sesion 8. pf_en_situaciones_especiales

Mg. Obst. Nelly Moreno Gutiérrez

Salud Sexual y Reproductiva



Sesión 8Paternidad responsable Planificación Familiar.

Los medicamentos anticonceptivos. Planificación familiar especializada Consejería en SSyR: Rol del profesional Obstetra


Cada Usiari@, cada Pareja, son un mundo aparte

Siempre debemos ofrecer ASESORIA

Colectiva o Individualizada

Planificación Familiar en Situaciones Especiales


AdolescentesC / Día el inicio de los Coitos es a menor edadCentros para Jóvenes de Profamilia:

Edad promedio (Adolescentes) solicitando consejos en Anticoncepción o para realizarse una Prueba de Embarazo

17 años

- Usualmente tienen más de 6 meses de Coitos

- La gran mayoría de las veces sin Planificación

80% de los Adolescentes, con Vida Coital Activa, no utilizan

Métodos Contraceptivos eficaces

Método del Ritmo o el Coitus Interruptus los más utilizados



No existe un método ideal para la Adolescencia

El Mejor es el que la Paciente o la Pareja escoja, después de una adecuada Asesoría sobre todos y cada uno de los métodos disponibles, conociendo su:

EficaciaEfectos Secundarios Contraindicaciones Complicaciones de acuerdo al

Riesgo Reproductivo Específico

La Abstinencia Método ideal en la

adolescencia ? ??



Barreras al Adolescente

El Centro de SaludUbicaciónHorariosCostosSolicitud Exámenes de LaboratorioProtocolo que incluye el Examen Físico

Posición del EntrevistadorPosición del Educador – AsesorJuez – Padre – InquisidorPrejuicios por la edad


Mg. Obst. Nelly Moreno Gutiérrez Am J Epidemiol 1999 Apr 1; 149 (7): 612-20

ClimaterioTASA DE FECUNDIDAD

40 - 44 años (5.5 %) 24 x 100045 - 49 años (4.3 %) 2 x 1000

PERIMENOPAUSIAIrregularidades MenstrualesSíntomas Vasomotores: Calores – Sudoración Sin Falla Ovárica Definitiva Frecuencia Embriones Aneuploides



Esterilizacion quirurgica voluntariaSu tasa de fracasos 0.75 %

Efecto de la ligadura de trompas sobre : la reserva y la función folicular?

SIU + LevonorgestrelAporta 20 ugr / 24 hrs

Efectividad a 7 -10 AñosProduce Hipomenorreas - Amenorreas 1er año - 38 % 2º año - 62 %

Reduce la Anemia al reducir las pérdidas

Tasa de Embarazo : 0,3% Riesgo Emb. Ectópico :

< 3%

Climaterio…Opciones Contraceptivas



Dispositivo Intrauterino

Seguros en:FumadorasContraindicación A.C hormonalesÚteros normalesHipomenorreasHipermenorreas (SIU – lng)

¿Cuándo lo debemos retirar?

T 380 en el 2º año amenorreaSIU - lng entre los 7 a 10 años Puede ser usado en la TRH




Anticonceptivos Orales

Estrógenos:Metabolismo Hepático

Elevan TriglicéridosRiesgo

Tromboembolismo


Progestinas:Alteran los Lípidos

Considerar los Antecedentes Personales (Diabetes, Hipotiroidismo, HTA, Enf. Cardiovascular, Anemia, etc.)

Anticoncepción Hormonal

Evaluar si esta en AMENORREA o desea Regularidad Menstrual

AMDP de Depósito IM cada 3mAC Orales de Bajas Dosis (POP’s)Implantes Subdérmicos (7 años)SIU-Levonorgestrel



Retrase la Esterilización o Inserción del DIU hasta que este resuelta la InfecciónPueden iniciarse los HormonalesPuede proveerse un Método Temporal

hasta la cita de control

Anticoncepción Post-Aborto

Signos de Aborto Séptico o inseguroSignos de Infección PelvianaSospecha de Infección

INFECCIÓN



Perforación UterinaTrauma Vaginal o CervicalQuemaduras Químicas

Retrase la Esterilización o Inserción del DIU hasta que el Trauma haya curadoSi requiere Reparación Qx y NO hay signos de Infección, puede considerar la Esterilización simultáneaPueden iniciarse todos los HormonalesTrauma del Cérvix y Vagina limitan el uso de métodos de Barrera

TRAUMA GENITAL





La Hemorragia Postaborto debe controlarse antes de iniciar Consejería

Retrase la Esterilización por el riesgo de HemorragiaRetrase varios Meses el DIU de Cobre por el incremento en los sangradosPueden iniciarse todos los Hormonales – Uso tradicional o ContinuoSIU – Levonorgestrel o Implantes proveen Hipomenorreas

ANEMIA SEVERA




Ausencia de Complicaciones

NO retrase el inicio de un Método

Esperar el patrón menstrual normal para

iniciar Métodos

NATURALES

Pueden iniciarse InmediatamenteDIU (Cobre o Lvng)Píldoras (Combinadas o POP’s)Inyectables (Combinado o AMDP)Implantes SDParches TDBarreraEsterilización



Valorar cuanto tiempo se va a usar el MétodoCuando planea un nuevo Embarazo?Considere que la Actividad Sexual se inicia rápidamente - 6ª sem postpartoMétodos con Estrógenos reducen la Lactancia (postergar 6 meses

Mujer jovenSolteraÁrea Urbana

3 – 10 % mujeres se Embarazan durante la Amenorrea postparto


Compañero presenteNo LactanciaNo Amenorrea



Anticoncepción Post-PartoMétodos de 1ª opción para

mujeres que están Amamantando

Método de Amenorrea de la Lactancia MELA (Buena Asesoría: 6 meses)

Métodos de BarreraDispositivos IntrauterinosMétodos de Planificación NaturalEsterilización Masculina o Femenina


http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.ferato.com/wiki/images/c/cc/20080513_mgb_Lactancia_.jpg&imgrefurl=http://www.ferato.com/wiki/index.php/Lactancia&usg=__t9zDCVrLWz8Q39hc6Rv_I2thm3M=&h=300&w=267&sz=10&hl=es&start=2&um=1&tbnid=ilDVPIC9EHTOpM:&tbnh=116&tbnw=103&prev=/images?q=lactancia&gbv=2&hl=es&um=1


Anticoncepción Post-PartoMétodos de 2ª opción para

mujeres que están Amamantando

Métodos de SOLO ProgestinaAC Orales de Solo Progestina

(Levonorgestrel o Desogestrel)

Inyectables de Solo Progestina (AMDP)Implantes Subdérmicos



Anticoncepción Post-PartoMétodos de 2ª opción para mujeres

que están AmamantandoDIU Postparto

Colocar 10 min a 48 hrs posterior al AlumbramientoIntracesárea

Ligadura de trompas:PARIDAD SATISFECHA ALTO RIESGO REPRODUCTIVO

Enfermedades Mentales Retardo Mental

Compromiso Vital – Calidad de Vida:

CardiopatíasNefropatíasVIH

No ofrecen protección contra

las ITS



AOE: Una necesidad

SEXO NO PLANEADO

EMBARAZO NO ESPERADO/ NO DESEADO

GESTACIÓNACEPT ADA

ABORTOCLANDEST INO

Hemorragia

Infecciones

CAUSAS DEMORTALIDAD

MATERNA

EsterilidadEmbarazoectópico

Dolor pélvico crónico

NA CIMIENTONO PREVISTO / NO DESEA DO

Aceptación del Niño (a)

Resentimientofamiliar

Adopción

Abandono

Resignación

OBTRUCCIÓNTUBARICA


Historia

• La AE se inició en la década de los 60• De los primeros AE fue el Dietilestilbestrol• En 1973 Kesserú propuso solo LNG• En 1974, Yuzpe introdujo EE + LNG• En 1995 un conjunto de expertos declaran en Bellagio la utilidad de la AE• En 1998 OMS publicó mejores resultados con el LNG


Nomenclatura

• Anticoncepción postcoital• Píldora para la mañana siguiente

Ambos términos son confusos• El término actual es anticoncepción de emergencia• La AE está aprobada por la OMS, la IPPF y la FDA• Recomendada por FIGO y FLASOG


Definición de AE

Son Métodos anticonceptivos que las mujeres pueden usar en los siguientes días de:Cualquier relación no protegida

Falla presumible del métodoMétodo fue usado incorrectamenteViolación y estuproOfrece una segunda oportunidad para evitar un embarazo luego de un coito no protegido

• Son píldoras de LNG puro o píldoras combinadas de EE + LNG• Son los mismos componentes de los Anticonceptivos regulares• La diferencia es que los AOE tienen una mayor dosis por vez


La AOE no es abortiva

Inhibe ó posterga la ovulación Swahn y col 1996, Croxatto y col 2002, Hapangama

y col 2001, Durand y col 2001, Marions y col 2001

Influye sobre espermatozoides (moco cervical)

Kesseru y col 1974, Croxatto 1996

Influye sobre endometrio? Swahn y col 1996, Raymond y col 2000, Durand y col

2001, Marions y col 2002, 2004, Trussell 2006


http://www.clae.info/downloads/flash/prepildora.swf


Régimen de administración

• LNG: 750 ug en dos dosis separadas por un intervalo de 12 horas. Está probado que es suficiente una dosis de 1500 ug. Esta ya existe en el Perú

• Yuzpe (régimen combinado): dos dosis de 100ug de EE + 500 de LNG separadas por 12 horas. Se usan 2 ó 4 píldoras por vez dependiente de su composición


Ventajas de las píldoras

AE

¤Seguras y efectivas¤Disponibles en el sector público y privado¤Fáciles de usar¤No es necesario examen previo¤Pueden ser usadas sin receta

Posibilidad de

embarazo en 1

año (%)

Vida sexual activa uso común de ACO < 5,0Vida sexual activa uso de condón 5,0Vida sexual activa no usa método 85,0Relaciones esporádicas sin método 63,0Relaciones esporádicas y Yuzpe

21,5Relaciones esporádicas y LNG 5,0


Beneficios de la AOE

• Permite evitar embarazos no deseados• Evita el aborto provocado• En consecuencia evita complicaciones y Muertes Maternas• Es de especial ayuda para las mujeres violadas y las adolescentes


Preocupaciones sobre la AOE

•Fertilidad futura• Teratogénesis potencial si falla• Interacción con otras drogas• Abandono de otros MACs• Uso repetido• Aumento de las ITS/SIDA


“Las mujeres no mueren porque sus enfermedades no puedan ser tratadas. Ellas mueren porque las sociedades no han tomado aún la decisión de que sus vidas deben

ser salvadas”

Dr Mahmoud Fathalla Past Presidente de F.I.G.O.


Anticoncepción en Mujeres con Patologías

Importantes* Sopesar y Evaluar el Riesgo – Beneficio* Conocer Muy bien la Historia Clínica (Antecedentes)

* Adecuado Examen Físico* Manejo Interdisciplinario


Martinelli, NEJM 2004 Jan 15; 350 (3): 307-308

Anticonceptivos Hormonales Orales

Regulación de los Ciclos Control del Acné y el HirsutismoTratamiento Sind. Ovario Poliquístico y el S.O. AndrogénicoEndometriosis Reducción Quistes Funcionales de Ovario

Control Condición Fibroquística de la MamaDismenorrea Deseo de estar en Amenorrea Deseo de presentar Hipomenorrea Control Anemia Ferropriva Reducción Embarazo Ectópico

Beneficios

Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes


Trastornos Convulsivos

No ocurre con Ácido ValproicoAconsejables:

AC InyectablesParches TransdérmicosImplantes SubdérmicosDIU Métodos Definitivos

Los Anticonvulsivantes pueden la eficacia de los Anovulatorios Orales (Metabolismo hepático)

FenobarbitalFenitoinaCarbamazepinaEtosuximidaPrimidona

Se sugiere PREFERIR MÉTODOS NO

HORMONALES ??



Diabetes Mellitus

DM sin daño vascular: CUALQUIER MÉTODO

DM con nefropatía – retinopatía o neuropatía

No deben utilizar compuestos con estrógenos

Recomendar si no hay sobrepeso

Minipíldoras POP’sImplantes SubdérmicosSIU – LNGADMP Trimestral

Dar consejería en preferir Embarazos Tempranos, cuando no se tiene Compromiso Vascular

DIU se indica con frecuencia

Frente al RIESGO de Infección:

Antibióticos Profilácticos Asepsia – Antisepsia en la Inserción



MigrañaMIGRAÑA SIMPLE O LA JAQUECA:

Permite usar Anovulatorios Hormonales Tener en Observación periódicaLa reactivación es de probabilidad

Minipíldora POP’sImplantes SubdérmicosSIU – LNGADMP TrimestralMétodos de BARRERA Excelente OpciónEvitar compuestos combinados con Estrógenos

MIGRAÑA con Síntomas Neurológicos

MIGRAÑA con episodios Frecuentes (1 x Mes)


http://www.yahoo.com/_ylh=X3oDMTFkMnBsdW50BF9TAzI3MTYxNDkEcGlkAzExNTk0MjY4MDEEdGVzdAMwBHRtcGwDaW5kZXgtbA--/s/400818


Enfermedades Cardiovasculares

AC Hormonales Combinados Contraindicados en:

* HTA Severa* HTA con Enf. Vascular 2ª* ACV * Enf. Tromboembólica

Los DIU siempre son una buena opción - Profilaxis para Endocarditis Bacteriana

En muchos casos puede usarse Anticoncepción Hormonal

Minipíldora POP’sImplantes SubdérmicosSIU LNG ( utilidad si se están usando Anticoagulantes)ADMPACO Combinados y de Bajas Dosis

Definir con claridad: Tipo de alteración Patológica y Compromiso de la misma


http://www.uhn.ca/programs/cardiovascular_surgery/images/heart_figure.jpg

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Enfermedad HepáticaCirrosis – Hepatitis Crónica –

Consumo de Fármacos Hepatotóxicos por Largo Tiempo

Contraindicación Relativa:Contraceptivos Hormonales Orales

En casos de Compromiso Leve pueden usarse:

Implantes SubdérmicosADMP Inyectable TrimestralAC Inyectables Mensuales de Bajas Dosis ?Parches Transdérmicos* DIU ( SIU – LNG ) siempre es una buena

opción * Considerar en la fase inicial los Métodos de Barrera



Trastornos Hematológicos

Anticonceptivos Hormonales con solo Progestágeno

Minipíldoras POP’sImplantes SubdérmicosSIU - LevonorgestrelAMDP Inyectable Trimestral

( las Crisis Falciformes)

TALASEMIA

DREPANOCITOSIS

Se pueden usar todos


http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://1.bp.blogspot.com/_APuCBuddZEk/SUPIIsWp7sI/AAAAAAAAAAM/C7poChWcKas/s320/C%C3%A9lulas+falciformes.jpg&imgrefurl=http://asociacion-namhlanje.blogspot.com/2008_12_01_archive.html&usg=__3wd64m8vpBsPcMcGlF9owa0UgeU=&h=320&w=246&sz=15&hl=es&start=9&um=1&tbnid=keyZs8FzFDncFM:&tbnh=118&tbnw=91&prev=/images?q=drepanocito&gbv=2&hl=es&sa=N&um=1


Anemia FerroprivaHormonales Combinados (Esquemas Continuos)

Evitar los DIU ( T Cobre 380 A, Multiload)

Preferir SIU – Levonorgestrel



Mg. Obst. Nelly Moreno Gutiérrez Anderson FD, Contraception 2003; 68: 89-93

Anemia Anticonceptivos Hormonales

OralesSeasonale ®

Etinyl Estradiol + Levonorgestrel84 tabletas + 7 tab. placebo (12 sem“4 períodos al año”

AOC tradicionales 4 cajas continuas y 1 sem de descanso



http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.patientcompliance.com/images/seasonale_photo.jpg&imgrefurl=http://www.patientcompliance.com/packaging_seasonale.html&usg=__oayUW2eFmPQqIugOvFdDqANQlTo=&h=424&w=443&sz=185&hl=es&start=10&tbnid=cMXwqg0kRBnIUM:&tbnh=122&tbnw=127&prev=/images?q=Seasonale&gbv=2&hl=es&sa=G


Utilización de Anticoagulantes

Anticonceptivos Hormonales NO InyectablesPreferible con solo Progestágeno

Minipíldora POP’s

Implantes Subdérmicos

SIU - LNG

AMDP Inyectable

( Crisis Falciformes


http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.medwave.cl/medios/2007/diciembre/CongSOGIASandoval/SandovalFig6.jpg&imgrefurl=http://www.medwave.cl/congresos/SOGIA2006/10/1.act&usg=__Uq_gu60AgrVQjoXOiJ_uXk1vr-U=&h=210&w=354&sz=11&hl=es&start=3&tbnid=p0BLeqqK9saxdM:&tbnh=72&tbnw=121&prev=/images?q=DIU+LEVONORGESTREL&gbv=2&hl=es


Tuberculosis

Tener en cuenta que en las Usuarias de Anticonceptivos Orales…

se Acción x Rifampicina

No hay Contraindicaciones

DEFINITIVOS: Ligadura de Trompas o Vasectomía

Preferir Métodos de Larga Acción:

TEMPORALES: Implantes Subdérmicos, DIU’s, AC Inyectables Mensuales o Trimensuales, SIU-Lvng



Enfermedades Malignas

Lesión Premaligna: Cervical puede usar cualquier Método

Enfermedad Molar: Preferir los Hormonales por alto perfil de seguridad

Cáncer Mamario o Hepático: Contraindicados TODOS los Hormonales

Otras Neoplasias: Se recomiendan los compuestos Hormonales Excepto cuando exista Trastorno Hemorrágico Evitar los combinados



Enfermedad Acidopéptica

Evitar las formas oralesPreferir:

Parches transdérmicosAnticonceptivos inyectablesDiuSiu –lngImplantes subdérmicosAnillos vaginales

La enfermedad ácido péptica es una entidad crónica, recurrente, en la cual, por acción del ácido y la pepsina y con la presencia de factores predisponentes, se produce úlceración de la mucosa digestiva, es decir, una solución de continuidad que sobrepasa la muscular de la mucosa en cualquiera de los segmentos superiores del tubo digestivo.


http://rds.yahoo.com/S=96062883/K=mirena/v=2/SID=e/l=IVI/*-http:/www.gessmann-winkelhaus.de/Bilder/Mirena-Hand-klein.jpg


VIH - SIDAPodría usarse cualquier Método, preferir los de mayor eficacia, pero Asesorar con Respeto a:

METODOS DE BARRERA Ideal como ComplementoUsuarias DIU Mayor riesgo de InfecciónMETODOS DEFINITIVOS:

VasectomíaLigadura de Trompas



“ El que construye con amor,

edifica para la eternidad “

( Anónimo )

sesion 8. pf_en_situaciones_especiales

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