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Servicio
Canario de la Salud
Gerencia de Atención Primaria
Área de Salud de
Gran Canaria
Experiencias en Seguridad de Pacientes
en Atención Primaria de Gran Canaria
Ricardo Redondas.
Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios.
Octubre. 2013
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Inicios
• primum non nocere
• Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.
Santiago Ramón y Cajal
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Inicios
• Creación en 2009 de la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios (UFGRS)
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Objetivos
1. Desarrollo y difusión de la cultura de la prevención de riesgos.
2. Creación de medidas y herramientas de trabajo que permitan prevenir, eliminar o reducir riesgos sanitarios.
3. Establecimiento de líneas de información para monitorizar los riesgos
4. Formación continuada de los profesionales implicados.
5. Fomento de la investigación en materia de seguridad de pacientes.
6. Evaluación de la estrategia y las acciones en materia de seguridad de pacientes.
7. Informar adecuadamente a profesionales y organismos implicados sobre las situaciones de riesgo detectadas o potencialmente dañinas.
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Miembros
• Gerente• Directora de enfermería• Directora médica• 1 profesional médico• 1 profesional de enfermería• 1 matrona• 1 odontóloga• 2 miembros del Área Técnica.• Invitados
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Líneas de trabajo
• Diseño de un plan general de seguridad del paciente:– Integrador– Formativas– Prevención– Innovación
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Líneas de trabajo
• Higiene de manos:– Presentación a todas las direcciones de ZBS– Estrategia de sensibilización y formación.– Implantación progresiva de solución
hidroalcohólica en todas las ZBS y todos los centros de atención.
– Solución hidroalcohólica en la atención domiciliaria.
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Líneas de trabajo
• Identificación inequívoca de pacientes:• Seguridad en la información en la Historia
de Salud.– Formación en el uso de Drago-AP
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Líneas de trabajo
• Seguridad en la prescripción y administración de medicamentos:– DG Farmacia– Departamento Farmacia GAP.– Coordinación de Urgencias de AP– Continuidad de cuidados– Plan de Formación Continua– Protocolos clínicos de elaboración propia.
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Líneas de trabajo
• Seguridad en la indicación de pruebas complementarias:
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Líneas de trabajo
• Coordinación con la Unidad de Riesgos Laborales.
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Líneas de trabajo
• Recogida de información sobre errores – Estrategia de vigilancia pro-activa de eventos adversos con carácter de “seguridad no punitiva”:– Creación de un sistema de notificación anónimo de
incidentes (sin daño o con daño menor)– Sensibilización y presentación en varias ZBS (pilotaje)– Suspensión del proceso.
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Líneas de trabajo
• ¿por qué del fracaso?
• Estrategia de implantación y sensibilización• Déficit en cultura de Seguridad del Paciente.• Barreras ofimáticas• Desconfianza – Anonimato• Factor institucional – clima laboral
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Líneas de trabajo
• Dar respueta a las necesidades de los profesionales y la dirección en materia de Seguridad del Paciente:
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Próximas líneas de trabajo
• Notificación de incidentes• Higiene de manos:
– Nuevo impulso formativo y de sensibilización– Nuevo documento OMS para AP.
• Extender la cultura de Seguridad del Paciente en todos los documentos, protocolos e iniciativas de la GAP
• Programa de vacunación– Hepatitis B– Tos ferina– Gripe
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Próximas líneas de trabajo
• Conciliación terapéutica
• Uso de pruebas complementarias
• Seguridad del Paciente en el entorno Drago-AP
• Seguridad del Paciente «con el paciente»
• Uso de nuevas tecnologías y fuentes de información para facilitar el acceso a la mejor evidencia disponible
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Retos en Seguridad del Paciente en AP
• Construir una verdadera CULTURA de Seguridad en el ámbito de Atención Primaria.
CULTURA: Conjunto de valores, actitudes y comportamientos predominantes que caracterizan el funcionamiento de un grupo o una organización.
• Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y errores en contraposición a la culpa, el reproche y el correspondiente castigo
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Retos en Seguridad del Paciente en AP
• Las UFGRS como promotoras de innovación. No como propietarias de la Seguridad.
• La cultura de seguridad debe impregnar la institución, proyectos, documentos y cualquier actividad asistencial o de gestión.
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Retos en Seguridad del Paciente en AP
• Crisis económica y Seguridad del Paciente
• La Seguridad del Paciente es una dimensión más de la Calidad Asistencial
• “Tiempo crisis, ¿tiempo de oportunidades?”
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Retos en Seguridad de Pacientes en AP
• Uso de nuevas tecnologías– Internet– Aplicaciones móviles– Drago-AP
• Implicación de los pacientes
• Evaluación de procedimientos diagnósticos, terapéutico, uso racional del medicamento, etc
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Retos en Seguridad de Pacientes en AP
• Seguridad del Paciente… ¿y el usuario?
• Atributos básicos de la Atención Primaria:– Accesibilidad– Coordinación de recursos.– Integralidad– Longitudinalidad
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Retos en Seguridad de Pacientes en AP
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Retos en Seguridad de Pacientes en AP
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Retos en Seguridad de Pacientes en AP
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Retos en Seguridad de Pacientes en AP
• Calidad Asistencial – Seguridad del Paciente• Identificación de pacientes.• Seguridad en las pruebas complementarias• Seguridad en la prescripción.• Seguridad diagnóstica y de aplicación de de
programas (longitudinalidad)• Seguridad en las intervenciones
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Muchas Gracias
¡ Salud y Seguridad
Para TODOS !