LA SALIDA DE MEDICAMENTOS NO SUJETOS A PRESCRIPCIÓN DEL CANAL OFICINAS DE FARMACIA

Francisco José Rua Guillermo

INTRODUCCIÓN La Ley de Garantías y Uso Racional del Medicamento, define Medicamento de uso humano: como “toda sustancia o combinación de sustancias que se presente como poseedora de propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades en seres humanos o que pueda usarse en seres humanos o administrarse a seres humanos con el fin de restaurar, corregir o modificar las funciones fisiológicas ejerciendo una acción farmacológica, inmunológica o metabólica, o de establecer un diagnóstico médico”1. En la autorización del medicamento, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios determinará sus condiciones de prescripción clasificándolo, según corresponda, como Medicamento sujeto a prescripción médica, o como Medicamento no sujeto a prescripción médica2.

Podrán calificarse como medicamentos no sujetos a prescripción médica aquéllos que vayan destinados a procesos o condiciones que no necesiten un diagnóstico preciso y cuyos datos de evaluación toxicológica, clínica o de su utilización y vía de administración no exijan prescripción médica, de modo que dichos medicamentos puedan ser utilizados para autocuidado de la salud, mediante su dispensación en la oficina de farmacia por un farmacéutico, que informará, aconsejará e instruirá sobre su correcta utilización2. El consumo de estos medicamentos que no requieren receta depende, por tanto, de la decisión de autocuidado por parte del paciente y del ejercicio profesional del farmacéutico en la indicación e información de este tipo de medicamentos.

Los importantes cambios en el estilo de vida de la sociedad actual, los horarios, la falta de tiempo para visitar a los facultativos y, en ocasiones, la masificación del sistema sanitario, favorecen la utilización de medicamentos sin receta. Si bien la utilización de estos medicamentos puede contribuir de forma eficaz a evitar parcialmente la saturación del sistema sanitario, sometiendo problemas sanitarios menores al consejo e indicación farmacéutica, también puede favorecer aspectos negativos como la automedicación.

La Legislación Española precisa que los medicamentos únicamente pueden adquirirse en oficinas de farmacia, no existiendo la posibilidad de su venta fuera del canal farmacia.

Medicamentos no sujetos a prescripción. Características legislativas:

• Estos medicamentos estarán destinados a la prevención, alivio o tratamiento de síndromes o síntomas menores. Son medicamentos que no están destinados a la prevención o curación de patologías que requieran diagnóstico o prescripción facultativa.

• No necesitan receta para su dispensación, pero sí consejo farmacéutico. • Deberán someterse a los mismos procedimientos de autorización de

comercialización del resto de los medicamentos, asegurando la eficacia y seguridad en la indicación solicitada así como la requerida calidad e información al paciente.

Medicamentos no sujetos a prescripción. Características farmacéuticas y galénicas

• Deben formularse con las sustancias establecidas por el Ministerio de Sanidad servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) mediante listas positivas actualizadas periódicamente.

• No podrán formularse para administración por vía parenteral. • Se posibilita la realización de publicidad destinada al público, además de al

profesional sanitario, siguiendo las condiciones y criterios publicitarios establecidos por el MSSSI y previa autorización de las autoridades sanitarias.

¿QUÉ OCURRE EN OTROS PAÍSES? Aunque la diferenciación entre medicamentos sujetos a prescripción, (medicamentos que requieren receta), y medicamentos no sujetos a prescripción, (sin receta, “over the counter”, OTC, o de venta libre), es única en todos los países. Hay países, como los Estados Unidos, donde todos los medicamentos no sujetos a prescripción, (MNSP) pueden obtenerse fuera de las oficinas de farmacias y, en otros países, existe una clase intermedia de medicamentos que no precisan receta, pero que sólo se pueden obtener en farmacias, y en ocasiones solamente puede ser dispensado por un farmacéutico.

El ejemplo clásico, es Gran Bretaña: Hay tres maneras legítimas de obtener medicamentos autorizados en el Reino Unido, que se definen en la Ley del Medicamento (Medicines Act) de 19683:

• POM (prescription only medicine): medicamentos con receta de prescriptores cualificados, (médicos, dentistas, enfermeras o farmacéuticos prescriptores independientes, o prescriptores suplementarios).

• P (pharmacy line): medicamentos sólo en farmacia, -coloquialmente, denominados “over the counter”-, adquiridos sin receta con la supervisión de un farmacéutico cualificado.

• GSL (general sales list): medicamentos, adquiridos sin receta médica, que pueden ser vendidos en tiendas minoristas generales sin la supervisión de un farmacéutico. Por ejemplo, un supermercado.

Lógicamente, tanto los medicamentos P y como los GSL también pueden ser prescritos en la forma habitual.

Además, hay países donde puede señalarse una categoría intermedia entre POM y P; que podríamos denominar suministro y consulta por el farmacéutico: “Uitsluitend Apotheek” en Holanda4 “pharmacist-only” en Australia5 o “restricted medicines” en Nueva Zelanda6.

Los Estados Unidos tienen muy pocas restricciones sobre dónde pueden ser vendidos MNSP. Se ha argumentado que los Estados Unidos se beneficiarían de la creación de una categoría intermedia: medicamentos sin receta que pueden ser vendidos sólo en farmacias, o fuera de ella pero con un farmacéutico involucrado en la venta.

Existen dos visiones generales sobre esa categoría intermedia, una primera la ve como una condición fija en la que los medicamentos podrían ser colocados permanentemente sin expectativas de que eventualmente cambien hacia una categoría diferente. La segunda, (la opinión mayoritaria de los defensores de que exista esta clase intermedia de medicamentos), la ve como una categoría de transición desde “se necesita receta” a “es

de venta libre”: un medicamento habría de pasar un período de tiempo en esta categoría, durante el cual su idoneidad para la venta fuera de las farmacias puede ser evaluada.

Los partidarios de esta categoría adicional de MNSP argumentan que, los farmacéuticos podrían implicarse más en la selección de los pacientes y el uso de MNSP, con una categoría intermedia que permita

1) aumentar el número de los medicamentos disponibles para los consumidores sin necesidad de receta,

2) reducir el mal uso de medicamentos, y 3) reducir los costos en atención sanitaria al reducir el número de visitas a médicos

para dolencias que podrían ser tratadas con una gama más amplia de fármacos disponibles sin necesidad de receta médica7.

Evolución de la comercialización de medicamentos no sujetos a prescripción

Estados Unidos

Entre las principales tendencias que actualmente afectan al mercado mundial de MNSP, los cambios más importantes están en la distribución del producto, caracterizada por una creciente convergencia hacia el modelo multicanal británico. Por ejemplo, en los EEUU, aunque los MNSP han estado, desde hace tiempo, disponibles en una variedad de puntos de venta, fuera de las farmacias, con dos sistemas de distribución de medicamentos, -sujetos a prescripción (Rx) y no sujetos a prescripción (OTC)-. A mediados de los noventa se discutió sobre la conveniencia de que existiera una tercera clase de medicamentos “sólo en farmacias”, esto es, medicamentos sin receta que pudieran ser vendidos sólo en las farmacias, o fuera de ella pero con un farmacéutico involucrado en la venta, un modelo de venta de medicamentos no sujetos a prescripción médica bajo una supervisión profesional, en la línea de los Países Bajos y el Reino Unido.

El informe que recibió el Congreso de los EEUU7 señalaba: Hay poca evidencia que apoye que en los Estados Unidos se cree una clase de medicamentos “sólo en farmacias”, ya sea fija o como categoría de transición. La evidencia de que se dispone tiende a socavar la afirmación de que los principales beneficios se están obteniendo en los países donde existe tal clase. Esta conclusión se fundamenta en seis puntos:

(1) No existen estudios confiables y válidos que examinar el efecto medicamento de los diferentes sistemas de distribución del en la salud general y los costos de atención de salud del sistema

(2) Aunque existe en diferentes países existe esa clase intermedia: “sólo en farmacia o con un farmacéutico”, no se utiliza con la misma frecuencia, en cualquiera de ellos, para facilitar el movimiento de medicamentos hacia puntos de venta fuera de las farmacias.

(3) La Unión Europea decidió no imponer ningún sistema de distribución de medicamentos en particular, a sus países miembros, ya que no ha encontrado evidencia de la superioridad de un sistema sobre otro.

(4) No existe un patrón claro de aumento o descenso del acceso a los medicamentos como productos de venta libre cuando existe una clase intermedia “solo en farmacias”.

(5) Mientras que la existencia de esa categoría intermedia “solo en farmacias” es asumida por algunos para fortalecer la protección contra el uso indebido y abuso

de medicamentos. Estas medidas de seguridad son fáciles de eludir, y los estudios muestran que el asesoramiento farmacéutico es poco frecuente e incompleto.

(6) La experiencia en Florida con una clase de medicamentos similar a “sólo con un farmacéutico” no ha tenido éxito; los farmacéuticos no han prescrito, (en España lo denominaríamos indicado), regularmente estos fármacos, y los requisitos de mantenimiento de registros no se han seguido.

Como consecuencia, en los EEUU no se creó esa categoría intermedia de medicamentos.

Pese a todo, en la actualidad, en EEUU, comienza a dar los primeros pasos una categoría intermedia. Como su propio nombre sugiere, la clase “behind the counter”, o BTC, se encuentra en un limbo entre la categoría medicamentos no sujetos a prescripción (over the counter) y la condición medicamentos que precisan receta. Esta tercera categoría comprende aquellos productos calificados por la FDA como “over the counter”, que están siendo a la vez sujetos a otras restricciones a la venta. No están disponibles en los expositores accesibles al público, normalmente se almacenan detrás del mostrador de la farmacia y sólo se venden en tiendas que emplean a un farmacéutico8.

Por ejemplo, muchas farmacias de Estados Unidos han trasladado los productos que contienen pseudoefedrina , un producto de venta libre, a lugares donde el cliente debe pedirlo a un farmacéutico. No es necesaria una receta, el cambio se ha realizado en un esfuerzo por reducir la producción de metanfetamina. Los vendedores de pseudoefedrina deben obtener y registrar la identidad del comprador y hacer cumplir las restricciones de cantidad . Algunos estados tiene requisitos más estrictos (por ejemplo, Oregón, donde se precisa una receta médica para comprar cualquier cantidad de pseudoefedrina).

Una norma similar se aplica a diversas formas de anticoncepción de emergencia. La FDA considera que estos productos son sustancias de venta libre para las mujeres mayores de 17 años, pero deben recetarse en mujeres más jóvenes9. Para imponer esta restricción y para proporcionar asesoramiento y educación sobre el uso adecuado, un acuerdo entre el fabricante y la FDA requiere que estos medicamentos sean almacenados detrás del mostrador de la farmacia. Las mujeres pueden obtenerlos sin receta médica después de aportar una prueba de edad al personal de la farmacia y recibir educación sanitaria adecuada.

Europa

En Europa, donde el modelo tradicional de farmacia independiente ha sido la piedra angular de la distribución de MNSP durante muchos años, los países están evolucionando gradualmente hacia una mayor disponibilidad y acceso a los mismos10.

Durante los últimos quince años el escenario de la farmacia y el sector farmacéutico ha experimentado grandes transformaciones. Dichas variaciones han dado lugar a cambios significativos en la estructura y el funcionamiento del mercado.

La continua evolución de la distribución de MNSP en Europa ha estado marcada por una serie de hitos notables en últimos años. Estos incluyen la desregulación de su venta en Dinamarca, permitiendo una amplia gama de puntos de venta para un conjunto seleccionado de MNSP (2001), la liberación de algunas categorías terapéuticas de MNSP para la venta fuera de las farmacias de Noruega (2003), el suministro de todos

los MNSP para ser vendidos fuera de la farmacia en Portugal (2005), la disponibilidad de todos los MNSP en áreas diferenciadas de los supermercados, -aunque bajo supervisión de un farmacéutico-, en Italia (2006), la liberalización del mercado de MNSP en Hungría (2007), y la ruptura del monopolio estatal de farmacia en Suecia (2009), anunciando el retorno de las farmacias privadas en el país por primera vez en casi 40 años10.

También, existe un interés creciente en la expansión del canal farmacia por pedido postal e internet, particularmente en Alemania donde el canal ha crecido un 30% en promedio entre 2010 y 2012. Los pedidos por correo y on-line han llegado a ser significativos para algunas marcas europeas clave en Alemania, con un 22% de Alli y el 11% de las ventas de Voltaren a través de este canal10.

En el ámbito de la Unión Europea (UE), los criterios para clasificar los medicamentos como sujetos a prescripción médica o no sujetos a receta médica están armonizados en la legislación comunitaria, por la directiva 2001/83/CE que especifica las situaciones en que los medicamentos están sujetos a receta médica, y prevé la posibilidad de subcategorías para medicamentos en los que es precisa una receta médica especial11.

De los 27 países de la UE, en 14 los MNSP sólo pueden ser dispensados en las farmacias. De los restantes 13, apenas 4 permiten la venta de todos los MNSP fuera de las farmacias, esto es, no tienen una lista restringida de MNSP de venta exclusiva en farmacias11,12.

¿Cómo se ha realizado la desregulación de la venta de medicamentos no sujetos a prescripción?

DINAMARCA: los medicamentos sin receta han bajado de precio en un 5 a 10 por ciento 13,14

El monopolio de farmacia en Dinamarca fue abolido en 2001, junto con el sistema de precio fijo para los MNSP. Además, una selección de medicamentos que no precisan receta también puede ser vendida en otros puntos de venta autorizados, (por ejemplo, supermercados).

Fuera de las farmacias, estos medicamentos deben ser almacenados de manera responsable, es decir, separados de los demás productos y de difícil acceso para los clientes. “Sólo debe permitirse al personal tener acceso a los MNSP, y los clientes no tienen derecho a auto-servirse”. Por lo tanto, estos medicamentos deben estar almacenados detrás de un mostrador tripulado, bloqueados en un armario o similar. Además, los MNSP sólo pueden ser vendidos a petición expresa del cliente, los envases caducados deben ser eliminados de los estantes, y los paquetes devueltos de los clientes no deben ser revendidos, sino que deben ser destruidos.

En los puntos de venta, los anuncios de MNSP han de proporcionar cierta información, como el nombre y nombre común del medicamento, el tamaño de envase, el precio, sus efectos y efectos secundarios, y la dosis; Fomentando que se lea el prospecto y otras informaciones de interés relacionadas con su uso correcto y apropiado, (por ejemplo, precauciones).

Los MNSP se dividen en tres categorías: HF - sin limitaciones a la compra por parte de los clientes, HX - los clientes sólo pueden comprar un paquete al día, de cada producto o sustancia, (este requisito puede ser difícil de aplicar en la práctica del día a día en un punto de venta con personal que sirve a diferentes clientes), y HX18 - sólo a

clientes mayores de 18 años se les permite comprar los productos. Para comprar MNSP, tanto en farmacias como en otros puntos de venta, el cliente debe tener al menos 15 años edad. El 7 de marzo de 2011, el límite de edad para comprar analgésicos se elevó a 18 años

El total de las ventas no ha sido afectado, pero la liberalización ha llevado a la reducción de los precios en las tiendas y facilitar el acceso a los medicamentos sin receta. Los MNSP han bajado de precio en un 5 a 10 %. Las ventas fuera del canal de farmacia suponen el 22% del valor de las ventas de todos los MNSP.

La Agencia Danesa de Medicamentos también ha adoptado por una nueva práctica en lo que respecta a nuevos MNSP y/o medicamentos que han perdido su estatus como medicamentos de prescripción. Esta nueva práctica supone que estos medicamentos serán liberados de la venta restringida en las farmacias después de dos años.

NORUEGA: El tránsito desde uno de los mercados más regulados a uno de los menos regulados14

Las restricciones gubernamentales sobre la propiedad y la competencia fueron relajadas en 2001. El número de farmacias se ha incrementado un 30% pero ha ocurrido un proceso de concentración del mercado, de manera que tres grupos farmacéuticos controlan el 97% del mercado noruego.

Existen restricciones significativas en las ventas de MNSP fuera de las farmacias. Sólo ciertos medicamentos explícitamente enumerados por la Agencia Noruega de Medicamentos, (que deben satisfacer determinados criterios relacionados con el grado de instrucción necesaria para el uso seguro del producto, o que los síntomas, para los que el MNSP esté destinado, sean fáciles de auto-diagnosticar por el cliente), pueden venderse fuera de las farmacias

En Noruega, (como en Dinamarca), los MNSP vendidos fuera de las farmacias deben mantenerse detrás del mostrador, encerrados, o de otras maneras físicamente indisponibles para los clientes. No obstante algunos MNSP, específicamente listados, pueden ser colocados en las secciones de auto-selección del punto de venta, a condición de que estén bajo la vigilancia del personal del establecimiento, que estén separados de otros artículos y que no sean accesibles para menores de 18 años.

También se exige que la tienda tenga un cierto surtido mínimo y no se pueden utilizar los precios y descuentos de forma que pudieran promover la compra al azar de medicamentos. Además, los anuncios de medicamentos dentro o cerca del punto de venta están prohibidos.

PORTUGAL: Todos los productos OTC pueden ser vendidos fuera de la farmacia

El Decreto-Ley n º 134/2005 de 16 de agosto 2005 autoriza la venta de MNSP fuera de la farmacia.

Esta venta de medicamentos sólo puede ser realizada por un farmacéutico o por un técnico de farmacia bajo su supervisión. La venta de MNSP fuera de la farmacia no exime a las obligaciones legales relativas a las condiciones de almacenamiento e higiene de los medicamentos, la farmacovigilancia o, el principio de uso racional de los medicamentos. También se prohibía la venta de medicamentos no sujetos a prescripción fuera de las farmacias para menores de 16 años12.

Tras esta autorización, sucedió una bajada de precios y un incremento del número de parafarmacias en las grandes ciudades y en las zonas costeras. Posteriormente, las

previsiones de crecimiento de los medicamentos OTC parecieron haberse estancado. “En 2007 se vendieron 284 millones de euros en productos OTC, un 16% menos que en 2006”15. En los 2 años siguientes, el peso total de medicamentos no sujetos a prescripción que se venden en Portugal se mantuvo constante representando alrededor del 16 % en volumen y un 6 % del valor total, pero su venta fuera de las farmacias siguió incrementándose, (un 32,6% entre junio de 2008 y junio de 2009), suponiendo que “el 12 % en volumen y 10 % del valor de todos los medicamentos no sujetos a prescripción en Portugal ya se vendían fuera de las farmacias”16. Entre 2009 y 2011, el ascenso de ventas fuera de las farmacias continúo pero sólo fue del 1% en unidades. En el último año, las ventas de MNSP siguen registrando crecimiento en puntos de venta fuera de las farmacias, a pesar de la disminución generalizada del mercado, (no ha de olvidarse que es un país intervenido), las ventas de MNSP en los puntos de venta de grandes superficies aumentaron un 6,4% (interanual) entre enero y noviembre de 2011, y hay además oportunidades, en particular para los fabricantes de preparados que generen ingresos con un margen bajo, pero con gran volumen de ventas17.

La evolución del mercado de MNSP fuera de las farmacias puede resumirse así: en julio de 2011 ya existen 945 de locales autorizados a vender estos medicamentos fuera de las farmacias, (el nº se ha duplicado desde 2007), la cuota del mercado de MNSP fuera de las farmacias supera el 10%; el 75% de dicha cuota es detentado por grandes superficies, dificultando la supervivencia de parafarmacias pequeñas. Sin embargo, las farmacias no se han visto demasiado afectadas porque, a nivel global, las ventas de medicamentos no sujetos a prescripción fuera de las farmacias se cuadruplicaron entre el 2007 y el 201112.

Finalmente comentar que en Portugal, los puntos de venta fuera del canal farmacia presentan precios, cercanos al 6% de media, más bajos que las farmacias. Las farmacias en cuya proximidad existe una parafarmacia tienden a presentar precios más bajos, pero sin gran expresión (cerca de 1.4%)18.

ITALIA: la venta de medicamentos requiere la asistencia personal y directa de un farmacéutico

Una iniciativa, de 170.000 ciudadanos, fue propuesta a la cámara y apoyada por COOP, la principal cadena de distribución de Italia. En julio de 2006 un decreto ley promulgado por Bersani (Ministro de desarrollo económico) declaró: Admitida la venta de MNSP a través de otros canales, fuera de la farmacia, sólo con la asistencia de un farmacéutico18.

El Decreto Bersani en su artículo 5º apartados 1 a 3 bis posibilita la venta de todos aquellos MNSP fuera de las oficinas de farmacia. Estos medicamentos que no requieren prescripción podrán ser ofrecidos al público en secciones separadas y diferenciadas del resto de secciones del comercio.

Por otro lado, los titulares del establecimiento comercial deberán comunicar al Colegio de Farmacéuticos territorialmente competente los datos de los farmacéuticos que trabajen en sus dependencias.

En otro orden de cosas, estos establecimientos observaran todos los requerimientos sanitarios en cuanto a mantenimiento y conservación de medicamentos o farmacovigilancia. Y los medicamentos contaran con la leyenda visible “con la presencia y la asistencia personal y directa al cliente” de uno o más farmacéuticos. En este sentido en todo momento deberá haber un farmacéutico ejerciendo su labor en las dependencias del local dedicadas a esta actividad. Pero no está obligado a entregar

personalmente a todos los clientes cada paquete de medicina, sino que debe limitarse a apoyar “activamente” a través del consejo, “cuando sea necesario”.

Se condenan prácticas promocionales que asignen beneficios a la adquisición de medicamentos: tarjetas de fidelización, promociones del tipo “lleve 3 y pague 2”, o que por la compra de un medicamento se acumulen puntos para conseguir otro11,20.

La situación en Italia: a finales de 2007 “el 94,7% de las ventas de OTC se hacían en las farmacias y el 78% de los italianos considera que el consejo del farmacéutico es esencial a la hora de adquirir los medicamentos”. “Se estima que las parafarmacias tendrán un crecimiento significativo hasta 2009 y que el 13% de los medicamentos sin receta se venderán fuera de la farmacia”19. En 2010 la venta de MNSP fuera de las farmacias suponía el 12% del valor total de las ventas10.

Finalmente, en cuanto al coste: Comprar un medicamento en el hipermercado cuesta un 17% menos respecto a la farmacia y un 13% menos respecto a la parafarmacia, pero dado que la variabilidad en precio de la farmacia es muy elevada, (hasta del 60%), es posible encontrar farmacias donde un medicamento concreto esté más barato que en el hipermercado. Además, en la farmacia se puede encontrar fácilmente el equivalente genérico que aún es más barato21,22.

SUECIA: Ruptura del monopolio estatal de Farmacias14

Suecia fue uno de los últimos países en el mundo en tener una empresa estatal monopolizadora del mercado farmacéutico. En julio de 2009, la propiedad estatal Apoteket perdió su monopolio y en noviembre se permitió que se vendieran fuera de las farmacias determinados MNSP. Para poder ser vendidos fuera de las farmacias el MNSP debe ser adecuado para la auto-medicación y la aparición de efectos secundarios graves debe ser rara. También debe ser apropiado en términos de la seguridad del paciente y la protección de la salud pública.

Aunque no existen restricciones específicas respecto a la exposición en las farmacias suecas, fuera de las farmacias los MNSP deben estar guardados o estar bajo la supervisión directa del personal. Bajo la supervisión directa significa que un miembro del personal supervisa continuamente los medicamentos y puede impedir su acceso indebido.

Deben ser expuestos y almacenados de manera que indique claramente que dichos productos son medicamentos, y fuera de las farmacias existe un límite de edad para su adquisición de 18 años.

En 2010, las ventas fuera de las farmacias alcanzaban el 9% del valor de las ventas de todos los medicamentos no sujetos a prescripción. Durante el primer año tras la desregulación no se apreció ningún cambio significativo en los precios de los medicamentos de venta libre en comparación con antes de la desregulación.

En estos países, en general, a pesar de tener una menor presencia, los puntos de venta en grandes superficies han dado mayores beneficios que en las farmacias y continúan creciendo mucho más rápido en la mayoría de mercados. Esto refleja su distinto patrón de actividad comercial, de almacenar menos marcas pero impulsando una mayor velocidad de ventas10.

Países Bajos, 1921: Productos OTC

en droguerías (Supervisados por un

farmacéutico)

Reino Unido, 1991: Se abre la

primera farmacia en un

supermercado

Alemania: Desde 1999 algunas

plantas medicinales y suplementos

pueden ser vendidos en farmacias,

supermercados y tiendas de

descuento

Polonia: Desde 2000 un listado

limitado de productos OTC se

pueden vender fuera de las

farmacias

Dinamarca, 2001: NRT, Dolor, CCR

& GI se incluyen como GSL a la venta

en puntos de venta distintos a

oficinas de farmacia

Noruega: Desde 2003 33 p.a. son

GSL incluyendo algunos NRT,

Analgésicos y CCR. La lista de GSL

se ha ampliado en 2009.

Portugal: Agosto de 2005 Todos los

productos OTC pueden ser vendidos

fuera de la farmacia

Italia: Septiembre 2006 Todos los

productos OTC pueden ser vendidos

en zonas delimitadas de

supermercados supervisado por un

farmacéutico

Hungría: Febrero de 2007 Muchos

productos OTC pueden ser vendidos

fuera de las farmacias

Suecia, Julio 2009: Ruptura del

monopolio de Farmacia. Noviembre

de 2009 una selección de Productos

OTC se puede vender fuera del

canal farmacia.

Figura 1: Evolución de la distribución de los MNSP en Europa

Países donde ya existía la venta de MNSP fuera del canal farmacia Mientras tanto, en países donde ya existía la posibilidad de comprar medicamentos no sujetos a prescripción fuera de las farmacias se ha incrementado el nº de fármacos no sujetos a prescripción.

En el Reino Unido, en los últimos años, como respuesta política a una percepción de que el público demanda un acceso más fácil a los medicamentos23, un número

creciente de medicamentos se han reclasificado “desde POM a P”. Como ejemplos podemos incluir omeprazol y simvastatina, los cuales fueron cambiados en 200424,25, o la anticoncepción de emergencia con levonorgestrel, que llegó a estar disponible sin receta en 200126. El cambio de P a GSL también se ha producido.

Criterios para la reclasificación de POM a P3

Antes de que un medicamento puede ser reclasificado desde POM a P, la Medicines and Healthcare products Agency (MHRA), que es la autoridad encargada de autorizar el medicamento, debe estar convencida de que sería seguro que el medicamento sea suministrado sin receta médica. Esto significa que se trata de un medicamento que ha dejado de cumplir alguno de los criterios siguientes, -establecidos en la sección 58A de la Ley del Medicamento británica, (Medicines Act)-, para medicamentos sólo con receta, - recientemente actualizados por la Human Medicines Regulations 2012: 62(3) - y que son idénticos a los enumerados en el artículo 19.2 de nuestra Ley de Garantías y Uso Racional del Medicamento.

Que es un medicamento que:

• es probable que presente un riesgo directo o indirecto para la salud humana, incluso cuando se usa correctamente, si se utilizan sin la supervisión de un médico, o

• es con frecuencia, y de forma muy considerable, utilizado de forma incorrecta, y como resultado es probable que presente un peligro directo o indirecto para la salud humana, o

• contiene sustancias o preparados de sustancias cuya acción / actividad o efectos adversos requieren mayor investigación, o

• normalmente son recetados por un médico para la administración parenteral.

Sin embargo, existen criterios positivos para la reclasificación27, criterios necesarios o deseables25. Los criterios necesarios son los siguientes:

• cualquier el paciente debe ser capaz de hacer el diagnóstico o debería saber cuál es el diagnóstico, en base a una opinión autorizada;

• el tratamiento debe ser eficaz;

• el balance beneficio-daño debe ser favorable.

Otras razones pragmáticas para el cambio son hacer una medicina más fácil y rápidamente disponible y trasladar el coste desde el erario público al privado25.

La mayoría de medicamentos categoría P se utilizan en el tratamiento de enfermedades o lesiones (síntomas) menores, promoción de la salud, o en los cuidados paliativos, aunque la lista está empezando a incluir medicamentos que se utilizan para enfermedades agudas y crónicas que no entran en esta categoría y puede extenderse también a "fármacos de estilo de vida", tales como sildenafilo para la disfunción eréctil, (que aún precisa receta, pero ), y el orlistat para la obesidad.

Incluso cuando un medicamento se considera adecuado para venderse over the counter, los asesores de la MHRA pueden ser reacios a conceder el estatus P, debido a preocupaciones por el mal uso, efectos farmacológicos adversos y negativos, o interacciones con otros medicamentos. Cuando aconsejan que el cambio sea concedido, a menudo recomiendan ciertas restricciones28. Por ejemplo, tanto el omeprazol como la simvastatina (cuya dosis habitual es de 20-40 mg / día) se suministran sin receta en

forma de comprimidos que contienen 10 mg. El omeprazol puede ser vendido directamente a los adultos mayores de 18 años de edad, sólo para el alivio a corto plazo del reflujo, con una dosis máxima diaria de 20 mg, hasta un máximo de 4 semanas, en un pack de no mayor de 28 tabletas; limitaciones comparables se aplican a simvastatina.

Criterio para la reclasificación de P a GSL3

Del mismo modo, antes de que un medicamento pueda ser reclasificado de P a GSL, La MHRA debe estar convencida de que puede con seguridad razonable ser vendido o suministrado sin la supervisión de un farmacéutico, -los criterios está recogidos en la Human Medicines Regulations 2012, 62(5)-. Definiendo seguridad razonable como “Cuando el peligro para la salud y el riesgo de mal uso y la necesidad de tomar precauciones especiales para su manejo son pequeños, y donde mayor venta sería una comodidad para el comprador”.

Procedimientos de reclasificación3

Los nuevos medicamentos son generalmente autorizados para su uso como POM. Después de algunos años de uso, si las reacciones adversas a los medicamentos son pocas y de menor importancia, es posible que el medicamento pueda ser utilizado con seguridad sin la supervisión de un médico. Si hay evidencia suficiente de seguridad, un medicamento puede ser reclasificado a la venta o el suministro, bajo la supervisión de un farmacéutico (P).

Medicamentos de farmacia que han utilizado con seguridad durante varios años puede ser adecuado para la venta general y puede ser reclasificado como GSL.

A la vista de las nuevas pruebas, un medicamento P puede tener su estatus P revocado27, como sucedió con terfenadina y astemizol29,30, cuando se descubrió que podían prolongar el intervalo QT, con riesgo de torsade de pointes, un efecto que se mejoró mediante la inhibición de su metabolismo con el zumo de pomelo31.

De la misma manera un medicamento GSL podría ser reclasificado como P si la nueva información mostró que ya no era seguro que le proporcione sin un farmacéutico verificar que era adecuado para el paciente.

HOLANDA: En 2007 introduce una nueva categoría de MNSP: sólo en farmacias4

En Holanda, como en el resto de países, los medicamentos pueden clasificarse en sujetos a prescripción, que denominan UR (recept uitsluitend, sólo con receta), y en MNSP. La situación jurídica de un medicamento es decidida por el Consejo de Evaluación de Medicina (MEB) en el marco del procedimiento de autorización de comercialización.

Se permite la venta de determinados MNSP fuera de las farmacias. Antes de 2002, las ventas de automedicación, sólo era permitida desde detrás de un mostrador y con la ayuda de un farmacéutico. Desde el 1 de julio de 2002 algunos de estos productos pueden ser colocados en zonas de auto-selección, directamente accesibles para los consumidores. Lo que se acaba de exponer para el Reino Unido, también es aplicable en Holanda.

Sin embargo, con la promulgación de la Geneesmiddelenwet (una nueva Ley de Medicamentos) el 1 julio de 2007, se introdujo una nueva clasificación de los MNSP. De acuerdo con esta ley, los medicamentos que no precisan receta pueden clasificarse en tres categorías:

• UAD (Uitsluitend Apotheek en Drogist; Solamente en Farmacias y Droguerías)

• UA (Uitsluitend Apotheek; Solamente en Farmacias). Esta nueva categoría se ha añadido con la nueva ley.

• AV (Algemeen Verkrijgbaa; de Venta General)

El estado por defecto para todas los MNSP es el UAD. Un medicamento UAD puede clasificarse como UA, (sólo en Farmacias) si:

• Es necesario el control del medicamento porque pueden ocurrir interacciones graves o importantes reacciones adversas;

• Se necesitan consejos para tomar la decisión correcta u orientación sobre el uso correcto y seguro de la medicina;

• Se precisa la supervisión del uso de la medicina para evitar el abuso.

De los principios activos que incluyen los MNSP, domperidona, dextrometorfano, codeína y AINES en determinadas dosis y presentaciones son candidatos a esta nueva categoría: UA.

La farmacia es clave pero está cambiando10

A pesar de la desaparición gradual del monopolio de la oficina de farmacia, en la distribución de OTC, Europa es, y seguirá siendo, esencialmente impulsora de la oficina de farmacia. Pero incluso en este caso, la imagen está cambiando.

Aunque el farmacéutico independiente sigue siendo dominante en los mercados europeos más importantes, hay una clara tendencia hacia una mayor posesión de cadenas. En los Países Bajos, casi el 40% de las farmacias son ahora propiedad de cadenas, en el Reino Unido más de 50%, y en Noruega y Suecia más de 80% entran en esta categoría. Las cadenas de farmacias pueden tomar varias formas - ya sea como propiedad corporativa, como propiedad múltiple por un farmacéutico único, o cadenas virtuales, que incluyen grupos de compra.

El modelo de Farmacia Alphega es un ejemplo clave de un marco emergente de que está facilitando este potencial. Siguiendo el principio de las tiendas de alimentos “SPAR”, donde los miembros continúan siendo independientes, pero tienen acceso a la compra colectiva, a soporte publicitario para comercialización nacional y a un amplio surtido de marcas propias. Esto puede traducirse en un incremento significativo de la amenaza a la cuota de mercado de los fabricantes de marca líderes, como lo demuestra el hecho de que marcas propias minoristas tengan un 25% de importancia y supongan el 33% en volumen de participación en el mercado de OTC en EEUU10.

De manera similar trabaja “Farmacias Trébol”. El propietario lo sigue siendo, pero cede la gestión a Trébol que no es una simple central de compras, aunque compran de manera conjunta; tampoco son una simple asociación de establecimientos. Se ocupan de la administración, la imagen, e incluso de cuestiones financieras.

VENTA DE MEDICAMENTOS FUERA DE LAS FARMACIAS, ¿EXISTEN RIESGOS? Tanto en Italia20 como en Portugal12,18, uno de los objetivos expresos para la liberalización de la comercialización de medicamentos que no requieren prescripción fue la creación de presión para reducir los precios de los medicamentos. Los promotores de la venta de medicamentos en los supermercados afirmaron que con la venta de automedicación en tiendas que los ciudadanos podrían ahorrar.

Sin embargo, olvidaron mencionar, que:

� Una invitación al consumo de automedicación asociado con las políticas de marketing de la distribución es probable que aumente los gastos efectuados por los ciudadanos, (cada envase individual costaría menos, pero se empujaría al cliente a comprar más productos).

� El uso incontrolado y un posible abuso de los medicamentos por automedicación aumentan el riesgo de daños a la salud. Como ejemplo, los aumentos de casos de dopaje en gimnasios o de italianos “intoxicados” por medicamentos, en los últimos años, se asocia con la tendencia de la población a hacerlo por sí mismo. Facilitar el acceso a los medicamentos de venta libre aumentaría el riesgo de abuso. Los portugueses son los mayores consumidores de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos de Europa, medicamentos que sin necesidad de receta pueden adquirirse fuera de las farmacias. Los AINEs encabezan listas de frecuencia de eventos adversos recogidos y analizados por los centros de Farmacovigilancia. Su uso regular puede ocasionar eventos adversos, algunos de ellos graves: complicaciones gastrointestinales: úlceras estomacales, recidivas de infección por Helicobacter Pylori, o incremento de la co-morbilidad en enfermedad cardiovascular: Entre los efectos adversos reconocidos de los AINEs, se ha descrito la elevación transitoria de la PA, con una elevación más alta en pacientes hipertensos.

� Los medicamentos no son como el resto de productos que se venden en cualquier espacio comercial. No son inofensivos, aunque se usen para el tratamiento o curación de enfermedades. Si se toman en exceso o inadecuadamente, son perjudiciales para la salud: el menor de los riesgos es que no cumpla con su propósito terapéutico, pero pueden aparecer problemas de seguridad. Todos los medicamentos, incluidos los no sujetos a prescripción, tienen efectos secundarios y contraindicaciones. La Aspirina, que se ha convertido en el emblema de la venta de medicamentos fuera de las farmacias en los supermercados, no se puede vender a menores de 16 años por los riesgos asociados a su consumo (síndrome de Reye, que conduce a un daño hepático grave e incluso la muerte). Hay casos de medicamentos que no precisaban receta que han sido nuevamente sometidos a la obligación de prescripción médica después del descubrimiento de efectos secundarios que no se conocían previamente, (los casos ya mencionados de terfenadina y astemizol).

� Muchos medicamentos para la auto-medicación contienen el mismo principio activo, en dosis más bajas, que medicamentos que requieren receta médica. Este es el caso, por ejemplo, de medicamentos con ibuprofeno. Esto en principio parece lógico bajo el punto de vista de la seguridad e indicaciones de las diferentes dosis. Pero se torna ilógico, hasta peligroso cuando pensamos que el paciente puede por ignorancia tomar dos comprimidos de la dosis más baja alcanzando las dosis clasificadas como sujeta a prescripción. Otro ejemplo, el medicamento Alli , que contiene orlistat que en dosis mayores, (Xenical), precisa receta.

� Como consecuencia de la automedicación puede desencadenarse un caso positivo de dopaje, (por ejemplo tras usar un nebulizador nasal para el resfriado), ya que muchos descongestionantes nasales están prohibidos actualmente por la reglamentación.

� Un paciente, va a comprar un MNSP sin receta médica, y logra aumentar su alivio. Sin embargo, puede no ser conveniente permitir que un paciente esté auto-medicándose, con el riesgo de pasar por alto un diagnóstico más grave.

� La presencia de un farmacéutico empleado del supermercado no es una garantía suficiente para proteger la salud de los ciudadanos. La independencia de los farmacéuticos de los intereses comerciales, que pueden afectar a la dispensación de medicamentos es un principio fundamental. Un hipotético departamento de parafarmacia de un supermercado necesariamente ha de ceñirse a un presupuesto, al logro de objetivos de ventas establecidos por la empresa, para fomentar el consumo de productos más rentables. El riesgo es que el asesoramiento profesional pueda subordinarse a la lógica puramente comercial.

EL PAPEL DE LOS FARMACÉUTICOS EN LA VENTA/DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS La legislación de los diferentes países no siempre requiere que un farmacéutico aconseje sobre el uso de los medicamentos MNSP a los clientes explicitando qué tipo de información debe ser discutida. En algunos países, los farmacéuticos deben proporcionar información suficiente para el correcto uso de MNSP, pero no hay requisitos de asesoramiento detallado. Otros países requieren típicamente que un

farmacéutico sea consciente de las ventas, ya sea en las instalaciones cuando se hace una venta, o la promoción adecuada del uso de medicamentos. Sin embargo, el consejo y otras intervenciones del farmacéutico con los clientes a menudo no se producen. Aunque el consejo por los farmacéuticos en el uso de medicamentos sin prescripción médica ha mejorado, a menudo es poco frecuente e incompleto.

No obstante, para conseguir un uso racional del medicamento, es muy importante, la labor de consejo farmacéutico, a la hora de dispensar, (entendiéndose como consejo farmacéutico, las recomendaciones técnicas y sanitarias impartidas por un profesional farmacéutico en la consulta farmacéutica, garantizando tanto la confidencialidad del paciente como de la información recibida e impartida al mismo).

Es evidente que ante la demanda de un medicamento el farmacéutico pone a disposición del paciente sus conocimientos en materia de uso correcto de los medicamentos, la promoción de hábitos de vida saludables... De hecho una resolución adoptada por el Consejo de Ministros del Consejo de Europa, el 21 de marzo de 2001, elevo a la categoría de derecho del paciente la posibilidad de acceder a este consejo farmacéutico de forma oral y escrita.

Sin la intervención de un farmacéutico, ¿alguien asegura que el paciente está tomando el medicamento correcto en la dosis correcta? ¿Quién asegura que lo tomará el tiempo necesario para obtener resultados terapéuticos?

Podemos pensar que la autorización administrativa de un MNSP significa que su uso no comporta riesgos, sin embargo, ningún medicamento es 100% seguro. Incluso con MNSP se pueden producir algunos problemas relacionados con los medicamentos: duplicidad entre varios medicamentos, (antigripales junto a analgésicos, ambos con paracetamol), interacciones con fármacos o con alimentos, (zumos de cítricos amargos como el pomelo pueden incrementar los niveles plasmáticos, entre otros de algunas benzodiacepinas, si se toman conjuntamente), reacciones adversas al medicamento, etc.

El autocuidado de dolencias comunes está siendo más popular a medida que aumenta la variedad de medicamentos seguros y efectivos disponibles sin necesidad de la prescripción de un médico. Los farmacéuticos tienen experiencia para aconsejar tanto en la elección de medicamentos como en su uso seguro y efectivo. Una elección correcta en el autocuidado puede impedir la evolución de algunas enfermedades o ayudar a que otras se resuelvan más rápidamente.

En estos cometidos debe centrarse el farmacéutico cuando “indica” medicamentos como antiácidos antihistamínicos H2: ranitidina o famotidina, (con precaución por sus interacciones), antidiarreicos como loperamida, (no recomendable en colitis asociadas a antibióticos de amplio espectro), el antitusígeno dextrometorfano, (con riesgo de dependencia y abuso), la extensa gama de preparados galénicos de nicotina para la deshabituación tabáquica, (en particular los parches que requieren una aplicación certera), entre otros. Una información adecuada por el farmacéutico evitaría que se presenten reacciones adversas al medicamento. En Alemania, un reciente estudio ha cuantificado la aparición de problemas relacionados con medicamentos (PRM) en el uso de automedicación, (medicamentos over the counter). En el 17,6% de las dispensaciones se identificaron PRM. Cuatro indicaciones suponen más del 70% de todos los PRM: dolor, respiratorio, gastrointestinal, y trastornos de la piel. Cuatro PRM son responsables de casi el 75% del total de PRM identificados: automedicación inadecuada (29,7%), solicitud de un producto inadecuado (20,5%), tener intención de prolongar demasiado la duración del tratamiento, incluyendo el abuso (17,1%), y uso de dosis equivocada (6,8%). Todos los

pacientes con PRM identificados fueron asesorados en consecuencia. Además, las intervenciones más frecuentes fueron derivar a un médico (39,5%) y el cambio a un fármaco más apropiado (28,1%)32.

En otro estudio sueco, Los PRM más frecuentes fueron la incertidumbre acerca de la indicación del medicamento (33,5%) y el fracaso del tratamiento (19,5%). La dispepsia fue el síntoma más frecuente especificado (11,4%). Los consumidores de productos dermatológicos tuvieron tasas significativamente más altas de problemas de los esperados en relación con el volumen de ventas. Las formas más comunes de la respuesta a un problema fueron el asesoramiento de los usuario (61,1%), el cambio de medicamento (43,9%), y la remisión a un médico (27,5%)33.

Otro estudio australiano indicó que muchos productos de venta libre no se utilizaban en la dosis correcta, lo que requirió el ajuste de dosis por los farmacéuticos en el 18,7% de los casos. Otros pacientes, (18,8%), no tenían conocimiento de los regímenes de dosificación, mientras que cerca de un tercio de los pacientes necesitaban ser educados, en primer lugar, sobre el manejo de la enfermedad que requería el uso del producto OTC34.

Finalmente comentaremos un estudio italiano donde se pone de manifiesto que: La mayoría de los entrevistados refirió leer atentamente las instrucciones de empleo o solicitar información a los farmacéuticos. Por otra parte, reportaron que consideraban los MNSP fáciles de manejar y, para ser utilizado sólo para las dolencias de menor importancia y por períodos cortos. No obstante, el 55,3% reportaron haber estado tomando al menos un medicamento recetado, (antihipertensivos en su mayoría u otros medicamentos cardiovasculares), en asociación con MNSP. En esta situación, los entrevistados a menudo no informaron a los farmacéuticos acerca de la coexistencia de una terapia crónica35.

¿QUÉ OPINAN LOS CONSUMIDORES SOBRE LA COMPRA DE MEDICAMENTOS FUERA DE LAS FARMACIAS? Mayoritariamente, el consumidor europeo confía en la oficina de farmacia:

• Los italianos todavía confían en el consejo del farmacéutico y prefieren comprar en la farmacia, (70 % prefiere seguir yendo a su farmacia de confianza incluso con la automedicación). A pesar del canal, el consejo farmacéutico aun sigue siendo crucial para los italianos, (78% dondequiera que compre, considero esencial el consejo del farmacéutico)19.

• Para el 82% de los polacos las farmacias son los mejores lugares para la compra de medicamentos. Una gran mayoría de los medicamentos y suplementos dietéticos están siendo comprados en farmacias, a pesar de que su compra no requiere receta médica. Sólo 36% de los encuestados señalan comprar en otra parte36.

• En Portugal, en una encuesta realizada 5 años después de la liberalización de la venta de medicamentos sin receta el 58% de encuestados afirma no comprar medicamentos fuera de la farmacia37.

No olvidamos que la mayor disponibilidad de medicamentos de venta libre tiene ventajas:

• Oros puntos de venta están abiertos mucho más tiempo que las farmacias, (por ejemplo, durante todo el día, gasolineras, tiendas abiertas en domingo, tiendas on-line, etc.)

• La posibilidad de adquirir medicamentos durante las compras habituales supone también un importante ahorro de tiempo.

Y también desventajas:

• Falta de control sobre la calidad del producto y de seguridad en cuanto a la originalidad del producto, (que no es una falsificación), en especial en compras realizadas a través de internet.

• La posibilidad de consultar a un farmacéutico, que no es posible en otros puntos de venta.

• Se venden por personas sin una formación médica competente.

¿Por qué adquirir medicamentos fuera de las farmacias?

En diferentes países: Polonia36, Estados Unidos38, Argentina39, las razones que los consumidores exponen son las mismas:

• Necesidad urgente de un medicamento

• Ausencia de una farmacia en la zona

• Disminución de los precios

• Por una cuestión práctica: se puede hacer toda la compra a la vez

En España, ¿existe demanda social para que los medicamentos sin receta se vendan fuera de la farmacia?

La postura de los Colegios Farmacéuticos puede resumirse así: Los medicamentos sin receta, tienen un papel destacado en el autocuidado de la salud, pero no deben ser entendidos como una mercancía más. “Los medicamentos que no requieren prescripción son fármacos a todos los efectos y, como tales, su dispensación en las farmacias se debe realizar de acuerdo a unos protocolos de actuación que garanticen que el uso de estos productos es seguro y eficaz”40.

A juicio de ANEFP41, (asociación que agrupa a las compañías farmacéuticas que fabrican y comercializan medicamentos sin receta, así como un gran número de empresas del sector de la fitoterapia, la homeopatía, la cosmética y los complementos de la dieta), “la venta de medicamentos sin receta a través de otros canales diferentes a la oficina de farmacia, dejaría de garantizar la calidad, la seguridad y la eficacia de estos fármacos, bien por no quedar asegurada la información para el uso correcto de estos medicamentos por parte de los ciudadanos, o bien porque la falta de garantía afectaría a la autenticidad o a la conservación de los mismos” .

En lo que respecta a los consumidores, la OCU realizó una encuesta para saber qué opinan los consumidores de que se vendan los medicamentos sin receta fuera de las farmacias42, y los resultados han sido claros: “3 de cada 4 españoles encuestados prefiere que se venda en las farmacias o, al menos, que haya siempre un farmacéutico

en el punto de venta. Y eso que la mitad de los encuestados opina que la información y consejos de los farmacéuticos brillan por su ausencia...”

Por otro lado, razones esgrimidas en otros países como necesidad urgente del medicamento y ausencia de una farmacia en la zona , en un país donde el 99% de la población dispone de una farmacia donde vive, a menos de 150 metros de su casa, donde el 63,5 por ciento de las farmacias está en poblaciones distintas de las capitales de provincia, y existen 2.078 en poblaciones de menos de 1.000 habitantes y 1.076 farmacias situadas en poblaciones de menos de 500, a diferencia de otros países europeos, como Irlanda, Dinamarca, Suecia u Holanda, donde no hay farmacias en municipios de entre 500 y 2.500 habitantes y existe una gran distancia entre una y otra.

Las nuevas características de la sociedad están creando, a nivel internacional, una necesidad de acceso al medicamento por otras vías alternativas a la dispensación farmacéutica, ejemplo de ello son la proliferación de redes de venta de medicamentos a través de internet, la venta de algunos medicamentos en establecimientos no sanitarios, o la instalación de máquinas expendedoras de medicamentos, esta amenaza a la dispensación tradicional del medicamento por el farmacéutico se podría revertir en oportunidad si se logra trasmitir a la sociedad que la dispensación del medicamento es una actividad clínica y no un servicio centrado en el producto. Para ello, el farmacéutico debe superar la entrega del medicamento y garantizar que éste va a ser utilizado correctamente por el paciente y que hay ausencia de posibles causas prevenibles de Resultados Negativos asociados a los Medicamentos (RNM), lamentablemente, ello no se hace en un porcentaje elevado de nuestras oficinas de farmacias. REFERENCIAS

1. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Art. 8.1

2. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Art. 19

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Huelva, septiembre de 2012