farmacodinamia del mismo, es decir, del grado de absorción por las distintas vías, de la vida media del fármaco en plasma, del metabolismo y su eliminación, y sobre todo, del tipo de enfermedad que estamos tratando. Si tratamos una infección grave que requiere un ingreso hospitalario, la enfermedad se tratará con antibióticos por vía intravenosa, dado que es la vía que más rápidamente llega el medicamentos a su lugar de acción. Si estamos tratando una lumbalgia de esfuerzo, el tratamiento analgésico y antiinflamatorio tendrá igual eficacia si se administra por vía oral que por vía intramuscular, y además, será más cómodo y menos doloroso. El origen de la confianza en los medicamentos "pinchados" radica en la historia de la medicina y de los medicamentos. La aparición de la penicilina supuso una auténtica revolución, al ser el primer antibiótico que podía curar las infecciones. Las primeras formulaciones de Penicilina sódica, penicilina procaína y peniclina benzatina, que fueron las primeras en utilizarse, son de aplicación exclusivamente intramuscular. Este hecho, motivó que durante muchas años, el concepto eficacia iba unido al de inyección, provocando que las palabras antibióticos - eficacia - inyección quedaran unidas en el pensamiento de muchas personas. Hoy en día, tenemos antibióticos potentes que se utilizan en gérmenes con resistencias a otros antibióticos y en infecciones profundas, como son las quinolonas, las cefalosporinas de tercera generación, etc, y son administrados

por vía oral con un alto grado de eficacia. La administración de medicamentos no es un problema de por dónde se introducen en el organismo, sino de la correcta elección, adecuada dosificación y suficiente duración del tratamiento, para la enfermedad que debemos tratar. ¿SI TENGO ÚLCERA DUODENAL, NO PUEDO TOMAR NINGÚN MEDICAMENTO? La úlcera gastroduodenal es una enfermedad muy frecuente, se estima que aproximadamente el 10% de las personas padecerán este problema a lo largo de su vida. Si hiciéramos un estudio en un solo día, veríamos que el 1% de la población está en este momento con un úlcera gastroduodenal en fase activa. Los estudios realizados en la última década han establecido dos tipos de úlcera duodenal: las úlceras relacionadas con Helicobacter pylori y las producidas por los antiinflamatorios no esteroideos (AINE´s). El Helicobacter pylori es un gérmen aislado en la mucosa gástrica que puede ser la causa de la úlcera duodenal, o al menos un colaborador necesario para su aparición. Hasta ahora los tratamiento antiulcerosos, mediante la inhibición de la acidez gástrica, conseguían la cicatrización temporal de la úlcera, pero periódicamente (1 o 2 veces al año como mínimo) brotaba de nuevo el dolor característico. En estos casos, se administraban antiulcerosos a dosis bajas durante tiempo indefinido para prevenir la nueva aparición de la úlcera. Hoy en día, mediante la terapia erradicadora se conseguiría eliminar la enfermedad sin volver a sufrir sus molestias. Lamentablemente, todavía no existe una pauta

definitiva de medicamentos que tenga un alto grado de eficacia y pocos efectos adversos. El ensayo combinado de diversos antibióticos (amoxicilina, claritromicina, metronidazol) con inhibidores potentes de la acidez gástrica (omeprazol), dará en los próximos años una pauta definitiva para erradicar y curar la enfermedad ulcerosa. El otro gran grupo de úlceras gastroduodenales lo constituyen las causadas por la ingestión de antiinflamatorios no esteroideos (AINE´s). Estos medicamentos son de uso habitual en las enfermedades reumáticas y en la patología aguda osteomuscular que padecen cerca del 15% de los españoles. Los salicilatos, emepezando por el ácido acetilsalicílico (Aspirina® y otros) y otras sustancias químicas comercializadas en productos muy conocidos como Feldene®, Inacid®, Naprosyn®, Voltarén®, Neobrufen® y muchos más, constituyen el grupo de AINE´s. El mecanismo de producción de la lesión digestiva es mixto. Existe un efecto directo sobre la mucosa de las paredes digestivas, al entrar en contacto con ellas el medicamento, y por otro lado, la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas - sustancias presentes en la inflamación - que provoca la disminución del flujo sanguíneo de la pared digestiva y la aparición de la lesión ulcerosa. Este mecanismo de acción sistémica hace que el empleo de supositorios o de inyecciones intramusculares no excluya el riesgo de padecer una úlcera gastroduodenal, a pesar de que el medicamento no entre en contacto directo con la mucosa digestiva. De todos los medicamentos citados anteriormente, el que más riesgo tiene de producir lesión digestiva es el piroxicam (Feldene® y otros) y el que menos el ibuprofeno (Neobrufen®). Todos los nuevos antiinflamatorios que se van desarrollando buscan tener los menores efectos adversos gastrointestinales, el tiempo lo demostrará. Existen unos factores de riesgo muy claros para saber

qué personas pueden desarrollar una gastropatía por AINE´s. Veamos cuáles son:

TABLA 10. FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIÓN DE LESIONES GASTRODUODENALES POR AINE´s

Probables Edad igual o mayor de 60 años. Antecedentes de úlcera previa. Dosis altas y mantenidas de AINE´s. Tratamiento simultáneo de varios AINE´s. Empleo conjunto de corticoides.

Posibles Sexo femenino.

No aclarados Fumadores. Infección por Helicobacter pylori.

En resumen, tenemos dos grandes grupos de personas en riesgo de tener lesiones digestivas por medicamentos gastroerosivos. Por un lado, las personas que conocen la existencia de su úlcera gastroduodenal y deben tener precauciones para no activarla, y por otro, las personas de edad avanzada que usan habitualmente este tipo de medicamentos por sus problemas reumáticos, y presentan un riesgo aumentado de lesiones digestivas. La úlcera gastroduodenal asociada a la infección por Helicobacter pylori es susceptible de realizar el tratamiento erradicador y posteriormente evitar, en la medida de los posible, la utilización de los AINE´s para evitar nuevas lesiones.

Las personas con otros problemas digestivos como es el reflujo gastroesofágico (hernia de hiato), presentan fácilmente intolerancia y aumento de la acidez y el ardor al usar este tipo de fármacos. En estos casos también conviene ser prevcavido. Contestando a la pregunta inicial, los afectados por la úlcera gastroduodenal deben evitar, salvo necesidad clara y bajo consejo médico, la toma de AINE´s de todo tipo, incluyendo la aspirina. El resto de los medicamentos pueden ingerirlos como cualquier otra persona. Muchos fármacos tiene efectos adversos digestivos (naúseas, vómitos, dolor...), y su aparición puede ocurrir en cualquier persona. Éste es un problema de intolerancia digestiva, donde el ulceroso no es diferente de los demás.

PARTE SEGUNDA CONOCER LOS FÁRMACOS PARA LA AUTOMEDICACIÓN

CONOCER LOS FÁRMACOS PARA LA AUTOMEDICACIÓN

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Al enfermo no palabras bonitas sino eficaces remedios.

REFRÁN POPULAR

LOS FÁRMACOS PARA LA AUTOMEDICACIÓN. SUS BENEFICIOS Y SUS RIESGOS. En esta segunda parte vamos a desarrollar en profundidad, los principales medicamentos utilizados en la automedicación, para que usted se familiarice con ellos, con sus ventajas e inconvenientes, y de esta manera, utilizarlos correctamente. Describiremos las principales características que definen a un fármaco: su modo de acción, sus indicaciones y dosis, sus efectos adversos más significativos, las interacciones con otros fármacos y por supuesto, las precauciones y contraindicaciones que cada medicamento tenga. Con esta información usted podrá optar y elegir el fármaco más acorde a sus necesidades. VII. LOS ANALGÉSICOS

El Ácido acetilsalicílico, la popular Aspirina® El descubrimiento del ácido acetilsalicílico por Félix Hoffmann en 1897, dentro del laboratorio de investigación de la Farbenfabriken Bayer (fábrica de colorantes Bayer -el negocio original de la compañía-), fue una importante aportación a la terapéutica de la fiebre y el dolor en un momento histórico donde los remedios existentes eran ineficaces o excesivamente tóxicos. En esa época de finales del siglo XIX, la primera causa de muerte eran las enfermedades infecciosas, la mayor parte con un cuadro febril al que muy poco se le podía aliviar. El ácido salicílico era la versión moderna de una poción de hierbas de corteza de sauce blanco, ya utilizada acertadamente por Hipócrates para el alivio del dolor y la fiebre. Su ingestión producía importantes naúseas y zumbidos de oídos que la hacían insoportable, por lo que buscar un nuevo medicamento con menos efectos adversos era una prioridad. El 10 de Octubre de 1897, Hoffmann de 29 años de edad escribió en su cuaderno de laboratorio la fórmula para modificar el ácido salicílico y producir ácido acetilsalicílico. El primero en probarlo fue su padre, inmovilizado por una grave enfermedad reumática, que confirmó su gran mejoría sin el sufrimiento ocasionado por el

anterior producto. El nombre comercial se acuñó en 1899, procedente del nombre alemán del ácido acetilsalicílico Acetylspirsäure, derivando en Aspirin, aspirina en español. Es el medicamento más vendido de la historia farmacéutica y hoy en día, casi 100 años después, conserva un importante papel en la terapéutica. El mecanismo de acción principal es a través de la inhibición de la formación de precursores de prostaglandinas y tromboxanos (sustancias básicas en los mecanismo de la inflamación). Aunque la mayoría de sus efectos beneficiosos y adversos se deben a este mecanismo, existen otras acciones importantes, como su efecto como antiagregante plaquetario (utilizado en la prevención y tratamiento de problemas cardiovasculares). Su inicio de acción es rápido, siendo completamente absorbido en el estómago. Se metaboliza en el hígado y es eliminado por el riñón.

TABLA 11. INDICACIONES Y DOSIS DE LA ASPIRINA

- Tratamiento del dolor y de la fiebre.

Usar en cuadros de dolor leve a moderado. Adultos: 325-650mg/4-6h según se necesite. Niños: 10-15mg/kg/dosis cada 4-6h. No exceder 3.6gr/24h.

Existen otros muchos usos de la aspirina en el tratamiento de otras enfermedades, pero todas ellas son bajo prescripción e indicación médica: Artritis reumatoide y otras

afecciones reumatológicas (se utilizan fundamentalmente otros antiinflamatorios), enfermedad de Kawasaki, fiebre reumática aguda, accidentes isquémicos transitorios cerebrales en varones, prevención secundaria del infarto agudo de miocardio, en caso de angina inestable y, más recientemente, en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. Sus efectos adversos son conocidos ampliamente. Los más importantes son: dispepsia (malestar difuso en el área gástrica), náuseas, ardor, dolor estomacal, hemorragia digestiva, toxicidad hepática reversible. En personas alérgicas, por ejemplo asmáticos con intolerancia a la aspirina, puede aparecer rash (lesiones rojizas que recuerdan a la urticaria en cara, tronco y brazos), angioedema (hinchazón de labios y lengua que puede ocasionar dificultad respiratoria) e incluso shock. La sobredosis debe ser cuidadosamente evitada, ateniéndose a la dosis recomendadas. Si hay una ingestión accidental, por ejemplo en niños, debe trasladarse inmediatamente a un centro sanitario para la inducción al vómito y/o lavado gástrico, administrándose posteriormente carbón activado y terapia de mantenimiento. Presenta interacciones con diversos medicamentos, las más destacadas son: aumento del efecto de los anticoagulantes orales y la insulina; disminución del efecto de diversos antihipertensivos. La acción de la aspirina es aumentada por el ácido ascórbico -vitamina C-, al acidificar la orina. Su acción es disminuida por los corticoides y los antiácidos. Las precauciones y contraindicaciones de la aspirina son un aspecto importante de destacar, dado que es donde existe mayor riesgo de ocurrir problemas graves. Uno de los más importantes es el síndrome de Reye. A principios de los años 80 se descubrió un cuadro, raro pero muy grave, de

niños y jóvenes que en el curso de una varicela o con síntomas gripales, desarrollaban una encefalopatía (confusión mental y adormecimiento), hepatopatía aguda, vómitos e hipoglucemia. El estudio epidemiológico descubrió la asociación con la ingesta de salicilatos (aspirina y derivados). La disminución del uso de la aspirina para el tratamiento de la fiebre en los niños ha conseguido reducir el número de casos de una manera importante. No se sabe cúal es el mecanismo de relación entre la aspirina y esta enfermedad.

TABLA 12. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ASPIRINA

-Contraindicado en niños y adolescentes con síntomas gripales o varicela por la posibilidad del síndrome de Reye. -Usar con precaución en casos de insuficiencia renal. -En pacientes con enfermedad péptico-ulcerosa. Se produce menos sangrado digestivo con aspirina de cubierta entérica. -Evitar en pacientes con alteraciones de la coagulación, anemia o en tratamiento con anticoagulantes e hipersensibilidad a otros antiinflamatorios. -Suspender una semana antes de intervenciones quirúrgicas. -Se debe evitar su uso durante el embarazo sobre todo en el tercer trimestre. No usar durante la lactancia.

El medicamento se debe tomar con alimentos y con un vaso lleno de agua. A partir de esta información, usted puede usar razonablemente la aspirina como un buen analgésico para situaciones de dolor de cabeza, dolor muscular u otro tipo de

molestias dolorosas. En relación a los síndromes gripales, la aparición del síndrome de Reye ha provocado que se recomiende en mayor grado el paracetamol, en detrimento de la aspirina. En otras patologías, si usted no está en ningún grupo que contraindique su uso, su acción le será beneficiosa. El Paracetamol, la competencia El nombre original y por el que se le denomina en Estados Unidos de América es acetaminofeno, cuya fórmula es el N-acetil-para-aminofenol. En España utilizamos la denominación introducida en la farmacopea inglesa en 1963: paracetamol. Si ustedes ven algún producto cuyo principio activo es el acetaminofeno es exactamente lo mismo que paracetamol. Fue sintetizado originalmente en 1878 por el bioquímico de Estrasburgo Joseph von Mering que observó sus propiedades analgésicas y antipiréticas, pero erróneamente pensó que era igual de tóxico que otro producto relacionado, el para-aminofenol. Como otros mucho inventos, paso al olvido más total hasta que en 1948, Bernard Brodie en la Universidad de Nueva York redescubrió el producto -es el metabolito activo de la fenacetina-, y objetivó la falta de toxicidad que presentaba en relación al producto original. En 1953 se realizaron los estudios clínicos que demostraron una potencia analgésica y antipirética similar a la aspirina, comenzando su comercialización masiva. En la década de los 50 se descubrió otra propiedad que la haría crecer en su éxito. El paracetamol se podía fabricar en forma líquida, a diferencia de la aspirina que se descompone en esa forma, por lo que rápidamente se implantó como el remedio idóneo para el tratamiento de la fiebre en niños.

A lo largo de 40 años, el paracetamol ha mantenido una importante competencia con la aspirina para ocupar ese lugar privilegiado de primera línea en el tratamiento de las enfermades más frecuentes y tratadas en forma de automedicación. Su mecanismo de acción como analgésico es desconocido, aunque parece inhibir la síntesis de prostaglandinas a nivel del sistema nervioso central y también, en grado mínimo, periférico. Su efecto contra la fiebre se realiza a través de una acción directa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura. Su absorción oral es rápida y casi completa. La duración de la acción es de 3 a 4 horas, teniendo su efecto máximo entre la primera y tercera hora. También se absorbe por vía rectal. Su metabolismo es hepático y su eliminación a través del riñón. En caso de sobredosificación uno de los metabolitos (productos generados en su degradación) puede acumularse y producir toxicidad hepática. No se recomienda su uso a dosis altas, más de 10 días seguidos en adultos y 5 días en los niños. Use siempre las dosificaciones recomendadas.

TABLA 13. INDICACIONES DEL PARACETAMOL

- Tratamiento de la fiebre y del dolor leve y moderado (desde un dolor de cabeza o una gripe hasta la enfermedad artrósica). - Alternativo a la aspirina en los casos de enfermedades que

contraindiquen su uso. - A dosis profilácticas en los niños que reciben la vacuna DTP (difteria-tétanos-tosferina) parece reducir la incidencia de fiebre y dolor en el sitio de la inyección.

TABLA 14. DOSIFICACIÓN DEL PARACETAMOL

Dosis adultos Oral: 325-650mg/4-6h o 1g/6-8h. No exceder 4gr/24h. En tratamientos prolongados la dosis no debe exceder 2,6g/24h en adultos y en niños mayores de 12años. Rectal: 650mg/4-6h. No exceder 4gr/24h.

Dosis niños Oral: 10mg/kg. de peso/4-6h. No sobrepasar 5 dosis en 24h. Rectal: 15-20mg/kg/4-6h. Entre 6-12 años: 325mg/4-6h. No sobrepasar 2.4gr/24h. Entre 3-6 años: 120mg/4-6h. No sobrepasar 720mg/24h. Menores de 3 años: según peso. Es difícil de adaptar el fraccionamiento.

Sus efectos adversos a las dosis recomendadas son casi inexistentes. Su principal peligro viene de la sobredosificación o de su empleo a dosis altas de forma continuada durante mucho tiempo. Se ha descrito hepatitis tóxica con la ingestión crónica de 5 a 8 gramos al día durante varias semanas o bien entre 3 y 4 gramos al día durante un año. Su intoxicación puede ocasionar la muerte por destrucción hepática. La dosis tóxica mínima es de 10 gramos

(140mg/kg), por encima de ella existe un grave peligro. Los síntomas pueden ser nausea, vómitos, mareo y dolor en el lado derecho del abdomen. En caso de ingestión masiva debe realizarse lavado gástrico y administrarse posteriormente carbón activado, por supuesto en un centro hospitalario. El antídoto específico es la N- acetil-cisteína oral lo más prontamente posible. No presenta interacciones significativas con otros medicamentos, sobre todo en su uso esporádico. Los diabéticos que realizan pruebas de glucemia capilar con sus propios aparatos deben tener en cuenta que puede alterar el resultado, disminuyendo hasta en un 20% la cifra de glucosa. La principal precaución debe tomarse en las personas que presenten algún problema hepático conocido, las cuales deberán evitar tomar más de 2 gramos al día de paracetamol. No tiene contraindicaciones absolutas que impidan su uso. Su uso durante el embarazo parece seguro en todos los trimestres del mismo, siempre a dosis terapeúticas y en pautas cortas. En la lactancia no se han observado efectos adversos en lactantes. Es un fármaco considerado de los más seguros y eficaces, siempre que se use de la forma adecuada, para el tratamiento del dolor leve y moderado, así como un buen antipirético (de elección en niños). Es desde hace muchos años, la principal alternativa a la aspirina. El Ibuprofeno, otra posibilidad En la década de los años 50, Stewart Adams médico inglés, recibió el encargo de la compañía para la que trabajaba de encontrar un potente analgésico y antiinflamatorio que no tuviese los efectos adversos de los corticoides (potentes

antiinflamatorios que presentan importantes inconvenientes en su uso prolongado). Tardó una década en encontrar en los ácidos fenil propiónicos, uno que tuviese la suficiente eficacia y seguridad. En 1966 salió al mercado el ácido 2-(4-isobutilofenil) propiónico: Ibuprofeno. Hasta mediados de la década de los 70, el ibuprofeno no encontró un lugar adecuado en la terapéutica. El secreto consistión en ajustar las distintas dosificaciones a los diferentes problemas de salud que queríamos tratar. Su mecanismo de acción es similar a la aspirina y el paracetamol respecto a su acción analgésica y antipirética. Tiene un efecto antiinflamatorio más potente que la aspirina a sus dosis más altas. Su absorción oral es buena, mejor con el estómago vacío. Se metaboliza en el hígado y se elimina en el riñón. Sus efectos adversos son poco frecuentes y fundamentalmente en el área digestiva. A mayor dosis, mayor probabilidad de presentar hiperacidez, náuseas, dolor epigástrico (en la boca del estómago). Sus interacciones son fundamentalmente con los diuréticos (medicamentos empleados en el tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca) y con los anticoagulantes orales (personas que toman Sintrom®) por problemas valvulares, trombosis venosa o arritmias.

TABLA 15 INDICACIONES Y DOSIS DEL IBUPROFENO

- Analgésico: En dolor leve a moderado: 200-400mg/4-6h. No sobrepasar los 3,2 gramos en un día.

- Dismenorrea (dolor menstrual): 400-600mg/4-6h.

- Antipirético: * Dosis adulto: 200mg/6h. Si no responde 400mg/4-6h. * Dosis niños: Entre 1 y 12 años: 5-10mg/Kg/6-8h.; hasta un máximo de 40mg/Kg/día

Está contraindicado en aquellos pacientes que tengan alergia o reacciones asmáticas con la aspirina y otros antiinflamatorios, la úlcera gastroduodenal activa y en el tercer trimestre del embarazo. Cualquier paciente que tenga alguna enfermedad crónica deberá tener la precaución de evitar un uso prolongado de este medicamento, administrándose la dosis más baja eficaz. El ibuprofeno constituye una buena alternativa para el tratamiento del dolor leve a moderado y en el control de la fiebre en niños y adultos. No es un medicamento de primera elección. Dentro de la familia de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE´s) existen numerosos productos conocidos y recetados por los médicos. Esta es la razón para que muchas personas los utilicen, en forma de automedicación, para el tratamiento de sus problemas artrósicos, lumbares, menstruales, etc. Por citar los más famosos: Voltarén® (diclofenac), Feldene® (piroxicam), Orudis® (ketoprofeno), Naprosyn® (naproxeno). Todos ellos son medicamentos con receta médica. Salvo que su médico le haya recomendado su uso para el alivio de sus problemas, evite usarlos para el tratamiento de problemas menores que no requieren la consulta médica. Tanto el uso de aspirina, paracetamol o ibuprofeno podrá ser suficiente

para aliviarle, con un menor riesgo de efectos adversos. Los antiinflamatorios no son analgésicos de primera línea y deberán reservarse para situaciones valoradas por un médico. Las Pirazolonas, medicamentos con receta Las pirazolonas son un grupo de analgésicos de enorme uso en nuestro país. Su principios activos son el Metamizol y la Propifenazona. Nombrados así probablemente no los conozcan, pero sus nombres comerciales mas famosos seguro que sí: Nolotil® y Buscapina compositum® contienen metamizol; Budirol® y el famoso Optalidón® de nuestras madres y abuelas llevan como principio activo propifenazona. Como se expresa en el título, son medicamentos que precisan la receta médica para su dispensación, pero la realidad es que son consumidos en un gran porcentaje como automedicación. La razón para limitar su uso radica en sus potenciales efectos adversos. El mejor estudiado ha sido el Metamizol, el popular Nolotil®. Esta efcectos obliga a que un médico valore el riesgo-beneficio de usar este medicamento o buscar otra alternativa. El riesgo más grave, y afortunadamente mas raro, es la Agranulocitosis (desaparición de los leucocitos y linfocitos de la sangre, lo que provoca graves infecciones oportunistas). El riesgo medio de desarrollar agranulocitosis tras una semana de tratamiento se ha estimado que es de 1.1 caso por cada millón de personas que consumen el medicamento. Las reacciones alérgicas cutáneas son más frecuentes: 4 a 11 casos por cada 1000 pacientes, pudiendo ser algunas severas. Su uso, también se correlaciona con una mayor frecuencia de reacciones

alérgicas como broncoespasmo y otras. El riesgo de desarrollar una reacción anafiláctica (estado de shock grave que amenaza la vida) tras una inyección de metamizol es de 1 cada 5000 administraciones, sobre todo si la inyección se hace de forma intravenosa rápidamente. Su tolerancia gástrica es excelente y no se asocia a un riesgo aumentado de hemorragia digestiva, a diferencia de los antiinflamatorios no esteroideos. Sus indicaciones deberían limitarse al uso como antipirético en situaciones graves o amenazantes para la vida en las que otro antipirético no sea adecuado o esté disponible, así como en el tratamiento del dolor moderado cuando otros medicamentos están contraindicados. No se recomienda su uso en el embarazo y la infancia. El metamizol no está aprobado para su uso en países como Inglaterra o Estados Unidos de América, donde no ha sido autorizado para su comercialización. La Propifenazona es usada también en nuestro país de forma importante (hay 29 preparados que la contienen). El Budirol®, en forma de supositorio, es un popular tratamiento de la fiebre, y el famoso Optalidón® es un clásico de los analgésicos, fundamentalmente dirigido al dolor de cabeza. Anteriormente el Optalidón® llevaba asociado un barbitúrico que actuaba de relajante, motivo por el cual muchas personas han estado adictas a este producto durante mucho tiempo sin saber la causa. Afortunadamente, hace tiempo que se retiró esta asociación, quedando unicamente la propifenazona como analgésico. Tanto uno como otro no constituyen la primera línea de tratamiento para estas afecciones, además de compartir unos riesgos que hacen que estos medicamentos no sean los idóneos para usar como automedicación.

VIII. LOS ANTIBIÓTICOS

La era antibiótica, una revolución A principios del siglo XX, el 50% de las personas morían antes de los 20 años y el 90% antes de los 50 años. A los 40 años, los seres humanos estaban al límite de sus fuerzas. En el año 1986 (últimos datos disponibles), la esperanza de vida al nacer de los varones españoles era de 73,2 años y de 79,6 años para las mujeres. Son muchas las razones socioeconómicas para justificar esta importante mejoría, pero la contribución de los avances médicos ha sido debida en una gran parte a los antibióticos, que han hecho desaparecer las enfermedades infecciosas del primer lugar de la lista de causas de muerte. Esta revolución comenzó en 1929 con el hallazgo casual de Alexander Fleming de un hongo que inhibía el crecimiento de una colonia de estafilococos que dejó en su laboratorio al irse de vacaciones. Fleming no pudo purificar su sustancia, por lo que solo pudo aplicarlo en forma tópica (sobre la piel) con poco éxito. A pesar de ello, Fleming pudo describir propiedades, tales como su espectro de acción (sobre qué tipo de bacterias era activa) y la aparición de resistencias (las bacterias aprenden a defenderse del antibiótico dejando de ser eficaz). En 1939 en Cambridge, al inicio de la Segunda Guerra Mundial, Howard Florey y Ernst Chain buscaban sustancias activas sobre las heridas y las complicaciones infecciosas que aparecían en los campos de batalla. Ambos consiguieron purificar la penicilina G y comprobar su eficacia en enfermedades bacterianas de estreptococos y estafilococos. Fleming, Florey y Chain compartieron el premio Nobel. Hasta

1945, la penicilina no se introdujo en los hospitales civiles para el tratamiento de las bacterias que provocaban más enfermedades y muerte: las neumonías, las complicaciones de la faringoamigdalitis, las meningitis, la sífilis y las infecciones cutáneas graves, entre otras. Desde este descubrimiento, multitud de nuevos antibióticos han ido incorporándose a la terapia de las infecciones. Los años 60 marcaron el desarrollo de los antibióticos de amplio espectro (ampicilina, tetraciclinas), usadas masivamente por parte de los médicos. Un arma eficaz contra determinadas infecciones bacterianas comenzaba a utilizarse de forma indiscriminada ante todo tipo de infecciones, muchas de ellas virales y autolimitadas. ¿Dónde actúan los antibióticos? Las sustancias que habitualmente denominamos antibióticos van dirigidas, en su mayor parte, a las infecciones producidas por bacterias, pero sería mas propio hablar de antimicrobianos para describir las posibilidades de acción sobre distintos géneros biológicos. Las enfermedades infecciosas de causa conocida están producidas por algunos de los siguientes agentes: virus, rickettsias, bacterias, mycoplasmas, chlamydias, hongos, protozoos y helmintos. La mayor parte de las infecciones agudas que una persona sufre a lo largo de su vida serán infecciones virales -respiratorias en su mayor parte-, para las que no existe tratamiento específico con ningún medicamento antiviral que actúe con eficacia. En las últimas décadas se han desarrollado auténticos fármacos contra los virus (por ejemplo: aciclovir para las infecciones producidas por los Herpesvirus y el Varicela-zoster, interferon para la infección sobre los virus B y

C de la hepatitis), pero la mayoría de las infecciones humanas producidas por virus siguen sin tratamiento. Los virus respiratorios tienen una gran capacidad de mutación, es decir, solamente al pasar de una persona a otra en la cadena de la infección, el virus ya no es exactamente igual, lo que complica el diseño de una vacuna específica o de un medicamento que actúe sobre ellos. Los virus Influenza (causantes de la gripe) son de una gran estabilidad, lo que permite predecir y desarrollar una vacuna eficaz de una temporada invernal a la siguiente. La batalla contra las enfermedades virales (sarampión, viruela, parotiditis, rubeóla, hepatitis B) está siendo ganada gracias a la creación de vacunas que consiguen crear una inmunidad natural suficiente para vencer a los virus, cuando nos encontremos con ellos a lo largo de nuestra vida. Las bacterias constituyen el grupo fundamental de microorganismos contra los cuales se han creado antibióticos que actúan con eficacia. La lucha contra el Streptococcus pyogenes (faringoamigdalitis aguda), Escherichia coli (el más frecuente en las infecciones urinarias), Neisseria meningitidis (el más frecuente en las meningitis agudas), Streptococcus pneumoniae (el más frecuente en las neumonías) y otros cientos de gérmenes patógenos humanos, ha sido posible gracias a los antibióticos descubiertos. En el futuro se continuarán descubriendo nuevos fármacos para combatir las resistencias que los microorganismos desarrollan. Los otros agentes descritos: rickettsias, mycoplasmas, chlamydias, hongos, protozoos y helmintos, tienen también sustancias específicas que actúan sobre ellos. En algún caso como las rickettsias, mycoplasmas y chlamydias tienen el mismo tratamiento antibiótico que determinadas bacterias, siendo eficaz para ambos.

Deseados pero mal usados En torno a los antibióticos se ha creado una gran expectativa cultural. Se espera de ellos la curación definitiva. El resto de los tratamientos solo procuran alivio, mejoría o control, tanto las enfermedades agudas como las crónicas. Por esta razón, los antibióticos son valorados como el tratamiento definitivo de una enfermedad, la máxima esperanza de curación al administrarlo. Los antibióticos son solicitados por los propios pacientes en la consulta, incluso a pesar de un diagnóstico médico de catarro común (enfermedad viral donde el antibiótico no actúa). Los pacientes nos dicen: ¿Y si diéramos un antibiótico, para prevenir o por si acaso?. Otros van directamente a la farmacia, piden una marca conocida, casi siempre Amoxicilina (Clamoxyl®, Ardine® son las mas populares) y se la autoadministran ellos o a sus hijos. En un reciente estudio, efectuado por la Sociedad Española de Quimioterapia, se revisa la utilización de antibióticos en nuestro país, obteniéndose unas interesantes conclusiones. El 25% de los 80 millones de envases de antibióticos consumidos en nuestro país ha sido en forma de automedicación. Pero no solamente este hecho indica un mal uso de estos medicamentos, sino también que solamente el 6,5% de los pacientes adultos y el 30,3% de los niños cuyos médicos les han recetado una antibiótico, cumplen la posología y la duración adecuada del tratamiento. La mayoría abandonan el mismo al sentirse mejor. La duración de un tratamiento no es un capricho médico, sino el fruto del estudio de la acción de un antibiótico sobre el germen y del tiempo necesario para conseguir su eliminación del organismo. No retire el tratamiento al sentir la mejoría. Se puede conseguir una reducción del número de

gérmenes de una infección y producirse el alivio de los síntomas, pero al retirar el tratamiento vuelven a crecer y a reinfectar, dado que no hemos conseguido eliminar completamente la infección. Las consecuencias de un mal uso generalizado son importantes y desapercibidas para la mayoría de la gente. Los microorganismos desarrollan resistencias a las sustancias que pretenden destruirles. Es un fenómeno conocido desde Fleming, pero que provoca importantes problemas cuando afecta a gérmenes de frecuente aparición o cuya infección es de especial gravedad. España presenta, a diferencia de otros países europeos o americanos, una alta tasa de resisitencia del Streptococcus pneumoniae (neumococo, causante de la forma más frecuente de Neumonía) a la penicilina, tratamiento que hasta hace poco era de primera elección en esta enfermedad. Una de las causas aducidas es el uso masivo de penicilinas de amplio espectro en nuestro país, a diferencia de otros países de nuestro entorno. Usar correctamente los antibióticos Actualmente tenemos alrededor de 200 antimicrobianos disponibles para el tratamiento de las enfermedades causadas por bacterias, parásitos, helmintos, hongos y determinados virus. La aparición de enfermedades como el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (S.I.D.A.) ha hecho aumentar las resistencias a antibióticos que antes eran sensibles, como ocurre en la Tuberculosis. Del buen criterio general -médicos y pacientes-, dependerá la correcta utilización de un arma terapéutica eficaz cuando es racionalmente empleada. Los antibióticos son medicamentos que precisan

receta médica, no hay ninguna excepción. Su utilización precisa la valoración de un médico. Deje que su opinión profesional decida su uso y después, cumpla correctamente el tratamiento en su dosis y su duración. De esta forma, conseguiremos los mejores resultados. IX. LOS ANTIÁCIDOS

LOS ANTIÁCIDOS Los medicamentos que contrarrestan la secrección ácida del estómago son conocidos como Antiácidos. Son utilizados frecuentemente para el alivio y tratamiento de problemas digestivos como la indigestión, el reflujo gastroesofágico, y sobre todo, la dispepsia. Durante muchos años han constituido la única terapia contra la úlcera gastroduodenal, pero a partir del año 1977 cuando estuvo disponible en el mercado el primer antagonista de los receptores H2: la Cimetidina (Tagamet®), y posteriormente desde la Ranitidina (Zantac® y otros) hasta el actual Omeprazol (Mopral® y otros), el tratamiento antiulceroso de la úlcera con antiácidos ha pasado al olvido. El viejo y amado Bicarbonato sódico El tratamiento más extendido, incluso hoy en día, de las pequeñas molestias digestivas que padecemos todas las personas en alguna ocasión de nuestra vida (digestión pesada, ardor, flatulencia) es el empleo de una o dos cucharadas del popular Bicarbonato sódico. Todavía recuerdo a mi abuelo tomar a puñados el bicarbonato para intentar aliviar, con poco éxito, su sufrida úlcera duodenal. El bicarbonato sódico tiene una acción rápida sobre la acidez gástrica, pero lamentablemente de corta duración, lo que provoca un "efecto rebote", es decir, aumenta la acidez digestiva posteriormente a su toma, lo que motiva usarlo nuevamente y en mayor cantidad. Si se usa frecuentemente el bicarbonato, se puede provocar un círculo vicioso de alivio-síntomas-alivio de negativas consecuencias. La composición de sodio es perjudicial para aquellos pacientes que deban

restringir su ingestión por otras enfermedades: hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. Por desconocimiento de todas estas razones, el bicarbonato sódico tiene todavía una gran aceptación popular (hay 12 fabricantes que lo comercializan). Es un medicamento que debe caer en desuso y pasar a ser un simple recuerdo histórico. El Carbonato cálcico es otro componente habitual de multitud de preparados antiácidos que llevan varias sustancias en su interior. Tiene los mismo problemas que el bicarbonato sódico, añadiéndose además, su facilidad para producir estreñimiento. Las sales de Aluminio y de Magnesio, una buena mezcla El Hidróxido de Aluminio y el Hidróxido de Magnesio son los antiácidos de elección para el tratamiento automedicado de las molestias digestivas transitorias y leves. Su mecanismo de acción es similar al bicarbonato, es decir, neutraliza el ácido existente en el estómago, sin tener un efecto directo sobre su producción. Produce un aumento del Ph (menos ácido y más alcalino) del contenido estomacal, aliviando de esta manera los síntomas de la hiperacidez. Se absorben en el intestino pequeñas cantidades de Aluminio y un 10% de Magnesio. El inicio de la acción es mas lento que para el bicarbonato, pero su acción será más prolongada, y por lo tanto, más eficaz. La presencia de alimentos en el estómago retrasa su vaciamiento y permite un mayor tiempo de acción neutralizante.

TABLA 16. INDICACIONES Y DOSIS DE ANTIÁCIDOS

-Alivio sintomático de las molestias gastrointestinales asociadas a acidez. - Individualizar en función de la respuesta. - Se recomienda la toma oral de 1 a 4 cuharaditas de

forma esporádica. - Si lo síntomas son persistentes se puede tomar 1 a 4

cucharadas o comprimidos media hora y una hora después de las comidas.

- Si es preciso se puede tomar una dosis complementaria dos horas después, sin sobrepasar 6 tomas en 24 horas. Las formas farmaceúticas líquidas o en polvo se consideran más eficaces que las sólidas.

* Si sus síntomas persisten debe consultar a un médico. * Si usted está diagnosticado de reflujo gastroesofágico o úlcera gastroduodenal, salvo un uso esporádico, los antiácidos no constituirán el principal tratamiento de su enfermedad

Los efectos adversos más frecuentes son debidos a las propiedades astringentes del Aluminio (produce estreñimiento) y las laxantes del Magnesio. Los preparados mezclados ofrecen la ventaja de compensar ambos efectos, aunque en algunas personas, puede predominar una acción sobre la otra. Ocasionalmente, pueden producir naúseas y vómitos. A altas dosis o en tratamientos prolongados, pueden provocar un síndrome de deplección de fosfatos (anorexia, malestar, debilidad muscular), así como cálculos urinarios, osteomalacia y osteoporosis (dos formas de descalcificación ósea).

TABLA 17. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

DE LOS ANTIÁCIDOS

* Embarazo: En general, los antiácidos se consideran seguros siempre

que se eviten dosis crónicas elevadas. * Lactancia: No se han descrito problemas en humanos. * Pediatría: Extremar la precaución en niños pequeños (hasta los 6

años). Se debe hacer un diagnóstico médico adecuado antes de recomendar su uso.

* Geriatría: Algunos trabajos no recomiendan la utilización de

antiácidos que contienen aluminio en este tipo de pacientes, ya que sugieren que el Aluminio puede contribuir al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer (Demencia senil), y además puede agravar la descalcificación ósea.

Los antiácidos pueden interaccionar con multitud de medicamentos interfiriendo en la absorción de los mismos, como por ejemplo: sales de hierro, tetraciclinas, ciprofloxacino y otras quinolonas, digoxina, antiinflamatorios, corticoides, ranitidina, vitaminas liposolubles y betabloqueantes como el propranolol. Se aconseja espaciar entre 1 y 2 horas la toma de los antiácidos con estos medicamentos. La administración conjunta con dicumarol (Sintrom®) puede aumentar la absorción de éste y producir un mayor efecto anticoagulante. En la insuficiencia renal se emplean jarabes de hidróxido de Aluminio para reducir la fosfatemia. El hidróxido de magnesio puede elevar la magnesemia a límites patológicos. Deberán usarse con precaución y supervisados por su médico.

Los antiácidos son medicamentos muy útiles para aliviar transitoriamente síntomas digestivos que muchas personas sufren a lo largo de su vida. Usados correctamente, son un buen ejemplo de fármacos útiles para la automedicación. X. LOS ANTISÉPTICOS

LOS ANTISÉPTICOS Los antisépticos son unas de las sustancias químicas más usadas en el mundo para el autocuidado. La cura de heridas leves, pequeñas quemaduras u otras circunstancias de infección superficial, son habitualmente solucionadas en el ámbito doméstico. Sin embargo, existen muchos tópicos erróneos en el manejo de estas sustancias que intentaremos aclarar a continuación. Primeramente, veamos la diferencia que hay entre un antiséptico y un desinfectante para usar con propiedad ambos términos. Un antiséptico es una sustancia química que se emplea superficial o profundamente sobre tejidos vivos para destruir o disminuir la proliferación de microorganismos, sean éstos bacterias, hongos o virus. Es decir, se aplica sobre seres humanos. Un desinfectante es una sustancia que se aplica sobre objetos inanimados como son el material quirúrgico, los suelos, el material de exploración médica, etc; usándose sustancias diferentes, o bien, los propios antisépticos a concentraciones mucho más elevadas. Por lo tanto, hablaremos exclusivamente de los antisépticos y de su acción sobre las personas. El Alcohol Etílico El alcohol es el antiséptico más extendido, y probablemente, presente en casi todos los hogares de nuestro país. Está disponible en 2 concentraciones: 70% y 96% en forma pura, y comercializado también en combinación con otros antisépticos. La concentración idónea para su aplicación cutánea es al 70%, dado que su uso al 96% es enormemente irritante sobre cualquier tipo de herida, aunque sea mínima. El alcohol es un buen bactericida sobre piel sana

(elimina adecuadamente las bacterias), pero no es tan eficaz para la contaminación por hongos y virus. Dadas estas características su uso en heridas abiertas no es del todo adecuado. No consigue eliminar adecuadamente todas las posibles contaminaciones que puedan ocurrir, además de ser muy irritante. Sus indicaciones actuales están muy limitadas dada la existencia de mejores antisépticos. Principalmente se utiliza previamente a la aplicación de cualquier inyección sea intramuscular o intravenosa (sacar sangre para un análisis). El tiempo de aplicación del alcohol sobre la superficie cutánea es importante para garantizar la eliminación de las bacterias superficiales de la piel. La típica friega rápida solo consigue eliminar el 75% de la colonización de la piel, requiriéndose humedecer la piel durante 2 minutos con alcohol etílico para eliminar el 90% de las bacterias presentes en la superficie. La otra indicación habitual es la aplicación de una gasa empapada sobre el ombligo del recién nacido hasta que éste se desprende espontáneamente, alrededor de la semana de vida. En esa edad, no se pueden utilizar otros antisépticos que comentaremos posteriormente, por lo que el alcohol etílico al 70% es el antiséptico de elección en estos casos. Un uso muy popular del alcohol etílico es su empleo como vehículo para la realización de friegas cutáneas y musculares (alcohol con esencia de romero o alcanfor). Su agradable aroma es su mejor publicidad, sin embargo, es necesario saber que la aplicación repetida sobre la piel del alcohol produce sequedad cutánea e irritación, por lo que deberá ser usado moderadamente. El Agua Oxigenada

El Peróxido de Hidrógeno, nombre químico del Agua Oxigenada, es otro viejo y conocido antiséptico de gran uso en nuestro país. Siempre ha tenido mejor prensa entre los niños dado su carácter no irritante, a diferencia del "escozedor" alcohol; además sus burbujas lo hacía más simpático y mágico a los ojos infantiles. Sin embargo, peca de defectos importantes que provoca que su uso como antiséptico sea bastante limitado. La duración de su acción química en contacto con la piel es brevísima, por lo que no garantiza una acción profunda y eficaz en la eliminación de los gérmenes presentes en las heridas superficiales. Tiene otro problema añadido, la acción antimicrobiana disminuye en presencia de materia orgánica (tejidos cutáneos y grasos de la dermis), por lo que el resultado final es insuficiente. Cuando la herida tenga una importante suciedad (restos de tierra adheridos al fondo de la herida, por ejemplo) puede contribuir, junto al chorro de agua y jabón con el que hay que lavar la herida, a sacar a la superficie los restos de suciedad que estén en su interior. Otra indicación útil del agua oxigenada consiste en su dilución al 50%, es decir mitad de agua corriente templada y mitad de agua oxigenada, para su aplicación como reblandecedor del cerumen y de los tapones que se originan en el conducto auditivo externo. Este frecuente problema puede ser prevenido de una manera cómoda y barata, mediante la limpieza del conducto una vez a la semana. Esto evita el endurecimiento y la acumulación del cerumen, que de forma normal se va produciendo en nuestro conducto auditivo. Con un cuentagotas o una pequeña jeringa se introduce en el interior del conducto, inclinanado la cabeza para evitar su derramamiento, al menos durante 2 o 3 minutos.

Se aplica tqambién en el taponamiento de las hemorragias nasales. Este problema puede ser controlado introduciendo la mayor cantidad posible de gasa o de algodón, impregnado en agua oxigenada, en la fosa nasal sangrante. Una vez controlada la hemorragia, conviene que permanezca taponada durante 24 horas para evitar su recaída. Como hemos visto es una antiséptico limitado, pero tiene otras aplicaciones muy interesantes para el autocuidado. La Mercromina® de nuestra infancia La imagen de niños con frentes, codos y rodillas teñidas de rojo ha sido común en las calles españolas durante muchos años. Es muy probable que la Mercromina® esté presente en la mayoría de los botiquines caseros de nuestros hogares. Su principio activo es la Merbromina o Mercurocromo, un producto mercurial que junto al Tiomersal constituyen un grupo de antisépticos. La Mercromina® es el preparado comercial más popular, aunque existen en el mercado 19 productos con el mismo contenido bajo distinto nombre. Lamentablemente su popularidad no va pareja a su eficacia. La merbromina tiene una actividad bacteriostática débil (no mata las bacteria sino que disminuye su crecimiento), siendo menos potente que el alcohol etílico. Este problema de falta de acción se ve agravado por su inactivación por la presencia de sangre o suero, algo muy difícil de evitar en una herida. Los efectos adversos que pueden desarrollar, además de la tinción de la piel son de dos tipos. En primer lugar pueden desencadenar un eczema de contacto en personas

sensibilizadas, pero su problema más grave sería la toxicidad mercurial que podría aparecer por absorción cutánea, tras su empleo en grandes dosis sobre zonas amplias de piel. Su poca actividad antiséptica, unido a sus problemas de empleo, hacen de la merbromina un recuerdo de épocas pasadas y no un antiséptico con presente y futuro. Las fórmulas magistrales Existen varios antisépticos, no comercializados, que se preparan como fórmulas magistrales en las farmacias. Son recomendados por los médicos para el tratamiento de varias situaciones comunes, y susceptibles de uso como automedicación: Sulfato de Cobre y el Sulfato de Zinc. Ambos antisépticos tienen una acción astringente, es decir, se utilizan para el tratamiento de heridas exudativas (que producen mucha serosidad), dado que actúan como secante favoreciendo la cicatrización. El más usado es el Sulfato de Cobre, aunque son equivalentes en potencia y acción. Se preparan de una manera muy sencilla a la concentración de 1 por mil (1 gramo de sulfato de cobre o zinc diluido en un litro de agua) o sus equivalencias en un menor volumen. Se aplican como compresas húmedas, impregnando las gasas en el líquido y colocándolo sobre la herida exudativa, lo que provoca su secado. Un ejemplo útil y frecuente es su uso en las calenturas, llamadas así a las lesiones del Herpes labialis. Estas lesiones alrededor de la boca de tan frecuente aparición, pueden ser aliviadas y acortado su período de evolución con la aplicación frecuente, entre 6 y 8 veces al día, de compresas empapadas en sulfato de cobre. Esto mismo puede realizarse también en la lesiones producidas por el Herpes Zoster, enfermedad producida por

un virus distinto, pero de similares características cutáneas. Ambos productos tienen la ventaja de no colorear las lesiones, aunque su uso repetido puede provocar una sequedad intensa. Otro producto muy usado antiguamente es el Permanganato potásico. Tiene también propiedades astringentes, pero es enormemente irritante, incluso a concentraciones de uso muy bajas (0.01%), por lo que debe quedar en el recuerdo y no usarse en la actualidad. Los mejores antisépticos: Clorhexidina y Povidona Yodada La Clorhexidina (Hibiscrup® y otros) es una antiséptico de gran uso en los medios sanitarios, como jabón quirúrgico, para la limpieza de materiales, curas de heridas sucias, etc. Es un buen bactericida -elimina las bacterias-, actuando también sobre virus y hongos. Actúa con rapidez, persistiendo en su acción durante tiempo. Las concentraciones empleadas obligan a realizar preparaciones diluidas cada día, al perder acción y estabilidad transcurridas 24 horas. Los preparados comerciales para uso libre (Cristalmina®, Cristalcrom® y otros) vienen disponibles a una concentración del 1%, superior al 0.05% recomendado para su aplicación como antiséptico tópico en heridas. Este matiz es importante a la hora de recomendar un antiséptico, dado que concentraciones superiores a las recomendadas provocan irritación e intolerancia cutánea. Dadas estas características, y a pesar de ser un buen antiséptico, no me parece recomendable su uso como antiséptico fuera de los centros sanitarios. La Povidona Yodada (Betadine® es el más popular)

constituye el antiséptico de elección para la mayoría de las circunstancias, tanto en el ámbito sanitario como en los botiquines caseros. El Iodo elemental es un potente agente antimicrobiano, cuyas propiedades antisépticas son conocidas desde mucho tiempo. Es activo frente a bacterias, hongos, virus y protozoos. La tintura de Yodo ha sido muy utilizada y es un excelente bactericida, pero tiene la desventaja de producir una coloración duradera de la piel y ser muy irritantes en su uso no diluido. Para evitar este problema se desarrolló la Povidona yodada. La solución al 10% es la más utilizada para su aplicación sobre la piel, en heridas superficiales o pequeñas quemaduras. Otros preparados a diluciones menores 0.2%, 0.3% y 0.4% se usan como antiséptico bucal, faríngeo o vaginal. Su uso repetido puede provocar dermatitis de contacto, y su aplicación sobre grandes superficies de piel puede provocar absorción de cantidades tóxicas de Iodo. En heridas profundas con pérdida de piel, úlceras venosas en piernas y úlceras de presión -en ancianos inmovilizados-, provoca un retraso en la cicatrización por inhibición de las células de la profundidad de la piel (fibroblastos), que son las encargadas de realizar la regeneración y cicatrización de la herida. Por ello, este antiséptico no será de primera elección en estos tipos de heridas, realizándose las curas bajo control del médico y la enfermera. La presencia de sangre disminuye moderadamente su actividad, por lo que previamente a su aplicación deberá lavarse la herida con agua y jabón, agua oxigenada o suero fisiológico y después colocar el antiséptico. La povidona yodada es espermicida, por lo que si se desea la fecundación, no usar este antiséptico en forma

vaginal, dado que disminuiría la proporción de espermatozoides y dificultaría la concepción. Su poder espermicida no garantiza una acción anticonceptiva suficiente. En la actualidad, la Povidona Yodada constituye el antiséptico de elección en el tratamiento de la mayoría de las circunstancias que pueden ocurir en una familia. Es el antiséptico necesario para el botiquín familiar, olvidando y desterrando anteriores costumbres y medicamentos que han sido superados en eficacia por la Povidona Yodada. La Clorhexidina (Hibitane dental®) y la Povidona Yodada (Betadine gargarismos®) se utilizan muy frecuentemente como antiséptico oral y faríngeo. Solamente está indicado en el manejo de gingivitis y estomatitis bacterianas y en la disminución de la placa dental. Es necesario saber que su uso repetido porduce alteraciones del gusto y escamación de la lengua, por lo que su uso será moderado.

TABLA 18. INDICACIONES Y USO DE LOS ANTISÉPTICOS

ALCOHOL ETÍLICO 70%

* Preparación de la piel para una inyección. * Antisepsia del ombligo del recién nacido. * Masaje cutáneo

AGUA OXIGENADA * Limpieza de heridas. * Reblandecedor del cerumen del oído. * Taponamiento de las hemorragias nasales.

MERBROMINA * No recomendable.

SULFATO DE COBRE * Heridas que producen mucha

Y ZINC secrección. * Muy útil en Herpes labial y Herpes Zoster.

CLORHEXIDINA * Limpieza de heridas y materiales. Poco útil en un domicilio

POVIDONA YODADA * Antiséptico de elección para la mayoría de las heridas y pequeñas quemaduras que pueden afectar a una familia y son autotratadas.

XI. LOS ANTIHISTAMÍNICOS LOS ANTIHISTAMÍNICOS La Histamina es una sustancia química presente en el cuerpo humano en multitud de localizaciones. Realiza un papel muy importante en la modulación de las reacciones alérgicas, en la secrección de los ácidos gástricos y en las funciones del cerebro, entre otras. Se han descrito hasta el momento 3 tipos principales de receptores (lugares que reciben la histamina y provocan una reacción farmacológica), denominados H1, H2 y H3, cuya

repercusión clínica es muy diferente. En este apartado nos vamos a referir a los medicamentos que actúan sobre los receptores del primer tipo (antihistamínicos H1), dado que los antihistamínicos H2 son la Cimetidina (Tagamet®), Ranitidina (Zantac®) y otros, que actúan en la secrección gástrica y son utilizados en el tratamiento de la úlcera gastroduodenal y el reflujo gastroesofágico. Actualmente, son medicamentos con receta médica, aunque en un futuro próximo serán medicamentos de venta libre, siguiendo el ejemplo que inició Dinamarca en 1989. Los antihistamínicos H3 son en este momento objeto de investigación farmacológica y no existe en el mercado farmacéutico, en el momento actual, ningún medicamento de estas características. Los antihistamínicos se sintetizaron a principios de la década de los años 40, y comenzaron a usarse inicialmente en el tratamiento de los procesos alérgicos, fundamentalmente en la Fiebre del Heno o Polinosis. Los pacientes que presentaban los desagradables síntomas primaverales de estornudos, goteo nasal, irritación conjuntival, hinchazón de párpados, picor de garganta, etc, pudieron verse aliviados gracias a estos medicamentos. Otro momento importante ocurre a finales de los años 70 cuando aparece el primer antihistamínico H1 que no producía tanta sedación (principal efecto adverso) como es la Terfenadina (Triludan®), medicamento que actualmente precisa receta médica. En la actualidad disponemos de antihistamínicos para uso libre que cubren diversas acciones interesantes para la automedicación. Luchar contra la alergia y el picor

La Rinoconjuntivitis alérgica primaveral es una enfermedad muy extendida en la población. Los típicos síntomas descritos anteriormente, aparecen habitualmente desde el mes de Febrero hasta el mes de Junio, y son provocados por la floración y extensión del polen que generan multitud de especies -desde el olivo a las gramíneas-. El tratamiento de elección son los antihistamínicos por vía oral, que alivian dichos síntomas, independientemente del tratamiento de fondo que se vaya a emplear -hiposensibilización con vacunas o no-, según la intensidad o gravedad del caso. El prurito (picor) es un síntoma que aparece en diversas enfermedades o situaciones pasajeras. Muchas enfermedades de la piel tienen el picor como síntoma principal junto a las lesiones típicas que ayudan al diagnóstico. Las personas que padecen Dermatitis Atópica -muy frecuente en niño y jóvenes-, la xerosis cutánea (piel seca), las picaduras de insectos, las lesiones de la Urticaria aguda (grandes habones), y otras situaciones que cursan con picor, pueden beneficiarse del uso de los antihistamícos por vía oral para el alivio de sus síntomas. Disponemos 4 principios activos para su uso como automedicación por vía oral, algunos muy populares, son: Clemastina (Tavegil®), Clemizol (Alercur®), Difenhidramina (Benadryl®) y Dexclorfeniramina (Polaramine®). La principal limitación a su uso son los efectos adversos: sedación y somnolencia. Todos los antihistamínicos H1 de primera generación comparten estos importantes efectos adversos que limitan su empleo por los potenciales problemas que conlleva ingerirlos, y llevar a la vez, una vida laboral o estudiantil activa. Las dificultades para la concentración en tareas delicadas, el manejo de vehículos o materiales de riesgo, la posibilidad de caídas, etc, son

argumentos importantísimos que limitan el uso. En este aspecto nos encontramos con una contradicción: los antihistamínicos de 2ª generación como Terfenadina (Triludan®), Astemizol (Hismanal®), Loratadina (Clarytine®) y otros, precisan la receta médica para su dispensación a pesar de ser más seguros y disminuir estos efectos adversos, mientras que, los antihistamínicos de 1ª generación, que aparecieron en primer lugar y presentan dificultades para su utilización, tienen autorizada su venta libre. El grado de eficacia obtenido para el control de los síntomas alérgicos es similar entre los antiguos y los nuevos antihistaminicos, mientras que para aliviar el picor, los antihistamínicos de 1ª generación resultan más efectivos. De los cuatro antihistamínicos reseñados, los de mayor experiencia de uso y mayor facilidad al dosificar son la Difenhidramina y la Dexclorfeniramina, que a continuación detallamos.

TABLA 19. ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE USO GENERAL

Difenhidramina (Benadryl®)

Comprimidos de 25 y 50 mg. Solución que contiene 12,5mg/5ml. DOSIS ADULTOS: 1-2 comp. / 6-8h. DOSIS NIÑOS MAYORES DE 1 AÑO: 5mg/Kg/día repartido en 4 tomas.

Dexclorfeniramina (Polaramine®)

Comprimidos de 2mg y de 6mg de liberación lenta. Solución que contiene 2mg/5ml. DOSIS AULTOS: 1 comp de 2mg/6h. 1 comp de 6mg/12h. DOSIS NIÑOS: 0,04mg/Kg/6h.

Un agradable viaje en coche y barco La Cinetosis o mareo cinético, es decir, el mareo producido por el movimiento, es un hecho frecuente que ocurre principalmente en personas poco acostumbradas a desplazarse por estos medios de transporte. El causante de estos síntomas es el órgano vestibular, que recoge la información en el oído interno sobre nuestra posición y nuestros desplazamientos sobre la superficie. Al recoger unos movimientos a los que no está acostumbrado, produce los desagradables síntomas de mareo, naúseas, etc. Los antihistamínicos son los medicamentos de elección, existiendo dos de ellos más especializados en actuar en estos síntomas: Dimenhidrinato (la popular Biodramina®) y la Meclozina (Chiclida® y otros). Las principales diferencias entre ambos, se reseñan en la siguiente tabla:

TABLA 20. MEDICAMENTOS CONTRA EL MAREO CINÉTICO

Dimenhidrinato (Biodramina®)

Meclozina (Chiclida®)

- Corta duración. Se puede repetir a las 4 horas. - Puede administrarse a niños. - DOSIS ADULTOS: 1-2 comprimido antes del viaje. 1 chicle al empezar los síntomas. - DOSIS NIÑOS: De 1 cuarto a 1 comprimido entero según la

- Su acción dura 12 horas. - No se usa en menores de 6 años. - DOSIS ADULTOS: 1 o 2 comprimidos, chicle o caramelo antes de empezar el viaje

edad (desde los 2 años)

Las pomadas contra las picaduras Unos de los productos más populares y vendidos en los meses veraniegos, son las pomadas que contienen antihistamínicos para el alivio de las frecuentes picaduras de mosquitos, o peor de avispa, que suceden en playas y campos. Estos medicamentos siempren han gozado de gran aceptación popular y están presentes en los botiquínes caseros de muchos hogares. Los más conocidos son la Talquistina®, Fenergán tópico® y Polaramine tópico®. Cada uno de ellos contiene un antihistamínico, que al aplicarlo por vía cutánea en la zona inflamada por la picadura -llena de histamina-, consigue reducir el tamaño de la pápula y el picor ocasionado. Teóricamente su acción sería beneficiosa, pero lamentablemente, en el curso de este tratamiento puede ocurrir un fenómeno muy desagradable, y que puede persistir posteriormente, como es la fotosensibilidad. La exposición a los rayos solares de la piel cubierta por un antihistamínico tópico puede favorecer este fenómeno, que produce unas lesiones dolorosas con enrojecimiento, ampollas y una gran irritación de la superficie cutánea. No siempre ocurre esta reacción, pero el tratamiento de una picadura, tan molesta e incómoda, puede realizarse con otros medicamentos que no provocan fotosensibilidad, siendo igualmente eficaces en el alivio de los síntomas. El empleo del Amoníaco (After Bite®), el Mentol frío (Icespray®) o incluso los anestésicos tópicos como la Lidocaína (Aeroderm pomada®) son mas que suficientes, como explicaremos en el capítulo 25.

Sería deseable que el popular uso de los antihistamínicos por vía tópica disminuyera hasta desaparecer. No está justificado exponer la piel a una reacción por efecto solar al intentar aliviar una picadura leve. Ésta desaparecerá en pocos días, y salvo los primeros momentos desagradables, no provoca mayores molestias. Menos tos, pero el moco más espeso Los antihistamínicos son también usados para aliviar la tos que se produce en las infecciones respiratorias de cualquier tipo. Algunos de los medicamentos más vendidos como automedicación en nuestro país se encuentran en este grupo, como por ejemplo el Bisolvon compositum®, popular jarabe que contiene una mezcla de diversos medicamentos, entre ellos dos antitusígenos (codeína y difenhidramina). Otros preparados populares son el Polaramine expectorante® y el Benadryl expectorante®, pero cabría preguntarse, ¿de verdad se expectora más y mejor?. Los antihistamínicos actúan disminuyendo la estimulación de los receptores de la tos, pero existe un efecto contrario derivado de su acción anticolinérgica (otro neurotransmisor) que provoca un aumento de la sequedad de las mucosas, resultando el moco más espeso. Si el aumento de la producción de moco es normal en las infeccciones respiratorias, y además lo hacemos un poco más espeso, la supuesta propiedad "expectorante" de los jarabes antihistamínicos sería cuestionable. Otro aspecto importante es la falta de ensayos clínicos contrastados que avalen que realizar esta terapia aporta una mejor y mayor curación a este proceso. En mi opinión, el uso de jarabes antihistamínicos no

es apropiado para el tratamiento de la tos producida en infecciones con aumento de la producción de moco. Del resto de los antitusígenos hablaremos posteriormente. La Ciproheptadina, un caso aparte La Ciproheptadina es el ingrediente más utilizado (21 preparados comerciales) en los productos dirigidos a estimular el apetito. La preocupación por la falta de apetito - sobre todo en los niños ya que en la edad adulta parece ser lo contrario - de muchas familias, ha creado la necesidad de que existan preparados farmacéuticos para esta función. Dentro de los efectos adversos que presentan los antihistamínicos, la ciproheptadina destacaba del resto en acentuar el apetito, sin disminuir ninguna de los otros, es decir, presenta somnolencia y sedación con la misma intensidad que sus homólogos. La industria farmacéutica vió una posibilidad de oro en explotar este efecto secundario, y responder a la demanda social existente para estimular el apetito. El preparado comercial que presenta la ciproheptadina sóla es el Periactin®, medicamento que no precisa receta para su dispensación. Asimismo, existen 20 preparados más en donde se mezclan toda la variedad posible de vitaminas y aminoácidos con supuesta acción sobre el apetito. Estos productos se están empleando para estimular "inapetentes", que en la mayoría de los casos, o no precisan comer más de lo que comen si su crecimiento pondoestatural (peso y talla) son normales, o simplemente tienen mal educados sus hábitos alimenticios por caprichos y ansiedad

familiar. Convendría pensárselo dos veces antes de usar estos medicamentos en nuestros hijos. Su rendimiento físico y escolar va a verse mermado por los efectos adversos del medicamento, a pesar de todos los filetes que se van a comer. Además, nada más retirar el medicamento desaparece su efecto sobre el apetito, ¿va a estar dándoselo toda la vida hasta la mayoría de edad?. Otro grupo susceptible de usar estos medicamentos son los ancianos, ya que presentan una disminución de sus necesidades calóricas y de pérdida del apetito, como un componente normal y fisiológico del envejecimiento. El riesgo de aparición de efectos adversos es mayor que en otros grupos de edad. Una mayor sedación que en el niño y el adulto, junto a problemas de hipotensión que pueden desencadenar problemas cardiovasculares o traumáticos, hacen altamente desancosejable el empleo de este medicamento en los ancianos. Si aparece de manera inesperada una importante pérdida de apetito (anorexia) en una persona de cualquier edad, sóla o con otros síntomas asociados, debe realizarse una evaluación médica para descartar la existencia de enfermedades, antes que usar preparados "estimulantes del apetito".

XII. LOS ANTITUSÍGENOS, MUCOLÍTICOS Y EXPECTORANTES LOS ANTITUSÍGENOS, MUCOLÍTICOS Y EXPECTORANTES Los medicamentos que actúan contra la tos son un grupo de preparados con amplia difusión y publicidad en todo tipo de medios de comunicación, incluida la televisión. Junto con los anticatarrales y antigripales, son los medicamentos de

venta libre más dispensados en las farmacias del mundo entero. No es lo mismo un antitusígeno que un mucolítico o expectorante. Mientras que el primero actúa contra la tos, es decir intentando que ésta no se produzca, los mucolíticos y expectorantes buscan la eliminación fácil y fluida de la mucosidad ocasionada en las vías respiratorias, fundamentalmente en la tráquea y bronquios. Son efectos casi opuestos. Si no existe el reflejo de la tos, no podemos eliminar el moco aumentado e infectado que se ha producido en nuestro interior. Este aspecto es muy importante para comprender la necesidad de usar o no este tipo de medicamentos. ¿Cúando usar un antitusígeno? La tos es un reflejo ocasionado por la inflamación patológica del tracto respiratorio por diversas causas: desde la entrada de agua en las vías aéreas ("se me ha ido por mal camino") al beber, hasta la irritación habitual de las infecciones respiratorias. No siempre es necesario o positivo inhibir el reflejo de la tos, ya que es un mecanismo de defensa para la eliminación de los agentes irritantes. La secreción mucosa de las vías respiratorias tiene la finalidad de proteger el aparato respiratorio de los gérmenes y partículas de polvo ambientales que se encuentran en el aire que respiramos. También tiene una función de defensa frente a las variaciones extremas de la temperatura y humedad. Esta secreción da lugar al moco, el cual atrapa las partículas, eliminándolas los cilios celulares y la tos. La falta de humedad y agua favorece la viscosidad del esputo, y por tanto, dificulta su eliminación. La hidratación

correcta constituye la primera medida a adoptar para favorecer la eliminación del moco producido. El moco que se produce al presentar una infección respiratoria es una mezcla de la mucosidad producida por las células de la pared bronquial, junto a los leucocitos (células de la serie blanca sanquínea encargados de la defensa del organismo) que han destruido miles de bacterias o virus. Este conjunto tiene ese aspecto amarillento-verdoso del esputo infectado, a diferencia del moco normal que tiene un aspecto blanquecino brillante. El mecanismo natural de expulsión es toser y expectorar este material. Si inhibimos el reflejo de la tos, la mucosidad permanecerá en el árbol respiratorio o se tragará al estómago, produciendo ese típico mal sabor de boca y la sensación nauseosa que produce la mucosidad ingerida y no eliminada. En otras infecciones -mayoritariamente virales- aparecerá una tos seca irritativa y no productiva, que responde a un mecanismo inflamatorio con mínima expectoración. Esta situación clínica de tos irritativa será la idónea para el uso de medicamentos antitusígenos, mientras que en las demás, será necesario no interrumpir sino favorecer la expulsión del moco. El Dextrometorfano, un buen antitusígeno Los opiáceos y sus derivados (Sulfato de morfina y Codeína) son la familia de medicamentos de mayor poder antitusígeno. Ambos medicamentos son empleados bajo supervisión médica, y por supuesto, no son aptos para un uso libre de los mismo en forma de automedicación. Sin embargo tenemos un derivado de ellos, el Dextrometorfano

(Romilar®), que constituye un medicamento con un buen perfil de eficacia y seguridad para su uso en automedicación. Aunque estructuralmente relacionado con la morfina, el dextrometorfano carece de efecto analgésico, siendo mínimo o nulo su potencial de adicción y su actividad sedante. Su mecanismo de acción es por depresión directa del centro medular de la tos. Su actividad antitusígena es equivalente a la de la codeína, correspondiendo 8-15 mg de ésta a 15-30 mg de dextrometorfano. Se absorbe rápidamente por vía oral. Su inicio de acción aparece entre 15-60 minutos. La duración de la acción es de 3-6 horas. Se metaboliza por el hígado y se elimina por el riñón.

TABLA 21. INDICACIONES Y DOSIS DEL DEXTROMETORFANO

Alivio sintomático temporal de la tos no productiva debida a irritaciones leves de garganta y bronquios que aparecen en infecciones respiratorias u otras circunstancias.

DOSIS ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 12 AÑOS: 10-20 mg/4h. o 30 mg/6-8h, (máximo 120mg/día). DOSIS NIÑOS DE 6-12 AÑOS: 5-10 mg/4h.o 15 mg/6-8h, (máximo 60 mg/día). DOSIS NIÑOS DE 1-6 AÑOS: 2,5-5 mg/4h o 7,5 mg/6-8h, (máximo 30 mg). DOSIS LACTANTES: 5-10 gotas/6-8h, siempre bajo supervisión médica. Los comprimidos no deben ser utilizados en niños menores de 6 años.

Sus efectos adversos son en general poco frecuentes, dependientes de la dosis usada y reversibles. Se han descrito alteraciones gastrointestinales (dolor de estómago, nauseas, vómitos), mareo leve y somnolencia. El medicamento puede interaccionar con otros depresores del sistema nervioso central (alcohol, tranquilizantes...). Debe utilizarse con precaución en pacientes debilitados, sedados y encamados. La administración de dextrometorfano puede acompañarse de liberación de histamina, debiendo ser precavidos en niños atópicos y alérgicos. Está considerado como antitusígeno de elección en embarazadas. El dextrometorfano es un antitusígeno eficaz y de fácil uso por su baja toxicidad. Es recomendable elegir, dentro de los preparados comerciales disponibles, aquellos que en su composición solo incluyan dextrometorfano (Romilar®, Tusorama®, Benylin antitusivo® y otros). Evite las formulaciones farmacéuticas con múltiples asociaciones de medicamentos (antihistamínicos, descongestionanates, mucolíticos...). Toser más y más blando Como hemos explicado anteriormente, la necesidad de eliminar más fácilmente la mucosidad acumulada, tanto por una infeción aguda como por una enfermedad crónica como la Bronquitis crónica, es un hecho frecuente y demandado en las consultas médicas y en las farmacias. La hidratación correcta, sobre todo en ancianos que tienen disminuido su sensación de sed y por lo tanto beben

menos de lo que necesitan, es el primer paso para la fluidificación y reblandecimiento de las secrecciones bronquiales. La inhalación de vapor de agua directa o mediante humedificadores y aerosoles, también mejora la deseada expectoración. Mucho medicamentos se adjudican la propiedad de ser mucolíticos y expectorantes. La mayoría requiere la receta médica para su dispensación, aunque en España ya sabemos que ese aspecto no es un obstáculo para su venta libre en farmacias. Los más conocidos son: Acetilcisteína (Fluimucil®) y la Citiolona (Mucorex®) (medicamentos que provoca importantes alteraciones del gusto). Sin embargo, los productos autorizados para su venta libre más populares son los que contienen Bromhexina y Ambroxol. La Bromhexina, el popular Bisolvon® presenta un modo de acción que no está clarificado. Se considera un agente mucolítico que actúa reduciendo la viscosidad del moco con el objeto de facilitar el desplazamiento de éste. Su principal metabolito es el Ambroxol y su eliminación es renal. El principal problema de éste y otros medicamentos similares, es que existen muy pocos estudios realizados correctamente para evaluar su eficacia. Su utilización persiste más por un hábito y una costumbre, muy extendida entre la población y muchos médicos, que por unos ensayos clínicos rigurosos que avalen y confirmen su utilidad. Dado que en el ánimo de este autor está sólamente efectuar recomendaciones de uso de medicamentos bien evaluados y conocidos, me abstengo de recomendar la utilización de los controvertidos mucolíticos y expectorantes, de eficacia e indicación dudosa como hemos visto. Cuando la tos la produce otro medicamento

Existen medicamentos que producen tos dentro de sus efectos adversos, alguno de los cuales ha sido difícil de relacionar con este síntoma. Dentro de la evaluación médica de una persona que sufre tos, es necesario interrogar sobre la toma de ciertos medicamentos que la pueden producir. Cuando se empezó a usar un antihipertensivo muy eficaz y útil como es el Enalapril (Renitec® y otros), se conocía que podía producir tos en un pequeño porcentaje de pacientes (alrededor del 2% en diversos ensayos clínicos). Cuando se empezó a utilizar masivamente, aparecieron multitud de pacientes que no podían tolerar el medicamento por tos seca. Se vió que el porcentaje real alcanzaba casi el 20% de los que tomaban el medicamento. Presentaban una tos diurna, seca, irritativa y muy molesta, por lo que habían sido tratados, hasta que se difundieron los datos sobre la frecuencia del efecto adverso, con todos los antitusígenos del mercado. Hoy en día, las personas que presentan tos al tomar este medicamento son rápidamente detectadas y el fármaco es sustituido por otro antihipertensivo. El resto de los medicamentos de la familia del enalapril, los inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina (IECA), tiene el mismo problema de aparición de tos. Su usted presenta tos seca persistente, consulte a su médico, puede ser un medicamento u otra enfermedad la causante de la misma. Chupar una pastilla para la tos Muchas personas recurren a los típicos caramelos de menta u otros preparados comerciales existentes para aliviar su tos. Prefieren este sistema antes que usar un jarabe o

comprimido antitusígeno. Hay marcas comerciales muy populares como Vicks Fórmula 44® (Dextrometorfano junto a un antiséptico y mentol) o las famosas Pastillas Juanola® (Regaliz y otras sustancias), consumidas en España de una forma importante. Los caramelos mentolados o los medicamentos con sabor a menta, producen un falso alivio inicial por la sensación de frescor que transmiten, pasando posteriormente a una mayor sequedad de las secrecciones faríngeas y bronquiales. Son enemigos de la beneficiosa humedad que alivia la sequedad de las mucosas y la tos irritativa. Otro terapia a base de mentol que tiene gran aceptación en el mundo entero, es la aplicación cutánea de bálsamos tan conocidos como el Vicks Vaporub®, que nuestras madres aplicaban con amor en nuestros pechos infantiles. Está realizado este producto y otro muy similar como es el Kneipp Bálsamo®, a base de mentol, eucalipto, esencia de cedro, alcanfor y otras sustancias similares. Su alivio de la tos es más que dudoso. Las propiedades del producto no pasan de tener un agradable aroma y frescor. En niños menores de 2 años está absolutamente contraindicado, dado que se observaron reacciones de broncoespasmo (signos de asma) provocados por el intenso olor desprendido en su aplicación sobre el pecho infantil. Si usted lo usa por costumbre y piensa que da buenos resultados, utilícelo en la dosis mínima y en niños mayores o adultos. Las Pastillas Juanola® están fabricadas a base de regaliz fundamentalmente, y en mi opinión, son todo un monumento a la sequedad bucal y faríngea, es decir, todo lo contrario del alivio de la tos seca. Es importante conocer que el regaliz -chupar varias pastillas a la vez- puede ocasionar elevación de la tensión arterial y desencadenar una crisis hipertensiva en un paciente que padezca esta enfermedad.

Mejor busque otro remedio. XIII. LOS LAXANTES LOS LAXANTES Los medicamentos que se utilizan para facilitar la evacuación intestinal se denominan laxantes. El estreñimiento es un problema creciente en nuestra sociedad, donde el sedentarismo y la falta de ejercicio, junto a una alimentación baja en residuos de fibra, son muy habituales. Los laxantes son medicamentos para utilizar en ocasiones aisladas y durante un breve período de tiempo. De esta manera evitaremos la aparición de efectos adversos o la pérdida del reflejo natural de defecación debido al uso de

sustancias que lo estimulan. Veamos los diversos tipos de laxantes. Laxantes que aumentan el tamaño de las heces Actúan aumentando el volumen fecal y de esta forma producen una estimulación directa sobre las paredes intestinales -sensación de llenado-, que favorece la deposición natural de las heces. Son fármacos de uso bastante seguro, incluso durante períodos prolongados, aunque esta situación no es deseable desde ningún punto de vista. La mayor parte de los productos estan fabricados con Metilcelulosa (Muciplasma®) y con Plantago Ovata (Metamucil®, Plantaben®, Cenat granulado®). Existen otros preparados que combinan diversos tipo de laxantes, pero como a lo largo de libro estamos viendo, es preferible no usar mezclas y combinaciones de medicamentos que no sean estrictamente necesarias. Actúan mediante la absorción de agua para hacer crecer la fibra ingerida, lo que provoca aumento del tamaño de las heces. Su dosis habitual es de 1 o 2 cucharadas o sobres, diluidos y bien mezclados en un vaso de agua. Posteriormente ingerir otro vaso de agua. Realizar estos pasos es importante para evitar la formación de un engrudo digestivo de difícil paso por el intestino. Se puede usar durante el embarazo y no se recomienda en niños menores de 6 años. Su principal contraindicación son los procesos que cursan con un tránsito intestinal disminuido, o bien, el diagnóstico de estreñimiento es erróneo y existe una obstrucción intestinal de algún tipo.

Son laxantes de acción lenta por su propio mecanismo de ación. Laxantes emolientes y lubricantes El Docusato sódico (Tirolaxo®) es uno de los principios activos de este tipo de laxantes, que actúan mediante la penetración de agua y sustancias grasas en las heces, ablandádolas y favoreciendo su expulsión. Se presenta en comprimidos, siendo la dosis habitual de 1 comprimido de 100mg al día. También en este tipo de laxantes la ingestión de agua favorece su acción. No presenta importantes efectos secundarios. Los aceites minerales como el Aceite de parafina (Emuliquen simple®, Hodernal®) cubren las heces de una capa grasa que impide que pierdan agua en su paso por el intestino, consiguiéndo así su reblandecimiento. La dosis habitual es 1 o 2 cucharadas de 15 ml al día. En estos productos es muy importante evitar el uso prolongado ya que disminuyen la absorción de las vitaminas liposolubles (A, D, E y K), de importante papel en el organismo. Son laxantes de acción intermedia. Laxantes estimulantes o por contacto Ejercen su acción mediante el aumento de la cantidad de agua e iones del intestino a las heces, así como disminuyendo su absorción en el colon. Son laxantes irritantes. Su empleo abusivo (prolongado y a dosis altas), produce la enfermedad de los laxantes o colitis yatrógena. Este cuadro clínico consiste en la presencia de dolores

abdominales intensos y de aparición caprichosa, acumulación de aire y gases después de las comidas, pérdida de peso, diarreas, etc. El empleo de este tipo de laxantes de forma habitual, favorece la aparición de esta enfermedad de difícil tratamiento. Alguno de los preparados que vamos a comentar han gozado de gran popularidad y uso en nuestro país como es el Evacuol®, afortunadamente en desuso. Durante años, muchas personas han empleado este preparado para defecar rutinariamente, ignorando el riesgo de efectos adversos que presenta. Son laxantes de acción rápida-intermedia. No usar nunca en niños. En la siguiente tabla definimos los principales laxantes de este grupo:

TABLA 22. LAXANTES ESTIMULANTES

Bisacodilo (Dulco Laxo®) Actúa entre 8 y 10h. después de ingerirlo. 1 o 2 comp./día

Sen (Depuran®, Pruina®) Acción a las 8h. 1 o 2 comp. o cucharadas al día.

Fenolftaleína (Laxen Busto®, Purgante Alemán®, Sure Lax®)

Su uso prolongado se ha asociado muy claramente a la enfermedad de los laxantes. Preferentemente no usarlo.

Picosulfato (Evacuol®, Contumax®, Elimin®)

Ha sido de los más usados. Inicia su acción a las 8-10h. Igual comentario que el anterior.

Aceite de ricino (varias marcas)

Este histórico laxante no se utiliza en la actualidad.

Senósidos A y B (X-prep®, Pursenid®, Justelax®)

En la actualidad son los productos que se utilizan para la preparación intestinal anterior a la realización de pruebas radiológicas. Se toman en unidosis, produciendo heces blandas y limpieza intestinal a las 6-8 de haberlo usado.

Laxantes osmóticos La Lactulosa (Duphalac®) y el Lactitol (Emportal®, Oponaf®) son laxantes que actúan mediante la absorción de agua de la pared intestinal y el consiguiente reblandecimiento y aumento de volumen de las heces. Este hecho, junto a la acidificación del contenido intestinal, facilita la eliminación de heces blandas. Son medicamentos que precisan receta médica, utilizándose no solo en el tratamiento del estreñimiento, sino también en la Cirrosis hepática y otras enfermedades importantes. Su uso prolongado tiene el riesgo de producir deshidratación y pérdida de potasio en los ancianos. En un porcentaje muy alto produce flatulencia y distensión abdominal, por lo que claramente no parece recomendable su uso continuado. Laxantes por vía rectal Son un grupo de laxantes de gran difusión, dado que son idóneos para un uso esporádico. Tienen una rápida

acción, a los pocos minutos de haberlos introducido en el recto. El Glicerol, el popular supositorio de glicerina que comercializan varias marcas, es un método rápido e inocuo para inducir la aparición de contracciones rectales que favorezcan la evacuación de las heces allí depositadas. Su uso en niños es posible, siempre que sean de aplicación aislada. Tanto en adultos como en niños, si la necesidad del empleo de supositorios de glicerina para defecar es diaria, el tratamiento global del estreñimiento debe ser revisado. Otro producto de acción directa rectal es el Bisacodilo (Dulco Laxo rectal®), de acción rápida. El Bisacodilo es más irritante que el supositorio de glicerina. Los clásicos enemas de limpieza han sido el método más empleado para "desatascar" niños y adultos desde tiempos inmemoriales. Las irrigaciones eran un método terapéutico eficaz en empachos de comidas y dulces, frecuentes en la edad infantil. Posiblemente era tan desagradable que no quedaban ganas de repetir la experiencia. Provocan contracciones intestinales en el colon tras el llenado con agua jabonosa, o bien, agua y aceite, que eran las mezclas empleadas por nuestras abuelas. Existen preparados comerciales (Enema Casen® en volúmenes grandes y Micralax® en pequeñas canuletas) que tienen un alto contenido de fosfato sódico. Solamente deben ser utilizados en situaciones esporádicas, como por ejemplo, un estreñimiento que ha ocasionado unas heces duras y de difícil expulsión. Nunca los enemas deben ser un método habitual de control del estreñimiento, ya que aboliría rápidamente el reflejo natural de defecación y serían cada vez menos eficaces. No deben usarse en niños pequeños, salvo supervisión médica.

Los preparados caseros de agua jabonosa son útiles para efectuar lavados intestinales, en ocasiones necesarios para efectuar una adecuada preparación intestinal antes de algunas radiografías o pruebas endoscópicas por vía rectal (rectoscopia, colonoscopia). Los laxantes deben ser medicamentos para usar en ocasiones determinadas. Las personas que padezcan problemas habituales de estreñimiento, además de hacer cambios dietéticos, podrán utilizar de forma más segura los laxantes incrementadores del bolo intestinal. XIV. LOS ANTIDIARREICOS LOS ANTIDIARREICOS La diarrea es un problema que hemos padecido casi todos alguna vez en nuestra vida. Muchas veces en el momento más inoportuno, como la famosa Diarrea del viajero. Básicamente, podemos agruparlas en agudas y crónicas (en general, se utiliza el límite de las dos semanas para separar unas y otras). La diarrea crónica será claramente un problema de consulta y estudio médico, sin embargo, la diarrea aguda es una enfermedad susceptible de controlar y curar manejando una correcta y sencilla automedicación.

La diarrea aguda es en nuestro medio, de origen infeccioso, sobre todo vírico. También hay importantes bacterias que provocan diarreas de mayor gravedad y repercusión como la Salmonella enteritidis, la famosa Salmonelosis, que hace su aparición ocasionalmente en bodas, banquetes, bares y comidas familiares. A raíz de la mejora de las medidas de salud pública, y el mayor conocimiento por parte de todos de este problema, la salmonelosis en España lleva camino de reducir su incidencia. Ésta es una enfermedad grave que motivará la consulta médica, o incluso, la necesidad de ingreso hospitalario. El resto de diarreas agudas, asociadas o no a vómitos, será susceptible de un manejo casero, por supuesto, conociendo las precauciones necesarias para ver cuando la evolución o la gravedad de los síntomas motivan su traslado a un centro sanitario. La Diarrea del viajero es una entidad muy frecuente, sobre todo al viajar a diversos países como Méjico y Centroamérica. Puede suceder en cualquier desplazamiento que provoque un cambio en la flora intestinal habitual que tenemos en nuestro organismo. La causa más común es una cepa de Escherichia coli enteropatógena. Si usted va a realizar algún viaje a los países en vías de desarrollo o del Tercer Mundo, consulte a su médico los medicamentos y antibióticos que deberá usted llevar para saber manejar esta frecuente enfermedad. Es necesario manejar correctamente los fármacos que pueden aliviar y prevenir las complicaciones en la gastroenteritis aguda. Tan importante es usar lo correcto como evitar lo incorrecto. Reponer lo perdido y prevenir la deshidratación

La diarrea y los vómitos, que casi siempre van asociados, producen una pérdida de Agua, Sodio, Cloro y Potasio del organismo, que en el caso de ser intensas van a producir la deshidratación, es decir, una mayor pérdida de agua e iones de lo que el organismo tolera. Ocurrirá cuando los vómitos y las deposiciones acuosas sean importantes. Aún en el caso de no ser una gastroenteritis intensa, parte de los síntomas de cansancio, debilidad y malestar son debidas a estas pérdidas de agua e iones. La enfermedad diarreica es una de las causas más frecuentes de mortalidad infantil en el tercer mundo, donde la lista de gérmenes y parásitos que la producen (amebiasis, parasitosis, disentería bacteriana, etc) es bastante más larga que en nuestro mundo occidental. Todo ello es combatible, tanto en sus pésimas condiciones sanitarias como en nuestros hogares con la Solución de Rehidratación Oral (S.R.O.). La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) efectuó unas recomendaciones a nivel mundial para el manejo de la rehidratación oral y la reposición de pérdidas, utilizando una fórmula compuesta por los siguientes componentes: (90 meq/l de Sodio, 20 meq/l de Potasio, 80 meq/l de Cloro, 30 meq/l de Bicarbonato y 20 g./l de Glucosa a diluir en 1 litro de Agua). En España, tenemos comercializado el producto como Sueroral Casen®. También se ha introducido recientemente otro preparado con un menor contenido de Sodio (Sueroral hiposódico®), más indicado para niños y cuadros gastrointestinales de menor intensidad que no precisan una rehidratación formalmente realizada, sino un tratamiento de mantenimiento. Las gastroenteritis que aparecen en los menores de 2 años deberán ser evaluadas por un médico antes de iniciar la solución de rehidratación oral. Asimismo, las diarreas que

cursan con síntomas importantes y afectación de estado general, deberán ser consultadas al médico, independientemente de la edad. Se deberá preparar un sobre del producto diluido en 1 litro de agua. Si aparece una deshidratación, deberá ser un médico quien determine la dosis y ritmo de la rehidratación. En los caso más leves, la frecuencia y dosis a ingerir la dictará la sed del paciente. Es importante tomarlo a pequeños volúmenes (sorbitos) para evitar la naúsea y los retortijones que produce la distensión gástrica. Debe mantenerse a temperatura ambiente y ser ingerido en las siguientes 24 horas a su preparación. El sabor salado del preparado hace que algunos niños lo rechazen, por lo que en ocasiones se utiliza la Coca-cola, Gatorade, zumos, etc, aunque no posean las concentraciones de sodio, potasio y glucosa recomendadas por la OMS. A pesar de ello, pueden ser útiles en los cuadros leves, en los que será suficiente la ingestión de líquidos abundantes, y que de otra manera sería imposible de conseguir. Los clásicos antidiarreicos Hay medicamentos que se han utilizado durante muchos años en el tratamiento casero de las diarreas y que todavía hoy están comercializados. Los sobres y las cápsulas de Tanagel® son muy populares desde hace más de 50 años. Tienen en su contenido gelatina en la forma de sobres y una mezcla de Belladona, gelatina y extracto seco de opio, sí de opio han leído ustedes bien en sus cápsulas. El objetivo de este preparado es disminuir el número de deposiciones y la intensidad de los retortijones -efecto atribuible a la belladona y

al opio-, junto al efecto absorbente del agua que realiza la gelatina. Es un producto eficaz, pero peca de antiguo y obsoleto. Los opiáceos tienen un conocido efecto antidiarreico por su acción inhibidora sobre la musculatura intestinal. La codeína es el opiáceo de uso más común que produce dicho efecto. Si es necesario provocar una disminución de las contracciones intestinales y evitar las diarrea frecuente, usaremos un producto que describiremos a continuación como es la Loperamida (Fortasec®) de uso más cómodo y seguro que el extracto seco de opio. Otro producto popular son las pastillas de Lacteol® que contienen Lactobacillus acidophillus, un bacilo habitual de la flora intestinal que es eliminado de la misma en el curso de una gastroeneteritis. Realmente, es más sencillo tomar yogur para aportar dicho lactobacilo que usar otro medicamento. Además, el yogur será un excelente producto para usar como parte de la dieta astringente necesaria en el manejo de la diarrea. La Salvacolina® es otro producto de enorme venta para el tratamiento de la diarrea, tanto antiguamente como ahora. En la actualidad -le retiraron el antibiótico que llevaba-, es un preparado muy similar al Tanagel® con Albúmina (un astringente) y extracto seco de opio. Los comentario realizados anteriormente son válidos para este popular medicamento. La mayor parte de las personas conocen las propiedades astringentes del agua de arroz, el puré de zanahoria, el yogur, el arroz hervido, etc. Estos "clásicos antidiarreicos" son los que permanecen vigentes en la actualidad. Lo que no hay que tomar en las gastroenteritis

Los antibióticos de diversos tipos son todavía utilizados por muchos personas, libremente y de forma habitual, en todas las diarreas. La salmonelosis u otras diarreas bacterianas pueden ser tratadas con antibióticos bajo supervisión médica, y si es posible con la adecuada confirmación microbiológica de su origen. El resto de las diarreas leves son de origen viral (Rotavirus, Adenovirus...), siendo el efecto de los antibióticos nulo. Por ello, la diarrea tratada en el hogar y sin características graves, no necesita ningún tipo de antibiótico. Además, si añadimos que uno de los efectos adversos más frecuentes de los antibióticos es la aparición de diarrea, fruto de la eliminación de la flora habitual y su sustitución por otra más resistente, veremos la no necesidad de usar un antibiótico para tratar un diarrea leve. Siguen comercializados, sin ninguna lógica que lo avale, una gran cantidad de medicamentos que contienen antibióticos no absorbibles como: la Neomicina, Estreptomicina, Dihidroestreptomicina, solos o en asociación a belladona, extracto de opio y otros productos adsorbentes. Uno de los más populares, a pesar de requerir receta médica, es el Sulfintestin Neomicina®, que asocia neomicina con una sulfamida. No debe ser utilizado nunca, tanto por su no indicación como por la posibilidad de efectos adversos (hipersensibilidad y sobrecrecimiento bacteriano) que puede presentar. Estos comentarios son extensibles al resto de productos de similares características (Biohubber®, Citrocil®, Enterowas®, etc). Cuando los retortijones son insoportables Uno de los síntomas más incómodos de las diarreas leves son las contracciones intestinales, los conocidos

retortijones, que tanto dificultan la vida laboral y social de una persona con diarrea. Hay una gran demanda de medicamentos que consigan disminuir estos síntomas mientras se realiza la dieta astringente y ligera que corrige la enfermedad. Los productos más conocidos son la Loperamida (Fortasec® y otros) y el Difenoxilato (Protector®), ambos precisan de receta médica, aunque son de amplia difusión y uso. La Loperamida (Fortasec®) actúa inhibiendo el peristaltismo (movimientos automáticos del intestino delgado y grueso) y aumentando el tono del esfínter anal, por lo que retiene las heces diarreicas y disminuye la irritación que producen en el intestino. Se usa únicamente en el tratamiento sintomático de la diarrea aguda, leve y no complicada (sin fiebre, sangre en las heces, grandes pérdidas y signos de deshidratación). Su dosis en los adultos es de 2 comprimidos de 2mg en dosis única o seguidos de 2mg después de cada deposición, sin sobrepasar la dosis de 16mg en un día. No se debe administrar a niños menores de 2 años. En el resto de los niños, se ajusta la dosis según la edad y peso. Los efectos adversos que pueden ocurrir, son fruto de su acción sobre el intestino o por usarlo en situaciones que no estaba indicado, por ejemplo en una diarrea complicada: dolor abdominal, sequedad de boca, megacolon tóxico -una complicación grave-, mareos; irritabilidad y somnolencia, sobre todo en niños. Se debe ser especialmente precavido en los niños y ancianos, así como en el primer trimestre del embarazo y en la lactancia. Su uso debe limitarse a aquellos casos de diarrea sin datos de gravedad, en los que la reposición de agua e iones, junto a la dieta astringente, no consigue la remisión de los

síntomas. El Difenoxilato (Protector®) es un opiáceo sintético con cantidades subclínicas de atropina para impedir una toxicomanía deliberada. Su mecanismo de acción es similar a la loperamida. El difenoxilato tiene las mismas indicaciones que la loperamida pero tiene varias desventajas que le hacen desaconsejable: mayor posibilidad de efectos adversos a la dosis utilizada o por encima de ella, y la posibilidad de producir dependencia física en su uso repetido a dosis altas. Debo recordar que ambos medicamentos deberían ser administrados bajo prescripción médica en nuestro país. En otros países, estos dos medicamentos son de venta libre.

XV. LAS VITAMINAS Y LOS MINERALES LAS VITAMINAS Y LOS MINERALES Los medicamentos que asocian diversas vitaminas y minerales son productos muy consumidos en nuestra sociedad actual. La pasión por el consumo de complejos vitamínicos, en busca de un efecto positivo para el organismo, ha alcanzado niveles muy superiores de los que corresponderían a un uso racional y científicamente riguroso de los mismos. Tomar suplementos vitamínicos para aumentar el apetito en los niños, disminuir el cansancio, reforzar el "tono vital", mejorar las relaciones sexuales, recuperarse de una intervención quirúrgica, prevenir la caída del pelo, afrontar con éxito y concentración exámenes escolares y universitarios, y un largo etcétera; parece un tanto excesivo para unos efectos bioquímicos bastante conocidos que no pretenden ser la panacea y la piedra filosofal de la vida moderna.

Las vitaminas son compuestos orgánicos que no pueden ser sintetizados por el organismo y que son necesarios para su adecuado funcionamiento. La alimentación básica, en los países desarrollados, aporta las vitaminas necesarias para mantener unos depósitos en el cuerpo que prevengan su carencia. Las vitaminas y los minerales (Calcio, Potasio, Magnesio, Hierro, etc) cumplen importantes funciones en multitud de reacciones bioquímicas, es decir, en los mecanismo esenciales de la vida humana. La inmensa mayoría de las personas no necesitarán ningún suplemento vitamínico o mineral a lo largo de su vida, salvo que presenten alguna situación que justifique aumentar la cantidad ingerida habitualmente. Una embarazada necesita sistemáticamente incrementar su ingestión de ácido fólico, hierro y calcio para compensar el aumento de necesidades que la formación y nutrición de su hijo precisa. Una mujer con importantes menstruaciones tiene un riesgo mayor de presentar déficit de hierro, a pesar de que haga una correcta y equilibrada alimentación. Un alcohólico desnutrido con importante marginación social tiene un casi seguro déficit combinado de diversas vitaminas, fundamentalmente del grupo B y de ácido fólico. Éstas personas son de los pocos casos de pelagra y encefalopatía de Wernïcke que se observan hoy en día en nuestro país. El uso correcto de las vitaminas y los minerales está dedicado al tratamiento y prevención de las enfermedades aparecidas por su carencia. La dismunición grave de su ingestión y las complicaciones que aparecen en el transcurso de diversas enfermedades o con el uso de ciertos medicamentos, son circunstancias que obligan a dar suplementos vitamínicos que compensen su falta. Les invito a conocer más detalladamente algunas características de las vitaminas y los minerales más

importantes. La Vitamina C: Una naranja al día El ácido ascórbico, nombre químico de la vitamina C, está presente en una gran cantidad de alimentos básicos abundantemente consumidos en nuestro país. Los cítricos (naranja, limón), las verduras verdes, los tomates y patatas son los alimentos que contienen mayores cantidades de vitamina C; en menor cantidad se encuentra en la carne, los productos lácteos y los huevos. Los cereales carecen de esta vitamina. La conservación por congelación no produce pérdida de la vitamina C, mientras que el cocinado (cocción, asar o freír) destruye la vitamina, por lo que será recomendable ingerir frutas y ensaladas frescas como fuente principal de vitamina C. Su acción es necesaria para la formación del colágeno y la reparación de los tejidos corporales; también está implicada en algunas reacciones de oxidación-reducción y en el metabolismo de aminoácidos como la fenilalanina y tirosina, el ácido fólico y el hierro. Se absorbe a nivel del intestino delgado. Es eficaz en el tratamiento de diversas enfermedades como el Escorbuto -el cuadro clínico de su carencia-, así como en otras raras enfermedades como la Metahemoglobinemia idiopática y la corrección de la tirosinemia transitoria de los prematuros. Aunque aumentan sus necesidades, no suele producise deficiencia en pacientes sometidos a hemodiálisis, enfermedades gastrointestinales (diarrea prolongada, cirugía extirpadora intestinal), embarazo y lactancia. Los numerosos estudios realizados no han conseguido

demostrar una eficacia suficiente que haga recomendable el tratamiento con vitamina C en enfermedades como el catarro común, la prevención y tratamiento del cáncer o el envejecimiento. Hay líneas de estudio sobre la acción del ácido ascórbico para evitar la formación de nitrosaminas carcinogénicas en el aparato digestivo, cuyo origen son los nitritos que introducimos en nuestro organismos (carne, ahumados, etc.). La ingestión de frutas y vegetales ricos en vitamina C se ha relacionado con una disminución en la incidencia de algunos cánceres digestivos, pero este hecho precisa de futuros estudios que lo confirmen. La ración dietética recomendada (RDA) es de 45 miligramos (mg) al día en niños, 60 mg en adultos, 70 mg en la mujer embarazada, 95 mg en la mujer lactante y 100 mg en los fumadores. Dichas cantidades son perfectamente aportadas con una dieta medianamente equilibrada. El aumento de su ingestión, sin necesidad alguna, también se asocia a diversos efectos adversos como la precipitación de cálculos de oxalato en el tracto urinario -efecto dosis dependiente, a más cantidad mayor riesgo-, especialmente en pacientes con historia previa de cálculos renales. También puede ocasionar nauseas, vómitos, dolor abdominal y cefalea . Volviendo al título inicial, una naranja al día será el mejor suplemento de vitamina C que podemos tomar para nuestra salud. La Vitamina D: Huesos duros El crecimiento de los huesos, su calcificación y su mantenimiento en las épocas tardías de la vida, son misiones

encomendadas al metabolismo del Calcio y del Fósforo, regulado por la vitamina D y por diversas hormonas (Hormona del crecimiento, hormona paratiroidea, etc). La vitamina D puede sintetizarse parcialmente en nuestro cuerpo, pero no lo suficiente como para prescindir totalmente de los aportes nutritivos. La vitamina D del procede de dos fuentes: el contenido de los alimentos (vitamina D2 o ergocalciferol) y la síntesis endógena en la piel del colecalciferol (vitamina D3) por efecto de la radiación ultravioleta solar. Por esta razón se recomienda que los bebés tomen algo de sol diariamente. La absorción desde los alimentos se realiza a nivel del intestino delgado, requiriendo para su absorción la presencia de sales biliares. Se elimina a través de la bilis y el riñón. La vitamina D tiene evidentemente gran utilidad en las enfermedades causadas por su carencia como son el Raquitismo infantil o la Osteomalacia del adulto, pero también se usa preventivamente en: El primer año de vida (en bebés alimentados con lactancia materna o artificial), durante el embarazo, la lactancia y en cualquier situación en que se produzca una malabsorción grasa (cirrosis hepática, diarrea crónica, insuficiencia pancreática, cirugía gástrica, etc). Otra indicación de gran interés y actualidad es su uso en el tratamiento de la Osteoporosis, administrando un suplemento de 400 unidades internacionales (UI) diarias junto a un suplemento de Calcio. Se ha comprobado que todas las personas mayores de 70 años deberían recibir 1,5 gramos de Calcio (algo más de 1 litro de leche), junto a 400 UI de vitamina D al día para reducir el riesgo de fracturas de cadera. La ración dietética aconsejada de vitamina D3 es aportada por una dieta equilibrada y la normal exposición solar. En niños es de 400 UI al día, 200 UI en adultos y 400 UI en mujeres embarazadas y lactantes. Las cifras comentadas

anteriormente son suplementos añadidos a estas dosis, normalmente ingeridas con la alimentación. Los efectos adversos producidos por su excesiva ingestión son muy variables, siendo los niños y los lactantes los más susceptibles a los efectos tóxicos. La hipervitaminosis se manifiesta con síntomas de hipercalcemia (dolor óseo, estreñimiento grave, confusión mental) y la acumulación de calcio en los vasos sanguíneos, corazón y especialmente en el riñón, causando nefrolitiasis (cálculos renales) y nefrocalcinosis (calcificación de todo el riñón). La vitamina D, a grandes dosis, es teratógena. La sobredosis de vitamina D se ha asociado con anomalías fetales. Con aparente contradicción, la administración prolongada de una dosis alta de vitamina D2 (1.800 UI) puede detener el crecimiento en los niños. Los alimentos que contienen mayores cantidades de vitamina D son: el pescado, la mantequilla y los huevos. Aportada en dos momentos claves de la vida (la gestación y la senectud), la vitamina D puede traernos unos beneficios importantes para nuestra salud. No es una vitamina inocua, como hemos visto, su uso excesivo y desordenado puede tener riesgo graves. La Vitamina A: Para ver mejor La vitamina A es esencial para el funcionamiento normal de la retina, esa zona profunda del ojo donde se recibe el estímulo luminoso y envía el mensaje visual hasta el cerebro. Esta vitamina forma la rodopsina, un pigmento que está presente en los bastones retinianos, de quienes depende la visión en la oscuridad. Su déficit provoca debilidad corneal,

sequedad ocular y nictalopía -un bonito nombre para definir la falta de visión nocturna-. Interviene también, en la conservación del tejido epitelial, su déficit origina un aumento del grosor de la mucosa nasal, faringe, tráquea y aparato gastrointestinal. Actúa como cofactor en diversas reacciones bioquímicas, y su presencia es necesaria para el crecimiento de huesos, la función testicular y ovárica. Es necesaria para el crecimiento, la diferenciación celular y el desarrollo normal del feto. Su absorción se realiza a nivel de duodeno y el intestino delgado, requiriendo la actuación de las sales biliares y las enzimas pancreáticas. Se almacena en el hígado, y en pequeñas cantidades en riñón y pulmón. Se utiliza comno medicamento en la profilaxis y el tratamiento del déficit de vitamina A.. Esta carencia ocurre en cualquier situación en que se produzca malabsorción de grasas (enf. pancreática, diarreas crónicas, extirpación de una parte considerable del intestino, ...). Su uso como cosmético o ingerido, para la piel seca o arrugada, el tratamiento del acné, la psoriasis, la sordera y otras enfermedades, no ha sido demostrado con rigor científico, por lo que no será adecuado administrarlo. En los últimos años, se han desarrollado estudios que buscan la utilidad de la vitamina A y otros retinoides en evitar, suprimir o retardar algunos cánceres producidos de forma experimental en órganos como la piel, la vejiga y las mamas de animales. El posible efecto anticancerígeno quizá guarde relación con sus propiedades antioxidantes. Demostrar estas propiedades en humanos requiere importantes estudios antes de efectuar ninguna recomendación a la población general, a pesar de que algunos medios de comunicación lanzan rápidamente mensajes optimistas sin base demostrada. La ración dietética recomendada es: 2500 UI al día en

niños de 4 a 6 años, 5000 UI en el resto de varones, 4000 UI en mujeres, 6000 UI en mujeres lactantes y de 5000 UI en mujeres embarazadas. Estas cantidades son aportadas con una dieta equilibrada. Los niños lactantes alimentados con fórmulas maternas no enriquecidas, deben recibir el suplemento de vitamina A necesario para su desarrollo en el complejo vitamínico del primer año de vida. Posteriormente, los niños que beben leche de vaca comercial, deben usar siempre fórmulas enteras para tener un adecuado aporte de grasas y vitamina A. La leche desnatada no es adecuada para los niños normales. El mal uso o el abuso de la vitamina A puede producir importantes efectos adversos. La sobredosis aguda produce encías sangrantes, confusión, aumento de la presión intracraneal en lactantes, descamación de la piel, diarrea, irritabilidad, vómitos, crisis convulsivas, aproximadamente a las 6 horas después de la ingestión, siendo reversibles sus efectos. Cuando la sobredosis es crónica aparecen manchas de color amarillo-naranja en las plantas de los pies y palmas de las manos, toxicidad hepática, desecación o agrietamiento de piel y labios, sensación de malestar y debilidad, pérdida de apetito, cansancio, irritabilidad, pérdida de pelo; siendo lentamente reversible al retirar la vitamina, aunque persiste su efecto durante varias semanas. Administrada en dosis superiores a 5000 UI al día durante el embarazo, puede producir efectos teratógenos: se han descrito anomalías fetales, retraso del crecimiento y cierre prematuro de epífisis. No es aconsejable superar esa cifra diaria en el embarazo. Como ven ustedes, las vitaminas no son sustancias inocuas, carentes de efectos adversos, si se utilizan erróneamente. El uso excesivo en personas que no lo

necesitan, puede producir también enfermedades. Los alimentos que contienen mayores cantidades de vitamina A son: el hígado, la yema de huevo, las frutas y verduras, la leche entera, la mantequilla y margarina. El cocinado de los alimentos no destruye la actividad de la vitamina A. Es extremadamente raro el déficit de esta vitamina bajo una alimentación adecuada, dada la existencia del depósito hepático que garantiza su actividad, incluso en períodos de alimentación deficiente. Las Vitaminas del grupo B: Necesarias para casi todo Las vitaminas del grupo B son una serie de sustancias químicas que actúan como cofactores o facilitadores de numerosas reacciones bioquímicas que afectan al metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas. Es decir, a la mayoría de las reacciones bioquímicas necesarias para el mantenimiento de la vida humana. Son las vitaminas más conocidas, dado el gran uso que han tenido para el tratamiento de multitud de procesos, tratamientos en la mayor parte de los casos inútiles e ineficaces. Veamos con detalle las auténticas propiedades y utilidades de este grupo de vitaminas. La vitamina B1 o Tiamina es una coenzima esencial en el metabolismo de los carbohidratos (azúcares en términos populares). Los órganos que se afectan más precozmente en su carencia son el cerebro y el corazón. Se absorbe en el intestino delgado. No existen reservas en el organismo, por lo que el déficit nutricional aparece precozmente, entre varios días y semanas (sobre todo si se

ingiere alcohol o mucho azúcar). El excedente de las necesidades diarias se elimina inalterado en orina. El aporte suplementario puede ser necesario para prevenir su deficiencia en personas que sufran un síndrome de malabsorción intestinal, gastrectomizados (extirpación amplia del estómago), pancreatectomizados (extirpación del páncreas), alcoholismo, alteraciones hepáticas severas y en pacientes en hemodiálisis. Las personas sanas y con una dieta medianamente equilibrada, no sufren este tipo de carencias vitamínicas. Las enfermedades por déficit de vitamina B1 se describieron desde principios de siglo: Beri-beri seco (afectación de los nervios periféricos, sobre todo los miembros inferiores), Beri-beri cerebral (Síndrome de Wernïcke -un tipo de demencia tratable-) y el Beri-beri húmedo (insuficiencia cardíca congestiva). Aunque las necesidades aumentan en el embarazo, la lactancia y en los grandes bebedores de té (contiene tiaminasa -una enzima que destruye la vitamina-), no es necesario administrar un suplemento. No se ha demostrado que sea eficaz para estimular el apetito, tratar las dermatitis, los trastornos digestivos, los trastornos mentales, las neuropatías no debidas al déficit, ni como repelente de insectos. La ración dietética recomendada es de 0,3-1,5 mg al día en niños y de 1-1,5 mg al día en adultos, lo que normalmente se obtiene con una dieta adecuada: cereales con cáscara, legumbres, frutos secos y carnes de cerdo y ternera son sus fuentes de mayor contenido. No suele presentar toxicidad a pesar de usar dosis altas, dado que se eliminan las cantidades que no son necesarias. Debido a la falta de reservas, su déficit puede

manifestarse precozmente y de forma grave, sobre todo en pacientes alcohólicos, en restricciones alimentarias severas y síndromes de malabsorción. La vitamina B6 o Piridoxina actúa como coenzima en varios procesos metabólicos de los hidratos de carbono, lípidos y aminoacidos. Regula la formación de los neurotransmisores (sustancias que modulan la transmisión neuronal), la hemoglobina (componente fundamental de los hematíes o glóbulos rojos) y los procesos de la agregación plaquetaria (mecanismo inicial de la coagulación). Se absorbe en intestino delgado y se distribuye por todo el organismo, almacenándose principalmente en el hígado. Los excedentes de las necesidades diarias se excretan por la orina. El déficit de piridoxina es muy difícil que se produzca debido a su amplia distribución en los alimentos, pero sus necesidades pueden verse aumentadas en diversas enfermedades, por lo que puede ser necesaria su suplementacion: Síndromes de malabsorción intestinal, gastrectomizados, alcoholismo, cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, hemodiálisis crónica, hipertiroidismo, fiebre prolongada, abuso de alcohol, uso de estrógenos y de otros medicamentos como la isoniazida (antibiótico usado en la profilaxis y el tratamiento de la Tuberculosis. La vitamina B6 se utiliza en el tratamiento de diversas enfermedades: Enfermedades metabólicas congénitas (homocistinuria, hiperoxaluria,...), síndrome de dependencia de piridoxina del neonato, intoxicación aguda por: isoniazida, cicloserina, hidralazina y algunos hongos, anemias sideroblásticas piridoxin sensibles sin relación con déficit de vitamina B6. Su déficit produce el cuadro clásico de Pelagra. No se ha demostrado que la vitamina B6 sea útil para

el tratamiento del acné y otras dermatosis, los cálculos renales, la intoxicación aguda por alcohol, etc. Su uso a dosis altas (más de 200 mg al día durante más de 30 días, pueden producir un síndrome de dependencia. El uso de estas dosis durante el embarazo, produce este síndrome en el neonato. La vitamina B6 se halla ampliamente distribuida en los alimentos vegetales y animales. La vitamina B12 (Cobalamina) es sintetizada por los microorganismos, distribuyéndose ampliamente en el reino animal. La Hidroxicobalamina y la Cianocobalamina son las formas sintéticas de la vitamina B-12 que se consumen en los complejos vitamínicos. Actúa como coenzima en diferentes funciones metabólicas de las grasas, los hidratos de carbono y las proteinas. Es necesaria en la síntesis de mielina (sustancia imprenscindible en la transmisión nerviosa), células sanguíneas y en otras importantes funciones de nuestro organismo (formación de células sanguíneas, replicación celular...). Para absorberse debe ligarse al factor intrínseco (sustancia producida por el estómago), pasando al organismo en el intestino delgado. Se almacena en el hígado, pudiendo pasar hasta 5 años sin que se produzcan manifestaciones carenciales después de su supresión total en la dieta. Las manifestaciones típicas de la carencia de vitamina B12 en las formas más graves son: la anemia megaloblástica (una forma de anemia) y la degeneración cordonal subaguda de la médula (alteración neurológica grave). En las formas leves, lo síntomas son muy inespecíficos: pérdida de apetito, alteraciones digestivas, trastornos de la menstruación, hormigueos, depresión y otras manifestaciones psíquicas

inespecíficas. La deficiencia de vitamina B12 es una causa de demencia tratable, por lo que debe ser investigada en los ancianos con dichos síntomas. La administración de vitamina B12 debe hacerse en los cuadros clínicos carenciales como son: la anemia perniciosa (falta o inhibición de factor intrínseco), la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 y la degeneración subaguda combinada de la médula por déficit de la vitamina. La malabsorción de vitamina B12 ocurre en aquellos pacientes que han sufrido extirpaciones de estómago, páncreas o intestino, así como los síndromes de malabsorción intestinal. En el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) también ocurre. Los vegetarianos estrictos, aquellos que no ingieren complementos ovolácteos y sus hijos lactantes, deberían tomar un suplemento de vitamina B12 para evitar una probable carencia. Aunque las necesidades de vitamina B12 pueden aumentar en el embarazo y uso de anticonceptivos orales, no suele producirse carencia. Se ha utilizado, como el resto de las vitaminas, en multitud de procesos sin el suficiente rigor científico. No ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de: hepatitis virales agudas, el envejecimiento, las alergias, la ambliopía (disminución de la agudeza visual en los niños), el retraso del crecimiento, la falta de apetito, la fatiga, etc. La ración dietética recomendada de vitamina B12 es de 2,5 mcg al día en niños, 3 mcg en adultos y 4 mcg en las mujeres embarazadas y lactantes. Estas cantidades se hallan normalmente en la dieta. Es una vitamina excelentemente tolerada que rara vez produce toxicidad. Los excedentes que se ingieren sin necesidad son habitualmente eliminados por la orina sin

transformar. La vitamina B12 se encuentra en los alimentos de origen animal, especialmente en el hígado, riñón, pescados, mariscos, carne y derivados animales como huevos, leche y quesos fermentados, sin perderse por la cocción. Al ser una vitamina de origen casi totalmente animal, los vegetarianos estrictos deberían usar un suplemento de vitamina B12 para evitar su carencia. La vitamina K: Coagulación eficaz La vitamina K participa en la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX, X, la proteína C y la proteína S, todos ellos importantes componentes de una de las reacciones bioquímicas más complejas y atractivas de nuestro organismo: la cascada de la coagulación. Preservar la sangre del cuerpo en el interior de las arterias y venas, necesita de una multitud de factores que unidos en una ordenada secuencia, provocan la formación del coágulo: el reparador de las goteras de nuestro sistema circulatorio. Se encuentra de forma natural en muchos alimentos como las verduras, la leche, los aceites vegetales, los huevos y los tomates. Se absorbe en el tracto digestivo en presencia de las sales biliares, almacenándose en el hígado y en otros tejidos. Se encuentra en altas concentraciones en el intestino por la síntesis de los microorganismo de la flora digestiva. La vitamina K no se encuentra en los complejos vitamínicos, ya que su carencia solo ocurre en unas enfermedades concretas: la Hipoprotrombinemia congénita, la hemorragia por sobredosificación de anticoagulantes orales, situaciones carenciales de vitamina K (cuadros de

malabsorción, enfermedad celiaca, colitis ulcerosa, fibrosis quística, diarreas prolongadas, etc), la enfermedad hemorrágica del recién nacido y otras. La intoxicación por rodenticidas (raticidas) necesita la transfusión de plasma fresco congelado y dosis altas de vitamina K. El Ácido Fólico: Una buena prevención en el embarazo. El ácido fólico es una importante vitamina, dado su papel imprenscindible en los procesos de diferenciación y maduración celular a través de la síntesis de DNA. Es decir, actúa en todos los procesos del crecimiento y desarrollo celulares. Su importancia se ha visto reforzada desde el año 1992, a raíz de diversos estudios que revelaron que la toma de una cantidad mínima de 0,4 mg al día durante las primeras 6 semanas del embarazo, reducía la incidencia de alteraciones del desarrollo del tubo neural (espina bífida y mielomeningocele). Éstas graves alteraciones, causantes de importantes minusvalías físicas y psíquicas a los niños afectados, suponen un elevado porcentaje de todas las malformaciones posibles. El ácido fólico es sintetizado por las bacterias de la flora intestinal y también, aportado por los alimentos, sobre todo de origen vegetal (legumbres, verduras frescas, frutas). Una dieta normal aporta entre 500-800 mcg de folatos al día. Se recomienda un mínimo de 200-400 mcg/día. Su carencia provoca una formación anómala de los hematíes, y por lo tanto, un tipo de síndrome anémico con manifestaciones a nivel de mucosas (inflamación de la boca y lengua) y alteraciones neurológicas. Una dieta insufiente puede producir déficit de folatos en pocos meses, ya que los depósitos de corporales

almacenan una cantidad equivalente aproximada a 100 veces el requerimiento diario. Otras causas que predisponen la carencia de ácido fólico son: el alcoholismo, las enfermedades del intestino delgado, el embarazo y la lactancia. El ácido fólico es una vitamina lábil que puede destruirse con facilidad por sobrecocimiento o ebullición, por lo que será conveniente tomar aquellas hortalizas de hoja verde que no precisan cocción (por ejemplo: la lechuga). No tiene efectos tóxicos destacables. Los preparados comerciales de ácido fólico tienen una composición muy alta (5mg) para las necesidades demostradas en la prevención de los defectos del tubo neural (0.4mg). El único preparado que contiene 0.4mg por comprimido es la Micebrina Complex®, que va asociada a un amplio espectro del resto de las vitaminas y minerales. Las Sales de Hierro: Evitar la anemia El hierro es un catión necesario para la formación de la hemoglobina -la principal proteína de los glóbulos rojos que transportan el oxígeno en la sangre- y un constituyente esencial en muchos procesos metabólicos del organismo -fundamentalmente de oxidación-reducción-. El organismo contiene 4 gramos de Hierro y la mayoría se encuentra presente en la hemoglobina. Debido a las pérdidas que se producen en hombres y mujeres a través de las heces, orina y sudor, se precisa una absorción diaria de 1 mg al día; en mujeres en edad fértil las necesidades son de 1,5 a 2 mg al día, mientras que en las mujeres embarazadas será de 2 a 3 mg al día. Se asume que una dieta normal contiene de 10 a 20

mg de Hierro, de los que el organismo absorbe el 5-10% del mismo. En determinadas circunstancias en las que se produce un aporte insuficiente, un aumento de necesidades (embarazo y crecimiento) o una absorción deficiente (sujetos gastrectomizados, sindrome de malabsorción), se produce una situación carencial de hierro, dando como resultado una anemia ferropénica. Ésta es sin duda, la forma de anemia más frecuente, debido la mayoría de las veces, no a un déficit de aporte, sino a pérdidas sanguíneas de diverso origen: la más habitual es la menstruación abundante. El diagnóstico de las anemias ferropénicas debe efectuarlo un médico, antes de realizar una automedicación del mismo. Hay varias causas de anemias ferropénicas que deben ser cuidadosamente evaluadas, como por ejemplo los sangrados de baja intensidad a través del tubo digestivo que pueden ser el síntoma inicial de una patología grave. El uso profilactico del Hierro debe considerarse en el caso de: aumento de las necesidades (embarazo, lactancia), disminución del aporte dietético y pérdidas sanguíneas de origen conocido (menstruación abundante habitual). Se usará entre 60 y 80 mg al día en adultos. Presenta como efectos adversos más frecuentes los trastornos gastrointestinales: sabor metálico, dolor en la boca del estómago, náuseas, ardor, sensación de plenitud, estreñimiento o diarrea y coloración negruzca de las heces. En ocasiones sólo se presenta al inicio de su uso. Puede evitarse disminuyendo la dosis e incrementando el número de tomas diarias, o tomándolo con las comidas. Las soluciones de hierro pueden manchar temporalmente los dientes. La sobredosificación accidental con hierro (más frecuente en niños) puede ser muy grave: dosis de 1 o 2 gramos de hierro son mortales. La dieta variada y rica en frutas, verduras y proteínas

(carne y pescado) es la fuente habitual y suficiente de las personas para sus necesidades de Hierro. El Calcio: Prevenir la Osteoporosis El Calcio es un importante activador de distintas reacciones enzimáticas e imprenscindible en un gran número de funciones fisiológicas: la transmisión de impulsos nerviosos, la contracción cardíaca y de la musculatura lisa y estriada, la función renal y respiratoria, en la coagulación sanguínea, etc. Se absorbe en el duodeno y en el intestino delgado. Su absorción disminuye si existe gran cantidad de grasas y aumenta con la vitamina D, la leche y las proteínas. El Calcio está presente en multitud de alimentos, pero son fundamentalmente los productos lácteos y derivados, los de mayor contenido. El uso más importante en el momento actual, independientemente del tratamiento de diversas anomalías hormonales que causan hipocalcemia (déficit de hormona paratiroidea, déficit de vitamina D, tratamiento con corticoides de forma prolongada..), es en la prevención y tratamiento de la Osteoporosis. El tratamiento que ha demostrado una reducción más significativa de fracturas osteoporóticas de muñeca, cadera y vértebras, ha sido la terapia hormonal sustitutiva (estrógenos solos o con gestágenos). La asociación de Calcio con vitamina D se ha relacionado igualmente con una disminución de fracturas, en población anciana con mínima exposición al sol. Se aconseja la ingesta diaria de 0,8 mg a 1 gramo de Calcio al día en personas adultas y de 1 a 1,5 g al día en niños y adolescentes. En ancianos, la dosis debería ser de 1,5 a 2 g al día. Estas dosis se pueden adquirir con la toma de 1 litro o

litro y medio de leche o sus equivalentes en productos lácteos: yogur, queso y otras especialidades. Si tomar estas cantidades de lácteos no es posible, se puede utilizar preparados comerciales como Ostram®, Ibercal® y Calcium Sandoz® en la dosis de un sobre o 1 comprimido al día. Los efectos adversos más frecuentes son la irritación gastrointestinal, el estreñimiento y la flatulencia. Es rara la aparición de hipercalcemia con los suplementos de calcio, aunque puede ocurrir en pacientes con fallo renal, dosis altas de vitamina D o administración de dosis muy elevadas de Calcio. Es necesario ser precavido en pacientes con enfermedad cardíaca severa, tratamiento con Digoxina® y enfermos renales. Magnesio y Potasio: Necesarios para la energía de las células El Magnesio es el segundo catión intracelular más abundante, esencial para la transferencia, almacenamiento y utilización de la energía intracelular. Es un componente integral de la matriz ósea. El magnesio extracelular es importante en la transmisión neuromuscular. El Potasio es el catión intracelular esencial para la transmisión del impulso nervioso, la contracción muscular, el balance ácido-base y la utilización de la glucosa. Ambos se absorben correctamente por el tubo digestivo. La deficiencia de Magnesio puede aparecer en alcohólicos crónicos, síndromes de malabsorción intestinal y pancreatitis crónicas, fundamentalmente. La deficiencia de Potasio solamente aparece en cuadros agudos de diarrea grave o bien en el uso continuado de deterinados diuréticos (Seguril® y otros) que es necesario suplementar con Potasio.

Una alimentación equilibrada aporta al organismo la cantidad suficiente de magnesio y potasio, por lo que no está indicada su administración rutinaria, sino en casos excepcionales. Cualquier otra virtud atribuida a la ingestión de estos minerales no tiene el rigor científico necesario como para efectuar una recomendación de uso.

TABLA 23. RESUMEN VITAMINAS Y MINERALES

VITAMINAS Y MINERALES

ALIMENTOS QUE LO CONTIENEN

COMENTARIOS

Vitamina C Naranja, limón, verduras, tomates y patatas.

No es eficaz para prevenir el catarro. Su uso excesivo puede formar cáclculos urinarios.

Vitamina D Pescado, huevos y mantequilla. También la piel la sintetiza por acción del Sol.

Se usa en la prevención y tratamiento de la Osteoporosis. Se da a los bebés en el primer año de vida.

Vitamina A Hígado, yema de huevo, frutas, verduras, leche

El uso de dosis altas tiene riesgo de toxicidad. Gran

TABLA 23. RESUMEN VITAMINAS Y MINERALES

VITAMINAS Y MINERALES

ALIMENTOS QUE LO CONTIENEN

COMENTARIOS

entera, margarina y mantequilla.

precaución en el embarazo.

Vitaminas del grupo B

Cereales con cáscara, frutos secos, legumbres, carnes de cerdo y ternera, vegetales en general, pescados.

Las personas alcohólicas o con cirugías amplias de intestino y estómago tienen alto riesgo de desarrollar su carencia. Los vegetarianos estrictos deberían recibir un suplemento de vitamina B12.

Vitamina K Verduras, leche, aceites vegetales, huevos y tomates.

Se utiliza solamente en enfermedades concretas.

Ácido Fólico Vegetales: Frutas, legumbres, verduras frescas. También sintetizado por las bacterias intestinales.

El uso de 0.4 mg al día durante las 6 primeras semanas de la gestación reduce el riesgo de aparecer una malformación del tubo neural en el feto.

Hierro Frutas, verdura, carne y pescado.

Necesaria para evitar o tratar la anemia ferropénica.

Calcio Productos lácteos fundamentalmente.

Entre 1 y 2 gramos de calcio al día (equivalente a 1-1,5

TABLA 23. RESUMEN VITAMINAS Y MINERALES

VITAMINAS Y MINERALES

ALIMENTOS QUE LO CONTIENEN

COMENTARIOS

litros de leche) previene la Osteoporosis.

Magnesio y Potasio

Frutos secos, frutas, sobre todo el plátano.

Se usa como suplemento en determinadas enfermedades o medicamentos.

PARTE TERCERA MANEJO DE LAS ENFERMEDADES MÁS COMUNES

EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES MÁS COMUNES

Para que te duren poco las enfermedades, llama a

tu médico cuando estés bueno, y dale dinero porque no estás malo; que si tú le das dinero cuando estás malo, ¿cómo quieres

que te dé una salud que no le vale nada, y te quite un mal que le da de comer?

Libro de todas las cosas. Francisco de QUEVEDO y VILLEGAS. 1580-1645.

LA AUTOMEDICACIÓN PRÁCTICA La última parte del libro está dedicada a resolver de forma práctica, situaciones y enfermedades que se pueden manejar con automedicación. En los siguientes capítulos, desarrollaremos brevemente las terapias farmacológicas más adecuadas a los distintos problemas, para que usted use los medicamentos de una forma racional y correcta. Es necesario destacar, si tiene dudas sobre las enfermedades, que la automedicación nunca es una exclusión de la consulta médica, es simplemente, la utilización autónoma de unos tratamientos para los que usted está convenientemente informado. Si aparecen dudas, una evolución no esperada, síntomas de alarma u otros datos que sugieran complicaciones, no demore la necesaria consulta a los servicios sanitarios. Al citar medicamentos y nombres comerciales concretos, he querido destacar los más populares y adecuados. Es imposible recoger en este libro, todo el vademecum de productos disponibles para la automedicación, y además, como se comenta en otros capítulos, no todo lo que existe es apropiado y beneficioso. Es intención del autor facilitar la adquisición de medicamentos concretos, sin hacer ninguna apología o publicidad de las marcas comerciales. Su farmacéutico será la persona más idónea para aconsejarle sobre los preparados comerciales, eligiendo el de

mejor calidad-precio. XVI. PREVENCIÓN DE LA CARIES DENTAL.

Mantener una adecuada salud bucodental forma parte de una buena salud general. La nutrición, la masticación, la articulación correcta de las palabras, son una parte de las múltiples y necesarias funciones que realizan todos los componentes de la boca. La Caries dental es el pricipal problema desde la infancia. En la última década, gracias a la extensión de las medidas de higiene y a la utilización de la prevención con Flúor, ha disminuido la prevalencia de caries en todos los países desarrollados. Las pricipales medidas higiénicas son las siguientes: Acostumbrarse al cepillado dental desde la primera infancia (dientes de leche). Usar siempre los cepillos más blandos. No usar pasta dentífrica antes de los 4 años. Cepillar los dientes depués de cada comida (2 minutos de duración, con movimientos ascendentes, descendentes y laterales. Si no es posible en cada comida, al menos antes de acostarse. Utilizar pasta de dientes que contenga Flúor. El Flúor local previene la formación de caries, reforzando el esmalte y haciéndolo más resistente a la placa bacteriana. Emplear seda dental para acceder a las zonas más difíciles, entre las encías.

Evitar el consumo excesivo de azúcares (caramelos, golosinas), así como de tabaco y alcohol. Todas estas sustancias perjudican la salud bucodental. No es necesario utilizar rutinariamente enjuagues de antisépticos bucales, salvo recomendación expresa de su médico o dentista por problemas de enfermedad periodontal. La Fluoración del agua de consumo La utilización de aguas fluoradas es un método de reconocida eficacia, extendido en numerosas localidades de todo el mundo, incluida España, donde existen 10 plantas funcionantes en ciudades como Gerona, Córdoba y Badajoz. No se ha demostrado ningún efecto perjudicial para la salud humana en los abundantes estudios realizados. La reducción de la caries, atribuida a la fluoración de las agua de consumo, oscila entre un 35% y un 60%. En los lugares donde no se dispone de agua fluorada, se debería administrar suplementos de Flúor desde el nacimiento hasta los 13 años. Esta medida está siendo impulsada desde las consultas de Pediatría para conseguir unos niveles de prevención de la caries en España, equivalentes a nuestro colegas europeos. Conviene dosificar correctamente, dado que los errores pueden provocar una toxicidad dental y general importante. En su Ayuntamiento podrá obtener los datos locales sobre el grado de fluoración de su agua de consumo.

TABLA 24.

SUPLEMENTOS DE FLÚOR ORAL SEGÚN EL CONTENIDO EN FLÚOR DEL AGUA DE BEBIDA EN

PARTES POR MILLÓN (PPM).

Edad 0-0,25 ppm 0,25-0,50 ppm 0,50-0,75 ppm >0,75 ppm

0-12 meses

1- 4 años

4-8 años

8-12 años

> 12 años

0,25 mg/dl

0,50 mg/dl

0,75 mg/dl

1 mg/dl

1 mg/dl

0

0,25 mg/dl

0,50 mg/dl

0,75 mg/dl

0,75 mg/dl

0

0

0,25 mg/dl

0,50 mg/dl

0,50 mg/dl

0

0

0

0

0

Los preparados comerciales más utilizados son: Fluor Kin® (0,25 mg y 1 mg por comprimido) y Flúor Lácer® (0.05 mg por gota en envase de 15 ml) de especial uso en niños. La dosis referida es por vía oral y diaria. Es preferible utilizar el Flúor en un envase que contenga solo Flúor que mezclado en un polivitamínico infantil, donde el ajuste de dosis no es viable. La efectividad de esta medida se encuentra entre el 30 y 40%, sin embargo el principal problema de este método es obtener un cumplimiento suficiente y duradero en el tiempo. La utilización del Flúor tópico (colutorios y dentífricos) A partir de los años setenta se demostró que la aplicación de Flúor tópico en forma de colutorios, geles y dentífricos eran también efectivos para la prevención de la caries. Desde entonces, todo el mundo usa dentífricos fluorados. Es una de las causas más destacadas de la reducción

de la caries en los países occidentales. El uso del cepillado solo o sin pastas fluoradas no consigue reducir la caries, en contra de lo que se creyó durante años. La adición del Flúor ha sido realmente eficaz en dicha prevención. La concentración más utilizada es al 0.1% (100 mg de Flúor en 100 g. de pasta, es decir 1.000 ppm). En niños también se ha demostrado eficaz la concentración de 500 ppp de Flúor. Otro método eficaz y menos conocido son los colutorios. Consiste en impregnar los dientes durante un breve tiempo (1 minuto) de una concentración alta de Flúor, que al final es eliminada sin ingerir. Es el método más utilizado, tanto en su utilización escolar como individual en el propio domicilio. Es un método económico y eficaz. La eficacia en la reducción de la caries por dicho método está alrededor del 30%. Esta prevención es eficaz tanto en los niños como en los adultos. Administrar 10 ml de Flúor Kin Semanal® en la boca, moviéndolo lentamente sobre los dientes durante 1 minuto una vez por semana. Al acabar, escupirlo. No administrar antes de los 6 años de edad, dado que no tienen capacidad de retener el líquido durante el tiempo necesario sin ingerirlo. XVII. HERPES LABIAL (Calentura)

El Herpes labial es una infección vírica, de carácter recurrente, que padece un número importante de personas. El causante es el Herpesvirus simplex u hominis (VHS) del tipo I. El tipo II es el causante del Herpes genital. No confundir con el Herpes Zoster, otra enfermedad cuyas lesiones son similares, pero de distinta localización (sobre todo en el tronco y ojos), cuyo causante es el virus de la Varicela. El primer contagio se sufre entre los 2 y 4 años de edad, y suele pasar desapercibido. Posteriormente, a través de diversos desencadenantes (estrés, frío, sol, fiebre y otros), reaparece periódicamente a cualquier edad. Es una enfermedad benigna y autolimitada, de aproximadamente 7-10 días de duración. Por ello, el tratamiento debe estar dirigido a aliviar las molestias causadas. Proteger los labios con fotoprotectores labiales (por ej. Fotoprotector labial Isdin®), todas aquellas personas que tengan la infección frecuentemente Aplicar Sulfato de Cobre al 1 por mil (lo preparan en la farmacia), frecuentemente sobre las lesiones con un algodón. Produce sequedad de la lesión y una menor formación de costra. No todas las personas necesitan pomadas o comprimidos antivirales (aciclovir) para el tratamiento de esta afección. Su médico se lo recomendará si lo juzga necesario. No lo use como automedicación.

XVIII. EL ARDOR DE ESTÓMAGO La sensación de ardor y acidez de estómago es una

experiencia que ha sufrido cualquier persona en algún momento de su vida. La mayor parte de las veces coincide con los excesos alimenticios, tanto en cantidad como en el tipo de comida (picantes, comidas grasas, alcohol...). Contradictoriamente al nombre popular (ardor de estómago), la sensación de acidez la percibe el esófago - la parte del tubo digestivo que va desde la faringe hasta el estómago a lo largo del tórax -, debido al paso de contenido alimenticio o de los jugos gástricos que tienen la acidez necesaria para realizar la digestión. Determinadas personas sufren de este problema de manera habitual y grave, lo que se denomina reflujo gastroesofágico, precisando medicación habitual durante largo tiempo. Los fármacos básicos para el tratamiento esporádico de estos problemas son los antiácidos. Si su problema es habitual e independiente de la alimentación, debe consultar a su médico para realizar los correspondientes estudios y efectuar un tratamiento adecuado. Las medidas higiénicas y preventivas en todas las personas que sufran estos problemas, tanto en su forma leve y esporádica como grave y con medicación, son las siguientes: Evite, dentro de lo posible los irritantes gástricos: café, tabaco, alcohol, comidas picantes o con abundante vinagre y salsas muy sazonadas. Todos aumentan la acidez gástrica. Coma ordenadamente, mastique bien y despacio comidas ligeras y no muy grasientas. La comida rápida aumenta la cantidad de aire en el estómago y predispone a la acidez y la flatulencia.

Espere al menos 2 horas después de cada comida para introducirse en la cama en la posición horizontal. La plenitud gástrica empeora el ardor. Si padece de ardor frecuente o está diagnosticado de reflujo gastroesofágico, eleve uno 10 cm las patas de la cabecera de su cama. Esa pequeña elevación puede aliviarle los síntomas nocturnos. Siguiendo las recomendaciones del capítulo dedicado a los antiácidos, olvide el Bicarbonato y utilice los antiácidos de aluminio y magnesio. Las marcas más populares son: - Almax forte® (1 cucharada, comprimido o sobre). - Unimaalox® (1 envase monodosis) - Bemolán® (1 sobre o comprimido) Pueden repetirse varias veces al día si es preciso. Las personas que necesitan utilizar antiácidos con mucha frecuencia, probablemente tienen una patología digestiva de base no diagnosticada (reflujo, úlcera gastroduodenal, dispepsia, etc). Los antiácidos son unos buenos medicamentos para usar como automedicación, pero si su uso es demasiado habitual, lo correcto será consultar a su médico y tener un diagnóstico de certeza sobre su problema.

XIX. LA GASTROENTERITIS AGUDA La gastroenteritis aguda es uno de los problemas más frecuentes que padecemos a cualquier edad junto al catarro común. La primera infancia y los ancianos son los grupos de mayor riesgo de padecer complicaciones derivadas de esta enfermedad. La deshidratación es la consecuencia de unas

pérdidas de agua y electrolitos (Sodio, Potasio, Cloro) que son mayores que las que podemos ingerir por la bebida. En el capítulo 14 se revisan los medicamentos antidiarreicos, describiendo sus utilidades y limitaciones. De manera práctica, repasemos las medidas a tomar en el caso de una gastroenteritis aguda: Los menores de 2 años con vómitos y diarreas deberán ser siempre evaluados por su pediatra o médico de familia. Ante los ancianos que sufran un deterioro general importante con la aparición de una diarrea, se deberá ser especialmente precavidos. Los cuadros agudos que cursen con vómitos y sin diarrea, pueden ser otras enfermedades diferentes a una gastroenteritis aguda, por lo que se deberán observar los síntomas y consultar al médico. La diarrea sin vómitos, sí es un cuadro perfectamente compatible con la gastroenteritis aguda. Si usted no dispone de solución rehidratante, puede realizar en casa un sustituto eficaz: LIMONADA ALCALINA. - 1 litro de agua hervida y enfriada. - Zumo de 2 limones - Punta de cuchillo de sal y otra de bicarbonato sódico. - Endulzar con azúcar o sacarina a su gusto. Ingerir líquidos (agua sola, Limonada alcalina, Sueroral®, según las pérdidas que haya) en pequeñas cantidades para favorecer la tolerancia gástrica. Si se bebe un vaso de una vez, es fácil que aumenten los vómitos y los retortijones.

Después de 8 a 12 horas de solamente ingerir líquidos, debe empezar a tomar alimentos blandos y de fácil absorción (yogur, puré de zanahoria y patata...) Tome poca cantidad y repita poco después si lo tolera bien. Al día siguiente si la evolución es positiva, inicie la alimentación astringente más conocida: arroz hervido, pescado hervido, jamón york, tortilla a la francesa. Introduzca progresivamente el resto de alimentos cuando su ritmo intestinal vuelva a lo normal. No pruebe la leche hasta que se haya recuperado. Una introducción demasiado temprano empeora la diarrea y la prolonga en el tiempo. Si los retortijones y la frecuencia de las deposiciones es grande, pero no tiene usted repercusión en su estado general y de hidratación, puede tomar un antidiarreico. El más adecuado es Fortasec®. Al ser un medicamento que precisa receta médica, consulte previamente a su médico si tiene usted alguna contraindicación para su uso. La aparición de sangre en las heces, vómitos no controlables, prolongación de la diarrea con empeoramiento del estado general o cualquier otros dato sospechoso, debe obligar a realizar una consulta médica.

XX. EL ESTREÑIMIENTO El estreñimiento es la dificultad para la evacuación de la heces o la disminución de su frecuencia. No es obligado tener un ritmo diario de deposición. Se considera que hasta 3 días, sin dificultad, es un ritmo considerado normal. La mayor parte de las veces, el estreñimiento habitual es motivado por alguna de estas causas: poca ingestión de alimentos ricos en fibra en la dieta, sedentarismo y falta de ejercicio, inhibición prolongada del deseo de defecar que al final provoca la

pérdida de la sensación, junto a otros problemas derivados de situaciones concretas: embarazo, ciertos medicamentos, etc. En el capítulo 13 de describen los pricipales medicamentos y su utilidades y riesgos. Las medidas a tomar serán: Introducir en la dieta habitual alimentos con alto contenido en fibra. La fibra es el residuo no digerible que dejan ciertos vegetales (verduras, frutas, legumbres, cerales integrales, etc) y que actúa aumentando el volumen, favoreciendo la retención de agua de la masa fecal, de modo que, estimula y facilita la evacuación de la heces. Beber líquidos de forma abundante. Los ancianos sufren frecuentemente estreñimiento y una causa predisponente es su poca ingestión de líquidos al tener disminuido el umbral de la sed. Es necesario forzar la bebida de agua, infusiones, zumos, etc, en todas aquellas personas que sufran de estreñimiento. Limitar de forma razonable la ingestión de alimentos astringentes ( arroz, queso, pastas, harinas, etc). Acostumbrar al organismo a coger un ritmo horario y de lugar habitual para la defecación. Responder inmediatamente a la necesidad de defecar. No inhibir la sensación reteniéndo las ganas, es decir, solamente lo que las normas sociales nos obligan, por supuesto. Realizar algo de ejercicio físico, al menos dar paseos. El ejercicio favorece enormemente los movimientos intestinales

para la progresión y evacuación de las heces. Si padece un estreñimiento transitorio (viaje, estrés...) utilice un supositorio de glicerina como método de acción rápida más inocuo. Si su estreñimiento es habitual y conocido, utilice laxantes que aumentan el bolo fecal, desde el salvado de trigo que se vende en herbolarios a un precio mínimo hasta productos como Metamucil®, Plantabén® o Cenat® granulado. Beba un buen vaso de agua después de tomar estos productos. Cualquier estreñimiento de reciente evolución y que persiste en el tiempo, deberá ser evaluado por un médico para proceder a un diagnóstico del problema.

XXI. EL CUIDADO DE LA PIEL (Emolientes y Fotoprotección) La piel es el tejido vivo que nos aisla y protege del exterior. De su integridad y buen cuidado depende una parte importante de nuestra salud. Son muy frecuentes las consultas por problemas dermatológicos que no son estrictamente enfermedades, sino un deficiente cuidado y protección de la piel. Veamos dos de las situaciones que se pueden evitar con una adecuada información.

La Xerosis cutánea o piel seca Los hábitos de limpieza e higiene que ha impuesto nuestra sociedad han sido enormemente beneficiosos para la salud general, pero la gran perjudicada ha sido la piel que está sometida, en muchos casos, a más agresiones externas de las que es capaz de soportar. La piel seca es la causa más frecuente de picor (prurito xerótico). Éste se manifiesta, sobre todo, en áreas pobres en glándulas sebaceas (piernas y brazos). La exageración de los hábitos higiénicos y el abuso de detergentes enérgicos (la mayoría de los geles de baño) son la causa más frecuente de xerosis. También son importantes los factores ambientales: en climas fríos y secos hay una menor humedad relativa del ambiente y una mayor tendencia a la sequedad. La utilización de gel para la limpieza corporal, junto con el efecto del agua sobre la fina capa de células superficiales y grasa cutánea, produce una desecación importante que se manifiesta como piel tirante, picor generalizado, y en los casos extremos y con predisposición individual, la aparición de Dermatitis Atópica - el conocido eczema -. A pesar de ciertas ideas populares, el empleo frecuente, o incluso diario, de champúes rara vez produce problemas dermatológicos en el pelo o el cuero cabelludo normales (la zona más rica en glándulas sebáceas de todo el cuerpo). Para cabellos grasos es recomendable el empleo de champúes ligeramente ácidos. Para cabellos secos, ademas de lavarse con menos frecuencia, se usaran champúes ligeramente alcalinos con acondicionadores. Si usted sufre el problema de la sequedad cutánea o

quiere conservar adecuadamente su piel, tenga en cuenta las siguientes recomendaciones: Si usted necesita la ducha diaria, no se enjabone la superficie corporal todos los días, solamente una vez por semana, salvo clara suciedad. Si tiene tiempo, realice una baño en sustitución de la ducha en alguna ocasión, de esta forma la piel no es arrastrada por el agua. Inmediatamente después de salir de la ducha, necesita usted darse una crema emoliente -las popularmente llamadas hidratantes -. Aplíquesela con la piel ligeramente mojada por toda la superficie corporal, o al menos con más insistencia por las zonas de mayor sequedad. En la continuidad de estas medidas radica el éxito. Las cremas emolientes son de diferentes tipos, aunque todas realizan su función mediante la formación de una película más o menos oclusiva sobre la piel que disminuye la pérdida de agua transepidérmica. El término emoliente deriva del latín emoliens ("ablandar") y hace referencia a sustancias que aplicadas sobre la piel, la hacen más suave, elástica y húmeda. Existen numerosos términos, muchos de dudoso rigor científico, que se emplean más o menos como sinónimos de emoliente: hidratante, nutritiva, lubricante, humectante o acondicionador (dirigida al cabello). Existen muchos otros calificativos acientíficos, incluso fraudulentos, que sólo tienen como fin el lucro comercial a base de afirmar propiedades imposibles o no demostradas con rigor científico. Algunas de las más disparatadas son: Revitalizante, regeneradora, reestructuradora, rejuvenecedora, liporreductora, defatigante, energizante, antiarrugas,

antiestrías, oxigenante, etc, etc. Los emolientes se componen básicamente de emulsiones de agua (Water = W) y aceite (Oil = O). Según predomine una u otro, las formulaciones se dividen en dos grandes grupos: Emulsiones O/W (Oil in Water): En el agua se encuentran emulsificadas diminutas partículas grasas. Se designan casi siempre como cremas. En cosmetología constituyen la base de numerosas cremas faciales (las que se aplican de día), de cremas de manos y también de emolientes corporales poco espesos. Al ser más evanescente, las formulaciones O/W suelen ser las más apreciadas por las personas, pero en cambio su capacidad para impedir la pérdida de agua transepidérmica es más limitada. Por otra parte, aunque en el momento de la aplicación se nota una agradable sensación de suavidad, elasticidad e hidratación de la piel, la fase acuosa de la crema se evapora con relativa rapidez, con lo que pronto vuelve a notarse una sensación de sequedad que obliga a reaplicarse frecuentemente el emoliente. Emulsiones W/O (Water in Oil): En la grasa se encuentran emulsificadas microgotas de agua. Se designan normalmente como pomadas. Constituyen la base de las mal llamadas "cremas nutritivas" (porque ni son cremas ni nutren) y también de muchos emolientes corporales. Al ser más grasas, suelen ser menos apreciadas por los pacientes que a menudo las encuentran demasiado "pringosas". Sin embargo, desde el punto de vista médico son más eficaces que las emulsiones O/W en su función de impedir mejor y durante más tiempo la pérdida de agua transepidérmica. Las grasas que se emplean en ambos tipos de emulsiones pertenecen a 3 categorías principales: minerales

(Vaselina, parafina y otros aceites y ceras minerales), vegetales (Aceites comunes de oliva, cacahuete, coco, germen de trigo, otros más exóticos como el de jojoba) y animales (Lanolina, cera de abejas, colesterol, lecitina, ácido esteárico y muchos otros ácidos grasos, fosfolípidos y esteroles). Ejemplos de emolientes útiles son: la Vaselina estéril que comercializan diversas marcas (la más económica), Crema Nivea® (popular y accesible), Lipikar® (emulsión O/W) y Physiane® (emulsión W/O) más caras pero excelentes, Crema Neutrogena® (excelente para las manos). Existen numerosas marcas comercializadas por las casas cosméticas con precios y formulaciones diversas. Consulte a un farmacéutico de confianza las diversas posibilidades, y no se deje llevar por la publicidad o por el precio como sinónimo de calidad. La fotoprotección solar La radiación solar produce sobre la piel, además de efectos agudos como la quemadura cuando la exposición dura cierto tiempo en las pieles sensibles, otros efectos crónicos o acumulativos: la fotocarcinogénesis, mediada principalmente por los rayos ultravioletas B (UVB) y el fotoenvejecimiento o "elastosis solar", mediado principalmente por los rayos ultravioletas A (UVA). La cantidad de energía lumínica solar que alcanza la tierra en el paralelo 40 Norte (aproximadamente : Madrid - Nueva York - Pekin) en el equinocio de primavera (21 de Marzo) es de unos 150 mJ/cm2, de los cuales, más o menos, el 50 % correspondiente a radiación infrarroja, el 40 % a luz visible y sólo el 10 % a radiación ultravioleta, ésta última se subdivide en un 8 % de Ultravioleta A (UVA) y un 2 % de

Ultravioleta B (UVB). Como norma general, cuanto más corta es la longitud de onda de una radiación, más dañina es ésta para los seres vivos. Así, ciñéndonos a la radiación ultravioleta, la Ultravioleta C (UVC) (10-280 nm.) tiene una acción destructora rápida e intensa del ADN y de otras moléculas orgánicas, usándose en ocasiones esta propiedad para la esterilización del material quirúrgico. Afortunadamente, la UVC no alcanza la superficie de la Tierra ya que es filtrada por las capas superiores de la atmósfera. La UVB (280-320 nm.) es la principal responsable de la carcinogénesis y también del daño agudo (quemadura solar). La UVA (320-400 nm.) no está exenta de riesgo, al penetrar más profundamente, es la principal productora de los cambios dérmicos causantes del fotoenvejecimiento. En la década de los 80 se produjo una pérdida global del ozono atmosférico del orden del 5 %. Este fenómeno es especialmente grave en los países del hemisferio Sur (peor cuanto más cerca del Polo), donde se ha detectado un incremento de la radiación UV superior al 10 % en algunas regiones durante este periodo de tiempo. Se calcula que cuando la capa atmosférica de ozono disminuya un 20 %, los diversos tipos de cáncer de piel aumentarán espectacularmente (los epiteliomas basocelulares aumentarán un 30 % y los espinocelulares un 50%). Se estima que en EE.UU., hacia el año 2050, podría haber 2 millones más de cánceres del epitelio y 4.000 muertes anuales más por melanoma. Todas las pieles no se protegen igual de la radiación solar. De todos son conocidas las dos versiones opuestas: aquél que siempre se quema (piel muy blanca y ojos claros) y el que nunca se quema (piel morena y ojos oscuros). Las personas del primer tipo deberían evitar la exposición a la luz solar (incluso en días fríos y nublados), y aplicarse de rutina en

áreas descubiertas, filtros solares de alta protección (factor 15). Las personas de tipo intermedio deberían aplicarse un filtro solar de protección (entre 6 y 15) durante la época estival o durante todo el año si se realizan trabajos al aire libre (campesinos, marineros, etc.). Las personas de piel oscura, normalmente no necesitan emplear fotoprotectores. El uso rutinario de un cosmético que contenga un filtro solar eficaz, (por ejemplo un emoliente facial diurno -"crema hidratante"- en mujeres o una loción para despues del afeitado -"after shave"- en hombres), es un método muy eficaz a largo plazo para prevenir los problemas ocasionados por la radiación solar. Se recomienda aplicarse el filtro solar un rato (hasta 2 horas) antes de la exposición, sobre la piel seca y limpia y, a ser posible, en casa. Para garantizar una fotoprotección constante, es recomendable repetir las aplicaciones en caso de sudoración profusa, al salir del baño, y en cualquier caso, a intervalos máximos de 2 horas. Es necesario evitar la exposición solar durante las horas zenitales (12 a 16 h. -horario europeo de verano-), y protegerse con sombreros y otras medidas de sombra para disminuir los efectos agudos y crónicos de la exposición solar. La irradiación del sol ocurre exactamente igual estando quieto que moviéndose, aunque en el segundo caso se tenga menos sensación de calor. Las nubes filtran muy poca cantidad de luz UV.

Los principales grupos de filtros químicos son: El Ácido Paraaminobenzoico (PABA) y sus ésteres, las Benzofenonas y los Cinamatos (los más modernos y eficaces). Los fotoprotectores son comercializados por numerosas casas cosméticas y farmacéuticas. Debe usted fijarse en el índice de protección solar que aununcian y también en la textura de la crema. Según su tipo de piel y su grado de exposición elija usted, preferentemente, el más alto. XXII. EL CUIDADO DE LAS HERIDAS Los cortes, rasguños y otras pequeñas heridas de la piel son hecho habituales en el ámbito familiar, sobre todo con niños pequeños. Con un cuidado básico, las heridas cierran adecuadamente en el transcurso de una semana aproximadamente. Las medidas correctas son las siguientes:

Inspeccione la herida para ver su profundidad y tamaño, puede ser necesario dar puntos de sutura en un centro médico. Limpie los restos de suciedad de la herida y su alrededor con agua fría y jabón corriente de mano. Si la herida es algo profunda, ponga el chorro de agua encima para que su fuerza arrastre la suciedad. Después séquela con un pañuelo limpio o una gasa y ejerza presión, de esa manera se coagulará la sangre. Aplique un antiséptico sobre la herida. Siguiendo las recomendaciones del capítulo 10, usaremos preferentemente Povidona Yodada (Betadine®) dos o tres veces al día. Si la herida es exudativa ("una erosión de la que sale agüilla"), se deberá colocar un apósito húmedo (Linitul®) para evitar la adhesión de la costra a la gasa. Cada vez que usted o sus hijos se hagan una herida no necesitan administrarse una dosis de toxoide antitetánico, dependerá de la gravedad de la herida y del tiempo transcurrido desde la última dosis. Si está correctamente vacunado, se administrará una dosis de recuerdo cada 5 años. Si no está correctamente vacunado o han transcurrido más de 10 años de la última dosis, deberá realizar una vacunación completa (1 dosis, repetir al mes y al año). Raramente es necesario usar gammaglobulina antitetánica. Las heridas ocasionadas por mordeduras de animales o humanas tienen un alto riesgo de infectarse, sobre todo por gérmenes anaerobios si se suturan inadecuadamente. Se

deberán lavar muy bien, valorar la necesidad de toxoide tetánico y administrar antibióticos profilácticos. Los signos de infección de las heridas motivarán la consulta médica. Enrojecimiento, supuración, falta de una correcta cicatrización, son los principales síntomas. XXIII. EL ACNÉ El Acné es una enfermedad de los folículos pilosebáceos (donde nace el pelo) que afecta de forma masiva a adolescentes y jóvenes. Es la enfermedad cutánea que provoca más consultas a los médicos. El Acné se conoce desde la antigüedad, afectando a todas las razas, pero sobre todo a los blancos y en menor intensidad a negros y orientales. Comienza típicamente entre los 14 y 18 años coincidiendo con el desarrollo sexual. Entre los 15 y 25 años, el 80% de los jóvenes sufren el Acné en sus diferentes grados de extensión.

La mayoría de las veces, el Acné desaparece entre los 20 y 25 años, pero el 10% de la población presenta Acné al cumplir los 30 años y un 1% a los 40 años. Ocurre más frecuentemente cuando hay antecedentes familiares, pero al ser una patología tan habitual, en vez de llamar enfermos a los que lo padecen, deberíamos llamar "anormales" a los que no la sufren, ya que son minoría. Aunque hay otras enfermedades ginecólogicas y hormonales que lo agravan, la inmensa mayoría de personas están perfectamente sanas. La causa de la enfermedad radica en tres factores: El aumento de la secrección sebácea por acción de los andrógenos (hormonas masculinas presentes en el hombre y la mujer); la obstrucción de los folículos pilosos por un aumento de la densidad de la piel a ese nivel (formación del comedón) y la presencia de la bacteria anaerobia Propionibacterium acnes, que crece en el sebo retenido digiriendo los ácidos grasos y produciendo la inflamación al romperse el conducto. El Acné podemos dividirlo en dos grandes grupos, que expresa su extensión y gravedad. El ACNÉ VULGAR es el más habitual y se compone de los típicos comedones (puntos negros y blancos), las pápulas, pústulas y nódulos (los típicos granos de Acné de mayor o menor tamaño). Casi siempre con un tratamiento local se podrá controlar. El otro tipo de Acné es más severo, produce nódulos y cicatrices que provocan unas importantes deformaciones estéticas y sus consiguientes repercusiones psicológicas, es el ACNÉ CONGLOBATA y requiere un tratamiento médico intenso. Los tópicos del Acné Alrededor del Acné hay muchas ideas erróneas,

enormemente populares en los jóvenes, que conviene aclarar. Se ha demostrado científicamente que la dieta no tiene ninguna influencia en la aparición o evolución del Acné. Ni el chocolate, ni las hamburguesas, ni ningún otro alimento tiene un papel patogénico en el Acné. El Acné no es un problema de higiene. La falta de limpieza no es causa de Acné. Sí es cierto que el clima caluroso y húmedo agrava la enfermedad, así como ciertas profesiones (mecánico, minero), pero la causa no es la falta de limpieza. Se ha visto que la exageración de los hábitos higiénicos empeora la enfermedad, por lo que se debe recomendar una limpieza "normal" de la piel de la cara (1 lavado suave con agua y un jabón ordinario para quitar el exceso de grasa superficial). El Acné no es una enfermedad favorecida por el estrés y la contaminación atmosférica, ha existido siempre a lo largo de la historia. Cualquier visita a una zona rural desmentirá la segunda afirmación. En el tratamiento del Acné, existen muchas teorías absurdas difundidas por la sociedad. El aceite de germen de trigo, la levadura de cerveza, las mascarillas de arcilla, las "vacunas", etc, no solo son ineficaces sino también peligrosas y contraproducentes. Las recomendaciones para el tratamiento del Acné son las siguientes: No hay que manipular con los dedos las lesiones de Acné. Al extraer apretando los comedones o los granos sacamos el contenido graso a la piel normal, produciendo su inflamación y el agravamiento de las lesiones.

Por norma general, los cosméticos agravan el Acné, y en algún caso, son la causa inicial de su aparición. Los más útiles, son los llamados cosméticos de "enmascaramiento", que pueden ser aplicados para un compromiso social. Se trata de mejorar y no de ocultar la enfermedad. Antes de iniciar el tratamiento, su médico de familia o dermatólogo deberá diagnosticar la enfermedad y su tipo, aconsejándole la mejor terapia a su situación. Dado que se utilizan algunos medicamentos que precisan receta médica, éstas deberán ser recomendadas por su médico. El producto más empleado en la primera línea de tratamiento es el Peróxido de Benzoilo (Benoxygel®, Peroxibén® al 2,5%, 5% y 10%). Es un medicamento de venta libre. Se usa en el Acné más leve en aplicaciones de 1 o 2 veces al día en la concentración más baja (2,5%). Si a lo largo de 2 semanas no es eficaz, se aumenta la concentración, hasta conseguir la desecación de las lesiones de Acné, produciendo una leve descamación e irritación. Si no es suficiente, su médico le añadirá otros productos que precisan receta médica como: Tretinoína (Retirides® al 0.025%, 0,05% y 1%), antibióticos tópicos como Eritromicina al 2% (Lederpax® toallitas, Loderm® gel) y Clindamicina al 1% (Dalacin® tópico) Cuando el Acné es más severo se emplean antibióticos orales durante meses (tetraciclinas), y se añaden en la mujer, antiandrógenos en forma de anticonceptivos orales (Diane®). Cuando el Acné es de la forma nodular y quística, el único tratamiento eficaz es la Isotretinoína (Roacutane®) que mejora espectacularmente la enfermedad. Es un medicamento

que requiere un uso muy cuidadoso y vigilado, por sus riesgos teratógenos y la enorme cantidad de efectos adversos que presenta. XXIV. LAS QUEMADURAS Una quemadura es una lesión de la piel producida por distintos elementos como el calor (fuego, líquidos y aceites calientes, rayos solares), sustancias químicas abrasivas (amoníaco y otras), corriente eléctrica o por rozamiento continuado. En nuestra vida cotidiana estamos expuestos a los distintos agentes causantes, por lo que debemos extremar la precaución al manipularlos (aceite cocina, protectores en los enchufes, etc), sobre todo con niños en nuestro entorno. Las quemaduras se clasifican en relación a su

profundidad y a su extensión sobre la superficie corporal afectada. La valoración de una quemadura se realizará atendiendo a esta clasificación: Quemaduras de primer grado: Son las más leves, solo afectan a la capa exterior de la piel produciendo enrojecimiento y dolor. No se producen ampollas. Curan solas en pocos días. Quemaduras de segundo grado: Además de la capa exterior de la piel, afecta algo a las capas más profundas. Producen enrojecimiento, dolor agudo y ampollas. Si la sensibilidad de la piel no se afecta, se considera superficial. Si hay ausencia de sensiblidad, el daño es más profundo y de peor pronóstico. Cicatrizan entre 2 y 4 semanas. Quemaduras de tercer grado: Son las más graves. Destruyen la piel, los tejidos y las terminaciones nervisosas, por lo que producen menos dolor. Su apariencia tiende a ser oscura. Su cicatrización espontánea es imposible. Otro aspecto importante de una quemadura es su localización. Alrededor de las de los orificios naturales (boca, ano, oídos), ojos y vías aéreas superiores, tienen un pronóstico vital, por lo que la hospitalización será imprenscindible. En zonas de gran funcionalidad (los dedos de las manos) es importante realizar un cuidadoso seguimiento. La extensión de la quemadura es importante para el prónostico de la misma. Para ello se utiliza la regla del 9.

TABLA 25. REGLA DEL 9 DE LAS QUEMADURAS

Cabeza y cuello = 9% Cada brazo = 9% , Cada muslo = 9% , Cada pierna = 9% Tórax anterior = 9% , Tórax posterior = 9%

Abdomen = 9% , Región lumbar = 9% Medio brazo y medio tórax = 9% Genitales = 1% Como unidad puede utilizarse la palma de la mano que representa un 1% de la superficie corporal. Toda quemadura que afecte al 8 - 10% en el adulto, el 5 - 8% en el niño o el 3% en el lactante, requiere la hospitalización inmediata.

Las quemaduras profundas y extensas nunca serán objeto de autotratamiento. Siempre requerirán tratamiento médico y hospitalario. Las medidas a tomar ante una quemadura de primer o segundo grado no profunda y de breve extensión, serán las siguientes: Sumergir inmediatamente la zona quemada en agua fría. No es adecuado ponerse debajo del grifo, sino sumergir el área afectada en un recipiente de agua fría, al menos 10 minutos o hasta que desaparezca el dolor. También se puede cubrir con toallas de agua fría. Se previene la formación de ampollas y se reduce la extensión de la quemadura. Retirar con cuidado la ropa, anillos, etc. No utilice aceite, pasta de dientes o cualquier otra sustancia para limpiar o embadurnar la quemadura. Favorece la infección y la maceración, además de no servir absolutamente para nada. Lave con jabón común la quemadura, con mucha suavidad. No desprenda con la mano la piel sobrante ni puncione las ampollas.

Aplique una gasa con vaselina (Linitul® apósitos) y cubra envolviendo la quemadura con una gasa sujeta con esparadrapo de papel. Levante y cambie cada día el apósito durante 6 días. Si el aspecto es bueno, déjelo al aire. Si aparece enrojecimiento alrededor y supuración, la quemadura estará infectada y deberá acudir a su médico. Cuando las quemaduras son de segundo grado, extensas y profundas, es necesario usar sulfadiazina argéntica (Silvederma®, Flammazine®) para prevenir la infección. Esto lo deberá decidir su médico. Las quemaduras solares habitualmente son secas y superficiales (primer grado) y tendrán un tratamiento emoliente (los famosos after-sun). Los fotoprotectores serán las medidas preventivas adecuadas. Si se acompañan de signos generales (fiebre, vómitos, etc) es un golpe de calor, patología que requerirá la consulta médica urgente.

XXV. LAS PICADURAS Y LOS PIOJOS Las picaduras de moscas, mosquitos y tábanos producen una molesta reacción local de inflamación y picor. Las picaduras de himenópteros (avispas y abejas) pueden provocar una reacción de mayor tamaño, dolor y picor, y en personas predispuestas, aparecer una reacción grave generalizada, llamada shock anafiláctico, cuya importancia se trató en el capitulo 6 al hablar de la alergia a medicamentos. Las abejas constituyen el himenóptero más peligroso para el hombre. Pican solamente una vez, ya que su aguijón con punta en forma de anzuelo queda retenido en la dermis, a diferencia de las avispas, que tienen un aguijón liso y pueden picar varias veces. El veneno tiene propiedades neurotóxicas y

sensibilizantes. En cada picadura puede inocularse de 50 a 100 µg de veneno. Se estima que unas 100 picaduras son mortales para un niño y 500 lo son para un adulto, aunque como he referido, una sola picadura puede ser mortal para un individuo sensible. Las reacciones graves suelen aparecer en la primera hora. La mayor parte de las personas sufirán una reacción local con picor e hinchazón. La conducta a seguir será la siguiente: Las picaduras en el interior de la boca y faringe pueden ser potencialmente más graves por su localización, al producir hinchazón en una parte que puede dificultar la respiración. Acuda a un centro sanitario inmediatamente. Si el aguijón se ha quedado clavado en la piel, hay que retirarlo sin romper la bolsa de veneno. Para prevenirlo se puede destruir el veneno con calor, acercando lo más posible un cigarrillo encendido durante algunos minutos. Esta maniobra ayuda a disminuir el dolor y la inflamación. Conviene actuar con rapidez, ya que el veneno se libera a los 5-10 minutos después de la picadura. También es efectivo introducir la picadura en agua caliente al límite de la tolerancia (45ºC) durante algunos minutos. Desinfectar la herida con Betadine® Aplicar alguna sustancia que alivie el picor y el dolor como el amoníaco (After Bite®), el mentol frío (Icespray®) o un anestésico local lidocaína (Aeroderm® pomada). Comprobar la situación de la vacunación antitetánica.

No usar los antihistamínicos tópicos (ver capítulo 11). Las personas alérgicas deben evitar las zonas frecuentadas por las abejas y avispas (piscinas, jardínes, etc). Deben llevar un botiquín con adrenalina, corticoides, etc y saber usarlo. Evitar la ropa de colores vivos, los perfumes, mover mucho los brazos, son motivos de atracción de los himenópteros. Usar repelentes de insectos (Autan®, Neoter®, etc) Existen otra multitud de animales que provocan picaduras en los hombres. Repasemos los más interesantes y su manejo: Garrapatas: Se fija a la piel y chupa la sangre. Hay que separarla sin arrancarla. Se aplica una gota de éter o gasolina en un algodón y se coloca sobre la garrapata algunos minutos. También es eficaz introducirla en agua caliente. Desinfectar la herida. Puede transmitir la enfermedad de Lyme, que suele iniciarse con una pápula de gran tamanño, blanquecina en el centro. Si aparece consulta a su médico. Conviene dar antibióticos preventivos si la garrapata ha permanecido tiempo en la piel. Arañas: El dolor puede ser intenso. Desinfectar la herida y administrar analgésicos. Orugas y mariposas: Si ha afectado al ojo, lavar con agua abundante y consultar a un médico. El resto son lesiones locales no graves.

Medusas y anémonas de mar: Lavar con la misma agua de mar. Extraer los tentáculos con pinzas. Aplicar alcohol de 90º, colonia o vinagre. Espolvorear con arena o polvos de talco y lavar. Administrar antihistamínicos orales y analgésicos. Erizos de mar: Extraer con pinzas la púas y desinfectar la herida. La Pediculosis (piojos) A pesar de haber mejorado las condiciones higiénicas, los pijos son los parásitos que con mayor frecuencia se encuentran en las escuelas. Los piojos son unos parásitos cutáneos de 2-3 mm de longitud que se alimentan succionando la sangre de la persona infectada. Según la zona que afectan pueden ser: cabeza, cuerpo y genitales. Al picar producen enrojecimiento e hinchazón. El más común el el piojo de la cabeza, cuya hembra pone sus huevos (entre 50 y 150) sobre los cabellos de los huéspedes donde se adhieren. Estos huevos se llaman liendres y parecen unas pequeñas escamas adosadas a la base del cabello; se localizan sobre todo en las partes laterales y en la nuca. Las liendres pueden confundirse con la caspa, pero a diferencia de ésta, no se desprenden por sí solas al sacudir la cabeza, sino que deben ser arrancadas con una uña o un peine de púas finas. La transmisión se realiza persona a persona, por contacto directo o el uso de peines y ropa. El tratamiento es fácil de realizar: Aplicar con los cabellos recién lavados una loción

antiparasitaria (Filvit® loción, Detral® loción, etc), dejándola actuar durante 30 minutos y enjuagar con agua abundante. A la mañana siguiente aplicar un champú (Filvit®, Detral®, Cusitrin®, etc) . Después del lavado con el champú es necesario pasar un peine de púas finas y estrechas para arrastrar las liendres muertas que pudieran quedar. Es necesario cambiar la ropa de cama. TODA LA FAMILIA DEBE TRATARSE AL MISMO TIEMPO. Es necesario el lavado enérgico de toda la ropa que haya estado en contacto con los cabellos.

XXVI.LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS El dolor de garganta La mayor parte de las infecciones respiratorias que sufrimos los ciudadanos cada año se inician con el dolor de garganta como primer síntoma. La faringe y las amígdalas constituyen la primera línea de defensa contra los gérmenes que por vía respiratoria acceden a nuestro organismo. Su misión es clave: atrapar y destruir las micropartículas de polvo que inhalamos y los gérmenes que conllevan. Pero no solo hay causas infecciosas del dolor de garganta, muchas veces son signo de irritación de toda el área faríngea y laríngea: comidas y bebidas calientes e irritantes, tabaco, mal uso de la voz, sequedad ambiental, etc. Cuando el origen es una infección, la mayoría de las veces corresponderá a un catarro común, con secrección nasal

acuosa, estornudos y el resto de síntomas típicos. Cuando el dolor de garganta no se asocia a ningún otro síntoma respiratorio, y sobre todo se acompaña de fiebre (faringoamigdalitis aguda), el manejo será diferente. Veamos las principales ideas a tener sobre el dolor de garganta: Si su dolor se debe a causas irritativas, modifique sus hábitos: tabaco, uso de la voz, etc. No siempre es fácil hacerlo, por lo que para aliviarse deberá usted humedecerse los más frecuentemente posible la faringe y laringe mediante líquidos, zumos, infusiones templadas y gargarismos con agua y bicarbonato. No use para aliviar sus molestias las pastillas mentoladas, Juanolas®, de limón del caribe, etc. Son enormemente populares, pero su alivio es muy transitorio y agravan la sensación de sequedad e irritación faríngea al finalizar su uso. Como comentamos, las dosis altas de regaliz (Pastillas Juanola®) pueden ser hipertensivas. No es recomendable el uso de aerosoles faríngeos. Contienen anestésicos locales, corticoides u otras sustancias inapropiadas al tratamiento de posibles infecciones virales. Los niños que presentan fiebre, dolor de garganta y placas blanquecinas en las amigdalas (anginas), tienen una mayor probabilidad de presentar una infección bacteriana por el estreptococo ß hemolítico del grupo A, germen que es necesario tratar con antibióticos para prevenir la fiebre

reumática, enfermedad rarísima en nuestro días. NO USE USTED ANTIBIÓTICOS POR SU CUENTA. Si tiene usted dudas o los síntomas son de anginas, tal y como he comentado, acuda a su médico para la utilización del tratamiento más apropiado. El Catarro Común A lo largo de la vida profesional de un médico de familia, dedicamos una parte muy importante de nuestro tiempo a atender pacientes afectos de una catarro común (constipado, coriza, enfriamiento, "trancazo", etc). Un dicho muy popular entre nosotros dice que: Los médicos de cabecera vivimos gracias a los mocos, los dolores y los nervios. Es una manera, un tanto cruel, de reducir nuestro campo de actuación. El catarro común es una enfermedad infecciosa, leve, autolimitada, causada por miles de virus respiratorios (adenovirus, rinovirus, etc) que a su vez mutan rápidamente, incluso de enfermo a enfermo. Este gran número de agentes causantes, unido a la variabilidad de su presentación, hace imposible en la actualidad, la realización de cualquier vacuna preventiva (no confundir con la vacuna antigripal). Todos los años, la inmensa mayoría de la población padecerá varios episodios de catarro común (De 2 a 4 en adultos y hasta 6 u 8 en niños). Los síntomas son conocidos: molestias faríngeas que evolucionan a congestión nasal, secrección acuosa y estornudos. Con el paso de los días la mucosidad se hace más espesa y verdosa, apareciendo tos, habitualmente seca e irritativa. La duración total sin complicaciones es de alrededor

de 7 a 10 días. Algunos adultos y niños presentan complicaciones susceptibles de tratar con antibióticos. La otitis media es muy frecuente en la edad infantil, dadas las características anatómicas, así como la sinusitis aguda. En los adultos con problemas respiratorios (Bronquitis crónica, grandes fumadores, etc) el catarro común puede complicarse con la aparición de una traqueo-bronquitis aguda que deteriora su nivel respiratorio. La inmensa mayoría de la población sufrirá catarros comunes no complicados, que son un motivo de incomodidad pero no una amenaza para la salud. ¿Qué podemos hacer para aliviar el catarro común?: El uso de Paracetamol (Gelocatil®, Termalgin®, Efferalgan®) varias veces al día consigue aliviar las molestias generales de la infección respiratoria. Si aparece fiebre, será también de elección. La Aspirina® realiza el mismo trabajo (Ver capítulo 7). La realización de lavados nasales para la eliminación de la mucosidad nasal mejora la congestión y facilita la respiración. Prepare agua templada y añada una pizca de sal. Con una pequeña jeringa (1-2cc) introduzca el líquido en las fosa nasales, sonándose después. Esta maniobra es necesario realizarla sentado, nunca tumbado. La ingestión de líquidos templados alivia la irritación faríngea y disminuye la tos. Puede usarse dextrometorfano (Romilar®) como antitusígeno de elección (ver capítulo 12)

No es recomendable el uso de anticongestivos sistémicos o locales. Existen numerosos preparados conteniendo pseudoefedrina y fenilpropanolamina, sustancias que disminuyen la secrección nasal al ingerirse. Su alivio es parcial y transitorio, pudiendo presentar efectos adversos no deseables como sequedad de boca y elevación de la tensión arterial. Asimismo, las gotas descongestionantes tienen el gran defecto de producir una congestión de rebote, lo que provoca un círculo vicioso de obstrucción nasal que, en ocasiones motiva un importante problema de rinitis medicamentosa. La inhalación de sustancias mentoladas, directamente o pro fricción cutánea (el famoso Vicks vaporub®) no es recomendable en el tratamiento del catarro común. En los menores de 2 años está absolutamente contraindicado porque puede producir broncoespasmo (asma). En los adultos produce un alivio mínimo y una mayor sequedad de las mucosas al retirarlo, lo que motiva usarlo cada vez más frecuentemente. La Gripe y el síndrome gripal La Gripe la producen los virus Influenza de diversos tipos que afectan a toda la Tierra en ciclos anuales previsibles, lo que facilita la realización de una vacuna eficaz. La composición de las vacunas varía dependiendo de las cepas que la Organización Mundial de al Salud (OMS) prevea que actuarán durante el año. Cada vacuna contiene 3 cepas de virus (2 de la Influenza A y 1 de la Influenza B). Llamamos síndrome gripal a los cuadros, habitualmente más leves que la Gripe, de dolor de cabeza,

dolor muscular, fiebre y malestar general, acompañados de pocos síntomas respiratorios. Estos cuadros son producidos por un gran número de virus respiratorios, resultándo fácil confundir dichos síndromes con la auténtica gripe. La vacuna de la gripe, administrada en el mes de Octubre, previene en un alto grado de eficacia (70%), la enfermedad gripal que se desarrolla en una única epidemia de 2-3 semanas de duración, habitualmente en el mes de Enero o Febrero. La vacuna va especialmente diseñada a los grupos de riesgo donde la Gripe puede ser una enfermedad con importantes complicaciones: mayores de 65 años; niños mayores de 6 meses y adultos con cardiopatías o problemas respiratorios que hayan precisado ingreso hospitalario o atención médica continuada en el último año, incluyendo niños con asma bronquial; pacientes afectos de enfermedades crónicas: diabetes, insuficiencia renal, hemoglobinopatías, inmunosupresión (incluida la inducida por medicación); niños y adolescentes (de 6 meses a 18 años) en tratamiento continuado con ácido acetilsalicílico (riesgo de Síndrome de Reye); personas que residen en instituciones cerradas: centros de crónicos y residencias asistidas; gestantes en el segundo y tercer trimestre de embarazo pertenecientes a los grupos de riesgo; pacientes VIH (+). Otro grupo de personas, no enfermas por sí misma, pueden transmitir la Gripe a las personas de riesgo elevado, por lo que es recomendable vacunarse: personal sanitario y trabajadores de centros con ancianos y niños; familiares y cuidadores de enfermos de alto riesgo. También es necesaria la vacunación a otro colectivo de personas con relevancia social por su trabajo: policías, bomberos, maestros, personal sanitario. No debemos olvidar que, cualquier persona que desee reducir su riesgo de infección puede también vacunarse.

La vacuna previene la enfermedad en aproximadamente el 70% de los niños y adultos jóvenes, mientras que en los ancianos la eficacia es de un 30-40%, siendo mucho más efectiva para prevenir la neumonía asociada (70%). La vacuna presenta pocos efectos secundarios de carácter general: fiebre, dolor muscular y malestar durante 1-2 días en una minoría de pacientes. También puede aparecer dolor e hinchazón en el lugar de la inyección. Si no se ha vacunado y la Gripe llama a su puerta, es decir, tiene fiebre elevada, dolor de cabeza severo, dolor muscular, enrojecimiento ocular y pocos síntomas respiratorios, lo que debe hacer es lo siguiente: Reposo en cama o sentado, donde su cuerpo esté más cómodo. Ingerir abundantes líquidos templados (zumos, leche, infusiones, agua). Evitar el uso de aspirina® para evitar el síndrome de Reye (ver capítulo 7). Tomar Paracetamol (Gelocatil®, Termalgin®, Dolostop 650®...) cada 4 o 6 horas, según se comporte la fiebre y el dolorimiento generalizado (no pasar de 6 comprimidos al día en el adulto). Aplíquese baños de agua templada para el alivio corporal. No tome por su cuenta ningún tipo de antibióticos, no actúan contra los virus. Si usted presenta alguna complicación (tos profunda, dificultad respiratoria) u otro dato que usted no sepa interpretar, acuda a su médico para que él tome las

medidas más adecuadas. XXVII. EL DOLOR El dolor es la expresión más común de enfermedad en los seres humanos. Enfermedades tan diferentes como las lumbalgias o los tumores diseminados, comparten el mecanismo doloroso como síntoma de su existencia. Obviamente la gradación del dolor (intensidad, duración, localización) hace que los distintos dolores sean enormemente diferentes. La mayor parte de las personas sufren, a lo largo de su vida, dolores leves y transitorios (dolor de cabeza, dolor de espalda, dolor menstrual,...), y una minoría, padecen problemas de dolor intenso (evolución final de un cáncer, dolor postqirúrgico, traumatismos y fracturas óseas...). Los mecanismos de transmisión del dolor están perfectamente conocidos en la actualidad. Se dispone de fármacos y terapias, potentes y eficaces para el tratamiento del dolor de diferentes grados. Por este motivo, aliviar el dolor de la enfermedad humana es una de las razones esenciales para la

existencia de los fármacos. El tratamiento del dolor tiene una escala progresiva, en la que, según la intensidad y origen del dolor, se efectúan las siguientes recomendaciones:

TABLA 26. ESCALA ANALGÉSICA DEL DOLOR

DOLOR LEVE Analgésicos menores: -Ácido acetilsalicílico (Aspirina®) -Paracetamol (Gelocatil®, Panadol®) -Antiinflamatorios no esteroideos (AINE´S) como Diclofenac (Voltarén®), Ibuprofeno (Neobrufen®, Nurofen®), Naproxeno (Antalgin®), etc.

DOLOR MODERADO Todos los anteriores, más los opiáceos débiles o intermedios: Codeína, Dihidrocodeína, Tramadol, etc.

DOLOR SEVERO Todos los anteriores, más los Opiáceos potentes: Sulfato de Morfina.

Para el tratamiento del dolor se utilizan muchos otros medicamentos que no son analgésicos y que son un excelente complemento: antidepresivos, relajantes musculares, antiepilépticos, etc. Estos medicamentos son usados, obviamente, en dolores moderados-severos. Pero para el interés del libro, sería suficiente saber manejar los fármacos recogidos en el capítulo 7, dirigidos a la automedicación de los procesos más habituales que causan dolor. A continuación, revisaremos tres situaciones comunes

de dolor: el dolor de cabeza, el dolor de espalda y el dolor menstrual. El dolor de cabeza (Cefalea) La cefalea tiene en los libros de medicina un amplísimo listado de causas y tipos de dolor. Desde el dolor de un tumor intracraneal al de una meningitis aguda, pasando por el postraumático, podríamos revisar distintos matices médicos que ayudan a sospechar los distintos tipos de cefaleas. No es mi intención dar una clase magistral sobre el dolor de cabeza, por lo que centraremos nuestra atención en los dos grandes grupos de cefaleas que padece la inmensa mayoría de la población: la Migraña o Jaqueca y la Cefalea tensional. La Migraña es un transtorno de carácter vascular y de aparición frecuentemente familiar, que produce un dolor pulsátil (que late por dentro), casi siempre en un solo lado de la cabeza, y que puede acompañarse de otros síntomas asociados (alteraciones visuales, olores y sabores extraños) de breve duración. Es un dolor importante que motiva la búsqueda del silencio y la oscuridad como una manera de aliviar los síntomas. Existen numerosos medicamentos dirigidos al tratamiento de la enfermedad en sus distintas fases. Existen fármacos preventivos (betabloqueantes, antidepresivos tricíclicos, calcio-antagonistas), otros que pueden cortar la crisis migrañosa en su inicio (sumatriptan, dihidroergotamina). Si la jaqueca está establecida, el uso de analgésicos, en ocasiones potentes, es necesario. En el caso de la cefalea migrañosa, se comienza siempre por los analgésicos menores, y si no son suficientes, se sube un peldaño en la escala de tratamiento del dolor. La Cefalea tensional es el dolor de cabeza más común

y el que todos hemos experimentado alguna vez en nuestra vida. El dolor se define como una banda opresiva que afecta, en la mayoría de los casos, a la frente y región de la nuca, donde no existe latido interno sino presión en la zona del dolor. La Cefalea tensional suele estar motivada por el cansancio, la falta de sueño, el estrés laboral, los disgustos, los exámenes, la ansiedad, las contracturas musculares de la espalda y el cuello o cualquier otro problema que aumente nuestra "tensión". Es un dolor habitualmente leve y transitorio, que en muchos casos desaparece sin tratamiento nada más eliminar la causa que provocaba nuestra alerta. Determinados problemas no tienen una fácil solución, por lo que al persistir la causa, la cefalea tensional es muy frecuente o casi continua. El tratamiento irá dirigido, tanto al alivio del dolor mediante analgésicos menores - suficientes en la mayoría de los casos -, como al uso de relajantes musculares y ansiolíticos cuando los problemas tensionales no son ocasionales sino permanentes o duraderos. Conviene que el paciente conozca el mecanismo de este tipo de cefalea, para que no se alarme innecesariamente y use mecanismos de autorrelajación. El dolor de espalda El dolor de espalda en sus distintas localizaciones (cervicalgia, dorsalgia o lumbalgia) es uno de los principales motivos de consulta y de uso de los analgésicos. Los problemas agudos en relación con el esfuerzo y las posturas, así como los problemas degenerativos (Osteoartrosis), son las primeras causas de dolor a nivel de la musculatura y huesos de la columna vertebral. Los adultos presentan problemas dolorosos en relación a sus actividades físicas. Las tareas domésticas del ama

de casa suponen un importante esfuerzo, realizado muchas veces en posturas incorrectas. Los trabajos físicos sobrecargan los músculos dorsales y lumbares, apareciendo el dolor de espalda. Es conveniente tener en cuenta los aspectos preventivos que mejoran y evitan este frecuente problema. Evitar la flexión forzada de cuello y espalda al realizar un trabajo como: planchar, limpiezas de cocinas, hacer las camas, cambiar la ropa de un bebé, escribir en una mesa, etc. En la mayor parte de las tareas cotidianas tenemos una flexión excesiva de la espalda. Para corregirlo, colocar las mesas u otros utensilios a la altura de los brazos doblados sin flexionar la espalda. Apoyar la espalda en el respaldo de una silla o en la pared y sentarse en el borde las sillas con las piernas abiertas. De esta manera tenemos la espalda recta. Realizar ejercicio regular para desentumecer los músculos y tenerlos preparados para soportar un esfuerzo imprevisto. Son especialemente recomendados la natación, el paseo, la bicicleta estática, la gimnasia aeróbica. Aprender a relajar los músculos doloridos mediante métodos no farmacológicos: respiración abdominal, duchas y baños calientes, calor seco mediante manta eléctrica. Si tiene dolor use los analgésicos mediante la escala referida anteriormente. La mayor parte de la veces serán suficientes los analgésicos menores. Si no es así, deberá consultar a su médico, que le recomendará otro tipo de analgesia junto a relajantes musculares.

Las cremas antiinflamatorias (Voltarén emulgel®, Feldene gel®, Calmatel®, Algesal®, etc), cuyo uso se ha extendido enormemente, tiene un papel muy limitado en estos problemas. Su mayor ventaja radica en el masaje que con ellas se administra. La penetración farmacológica del principio activo es muy débil como para conseguir un efecto analgésico del medicamento. Sin embargo, su extensión suave sobre la zona dolorida provoca el efecto de relajación y calor propio del masaje. Probablemente, el mismo masaje con crema Nivea®, por poner un ejemplo de crema conocida, sería igual de beneficioso. El dolor menstrual (la Dismenorrea) Un porcentaje cercano al 50 a 75% de las mujeres presentan dolor menstrual, siendo en el 5-6% de ellas altamente incapacitante durante 1 a 3 días. Típicamente, el dolor comienza algunas horas antes de la menstruación y tiene una duración variable entre algunas horas hasta varios días. En alrededor de la mitad de las mujeres se acompaña de otros síntomas como naúseas, vómitos y dolor de cabeza. En la mayor parte de las mujeres, no existe ningún otro problema pelviano o ginecológico que agrave esta situación de dolor, aunque existen enfermedades como la Endometriosis que agravan la intensidad del dolor menstrual de una manera significativa. La causa de este frecuente problema radica en la prostaglandinas, sustancias liberadas por el endometrio que provocan unas contracciones uterinas aumentadas y por ello dolorosas. Las posibildades de mejorar este problema son bien

conocidas: El uso de anticonceptivos orales reduce el dolor hasta en un 90% de las mujeres. El tratamiento no radica en el uso de analgésicos simples (paracetamol por ejemplo) sino en la utilización de AINE´s que inhiben la producción de prostaglandinas, mejorando el problema: Ibuprofeno (Neobrufen®, Nurofen®, Algiasdin®) a las dosis de 400 a 600 mg cada 6 horas los días que dura el dolor. Deben tomarse al inicio de la menstruación o inmediatamente después del inicio del dolor. Si no hay un alivio suficiente con estos métodos debería revisarse el diagnóstico y buscar otras posibles explicaciones al dolor menstrual.

XXVIII. ADELGAZAR Y ENGORDAR ¿Todo el mundo puede y debe estar delgado? Desde hace aproximadamente 15 años, el deseo de adelgazar y tener una figura espléndida ha calado hondo en nuestra sociedad. No es un problema sanitario, es un fenómeno social donde los aspectos estéticos priman sobre los que afectan a la salud. La obesidad es un estado perjudicial para el mantenimiento de la salud. Los tratamiento dietéticos son imprenscindibles para mejorar y controlar enfermedades tan frecuentes como la Hipertensión arterial, la Diabetes Mellitus, las Hiperlipidemias o los problemas osteoarticulares (Artrosis). Pero una cosa es ser obeso y tener enfermedades, y otra bien distinta es tener un ligero sobrepeso y hacer barbaridades para disminuirlo. Barbaridades que por cierto son poco eficaces, dado el altísimo porcentaje de personas que tras efectuar

tratamientos intensivos para adelgazar recuperan sus kilos en poco tiempo. La relación que tenemos con la comida en el mundo occidental excede a la mera función nutritiva. La ingestión de alimentos es la fuente de energía necesaria para nuestra supervivencia. Sin embargo, en las sociedades de la abundancia (al menos alimenticia), la comida supone una fuente de placer inmediato y accesible, además de legal y cómodo. La satisfacción que produce la comida (sensación de llenado, adormecimiento, placer por paladear alimentos sabrosos) contrarresta la desagradable sensación de hambre (desazón, nerviosismos, irritabilidad). Este hecho, refuerza la utilización de la comida como fuente de placer y como tranquilizante en situaciones de estrés, malestar difuso, etc. Por ello, un gran número de personas comen más de lo que necesitan, si solamente comiéramos en función de las necesidades básicas. Fruto de todo ello tenemos el sobrepeso y la obesidad, tan frecuentes en nuestra sociedad. Modificar este hábito de usar la comida más allá de la nutrición es enormemente difícil, en vista de los factores que lo modulan y los modos de aprendizaje del ser humano. Muchos hábitos obesos se han adquirido en la infancia, fruto de un modelo de alimentación familiar. Modificar dichas costumbres supone un esfuerzo personal y voluntarioso enormemente duro. La disminución calórica es la única vía razonable de perder peso y corregir hábitos erróneos. Las dietas hipocalóricas deben tener el adecuado equilibrio de componentes básicos (hidratos de carbono, grasas y proteínas) necesario para la salud humana. Veamos las siguientes recomendaciones para la reducción de peso moderada y progresiva:

Evite los alimentos innecesarios de alto poder calórico: dulces refinados, embutido, aperitivos, bollería... No coma entre horas ni pique al preparar la comida. Limítese a comer cantidades moderadas en la comida normal, sin prisas ni de pie. Mastique lentamente y beba bastante agua en las comidas. De esta manera tendrá mayor grado de satisfacción y llenado sin necesidad de comer una gran cantidad. Coma la alimentación básica (pescado, carne, verdura, legumbre, fruta, pasta..) pero siempre en cantidades moderadas y evitando la condimentación copiosa (salsas, nata líquida, tocino, morcillas). Tome más ensaladas y menos patatas fritas. Modere el consumo de pan, póngase un pequeño trozo al empezar la comida y distribúyalo a lo largo de la misma. No coja la barra de pan y vaya cortando según le apetezca. Disminuya al máximo el alcohol o las bebidas refrescantes. Cuando tenga sensación de hambre entre comidas, engáñela con agua o alguna fruta poco calórica (manzana). Si está inquieto, distráigase dando una pequeña vuelta, haciendo una manualidad. Busque un mecanismo de evasión en ese momento. El ejercicio moderado habitual ayuda enormemente a disminuir peso al aumentar el gasto calórico, a diferencia del sedentarismo habitual. No lo celebre con los amigos tomando cañas o aperitivos al finalizar el deporte. Existen en el mercado farmacéutico un gran número

de medicamentos dirigidos a la disminución de la sensación de hambre como coadyuvante a las dietas hipocalóricas. Desde aquí manifiesto mi más rotunda oposición. La mayoría son derivados de las anfetaminas que precisan receta médica para su adquisición. Las anfetaminas son un grupo farmacológico de estimulantes del sistema nervioso central, que durante mucho tiempo tuvo un importante (y erróneo) uso en los estudiantes, y actualmente vivimos una secuela en el uso como la droga ilegal llamada éxtasis. Entre los efectos adversos se encuentra la disminución del apetito, hecho aprovechado para su uso como adelgazante. Hoy en día, las anfetaminas se utilizan en dos enfermedades que no tienen nada que ver con la obesidad, como son la narcolepsia (sueño aumentado patológico) y la enfermedad por déficit de atención infantil (niños hiperactivos). Los derivados de las anfetaminas comercializados para la obesidad como: Fenfluramina (Ponderal®), Ferproporex (Grasmin®), Dexflenfluramina (Dipondal®) y otros más, no presentan los graves efectos de las anfetaminas originales, pero no son fármacos inocuos como muchas veces se nos quiere hacer pasar. Dentro de sus efectos adversos frecuentes están la sequedad de boca, las naúseas, la somnolencia, el nerviosismo y la depresión en su uso prolongado. Pero no solo es un problema de mala tolerancia, es un problema de concepto. Si no modificamos el hábito alimenticio, al retirar el medicamento, rebrotará con toda su magnitud el apetito restringido, y la ganancia de peso posterior será de nuevo espectacular. Se ha demostrado que el "efecto yó-yó" de pérdida y ganancia de peso sucesiva tiene mayores riesgos que el sobrepeso habitual. Me gustaría destacar al único medicamento de venta libre para la obesidad: Lipograsil®. Este medicamento

contiene una de las mezclas más absurdas y anómalas que se pueden hacer en un fármaco para conseguir un objetivo: perder peso. En su composición presenta la Fenoftaleína, laxante de contacto nada adecuado, y menos para perder peso por la vía de "hacer más de vientre". También contiene cafeína para hacernos ir más deprisa y gastar más calorías, pero el colmo de la preparación consiste en aportar Extracto de tiroides para aumentar el catabolismo mediante la administración de hormonas tiroideas. Aunque presente a dosis bajas, modificar el equilibrio hormonal de una persona normotiroidea para hacerla perder peso constituye una absurdo y una irresponsabilidad terapéutica. Mi consejo es claro: Huya de los medicamentos y de las dietas milagrosas para conseguir reducir su peso. Si usted está "llenito o llenita", no tiene ninguna enfermedad y es feliz, siga usted siéndolo. ¿Debemos estar "gorditos" de niños y "delgados" de adultos? Si como hemos visto, la necesidad de estar delgados y con espléndida figura es una obligación de la vida adulta, durante la infancia, los niños se ven sometidos a la tiranía de estar "gorditos y comer mucho" como signo indudable de bienestar y salud. La misma situación, absurda e ilógica, vemos en la obsesión de ciertos padres por hacer todo lo posible porque sus retoños ganen peso. La alimentación durante el período infantil tiene ciertas características que la hace más dificil. Los niños van descubriendo nuevos alimentos, que en muchos casos rechazan por su tendencia a aceptar los sabores conocidos y evitar aquéllos que no han probado nunca. La relación que establecen muchos padres con la

comida de sus hijos es de una gran ansiedad, dándole más importancia de la que merece. Cualquier niño que presenta un desarrollo progresivo normal de peso y talla, está adquiriendo la energía que necesita para su desarrollo, independientemente de la cantidad de comida que ingiera. Esto es así en la inmensa mayoría de niños que afortunadamente son sanos. La guía para saber si su hijo está adecuadamente nutrido es la ganancia pondo-estatural, es decir, el incremento acorde a su edad del peso y de la talla, no la cantidad de filete que se ha dejado en el plato o las cuchardas de legumbres que no ha acabado. Establecer una relación opresiva respecto a la comida facilita el rechazo a la misma, estableciéndose en ocasiones, una relación tensa entre los padres y los hijos, con la comida en medio como elemento de chantaje. Los niños rápidamente aprenden que la alimentación importa mucho a sus padres, por lo que será la vía idónea para obtener estupendos juguetes, películas de vídeo, etc. La disciplina a la hora de las comidas debe centrarse, sobre todo, en conseguir los hábitos correctos: no levantarse de la mesa, comer sólo usando bien los cubiertos, comer de todo lo preparado, no saltarse el postre, etc. La cantidad de cada comida es secundaria. Forzar a finalizar los platos, incluso llegando al vómito es contraproducente, estableciendo una relación ansiosa con la alimentación. Otro aspecto básico de la disciplina consiste en no permitir el "picoteo" entre comidas y el niño llegue sin apetito a la comida principal. Los dulces, los "ganchitos", "drakis" y demás aperitivos llenos de fabulosos regalos y "matutazos", son una vía de mala educación alimenticia si no se administran con el sentido común apropiado, es decir, ocasionalmente y como premio y refuerzo a una actitud positiva. Los medicamentos de venta libre para aumentar el

apetito forman un grupo de gran aceptación social. Los principales son la Ciproheptadina (Periactin®), componente de otros preparados que asocian este antihistamínico con diversas vitaminas (Childrevit®, Glotone®, etc) y el Pizotifeno (Mosegor®), otro derivado antihistamínico indicado en la profilaxis de la jauqeca. La ciproheptadina fue ampliamente comentada en el capítulo 11, dedicado a los antihistamínicos. Su utilización como inductor del apetito, constituye en mi opinión, otro error de bulto similar al uso de anfetaminas y derivados para disminuir el apetito. No es la solución ni a medio ni largo plazo. Lo que cada niño coma lo hará por su necesidad o por su relación con la comida. Si el niño está enfermo y una de las manifestaciones es una anómala reducción de su apetito, lo que habrá que hacer es estudiarle, diagnosticarle y tratarle adecuadamente su enfermedad, si la hubiere, no "cebarle" farmacológicamente. Disminuir la ansiedad de los padres es un objetivo básico para conseguir que los niños coman ordenada y correctamente.

RELACIÓN DE TABLAS Tabla 1. ¿Qué hacer ante una posible enfermedad?. Tabla 2. Medicamentos más solicitados en las

farmacias. Tabla 3. Como leer la información del medicamento. Tabla 4. Contenido del botiquín casero. Tabla 5. Recomendaciones para la prevención de

accidentes infantiles por ingestión. Tabla 6. Tratamiento de urgencia para la asfixia por

obstrucción aguda de la vía aérea. Tabla 7. Cambios en el organismo del anciano y acción

de los medicamentos. Tabla 8. Reacciones alérgicas a la penicilina y

derivados. Tabla 9. Frecuencia de las reacciones alérgicas a

diferentes medicamentos. Tabla 10. Factores de riesgo para la aparición de lesiones

gastroduodenales por AINE´s. Tabla 11. Indicaciones y dosis de la aspirina.

Tabla 12. Precauciones y contraindicaciones de la aspirina.

Tabla 13. Indicaciones del paracetamol. Tabla 14. Dosificación del paracetamol. Tabla 15. Indicaciones y dosis del ibuprofeno. Tabla 16. Indicaciones y dosis de los antiácidos. Tabla 17. Precauciones y contraindicaciones de los

antiácidos. Tabla 18. Indicaciones y dosis de los antisépticos. Tabla 19. Antihistamínicos H1 de uso general. Tabla 20. Medicamentos contra el mareo cinético. Tabla 21. Indicaciones y dosis del dextrometorfano. Tabla 22. Laxantes estimulantes. Tabla 23. Resumen de vitaminas y minerales. Tabla 24. Suplementos de Flúor oral según el contenido

de Flúor del agua de bebida en partes por millón (ppm).

Tabla 26. Escala analgésica del dolor.

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